Облитерирующий тромбоангиит (болезнь Винивартера - Бюргера)
Версия: Клинические протоколы МЗ РК - 2016 (Казахстан)
Общая информация
Краткое описание
Одобрено
Объединенной комиссией по качеству медицинских услуг
Министерства здравоохранения и социального развития Республики Казахстан
от «9» июня 2016 года
Протокол № 4
Облитерирующий Тромбангиит (болезнь Винивартера-Бюргера) - хронический патологический процесс, который характеризуется воспалением, протекающим в мелких сосудах конечностей (реже, сосудов головного мозга и внутренних органов). С развитием облитерирующий тромбангиит переходит на крупные сосуды, с нарастающими признаками нарушенного кровотока.
Соотношение кодов МКБ-10 и МКБ-9:
МКБ-10 | МКБ-9 | ||
Код | Название | Код | Название |
I73.1 | Облитерирующий тромбоангиит (болезнь Бюргера) | 38.25 | аортально-подвздошно-бедренный анастомоз |
39.26 | другой внутрибрюшной сосудистый шунт или анастомоз | ||
84.10 | ампутация нижней конечности | ||
84.12 | ампутация стопы | ||
84.17 | ампутация выше коленного сустава | ||
05.23 | поясничная симпатэктомия | ||
39.793 |
эндоваскулярная баллоная ангиопластика сосудов | ||
39.57 |
восстановление кровеносного сосуда при помощи синтетического имплантата в виде заплаты |
Дата разработки протокола: 2016 год.
Пользователи протокола: врачи общей практики, ангиохирурги, терапевты.
Категория пациентов: взрослые.
Шкала уровня доказательности:
А | Высококачественный мета-анализ, систематический обзор РКИ или крупное РКИ с очень низкой вероятностью (++) систематической ошибки результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию. |
В | Высококачественный (++) систематический обзор когортных или исследований случай-контроль или Высококачественное (++) когортное или исследований случай-контроль с очень низким риском систематической ошибки или РКИ с невысоким (+) риском систематической ошибки, результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию. |
С |
Когортное или исследование случай-контроль или контролируемое исследование без рандомизации с невысоким риском систематической ошибки (+). Результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию или РКИ с очень низким или невысоким риском систематической ошибки (++ или +), результаты которых не могут быть непосредственно распространены на соответствующую популяцию. |
D | Описание серии случаев или неконтролируемое исследование или мнение экспертов. |
Классификация
Классификация Фонтейна (J.Fonteine, 1968), предусматривающая 4 стадии ишемии нижних конечностей [1,2]:
· I стадия – доклиническая;
· II стадия – перемежающаяся хромота;
· III стадия – боли в покое и «ночные боли»;
· IV стадия – трофические расстройства и гангрена нижних конечностей.
Диагностика (амбулатория)
ДИАГНОСТИКА НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ
Диагностические критерии [1-4]
Жалобы:
Признаки хронической артериальной ишемии нижних конечностей:
· При I степени ишемии – похолодание, зябкость нижних конечностей, чувство «мурашек», симптомы перемежающейся хромоты появляются только при прохождении расстояния больше 1 км;
· При II степени боль появляется при ходьбе на меньшее расстояние. Расстояние 200м принято за условный критерий;
· При III степени ишемии конечности появляется боль в покое или перемежающаяся хромота при ходьбе меньше чем на 25м;
· Для IV степени ишемии характерное проявление язвенно-некротических изменений тканей.
Признаки артериальной ишемии верхних конечностей:
· при работе руками возникают боли в мышцах кисти и предплечья («перемежающаяся хромота» верхних конечностей);
Признаки периферического вазоспазма (синдром Рейно):
· повышенная чувствительность кистей и стоп к холоду;
· возможно резкое побледнение пальцев стоп и кистей при охлаждении;
Анамнез:
· курение;
· вторичные инфекции кожи и подкожной клетчатки в дистальных отделах конечностей;
· в анамнезе частый мигрирующий поверхностный тромбофлебит в дистальных частях конечностей.
Физикальное обследование:
· интенсивное покраснение стоп, кистей;
· отсутствие пульса на стопах, тогда как он сохранен на бедренных и подколенных артериях;
· уменьшены частота и наполнение пульса.
