Нормальные роды (роды одноплодные, самопроизвольное родоразрешение в затылочном предлежании)

Также: ведение родов

Версия: Клинические протоколы 2020-2023 (Узбекистан)

Категории МКБ: Самопроизвольные роды в затылочном предлежании (O80.0)

Разделы медицины: Акушерство и гинекология

Общая информация

Версия для печати
Скачать или отправить файл

Краткое описание

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ УЗБЕКИСТАН

НАЦИОНАЛЬНАЯ ПАЛАТА ИННОВАЦИОННОГО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ УЗБЕКИСТАН

Национальный клинический протокол
Нормальные роды (роды одноплодные, самопроизвольное родоразрешение в затылочном предлежании)

Вводная часть
Клиническая проблема
Роды одноплодные, самопроизвольные, в затылочном предлежании.

Название документа
Национальный клинический протокол «Нормальные роды (роды одноплодные, самопроизвольное родоразрешение в затылочном предлежании)».

Этапы оказания помощи
Учреждения системы родовспоможения республики Узбекистан (первичная медико-санитарная помощь, стационары).

Дата создания 24.07.2021
Планируемая дата обновления 2024 г. или по мере появления новых ключевых доказательств.

Введение.

Приверженность рекомендациям протокола:

В протоколе представлены рекомендации общего характера, разработанные на основе имеющихся на момент публикации доказательств.

Если в практической деятельности принимается решение отойти от рекомендаций данного протокола, то врачи-клиницисты должны задокументировать в истории болезни пациента следующие данные:
- кем принято такое решение;
- подробное обоснование решения отхода от протокола;
- какие рекомендации по ведению пациента были приняты.

Рекомендации не охватывают все элементы клинической практики, это означает, что врачи должны обсуждать с пациентами индивидуальную тактику ведения, принимая во внимание потребности пациента, придерживаясь принципа уважительного конфиденциального общения. Это включает:

Использование услуг переводчика в случае необходимости;
Консультирование пациента и получение информированного согласия на ту или иную манипуляцию или тактику введения;
Обеспечение ухода в рамках требований законодательства и соблюдения стандартов профессионального поведения;
Документирование любой тактики ведения и ухода в соответствии с общими и местными требованиями.

Цель протокола:

Предоставить медицинским работникам научно обоснованные данные и рекомендации, основанные на доказательствах, организовать и внедрить систему единого под-хода по ведению неосложненных самопроизвольных одноплодных родов в затылочном предлежании.

Категории пациентов: роженицы со спонтанно развившейся родовой деятельностью, одним плодом в затылочном предлежании, родильницы.

Целевая группа протокола:

1. Врачи акушеры-гинекологи;
2. Акушерки;
3. Врачи анестезиологи-реаниматологи;
4. Врачи общей практики;
5. Врачи неонатологи;
6. Медицинские сестры-анестезисты;
7. Клинические фармакологи;
8. Студенты, клинические ординаторы, магистранты, аспиранты, преподаватели медицинских вузов.

Определения:

Своевременные роды – роды в 370- 416 недель беременности.

Нормальные роды – своевременные роды одним плодом, начавшиеся спонтанно, с низким риском акушерских осложнений к началу родов и прошедшие без осложнений, при которых ребенок родился самопроизвольно в головном предлежании, после которых родильница и новорожденный находятся в удовлетворительном состоянии.

Данные рекомендации могут быть также применены к пациенткам группы высокого риска акушерских осложнений в случае, если роды протекают без осложнений.

Несмотря на многолетние дискуссии и исследования, до настоящего момента не существует общепринятой универсальной или стандартизированной концепции «нормальных родов». В последние 20 лет наблюдается значительное увеличение количества процедур, направленных на инициацию, ускорение, регулирование и мониторинг физиологического процесса родов или прерывание беременности, при-званных улучшить прогноз для матери и ребенка. Активное медицинское вмешательство оказывает негативное воздействие как на естественные детородные способности женского организма, так и на субъективный опыт рожениц. Более того, учащение вмешательств в родовую деятельность при отсутствии прямых показаний увеличивает разрыв в уровне оказания медицинской помощи пациенткам с разны-ми материальными возможностями.

Факт: роды являются физиологическим процессом, который протекает без осложнений для большинства матерей и новорожденных.

Анальгезия (от лат. – analgesia, analgia, «без боли») – уменьшение болевой чувствительности (в том числе избирательное, когда другие виды чувствительности не затрагиваются) с помощью фармакологических и нефармакологических методов.
Нейроаксиальная анальгезия в родах – обезболивание в родах с использованием эпидуральной, спинальной и спинально-эпидуральной анальгезии.

Код по МКБ-10:

O80.0 Роды одноплодные, самопроизвольное родоразрешение в затылочном

Эпидемиология

Эпидемиология.

Ежегодно по всему миру происходит почти 140 млн родов, и большинство из них протекает без каких-либо рисков для матери и ребенка как в начале, так и в процессе родовой деятельности. Несмотря на это роды являются критическим периодом для выживания матери и ребенка, поскольку риск смертельного исхода может возрасти при возникновении осложнений. В соответствии с целью 3 в области устойчивого развития – обеспечение здорового образа жизни и содействие благополучию для всех в любом возрасте – и новой Глобальной стратегией охраны здоровья женщин, детей и подростков (2016-2030 гг.) приоритетной задачей здравоохранения является не только предотвращение летальных исходов из-за осложненных родов, но и благополучное последующее развитие ребенка.

Клиническая картина

Cимптомы, течение

Клиническая картина нормальных родов

Объективными признаками родов являются:

1. Сокращения матки с определенной регулярностью (во время активной фазы не менее 3-х схваток за 10 минут, продолжительностью более 40 секунд)

2. Структурные изменения шейки матки (укорочение – сглаживание – раскрытие).

Роды состоят из 3-х периодов.

Первый период родов – время от начала родов до полного раскрытия маточного зева. Точное время начала родов чаще всего устанавливается на основании опроса роженицы – уточняют время, когда сокращения матки (схватки) начали происходить регулярно каждые 5 минут в течение более 1 часа.

Первый период родов состоит из латентной и активной фазы:

латентная фаза характеризуется сокращениями матки (нередко болезненными), сглаживанием и прогрессирующим раскрытием маточного зева до 5 см.
активная фаза характеризуется регулярными болезненными сокращениями матки, более быстрым раскрытием маточного зева от 5 см до полного раскрытия.

Стандартная продолжительность латентной фазы не установлена и может сильно различаться у разных женщин. Максимальная продолжительность латентной фазы у первородящих не более 20 часов, у повторнородящих – 14 часов.

Продолжительность активной фазы обычно не превышает 12 часов в первых родах и 10 часов в последующих родах. Скорость раскрытия маточного зева в активную фазу обычно составляет ≥1 см/час, но может быть более медленной. Минимальная скорость раскрытия маточного зева в активную фазу – 0,5 см/час как у первородящих, так и у повторнородящих.

Второй период родов – время от полного раскрытия маточного зева до рождения плода. Продолжительность второго периода при первых родах обычно не более 3 часов, при повторных – не более 2 часов. Продолжительность второго периода может увеличиться еще на 1 час при эпидуральной анальгезии и составлять 4 часа у первородящих и 3 часа у повторнородящих пациенток.

Третий период родов – время от рождения плода до рождения последа. В 90% третий период родов завершается в течение 15 минут, еще в 7% - в течение 30 минут после рождения плода. С увеличением продолжительности третьего периода родов более 10 минут повышается риск послеродового кровотечения. Срок беременности является основным фактором, влияющим на продолжительность третьего периода родов, преждевременные роды связаны с более длительным третьим периодом, чем роды в доношенном сроке. ВОЗ рекомендует придерживаться интервала в 30 минут при отсутствии рождения последа перед началом ручного отделения плаценты и выделения последа при отсутствии кровотечения.

Диагностика

Диагностика нормальных родов

Диагноз нормальных родов устанавливается при своевременных родах (в 37⁰- 41⁶ недель беременности) одним плодом, начавшихся спонтанно, у пациенток с низким риском акушерских осложнений к началу родов и прошедших без осложнений, при которых ребенок родился самопроизвольно в головном предлежании, после которых родильница и новорожденный находятся в удовлетворительном состоянии.

Жалобы и анамнез

5C	При поступлении в стационар рекомендуется опросить роженицу на предмет наличия схваток (их силы, частоты и продолжительности), наличия и характера выделений их влагалища, шевелений плода в последние 24 часа с целью оценки наличия родовой деятельности и вероятности акушерских осложнений

2А	При поступлении в стационар рекомендуется определить срок беременности и родов по дате последней менструации и данным ультразвукового исследования (УЗИ) плода (оптимально – УЗИ в 1-м триместре беременности) с целью определения тактики ведения родов

5С	При поступлении в стационар рекомендуется собрать акушерский и соматический анамнез с целью оценки вероятности успешных родов и акушерских осложнений

Физикальное обследование

5С	При поступлении в стационар рекомендуется измерить артериальное давление (АД) с целью диагностики гипертензивных осложнений беременности

5С	При поступлении в стационар рекомендуется измерить температуру тела с целью диагностики инфекционно-воспалительных заболеваний

2В	При поступлении в стационар рекомендуется определить положение и предлежание плода, отношение головки ко входу в малый таз с целью определения тактики ведения родов

2В	При поступлении в стационар рекомендуется измерить высоту дна матки (ВДМ), окружность живота с целью оценки предполагаемой массы плода и определения тактики ведения родов

5С	При поступлении в стационар рекомендуется оценить продолжительность, частоту и регулярность маточных сокращений с целью оценки наличия и характера родовой деятельности, периода и фазы родов и определения тактики ведения родов

5С	При поступлении в стационар с целью оценки состояния плода рекомендуется определить частоту сердечных сокращений (ЧСС) плода (провести аускультацию плода) при помощи акушерского стетоскопа или фетального допплера после схватки в течение не менее 1 минуты одновременно с определением ЧСС роженицы

5С	При поступлении в стационар рекомендуется провести влагалищное исследование с целью оценки состояния родовых путей, в том числе костной основы таза и места расположения головки по отношению к плоскостям таза, и определения тактики ведения родов

Бритье промежности и лобка, и очистительную клизму в нормальных родах рутинно не производят и выполняют только по желанию пациентки.

5С	При поступлении в стационар рекомендуется провести влагалищное исследование с целью оценки состояния родовых путей, в том числе костной основы таза и места расположения головки по отношению к плоскостям таза, и определения тактики ведения родов

Лабораторные диагностические исследования
Перечень лабораторных диагностических исследований перед родами должен соответствовать клиническому протоколу «Нормальная беременность». При отсутствии исследований, которые необходимо выполнить в 3-м триместре беременности, их выполняют при поступлении пациентки в стационар.

Инструментальные диагностические исследования

5С	Рутинное измерение размеров таза здоровых беременных женщин, у которых началась родовая деятельность, не рекомендуется

Пельвиометрия может потребоваться беременным с факторами риска тазоголовной диспропорции. Рост ≤ 150 см, поперечный размер пояснично-крестцового ромба Михаэлиса ≤ 9,5 см, продольный размер пояснично-крестцового ромба Михаэлиса ≤ 10,5 см, межостистый размер ≤ 10 см), отношение рост/ВДМ ≤ 4,7 могут свидетельствовать о риске развития тазо-головной диспропорции.

