Неспецифический аортоартериит

Также: артериит Такаясу, болезнь Такаясу, болезнь отсутствия пульса

Версия: Клинические рекомендации РФ 2025 (Россия)

Категории МКБ: Синдром дуги аорты [Такаясу] (M31.4)

Разделы медицины: Педиатрия, Ревматология детская

Общая информация

Версия для печати
Скачать или отправить файл

Краткое описание

Разработчик клинической рекомендации
Ассоциация детских ревматологов

Одобрено Научно-практическим Советом Минздрава России

Клинические рекомендации
Неспецифический аортоартериит

Год утверждения (частота пересмотра): 2025

Пересмотр не позднее: 2027

ID:479_2

Возрастная категория: Дети

Определение заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)

В 1908 году японский офтальмолог Микито Такаясу с коллегами описали взаимосвязь между специфическими кольцевидными изменениями кровеносных сосудов на сетчатке глаза и отсутствием пульса на лучевой артерии [1].

Артериит Такаясу (АТ) или неспецифический аортоартериит (НАА) – деструктивно-продуктивный сегментарный аортит и субаортальный панартериит богатых эластическими волокнами артерий с возможным поражением коронарных и легочных ветвей [2,3]. Характеризуется неспецифическим продуктивным воспалением стенок аорты, ее ветвей с облитерацией их устий, а также крупных артерий мышечного типа.

Синонимы: артериит Такаясу, болезнь Такаясу, болезнь отсутствия пульса.

Особенности кодирования заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний) по Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем

В МКБ неспецифический аортоартериит кодируется в разделе «Болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани (М00-М99)» – М31.4 Синдром дуги аорты (Такаясу).

Примеры диагнозов:

Неспецифический аортоартериит, I тип (поражение дуги аорты и левой сонной артерии), острая фаза.

Неспецифический аортоартериит, II тип (поражение восходящего отдела, дуги аорты и левой сонной артерии), хроническая фаза.

Неспецифический аортоартериит, III тип (поражение дуги аорты и левой сонной артерии), острая фаза. Синдром задней обратимой энцефалопатии в анамнезе.

Неспецифический аортоартериит, IV тип (поражение брюшного отдела аорты и почечных артерий), хроническая фаза. Хроническая почечная недостаточность.

Неспецифический аортоартериит, V тип (поражение восходящего и нисходящего грудного отдела аорты и почечных артерий), хроническая фаза. Хроническая почечная недостаточность.

Классификация

Классификация заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)

По локализации поражения различают 5 типов неспецифического аортоартериита (Takayasu Conference, 1994) [13]:

I тип – дуга аорты и отходящие от нее артерии.

IIа тип – восходящий отдел, дуга аорты и ее ветви.

IIb тип – восходящий отдел, дуга аорты и ее ветви, нисходящий грудной отдел.

III тип – нисходящий грудной, брюшной отделы аорты и (или) почечная артерии.

IV тип – брюшной отдел аорты и (или) почечные артерии.

V тип – смешанный вариант типов IIb и IV.

Этиология и патогенез

Этиология и патогенез заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)

Этиология заболевания не установлена и, вероятно, является многофакторной. Среди возможных причин обсуждают роль инфекции (в частности туберкулеза), вирусов, лекарственной непереносимости. Имеются сведения о генетической предрасположенности, что иллюстрируется развитием болезни у однояйцевых близнецов и связью с HLA-Bw52 преимущественно, а также локусами HLA-DR4, HLA-DQ3. Имеются данные о взаимосвязи гена LILRA3 и НАА. Вероятно, механизмы активации и врожденного и приобретенного иммунитета участвуют в развитии болезни. В патологический процесс вовлекаются vasa vasorum, медиа и адвентиция аорты и крупных кровеносных сосудов в области их устья или проксимальных отделов. При микроскопическом исследовании выявляют мукоидное набухание, фибриноидный некроз, инфильтративно-пролиферативную клеточную реакцию и склероз стенок пораженных отделов сосудистой системы с характерной картиной сегментарного деструктивного, деструктивно-пролиферативного и фибропластического панаортита и панартериита. Деструкция эластического каркаса может привести к формированию аневризм, а тромбоваскулит и деформация просвета сосудов – к артериальной окклюзии, что клинически проявляется ишемическими расстройствами и синдромом асимметрии или отсутствия пульса. НАА часто ассоциирован с воспалительными заболеваниями кишечника (ВЗК), юношеским артритом (ЮА), спондилоартритом, хроническим небактериальным остеомиелитом, гангренозной пиодермией [1,2,4,5].

Эпидемиология

Эпидемиология заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)

Болезнь встречается во всех странах мира, чаще наблюдается в странах Азии. Заболеваемость 2,6 на 1 млн. населения.

Неспецифическим аортоартериитом болеют преимущественно лица женского пола в возрасте от 11 до 30 лет. У детей эпидемиологические особенности изучены недостаточно. В большинстве наблюдений первые симптомы болезни появляются в возрасте 8–12 лет, но возможно начало болезни и в дошкольном возрасте [1,2,4,6–12]. Описаны случаи выявления НАА у детей в возрасте до 1 года. Соотношение между заболевшими мальчиками и девочками старше 7 лет сходно с таковым у взрослых и составляет 1:7,5–9,0. В возрасте до 7 лет девочки и мальчики болеют одинаково часто. Сезонность не прослеживается. У детей с НАА смертность составляет до 35%.

Клиническая картина

Cимптомы, течение

Клиническая картина заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)

Основными клиническими проявлениями являются: субфебрильная и фебрильная лихорадка, потеря в весе, слабость, артралгия, миалгия, повышение артериального давления (АД), головная боль, боль в животе. Выделяют две фазы течения НАА: острую и хроническую.

В острой фазе преобладают неспецифические признаки системного воспаления (системная, престенотическая фаза). У 65% пациентов аортоартериит дебютирует остро с системными проявлениями. Острая фаза продолжается от нескольких недель до нескольких месяцев. Отмечаются субфебрилитет или немотивированные фебрильные «свечи»; потеря массы тела, головные боли, артралгии, миалгии; сыпь (узловатая эритема, пиодермия гангренозная); артрит; миокардит, вызывающий сердечную недостаточность; с артериальной гипертензией или без нее; или вальвулит с поражением митрального и/или аортального клапана; инфаркт миокарда; артериальная гипертензия; склонность к тромбозам. Возможны узловатая эритема или геморрагии на коже.

В хронической фазе появляются признаки окклюзии сосудов и ишемии (стенотическая фаза): асимметрия или отсутствие пульса и АД; системная гипертензия; аускультативные локальные сосудистые шумы над артериями; сердечная недостаточность; локализованная боль при пальпации пораженных артерий; перемежающаяся хромота; коронарная стенокардия; мезентериальная стенокардия, характеризующаяся болью в животе, диареей на фоне мальабсорбции; рецидивирующие боли за грудиной, связанные с поражением грудного отдела аорты или легочной артерии; легочная гипертензия.

Клиническая симптоматика в зависимости от локализации поражения сосудов представлена в табл. 1 [6–12].

Таблица 1. Клиническая симптоматика неспецифического аортоартериита в зависимости от локализации поражения сосудов.

Диагностика

Диагностика заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний) медицинские показания и противопоказания к применению методов диагностики

Обследование пациентов с подозрением на неспецифический аортоартериит

Рекомендуется проведение диагностики, в том числе дифференциальной диагностики, в условиях ревматологического стационара, всем пациентам с подозрением на НАА с целью его подтверждения/исключения [1,5,14].

(УДД 5, УУР С)

1. Жалобы и анамнез

Рекомендуется проведение анализа жалоб всем пациентам с целью выявления клинических проявлений НАА [1,4,5].

(УДД 5, УУР С)

Комментарии: пациенты могут жаловаться на слабость, потерю массы тела, повышение температуры тела до субфебрильных, фебрильных цифр, периодические потери сознания, нарушение зрения; судороги, головные боли, повышение артериального давления, боли в грудной клетке; боли в руках и/или в ногах при физической нагрузке, сердцебиения, одышку, боли в животе; жидкий стул с примесью крови; перемежающуюся хромоту; онемение в пальцах; боли в суставах, мышцах, припухание суставов.

Характер жалоб у пациентов с НАА зависит от уровня поражения.

Для супрадиафрагмального поражения дуги аорты характерны симптоматика со стороны центральной нервной системы (ишемические инсульты, судороги), боли в грудной клетке, сердцебиения, признаки сердечной недостаточности, синкопальные состояния, артериальная гипертензия, перемежающаяся хромота. Изолированное поражение дуги арты развивается редко, примерно у 10% пациентов. У 2/3 больных развивается сочетанное супра- и инфрадиафрагмальное поражение аорты и отходящих от нее артерий. Для инфрадиафрагмального поражения аорты характерны артериальная гипертензия, боли в животе. При поражении почечных артерий единственным симптомом заболевания у 66-93% пациентов является почечная гипертензия, которая может сочетаться с шумами над сосудами при аускультации. Для поражения мезентериальных артерий характерны гемoколит и выраженные боли в животе. Системные проявления – потеря массы тела, лихорадка, слабость развиваются у 26-86%; артрит, артралгии и миалгии - у 65% больных. Может встречаться перемежающаяся хромота – у 11-47% пациентов.

