Нестабильность коленного сустава (повреждения крестообразных связок)
Версия: Клинические протоколы МЗ РК - 2014 (Казахстан)
Последствия вывиха, растяжения и деформации нижней конечности (T93.3), Растяжение, разрыв и перенапряжение (передней) (задней) крестообразной связки коленного сустава (S83.5), Травма нескольких структур коленного сустава (S83.7)
Травматология и ортопедия
Общая информация
Краткое описание
Рекомендовано
Экспертным советом РГП на ПХВ «Республиканский центр развития здравоохранения»
Министерства здравоохранения и социального развития Республики Казахстан
от «12» декабря 2014 года протокол № 9
Повреждения крестообразной связки — патологическое состояние возникающее в ходе нарушения анатомической целостности связки коленного сустава [1].
I. ВВОДНАЯ ЧАСТЬ
Название протокола: Нестабильность коленного сустава (повреждения крестообразных связок).
Код(ы) по МКБ-10:
S83.5 Растяжение, разрыв и перенапряжение (передней) (задней) крестообразной связки коленного сустава.
S83.7 Травма нескольких структур коленного сустава
T93.3 Последствие вывиха, растяжения и деформации нижней конечности
Сокращения, используемые в протоколе:
АО – акционерное общество
MRC-scale – Medical Research Council Paralysis
НИИТО – научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии
НПВС – нестероидные противовоспалительные средства
УВЧ-терапия – ультравысокочастотная терапия
ЭКГ – электрокардиограмма
Дата разработки протокола: 2014 год.
Категория пациентов: взрослые.
Пользователи протокола: травматологи-ортопеды, хирурги, врачи общей практики.
Примечание: в данном протоколе используются следующие классы рекомендаций и уровни доказательств
Классы рекомендаций
Класс I - польза и эффективность диагностического метода или лечебного воздействия доказана и и/или общепризнаны
Класс II - противоречивые данные и/или расхождение мнений по поводу пользы/эффективности лечения
Класс IIа - имеющиеся данные свидетельствуют о пользе/эффективности лечебного воздействия
Класс IIb – польза / эффективность менее убедительны
Класс III - имеющиеся данные или общее мнение свидетельствует о том, что лечение неполезно/ неэффективно и в некоторых случаях может быть вредным
Уровни доказательства эффективности
А – результаты многочисленных рандомизированных клинических исследований или мета-анализа
В – результаты одного рандомизированного клинического исследования или крупных нерандомизированных исследований
С – Общее мнение экспертов и /или результаты небольших исследований, ретроспективных исследований, регистров.
Классификация
Клиническая классификация повреждения крестообразных связок [2]
По этиологии:
• прямой (контактный механизм – удар по бедру или голени) механизм;
• непрямой (неконтактный механизм – неудачное приземление после прыжка, кручение на ноге в случае резкого торможения) механизм.
Диагностика
II. МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ
Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий
Основные (обязательные) диагностические обследования, проводимые на амбулаторном уровне:
• рентгенография коленного сустава в 2-х проекциях.
Дополнительные диагностические обследования, проводимые на амбулаторном уровне:
• общий анализ крови;
• общий анализ мочи;
• определение группы крови;
• определение резус-фактора;
• микрореакция на сифилис;
• определение времени свертываемости, длительности кровотечения;
• биохимический анализ крови: (определение глюкозы, билирубина общего, аланинаминотрансферазы, аспартатаминотрансферазы, мочевины, креатинины, белка общего);
• ЭКГ;
• магнитно-резонансная томография коленного сустава (показания: разрыв, растяжение и повреждение связок сустава).
Минимальный перечень обследования, который необходимо провести при направлении на плановую госпитализацию:
• общий анализ крови;
• общий анализ мочи;
• рентгенография коленного сустава в 2-х проекциях.
• ЭКГ.
Дополнительные диагностические обследования, проводимые на стационарном уровне:
Диагностические мероприятия, проводимые на этапе скорой неотложной помощи:
Основные (обязательные) диагностические обследования, проводимые на стационарном уровне:
• общий анализ крови;
• общий анализ мочи;
• рентгенография коленного сустава в 2-х проекциях;
• ЭКГ.
Дополнительные диагностические обследования, проводимые на стационарном уровне:
• магнитно-резонансная томография коленного сустава (показания: разрыв, растяжение и повреждение связок коленного сустава)
• определение группы крови
• определение резус-фактора
• микрореакция на сифилис;
• биохимический анализ крови: (определение глюкозы, билирубина общего, аланинаминотрансферазы, аспартатаминотрансферазы, мочевины, креатинины, белка общего);
• определение времени свертываемости, длительности кровотечения.