1В

При неинформативности данных наружного акушерского и влагалищного исследования, аускультации плода, а также несоответствии размеров высоты дна матки и окружности живота сроку беременности рекомендуется УЗИ плода с целью определения положения и состояния плода, задержки роста и макросомии плода, а также локализации плаценты

Лечение

Ведение нормальных родов

Ведение первого периода родов

1А	Присутствие партнера по родам рекомендуется для всех женщин

1С	С целью профилактики акушерских осложнений рекомендуется не проводить родостимуляцию у рожениц, находящихся в латентной фазе первого периода родов, если состояние матери и плода остается удовлетворительным

1А	Рекомендуется предлагать подвижность и свободное положение в родах

Ходьба и вертикальное положение в первом периоде родов сокращают продолжительность родов, уменьшают частоту кесарева сечения и эпидуральной анальгезии.

1А	Рекомендуется применение немедикаментозных методов обезболивания родов с целью уменьшения боли, снижения риска акушерских осложнений и повышения удовлетворенности роженицы

1А

С целью уменьшения боли, связанной с родами, при неэффективности немедикаментозных методов обезболивания родов рекомендованы медикаментозные методы обезболивания родов с учетом состояния и предпочтений роженицы и возможностей медицинской организации, а также показаний и противопоказаний к проведению различных методов обезболивания.

Для обезболивания родов могут использоваться разные медикаментозные методы, включая нейроаксиальную анальгезию. Среди всех методов обезболивания в родах эпидуральная анальгезия обладает целым рядом преимуществ. При проведении нейроаксиальной анальгезии в акушерстве применяют современные местные анестетики (ропивакаин, бупивакаин, лидокаин, левобупивакаин). Кроме эпидуральной, спинальной и спинально-эпидуральной возможно применение паравертебральной поясничной симпатической блокады. К системным методам обезболивания относят применение опиоидов. Также возможно использование ингаляционных методов обезболивания, хотя они являются менее эффективными. Необходимо учитывать, что эти препараты обладают свойством расслаблять мускулатуру матки, что повышает риск атонического кровотечения.

5С	Рекомендуется прием жидкости во время родов с целью профилактики обезвоживания и кетоза

Прием пищи должен быть ограничен. Прием легкой пищи небольшими порциями может быть разрешен при отсутствии показаний к оперативному родоразрешению.

2В	С целью профилактики обезвоживания и кетоза допускается внутривенное введение 5% раствора декстрозы, если пероральный прием жидкости ограничен или недостаточен

Потребность в глюкозе в родах аналогична потребности, наблюдаемой при длительных и энергетически затратных физических нагрузках.

1С	В активной фазе первого периода родов рекомендуется ведение партограммы с целью динамической оценки состояния роженицы, плода и родовой деятельности

Партограмма заменяет дневник наблюдения за пациенткой, кроме записи консилиума об изменении тактики родов с влагалищным исследованием. В активной фазе первого периода родов проводится учет пульса, силы и частоты схваток каждые 30 минут, температуры тела, АД и мочеиспускания каждые 4 часа.

1А	Рекомендуется аускультация плода в родах с целью оценки состояния плода

Аускультация плода проводится в течение 1 минуты в первом периоде родов после схватки, в латентной фазе – каждый час, в активной фазе – каждые 15-30 минут, во втором периоде родов каждые 5 минут и после каждой потуги, ЧСС плода сверяется с ЧСС роженицы. Если выслушивается ускорение или замедление ритма плода, то аускультация продолжается в течение, как минимум, 3-х маточных сокращений. При этом оцениваются вероятные причины, которые могут влиять на изменение ЧСС плода (например, положение роженицы, гиповолемия). Если ускорение или замедление ритма плода не исчезает, то проводится КТГ плода. Если в течение 20 при КТГ плода не выявлено признаков нарушения состояния плода, то проводится периодическая аускультация плода.

5С	Рекомендуется контроль маточных сокращений в родах с целью своевременной диагностики слабости или бурной родовой деятельности для определения тактики ведения родов

Подсчет схваток проводится в течение 10 минут. В норме число схваток во время активной фазы родов составляет 3-5 за 10 минут продолжительностью 40 секунд и более каждая. Тахисистолия определяется как > 5 схваток в течение 10 минут в двух последовательных подсчетах или в течение 30 минут.

1С	Рекомендуется проводить влагалищное исследование каждые 4 часа в активную фазу первого периода родов с целью оценки динамики родов

Влагалищные исследования должны выполняться с установленной кратностью, по показаниям, их количество, по возможности, должно быть сведено к минимуму для снижения риска гнойно-септических осложнений. В латентной фазе перового периода родов влагалищные исследования проводятся каждые 8 часов. Рутинное применение спазмолитиков в родах не показано.

5С	Рекомендуется проводить влагалищное исследование перед назначением медикаментозной анальгезии с целью определения периода и фазы родов для выбора анестезиологического пособия и дозы анестетика

Акушерскую ситуацию следует учитывать при выборе анестезиологического пособия и дозы анестетика, в том числе перед введением повторных доз, в связи с влиянием на продолжительность родов и ожидаемым временем их завершения.

5С	Рекомендуется проводить влагалищное исследование после излития околоплодных вод с целью своевременной диагностики выпадения петель пуповины

5С	Рекомендуется проводить влагалищное исследование при выявлении нарушений ЧСС плода с целью своевременной диагностики акушерских осложнений, приводящих к данным нарушениям (выпадение петель пуповины, разрыв матки, преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты)

5С	Рекомендуется проводить влагалищное исследование при ухудшении состояния роженицы или другом изменении клинической ситуации с целью своевременной оценки акушерской ситуации

2А	Не рекомендуется рутинная антибиотикопрофилактика в родах

1С	При выявлении в урогенитальном тракте роженицы стрептококка группы В (S. agalactiae) рекомендуется антибактериальная профилактика в 1-м и 2-м периоде родов

Антибиотики следует вводить при развитии родовой деятельности даже при целом плодном пузыре, а также при преждевременном излитии вод до начала родовой деятельности. Антибиотиками выбора служат препараты пенициллинового ряда, ампициллин внутривенно первая доза 2000 мг, затем по 1000 мг каждые 4 часа до окончания родов или цефазолин внутривенно первая доза 2000 мг, затем 1000 мг каждые 8 часов до окончания родов. В случае отсутствия ампициллина возможно использование амоксициллин + клавулановая кислота внутривенно 1200 мг каждые 8 часов до окончания родов.
При аллергии на бета-лактамные антибактериальные препараты возможно назначение клиндамицина внутривенно 900 мг каждые 8 часов до окончания родов. Из-за глобального роста резистентности S. agalactiae к препаратам группы макролидов (эритромицин, азитромицин), в настоящее время не рекомендуется их применять для эмпирической профилактики.
При аллергии на бета-лактамные антибиотики и наличии данных лабораторного исследования об устойчивости S. agalactiae к клиндамицину может быть использован ванкомицин внутривенно в дозе 20 мг/кг каждые 8 часов, максимальная разовая доза – 2000 мг, минимальное время инфузии 1 час или 500 мг за 30 минут при разовой дозе более 1000 мг.

5С	Не рекомендуется влагалищное родоразрешение женщинам с ВИЧ-инфекцией при вирусной нагрузке перед родами >1000 копий/мл, неизвестной вирусной нагрузке перед родами или отсутствии противовирусной терапии во время беременности и/или антиретровирусной профилактики в родах

Данной группе пациенток проводится плановое кесарево сечение с целью профилактики передачи ВИЧ-инфекции от матери ребенку.

5С	Не рекомендуется влагалищное родоразрешение беременным, у которых первичный эпизод генитального герпеса возник после 34-й недели беременности или есть клинические проявления генитального герпеса накануне родов

Данной группе пациенток проводится кесарево сечение с целью профилактики передачи ВПГ-инфекции от матери ребенку.

1А	Не рекомендуется применение влагалищных антисептиков или антибактериальных препаратов в родах с целью снижения риска инфицирования матери и новорожденного

В приведенном Кохрановском мета-анализе не рекомендуется орошение влагалища в родах раствором хлоргексидина. Доказательных данных применению других антисептиков в нормальных родах с целью снижения риска инфицирования матери и новорожденного нет, однако, учитывая идентичное антимикробное действие всех антисептиков, данный тезис-рекомендацию следует экстраполировать на весь перечень антисептических средств, применяемых в акушерстве и гинекологии.

1В	Не рекомендуется рутинная ранняя амниотомия

Разрыв плодных оболочек увеличивает риск восходящей инфекции и пролапса пуповины. Рутинная амниотомия не сокращает продолжительность первого или второго периода родов и не снижает риск кесарева сечения. Однако, если околоплодные воды не излились ранее, при нормальном течении родов и нормальном количестве околоплодных вод амниотомию целесообразно произвести в конце I периода родов. У пациенток с активным гепатитом В, гепатитом С и ВИЧ-инфекцией следует избегать выполнение амниотомии для уменьшения риска восходящей инфекции.

Ведение второго периода родов

5С	Рекомендуется проводить влагалищное исследование каждый час с целью оценки продвижения головки плода по родовому каналу

После фиксации полного раскрытия маточного зева при влагалищном исследовании, при наличии возможности, может быть выполнено УЗИ для оценки положения и продвижения головки плода. При регистрации достаточного прогресса продвижения головки по данным УЗИ, дополнительные влагалищные исследования можно не проводить.

5С	Рекомендуется проводить аускультацию плода каждые 5 минут или после каждой потуги

1С	Рекомендуется поощрять подвижность и занятие удобного положения роженицей с низким риском акушерских осложнений вне зависимости от проведения эпидуральной анальгезии с целью уменьшения риска эпизиотомии и инструментальных влагалищных родов

Необходимо иметь доступ к постоянному контролю за состоянием плода в выбранном пациенткой положении, и, если необходимо, изменить ее положение для обеспечения адекватного мониторинга за состоянием плода. Большинство современных видов эпидуральной анальгезии позволяет выбирать удобное для роженицы положение во время родов.

1С	Рекомендуется поощрять и поддерживать рожениц следовать собственным позывам тужиться с целью профилактики осложнений в родах

2В	Рекомендуется использовать методы, направленные на уменьшение травмы промежности и облегчения самопроизвольных родов, такие как массаж промежности и теплый компресс на промежность с учетом предпочтений роженицы и имеющихся возможностей

Теплый компресс из чистой ткани, намоченный теплой водой (43ºС), на промежность и массаж промежности с гелем во втором периоде родов снижает риск разрывов промежности 3-й+ степени, но не влияет на риск разрывов промежности 1-й и 2-й степени. Данные техники выполняются во время и между потугами. Пальцевой массаж выполняется перемещающимися движениями из стороны в сторону внутри влагалища пациентки с мягким давлением вниз. Пособия по защите промежности могут быть использованы для профилактики травм промежности и облегчения рождения ребенка и должны быть основаны на имеющейся практике.

1А	Не рекомендуется рутинная эпизиотомия с целью снижения риска травмы промежности

При показаниях к ее проведению следует использовать срединно-латеральную эпизиотомию (начинать рассечение от средней линии промежности под углом 450 ).

5С	С целью профилактики гипоксии плода и асфиксии новорожденного рекомендуется предпринять попытку перекинуть пуповину через головку плода, если после рождения головки плода пуповина расположена вокруг его шеи

Если перекинуть пуповину через головку плода не удается, следует предпринять попытку родить тело ребенка через петлю пуповины и выполнить прием «Сальто». Чтобы выполнить прием «Сальто», нужно поместить ладонь руки на затылок плода и отклонить головку плода лицом по направлению к бедру матери, что позволит родиться плечикам, затем телу и ногам плода. Если прием «Сальто» выполнить не удается, следует пересечь пуповину между двумя зажимами, однако это увеличивает риск гиповолемии, анемии и гипоксически-ишемической энцефалопатии у новорожденного.