Лабораторные исследования:
· общий анализ крови;
· коагулограмма (АЧТВ, МНО, Фибриноген, ПВ, ПТИ);
· биохимический анализ крови на липидный спектр (ЛПВП, ЛПНП, холестерин, триглицеридов);
· сахар в крови натощак;
· аутоимунные тесты (С-реактивный белок, антинуклеарные антитела, ревматоидный фактор, Анти-SCL-70 антитела (для склеродермии), антифосфолипидные антитела) – для исключения прочих аутоиммунных заболеваний;
· общий анализ мочи.
Инструментальные исследования:
· УЗАС;
· ЭхоКГ (исключить источник эмболии);
· компьютерная томография (исключить потенциальный источник эмболии).
Таблица №2. Диагностические критерии [3,4]
Критерии по Shionoya | Критерии по Olin |
Возраст менее 50 лет | Возраст менее 45 лет |
Злостный курильщик | Злостный курильщик |
Сочетание окклюзии артерий голени с поражением артерий верхних конечностей и/или мигрирующий тромбофлебит | Поражение дистальных сегментов конечностей (нижних и/или верхних), хромота, боль в покое, трофические язвы, гангренозные поражения, поражение артерий, подтвержденное неинвазивными исследованиями. |
Отсутствие прочих факторов риска, характерных для атеросклеротического поражения артерий (за исключением курения) | Лабораторные обследования исключающие аутоиммунный процесс, сахарный диабет, системные заболевания соединительной ткани |
Отсутствие проксимального источника эмболии, подтвержденное на ЭхоКГ или ангиографии. | |
Ангиографические признаки поражения артерий как на пораженных так и на клинически нетронутых конечностях. |
Диагностический алгоритм (схема) [5]
Диагностика (стационар)
ДИАГНОСТИКА НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ: [1, 2, 6-9]
Диагностические критерии на стационарном уровне
Жалобы:
Признаки хронической артериальной ишемии нижних конечностей:
· при I степени ишемии – похолодание, зябкость нижних конечностей, чувство «мурашек», симптомы перемежающейся хромоты появляются только при прохождении расстояния больше 1 км;
· при II степени боль появляется при ходьбе на меньшее расстояние. Расстояние 200м принято за условный критерий;
· при III степени ишемии конечности появляется боль в покое или перемежающаяся хромота при ходьбе меньше чем на 25м;
· для IV степени ишемии характерное проявление язвенно-некротических изменений тканей.
Признаки артериальной ишемии верхних конечностей:
· при работе руками возникают боли в мышцах кисти и предплечья («перемежающаяся хромота» верхних конечностей);
Признаки периферического вазоспазма (синдром Рейно):
· повышенная чувствительность кистей и стоп к холоду;
· возможно резкое побледнение пальцев стоп и кистей при охлаждении.
Анамнез:
· курение;
· вторичные инфекции кожи и подкожной клетчатки в дистальных отделах конечностей;
· в анамнезе частый мигрирующий поверхностный тромбофлебит в дистальных частях конечностей.
Физикальное обследование:
· интенсивное покраснение стоп, кистей;
· отсутствие пульса на стопах, тогда как он сохранен на бедренных и подколенных артериях;
· уменьшены частота и наполнение пульса.
Лабораторные исследования:
· общий анализ крови;
· коагулограмма (АЧТВ, МНО, Фибриноген, ПВ, ПТИ);
· биохимический анализ крови на липидный спектр (ЛПВП, ЛПНП, холестерин, триглицеридов);
· уровень сахара в крови натощак;
· аутоимунные тесты (С-реактивный белок, антинуклеарные антитела, ревматоидный фактор, Анти-SCL-70 антитела (для склеродермии), антифосфолипидные антитела) – для исключения прочих аутоиммунных заболеваний;
· общий анализ мочи.
Инструментальные исследования
Измерение ЛПИ:
· ≤ 1,0 - признаки артериальной недостаточности;
· ≤ 0,4 – признак критической ишемии.
УЗАС артерий конечностей:
· увеличение скорости кровотока в местах препятствия току крови – стеноз, перегиб сосуда;
· изменения потока крови (турбулентность, т.е. «завихрение» потока крови при прохождении ее через сужение сосуда, перегиб, аневризму);
· утолщение стенки артерии, изменение соотношения – интима/медиа;
· наличие тромбов в сосудах;
· наличие аномалий отхождения сосудов;
· отсутствие кровотока по сосуду (окклюзия).
Ангиография сосудов:
· изменение внутренней стенки сосудов;
· отсутствие контрастирования артерии (окклюзия);
· присутствие множества коллатералей;
· патологическая извитость артерий.
