Неязвенные колиты у детей (ишемический колит)

Классификация хронической мезентериальной ишемии:

 
·          I стадия – стадия относительной компенсации. Нарушения функции желудочно-кишечного тракта незначительны, а заболевание часто выявляется случайно, при обследовании больных по какому-либо иному поводу.
·          II стадия – характеризуется выраженным нарушением функции кишечника и болью в животе после приема пищи.
·          III стадия – проявляется нарушением функции кишечника, постоянными болями в животе, прогрессирующим похудением.
Классификация Марстона выделяет следующие стадии развития ишемии кишечника:
·          0 - нормальное состояние;
·          I - компенсаторное поражение артерий, при котором отсутствует нарушение кровотока в покое и после приема пищи и нет симптоматики;
·          II - поражение артерий прогрессирует до такой степени, что кровоток в покое остается нормальным, но реактивная гиперемия отсутствует (о чем свидетельствует боль после еды);
·          III - недостаточность кровоснабжения с уменьшением кровотока в покое; состояние, аналогичное болям в покое при ишемии конечностей;
·           IV - инфаркт кишки.
 
Классификация развития хронической ишемической болезни органов пищеварения (ХИБОП):
·          I – стадия компенсации:
- IA – стадия бессимптомного течения; на УЗИ выявляются локальные изменения гемодинамики;
- IБ – стадия микросимптоматики; наблюдается возникновение ишемического синдрома вследствие функциональной перегрузки (развиваются локальные гемодинамические нарушения с тенденцией к снижению уровня функциональной и коллатеральной компенсации).
·          II – стадия субкомпенсации. Ишемия возникает вследствие функциональной нагрузки на органы пищеварения. С помощью УЗИ выявляют локальные гемодинамические сдвиги с различным поражением сосудов. При приеме пищи отсутствует гиперемическая реакция или она носит парадоксальный характер.
·          III – стадия декомпенсации. При УЗИ диагностируются различные поражения сосудов брюшной полости с развитием локальных и системных гемодинамических нарушений при выраженном снижении уровня функциональной и коллатеральной компенсации.
·          IV – стадия язвенно-некротических изменений органов пищеварения. При УЗИ диагностируются различные поражения сосудов брюшной полости с развитием локальных и системных гемодинамических нарушений и отсутствием функциональной и коллатеральной компенсации.

Клиническая классификация ишемического колита (считается наиболее приемлемой в настоящий момент):
·          обратимая ишемическая колонопатия;
·          преходящий язвенный ишемический колит;
·          хронический язвенный ишемический колит;
·          стриктура толстой кишки;
·          гангрена толстой кишки.

МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ

Диагностические критерии

Жалобы: 
·          схваткообразная боль после приема пищи;
·          тенезмы;
·          гематохезия;
·          диспесия
·          потеря массы тела;
·          ситофобия (боязнь еды  или последствий ее приема);
·          диарея;
·          метеоризм;
·          выраженное урчание в животе; 
·          периодически вздутие живота;
·          неустойчивый стул (чередование поноса и запора);
·          выделение  слизи (из  ануса, в кале ),  после приступа болей;
·          лихорадка;
·          тахикардия.

NB! Абдоминальный болевой синдром.
Боль после приема пищи является основным симптомом ишемического колита. Характер боли различен: в начальной стадии заболевания боли эквивалентны чувству тяжести в эпигастрии, затем, боли ноющего характера, интенсивность которых постепенно нарастает.

NB! Типичные характеристики боли:
·          боль возникает или усиливается после приема пищи (постпрандиальная боль);
·          возникает через 20-40 минут после еды (иногда в период до 3 часов);
·          фактором усиления боли является не состав пищи, а количество;
·          боль связана с физической нагрузкой или приступом стенокардии;
·          в зависимости от зоны кровоснабжения боль может локализоваться в различных областях (правосторонние боли, боли около пупка, боли в верхней половине живота характерны для ишемии верхней мезентериальной артерии, боли в левой половине живота - для ишемии в бассейне нижней мезентериальной артерии);
·          при сегментарной ишемии боли могут мигрировать или быть неопределенными;
·          иногда напоминает коронарную боль или боль при перемежающейся хромоте и связана с функциональной активностью кишечника, вызванной процессами пищеварения;

Дисфункция кишечника:
·          проявляется нарушением секреторной и абсорбционной функций тонкого кишечника (метеоризм, неустойчивый стул, частый жидкий стул), а также нарушением эвакуаторной функции толстой кишки с упорными запорами. 