5С	Рекомендуется при ведении родов у всех женщин обеспечить готовность к оказанию первичных реанимационных мероприятий новорожденному

Независимо от прогноза и факторов риска рождения ребёнка в асфиксии, персонал, участвующий в приёме родов, должен владеть первичной реанимацией новорождённого.

Дежурный врач-неонатолог при принятии смены обязан проверить:

исправность используемого оборудования,
наличие лекарственных препаратов, необходимых для проведения первичной реанимационной помощи, перед родами –
ознакомиться с анамнезом матери и медицинской документацией для оценки перинатальных рисков для новорожденного,
подготовить место для проведения первичной реанимации новорожденного,
оценить перинатальные риски, обеспечить присутствие 2-х и более специалистов, владеющих навыками первичной реанимации в полном объеме при прогнозировании рождения ребенка с необходимостью проведения реанимационных мероприятий.

5С	Рекомендуется при ведении родов у всех женщин обеспечить комплекс мер для поддержания оптимальной температуры тела новорожденного для профилактики гипотермии

Перед рождением ребенка акушерке необходимо исключить наличие сквозняков, закрыть окна и двери родильного зала, включить источник лучистого тепла над столиком новорожденного, согреть лоток, пеленки для приема новорожденного, проконтролировать температуру воздуха родильного зала по термометру, находящегося в родильном зале. Оптимальная температура воздуха должна быть не менее 240С. После рождения необходимо немедленно обтереть ребёнка теплой пеленкой, мягко, без грубых движений, поменяв первую влажную пеленку на сухую.

5С	Рекомендуется при ведении родов у всех женщин проводить осмотр новорожденного с оценкой его состояния по шкале Апгар

Первый осмотр новорожденного необходимо проводить непосредственно после рождения, с целью оценки состояния новорожденного, исключения видимых врожденных пороков развития. Оценка состояния ребенка по шкале Апгар производится через 1 минуту (60 секунд) и 5 минут после рождения. Не следует использовать оценку по Апгар как единственный критерий для обоснования диагноза асфиксии. Термин асфиксия не должен применяться, если нет доказательств нарушений газообмена (кислотно-основного состояния крови).

1А	Рекомендуется всех новорожденных, не требующих проведения реанимационных мероприятий после рождения, выкладывать на живот и грудь матери, обеспечив контакт «кожа к коже», для улучшения постнатальных исходов и стимуляции грудного вскармливания

Выкладывание новорожденного на живот и грудь матери, и обеспечение прямого телесного контакта «кожа-к-коже» в течение первого часа жизни увеличивает частоту и продолжительность грудного вскармливания, снижает риск гипотермии.

5С	Рекомендуется отсроченное пересечение пуповины (обычно через 1-3 минуты от момента рождения плода) вне зависимости от ВИЧ-статуса пациентки с целью улучшения постнатальных исходов

У доношенных детей основным преимуществом отсроченного пересечения пуповины является более высокий запас железа у детей в возрасте от рождения до шести месяцев, а также лучшее психомоторное развитие. У ВИЧ-инфицированных рожениц, у пациенток, живущих с ВИЧ-положительным партнером, и у пациенток с неизвестным ВИЧ-статусом нет доказательств того, что отсроченное пересечение пуповины увеличивает вероятность передачи ВИЧ от матери к новорожденному. Слишком позднее пережатие пуповины сопровождается значимым повышением количества эритроцитов и уровня гемоглобина, что может приводить к метаболическим нарушениям, которые сопровождаются гипербилирубинемией и увеличением показаний к проведению фототерапии.

5С	Не рекомендуется рутинная санация верхних дыхательных путей у детей, родившихся с чистыми амниотическими водами и начавших самостоятельно дышать

Исследования не подтверждают положительного эффекта рутинной санации верхних дыхательных путей, но показывают ее возможное неблагоприятное воздействие на новорожденного. Санация может приводить к стимуляции n. vagus, вызывая брадикардию и развитие апноэ. Кроме того, процедура может приводить к повреждению слизистой оболочки верхних дыхательных путей и вторичному инфицированию.

5С	Рекомендуется осуществлять ранее прикладывание к груди всех новорожденных, которые могут самостоятельно получать грудное молоко, если их состояние стабильно, а мать и ребенок готовы к кормлению

Существуют убедительные доказательства того, что раннее начало грудного вскармливания (в течение первого часа после рождения) и исключительно грудное вскармливание в течение первого месяца жизни имеет существенные преимущества в снижении неонатальной смертности и заболеваемости.

5С	Не рекомендуется рутинное обмывание ребенка в первые 24 часа после рождения

Кожа новорождённого покрыта первородной смазкой (vernix caseosa), защищающей кожу в период внутриутробного развития. Если кожа ребёнка загрязнена кровью или меконием, следует осторожно удалить загрязнение ватным тампоном, смоченным тёплой водой.

5С	Рекомендуется антимикробная офтальмологическая обработка в первый час после родов для всех новорожденных для профилактики инфекционных заболеваний глаз

С целью профилактики инфекционных заболеваний глаз во время первичного туалета новорождённого рекомендуется использовать мазь глазную тетрациклина или эритромицина (в индивидуальной упаковке). Мазь наносят в асептических условиях, после протирания каждого века стерильной медицинской марлей, профилактическое средство помещается в каждый нижний конъюнктивальный мешок в виде полосы длиной 1 см.

Ведение третьего периода родов

1А	Применение утеротоников с целью профилактики послеродового кровотечения в третьем периоде родов рекомендуется во всех случаях

Окситоцин (10 МЕ в/м, в/в) рекомендуется для предотвращения послеродового кровотечения. Если окситоцин недоступен, рекомендуется применение других утеротоников (эргометрина, метилэргометрина или фиксированных таблетированных комбинаций окситоцина и эргометрина) либо перорального мизопростола (600 мкг).

1А

Рекомендуется с целью снижения риска послеродового кровотечения применять активное ведение 3 периода родов (введение утеротоников), пересечение пуповины между 1-й и 3-й минутами после рождения плода, контролируемая тракция пуповины или самостоятельное рождение последа или его выделение наружными приемами в течение 30 минут)

При наличии квалифицированного и опытного медперсонала рекомендуется контролируемая тракция пуповины в третьем периоде при естественных родах, если медицинский работник и родильница считают важными небольшое снижение кровопотери и небольшое сокращение длительности третьего периода родов. Проведение контролируемых тракций за пуповину уменьшает риск задержки последа и ручного удаления плаценты.

При отсутствии навыков у медицинского персонала необходимо дождаться признаков отделения плаценты и извлечь послед наружными методами.

1А	Рекомендуется дополнительное парентеральное введение окситоцина или карбетоцина в третьем периоде родов для профилактики послеродового кровотечения вследствие атонии матки женщинам группы риска

Женщинам группы риска на послеродовое кровотечение с целью профилактики рекомендуются следующие утеротоники:

окситоцин вводят внутривенно в дозе 5 ЕД в 500 мл раствора натрия хлорида со скоростью 40 капель в минуту или в дозе 5 ЕД в 50 мл раствора натрия хлорида со скоростью 16,2 мл/час с помощью перфузора

ИЛИ

агонист окситоцина карбетоцин вводят внутримышечно или внутривенно медленно сразу после рождения ребенка в дозе 100 мкг/мл.

1В	Родильницам, которым была проведена медикаментозная профилактика послеродового кровотечения в третьем периоде родов, не рекомендуется рутинное проведение наружного массажа матки с целью профилактики послеродового кровотечения

Наружный массаж матки после влагалищных родов не связан со снижением риска послеродового кровотечения у пациенток, которым был введен окситоцин и проведены контролируемые тракции за пуповину для профилактики послеродового кровотечения.

5С	Рекомендуется оценка тонуса матки после родов путем ее пальпации с целью ранней диагностики атонии матки

Для своевременной диагностики ПРК акушерки родильных залов и послеродовых отделений должны проводить рутинный мониторинг за состоянием женщины после родов, который, в первую очередь, заключается в контроле тонуса матки:

каждые 15 минут в течение первых 2 часов;
каждые 30 минут в течение следующих 2 часов;
каждый час в течение последующих 4 часов;
каждые 4 часа в течение 16 часов. Наблюдение за состоянием матери в первые 2 часа после родов.

5С	Для оценки объема кровопотери рекомендуется использовать гравиметрический метод – прямой сбор крови в градуированные мерные емкости совместно с другими методами (см. НКП «Послеродовые кровотечения»)

5С	Рекомендуется выполнить осмотр последа с целью своевременной диагностики нарушения его целостности и задержки части последа в родовых путях

5С	Рекомендуется после родов при наличии признаков кровотечения провести осмотр влагалища, промежности и шейки матки в зеркалах с целью своевременной диагностики разрывов и провести зашивание разрывов

5С	Рекомендуется каждые 15 минут в течение первых двух часов после родов проводить контроль состояния пациентки: АД, пульс, тонус матки, объем кровянистых выделений из влагалища

Медицинская реабилитация

Медицинская реабилитация: не применимо.

Госпитализация

Организация медицинской помощи
Медицинская помощь при нормальных родах может быть оказана в медицинских организациях акушерского профиля 1-го, 2-го и 3-го уровня.

Профилактика

Профилактика и диспансерное наблюдение.

2В	Рекомендуется комплексная подготовка к родам с целью снижения тревоги и страха перед родами и увеличения вероятности успешных влагалищных родов и грудного вскармливания

Подготовка к родам (программы по подготовке к родам) повышает удовлетворенность пациентки родами, даже если развиваются осложнения и необходимы медицинские вмешательства.