Рекомендуется проведение анализа гинекологического и акушерского анамнеза матерей всех пациентов с подозрением на НАА с целью выявления факторов, предрасполагающих к развитию заболевания [1,2,5,7,14,15].

(УДД 5, УУР С)

Комментарии: выяснение наличия урогенитальных и других инфекций (хламидийной, микоплазменной, цитомегаловирусной, герпетической, вируса Эпштейна-Барр и др.), которые могут быть триггерами НАА у ребенка, до и во время беременности. Данные о течении предыдущих беременностей. Необходимо выяснить, имели ли место внутриутробная гибель плода, хроническое не вынашивание беременности, преждевременные роды, первичное или вторичное бесплодие. Все эти патологии могут быть следствием внутриутробного инфицирования плода, в частности вирусной и бактериальной инфекцией, а также о течении антифосфолипидного синдрома. Данные о течении настоящей беременности (вредности, с которыми мать имела дело во время беременности, гестозы первой и второй половины, угрозы прерывания на ранних и поздних сроках, анемия беременных, перенесенные заболевания во время беременности). Данные о течении родов (своевременность родов, длительность безводного промежутка, длительность первого и второго периодов родов, характер околоплодных вод, своевременность отделения плаценты и ее качество).

Рекомендуется проведение анализа анамнеза жизни всем пациентам с целью выявления факторов, предрасполагающих к развитию заболевания [1,2,5,7,14,15].

(УДД 5, УУР С)

Комментарии: особое внимание необходимо обратить на клинические проявления инфекций: конъюнктивит, омфалит, баланит, баланопостит, инфицированные синехии крайней плоти (у мальчиков), цистит, вульвовагинит, вульвит, асимптомная лейкоцитурия, дизурические явления, цистит (у девочек), частые отиты, бронхиты, пневмонии, наличие герпетических высыпаний на лице, частые ОРИ, кишечные инфекции. Необходимо обратить внимание на наличие аллергических реакций, а также реакций на профилактические прививки, наличие животных, птиц в доме. Необходимо обратить внимание на наличие таких заболеваний как фотодерматит, аутоиммунный или недифференцированный гепатит, аутоиммунный тиреоидит, гломерулонефрит, гемолитическая анемия, тромбоцитопеническая пурпура, эпилепсия, алопеция, стоматит, хронический артрит.

Рекомендуется проведение анализа наследственного анамнеза всем пациентам с целью выявления факторов, предрасполагающих к развитию заболевания [1,2,5,7,14,15].

(УДД 5, УУР С)

Комментарии: необходимо установить, есть ли у пациента родственники первой или второй линии родства, страдающие следующими заболеваниями: ревматоидным артритом, острой ревматической лихорадкой, системной красной волчанкой, дерматомиозитом, склеродермией, болезнью Рейтера, болезнью Бехтерева, болезнью Крона, язвенным колитом, псориазом, фотодерматитом.

Рекомендуется провести анализ анамнеза заболевания всем пациентам с целью выявления особенностей течения патологического процесса [1,2,5,7,14,15].

(УДД 5, УУР С)

Комментарии: необходимо выяснить, что предшествовало развитию болезни (физическая, психологическая травма, острая респираторная инфекция (ОРИ), бактериальная инфекция, вакцинация, инсоляция); получал ли пациент антибактериальные препараты: какие, какова была их доза и продолжительность приема. Необходимо установить характер дебюта, а также особенности и длительность течения заболевания.

2. Физикальное обследование

Рекомендуется проведение термометрии общей всем пациентам с целью оценки выраженности и характера лихорадки [1,2,5,7,14,15].

(УДД 5, УУР С)

Комментарии: повышение температуры тела наблюдается у 42-83% пациентов. Температура может быть субфебрильной, фебрильной.

Рекомендуется проведение оценки общего состояния всем пациентам с целью последующего динамического мониторинга [1,2,5,7,14,15].

(УДД 5, УУР С)

Комментарии: на высоте лихорадки общее состояние детей среднетяжелое, тяжелое. Тяжесть состояния определяется уровнем и объемом поражения аорты и отходящих от нее артерий; наличием сердечной недостаточности; выраженностью артериальной гипертензии. В периоды ремиссии состояние пациентов удовлетворительное.

Рекомендуется проведение осмотра кожных покровов всем пациентам с целью выявления сыпи и признаков васкулита [1,2,5–7,14,15].

(УДД 5, УУР С)

Комментарии: для НАА высыпания на коже не характерны. Однако в ряде случаев могут развиваться гангренозная пиодермия, узловатая эритема, геморрагическая сыпь. В очень редких случаях могут развиться трофические расстройства в виде гангрены кончика носа и ушей, что является проявлением синдрома недостаточности кровоснабжения лица и шеи.

Рекомендуется проведение осмотра слизистых оболочек всем пациентам с целью выявления их поражения [1,2,5–7,14,15].

(УДД 5, УУР С)

Комментарии: поражения слизистых оболочек не характерно для НАА.

Рекомендуется проведение осмотра и пальпации лимфатических узлов всем пациентам с целью выявления лимфаденопатии [1,2,5–7,14,15].

(УДД 5, УУР С)

Комментарии: лимфаденопатия не характерна для НАА. Лимфатические узлы, как правило, подвижные, безболезненные, не спаянные между собой и с подлежащими тканями, мягко- или плотноэластической консистенции, размером до 1,5 см.

Рекомендуется проведение анализа жалоб, анамнеза, осмотра, перкуссии, пальпации и аускультации органов сердечно-сосудистой системы всем пациентам с целью выявления физикальных признаков поражения сердца и сосудов [1,2,5–7,14–16].

(УДД 5, УУР С)

Комментарии: венечные артерии при неспецифическом аортоартериите поражаются редко, однако при этом может развиться ишемический синдром и инфаркт миокарда. Чаще патология сердца связана с поражением восходящей части аорты, сопровождающимся уплотнением и дилатацией аорты, с последующим формированием недостаточности клапана аорты или аневризмы её стенки. Развитие сердечной недостаточности происходит на фоне лёгочной или артериальной гипертензии, недостаточности аортального клапана; также могут развиться миокардит, кардиомиопатия.

При осмотре выявляются расширение границ сердца, приглушенность сердечных тонов; при поражении аортального и или митрального клапанов – шумы; в хронической (стенотической) фазе аускультативно выслушиваются грубые шумы над сонными, подключичными, бедренными, почечными артериями, брюшной аортой; при развитии легочной гипертензии – акцент второго тона над легочной артерией.

Пальпацию и определение пульса проводят симметрично на сонных, лучевых, бедренных, подколенных артериях, артериях стопы.

Частота пульса у большинства пациентов в пределах возрастной нормы. При развитии хронической (стенотической) фазы заболевания, характеризующейся окклюзией сосудов, могут выявляться локализованная боль при пальпации пораженных артерий; синдром асимметрии или отсутствия пульса.

Артериальное давление измеряется на обеих верхних и нижних конечностях. В хронической (стенотической) фазе заболевания развивается системная гипертензия; определяется асимметрия или отсутствие артериального давления. Артериальная гипертензия может быть единственным симптомом заболевания в комбинации с шумами над сосудами. Синдром артериальной гипертензии при неспецифическом аортоартериите имеет реноваскулярный генез вследствие вовлечения в процесс почечных артерий. Ренальная гипертензия может быть единственным симптомом вовлечения в процесс почечных артерий у 66-93% пациентов.

Рекомендуется проведение анализа жалоб, анамнеза, осмотра перкуссии, аускультации легких всем пациентам с целью выявления физикальных признаков поражения [1,2,5–7,14,15].

(УДД 5, УУР С)

Комментарии: при НАА IV типа развивается лёгочная гипертензия, как правило, с другими симптомами заболевания, редко изолированно. Частота дыхания, как правило, в пределах возрастной нормы, аускультативно хрипы не выслушиваются. При наличии сердечной недостаточности возможна одышка при физической нагрузке и/или в покое, увеличение частоты дыхания.

Рекомендуется проведение анализа жалоб, анамнеза, осмотра, перкуссии и пальпации органов пищеварительной системы всем пациентам с целью выявления физикальных признаков ее поражения [1,2,5–7,14,15].

(УДД 5, УУР С)

Комментарии: при пальпации живота может выявляться болезненность в проекции пораженных сосудов; в случае сочетания НАА с ВЗК - боль по ходу кишечника, в том числе, в илеоцекальном угле, жалобы на частый жидкий стул с примесью слизи и/или крови, и/или зелени.

Поражение поджелудочной железы (панкреатит) может быть следствием патологического процесса в рамках НАА или воздействия больших доз ГК.

Рекомендуется проведение осмотра суставов всем пациентам с целью выявления активного артрита [1,5,14].

