Войти

Облитерирующий тромбоангиит (болезнь Винивартера - Бюргера)

РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)
Версия: Клинические протоколы МЗ РК - 2016

Облитерирующий тромбоангиит [болезнь бергера] (I73.1)
Ангиохирургия

Общая информация

Краткое описание


Одобрено
Объединенной комиссией по качеству медицинских услуг
Министерства здравоохранения и социального развития Республики Казахстан
от «9» июня 2016 года
Протокол № 4


Облитерирующий Тромбангиит (болезнь Винивартера-Бюргера) - хронический патологический процесс, который характеризуется воспалением, протекающим в мелких сосудах конечностей (реже, сосудов головного мозга и внутренних органов). С развитием облитерирующий тромбангиит переходит на крупные сосуды, с нарастающими признаками нарушенного кровотока.

Соотношение кодов МКБ-10 и МКБ-9:


МКБ-10 МКБ-9
Код Название Код Название
I73.1 Облитерирующий тромбоангиит (болезнь Бюргера) 38.25 аортально-подвздошно-бедренный анастомоз
39.26 другой внутрибрюшной сосудистый шунт или анастомоз
84.10 ампутация нижней конечности
84.12 ампутация стопы
84.17 ампутация выше коленного сустава
05.23 поясничная симпатэктомия
39.793
 
эндоваскулярная баллоная ангиопластика сосудов
39.57
 
восстановление кровеносного сосуда при  помощи  синтетического имплантата в виде заплаты
 
Дата разработки протокола: 2016 год.

Пользователи протокола: врачи общей практики, ангиохирурги, терапевты.

Категория пациентов: взрослые.

Шкала уровня доказательности:

А Высококачественный мета-анализ, систематический обзор РКИ или крупное РКИ с очень низкой вероятностью (++) систематической ошибки результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию.
В Высококачественный (++) систематический обзор когортных или исследований случай-контроль или Высококачественное (++) когортное или исследований случай-контроль с очень низким риском систематической ошибки или РКИ с невысоким  (+) риском систематической ошибки, результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию.
С Когортное или исследование случай-контроль или контролируемое исследование без рандомизации с невысоким риском систематической ошибки (+).
Результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию или РКИ с очень низким или невысоким риском систематической ошибки (++ или +), результаты которых не могут быть непосредственно распространены на соответствующую популяцию.
D Описание серии случаев или неконтролируемое исследование или мнение экспертов.

Классификация


        Классификация Фонтейна (J.Fonteine, 1968), предусматривающая 4 стадии ишемии нижних конечностей [1,2]:

·          I стадия – доклиническая;
·          II стадия – перемежающаяся хромота;
·          III стадия – боли в покое и «ночные боли»;
·          IV стадия – трофические расстройства и гангрена нижних конечностей.

Диагностика (амбулатория)


ДИАГНОСТИКА  НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ

Диагностические критерии [1-4]

Жалобы:
Признаки хронической артериальной ишемии нижних конечностей:
·          При I степени ишемии – похолодание, зябкость нижних конечностей, чувство «мурашек», симптомы перемежающейся хромоты появляются только при прохождении расстояния больше 1 км;
·          При II степени боль появляется при ходьбе на меньшее расстояние. Расстояние 200м принято за условный критерий;
·          При III степени ишемии конечности появляется боль в покое или перемежающаяся хромота при ходьбе меньше чем на 25м;
·          Для IV степени ишемии характерное проявление язвенно-некротических изменений тканей.
Признаки артериальной ишемии верхних конечностей:
·          при работе руками возникают боли в мышцах кисти и предплечья («перемежающаяся хромота» верхних конечностей);
  Признаки периферического вазоспазма (синдром Рейно):
·          повышенная чувствительность кистей и стоп к холоду;
·          возможно резкое побледнение пальцев стоп и кистей при охлаждении;

Анамнез:
·          курение;
·          вторичные инфекции кожи и подкожной клетчатки в дистальных отделах конечностей;
·          в анамнезе частый мигрирующий поверхностный тромбофлебит в дистальных частях конечностей.
 
Физикальное обследование:
·          интенсивное покраснение стоп, кистей;
·          отсутствие пульса на стопах, тогда как он сохранен на бедренных и подколенных артериях;
·          уменьшены частота и наполнение пульса.
 