Информация

Источники и литература

Клинические протоколы, руководства, рекомендации Министерства здравоохранения Республики Узбекистан 2020
1. Клинические протоколы, руководства, рекомендации Министерства здравоохранения Республики Узбекистан 2020 - 1. Роды одноплодные, самопроизвольное родоразрешение в затылочном предлежании (нормальные роды). Клинические рекомендации (протокол лечения) РОАГ. 2021. 2. Aasheim V., Nilsen A.B.V., Reinar L.M., Lukasse M. Perineal techniques during the second stage of labour for reducing perineal trauma. Cochrane Database of Systematic Reviews. 2017. 3. American Academy of Pediatrics and the American College of Obstetricians and Gynecologists. Guidelines for perinatal care. 8th ed. Elk Grove Village, IL; Washington, DC; 2017. 4. American College of Obstetricians and Gynecologists. Committee Opinion No. 667: 32Hospital-Based Triage of Obstetric Patients. Obstet Gynecol. 2016; 1(128):16–9. 5. American College of Obstetricians and Gynecologists; Society for Maternal-Fetal Medicine. Obstetric care consensus no. 1: safe prevention of the primary cesarean delivery. Obs Gynecol. 2014; 3(123):693–711. 6. Begley C.M., Gyte G.M., Devane D., McGuire W., Weeks A., Biesty L.M. Active versus expectant management for women in the third stage of labour. Cochrane database Syst Rev. 2019; 2:CD007412. 7. Bohren M.A., Hofmeyr G.J., Sakala C., Fukuzawa R.K., Cuthbert A. Continuous support for women during childbirth. Cochrane Database of Systematic Reviews. 2017. 8. Bonet M., Ota E., Chibueze C.E., Oladapo O.T. Routine antibiotic prophylaxis after normal vaginal birth for reducing maternal infectious morbidity. Cochrane Database of Systematic Reviews. 2017. 9. Caradeux J., Martinez-Portilla R.J., Peguero A., Sotiriadis A., Figueras F. Diagnostic performance of third-trimester ultrasound for the prediction of late-onset fetal growth restriction: a systematic review and meta-analysis. Am J Obstet Gynecol. 2019. 10. Chen Z.G., Xu Y.T., Ji L.L., Zhang X.L., Chen X.X., Liu R., et al. The combination of symphysis-fundal height and abdominal circumference as a novel predictor of macrosomia in GDM and normal pregnancy. BMC Pregnancy Childbirth. 2020; 20(1):461. 11. Ciardulli A., Saccone G., Anastasio H., Berghella V. Less-Restrictive Food Intake During Labor in Low-Risk Singleton Pregnancies. Obstet Gynecol. 2017; 129(3):473–80. 12. Cluett E.R., Burns E., Cuthbert A. Immersion in water during labour and birth. Cochrane Database of Systematic Reviews. 2018. 13. Committee on Obstetric Practice. Committee Opinion No. 687: Approaches to Limit Intervention During Labor and Birth. Obs Gynecol. 2017; 2(129):e20–8. 14. Edmund F Funai E.R.N. Management of normal labor and delivery. UpToDate. 2020. 15. Ehsanipoor R.M., Saccone G., Seligman N.S., Pierce-Williams R.A.M., Ciardulli A., Berghella V. Intravenous fluid rate for reduction of cesarean delivery rate in nulliparous women: a systematic review and meta-analysis. Acta Obstet Gynecol Scand. 2017; 96(7):804–11. 16. Gallos I.D., Papadopoulou A., Man R., Athanasopoulos N., Tobias A., Price M.J., et al. Uterotonic agents for preventing postpartum haemorrhage: a network meta-analysis. Cochrane Database Syst Rev. 2018. 17. Ghi T., Eggebø T., Lees C., Kalache K., Rozenberg P., Youssef A., et al. ISUOG Practice Guidelines: intrapartum ultrasound. Ultrasound Obstet Gynecol. 2018; 1(52):128–39. 18. Gupta J.K., Sood A., Hofmeyr G.J., Vogel J.P. Position in the second stage of labour for women without epidural anaesthesia. Cochrane Database of Systematic Reviews. 2017. 19. Jiang H., Qian X., Carroli G., Garner P. Selective versus routine use of episiotomy for vaginal birth. Cochrane Database Syst Rev. 2017. 20. Kibuka M., Thornton J.G. Position in the second stage of labour for women with epidural anaesthesia. Cochrane database Syst Rev. 2017; 2:CD008070. 21. Lavender T., Cuthbert A., Smyth R.M.D. Effect of partograph use on outcomes for women in spontaneous labour at term and their babies. Cochrane Database of Systematic Reviews. 332018. 22. Lee L., Dy J., Azzam H. Management of Spontaneous Labour at Term in Healthy Women. J Obstet Gynaecol Canada. 2016; 9(38):843–65. 23. Malonga F.K., Mukuku O., Ngalula M.T., Luhete P.K., Kakoma J.-B. Étude anthropométrique et pelvimétrique externe chez les nullipares de Lubumbashi: facteurs de risque et score prédictif de la dystocie mécanique. Pan Afr Med J. 2018. 24. Martis R., Emilia O., Nurdiati D.S., Brown J. Intermittent auscultation (IA) of fetal heart rate in labour for fetal well-being. Cochrane Database Syst Rev. 2017. 25. Maruotti G.M., Saccone G., Martinelli P. Third trimester ultrasound soft-tissue measurements accurately predicts macrosomia. J Matern Fetal Neonatal Med. 2017; 30(8):972–6. 26. Metoki H., Iwama N., Ishikuro M., Satoh M., Murakami T., Nishigori H. Monitoring and evaluation of out-of-office blood pressure during pregnancy. Hypertens Res. 2017; 40(2):107–9. 27. National Institute for Health and Care Excellence. Intrapartum care for healthy women and babies. NICE Clinical guideline. 2017. p. 90. 28. Nissaisorakarn P., Sharif S., Jim B. Hypertension in Pregnancy: Defining Blood Pressure Goals and the Value of Biomarkers for Preeclampsia. Curr Cardiol Rep. 2016; 18(12):131. 29. Ohlsson A., Shah V.S. Intrapartum antibiotics for known maternal Group B streptococcal colonization. Cochrane database Syst Rev. 2014; (6):CD007467. 30. Oladapo O.T., Okusanya B.O., Abalos E. Intramuscular versus intravenous prophylactic oxytocin for the third stage of labour. Cochrane database Syst Rev. 2018; 9:CD009332. 31. Paré J., Pasquier J.-C., Lewin A., Fraser W., Bureau Y.-A. Reduction of total labour length through the addition of parenteral dextrose solution in induction of labor in nulliparous: Results of DEXTRONS propective randomized controlled trial. Am J Obstet Gynecol. 2017; 5(216):508. 32. Practice Guidelines for Obstetric Anesthesia: An Updated Report by the American Society of Anesthesiologists Task Force on Obstetric Anesthesia and the Society for Obstetric Anesthesia and Perinatology. Vol. 2, Anesthesiology. 2016. p. 270–300. 33. Prevention and Management of Postpartum Haemorrhage: Green-top Guideline No. 52. BJOG An Int J Obstet Gynaecol. 2017; 124(5):e106–49. 34. Prevention of Group B Streptococcal Early-Onset Disease in Newborns. Obstet Gynecol. 2020; 135(2):e51–72. 35. RANZCOG. Intrapartum Fetal Surveillance : Clinical Guideline - Fourth Edition. 2019; 4:1–44. 71. Dore S., Ehman W. No. 396-Fetal Health Surveillance: Intrapartum Consensus Guideline. J Obstet Gynaecol Canada. 2020; 42(3):316-348.e9. 36. Robert M Ehsanipoor, MDAndrew J Satin, MD F. Normal and abnormal labor progression. UpToDate. 2019. 37. Ruhl C., Scheich B., Onokpise B., Bingham D. Content Validity Testing of the Maternal Fetal Triage Index. J Obstet Gynecol Neonatal Nurs. 2015; 5(44):701–9. 38. Saccone G., Caissutti C., Ciardulli A., Abdel-Aleem H., Hofmeyr G.J., Berghella V. Uterine massage as part of active management of the third stage of labour for preventing postpartum haemorrhage during vaginal delivery: a systematic review and meta-analysis of randomised trials. BJOG. 2018; 7(125):778–81. 39. Schlembach D., Helmer H., Henrich W., Von Heymann C., Kainer F., Korte W., et al. Peripartum haemorrhage, diagnosis and therapy. Guideline of the DGGG, OEGGG and SGGG (S2k level, AWMF registry No. 015/063, March 2016). Geburtshilfe Frauenheilkd. 2018; 78(04):382–99. 40. Sénat M.-V., Anselem O., Picone O., Renesme L., Sananès N., Vauloup-Fellous C., et al. 34Prevention and management of genital herpes simplex infection during pregnancy and delivery: Guidelines from the French College of Gynaecologists and Obstetricians (CNGOF). Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2018; 224:93–101. 41. UNICEF, WHO. Capture the Moment – Early initiation of breastfeeding: The best start for every newborn. Unicef. 2018. 1–42 p. 42. Venkatesh K.K., Morrison L., Livingston E.G., Stek A., Read J.S., Shapiro D.E., et al. Changing Patterns and Factors Associated With Mode of Delivery Among Pregnant Women With Human Immunodeficiency Virus Infection in the United States. Obstet Gynecol. 2018; 131(5):879–90. 43. Walker K.F., Kibuka M., Thornton J.G., Jones N.W. Maternal position in the second stage of labour for women with epidural anaesthesia. Cochrane Database of Systematic Reviews. 2018. 44. Wang T.-T., Sun S., Huang S.-Q. Effects of Epidural Labor Analgesia With Low Concentrations of Local Anesthetics on Obstetric Outcomes. Anesth Analg. 2017; 124(5):1571–80. 45. WHO. Recommendations on newborn health: approved by the WHO Guidelines Review Committee. WHO. 2017; (May):1–28. 46. World Health Organization, Maternal and Newborn Health/Safe Motherhood Unit F. and R.H. Care in Normal Birth: A Practical Guide : Report of a Technical Working Group. Birth. 1997. 47. World Health Organization, UNICEF U.N.P.F А. Managing complications in pregnancy and childbirth: a guide for midwives and doctors – 2nd ed. 2017. 492 p. 48. World Health Organization. WHO recommendations for augmentation of labour. World Health Organization. 2014. 57 p. 49. World Health Organization. WHO recommendations: Intrapartum care for a positive childbirth experience. Geneva; 2018. 212 p.

Информация

Адрес для переписки
г. Ташкент, ул. Мирзо-Улугбекский район, ул. Мирзо-Улугбека, 132 а.

Тел.: 71 263 78 30, 71 263 84 83

E-mail: obs-gyn@mail.ru

Состав рабочей группы:

Руководители рабочей группы

Абдуллаева Л.М., д.м.н. Главный акушер-гинеколог Министерства Здравоохранения республики Узбекистан

Юсупов У.Ю., д.м.н., профессор РСНПМЦАГ, научный руководитель акушерского блока

Надырханова Н.С., д.м.н. РСНПМЦАГ, директор

Асатова М.М., д.м.н., профессор ЦРПКМР, зав. кафедрой акушерства-гинекологии и перинатальной медицины

Уринбаева Н.А., д.м.н. РПЦ, директор

Ответственные исполнители

Султанов С.Н., д.м.н., профессор РПЦ

Джаббарова Ю.К., д.м.н., профессор РПЦ

Алиева Д.А., д.м.н., профессор РСНПМЦАГ

Ким Ё.Д., д.м.н., профессор РСНПМЦАГ, анестезиолог-реаниматолог

Каримов З.Д., д.м.н., профессор Ташкентский ГПЦ, директор

Иргашева С.У., д.м.н. РСНПМЦАГ

Матякубова С.А., д.м.н. Хорезмский филиал РСНПМЦАГ, директор

Абидов А.К., к.м.н. РСНПМЦАГ, анестезиолог-реаниматолог

Нишанова Ф.П., к.м.н. РСНПМЦАГ

Микиртичев К.Д., к.м.н. РСНПМЦАГ

Ашурова В.И., к.м.н. РСНПМЦАГ

Сапаров А.Б., к.м.н. РСНПМЦАГ

Абидов А.К., к.м.н. РСНПМЦАГ, анестезиолог-реаниматолог

Бабажанова Ш.Д., к.м.н. РПЦ

Тараян С.К., к.м.н. РПЦ, анестезиолог-реаниматолог
Умарова Н.М., к.м.н. РПЦ
Мухамедова У.Ю., к.м.н. РПЦ
Джураев Ф.С. РСНПМЦАГ, анестезиолог-реаниматолог
Арифханова З.А. РПЦ
Абдураимов Т.Ф. РСНПМЦАГ
Насретдинова Д.Б., к.м.н. Андижанский филиал РСНПМЦАГ, директор
Гаффаров Ф.Б. Навоинский филиал РСНПМЦАГ, директор
Курбанов П.Х. Сурхандарьинский филиал РСНПМЦАГ, директор
Суяркулова М.Э., к.м.н. Ферганский филиал РСНПМЦАГ, директор
Шодмонов Н.М., к.м.н. Джиззакский филиал РСНПМЦАГ, директор
Норкулова М.А., к.м.н. Кашкадарьинский филиал РСНПМЦАГ, директор
Бабажанов М.А. Филиал РСНПМЦАГ РК, директор
Хамроева Л.К. Самаркандский филиал РСНПМЦАГ, директор