Диагностические мероприятия, проводимые на этапе скорой неотложной помощи:
• сбор жалоб и анамнеза, физикальное обследование.
Жалобы: на сильную боль, сопровождающуюся отеком, ощущение провала и нестабильности в коленном суставе, ограничение объема движений.
Анамнез: чаще наличие травмы с непрямым механизмом (неудачное приземление после прыжка, кручение на ноге в случае резкого торможения). Реже от прямого удара в область коленного сустава.
Физикальное обследование:
Лабораторные исследования – отсутствие патологических изменений в анализах крови и мочи.
Инструментальные исследования:
Показания для консультации специалистов:
Диагностические критерии
Жалобы: на сильную боль, сопровождающуюся отеком, ощущение провала и нестабильности в коленном суставе, ограничение объема движений.
Анамнез: чаще наличие травмы с непрямым механизмом (неудачное приземление после прыжка, кручение на ноге в случае резкого торможения). Реже от прямого удара в область коленного сустава.
Физикальное обследование:
При осмотре отмечается:
• гемартроз коленного сустава;
• резкое ограничения движений в коленом суставе.
При пальпации отмечается:
• боль в области коленного сустава;
• положительный симптом «баллотирования надколенника»;
• патологическая нестабильность при проведении теста переднего и заднего выдвижного ящика.
Лабораторные исследования – отсутствие патологических изменений в анализах крови и мочи.
Инструментальные исследования:
Рентгенография коленного сустава в 2-ч проекциях: отмечается нарушение конгруэнтности суставных поверхностей.
Магнитно-резонансная томография: определяются признаки повреждения капсульно-связочного аппарата.
Показания для консультации специалистов:
• консультация нейрохирурга при повреждении малоберцового нерва и сочетанной травме головного мозга;
• консультация хирурга при сочетанной травме живота;
• консультация ангиохирурга при сопутствующем повреждении сосудов;
• консультация терапевта при наличии сопутствующих соматических заболеваний;
• консультация эндокринолога при наличии сопутствующих эндокринных заболеваний.
Лечение
Цель лечения:
• восстановление анатомических структур капсульно-связочного аппарата;
• восстановление объема движений в коленном суставе.
Тактика лечения
Немедикаментозное лечение:
Режим свободный.
Диета – стол 15, другие виды диет назначаются в зависимости от сопутствующей патологии.
Антибактериальная терапия.
При воспалении послеоперационной раны и для профилактики послеоперационных воспалительных процессов применяются антибактериальные препараты. С этой целью применяются цефазолин или гентамицин при аллергии на b-лактамы или ванкомицин при выявлении/высоком риске наличия метициллин-резистентного золотистого стафилококка. Согласно рекомендациям Scottish Intercollegiate Guidelines и др. антибиотикопрофилактика при данном виде операций настоятельно рекомендована [3,4,5]. Изменение перечня антибиотиков для периоперационной профилактики должно проводиться с учетом микробиологического мониторинга в стационаре.
Ненаркотические и наркотические анальгетики (трамадол или кетопрофен или кеторолак; парацетамол).
Медикаментозное лечение (таблица 1)
Антибактериальная терапия.
При воспалении послеоперационной раны и для профилактики послеоперационных воспалительных процессов применяются антибактериальные препараты. С этой целью применяются цефазолин или гентамицин при аллергии на b-лактамы или ванкомицин при выявлении/высоком риске наличия метициллин-резистентного золотистого стафилококка. Согласно рекомендациям Scottish Intercollegiate Guidelines и др. антибиотикопрофилактика при данном виде операций настоятельно рекомендована [3,4,5]. Изменение перечня антибиотиков для периоперационной профилактики должно проводиться с учетом микробиологического мониторинга в стационаре.
Ненаркотические и наркотические анальгетики (трамадол или кетопрофен или кеторолак; парацетамол).
НПВС в целях обезболивания назначается перорально [6].
НПВС в целях послеоперационного обезболивания следует начинать за 30-60 мин до предполагаемого окончания операции внутривенно. Не показано внутримышечное введение НПВС для послеоперационного обезболивания из-за изменчивости концентраций препаратов в сыворотке крови и боли, вызванной инъекцией [7], исключением является кеторолак (возможно внутримышечное введение).
НПВС противопоказаны пациентам с язвенными поражениями и кровотечениями из желудочно-кишечного тракта в анамнезе. В данной ситуации препаратом выбора будет парацетамол, не оказывающий влияния на слизистую желудочно-кишечного тракта.