(УДД 5, УУР С)

Комментарии: для НАА больше характерны артралгии, в ряде случаев развивается полиартрит, похожий на юношеский артрит (ЮА). НАА может сочетаться с ЮА или с юношеским анкилозирующим спондилитом (ЮАС). При осмотре суставы отечны, местная температура над суставом повышена, функция нарушена. Если суставной синдром носит постоянный характер, то необходимо исключать/подтвердить ЮА или ЮАС, с которыми может ассоциироваться НАА (см. соответствующие клинические рекомендации).

Рекомендуется определение объема движения во всех суставах: определение объема пассивного движения одного сустава в одной плоскости, определение объема активного движения одного сустава в одной плоскости всем пациентам с целью выявления функциональной недостаточности [1,5,14].

(УДД 5, УУР С)

Комментарии: в случае отсутствия болезненности в суставах при обычной амплитуде движений необходимо оценить появление боли (защитного напряжения мышц, сопротивления) при максимальной амплитуде движений.

Оценивают объем движений:

− Шейный отдел позвоночника. Попросить: забросить голову назад (разгибание в норме – 50-60°), достать подбородком до грудины (сгибание в норме – 45°), повернуть голову вправо, влево (ротация в норме 60-80°), положить голову на правое и левое плечо (боковое сгибание - 40°).

− Челюстно-височные суставы. Попросить: открыть рот, выдвинуть вперед и назад нижнюю челюсть, произвести боковые движения нижней челюстью из стороны в сторону.

− Плечевые суставы. Попросить: поднять руки через стороны вверх, достать правое и левое ухо через затылок, достать правую и левую лопатку противоположной кистью сзади, снять самостоятельно рубашку, майку, причесаться.

− Локтевые суставы. Попросить: положить кисти на плечи (в норме угол сгибания не более 20°), разогнуть руку в локтевом суставе (в норме – не менее 180°), проверить пронацию и супинацию (в норме 90°).

− Лучезапястные суставы. Проверить: тыльное сгибание (в норме – 70°), ладонное сгибание (в норме – 90°).

− Мелкие суставы кистей рук. Попросить: собрать пальцы в кулак (кулак должен быть плотным), снять самостоятельно носки и колготки, расстегнуть и застегнуть пуговицы.

− В норме пальцы легко касаются ладони.

− Тазобедренные суставы: проверить отведение (не менее 140°), приведение (должен коснуться бедрами и коленями груди), ротация наружная и внутренняя (в норме – не менее 40-45°).

− Проба на внутреннюю ротацию в тазобедренных суставах. При этом ребёнок лежит на спине с согнутыми под углом 90° тазобедренными и коленными суставами. Держа колени вместе, поворачивают голени кнаружи.

− Почти при всех заболеваниях тазобедренных суставов в первую очередь изменяется внутренняя ротация.

− Коленные суставы. Попросить: согнуть ноги в коленных суставах (должен достать пяткой до ягодицы), сесть на колени и опустить ягодицы на пятки, разогнуть коленные суставы (угол 180°), присесть на корточки.

− Проверить симптом баллотации надколенника.

− Нижние конечности сгибают в коленных суставах. Обычно касание пятками ягодиц происходит без труда. Максимально разгибают нижние конечности в коленных суставах в положении ребёнка на спине.

− Суставы стоп, голеностопные суставы. Проверить: тыльное сгибание (в норме – угол 45°), подошвенное разгибание (в норме – угол 20°), супинация (поворот стопы внутрь – 30°), пронация (поворот стопы кнаружи – 20°). Попросить: встать на цыпочки и пройти, встать на пятки и пройти (в норме ребенок должен сделать это без затруднений). Наблюдают за асимметрией при перемещении лодыжек в разных направлениях. Заметное ограничение сгибания выявляют обычно без затруднений, даже при отсутствии видимой припухлости суставов.

Рекомендуется оценить походку всем пациентам с целью выявления характера ее нарушения [1,5,14].

(УДД 5, УУР С)

Комментарии: у пациентов с НАА может развиваться перемежающаяся хромота. При сочетании НАА с ЮА или ЮАС может наблюдаться нарушение походки.

Варианты походки:

с быстрым переносом массы тела с больной ноги на здоровую (поражение коленных, тазобедренных суставов, стоп). Больной встает на всю стопу или носок (поражение пятки),
«утиная» – переваливающаяся (двустороннее поражение тазобедренных суставов).

Наблюдение за походкой при ходьбе и беге: хромота у пациента – это важный диагностический ключ для выявления боли или скованности.

Рекомендуется проведение осмотра мышечной системы всем пациентам с целью выявления характера ее поражения [1,2,5–7,14,15].

(УДД 5, УУР С)

Комментарии: для НАА характерны миалгии, мышцы могут болезненными при пальпации, определяется атрофия мышц в зависимости от зоны поражения магистральных сосудов.

Может развиться асептический некроз (костно-хрящевая секвестрация с вторичным остеосклерозом) костей, эпифиза головки бедренной. Клинически проявляется стойкой болью и нарушением функции сустава.

Рекомендуется перед назначением противоревматической терапии у всех пациентов исключить заболевания, которые могут протекать с похожей клинической симптоматикой с целью проведения дифференциальной диагностики [1,2,5–7,14,15,17].

(УДД 5, УУР С)

Комментарии: заболевания, которые следует исключить при постановке диагноза: злокачественные новообразования (нейробластому, солидные опухоли, гемобластозы, лимфопролиферативные заболевания); аутовоспалительные синдромы; ВЗК; другие ревматические болезни (системная красная волчанка, юношеский артрит, дерматополимиозит, узелковый полиартериит, болезнь Шенлейна–Геноха, болезнь Кавасаки, саркоидоз, болезнь Кастлемана, серонегативные спондилоартриты, болезнь Бехчета, облитерирующий тромбангиит); врожденные патологии магистральных сосудов; невоспалительные патологии сосудов (фибромускулярная дисплазия, синдром «средней аорты», иммунодефицитные состояния; инфекционные заболевания (острый воспалительный ответ, туберкулез, бактериальный эндокардит, острую ревматическую лихорадку, иерсиниоз, сальмонеллёз, болезнь кошачьей царапины, токсоплазмоз, болезнь Лайма, боррелиоз, лейшманиоз, микоплазменную инфекцию, инфекции, вызванные цитомегаловирусом, вирусом Эпштейна-Барр и др.; реакции на лекарственные препараты.

3. Лабораторные диагностические исследования

Рекомендуется общий (клинический) анализ крови развернутый (исследование скорости оседания эритроцитов, исследование уровня эритроцитов в крови, исследование уровня лейкоцитов в крови, исследование уровня тромбоцитов в крови, проведение дифференцированного подсчета лейкоцитов (лейкоцитарная формула), исследование уровня общего гемоглобина в крови) всем пациентам с целью оценки активности заболевания и выявления патологических изменений [4,8,14–21].

(УДД 4, УУР С)

Комментарии: определяются число эритроцитов, лейкоцитов, тромбоцитов, лейкоцитарная формула, содержание общего гемоглобина крови, СОЭ. при НАА выявляются: лейкоцитоз с нейтрофильным сдвигом влево, повышение скорости оседания эритроцитов (СОЭ), гипохромная анемия, тромбоцитоз. У 1/3 пациентов показатели периферической крови могут быть в пределах нормальных значений.

Рекомендуется определение протромбинового индекса, исследование уровня растворимых фибринмономерных комплексов в крови, определение протромбинового (тромбопластинового) времени в крови или в плазме, определение активированного частичного тромбопластинового времени, определение тромбинового времени в крови, исследование уровня протеина C в крови, определение активности протеина S в крови, исследование уровня плазминогена в крови, исследование уровня фибриногена в крови, определение концентрации Д-димера в крови, исследование активности и свойств фактора Виллебранда в крови, определение активности антитромбина III пациентам с признаками васкулита с целью оценки состояния системы гемостаза [1,5,16,22–25].

(УДД 5, УУР С)

Комментарии: определяются: активность антитромбина III; уровень плазминогена и фибриногена, концентрация Д-димера, уровень растворимых фибринмономерных комплексов в крови, протромбиновое (тромбопластиновое) время в крови или в плазме, активированное частичное тромбопластиновое время, тромбиновое время в крови, фактор фон Виллебранда. волчаночный антикоагулянт. Для НАА характерны изменения в системе гемостаза по типу гиперкоагуляции, может отмечаться повышение значения фактора фон Виллебранда.

Рекомендуется исследование уровня гепарина в крови всем пациентам перед назначением/коррекцией терапии антикоагулянтами с целью оценки состояния системы гемостаза [1,5,14,16,22,26–29].

(УДД 5, УУР С)

Рекомендуется проведение тромбоэластографии всем пациентам с целью оценки выраженности нарушений в системе гемостаза, степени риска развития тромбоза и кровотечения [16,22,30–38].

(УДД 4, УУР С)

Рекомендуется определение основных групп по системе AB0, подгруппы и других групп крови меньшего значения A-1, A-2, D, Cc, E, Kell, Duffy и определение антигена D системы Резус (резус-фактор) пациентам перед проведением инвазивных исследований (эзофагогастродуоденоскопия, колоноскопия с биопсией, получение цитологического препарата костного мозга путем пункции, цитологическое исследование отпечатков трепанобиоптата костного мозга, биопсия кости) с целью обеспечения возможности проведения гемотрансфузии при наличии показаний во время или после проведения исследования [1,14,39–41].