Лабораторные исследования:
·          общий анализ крови;
·          коагулограмма (АЧТВ, МНО, Фибриноген, ПВ, ПТИ);
·          биохимический анализ крови на липидный спектр (ЛПВП, ЛПНП, холестерин, триглицеридов);
·          сахар в крови натощак;
·          аутоимунные тесты (С-реактивный белок, антинуклеарные антитела, ревматоидный фактор, Анти-SCL-70 антитела (для склеродермии), антифосфолипидные антитела) – для исключения прочих аутоиммунных заболеваний;
·          общий анализ мочи.
 
Инструментальные исследования:
·          УЗАС;
·          ЭхоКГ (исключить источник эмболии);
·          компьютерная томография (исключить потенциальный источник эмболии).
 
Таблица №2. Диагностические критерии [3,4]

Критерии по Shionoya Критерии по Olin
Возраст менее 50 лет Возраст менее 45 лет
Злостный курильщик Злостный курильщик
Сочетание окклюзии артерий голени с поражением артерий верхних конечностей и/или мигрирующий тромбофлебит Поражение дистальных сегментов конечностей (нижних и/или верхних), хромота, боль в покое, трофические язвы, гангренозные поражения, поражение артерий, подтвержденное неинвазивными исследованиями.
Отсутствие прочих факторов риска, характерных для атеросклеротического поражения артерий (за исключением курения) Лабораторные обследования исключающие аутоиммунный процесс, сахарный диабет, системные заболевания соединительной ткани
  Отсутствие проксимального источника эмболии, подтвержденное на ЭхоКГ или ангиографии.
  Ангиографические признаки поражения артерий как на пораженных так и на клинически нетронутых конечностях.

 
Диагностический алгоритм (схема) [5]



Диагностика (стационар)


ДИАГНОСТИКА НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ: [1, 2, 6-9]

Диагностические критерии на стационарном уровне

Жалобы:
Признаки хронической артериальной ишемии нижних конечностей:
·               при I степени ишемии – похолодание, зябкость нижних конечностей, чувство «мурашек», симптомы перемежающейся хромоты появляются только при прохождении расстояния больше 1 км;
·               при II степени боль появляется при ходьбе на меньшее расстояние. Расстояние 200м принято за условный критерий;
·               при III степени ишемии конечности появляется боль в покое или перемежающаяся хромота при ходьбе меньше чем на 25м;
·               для IV степени ишемии характерное проявление язвенно-некротических изменений тканей.
Признаки артериальной ишемии верхних конечностей:
·        при работе руками возникают боли в мышцах кисти и предплечья («перемежающаяся хромота» верхних конечностей);
  Признаки периферического вазоспазма (синдром Рейно):
·               повышенная чувствительность кистей и стоп к холоду;
·               возможно резкое побледнение пальцев стоп и кистей при охлаждении.

Анамнез:
·               курение;
·               вторичные инфекции кожи и подкожной клетчатки в дистальных отделах конечностей;
·               в анамнезе частый мигрирующий поверхностный тромбофлебит в дистальных частях конечностей.
 
Физикальное обследование:
·               интенсивное покраснение стоп, кистей;
·               отсутствие пульса на стопах, тогда как он сохранен на бедренных и подколенных артериях;
·               уменьшены частота и наполнение пульса.
 
Лабораторные исследования:
·        общий анализ крови;
·               коагулограмма (АЧТВ, МНО, Фибриноген, ПВ, ПТИ);
·               биохимический анализ крови на липидный спектр (ЛПВП, ЛПНП, холестерин, триглицеридов);
·        уровень сахара в крови натощак;
·               аутоимунные тесты (С-реактивный белок, антинуклеарные антитела, ревматоидный фактор, Анти-SCL-70 антитела (для склеродермии), антифосфолипидные антитела) – для исключения прочих аутоиммунных заболеваний;
·        общий анализ мочи.
 
Инструментальные исследования

Измерение ЛПИ:
·        ≤ 1,0 - признаки артериальной недостаточности;
·        ≤ 0,4 – признак критической ишемии.

УЗАС артерий конечностей:
·               увеличение скорости кровотока в местах препятствия току крови – стеноз, перегиб сосуда;
·               изменения потока крови (турбулентность, т.е. «завихрение» потока крови при прохождении ее через сужение сосуда, перегиб, аневризму);
·               утолщение стенки артерии, изменение соотношения – интима/медиа;
·               наличие тромбов в сосудах;
·               наличие аномалий отхождения сосудов;
·               отсутствие кровотока по сосуду (окклюзия).
 