Не следует комбинировать НПВС между собой.
Комбинация трамадола и парацетамола является эффективной [7].
Таблица 1. Лекарственные средства, применяемые при вывихе плеча (за исключением анестезиологического сопровождения)
Перечень основных лекарственных средств:
Антибиотики:
Нестероидные противовоспалительные средства:
Перечень дополнительных лекарственных средств: нет.
Перечень основных лекарственных средств:
Антибиотики:
Опиоидные анальгетики:
Нестероидные противовоспалительные средства:
Перечень дополнительных лекарственных средств:
Таблица 1. Лекарственные средства, применяемые при вывихе плеча (за исключением анестезиологического сопровождения)
| № |
Препарат, формы выпуска
|
Дозирование | Длительность применения | Уровень доказательности |
| Местноанестезирующие препараты: | ||||
| 1 | Прокаин | 0,25%,0,5%, 1%, 2% раствор. Не более 1 грамма. | 1 раз при поступлении пациента в стационар или при обращении в амбулаторно-поликлиническую службу | |
| Антибиотики | ||||
| 1 | Цефазолин | 1 г. в/в | 1 раз за 30-60 минут до разреза кожных покровов; при хирургических операциях продолжительностью 2 часа и более – дополнительно 0,5-1 г во время операции и по 0,5-1 г каждые 6-8 часов в течение суток после операции. | IA |
| 2 | Гентамицин | 3 мг/кг в/в |
1 раз за 30-60 минут до разреза кожных покровов. Менее 300 мг в/в болюсно 3-5 мин,
Более 300 мг – в/в инфузия в 100 мл физ. раствора в течение 20-30 мин
|
IA |
| 3 | Ванкомицин | 1 г. в/в | 1 раз за 2 часа до разреза кожных покровов. Вводится не более 10 мг/мин; продолжительность инфузии должна быть не менее 60 мин. | IA |
| Опиоидные анальгетики | ||||
|
4
|
Трамадол
раствор для инъекций 100мг/2мл по 2 мл в ампулах
50 мг в капсулах, таблетках
|
Разовая доза для в/в введения составляет 50-100 мг. При необходимости дальнейшие инъекции возможны через 30-60 мин, до максимально возможной суточной дозы (400мг). При пероральном применении дозирование как и при в/в. | 1-3 сут. | IA |
| 5 | Тримеперидин раствор для инъекций 1% в ампулах по 1 мл | Вводят в/в, в/м, п/к 1 мл 1% раствора, при необходимости можно повторить через 12-24ч. Дозировка для детей: 0.1 - 0.5 мг/кг массы тела | 1-3 сут. | IC |
| Нестероидные противовоспалительные средства | ||||
| 6 |
Кетопрофен
раствор для инъекций 100 мг/2мл в ампулах по 2 мл
150мг пролонгированный в капсулах
100мг в таблетках и капсулах
|
суточная доза при в/в составляет 200-300 мг (не должна превышать 300 мг), далее пероральное применение пролонгированные капсулы 150мг 1 р/д, капс. таб. 100 мг 2 р/д |
Длительность лечения при в/в не должна превышать 48 часов.
Длительность общего применения не должна превышать 5-7 дней
|
IIaB |
| 7 |
Кеторолак
Раствор для инъекций для внутримышечного и внутривенного введения
30 мг/мл
Таблетки 10 мг
|
В/м введение
взрослым рекомендуемая начальная доза составляет 10 мг, с последующим повторением доз до 30 мг каждые 6 часов до максимальной суточной дозы 90 мг/день.
|
В/м и в/в применение не должно превышать 2 дней. При пероральном применении не должна превышать 5 дней | IIaB |
| 8 |
Парацетамол
500мг таблетки
|
По 500-1000мг 3-4 раза в день | 3-5 дней | IIaB |
Медикаментозное лечение, оказываемое на амбулаторном уровне
Перечень основных лекарственных средств:
Местноанестезирующие препараты:
• прокаин 0,5%
Антибиотики:
• цефазолин 1гр вм х 3 раза в день в течении 7 дней
• гентамицин 80мг х 2 раза вм в течении 5-7 дней
Нестероидные противовоспалительные средства:
• кетопрофен 100мг 2,0 вм х 2 раза в день в течении 3 дней
• парацетамол 500мг 1 табх3 раза в день в течении 5 дней
Перечень дополнительных лекарственных средств: нет.