Садыкова Х.З. Сырдарьинский филиал РСНПМЦАГ, директор
Бахранова Н.Р. Бухарский филиал РСНПМЦАГ, директор
Джуманов Б.А., к.м.н. Ташкентский филиал РСНПМЦАГ, директор
Мухитдинова И.Н., к.м.н. Наманганский филиал РСНПМЦАГ, директор
Дустмуродов Б.М. Сурхандарьинский филиал РСНПМЦАГ №2, директор

Рузметова Ф.А. Хорезмский филиал РСНПМЦАГ, директор
Рузметова С.Б. Хорезмский филиал РСНПМЦАГ, директор
Райимберганова Ш.Д. Хорезмский филиал РСНПМЦАГ, директор6

Методологическая поддержка

Ядгарова К.Т., к.м.н., начальник отдела разработки медицинских стандартов и протоколов Национальная палата инновационного здравоохранения Республики Узбекистан.
Усманов С.К., ведущий специалист Национальная палата инновационного здравоохранения Республики Узбекистан

РСНПМЦАГ – Республиканский специализированный научно-практический медицинский центр акушерства и гинекологии
РПЦ – Республиканский перинатальный центр
ГПЦ – Городской перинатальный центр
ЦРПКМР – Центр развития профессиональной квалификации медицинских работников

Техническая поддержка

Фонд ООН в области народонаселения (ЮНФПА/UNFPA) в Узбекистане

Рецензенты:

Юсупбаев Р.Б. РСНПМЦАГ, д.м.н., старший научный сотрудник, секретарь Ученого Совета
Каримова Ф.Д. ЦРПКМР, д.м.н., профессор, зав кафедрой акушерства и гинекологии №2

Клинический протокол рассмотрен и утвержден Ученым Советом Республиканского Специализированного Научно-Практического Медицинского Центра Акушерства и Гинеколо-гии» «_29 _»___июля___2021 г., протокол №__7__ Председатель Ученого Совета – д.м.н., профессор Асатова М.М.

Список сокращений:

АД артериальное давление
ВИЧ вирус иммунодефицита человека
ВДМ высота дна матки
ВПГ вирус простого герпеса
ВОЗ Всемирная организация здравоохранения
КТГ кардиотокография
УЗИ ультразвуковое исследование
ЧСС частота сердечных сокращений

Критерии качества медицинской помощи:

№	Критерии качества	Оценка
1	При поступлении в стационар роженицы определен срок беременности и родов по дате последней менструации и данным ультразвукового исследования плода	Да / Нет
2	Выполнена аускультация плода в течение не менее 1 минуты при помощи акушерского стетоскопа или фетального допплера после схватки в латентной фазе первого периода родов каждый час, в активной фазе первого периода родов - и каждые 15-30 минут, во втором периоде родов и каждые 5 минут после каждой потуги, одновременно с определением частоты сердечных сокращений роженицы	Да / Нет
3	Проведено заполнение партограммы	Да / Нет
4	Выполнено парентеральное введение окситоцина в третьем периоде родов для профилактики послеродового кровотечения (при отсутствии медицинских противопоказаний)	Да / Нет
5	Выполнено отсроченное пересечение пуповины (обычно через 1-3 минуты от момента рождения плода)	Да / Нет
6	Выполнено выделение последа в течение 30 минут от момента рождения плода	Да / Нет
7	Выполнен послеродовый осмотр последа	Да / Нет

Приложение 1

Методология разработки протокола

В рекомендациях данного клинического протокола все сведения ранжированы по уровню достоверности (доказательности) в зависимости от количества и качества исследований по данной проблеме.

Шкала оценки уровней достоверности доказательств (УДД) для методов диагностики (диагностических вмешательств):

УДД	Расшифровка
1	Систематические обзоры исследований с контролем референсным методом или систематический обзор рандомизированных клинических исследований с применением мета-анализа
2	Отдельные исследования с контролем референсным методом или отдельные рандомизированные клинические исследования и систематические обзоры исследований любого дизайна, за исключением рандомизированных клинических исследований, с применением мета-анализа
3	Исследования без последовательного контроля референсным методом или исследования с референсным методом, не являющимся независимым от исследуемого метода или нерандомизированные сравнительные исследования, в том числе когортные исследования
4	Несравнительные исследования, описание клинического случая
5	Имеется лишь обоснование механизма действия или мнение экспертов

Шкала оценки уровней достоверности доказательств (УДД) для методов профилактики, лечения и реабилитации (профилактических, лечебных, реабилитационных вмешательств):

УДД	Расшифровка
1	Систематический обзор РКИ с применением мета-анализа
2	Отдельные РКИ и систематические обзоры исследований любого дизайна, за исключением РКИ, с применением мета-анализа
3	Нерандомизированные сравнительные исследования, в т.ч. когортные исследования
4	Несравнительные исследования, описание клинического случая или серии случаев, исследования «случай-контроль»
5	Имеется лишь обоснование механизма действия вмешательства (доклинические исследования) или мнение экспертов

Шкала оценки уровней убедительности рекомендаций (УУР) для методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации (профилактических, диагностических, лечебных, реабилитационных вмешательств):

УУР	Расшифровка
А	Сильная рекомендация (все рассматриваемые критерии эффективности (исходы) являются важными, все исследования имеют высокое или удовлетворительное методологическое качество, их выводы по интересующим исходам являются согласованными)
В	Условная рекомендация (не все рассматриваемые критерии эффективности (исходы) являются важными, не все исследования имеют высокое или удовлетворительное методологическое качество и/или их выводы по интересующим исходам не являются согласованными)
С	Слабая рекомендация (отсутствие доказательств надлежащего качества (все рассматриваемые критерии эффективности (исходы) являются неважными, все исследования имеют низкое методологическое качество и их выводы по интересующим исходам не являются согласованными)

Приложение 2

Методы немедикаментозного обезболивания родов

1. Фитбол. Способствует расслаблению тазового дна, а также обеспечивает свободу движения. При использовании в положении сидя мяч оказывает безболезненное давление на промежность, что может блокировать часть ноцицептивной рецепции на уровне спинного мозга и тем самым уменьшить ощущение боли.

2. Массаж. Может уменьшить дискомфорт во время родов, облегчить боль и повысить удовлетворенность женщины родами. Он является простым, недорогим и безопасным вариантом для облегчения боли.

3. Акупрессура. Ограниченные данные свидетельствуют о пользе акупрессуры. Нет никаких известных рисков использования акупунктуры, если она проводится обученным персоналом, использующим одноразовые иглы.

4. Аппликация теплых пакетов. Тепло обычно прикладывается к спине женщины, нижней части живота, паху, промежности. Возможными источниками тепла могут быть: бутылки с теплой водой, носок с нагретым рисом, теплый компресс (полотенце, смоченные в теплой воде и отжатое), электрогрелка или теплое одеяло. Следует соблюдать осторожность, чтобы избежать ожогов. Лицо, осуществляющее уход, должно проверить источник тепла на своей коже и поместить один или два слоя ткани между кожей женщины и горячей упаковкой. В дополнение к тому, что тепло используется для облегчения боли, оно также применяется для облегчения озноба или дрожи, уменьшения жесткости суставов, уменьшения мышечного спазма и увеличения растяжимости соединительной ткани.

5. Холод. Холодные пакеты могут быть приложены к нижней части спины, когда женщина испытывает боль в спине. Возможные источники холода: мешок или хирургическая перчатка, заполненные льдом, замороженный пакет геля, пластиковая бутылка, наполненная льдом, банки с газированной водой, охлажденные во льду. Необходимо поместить один или два слоя ткани между кожей женщины и холодной упаковкой. Холодные компрессы на промежность могут использоваться периодически в течение нескольких дней после родов.

6. Техники релаксации, включая постепенное мышечное расслабление и дыхательные методики. Техники йоги для расслабления, дыхания и положения, используемые на антенатальном этапе уменьшают чувство тревоги по поводу родов. Применение йоги во время родов может уменьшить боль, повысить удовлетворенность родами.

7. Душ или погружение в воду в первом периоде родов. Чтобы избежать повышения температуры тела женщины и потенциального увеличения риска для плода, температура воды должна быть как температура тела человека или немного выше (не больше 37ºС). Длительное погружение (более двух часов) продлевает роды и замедляет сокращения матки, подавляя выработку окситоцина. Медицинские противопоказания для погружения в воду: лихорадка, подозрение на инфекцию, патологический характер ЧСС плода, кровянистые выделения из половых путей и любые состояния, требующие постоянного мониторинга состояния плода. Доказательства пользы от погружения в воду во втором периоде родов ограничены. При этом нет никаких свидетельств увеличения побочных эффектов для новорожденного или женщины от родов в воду. Женщина, которая настаивает на родах в воду, должна быть проинформирована о том, что преимущества и риски этого выбора не были изучены в достаточной степени.

8. Аудиоаналгезия (музыка, белый шум или окружающие звуки). Способствует увеличению удовлетворенностью родами и снижению риска послеродовой депрессии.

9. Ароматерапия. Эфирные масла являются сильнодействующими веществами и могут быть потенциально вредными при неправильном использовании. Беременным женщинам следует избегать смешивания собственных эфирных масел. Процесс использования аромотерапии должен контролироваться специально обученным персоналом. Персонал больницы должен быть информирован об использовании аромотерапии для защиты от аллергической реакции у людей, чувствительных к эфирным маслам.

10. Гипноз. Может уменьшить использование фармакологических методов обезболивания во время родов. Не было выявлено влияния на удовлетворение от снижения боли. Гипноз - это сфокусированная форма концентрации. Самогипноз - одна из форм гипноза, в которой сертифицированный специалист учит человека вызывать состояние измененного сознания. Основная цель при использовании самогипноза в родах - помочь женщине сохранить контроль, управляя тревогой и дискомфортом, вызывая целенаправленное состояние расслабления. Следует отметить, что гипноз противопоказан людям с серьезными психологическими нарушениями или психозом в анамнезе. Других очевидных рисков или недостатков для использования гипноза в родах нет.

11. Внутрикожные или подкожные инъекции стерильной воды для инъекций при болях в пояснице или любой другой родовой боли. Водные инъекции обычно состоят из четырех внутрикожных или подкожных инъекций от 0,1 до 0,5 мл стерильной воды. Первые две точки локализуются над задними верхними подвздошными остями (там, где находятся правая и левая ямочки ромба Михаэлиса). Две другие точки расположены на 3 см ниже и на 1 см медиальнее первых двух. Протерев место инъекции спиртовым шариком, вводится стерильная вода, и образуются четыре маленькие папулы. Инъекции должны делаться быстро, чтобы уменьшить длительность боли от самих инъекций. Пациентку следует предупредить о том, что в течение 30-60 секунд она будет испытывать жжение от инъекций. Через 2 минуты наступает облегчение боли, которое длится 1-2 часа. Не было зарегистрировано никаких побочных эффектов, кроме временной боли при инъекции.

Нейроаксиальная анальгезия в родах

Показания к нейроаксиальной анальгезии в родах (проводится в активной фазе 1-го периода родов):

Артериальная гипертензия любой этиологии (преэклампсия, гипертоническая болезнь, симптоматические артериальные гипертензии);
Роды у женщин с некоторыми видами соматических заболеваний (например, гипертоническая болезнь, пороки сердца (не все), заболевания органов дыхания – бронхиальная астма, почек – гломерулонефрит, высокая степень миопии, повышение внутричерепного давления и др.);
Роды у женщин с антенатальной гибелью плода (в данном случае главным аспектом является психологическое состояние женщины);
Роды у женщин с текущим или перенесенным венозным или артериальным тромбозом;
Роженицы моложе 18 лет;
Непереносимые болезненные ощущения роженицы во время схваток (при оценке данного показания можно использовать визуально-аналоговую шкалу интенсивности боли);
Аномалии родовой деятельности (врач-акушер-гинеколог должен учитывать влияние эпидуральной анальгезии на течение второго периода родов);
Преждевременные роды. Эпидуральная анальгезия предпочтительнее применения опиодных анальгетиков для обезболивания преждевременных родов из-за большей эффективности и меньшей токсичности.