(УДД 5, УУР С)

Комментарии: определение группы крови выполняется каждому пациенту при наличии показаний для проведения инвазивного исследования.

Рекомендуется исследование уровня общего белка в крови, исследование уровня альбумина в крови, исследование уровня общего билирубина в крови, исследование уровня свободного и связанного билирубина в крови, исследование уровня креатинина в крови, исследование уровня мочевины в крови, исследование уровня мочевой кислоты в крови, исследование уровня глюкозы в крови, исследование уровня ферритина в крови, исследование уровня триглицеридов в крови, исследование уровня холестерина в крови, исследование уровня натрия в крови, исследование уровня калия в крови, исследование уровня общего кальция в крови, определение активности лактатдегидрогеназы в крови, определение активности аспартатаминотрансферазы в крови, определение активности аланинаминотрансферазы в крови, определение активности гаммаглютамилтранспептидазы в крови, определение активности щелочной фосфатазы в крови, исследование уровня железа сыворотки крови, исследование уровня холестерина липопротеинов низкой плотности, исследование уровня холестерина, определение активности креатинкиназы в крови, определение активности панкреатической амилазы в крови, определение активности липазы в крови всем пациентам с целью выявления патологических изменений и исключения других ревматических и неревматических болезней [1,4,5,16,19,42].

(УДД 5, УУР С)

Комментарии: определяются уровни общего белка, альбумина, общего билирубина, свободного и связанного билирубина, креатинина, мочевины, мочевой кислоты, глюкозы, ферритина, триглицеридов, холестерина, калия, натрия, общего кальция в крови; активности лактатдегидрогеназы (ЛДГ), креатинкиназы (КФК), аспартатаминотрансферазы (АСТ), аланинаминотрансферазы (АЛТ), гамма-глутамилтрансферазы (ГГТ), амилазы, щелочной фосфатазы (ЩФ), железа сыворотки крови.

В острой фазе НАА развивается гипоальбуминемия; повышается уровень трансаминаз. В случае развития почечной недостаточности повышается концентрация креатинина, мочевины, мочевой кислоты, калия.

Повышение уровня ферритина, триглицеридов, АЛТ, АСТ, ЛДГ может наблюдаться при ГФС, а также токсическом влиянии лекарственных препаратов, онкологическом заболевании, гемобластозе, лимфопролиферативном заболевании, другом ревматическом заболевании, сепсисе, что является основанием для продолжения проведения дифференциального диагноза.

Необходимо также проводить исследование СКФ по формуле Шварца для определения наличия или степени выраженности почечной недостаточности.

Рекомендуется исследование уровня С-реактивного белка в сыворотке крови всем пациентам с целью определения выраженности воспалительного процесса [1,4,5,16,19].

(УДД 5, УУР С)

Комментарии: для НАА в острой фазе характерно значительное повышение уровня СРБ сыворотки крови.

Рекомендуется исследование уровня иммуноглобулинов в крови всем пациентам с целью оценки состояния иммунного статуса и исключения первичного иммунодефицитного состояния [1,4,5,16].

(УДД 5, УУР С)

Комментарии: для НАА в острой фазе характерно повышение содержания иммуноглобулинов сыворотки крови.

Рекомендуется определение содержания антител к антигенам ядра клетки и ДНК; определение содержания ревматоидного фактора (РФ) в крови, определение маркеров ANCA-ассоциированных васкулитов: PR3 (c-ANCA), МПО (p-ANCA), определение содержания антицентромерных антител в крови, определение содержания антител к РНК в крови, определение содержания антител к циклическому цитруллиновому пептиду (анти-ССР) в крови; определение содержания антинуклеарных антител к Sm-антигену в крови; определение содержания антител к РНК-полимеразе (Ro-антигену) и протеину, входящему в состав РНК (La-антигену) в крови, определение содержания антител к фосфолипидам в крови, определение содержания антител к кардиолипину в крови, определение содержания антител к бета-2-гликопротеину в крови, определение содержания антител к Scl-70 в крови, исследование уровня С3, С4 фракции комплемента всем пациентам с целью исключения других ревматических болезней, верификации диагноза и определения иммунологической активности [1,4,5,16,19,43,44].

(УДД 5, УУР С)

Комментарии: для НАА в острой фазе характерно повышение С3 компонента комплемента, антител к кардиолипинам, b2 гликопротеину.

Ревматоидный фактор, АНФ, анти-CCP антитела к двуспиральной ДНК, АНЦА, анти RO антитела, анти LA антитела, Scl70 - отрицательные.

Рекомендуется проведение прямого антиглобулинового теста (прямая проба Кумбса) и непрямого антиглобулинового теста (тест Кумбса) всем пациентам с целью выявления гемолитической анемии [45,46].

(УДД 5, УУР С)

Комментарии: для НАА гемолитическая анемия не характерна.

Рекомендуется определение антистрептолизина-O в сыворотке крови всем пациентам с целью выявления/исключения инфицированности β-гемолитическим стрептококком группы А [16,47,48].

(УДД 5, УУР С)

Комментарии: повышение уровня антистрептолизина-O в сыворотке крови свидетельствует об острой или хронической стрептококковой инфекции и никак не исключает наличие НАА.

Рекомендуется исследование уровня прокальцитонина в крови всем пациентам с целью выявления/исключения сепсиса [5,14,16,49–52].

(УДД 5, УУР С)

Комментарии: при остром воспалительном ответе уровень прокальцитонина крови повышен. При НАА без инфекционных осложнений – в пределах референсных значений.

Рекомендуется определение HLA-антигенов (антигена HLA-B27) всем пациентам с целью исключения спондилоартропатий, ассоциированных с HLA-B27 [1,14,53–55].

(УДД 4, УУР С)

Комментарии: HLA-B27 выявляется у 90% детей с ЮАС и артритом, ассоциированным с энтезитом. НАА может сочетаться с ЮАС.

Рекомендуется исследование популяций лимфоцитов всем пациентам с целью исключения иммунодефицитных состояний [1,14,56–61].

(УДД 5, УУР С)

Комментарии: при НАА может быть выявлено повышение числа В - лимфоцитов.

Рекомендуется проведение комплекса исследований для диагностики криопирин-ассоциированных синдромов и других аутовоспалительных синдромов пациентам с лихорадкой, сыпью, увеитом, а также детям с ранним началом и нетипичным течением болезни с целью исключения аутовоспалительных синдромов [1,62–67].

(УДД 5, УУР С)

Комментарии: определяются мутации генов, отвечающих за развитие семейной средиземноморской лихорадки (FMF) – MEFV, периодического синдрома, ассоциированного с мутацией рецептора фактора некроза опухолей (TRAPS) – TNFRS1A, мевалоновой ацидурии (MKD) - MVK, семейной холодовой крапивницы (FCAS), синдрома Макла – Уэлса (MWS), младенческого мультисистемного воспалительного заболевания (CINCA – NLPR3), дефицита аденозиндезаминазы 2 (DADA2) – ADA2, STING-ассоциированной васкулопатии с дебютом в младенчестве (SAVI) – TMEM173, хронического атипичного нейтрофильного дерматоза с липодистрофией и подъемами температуры (CANDLE) – PSMB8, 4 и 9, синдрома Блау – NOD2.

Рекомендуется проведение общего (клинического) анализа мочи, анализа мочи методом Нечипоренко, определение альбумина и количества белка в суточной моче всем пациентам с целью подтверждения/исключения и/или определения степени поражения почек [1,14,16,44].

(УДД 5, УУР С)

Комментарии: поражение почек при НАА - следствие симптомов стеноза почечной артерии (чаще поражается левая почечная артерия). Возможно развитие гломерулонефрита, тромбоза почечных артерий.

Микро-, макрогематурия, может быть следствием развития инфаркта почки; токсического влияния НПВП и иммунодепрессантов на почки; гематурия в сочетании с протеинурией, цилиндрурией - гломерулонефрита, амилоидоза почки.

Рекомендуется проведение очаговой пробы с туберкулином (реакция Манту, тест с аллергеном туберкулезным рекомбинантным в стандартном разведении**) и исследование уровня интерферона-гамма на антигены Mycobacterium tuberculosis complex в крови всем пациентам с целью выявления/исключения инфицированности микобактериями туберкулез [14,16,68–78].

(УДД 4, УУР С)

Рекомендуется определение антител классов A, M, G (IgA, IgM, IgG) к хламидии птичьей (Chlamydia psittaci) в крови; определение антител к хламидии пневмонии (Chlamydophila pneumoniae) в крови; определение антител класса G (IgG) к хламидии трахоматис (Chlamydia trachomatis) в крови; определение антител классов M, G (IgM, IgG) к микоплазме пневмонии (Mycoplasma pneumoniae) в крови всем пациентам с целью исключения инфекционного процесса, который может протекать с клинической картиной, похожей при НАА [1,14,79–85].