Ангиография сосудов:
·               изменение внутренней стенки сосудов;
·               отсутствие контрастирования артерии (окклюзия);
·               присутствие множества коллатералей;
·               патологическая извитость артерий.
 
КТА (или МСКТА):
·               изменение диаметра внутренней стенки артерий;
·               состояние стенки пораженного сегмента артерии;
·               отсутствие контрастирования артерии (окклюзия);
·               признаки тромбоза артерий;
·               патологическая извитость артерий.
 
Диагностический алгоритм (смотрите амбулаторный уровень)
 
Перечень основных диагностических мероприятий:
·     УЗАС.

Перечень дополнительных диагностических мероприятий:
·          измерение ЛПИ;
·          КТА;
·          ангиография.

Дифференциальный диагноз


Дифференциальный диагноз и обоснование дополнительных исследований. [1-5]
 

Диагноз Обоснование для дифференциальной диагностики Обследования Критерии исключения диагноза
Атеросклероз Поражение артериального русла УЗАС, КТА, ангиография, липидограмма Признаки атеросклеротического поражения артерий, подтвержденные инструментально, дислипидемия.
Дистальная эмболия Признаки ишемии дистальных отделов конечностей ЭхоКГ, УЗАС, КТА, ангиография. Обнаружение проксимального источника эмболии, признаки эмболии, подвержжденные на УЗАС и/или ангиографии
Системные васкулиты, склеродермия, системные заболевания соединительной ткани Схожая клиническая картина (синдром Рейно) Лабораторная диагностика:
СОЭ,
С-реактивный белок, антитела
ревматоидный фактор, анти-Scl-70 (склеродермия)
Выявление аутоиммунных и/или системных заболеваний соединительной ткани.
 

Лечение (амбулатория)


ЛЕЧЕНИЕ НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ [1-4]

Тактика лечения [1, 2, 6-9]

Немедикаментозное лечение:
Режим – II, Диета №15.

Медикаментозное лечение:
Перечень основных лекарственных средств – нет;
Перечень дополнительных лекарственных средств:

Вазодилятаторы:

Блокаторы кальциевых каналов (верапамил, амлодипин, нифедипин) по схеме, в целях снятия вазоспазма под строгим контролем АД и ЧСС. – (УД - С) , [42]

Корректоры микроциркуляции и ангиопротекторы [С]:
·          алпростадил 20-60 мкг парентерально1-2 раза в сутки;
назначается при хронической ишемии III-IV ст.
·          пентоксифиллин 100-300 мг, парентерально;
 
Другие виды лечения: нет.
 
Показания для консультации специалистов:
·          консультация узких специалистов при наличии прочей сопутствующей патологии.
 
Профилактические мероприятия:
·        строгий отказ от курения;
·        избегать стрессов, переохлаждений.
 
Мониторинг состояния пациента:
·        наблюдение у ангиохирурга по месту жительства раз в 6 месяцев.
 
Индикаторы эффективности лечения:
·          регресс и/или уменьшение симптомов ишемии дистальных отделов конечностей;
·          улучшение качества жизни.

Лечение (скорая помощь)


ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ НА ЭТАПЕ СКОРОЙ НЕОТЛОЖНОЙ ПОМОЩИ**:

Диагностические мероприятия:
·     сбор жалоб, анамнеза заболевания и жизни;
·     физикальное обследование;
·     ЭКГ.
 
Медикаментозное лечение:
Купирование болевого синдрома:
НПВС - кеторолак, диклофенак и т.д. в стандартной дозировке.

Лечение (стационар)


Тактика лечения:

Лечение направлено на снижение уровня ишемии пораженной конечности, восстановлении магистрального кровотока ведущее к уменьшению инвалидизации. При развитии необратимой ишемии конечности – ампутация конечности.
 
Немедикаментозное лечение:
Режим II, Диета №15

Медикаментозное лечение: [6]
Перечень основных лекарственных средств – нет;
Перечень дополнительных лекарственных средств:

Вазодилятаторы:

Блокаторы кальциевых каналов (верапамил, амлодипин, нифедипин) по схеме, в целях снятия вазоспазма под строгим контролем АД и ЧСС.