Противопоказания к нейроаксиальной анальгезии в родах:

Тяжелая гиповолемия (геморрагический шок, дегидратация).
Нарушение свертывания крови в сторону гипокоагуляции (увеличение активированного частичного тромбопластинового времени > чем в 1,5 раза, увеличение международного нормализованного отношения > чем в 1,5 раза) и тромбоцитопении - < 70x10⁹ /л, приобретенные или врождённые коагулопатии. При тромбоцитопении от 70 до 100x10⁹ /л и при отсутствии гипокоагуляции возможно применение только спинальной анальгезии (обязательно использование игл малого размера – 27-29 G).
Гнойное поражение кожных покровов в месте пункции.
Непереносимость местных анестетиков (непереносимость, как и анафилаксия для местных анестетиков амидной группы встречается крайне редко).
Наличие фиксированного сердечного выброса у пациенток с искусственным водителем ритма сердца, стенозом аортального клапана, коарктацией аорты, выраженным стенозом митрального клапана. В данной ситуации возможность проведения регионарной анальгезии оценивается индивидуально и согласуется с врачомкардиохирургом, поскольку большое значение имеет степень компенсации нарушений гемодинамики, вызванных пороком.
Тяжелая печеночная недостаточность (нарушение коагуляции и метаболизма местных анестетиков).
Демиелинизирующие заболевания нервной системы и периферическая нейропатия (рассматриваются индивидуально).
Татуировка в месте пункции.

Решение о возможности обезболивания родов методами нейроаксиальной анальгезии, а в дальнейшем и тактика ее проведения на всех этапах родов, определяется только совместно врачом акушером-гинекологом и врачом анестезиологом-реаниматологом с учетом всех факторов риска, особенностей течения родов и состояния плода. Проводит нейроаксиальную анальгезию врач анестезиолог-реаниматолог.

Двигательная активность и вертикальное положение женщины во время первого периода родов уменьшает общую продолжительность родов, снижает риск кесарева сечения и не связано с неблагоприятным эффектом для матери и плода. Это достигается применением растворов местных анестетиков минимальной концентрации, при которой возможен анальгетический эффект (феномен дифференцированного блока).

Нейроаксиальные методы обезболивания родов могут сопровождаться удлинением второго периода родов, что связано с выраженным моторным блоком и для профилактики этого осложнения используются следующие технологии:

При отсутствии острой гипоксии плода родоразрешение не форсируется до уменьшения степени моторного блока.
Применяется постоянная инфузия местного анестетика в эпидуральное пространство.
Уменьшается концентрация местного анестетика (может быть ослабление анальгетического эффекта).

После окончания родов родильница должна в течение двух часов находиться в положении

лежа, вставать и ходить можно только в сопровождении персонала. Это связано с возможным остаточным эффектом моторного блока и развитием ортостатической гипотонии.

Для безопасного применения эпидуральной анальгезии, а также других методов нейроаксиальной анальгезии, необходимо руководствоваться следующими принципами, рекомендованными Американской ассоциацией анестезиологов.

1. Нейроаксиальная анальгезия/анестезия должна проводиться в местах, приспособленных для проведения реанимации и интенсивной терапии.

2. Нейроаксиальную анальгезию/анестезию должен проводить врач анестезиологреаниматолог, имеющий соответствующую подготовку.

3. Пациентка должна быть осмотрена до процедуры, проведена оценка состояния женщины и плода совместно с врачом-акушером-гинекологом.

4. Обеспечение возможности проведения инфузионной терапии (катетеризация вены, готовность растворов).

5. Должен обеспечиваться мониторинг состояния матери и плода.

6. Персонал должен быть готов к проведению реанимации новорожденных.

7. Врач-анестезиолог-реаниматолог должен наблюдать за женщиной в течение всего периода нейроаксиальной анальгезии/анестезии и в послеродовом периоде.

8. Необходимо иметь все необходимое для лечения осложнений после проведения нейроаксиальной анальгезии/анестезии.

Безопасность нейроаксиальной анальгезии в родах для женщины и плода определяют следующие факторы:

Компетентность врача анестезиолога-реаниматолога в особенностях проведения нейроаксиальной анальгезии в родах.
Компетентность врача акушера-гинеколога в особенностях течения родов в условиях эпидуральной анальгезии.
Современное техническое оснащение (иглы, катетеры, дозаторы, мониторы).
Современные местные анестетики (бупивакаин, ропивакаин).
Непрерывный мониторинг состояния женщины и плода.

Безопасность пациенток, получающих антикоагулянты и/или дезагреганты, при проведении нейроаксиальной анестезии и инвазивных процедур (операции) в плановой ситуации зависит от соблюдения временных интервалов от момента последнего применения до начала процедуры. В экстренной ситуации необходимо использовать методы инактивации эффектов антикоагулянтов и дезагрегантов.

Паравертебральная поясничная симпатическая блокада

Паравертебральная поясничная симпатическая блокада рекомендована в случаях, когда нейроаксиальная анальгезия противопоказана. Паравертебральная анальгезия имеет преимущества: ускоряет созревание шейки матки, уменьшает продолжительность родов, технически просто выполнима, не вызывает гипотонию. Может рассматриваться как вариант метода анальгезии в родах, когда проведение эпидуральной анальгезии невозможно. Паравертебральную анальгезию осуществляют введением местного анестетика с двух сторон на уровне верхнего края остистого отростка Th12- L1 на расстоянии 1,5-2,0 см от линии остистых отростков. Местный анестетик для паравертебральной блокады, как правило, используются в объеме 15-30 мл. Применение более высоких объемов, может быть, связано с вероятностью развития системной токсичности местных анестетиков. Пик действия анестетика развивается примерно через 40 (10-60) минут, что совпадает с пиковой концентрацией анестетика в плазме крови. В этот период следует особенно внимательно наблюдать за пациенткой.

Системное медикаментозное обезболивание

Системные опиоиды обеспечивают небольшое или умеренное облегчение боли при родах. Обезболивание бывает неполным, временным, сопровождается седативным действием и более эффективно в начале активных родов. Опиоиды могут быть неэффективными после открытия шейки матки более 7 cм. Несмотря на их ограничения, временное ослабление боли в родах после приема опиоидов может быть полезной и удовлетворительной стратегией лечения боли для многих рожениц.

Ингаляционная анальгезия

Ингаляционная анальгезия – это назначение субанестетических доз ингаляционных анестетиков для болеутоления в родах. Несмотря на то, что ингаляционные методы обеспечивают некоторый уровень анальгезии, его недостаточно для адекватного обезболивания родов у большинства женщин. Эти методы могут использоваться как дополнение при неудавшихся нейроаксиальных блокадах, либо при противопоказаниях к последним. Ингаляционная анальгезия может проводиться прерывистым (во время схваток) и постоянным методом. Ингаляционные методы можно использовать для аутоанестезии, но под присмотром врача-анестезиолога-реаниматолога для контроля уровня сознания и правильности использования оборудования.

Смесь динитрогена оксида с кислородом 50:50 используется много лет и как моноанестетик, и как адъювант при регионарных методах обезболивания родов. Связанные с этим побочные эффекты включают головокружение, тошноту, апатию и снижение контактности. Максимальный анальгетический эффект наступает через 45-60 с после начала ингаляции. Поэтому очень важно, чтобы роженица начинала ингаляцию при первых предвестниках схватки и заканчивала ее после пика сокращения матки. Отсутствие газосборников для выдыхаемых газов в предродовых палатах теоретически подвергает медперсонал риску продолжительного воздействия избыточных концентраций выдыхаемых анестетиков. Как выяснилось, вдыхание смеси динитрогена оксида с кислородом в соотношении 50:50 не влияет на функции печени, почек, сердечно-сосудистой и дыхательной систем. Анальгетический эффект динитрогена оксида является дозозависимым, что обеспечивает некоторую эффективность при обезболивании родов.

Севофлуран также используют для обезболивания в родах. Вдыхаемая концентрация 0,8% приемлема для эффективной анальгезии в родах. Севофлуран, в сравнении со смесью динитрогена оксида с кислородом 50:50, обеспечивает более высокий уровень анальгезии, но на фоне более выраженной седации. Он не проявляет выраженных побочных эффектов и удобен для рожениц. Использование парообразующих анальгетиков (S02DA: Анальгетики и анестетики) в родах ограничивается угнетением сознания, неприятным запахом и высокой стоимостью. Основная опасность при использовании парообразующих анальгетиков (S02DA: Анальгетики и анестетики) заключается в случайной передозировке с потерей сознания и утратой рефлексов, защищающих дыхательные пути

Приложение 3

Партограмма

Правила заполнения

Информация о пациентке: полное имя, количество беременностей и родов, номер истории родов, дата и время поступления в родовой блок, время излития околоплодных вод.

ЧСС плода: фиксируется каждые полчаса (выслушивается каждые 15 минут) – отмечается точкой каждые 30 минут

Околоплодные воды: цвет амниотической жидкости отмечается каждый час:

I – плодный пузырь цел

С – околоплодные воды светлые, чистые

М – воды с меконием (любая интенсивность окраски)

В – примесь крови в водах

А – отсутствие вод/выделений

Конфигурация головки: отмечается при влагалищном исследовании:

О – конфигурации нет

+ – швы легко разъединяются

++ – швы находят друг на друга, но разъединяются при надавливании

+++ – швы находят друг на друга и не разделяются

Раскрытие шейки матки: оценивается при каждом влагалищном исследовании и отмечается крестиком (х).

Линия бдительности: линия должна начинаться от точки раскрытия шейки на 5 см и продолжаться до точки полного раскрытия с шагом 1 см в час.

Линия действия: проходит параллельно линии бдительности, отступя на 4 часа вправо.

Опускание головки: оценку прохождения головки следует проводить путем сначала абдоминального обследования и лишь затем вагинального:

5/5 - головка на 5 пальцев выше лона - над входом в малый таз

4/5 - на 4 пальца выше лона - прижата ко входу в малый таз

3/5 - на 3 пальца выше лона - прощупывается большая часть головки над лоном

2/5 - на 2 пальца выше лона - над лоном прощупывается меньшая часть головки

1/5 - головка в полости малого таза

Время: отмечается слева от линии. Для удобства заполнения лучше записывать числом, кратным 30 мин, например, 13:00 или 13:30.

Сокращения матки: наряду с раскрытием шейки матки и продвижением головки плода сокращения матки (схватки) служат четким показателем родовой деятельности. Периодичность схваток откладывается по оси времени. Каждая клеточка означает одно сокращение за 10 минут. Различная интенсивность штриховки отражает силу и длительность схваток. На партограмме принято использовать следующие три вида штриховки:

Точки – слабые схватки продолжительностью до 20 секунд

косая штриховка – умеренные схватки продолжительностью 20-40 секунд

Сплошная штриховка – сильные схватки продолжительностью более 40 секунд

Окситоцин: при назначении записывается его количество/концентрация и вводимая доза в минуту каждые 30 минут.