(УДД 5, УУР С)

Рекомендуется определение к сальмонелле кишечной (Salmonella enterica) в крови, определение антител к сальмонелле тифи (Salmonella typhi) в крови, определение антител классов M, G (IgM, IgG) к иерсинии псевдотуберкулеза (Yersinia pseudotuberculosis) в крови, определение антител к сероварам иерсинии энтероколитика (Yersinia enterocolitica) в крови всем пациентам с целью выявления/исключения инфекционного процесса, который может протекать с клинической картиной, похожей при НАА [1,14,16,79,80,84–88].

(УДД 5, УУР С)

Рекомендуется определение антител классов M, G (IgM, IgG) к шигелле Боуди (Shigella boydii) в крови, определение антител классов M, G (IgM, IgG) к шигелле дизентерии (Shigella dysenteriae) в крови, определение антител классов M, G (IgM, IgG) к шигелле Зонне (Shigella sonnei) в крови, определение антител классов M,G (IgM, IgG) к шигелле Флекснера (Shigella flexneri) всем пациентам с целью выявления/исключения инфекционного процесса, который может протекать с клинической картиной, похожей при НАА [1,14,16,79,80,84–88].

(УДД 5, УУР С)

Рекомендуется определение ДНК вируса Эпштейна-Барр (Epstein - Barr virus) методом ПЦР в периферической и пуповинной крови, количественное исследование, определение ДНК вируса Эпштейна-Барр (Epstein - Barr virus) в мазках со слизистой оболочки ротоглотки методом ПЦР, качественное исследование, определение ДНК вируса Эпштейна-Барр (Epstein - Barr virus) методом ПЦР качественное исследование в моче пациентам с лихорадкой с целью выявления/исключения заболеваний, активной Эпштейна-Барр вирусной инфекции [14,16,66,84,85,89–95].

(УДД 5, УУР С)

Рекомендуется определение ДНК цитомегаловируса (Cytomegalovirus) методом ПЦР в периферической и пуповинной крови, количественное исследование, определение ДНК цитомегаловируса (Cytomegalovirus) в мазках со слизистой оболочки ротоглотки методом ПЦР, качественное исследование, определение ДНК цитомегаловируса (Cytomegalovirus) в моче методом ПЦР качественное исследование пациентам с лихорадкой с целью выявления/исключения активной цитомегаловирусной инфекции [14,16,84,85,89–93,95–99].

(УДД 5, УУР С)

Рекомендуется определение ДНК простого герпеса 1 и 2 типов (Herpes simplex virus types 1, 2) методом ПЦР в крови, количественное исследование, определение ДНК простого герпеса 1 и 2 типов (Herpes simplex virus types 1, 2) методом ПЦР в мазках со слизистой ротоглотки качественное исследование, определение ДНК простого герпеса 1 и 2 типов (Herpes simplex virus types 1, 2) методом ПЦР качественное исследование в моче пациентам с клиническими признаками активной герпетической инфекции и/или лихорадкой с целью выявления/исключения активной герпетической инфекции [14,16,84,85,89–93,95,96,100].

(УДД 5, УУР С)

Рекомендуется определение антител классов M, G (IgM, IgG) к цитомегаловирусу (Cytomegalovirus) в крови всем пациентам с целью выявления/исключения активной цитомегаловирусной инфекции [1,14,16,84,85,96,98,99,101,102].

(УДД 5, УУР С)

Рекомендуется определение антител классов M, G (IgM, IgG) к вирусу Эпштейна-Барра (Epstein-Barr virus) в крови всем пациентам с целью выявления /исключения заболеваний, вызванных вирусом Эпштейна-Барр [14,16,89,95,96].

(УДД 5, УУР С)

Рекомендуется определение антител к капсидному антигену (VCA) вируса Эпштейна-Барр (Epstein-Barr virus) в крови всем пациентам с целью выявления /исключения заболеваний, вызванных вирусом Эпштейна-Барр [14,16,84,85,89,95,96].

(УДД 5, УУР С)

Рекомендуется определение антител класса G (IgG) к ранним белкам (EA) вируса Эпштейна-Барр (Epstein-Barr virus) в крови всем пациентам с целью выявления/исключения заболеваний, вызванных вирусом Эпштейна-Барр [14,16,84,85,89,95,96].

(УДД 5, УУР С)

Рекомендуется определение антител к вирусу простого герпеса (Herpes simplex virus) в крови всем пациентам с целью выявления/исключения заболеваний, вызванных вирусом простого герпеса [14,16,66,84,85,90–93,96].

(УДД 5, УУР С)

Рекомендуется молекулярно-биологическое исследование крови на вирус гепатита C (Hepatitis C virus) и молекулярно-биологическое исследование крови на вирус гепатита B (Hepatitis B virus) пациентам с клиническими и лабораторными признаками гепатита с целью проведения дифференциальной диагностики [14,16,103–107].

(УДД 5, УУР С)

Комментарии: при НАА может развиться ГФС, сопровождающиеся цитолизом.

Рекомендуется определение антител к поверхностному антигену (HBsAg) вируса гепатита B (Hepatitis B virus) и определение антител к вирусу гепатита C (Hepatitis C virus) в крови пациентам с клиническими и лабораторными признаками гепатита с целью проведения дифференциальной диагностики [14,16,103–107].

(УДД 5, УУР С)

Рекомендуется определение антител классов M, G (IgM, IgG) к вирусу иммунодефицита человека ВИЧ-1 (Human immunodeficiency virus HIV 1) в крови, определение антител классов M, G (IgM, IgG) к вирусу иммунодефицита человека ВИЧ-2 (Human immunodeficiency virus HIV 2) в крови пациентам с клиническими и лабораторными признаками иммунодефицита с целью выявления/исключения инфицированности ВИЧ [14,16,108–110].

(УДД 5, УУР С)

Рекомендуется молекулярно-биологическое исследование крови на токсоплазмы (Toxoplasma gondii) пациентам, у которых есть данные о наличии контакта с животными с целью исключения токсоплазмоза [111–114].

(УДД 5, УУР С)

Рекомендуется определение ДНК бруцелл (Brucella spp.) в крови методом ПЦР на пациентам, у которых есть данные о наличии контакта с козами, овцами, коровами, свиньями, собаками, а также об употреблении сырого молока, сыра, изготовленного из не пастеризованного молока с целью исключения бруцеллеза [115].

(УДД 5, УУР С)

Рекомендуется определение антител к бруцеллам (Brucella spp.) в реакции агглютинации Райта пациентам, у которых есть данные о наличии контакта с козами, овцами, коровами, свиньями, собаками, а также об употреблении сырого молока, сыра, изготовленного из не пастеризованного молока с целью исключения бруцеллеза на ранних стадиях [115].

(УДД 5, УУР С)

Рекомендуется определение неполных антител к бруцеллам (Brucella spp.) в реакции Кумбса пациентам, у которых есть данные о наличии контакта с козами, овцами, коровами, свиньями, собаками и/или употреблении сырого молока, сыра, изготовленного из не пастеризованного молока с целью исключения хронической стадии течения бруцеллеза [115].

(УДД 5, УУР С)

Рекомендуется определение антител к лейшмании (Leischmania) в крови пациентам, у которых есть данные о пребывании в эндемичных районах с целью исключения лейшманиоза [116–120].

(УДД 5, УУР С)

Рекомендуется определение дезоксирибонуклеиновой кислоты (ДНК) возбудителей иксодовых клещевых боррелиозов группы Borrelia burgdorferi sensu lato в крови методом ПЦР; определение антител класса M (IgM) к возбудителям иксодовых клещевых боррелиозов группы Borrelia burgdorferi sensu lato в крови; определение антител класса G (IgG) к возбудителям иксодовых клещевых боррелиозов группы Borrelia burgdorferi sensu lato в крови, определение суммарных антител к возбудителям иксодовых клещевых боррелиозов группы Borrelia burgdorferi sensu lato в крови пациентам, у которых есть анамнестические данные о походе в лес, проживании в районах, эндемичных по распространению клеща, укусе клеща с целью исключения боррелиоза [14,79,80,121,122].

(УДД 5, УУР С)

Рекомендуется микробиологическое (культуральное) исследование слизи с миндалин и задней стенки глотки на аэробные и факультативно-анаэробные микроорганизмы всем пациентам с целью исключения контаминации носоглотки патогенной и условно-патогенной флорой [1,4,14,16,50,51,66,84,85,123].

(УДД 5, УУР С)

Рекомендуется исследование уровня кальпротектина в кале всем пациентам с целью исключения ВЗК [14,124–129].

(УДД 4, УУР С)

Рекомендуется микробиологическое (культуральное) исследование крови на стерильность, микробиологическое (культуральное) исследование мочи на аэробные и факультативно-анаэробные условно-патогенные микроорганизмы, микробиологическое (культуральное) исследование кала на аэробные и факультативно-анаэробные микроорганизмы пациентам с лихорадкой с целью исключения сепсиса и инфекции мочевыводящих путей [1,14,50,51,66,79,130–132].