КТА (или МСКТА):
· изменение диаметра внутренней стенки артерий;
· состояние стенки пораженного сегмента артерии;
· отсутствие контрастирования артерии (окклюзия);
· признаки тромбоза артерий;
· патологическая извитость артерий.
Диагностический алгоритм (смотрите амбулаторный уровень)
Перечень основных диагностических мероприятий:
· УЗАС.
Перечень дополнительных диагностических мероприятий:
· измерение ЛПИ;
· КТА;
· ангиография.
Дифференциальный диагноз
Дифференциальный диагноз и обоснование дополнительных исследований. [1-5]
Диагноз | Обоснование для дифференциальной диагностики | Обследования | Критерии исключения диагноза |
Атеросклероз | Поражение артериального русла | УЗАС, КТА, ангиография, липидограмма | Признаки атеросклеротического поражения артерий, подтвержденные инструментально, дислипидемия. |
Дистальная эмболия | Признаки ишемии дистальных отделов конечностей | ЭхоКГ, УЗАС, КТА, ангиография. | Обнаружение проксимального источника эмболии, признаки эмболии, подвержжденные на УЗАС и/или ангиографии |
Системные васкулиты, склеродермия, системные заболевания соединительной ткани | Схожая клиническая картина (синдром Рейно) |
Лабораторная диагностика: СОЭ, С-реактивный белок, антитела ревматоидный фактор, анти-Scl-70 (склеродермия) |
Выявление аутоиммунных и/или системных заболеваний соединительной ткани. |
Лечение
Препараты (действующие вещества), применяющиеся при лечении
Алпростадил (Alprostadil) |
Амлодипин (Amlodipine) |
Ацетилсалициловая кислота (Acetylsalicylic acid) |
Верапамил (Verapamil) |
Гепарин натрия (Heparin sodium) |
Диклофенак (Diclofenac) |
Дипиридамол (Dipyridamole) |
Кеторолак (Ketorolac) |
Клопидогрел (Clopidogrel) |
Надропарин кальция (Nadroparin calcium) |
Нифедипин (Nifedipine) |
Пентоксифиллин (Pentoxifylline) |
Эноксапарин натрия (Enoxaparin sodium) |
Группы препаратов согласно АТХ, применяющиеся при лечении
(B01AB) Гепарин и его производные |
(M01A) Нестероидные противовоспалительные препараты |
Лечение (амбулатория)
ЛЕЧЕНИЕ НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ [1-4]
Тактика лечения [1, 2, 6-9]
Немедикаментозное лечение:
Режим – II, Диета №15.
Медикаментозное лечение:
Перечень основных лекарственных средств – нет;
Перечень дополнительных лекарственных средств:
Вазодилятаторы:
Блокаторы кальциевых каналов (верапамил, амлодипин, нифедипин) по схеме, в целях снятия вазоспазма под строгим контролем АД и ЧСС. – (УД - С) , [42]
Корректоры микроциркуляции и ангиопротекторы [С]:
· алпростадил 20-60 мкг парентерально1-2 раза в сутки;
назначается при хронической ишемии III-IV ст.
· пентоксифиллин 100-300 мг, парентерально;
Другие виды лечения: нет.
Показания для консультации специалистов:
· консультация узких специалистов при наличии прочей сопутствующей патологии.
Профилактические мероприятия:
· строгий отказ от курения;
· избегать стрессов, переохлаждений.
Мониторинг состояния пациента:
· наблюдение у ангиохирурга по месту жительства раз в 6 месяцев.
Индикаторы эффективности лечения:
· регресс и/или уменьшение симптомов ишемии дистальных отделов конечностей;
· улучшение качества жизни.
Лечение (скорая помощь)
ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ НА ЭТАПЕ СКОРОЙ НЕОТЛОЖНОЙ ПОМОЩИ**:
Диагностические мероприятия:
· сбор жалоб, анамнеза заболевания и жизни;
· физикальное обследование;
· ЭКГ.
Медикаментозное лечение:
Купирование болевого синдрома:
НПВС - кеторолак, диклофенак и т.д. в стандартной дозировке.
Лечение (стационар)
Тактика лечения:
Лечение направлено на снижение уровня ишемии пораженной конечности, восстановлении магистрального кровотока ведущее к уменьшению инвалидизации. При развитии необратимой ишемии конечности – ампутация конечности.
Немедикаментозное лечение:
Режим II, Диета №15
Медикаментозное лечение: [6]
Перечень основных лекарственных средств – нет;
Перечень дополнительных лекарственных средств:
Вазодилятаторы:
Блокаторы кальциевых каналов (верапамил, амлодипин, нифедипин) по схеме, в целях снятия вазоспазма под строгим контролем АД и ЧСС.