Прогрессирующее похудание: 
·          частый симптом хронической ишемии органов пищеварения;
·          похудание связано с отказом больных от приема пищи из-за болей, а также с нарушением секреторной и абсорбционной функций тонкой кишки, особенно в поздней стадии заболевания.

Кровотечение из нижних отделов кишечника: 
·          эпизоды скрытой кровопотери могут длиться от суток до нескольких месяцев, что усугубляет анемию, возникающую вследствие недостаточности питания; кровотечение в 85% случаев бывает незначительным и в 90% купируется самостоятельно. 

Анамнез:
·          наличие сердечно-сосудистых заболеваний, облитерирующего эндартериита, метаболического синдрома при ожирении, сахарного диабета у детей и подростков;
·          у детей до 18 лет  в качестве причины  ИК может быть прием наркотиков и некоторых фармакологических средств (наиболее часто: контрацептивы).  

Физикальное обследование:
При физикальном обследовании обнаруживаются:
·          признаки недостаточности питания;
·          при пальпации – боль по ходу кишечника, непропорциональная усилиям.
·          патогномичный признак – аускультативно –  систолический шум, при поражении брюшной аотры или чревного ствола (ЧС)на 2-4 см ниже мечевидного отростка по срединной линии;
·          легкая, диффузная болезненность в той или иной области живота;
·          характерно отсутствие симптомов раздражения брюшины (защитных, охранительных симптомов);
·          иногда могут быть симптомы раздражения брюшины;
·          наличие систолического шума в эпигастральной области;
·          признаки атеросклеротического поражения периферических сосудов (шумы над сонной артерией, изменения пульса, признаки ишемии сосудов ног, признаки церебральной ишемии, ишемической болезни сердца).

Лабораторные исследования:
·          общий анализ крови: анемия, лейкопения, лимфопения вследствие хронической недостаточности питания  и/или хронической кровопотери.
·          биохимический анализ крови: отклонения в содержании электролитов в плазме, гипоальбуминемия, дефицит жирорастворимых витаминов (К,Е,Д,А).
·          коагулограмма: как правило (если пациент не принимает антикоагулянты), выявляются умеренные признаки гиперкоагуляции. Выраженные признаки гиперкоагуляции свидетельствуют об острой фазе сосудистого поражения кишечника. В этом случае исследования следует дополнить определением уровня антитромбина III, протеинов C и S, димеров и прочими тестами для выявления возможного ДВС-синдрома или острого тромбоза.
·          копрограмма: возможна стеаторея, примесь крови в кале.
Инструментальные исследования:
·          УЗИ ОБП: на начальной стадии, ишемии кишечника может показать усиление перистальтики, которое затем нормализуется. Стенки кишки становятся утолщенными и узловатыми. Очаги кровоизлияния и отеки приводят к выявлению области (-ей) пониженной эхогенности в стенках кишечника. 
·          УЗДГ  брюшной аорты и ее ветвей.
·          Обзорная рентгенография брюшной полости  в положении лежа и стоя: повышенное содержание газов в петлях толстой кишки, утолщение и ригидность стенки толстой кишки, разделение петель кишечника, симптом "отпечатка большого пальца"(дефекты наполнения)- ранний признак, наличие щелевидных участков просветления между контрастным веществом и стенок кишки (сегментарный спазм ишемизировнных участков кишки), сегментарные стенозы.  

Показания для консультации специалистов:  
·          консультация детского невролога  – для исключения неврологических заболеваний;
·          консультация детского анестезиолога – определение и исключение возможных противопоказаний к операциям;
·          консультация детского диетолога  – для назначения диеты и подбора питательных энтеральных смесей после после операции;
·          консультация детского фтизиатра – для исключения  специфического туберкулезного процесса в кишечнике;
·          консультация детского уролога – для исключения заболеваний  мочевыводящих путей;
·          консультация детского кардиолога – при нестабильной кардиодинамике ;
·          консультация детского инфекциониста – для исключения инфекционных заболеваний кишечника;
·          консультация детского  гинеколога – для исключения аднексита и других  гинекологических заболеваний;
·          консультация детского   гематолога –  при развитии  гематологических  осложнений;
·          консультация психиатра – для коррекции острых психических расстройств;
·          консультация психолога – для коррекции психологических расстройств;
·          консультация детского онколога – для исключения онкологического процесса в кишечнике;
·          консультация морфолога – для проведения гистологического исследования слизистой оболочки кишечника.
 