Медикаментозное лечение, оказываемое на стационарном уровне
Перечень основных лекарственных средств:
Местноанестезирующие препараты:
• прокаин 0,5%
Антибиотики:
• цефазолин 1гр вм х 3 раза в день в течении 7 дней
• гентамицин 80мг х 2 раза вм в течении 5-7 дней
• ванкомицин 1гр вв х 1 раз
Опиоидные анальгетики:
• трамадол 50мг х 2 раза вм в течении 3 дней
• тримеперидин 1% 1,0мл один раз в день в течении 3 дней
Нестероидные противовоспалительные средства:
• кетопрофен 100мг 2,0 вм х 2 раза в день в течении 3 дней
• кеторолак 10мг вм х 2 раза в день в течении 3 дней
• парацетамол 500мг 1 табх3 раза в день в течении 5 дней
Перечень дополнительных лекарственных средств:
Ирригационные растворы для разведения медикаментов
• натрия хлорид
• декстроза
Другие виды лечения, оказываемые на амбулаторном уровне:
Другие виды лечения, оказываемые на стационарном уровне:
Другие виды лечения, оказываемые на этапе скорой неотложной помощи:
Другие виды лечения
Другие виды лечения, оказываемые на амбулаторном уровне:
• наложение иммобилизационных средств (шины, мягкие повязки, гипсовой повязки, брейс, ортез) в ранние сроки, срок иммобилизации 5-6 недель.
Необходим постоянный контроль за шиной или повязкой для профилактики ишемии дистального отдела конечности и пролежня [8];
• новокаиновые блокады.
Другие виды лечения, оказываемые на стационарном уровне:
• наложение иммобилизационных средств (шины, мягкие повязки, гипсовые повязки, брейс, ортез) в ранние сроки, срок иммобилизации 5-6 недель.
Необходим постоянный контроль за шиной или повязкой для профилактики ишемии дистального отдела конечности и пролежня [8];
• новокаиновые блокады.
Другие виды лечения, оказываемые на этапе скорой неотложной помощи:
• наложение иммобилизационных средств (шины, мягкие повязки, брейс, ортез).
Хирургическое (артроскопическое) вмешательство: артроскопическая пластика крестообразных связок выполняется с использованием трансплантатов из сухожилий мышц сгибателей бедра (hamstring), с фиксацией при помощи биодеградируемых (рассасывающихся) конструкций, изготовленных из смеси полимолочной кислоты и трикальцийфосфата.
.
Профилактические мероприятия
Профилактика травматизма
• соблюдение правил техники безопасности в быту и на производстве;
• соблюдение правил дорожного движения;
• соблюдение мер по профилактике уличного травматизма (ныряние на мелководье, прыжки с высоты, переход с балкона на балкон и прочие);
• создание безопасной среды на улице, в быту и на производстве (гололедица, установление дорожных знаков и.т.д.);
• проведение информационно-разъяснительной работы среди населения о мерах профилактики травматизма.
В целях предупреждения атрофии мышц и улучшения регионарной гемодинамики поврежденной конечности, применяют:
Рекомендации: Проведение иммобилизации сроком 3-4 недель.
Индикаторы эффективности лечения и безопасности методов диагностики и лечения:
Дальнейшее ведение
Мероприятия по ранней медицинской реабилитации:
• локальная криотерапия (курс лечения составляет 5-10 процедур);
• ультрафиолетовое облучение (курс лечения составляет 5-10 процедур);
• магнитотерапия (курс лечения составляет 5-10 процедур);
• УВЧ-терапия (курс лечения составляет 5-10 процедур);
• лазеротерапия (курс лечения составляет 5-10 процедур);
В целях предупреждения атрофии мышц и улучшения регионарной гемодинамики поврежденной конечности, применяют:
• изометрическое напряжение мышц плеча и предплечья, интенсивность напряжений увеличивают постепенно, длительность 5-7 секунд, количество повторений 8-10 за одно занятие;
• активные многократные сгибания и разгибания пальцев рук, а так же упражнения тренирующие периферическое кровообращение (опускание с последующим приданием возвышенного положения поврежденной конечности);
• идеомоторным упражнениям уделяют особое внимание, как методу сохранения двигательного динамического стереотипа, которые служат профилактике тугоподвижности в суставах. Особенно эффективными являются воображаемые движения, когда мысленно воспроизводится конкретный двигательный акт с давно выработанным динамическим стереотипом. Эффект оказывается значительно большим, если параллельно с воображаемыми, это движение реально воспроизводится симметричной здоровой конечностью. За одно занятие выполняют 12-14 идеомоторных движений.