Корректоры микроциркуляции и ангиопротекторы:
· алпростадил 20-60 мкг парентерально1-2 раза в сутки;
назначается при хронической ишемии III-IV ст.
· пентоксифиллин 100-300 мг, парентерально;
Антикоагулянтная терапия:
· гепарин и его фракционированные аналоги;
Начальная доза гепарина составляет 5000 ЕД парентерально или подкожно под контролем АЧТВ.
Эноксапарин натрия 20-40 мг/сут подкожно.
Надропарин кальция 0,2-0,6 мл подкожно в зависимости от массы тела 1-2 раза/сут.
Назначается в послеоперационном периоде, если была выполнена реваскуляризирующая операция.
Антиагрегантная терапия:
· ацетилсалициловая кислота 75-325 мг 1 раз в сутки перорально;
· клопидогрель 75 мг, 300 мг 1 раз в сутки перорально;
· дипиридамол 50-600 мг/сут перорально.
Антиагрегантная терапия назначаются на длительный срок (при отсутствии противопоказаний применение препаратов пожизненное) кратность, и длительность назначения препаратов в зависимости от массы тела пациента, от лабораторных показателей и др. в том случае, если была выполнена реваскуляризирующая операция.
Купирование болевого синдрома:
НПВС - кеторолак, диклофенак и т.д.в стандартной дозировке;
паравертебральные симпатические эпидуральные блокады.
Хирургическое лечение:
Хирургические вмешательства, оказываемое в стационарных условиях:
«Открытая» хирургия:
· резекция других сосудов с анастомозом;
· восстановление с помощью трансплантата ткани кровеносного сосуда;
· восстановление кровеносного сосуда с помощью синтетического импланта;
· аортально-подвздошно-бедренный анастомоз;
· открытая эмбол/тромбэктомия;
· бедренно-подколенное шунтирование;
· другой периферический шунт или анастомоз;
· эмбол/тромбэктомия при помощи катетера Фогарти;
· поясничная симпатэктомия;
· фасциотомия;
· некрэктомия;
· ампутация.
Эндоваскулярная хирургия:
· баллонная ангиопластика;
· эндоваскулярное стентирование;
· катетерный тромболизис;
· механическая тромбинтимэктомия.
Гибридная хирургия:
· сочетание указанных выше методов оперативного лечения.
Показания к операции:
· тромбангиит в стадии ремиссии;
· хроническая ишемия III-IV ст;
· Отсутствие эффекта от консервативной терапии.
Противопоказания к операции:
· свежий инфаркт миокарда (менее 3 месяцев);
· ОНМК (менее 3 месяцев);
· терминальные стадии сердечной и печеночной недостаточности.
Показания для консультации узких специалистов:
· консультация узких специалистов при наличии прочей сопутствующей патологии.
Показания для перевода в отделение интенсивной терапии и реанимации:
· ближайший послеоперационный период, в зависимости от объема оперативного лечения;
· тяжелая интоксикация белками распада в случае гангрены пораженной конечности.
Индикаторы эффективности лечения:
· регресс и/или уменьшение симптомов ишемии дистальных отделов конечностей;
· улучшение качества жизни.
Госпитализация
Показания для плановой госпитализации:
· хроническая ишемия артерий нижних конечностей II - IV степеней по классификации Фонтена;
· повышение степени ишемии конечностей в течение полугода.
Показания для экстренной госпитализации:
· хроническая ишемия артерий нижних конечностей III-IV степеней по классификации Фонтена;
· острая ишемия дистальных отделов конечностей.