Корректоры микроциркуляции и ангиопротекторы:
·          алпростадил 20-60 мкг парентерально1-2 раза в сутки;
назначается при хронической ишемии III-IV ст.
·          пентоксифиллин 100-300 мг, парентерально;

Антикоагулянтная терапия:
·        гепарин и его фракционированные аналоги;
Начальная доза гепарина составляет 5000 ЕД парентерально или подкожно под контролем АЧТВ.
Эноксапарин натрия 20-40 мг/сут подкожно.
Надропарин кальция 0,2-0,6 мл подкожно в зависимости от массы тела 1-2 раза/сут.
Назначается в послеоперационном периоде, если была выполнена реваскуляризирующая операция.

Антиагрегантная терапия:
·          ацетилсалициловая кислота 75-325 мг 1 раз в сутки перорально;
·          клопидогрель 75 мг, 300 мг 1 раз в сутки перорально;
·          дипиридамол  50-600 мг/сут перорально.
Антиагрегантная терапия назначаются на длительный срок (при отсутствии противопоказаний применение препаратов пожизненное) кратность, и длительность назначения препаратов в зависимости от массы тела пациента, от лабораторных показателей и др. в том случае, если была выполнена реваскуляризирующая операция.

Купирование болевого синдрома:
НПВС - кеторолак, диклофенак и т.д.в стандартной дозировке;
паравертебральные симпатические эпидуральные блокады.
 
Хирургическое лечение:
Хирургические вмешательства, оказываемое в стационарных условиях:
 
«Открытая» хирургия:
·               резекция других сосудов с анастомозом;
·               восстановление с помощью трансплантата ткани кровеносного сосуда;
·               восстановление кровеносного сосуда с помощью синтетического импланта;
·               аортально-подвздошно-бедренный анастомоз;
·               открытая эмбол/тромбэктомия;
·               бедренно-подколенное шунтирование;
·               другой периферический шунт или анастомоз;
·               эмбол/тромбэктомия при помощи катетера Фогарти;
·               поясничная симпатэктомия;
·               фасциотомия;
·               некрэктомия;
·               ампутация.

Эндоваскулярная хирургия:
·               баллонная ангиопластика;
·               эндоваскулярное стентирование;
·               катетерный тромболизис;
·               механическая тромбинтимэктомия.

Гибридная хирургия:
·        сочетание указанных выше методов оперативного лечения.
 
Показания к операции:
·          тромбангиит в стадии ремиссии;
·          хроническая ишемия III-IV ст;
·          Отсутствие эффекта от консервативной терапии.
Противопоказания к операции:
·          свежий инфаркт миокарда (менее 3 месяцев);
·          ОНМК (менее 3 месяцев);
·          терминальные стадии сердечной и печеночной недостаточности.
 
Показания для консультации узких специалистов:
·               консультация узких специалистов при наличии прочей сопутствующей патологии.
 
Показания для перевода в отделение интенсивной терапии и реанимации:
·               ближайший послеоперационный период, в зависимости от объема оперативного лечения;
·               тяжелая интоксикация белками распада в случае гангрены пораженной конечности.
 
Индикаторы эффективности лечения:
·               регресс и/или уменьшение симптомов ишемии дистальных отделов конечностей;
·               улучшение качества жизни.

Госпитализация


Показания для плановой госпитализации:
·               хроническая ишемия артерий нижних конечностей II - IV степеней по классификации Фонтена;
·               повышение степени ишемии конечностей в течение полугода.

Показания для экстренной госпитализации:
·               хроническая ишемия артерий нижних конечностей III-IV степеней по классификации Фонтена;
·               острая ишемия дистальных отделов конечностей.