Назначения лекарств: фиксируются любые дополнительные назначения лекарств.

Пульс: каждые 30 минут отмечается точкой

Артериальное давление: фиксируется каждые 4 часа и отмечается линией посередине соответствующей клеточки.

Температура тела: фиксируется каждые 4 часа.

Приложение 4

Шкала Апгар (Apgar score)

Тип: шкала оценки

Назначение: оценка состояния новорожденного

Содержание:

	0 баллов	1 балл	2 балла
Окраска кожного покрова	Генерализованная бледность или генерализованный цианоз	Розовая окраска тела и синюшная окраска конечностей (акроцианоз)	Розовая окраска всего тела и конечностей
Частота сердечных сокращений	Отсутствует	< 100/минуту	> 100/минуту
Рефлекторная возбудимость (реакция на раздражение при санации дыхательных путей)	Не реагирует	Реакция слабо выражена (гримаса, движение)	Реакция в виде движения, кашля, чихания, громкого крика
Мышечный тонус	Отсутствует, конечности свисают	Снижен, некоторое сгибание конечностей	Выражены активные движения
Дыхание	Отсутствует	Нерегулярное, крик слабый (гиповентиляция)	Нормальное, крик громкий

Интерпретация: Оценка 4-7 баллов через 1 минуту после рождения соответствует средней или умеренной асфиксии при рождении (Р21.1, МКБ-10), 0-3 балла через 1 минуту после рождения – тяжелой асфиксии (Р21.0, МКБ-10). Несмотря на то, что по МКБ-10 сумма 7 баллов через 1 минуту после рождения соответствует асфиксии средней и умеренной тяжести, нецелесообразно выставлять этот диагноз, поскольку оценка 7 баллов по шкале Апгар к концу 1-й минуты не является клинически и/или прогностически значимой. Прогностическая ценность первой оценки по Апгар в принципе является крайне низкой. Неблагоприятные ближайшие и отдалённые последствия коррелируют с низкой оценкой по Апгар через 5 и 10 минут после рождения.

Пояснение: Тест обычно проводится через 1 и 5 минут после рождения и может быть повторен позже, если оценка остается низкой

Приложение 5

Визуально-аналоговая шкала интенсивности боли

Название на русском языке: Визуально-аналоговая шкала интенсивности боли.

Оригинальное название: Visual analogue pain intensity scale.

Источник: Scott J, Huskisson EC. Graphic representation of pain. Pain 1976; 2 (2): 175– 184.

Тип: шкала оценки.

Назначение: оценка интенсивности боли.

Содержание:

Приложение 6

Общий список рекомендаций по уходу в интранатальный период для обеспечения положительного опыта родов (ВОЗ, 2018)

Вид ухода	Рекомендации	Категория рекомендаций
Весь период родовой деятельности и деторождения
Уважительное отношение к роженице	1. Во время ухода рекомендуется уважительное отношение к женщине, сохраняющее ее достоинство, личную неприкосновенность и конфиденциальность, а также обеспечивающее защиту от причинения вреда и неправильного лечения, возможность информированного выбора и непрерывную поддержку в течение родов	Рекомендуется
Эффективное общение	2. Рекомендуется эффективное общение между роженицей и персоналом, осуществляющим уход за ней, с применением простых, культурно приемлемых правил	Рекомендуется
Присутствие партнера по родам	3. Присутствие партнера по родам рекомендуется для всех женщин	Рекомендуется
Непрерывность ухода	4. Уход под руководством знакомой акушерки или группы акушерок, которые ведут женщину во время беременности, родов и в послеродовый период, рекомендуются при наличии хорошо зарекомендовавших себя соответствующих программ	Рекомендуется в определенных ситуациях
Первый период родов
Определения латентной и активной фаз первого периода родов	5. Рекомендуется применение указанных ниже определений латентной и активной фаз первого периода родов. Латентная фаза характеризуется болезненными сокращениями матки и вариабельными изменениями цервикального канала, включая некоторое сглаживание шейки матки и медленно прогрессирующее раскрытие цервикального канала до 5 см при первых и повторных родах. Активная фаза характеризуется регулярными болезненными сокращениями матки, более выраженным сглаживанием шейки матки и более быстрым раскрытием цервикального канала от 5 см до полного раскрытия при первых и повторных родах.	Рекомендуется
Продолжительность первого периода родов	6. Женщины должны быть информированы о том, что продолжительность латентной фазы первого периода родов не является догмой и варьирует в широких пределах, однако ее длительность (раскрытие цервикального канала от 5 см до полного раскрытия) обычно не превышает 12 часов при первых и 10 часов при повторных родах	Рекомендуется
	7. Если родовая деятельность началась спонтанно, скорость раскрытия цервикального канала 1 см/час в течение активной фазы (что фиксируется на партограмме) является недостоверным критерием выявления рисков осложнений для плода и не рекомендуется для этих целей.	Не рекомендуется
	8. Минимальная скорость раскрытия цервикального канала 1 см/час в активной фазе первого периода достигается не у всех женщин и не может являться критерием нормального течения родов. Медленное раскрытие шейки матки (менее 1 см/час) как изолированный признак не является показанием для оперативного вмешательства.	Не рекомендуется
	9. Родовая деятельность может протекать медленно, пока цервикальный канал не раскроется на 5 см. Тем не менее, если состояние матери и плода приемлемо, медицинское вмешательство для ускорения родов (например, введение окситоцина или кесарево сечение) не рекомендуется до достижения этого порога	Не рекомендуется
Госпитализация в родильном отделении	10. Не рекомендуется откладывать госпитализацию здоровой беременной женщины, у которой родовая деятельность началась спонтанно, до активной фазы первого периода. Исключение составляют случаи участия в исследовательских программах	Рекомендуется только в контексте исследования
Измерение размеров таза при поступлении	11. Рутинное измерение размеров таза здоровых беременных женщин, у которых началась родовая деятельность, не рекомендуется	Не рекомендуется
Рутинная оценка состояния плода при поступлении в родильное отделение	12. Не рекомендуется рутинное выполнение кардиотокографии плода для оценки его состояния во время спонтанных родов у здоровых беременных женщин.	Не рекомендуется
	13. Для оценки состояния плода во время родов рекомендуется аускультация с помощью допплеровского УЗИ-аппарата или стетоскопа Пинара.	Рекомендуется
Бритье промежности и лобковой области	14. Не рекомендуется рутинное бритье промежности и лобковой области при естественных родах	Не рекомендуется
Клизма при поступлении	15. Клизма при поступлении для ускорения родовой деятельности не рекомендуется	Не рекомендуется
Пальцевое вагинальное исследование	16. Пальцевое вагинальное исследование с четырехчасовым интервалом рекомендуется в качестве рутинного метода оценки состояния плода в активной фазе первого периода родов для женщин с низким риском осложнений	Рекомендуется
Непрерывная кардиотокография во время родов	17. Непрерывная кардиотокография для оценки состояния плода у здоровых беременных женщин при естественных родах не рекомендуется	Не рекомендуется
Периодическая аускультация плода во время родов	18. Во время родов у здоровых беременных женщин рекомендуется периодически проводить аускультацию плода с помощью допплеровского УЗИ-аппарата или стетоскопа Пинара	Рекомендуется
Эпидуральная анестезия	19. Эпидуральная анестезия рекомендуется для облегчения боли у здоровых беременных женщин (с учетом предпочтений роженицы).	Рекомендуется
Применение опиоидных анальгетиков	20. Парентеральное введение опиоидных анальгетиков, таких как фентанил, диаморфин и петидин, рекомендуется для облегчения боли у здоровых беременных женщин (с учетом предпочтений роженицы).	Рекомендуется
Техники релаксации для контроля болевого синдрома	21. Техники релаксации, включая постепенное мышечное расслабление, дыхательные методики, музыку и практику осознанности, рекомендуются для облегчения боли у здоровых беременных женщин (с учетом предпочтений роженицы).	Рекомендуется
Мануальные приемы для контроля болевого синдрома	22. Мануальные приемы, такие как массаж или аппликация теплых пакетов, рекомендуются для облегчения боли у здоровых беременных женщин (с учетом предпочтений роженицы).	Рекомендуется
Облегчение боли для стимуляции родов	23. Облегчение боли для предотвращения замедления родовой деятельности и во избежание применения стимуляторов родов не рекомендуется	Не рекомендуется
Пероральный прием жидкости и пищи	24. Женщинам с низким риском осложнений рекомендуется пить и принимать пищу во время родов
Подвижность и положение роженицы	25. У женщин с низким риском осложнений необходимо поощрять подвижность и вертикальное положение во время родов.
Промывание влагалища	26. Рутинное промывание влагалища раствором хлорексидина во время родов с целью профилактики летальных инфекционных заболеваний не рекомендуется.	Не рекомендуется
Активное вмешательство в родовую деятельность	27. Активное медицинское вмешательство для стимуляции родовой деятельности не рекомендуется	Не рекомендуется
Рутинная амниотомия	28. Использование амниотомии как изолированного метода стимуляции родовой деятельности не рекомендуется	Не рекомендуется
Раннее применение амниотомии и окситоцина	29. Ранее использование амниотомии в сочетании с ранним введением окситоцина для стимуляции родовой деятельности не рекомендуется	Не рекомендуется
Введение окситоцина после эпидуральной анестезии	30. Введение окситоцина для стимуляции родовой деятельности у женщин, получивших эпидуральную анестезию, не рекомендуется	Не рекомендуется
Спазмолитики	31. Введение спазмолитиков для стимуляции родовой деятельности не рекомендуется	Не рекомендуется
Внутривенное введение жидкости для стимуляции родовой деятельности	32. Внутривенное введение жидкости для сокращения длительности родов не рекомендуется	Не рекомендуется
Второй период родов
Определение и длительность второго периода родов	33. Рекомендуется применение указанного ниже определения второго периода родов, а также его длительности. Второй период – это время от полного раскрытия шейки матки до рождения ребенка. Роженица испытывает потуги, обусловленные экспульсивными сокращениями матки. Женщины должны быть информированы о том, что продолжительность второго периода может быть разной. При первых родах он обычно длится не более 3 часов, а при повторных – не более 2 часов.	Рекомендуется
Положение во время родов (у женщин, не получивших эпидуральную анестезию)	34. У женщин, у которых не применялась эпидуральная анестезия, рекомендуется поощрять подвижность и вертикальное положение во время родов (с учетом предпочтений роженицы)	Рекомендуется
Положение во время родов (у женщин, получивших эпидуральную анестезию)	35. У женщин, у которых применялась эпидуральная анестезия, рекомендуется поощрять подвижность и вертикальное положение во время родов (с учетом предпочтений роженицы).	Рекомендуется
Метод натуживания	36. Рекомендуется поощрять и поддерживать рожениц в естественном натуживании в период изгнания плода.	Рекомендуется
Метод натуживания (у женщин, получивших эпидуральную анестезию)	37. Если женщина получила эпидуральную анестезию во втором периоде родов, рекомендуется отсрочить натуживание на один-два часа после полного раскрытия цервикального канала до момента, когда роженица сама почувствует необходимость этих действий. Не рекомендуется продлевать этот период для профилактики перинатальной гипоксии плода.	Рекомендуется в определенных ситуациях
Техники профилактики повреждений промежности	38. Для женщин во втором периоде родов рекомендуются техники, направленные на профилактику повреждения области промежности и облегчения деторождения, включая массаж промежности, теплые компрессы и ручное пособие по защите промежности (с учетом предпочтений роженицы и доступных методов)	Рекомендуется
Эпизиотомия	39. Рутинное или свободное применение эпизиотомии не рекомендуется у женщин, у которых роды происходят спонтанно и естественным путем	Не рекомендуется
Давление на живот	40. Ручное давление на живот с целью облегчения родов во втором периоде не рекомендуется	Не рекомендуется
Третий период родов
Профилактическое применение утеротоников	41. Применение утеротоников с целью профилактики послеродового кровотечения в третьем периоде родов рекомендуется во всех случаях	Рекомендуется
	42. Окситоцин (10 МЕ в/м, в/в) рекомендуется для предотвращения послеродового кровотечения	Рекомендуется
	43. Если окситоцин недоступен, рекомендуется применение других утеротоников (эргометрина, метилэргометрина или фиксированных таблетированных комбинаций окситоцина и эргометрина) либо перорального мизопростола (600 мкг)	Рекомендуется
Отсроченное пережатие пуповины	44. В целях обеспечения лучших клинических результатов для матери и ребенка рекомендуется отсроченное пережатие пуповины (не раньше, чем через одну минуту после рождения)	Рекомендуется
Контролируемая тракция пуповины	45. При наличии квалифицированного и опытного медперсонала рекомендуется контролируемая тракция пуповины в третьем периоде при естественных родах, если медицинский работник и родильница считают важными небольшое снижение кровопотери и небольшое сокращение длительности третьего периода родов	Рекомендуется
Массаж матки	46. Не рекомендуется длительный массаж матки в качестве средства предотвращения послеродового кровотечения у женщин, получивших с профилактической целью окситоцин	Не рекомендуется
Уход за новорожденным
Рутинное применение назальных и оральных отсосов	47. У младенцев, рожденных с чистыми амниотическими водами и начавших самостоятельно дышать, нет необходимости в рутинном применении назальных и оральных отсосов.c	Не рекомендуется
Телесный контакт	48. Младенцы, родившиеся без осложнений, должны находиться в прямом телесном контакте с матерью в течение первого часа после рождения для профилактики гипотермии и стимуляции грудного вскармливания	Рекомендуется
Грудное вскармливание	49. Все новорожденные, в том числе с дефицитом веса, которые могут самостоятельно получать грудное молоко, должны прикладываться к груди как можно раньше, если их состояние стабильно, а мать и ребенок готовы к кормлению	Рекомендуется