Информация
Источники и литература
-
Протоколы заседаний Объединенной комиссии по качеству медицинских услуг МЗСР РК, 2016
- 1) Покровский А.В. Клиническая ангиология. М., Москва, 2004,2 т. 2) TASC II Guidelines. Norgren L, Hiatt WR, Dormandy JA; Hiatt; et al. (2007). "InterSociety Consensus for the Management of Peripheral Arterial Disease (TASC II)". Eur J Vasc Endovasc Surg. 33 (Suppl 1): S1–75. doi:10.1016/j.ejvs.2006.09.024. PMID 17140820. 3) S. Shionoya, “Diagnostic criteria of Buerger's disease,” International Journal of Cardiology, vol. 66, no. 1, pp. S243–S245, 1998. View at Publisher • View at Google Scholar • View at Scopus 4) J. W. Olin, “Thromboangiitis obliterans (Buerger's disease),” The New England Journal of Medicine, vol. 343, no. 12, pp. 864–869, 2000. View at Publisher • View at Google Scholar • View at Scopus 5) Piazza G, Creager MA. Thromboangiitis Obliterans. Circulation [Internet]. 2010 4–27 [cited 2016 May 17];121(16):1858–61. Available from: http://circ.ahajournals.org/content/121/16/1858 6) J. P. Bagger, P. Helligsoe, F. Randsbaek, H. H. Kimose, and B. S. Jensen, “Effect of verapamil in intermittent claudication: a randomized, double- blind, placebo-controlled, cross-over study after individual dose-response assessment,” Circulation, vol. 95, no. 2, pp. 411–414, 1997. View at Google Scholar • View at Scopus 7) Cooper LT. Thromboangiitis Obliterans. In: NORD Guide to Rare Disorders. Lippincott Williams & Wilkins. Philadelphia, PA. 2003:36. 8) Arkkila PE. Thromboangiitis obliterans (Buerger’s disease). Orphanet J Rare Dis [Internet]. 2006 Apr 27 [cited 2016 May 17];1:14. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC1523324/ 9) Lazarides MK, Georgiadis GS, Papas TT, Nikolopoulos ES. Diagnostic criteria and treatment of Buerger’s disease: a review. Int J Low Extrem Wounds. 2006 Jun;5(2):89–95.
Информация
Сокращения, используемые в протоколе:
АД - артериальное давление АЧТВ - активированное частичное тромбопластиновое время ВИЧ - вирус иммунодефицита человека КТ - компьютерная томография КТА - компьютерно-томографическая ангиография ЛПВП - липопротеины высокой плотности ЛПНП - липопротеины низкой плотности ЛПИ - лодыжечно-плечевой индекс МНО - международное нормализованное отношение МСКТА - мультиспиральная компьютерно-томографическая ангиография НПВС - нестероидные противовоспалительные средства ОНМК - острое нарушение мозгового кровообращения ПВП - ротромбиновое время ПТИП - ротромбиновый индекс СОЭ - cкорость оседания эритроцитов ТГД - nриглицериды УЗАС - ультразвуковое ангиосканирование УЗИ - ультразвуковое исследование УД - уровень доказательности ЭКГ - электрокардиограмма ЭхоКГ - эхокардиография |
Список разработчиков протокола:
1) Коспанов Нурсултан Айдарханович – кандидат медицинских наук, АО «Научный центр хирургии имени А.Н. Сызганова», заведующий отделом ангиохирургии, главный внештатный ангиохирург МЗ и СР РК.
2) Султаналиев Токан Анарбекович – доктор медицинских наук, АО «Национальный научный центр онкологии и трансплантологии», профессор, главный научный консультант.
3) Турсынбаев Серик Еришович – доктор медицинских наук, АО «Казахский медицинский университет непрерывного обучения», профессор кафедры сердечно-сосудистой хирургии.
4) Жусупов Сабит Муталяпович – кандидат медицинских наук, заведующий отделением сосудистой хирургии КГП на ПХВ «Павлодарская городская больница №1», главный внештатный сосудистый хирург Управления Здравоохранения Павлодарской области.
5) Сагындыков Ирлан Нигметжанович – кандидат медицинских наук, АО «Национальный научный центр онкологии и трансплантологии», заведующий отделением сосудистой хирургии.
6) Азимбаев Галимжан Сайдулаевич – докторант PhD, АО «Научный центр хирургии имени А.Н. Сызганова», ангиохирург отделения рентгенхирургии.
7) Смагулова Газиза Ажмагиевна – кандидат медицинских наук, РГП на ПХВ «Западно-Казахстанский государственный медицинский университет имени Марата Оспанова», доцент, руководитель кафедры пропедевтики внутренних болезней и клинической фармакологии.
Конфликт интересов: отсутствует.
Список рецензентов: Конысов Марат Нурышевич – доктор медицинских наук, КГП на ПХВ «Атырауская городская больница", главный врач.
Условия пересмотра протокола: пересмотр протокола через 3 года после его опубликования и с даты его вступления в действие или при наличии новых методов с уровнем доказательности.
Прикреплённые файлы
Внимание!
- Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.
- Информация, размещенная на сайте MedElement и в мобильных приложениях "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта", не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.
- Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.
- Сайт MedElement и мобильные приложения "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта" являются исключительно информационно-справочными ресурсами. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.
- Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.