Диагностический алгоритм:

Дифференциальный диагноз и обоснование дополнительных исследований:

Препараты (действующие вещества), применяющиеся при лечении

Альбумин человека (Albumin human)

Амикацин (Amikacin)

Лактулоза (Lactulose)

Метронидазол (Metronidazole)

Натрия хлорид (Sodium chloride)

Пантопразол (Pantoprazole)

Рабепразол (Rabeprazole)

Урсодезоксихолевая кислота (Ursodeoxycholic acid)

Цефтазидим (Ceftazidime)

Цефуроксим (Cefuroxime)

Эзомепразол (Esomeprazole)

ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЕ НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ: все пациенты с установленным диагнозом подлежат  госпитализации.

Лечение ишемического колита:



Немедикаментозное лечение:
·          Режим: палатный, постельный в раннем операционном периоде.
·          Диета: № 1. Дети младшего возраста – грудное молоко или смеси.
NB! Энтеральное питание (ЭП) – энтеральные смеси в послеоперационный период.  Рекомендованное суточное количество витаминов и микроэлементов для детей 1–3 лет содержится в 1000 мл (1 ккал/мл) готовой смеси для детей 4–10 лет – в 1500 мл (1 ккал/мл) готовой смеси.
На начальных этапах использования ЭП рекомендовано назначение полуэлементных смесей, которые получены методом гидролиза пищевых белков до олигопептидов и небольшого количества свободных аминокислот, что улучшает их пристеночное пищеварение и всасывание в кишке. Смеси содержат среднецепочечные триглицериды, всасывание которых не требует дополнительных ферментативных усилий, что обеспечивает функциональный относительный покой печени и поджелудочной железе.
ППП  создает физиологический покой толстой кишке и поэтому является важным пунктом лечения. 
·          Гипербарическая оксигенация: 1 курс лечения из 10-15 сеансов, проводимых ежедневно с 40—60-минутной экспозицией при оптимальном уровне кислородной компрессии, индивидуально подобранном титровании, т. е. путем постепенного, от сеанса к сеансу повышения давления кислорода в интервале 1,3—2 атм. под контролем артериального давления, частоты сердечных сокращений, кислотно-щелочного состояния, клинических, электрокардиографических и рео-энцефалографических данных. Через 3- 5 месяцев  курс гипербарической оксигенации повторить.

Медикаментозное лечение

Перечень основных лекарственных средств

Перечень   дополнительный  лекарственных средств (менее 100% вероятности применения):
*применение препарата после регистрации на территории РК

Хирургическое вмешательство:
·          ангиопластика со стентированием;
·          трансортальная эндартерэктомия;
·          выполнение ретроградного байпаса от наружной подвздошной артерии;
·          выполнение антероградного байпаса от аорты;
·          реимплантация брыжеечной артерии (применяется крайне редко в связи с большими техническими сложностями).
Открытое хирургическое вмешательство (эндартерэктомия, анастомозирование, реимплантация) более инвазивно, имеет более высокий риск возникновения осложнений и более длительную госпитализацию по сравнению с ангиопластикой и стентированием.

Показания:
Абсолютные показания:
·          при наличии стриктуры показанием к операции служат признаки кишечной непроходимости или подозрение на злокачественное перерождение в зоне сужения. Операцию производить в плановом порядке (создает условие для резекции толстой кишки с одновременным восстановлением ее проходимости);
·          при гангренозной форме ишемической болезни толстой кишки единственным методом лечения является экстренная операция, заключающаяся в резекции некротизированной кишки по Микуличу или Гартману.

Дальнейшее ведение:
·          Диета №1; ППП, Энтеральное питание  (ЭП).
 
Индикаторы эффективности лечения:
·          отсутствие болевого синдрома;
·          отсутствие симптомов диспепсии;
·          нормализация физикальных показателей организма;
·          быстрая прибавка веса;
·          нормализация показателей лабораторных исследований;
·          нормализация пассажа пищи;
·          отсутствие запоров или диареи.

ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ ГОСПИТАЛИЗАЦИИ С УКАЗАНИЕМ ТИПА ГОСПИТАЛИЗАЦИИ

Показания для плановой госпитализации:
·          все пациенты с установленным диагнозом госпитализируются в стационар.

Показания для экстренной  госпитализации:
·          острые абдоминальные боли, тахикардия, угрожающее состояние ребенка.

1. ( Неязвенные_колиты_у_детей_(ишемический_колит).pdf )

читать/скачать файл

Отправить

Если вы не являетесь медицинским специалистом:

• Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.  
• Информация, размещенная на сайте MedElement и в мобильных приложениях "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта", не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.  
• Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.  
• Сайт MedElement и мобильные приложения "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта" являются исключительно информационно-справочными ресурсами. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.  
• Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.