Приложение 7

Информация для роженицы

Что такое нормальные роды?
Нормальные роды – это своевременные (в 370 -416 недель беременности) роды одним плодом, начавшиеся самостоятельно, с низким риском акушерских осложнений к началу родов (при отсутствии преэклампсии, задержки роста плода, нарушения состояния плода, предлежания плаценты и других осложнений), прошедшие без осложнений, при которых ребенок родился самопроизвольно в головном предлежании, после которых пациентка и новорожденный находятся в удовлетворительном состоянии.

Могут ли быть нормальные роды при наличии акушерских осложнений до родов?
В редких случаях роды могут быть нормальными при наличии некоторых акушерских осложнений до родов, например, преэклампсии, задержки роста плода без нарушения его состояния и др.

Как протекают роды?
Роды состоят их 3-х периодов.

Первый период родов – время от начала родов до полного раскрытия маточного зева. Этот период родов состоит из латентной и активной фазы. Латентная фаза характеризуется слабыми сокращениями матки (иногда болезненными) и медленным раскрытием шейки матки до 5 см. Эта фаза может длиться до 20 часов у первородящих женщин и до 14 часов у повторнородящих женщин. Активная фаза характеризуется регулярными болезненными сокращениями матки (схватками) и раскрытием шейки матки до полного раскрытия. Продолжительность активной фазы обычно не превышает 12 часов в первых родах и 10 часов в последующих родах. Схватки во время активной фазы происходят 1 раз в 2-3 минуты.

Второй период родов – время от полного раскрытия маточного зева до рождения ребенка. Во время этого периода пациентка ощущает сильное желание тужиться (потуги), которые возникают каждые 2-5 минут. Продолжительность второго периода родов при первых родах обычно составляет не более 3 часов, при повторных – не более 2 часов, но при использовании эпидуральной аналгезии продолжительность может быть на час больше.

Третий период родов – время от рождения ребенка до рождения последа. Обычно третий период родов завершается в течение 15-30 минут.

Как я должна вести себя во время родов?
При отсутствии противопоказаний во время родов, особенно в первом периоде, рекомендована активность и принятие удобной для Вас позы. Во время потуг также поощряется свободное удобное для Вас положение, если это не мешает контролю состояния плода и оказанию пособия в родах. Может ли мой партнер присутствовать при родах? Присутствие партнера при родах поощряется в случае его (ее) подготовки к помощи и присутствии при родах.

Буду ли я испытывать боль во время родов?
Обычно роды сопровождаются болезненными ощущениями во время схваток (примерно 60 секунд) с последующим расслаблением. Необходимо правильно дышать и быть спокойной для минимизации болезненных ощущений.

Будут ли мне обезболены роды?
Первоначально рекомендуется применить немедикаментозные методы обезболивания родов, такие как правильная техника дыхания, использование мяча, массаж, теплые компрессы, холод на спину в случае болей в пояснице и другие, которые оказываются эффективными в большинстве случаев. При неэффективности немедикаментозных методов при Вашем желании, отсутствии противопоказаний и возможности медицинской организации может быть проведена эпидуральная анальгезия. Следует знать, что эпидуральная анальгезия ассоциирована с повышенным риском удлинения продолжительности родов.

Надо ли мне брить волосы на промежности до родов?
Нет, бритье волос на промежности не обязательно, и делается только по Вашему желанию.

Будет ли мне проведена очистительная клизма до родов?
Нет, очистительная клизма не обязательна, и может быть сделана только по Вашему желанию.

Какие вмешательства будут мне проводиться во время родов со стороны медицинского персонала?
Вам будут проводиться влагалищные исследования – при поступлении в стационар, затем каждые 4 часа в активную фазу первого периода родов и каждый час во время потуг, а также в случае наличия показаний, например, перед эпидуральной анальгезией или при излитии околоплодных вод, и после родов для оценки целостности родовых путей и зашивания разрывов в случае их выявления. Еще Вам будет проводиться пальпация плода (определение его положения через брюшную стенку) и аускультация плода (выслушивание сердцебиения плода) при помощи акушерского стетоскопа, а в случае выявления каких-либо нарушений – кардиотокография (КТГ) плода. Возможно, потребуется проведение УЗИ плода при нарушении его состояния или для уточнения его положения. Сразу после рождения ребенка через венозный катетер Вам будут введены утеротоники для профилактики кровотечения.

Могу ли я есть и пить во время родов?
Во время родов рекомендован прием жидкости и при отсутствии противопоказаний - легкой пищи. При этом прием твердой пищи не рекомендован.

Смогу ли я пользоваться туалетом во время родов?
Во время родов Вам необходимо регулярно мочиться, и Вы можете пользоваться туалетом и душем при наличии данной возможности в медицинской организации. В противном случае Вам будет предоставлено индивидуальное судно.

Как провести профилактику разрывов родовых путей?
Для профилактики разрывов промежности и влагалища можно использовать пальцевой массаж промежности с гелем и теплый компресс на промежность, намоченной теплой водой (43ºС), во втором периоде родов, который может быть проведен акушеркой при наличии возможности.

Что произойдет, когда ребенок родится?
Когда Ваш ребенок родится при отсутствии осложнений он будет положен Вам на живот для установления контакта кожа-к-коже, укрыт, и максимально рано приложен к груди. Вся дальнейшая обработка ребенка (взвешивание, закапывание глаз, обтирание, осмотр врача-неонатолога) будут проведены позже в родильном зале.

Когда будет перерезана пуповина?
При отсутствии противопоказаний показано отсроченное пересечение пуповины - не ранее 1 минуты и не позднее 3-х минут от момента рождения ребенка.

Как долго я пробуду в родильном отделении после родов?
Обычно время наблюдения в родильном отделении не превышает 2-х часов, после чего Вы с ребенком будете переведены в послеродовое отделение.

Приложение 8

Информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство

Медицинское вмешательство – выполняемые медицинским работником по отношению к пациенту, затрагивающие физическое или психическое состояние человека и имеющие профилактическую, исследовательскую, диагностическую, лечебную, реабилитационную направленность виды медицинских обследований и (или) медицинских манипуляций.

1. Я, ____________________________________________________________(Ф.И.О. пациента)

«____»_______________ _____г. рождения, зарегистрированный(ая) по адресу

___________________________________________________________________________

____________________________________________________________________, даю
(адрес места жительства (пребывания) пациента либо его законного представителя)

информированное согласие на предстоящее медицинское вмешательство в __________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________
(наименование медицинского учреждения)

2. В доступной для меня форме мне разъяснены возможные методы и варианты предстоящих медицинских вмешательств, их последствия, необходимость, цель и ожидаемые результаты предстоящего обследования, диагностики и/или лечения, в том числе вероятность развития осложнений, а также последствия отказа от медицинского вмешательства.

3. Я проинформирован, что точно предсказать результат и исход медицинского вмешательства невозможно. Я понимаю, что любое лечение или операция сопряжены с риском для жизни и могут привести к временной или постоянной, частичной или полной нетрудоспособности. Никакие гарантии относительно результатов медицинского вмешательства не предоставляются.

4. Я понимаю, что в процессе диагностических, лечебных и иных вариантов медицинских вмешательств могут возникнуть непредвиденные экстренные обстоятельства и осложнения, при которых я буду не в состоянии дать согласие на проведение необходимых экстренных действий (повторных операций или процедур). В таких ситуациях ход медицинского вмешательства может быть изменен врачами по их усмотрению.

5. Я знаю, что в целях максимальной эффективности предстоящего медицинского вмешательства я обязан поставить врача в известность о всех проблемах, связанных с моим здоровьем, наследственностью, в том числе об аллергических проявлениях, индивидуальной непереносимости лекарственных препаратов и продуктов питания, а также о курении табака, употреблении алкоголя, наркотических или токсических препаратов.

6. Я понимаю, что при проведении хирургического вмешательства возможна потеря крови и может возникнуть необходимость в переливании донорской крови или ее компонентов, на что я даю добровольное согласие. Я получил разъяснения от лечащего врача о цели переливания крови или ее компонентов, необходимости переливания, характере и особенностях процедуры, возможных последствиях, в случае развития которых я согласен на проведение всех нужных лечебных мероприятий. Я извещен о вероятном течении заболевания при отказе от переливания крови и ее компонентов.

7. Я согласен на запись моего лечебно-диагностического процесса на любые информационные носители, с использованием любых технических средств, а также на взятие у меня в диагностических и лечебных целях образцов биологических материалов, в том числе клеток, тканей, биологических жидкостей.

8. Мне разъяснено, что я имею право отказаться от одного или нескольких методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации при оказании медицинской помощи или потребовать его (их) прекращения, мне также разъяснены возможные последствия такого отказа.

9. Я разрешаю предоставлять информацию о моей болезни, прогнозе и лечении только: ___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________
(доверенные лица)

10. Я ознакомлена со всеми пунктами настоящего документа, они мне понятны, о чем свидетельствует моя подпись ниже.

Подпись Дата «___»______________ ______г.

Прикреплённые файлы

1. ( Нормальные_роды_Узб_2021.pdf )

читать/скачать файл

Внимание!

Если вы не являетесь медицинским специалистом:

Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.
Информация, размещенная на сайте MedElement и в мобильных приложениях "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта", не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.
Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.
Сайт MedElement и мобильные приложения "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта" являются исключительно информационно-справочными ресурсами. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.
Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.