Информация

Источники и литература

  1. Протоколы заседаний Объединенной комиссии по качеству медицинских услуг МЗСР РК, 2016
    1. 1) Покровский А.В. Клиническая ангиология. М., Москва, 2004,2 т. 2) TASC II Guidelines. Norgren L, Hiatt WR, Dormandy JA; Hiatt; et al. (2007). "InterSociety Consensus for the Management of Peripheral Arterial Disease (TASC II)". Eur J Vasc Endovasc Surg. 33 (Suppl 1): S1–75. doi:10.1016/j.ejvs.2006.09.024. PMID 17140820. 3) S. Shionoya, “Diagnostic criteria of Buerger's disease,” International Journal of Cardiology, vol. 66, no. 1, pp. S243–S245, 1998. View at Publisher • View at Google Scholar • View at Scopus 4) J. W. Olin, “Thromboangiitis obliterans (Buerger's disease),” The New England Journal of Medicine, vol. 343, no. 12, pp. 864–869, 2000. View at Publisher • View at Google Scholar • View at Scopus 5) Piazza G, Creager MA. Thromboangiitis Obliterans. Circulation [Internet]. 2010 4–27 [cited 2016 May 17];121(16):1858–61. Available from: http://circ.ahajournals.org/content/121/16/1858 6) J. P. Bagger, P. Helligsoe, F. Randsbaek, H. H. Kimose, and B. S. Jensen, “Effect of verapamil in intermittent claudication: a randomized, double- blind, placebo-controlled, cross-over study after individual dose-response assessment,” Circulation, vol. 95, no. 2, pp. 411–414, 1997. View at Google Scholar • View at Scopus 7) Cooper LT. Thromboangiitis Obliterans. In: NORD Guide to Rare Disorders. Lippincott Williams & Wilkins. Philadelphia, PA. 2003:36. 8) Arkkila PE. Thromboangiitis obliterans (Buerger’s disease). Orphanet J Rare Dis [Internet]. 2006 Apr 27 [cited 2016 May 17];1:14. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC1523324/ 9) Lazarides MK, Georgiadis GS, Papas TT, Nikolopoulos ES. Diagnostic criteria and treatment of Buerger’s disease: a review. Int J Low Extrem Wounds. 2006 Jun;5(2):89–95.

Информация


Сокращения, используемые в протоколе:

АД - артериальное давление
АЧТВ - активированное частичное тромбопластиновое время
ВИЧ - вирус иммунодефицита человека
КТ - компьютерная томография
КТА - компьютерно-томографическая ангиография
ЛПВП - липопротеины высокой плотности
ЛПНП - липопротеины низкой плотности
ЛПИ - лодыжечно-плечевой индекс
МНО - международное нормализованное отношение
МСКТА - мультиспиральная компьютерно-томографическая ангиография
НПВС - нестероидные противовоспалительные средства
ОНМК - острое нарушение мозгового кровообращения
ПВП - ротромбиновое время
ПТИП - ротромбиновый индекс
СОЭ - cкорость оседания эритроцитов
ТГД - nриглицериды
УЗАС - ультразвуковое ангиосканирование
УЗИ - ультразвуковое исследование
УД - уровень доказательности
ЭКГ - электрокардиограмма
ЭхоКГ - эхокардиография

Список разработчиков протокола:

1)      Коспанов Нурсултан Айдарханович – кандидат медицинских наук, АО  «Научный центр хирургии имени А.Н. Сызганова», заведующий отделом ангиохирургии, главный внештатный ангиохирург МЗ  и СР РК.
2)      Султаналиев Токан Анарбекович – доктор медицинских наук, АО «Национальный научный центр онкологии и трансплантологии», профессор, главный научный консультант.
3)      Турсынбаев Серик Еришович – доктор медицинских наук, АО «Казахский медицинский университет непрерывного обучения», профессор кафедры сердечно-сосудистой хирургии.
4)      Жусупов Сабит Муталяпович – кандидат медицинских наук, заведующий отделением сосудистой хирургии КГП на ПХВ «Павлодарская городская больница №1», главный внештатный сосудистый хирург Управления Здравоохранения Павлодарской области.
5)      Сагындыков Ирлан Нигметжанович – кандидат медицинских наук, АО «Национальный научный центр онкологии и трансплантологии», заведующий отделением сосудистой хирургии.
6)      Азимбаев Галимжан Сайдулаевич – докторант PhD, АО «Научный центр хирургии имени А.Н. Сызганова», ангиохирург отделения рентгенхирургии.
7)      Смагулова Газиза Ажмагиевна – кандидат медицинских наук, РГП на ПХВ «Западно-Казахстанский государственный медицинский университет имени Марата Оспанова», доцент, руководитель кафедры пропедевтики внутренних болезней и клинической фармакологии.
 
Конфликт интересов: отсутствует.
 
Список рецензентов: Конысов Марат Нурышевич – доктор медицинских наук, КГП на ПХВ «Атырауская городская больница", главный врач.
 
Условия пересмотра протокола: пересмотр протокола через 3 года после его опубликования и с даты его вступления в действие или при наличии новых методов с уровнем доказательности.


Прикреплённые файлы

Внимание!

  • Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.  
  • Информация, размещенная на сайте MedElement, не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.  
  • Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.  
  • Сайт MedElement является исключительно информационно-справочным ресурсом. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.  
  • Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.
На главную
Наверх