(УДД 5, УУР С)

4. Инструментальные диагностические исследования

Рекомендуется проведение комплексного ультразвукового исследования (УЗИ) внутренних органов (включает УЗИ органов брюшной полости (комплексное), УЗИ почек) всем пациентам с целью выявления патологических изменений органов брюшной полости, почек, лимфаденопатии [2,5,14,16,44].

(УДД 5, УУР С)

Комментарии: при НАА могут выявляться изменения паренхимы печени, почек, лимфаденопатия.

Рекомендуется проведение эхокардиографии всем пациентам с целью оценки состояния сердца [2,5,14,16,44,133,134].

(УДД 4, УУР С)

Комментарии: при НАА на эхокардиографии выявляются признаки миокардита, кардиомиопатии, уплотнение стенки, дилатация, аневризмы аорты, признаки недостаточности аортального/митрального клапанов, легочной гипертензии; нарушение функции сердца.

При миокардите выявляется дилатация левого желудочка, снижение фракции выброса левого желудочка, гипокинезия задней стенки левого желудочка и/или межжелудочковой перегородки, аортит, признаки относительной недостаточности митрального, аортального и/или трикуспидального клапанов, повышение давления в легочной артерии. При перикардите – сепарация листков перикарда, наличие свободной жидкости в полости перикарда. Эндокард и клапанный аппарат при НАА, как правило, не поражаются. В случае наличия поражения эндокарда необходимо исключать острую ревматическую лихорадку, септический эндокардит.

Рекомендуется регистрация электрокардиограммы всем пациентам с целью оценки состояния функции сердца [2,5,14,16,44,133,134].

(УДД 4, УУР С)

Комментарии: при наличии миокардита выявляются признаки перегрузки левых и/или правых отделов сердца. Перикардит в большинстве случаев не сопровождается снижением вольтажа зубцов, подъемом сегмента ST, инверсией зубца T на ЭКГ. Исследование необходимо для выявления признаков ишемии миокарда.

Рекомендуется магнитно-резонансная томография сердца с контрастированием с применением анестезиологического пособия (включая раннее послеоперационное ведение) или без его применения всем пациентам с подозрением на миокардит с целью оценки структурных изменений сердца.

(УДД 4, УУР С)

Рекомендуется проведение суточного мониторирования артериального давления пациентам с отклонением артериального давления от нормы с целью выявления и оценки выраженности артериальной гипертензии артериальной гипертензии [16,139].

(УДД 5, УУР С)

Рекомендуется проведение дуплексного сканирования аорты всем пациентам с целью оценки состояния стенки аорты и её ветвей [1,2,4,5,7,14–16,140–144].

(УДД 5, УУР С)

Комментарии: при НАА при дуплексном сканировании выявляются аневризмы, утолщения стенок, стенозы сосудов, внутрисосудистые тромбы.

Рекомендуется проведение магнитно-резонансной ангиографии с контрастированием (одна область) с применением анестезиологического пособия (включая раннее послеоперационное ведение) или без его применения всем пациентам с целью оценки состояния аорты и её ветвей [1,16,142,144–149].

(УДД 1, УУР С)

Комментарии: для диагностики НАА у детей предпочтительно применение МРА. Неинвазивная оценка толщины интимы медии и эластических свойств аорты позволяет выявить активность процесса и контролировать ответ на терапию. В случае отсутствия МРА, рекомендовано проведение КТ-ангиографии аорты и отходящих ветвей. Ангиография аорты и отходящих от нее артерий проводится для установления диагноза НАА и исключения врожденных аномалий развития магистральных сосудов; узелкового полиартериита. Для НАА характерны аневризмы/дилатация, стенозы, окклюзия или истончение стенки аорты, ее главных ветвей или легочных артерий.

Рекомендуется проведение компьютерно-томографической ангиографии аорты с применением анестезиологического пособия (включая раннее послеоперационное ведение) или без его применения всем пациентам с целью оценки состояния аорты и её ветвей [1,16,142,144–149].

(УДД 1, УУР С)

Рекомендуется проведение позитронной эмиссионной томографии, совмещенной с компьютерной томографией с применением анестезиологического пособия (включая раннее послеоперационное ведение) или без его применения пациентам с подозрением на НАА при отсутствии изменений по магнитно-резонансной ангиографии и компьютерно-томографической ангиографии аорты для оценки воспалительной активности в стенке аорты и её ветвей, с целью выявления воспалительных очагов [1,16,142,144–151].

(УДД 1, УУР С)

Комментарии: позитронная эмиссионная томография, совмещенная с компьютерной томографией (ПЭТ/КТ), для оценки воспалительной активности в стенке аорты и её ветвей проводится с использованием Флудезоксиглюкозы [18F] (18F—ФДГ). Может являться альтернативой МР-ангиографии аорты. Рекомендована при подозрении на НАА, но отсутствии изменений по МР-ангиографии и КТ-ангиографии аорты. Использование метода может быть ограничено в связи с дороговизной и высокой рентгеновской нагрузкой.

Рекомендуется проведение панаортографии с применением анестезиологического пособия (включая раннее послеоперационное ведение) или без его применения всем пациентам, которым невозможно проведение магнитно-резонансной ангиографии и компьютерно-томографической ангиографии аорты, позитронной эмиссионной томографии, совмещенной с компьютерной томографией, с целью оценки состояния аорты и её ветвей [1,16,142,144–148,150].

(УДД 5, УУР С)

Комментарии: панартография проводится как дополнительное исследование к МРА или КТ-ангиографии перед проведением ангиопластики у пациентов с НАА.

Рекомендуется проведение магнитно-резонансной томографии головного мозга с применением анестезиологического пособия (включая раннее послеоперационное ведение) или без его применения всем пациентам с целью оценки состояния структуры головного мозга [16,70,144,147,148,152–158].

(УДД 5, УУР С)

Рекомендуется проведение магнитно-резонансной ангиографии интракарниальных сосудов с применением анестезиологического пособия (включая раннее послеоперационное ведение) или без его применения всем пациентам с целью оценки состояния сосудов головного мозга [16,144,147,148,152–154].

(УДД 4, УУР С)

Рекомендуется проведение компьютерной томографии головного мозга с применением анестезиологического пособия (включая раннее послеоперационное ведение) или без его применения пациентам с неврологической симптоматикой с целью исключения инсульта [16,70,144,147,148,152–158].

(УДД 5, УУР С)

Рекомендуется проведение ультразвукового исследования пациентам с поражением суставов с целью оценки выраженности выпота в полость сустава и состояния синовиальной оболочки, хряща [1,14,55,159–161].

(УДД 5, УУР С)

Рекомендуется проведение рентгенографии височно-нижнечелюстного сустава и/или рентгенографии межпозвоночных сочленений, и/или рентгенографии локтевого сустава, и/или рентгенографии лучезапястного сустава, и/или рентгенографии коленного сустава, и/или рентгенографии плечевого сустава, и/или рентгенографии тазобедренного сустава, и/или рентгенографии голеностопного сустава, и/или рентгенографии акромиально-ключичного сочленения, и/или рентгенографии грудинно-ключичного сочленения, и/или рентгенографии кисти и/или рентгенографии стопы в двух проекциях или компьютерной томографии сустава с применением анестезиологического пособия (включая раннее послеоперационное ведение) или без его применения всем пациентам с поражением суставов с целью выявления деструктивных изменений костной ткани суставов [1,14,16,55,159–161].

(УДД 5, УУР С)

Комментарии: проводится для диагностики/дифференциальной диагностики с ЮА, ЮАС (см. соответствующие клинические рекомендации); для выявления/исключения остеомиелита, туберкулеза, остеонекроза, новообразований.

Рекомендуется проведение магнитно-резонансной томографии суставов (один сустав) с контрастированием с применением анестезиологического пособия (включая раннее послеоперационное ведение) или без его применения пациентам с артритом с целью исключения травматического повреждения сухожильно-связочного аппарата, менисков, опухолей, выявления роста паннуса, патологических изменений синовиальной оболочки и хряща [1,14,55,159–161].

(УДД 3, УУР В)

Рекомендуется проведение магнитно-резонансной томографии позвоночника (один отдел), компьютерной томографии позвоночника (один отдел), компьютерная томография костей таза с применением анестезиологического пособия (включая раннее послеоперационное ведение) или без его применения пациентам с жалобами на боли в спине, наличием энтезопатий (по данным физикального осмотра), пациентам с положительным HLA-B27 с целью исключения сакроилеита [1,14,55,159–161].

(УДД 2, УУР В)

Комментарии: проводится пациентам с энтезопатиями и поражением суставов осевого скелета для диагностики/ дифференциальной диагностики артрита, ассоциированного с энтезитом, ЮАС.

Рекомендуется проведение эзофагогастродуоденоскопии с применением анестезиологического пособия (включая раннее послеоперационное ведение) или без его применения всем пациентам для исключения воспалительных, а также эрозивно-язвенных процессов [14,127,128,146,162–168].

(УДД 4, УУР С)

Рекомендуется микробиологическое (культуральное) исследование биоптатов слизистой желудка хеликобактер пилори (Helicobacter pylori) пациентам при наличии воспалительных и/или эрозивных, и/или язвенных изменений по данным эзофагогастродуоденоскопии с целью исключения патологии ЖКТ, связанной с Helicobacter pylori [14,124,126–128,146,162–169].