Рекомендации: Проведение иммобилизации сроком 3-4 недель.
Индикаторы эффективности лечения и безопасности методов диагностики и лечения:
• устранение боли;
• восстановление двигательной функции плечевого сустава.
• Индекс Бартела – выше 85 баллов;
• MRC- scale – более 3 баллов;
• Индекс Карновского – 80 баллов;
• Гониометрия – менее 80% от нормы.
Препараты (действующие вещества), применяющиеся при лечении
| Ванкомицин (Vancomycin) |
| Гентамицин (Gentamicin) |
| Декстроза (Dextrose) |
| Кетопрофен (Ketoprofen) |
| Кеторолак (Ketorolac) |
| Натрия хлорид (Sodium chloride) |
| Парацетамол (Paracetamol) |
| Прокаин (Procaine) |
| Трамадол (Tramadol) |
| Тримеперидин (Trimeperidine) |
| Цефазолин (Cefazolin) |
Госпитализация
Показания для госпитализации
Показания для экстренной госпитализации:
• Гемартроз, нестабильность коленного сустава;
Показания для плановой госпитализации:
• нестабильность коленного сустава.
Информация
Источники и литература
-
Протоколы заседаний Экспертного совета РЦРЗ МЗСР РК, 2014
- • Травматология и ортопедия. Корнилов Н.В. – СПб.: Гиппократ, 2001. – 408 с. • Травматология и ортопедия: Руководство для врачей / под ред. Н.В.Корнилова: в 4 томах. – СПб.: Гиппократ, 2004. – Т. 1: • Antibiotic prophylaxis in surgery guidance Scottish Medicines Consortium, Scottish Antimicrobial Prescribing Group, NHS Scotland. 2009 • Bowater RJ, Stirling SA, Lilford RJ. Is antibiotic prophylaxis in surgery a generally effective intervention. Testing a generic hypothesis over a set of meta-analyses // Ann Surg. 2009 Apr;249(4):551-6. • Рекомендации по оптимизации системы антибиотикопрофилактики и антибиотикотерапии в хирургической практике. А.Е.Гуляев, Л.Г.Макалкина, С.К.Уралов и соавт., Астана,2010г, 96стр. • Guideline Summary AHRQ. Post-operative pain management. In: Bader P, Echtle D, Fonteyne V, Livadas K, De Meerleer G, Paez Borda A, Papaioannou EG, Vranken JH. Guidelines on pain management. Arnhem, The Netherlands: European Association of Urology (EAU); 2010 Apr. p. 61-82. [88 references] • BNF 67, April 2014 (www.bnf.org) Травма. В 3-х т. Т 2. / Дэвид В. Феличано, Кеннэт Л. Маттокс, Эрнест Е. Мур / пер. с англ.; под. ред. Л.А.Якимова, Н.Л.Матвеева – М.: Издательство Панфилова; БИНОМ. Лаборатория знаний, 2011. • Штробель М. Руководство по артроскопической хирургии: в 2 томах /Пер с англ. Под ред. А.В.Королева. – М.:Издательство Панфилова; БИНОМ. Лаборатория знаний, 2011.
Информация
III. ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ АСПЕКТЫ ВНЕДРЕНИЯ ПРОТОКОЛА
Список разработчиков протокола с указание квалификационных данных:
1. Баймагамбетов Шалгинбай Абыжанович – доктор медицинских наук, РГП на ПХВ «Научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии», заместитель директора по клинической работе.
2. Раймагамбетов Ерик Канатович – кандидат медицинских наук, РГП на ПХВ «Научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии», заведующий отделением ортопедии №5
3. Макалкина Лариса Геннадиевна – кандидат медицинских наук, PhD., и.о. зав. кафедрой клинической фармакологии и фармакотерапии АО «Медицинский университет Астана»
Указание на отсутствие конфликта интересов - конфликт интересов отсутствует.
Рецензенты:
Набиев Е.Н. – профессор кафедры травматологии и ортопедии АО «Медицинский университет Астана», кандидат медицинских наук.
Указание условий пересмотра протокола: Пересмотр протокола через 3 года и/или при появлении новых методов диагностики/лечения с более высоким уровнем доказательности.
Прикреплённые файлы
Внимание!
- Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.
- Информация, размещенная на сайте MedElement и в мобильных приложениях "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта", не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.
- Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.
- Сайт MedElement и мобильные приложения "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта" являются исключительно информационно-справочными ресурсами. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.
- Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.