(УДД 4, УУР С)

Рекомендуется проведение биопсии пищевода с помощью эндоскопии, биопсии желудка с помощью эндоскопии, биопсии двенадцатиперстной кишки с помощью эндоскопии, биопсии тощей кишки с помощью эндоскопии с применением анестезиологического пособия (включая раннее послеоперационное ведение) или без его применения с патолого-анатомическим исследованием биопсийного (операционного) материала пищевода, патолого-анатомическим исследованием биопсийного (операционного) материала желудка, патолого-анатомическим исследованием биопсийного (операционного) материала двенадцатиперстной кишки, патолого-анатомическим исследованием материала тощей кишки пациентам при наличии воспалительных и/или эрозивных, и/или язвенных изменений слизистой оболочки с целью исключения воспалительных заболеваний кишечника [14,124,126–128,146,162–164,169–171].

(УДД 4, УУР С)

Рекомендуется проведение колоноскопии с применением анестезиологического пособия (включая раннее послеоперационное ведение) всем пациентам с целью исключения воспалительных заболеваний кишечника [14,124,126–128,146,162–164,169–171].

(УДД 4, УУР С)

Рекомендуется проведение биопсии толстой кишки с помощью эндоскопии и патолого-анатомическим исследованием биопсийного (операционного) материала толстой кишки пациентам, у которых выявлены воспалительные и/или эрозивные и/или язвенные изменения в толстом кишечнике по данным колоноскопии с целью исключения воспалительных заболеваний кишечника [14,124,126–128,146,162–164,169–171].

(УДД 4, УУР С)

Рекомендуется проведение тонкокишечной эндоскопии видеокапсульной пациентам с клиническими признаками воспалительных заболеваний кишечника и/или повышением уровня кальпротектина в кале при отсутствии изменений по данным эзофагогастродуоденоскопии и колоноскопии с целью исключения болезни Крона с изолированным поражением тонкого кишечника [14,127,128,165–167,169].

(УДД 5, УУР С)

Рекомендуется проведение компьютерной томографии органов грудной полости с применением анестезиологического пособия (включая раннее послеоперационное ведение) или без его применения всем пациентам с целью исключения/выявления поражения легких, других ревматических болезней, онкологических/онко-гематологических/лимфопролиферативных заболеваний, туберкулеза [1,14,68–71,147,148,156,156].

(УДД 5, УУР С)

Комментарии: при НАА могут развиваться тромбоэмболия легочной артерии и ее ветвей, инфаркт легкого.

Рекомендуется проведение флоуметрии дыхания всем пациентам с целью оценки состояния бронхолегочной системы [14,16,172,173].

(УДД 5, УУР С)

Рекомендуется проведение магнитно-резонансной томографии головного мозга с контрастированием, магнитно-резонансной томографии органов брюшной полости с внутривенным контрастированием, магнитно-резонансной томографии забрюшинного пространства с внутривенным контрастированием, магнитно-резонансной томографии органов малого таза с внутривенным контрастированием с применением анестезиологического пособия (включая раннее послеоперационное ведение) или без его применения пациентам с тяжелым общим состоянием, лихорадкой и несоответствием общего состояния течению основного заболевания с целью и выявления/исключения онкологических/онко-гематологических/лимфопролиферативных заболеваний, туберкулеза, абсцессов [14,69,69,156,162,164,174–177].

(УДД 5, УУР С)

Комментарии: по данным МРТ брюшной полости можно диагностировать инфаркты паренхиматозных органов, окклюзию сосудов, гепатомегалию, спленомегалию, увеличение поджелудочной железы, увеличение почек, изменение структуры паренхиматозных органов, жидкость в брюшной полости.

Рекомендуется проведение компьютерной томографии органов брюшной полости с внутривенным болюсным контрастированием, компьютерной томографии забрюшинного пространства с внутривенным болюсным контрастированием с применением анестезиологического пособия (включая раннее послеоперационное ведение) или без его применения пациентам при наличии противопоказаний к проведению МРТ с целью исключения поражения внутренних органов при НАА и выявления/исключения онкологических/онкогематологических/лимфопролиферативных заболеваний, туберкулеза, абсцессов [1,5,14,16,70,156,178–182].

(УДД 5, УУР С)

Рекомендуется проведение магнитно-резонансной томографии спинного мозга с внутривенным контрастированием с применением анестезиологического пособия (включая раннее послеоперационное ведение) по показаниям пациентам с нижней вялой параплегией, нарушением тазовых функций с целью выявления/исключения объемных образований и выявления поперечного миелита [16,152,156,178–182].

(УДД 5, УУР С)

Рекомендуется проведение спинномозговой пункции с применением анестезиологического пособия (включая раннее послеоперационное ведение) с последующим микроскопическим исследованием спинномозговой жидкости, подсчетом клеток в счетной камере (определение цитоза) пациентам с неврологической симптоматикой с целью выявления/исключения других причин неврологических симптомов [152,156,183,184].

(УДД 4, УУР С)

Рекомендуется получение цитологического препарата костного мозга путем пункции и гистологического препарата костного мозга с применением анестезиологического пособия (включая раннее послеоперационное ведение) с цитологическим исследованием мазка костного мозга (миелограмма), патолого-анатомическим исследованием биопсийного (операционного) материала костного мозга с применением иммуногистохимических методов пациентам с тяжелым общим состоянием, лихорадкой и несоответствием общего состояния поражению суставов на этапе установления диагноза до назначения ГК и/или иммунодепрессанта, и/или ГИБП с целью выявления/исключения онкологических/онко-гематологических/лимфопролиферативных заболеваний/ метастатического поражения костного мозга, ГФС [14,66,131,131,156–158,183,183–187].

(УДД 4, УУР С)

Комментарии: исследование проводится на этапе установления диагноза до назначения ГКС и/или иммунодепрессанта, и/или ГИБП. В случае применения ГКС или иммунодепрессантов исследование проводится не ранее, чем через 2 недели после их отмены.

Рекомендуется проведение биопсии аорты с применением анестезиологического пособия (включая раннее послеоперационное ведение) с патологоанатомическим исследованием биопсийного (операционного) материала аорты пациентам с подозрением на злокачественный процесс в стенке аорты с целью его подтверждения/исключения [1,14,156–158,185,188,189].

(УДД 4, УУР С)

Рекомендуется проведение биопсии лимфатического узла (периферического, по показаниям – внутрибрюшного, внутригрудного) с применением анестезиологического пособия (включая раннее послеоперационное ведение) с цитологическим исследованием препарата тканей лимфоузла и патолого-анатомическим исследованием биопсийного (операционного) материала лимфоузла пациентам с выраженным увеличением размеров периферических и/или внутригрудных, и/или внутрибрюшных лимфатических узлов с целью выявления/исключения гемобластозов, лимфопролиферативных заболеваний, метастатического поражения лимфатического узла [155–158,183,184].

(УДД 5, УУР С)

Рекомендуется проведение позитронной эмиссионной томографии, совмещенной с компьютерной томографией с туморотропными радиофармпрепаратами (диагностическими радиофармацевтическими средствами (V09)) с контрастированием, при необходимости, позитронной эмиссионной томографии всего тела с туморотропными радиофармпрепаратами (диагностическими радиофармацевтическими средствами (V09)) с применением анестезиологического пособия (включая раннее послеоперационное ведение) или без его применения пациентам с выраженной артралгией, миалгией, оссалгией, деструктивными изменениями в костях, инфильтратами в подкожно-жировой клетчатке, очагами в паренхиматозных органах, головном мозге, спинном мозге с целью выявления/исключения онкологических/онко-гематологических лимфопролиферативных заболеваний [14,156–158,158,183,185,190,191].

(УДД 5, УУР С)

Рекомендуется проведение сцинтиграфии полипозиционной костей с применением анестезиологического пособия (включая раннее послеоперационное ведение) или без его применения пациентам с очагами деструкции в костях, не типичными для НАА с целью выявления/исключения злокачественных и доброкачественных опухолей костей и метастатического поражения костей [156,158,183].

(УДД 5, УУР С)

Рекомендуется проведение трепанобиопсии костей таза под контролем компьютерной томографии с применением анестезиологического пособия (включая раннее послеоперационное ведение) с патолого-анатомическим исследованием биопсийного (операционного) материала костного мозга с применением иммуногистохимических методов; цитологическим исследованием отпечатков трепанобиоптата костного мозга; иммуноцитохимическим исследованием отпечатков трепанобиоптата костного мозга; иммунофенотипированием гемопоэтических клеток-предшественниц в костном мозге пациентам с тяжелым общим состоянием, лихорадкой и несоответствием общего состояния течению заболевания для дифференциальной диагностики на этапе обследования до назначения ГК, и/или иммунодепрессанта, и/или ГИБП с целью исключения онкологических/онко-гематологических/лимфопролиферативных заболеваний/ метастатического поражения костного мозга [14,156–158,158,183,183,185,186,191,192].

(УДД 5, УУР С)

Комментарии: в случае применения ГКС или иммунодепрессанта исследование проводится не ранее, чем через 2 недели после их отмены.

Рекомендуется проведение биопсии кости с применением анестезиологического пособия (включая раннее послеоперационное ведение) с патолого-анатомическим исследованием биопсийного (операционного) материала костной ткани пациентам с очагами деструкции в костях, не типичными для НАА, с целью выявления/исключения злокачественных, доброкачественных опухолей и метастатического поражения костей [14,156–158,183,185–187].

(УДД 5, УУР С)

5. Иные диагностические исследования

Рекомендуется прием (осмотр, консультация) врача–детского онколога первичный пациентам, у которых по результатам обследований заподозрено онкологическое или онкогематологическое заболевание с целью их исключения [14,42,156–158,158,183,185,186].

(УДД 5, УУР С)

Комментарии: проводится по результатам обследования (компьютерной томографии органов грудной полости; магнитно-резонансной томографии головного мозга с контрастированием, магнитно-резонансной томографии органов брюшной полости с внутривенным контрастированием, магнитно-резонансной томографии забрюшинного пространства с внутривенным контрастированием, магнитно-резонансной томографии органов малого таза с внутривенным контрастированием; цитологического исследования мазка костного мозга (миелограмма), патолого-анатомического исследования биопсийного (операционного) материала костного мозга с применением иммуногистохимических методов; цитологического и иммуноцитохимического исследования отпечатков трепанобиоптата костного мозга; иммунофенотипирования гемопоэтических клеток-предшественниц в костном мозге; цитологического исследования препарата тканей лимфоузла и патолого-анатомического исследования биопсийного (операционного) материала лимфоузла; позитронной эмиссионной томографии, совмещенной с компьютерной томографией с туморотропными радиофармпрепаратами (диагностическими радиофармацевтическими средствами (V09)) с контрастированием, позитронной эмиссионной томографии всего тела с туморотропными радиофармпрепаратами (диагностическими радиофармацевтическими средствами (V09)); сцинтиграфии полипозиционной костей; патолого-анатомическим исследованием биопсийного (операционного) материала костного мозга (трепанобиоптат) с применением иммуногистохимических методов, биопсии кости с патолого-анатомическимое исследованием биопсийного (операционного) материала кости костной ткани.

Рекомендуется прием (осмотр, консультация) врача–фтизиатра первичный пациентам с положительной очаговой пробой с туберкулином и/или внутрикожной пробой с туберкулезным аллергеном, и/или повышенным уровнем интерферона-гамма на антигены Mycobacterium tuberculosis complex в крови, и/или инфильтративными очагами в легких с целью исключения туберкулеза [14,42,68–73,193].

(УДД 4, УУР С)

Рекомендуется прием (осмотр, консультация) врача-травматолога-ортопеда первичный пациентам с объемными и деструктивными изменениями, а также с деформациями в костях, не типичными для НАА с целью исключения гнойного артрита, остеомиелита и другой хирургической патологии [1,14,194,195].

(УДД 5, УУР С)

Рекомендуется прием (осмотр, консультация) врача - оториноларинголога первичный всем пациентам с целью выявления очагов хронической инфекции ЛОР органов [1,5,14,15,42,196].

(УДД 5, УУР С)

Комментарии: при развитии синдрома недостаточности кровоснабжения лица и шеи при НАА может развиться прободение носовой перегородки.

Рекомендуется прием (осмотр, консультация) врача–офтальмолога первичный с обязательной биомикроскопией глаза всем пациентам с целью выявления поражения органа зрения [1,4,14,59,197–199].

(УДД 4, УУР С)

Комментарии: в обязательном порядке необходимо проведение биомикроскопии глаза. проводится всем пациентам с подозрением на НАА. Офтальмологические расстройства при неспецифическом аортоартериите отмечают у 60% больных. Симптомы проявляются сужением полей зрения, быстрой утомляемостью глаз, постепенным снижением остроты зрения, диплопией. Иногда возникает внезапная потеря зрения на один глаз в результате острой окклюзии центральной артерии сетчатки с последующей атрофией диска зрительного нерва. Исследование сосудов глазного дна выявляет аневризмы сосудов сетчатки, кровоизлияния, редко - отслойку сетчатки. В редких случаях может быть выявлен кератоувеит.

Рекомендуется прием (осмотр, консультация) врача–стоматолога детского первичный всем пациентам с целью определения состояния ротовой полости [1,14,42,200,201].

(УДД 5, УУР С)

Рекомендуется прием (осмотр, консультация) врача-невролога первичный пациентам с неврологической симптоматикой, выраженным болевым синдромом, отставанием в психомоторном развитии, психотическими реакциями с целью исключения патологии центральной и периферической нервной системы, в том числе при злокачественных и доброкачественных новообразованиях [1,14,154,202–207].

(УДД 4, УУР С)

Комментарии: неврологические расстройства при НАА возникают на фоне поражения левой (реже правой) общей сонной артерии и позвоночных артерий. Изредка у больных без лечения наблюдают обморочные состояния. Степень тяжести дисциркуляторной энцефалопатии при симптомах неспецифического аортоартериита коррелирует со степенью стеноза левой сонной артерии; при двустороннем сужении ишемия выражена максимально и может осложняться инсультами. При поражении позвоночных артерий характерные симптомы: нарушения памяти, внимания и работоспособности, усиливающиеся по мере нарастания степени ишемии мозга.

Рекомендуется прием (осмотр, консультация) врача-дерматовенеролога первичный пациентам с поражением кожи с целью оценки состояния кожных покровов и разработки тактики лечения [146,161,208,209].

(УДД 4, УУР С)

Комментарии: у пациентов с НАА могут выявляться гангренозная пиодермия, узловатая эритема, трофические язвы и некрозы кожи.

Рекомендуется прием (осмотр, консультация) врача-детского хирурга первичный пациентам с трофическими язвами, некрозами кожи с целью оценки состояния кожных покровов и решения вопроса о проведении хирургического лечения [4,21,161,208].

(УДД 4, УУР С)

Рекомендуется прием (осмотр, консультация) врача-гастроэнтеролога первичный пациентам с подозрением на ВЗК, гастроинтестинальными симптомами с целью исключения патологии ЖКТ [62,124,126,128,162–164,169].

(УДД 4, УУР С)

Комментарии: в связи с вовлечением мезентериальный артерий у пациентов с НАА может быть боль в животе, тошнота, диарея. НАА может быть ассоциирован с ВЗК.

Рекомендуется прием (осмотр, консультация) врача-нефролога первичный пациентам с протеинурией, гематурией, снижением скорости клубочковой фильтрации, проявлениями нефротического синдрома с целью оценки состояния и разработки плана обследования [42,146,210,211].

(УДД 5, УУР С)

Комментарии: в связи с вовлечением почечных артерий у пациентов с НАА может выявляться почечная недостаточность.

Рекомендуется прием (осмотр, консультация) врача-детского кардиолога первичный пациентам с нарушением сердечной деятельности и/или артериальной гипертензией с целью оценки состояния и разработки плана обследования [4,14,16,133,134].

(УДД 4, УУР С)

Комментарии: у пациентов с НАА может выявляться аневризма аорты, недостаточность клапанов сердца, миокардит, кардиомиопатия, сердечная недостаточность, артериальная гипертензия.

Рекомендуется прием (осмотр, консультация) врача-генетика первичный пациентам с множественными малыми аномалиями развития, синдромом дисплазии соединительной ткани, с подозрением на аутовоспалительные синдромы с целью решения вопроса о проведении молекулярно-генетического исследования и исключения наследственных заболеваний/моногенных аутовоспалительных синдромов [1,14,16,62,67].

(УДД 5, УУР С)

Рекомендуется проведение осмотра (консультации) врачом–анестезиологом–реаниматологом первичного пациентам, которым планируются поднаркозные исследования с целью оценки состояния [39,40,50,51,212–216].

(УДД 5, УУР С)

Рекомендуется проведение осмотра (консультации) врачом–анестезиологом–реаниматологом первичного пациентам, находящимся в тяжелом состоянии, с целью решения вопроса о переводе в отделение реанимации и интенсивной терапии [39,40,50,51,212–216].

(УДД 5, УУР С)

Рекомендуется проведение суточного наблюдения врачом–анестезиологом–реаниматологом всех пациентов, находящихся в критическом состоянии (полиорганная недостаточность, ГФС) с целью оказания помощи в условиях отделения реанимации и интенсивной терапии [39,40,50,51,212–216].

(УДД 5, УУР С)

Рекомендуется прием (тестирование, консультация) медицинского психолога первичный всем пациентам с возраста 1 года и их родителям (вне зависимости от возраста ребенка) с целью гармонизации процесса формирования детской личности в условиях тяжелого хронического заболевания и оптимизации детско-родительских отношений; повышения приверженности лечению, сотрудничеству с врачом и медицинским персоналом для достижения ремиссии заболевания; достижения психологической адаптации в социуме; разработки индивидуальной программы психологической реабилитации для пациента и его родителей [217–225].

(УДД 3, УУР В)

Критерии установления диагноза «Неспецифический аортоартериит»

Диагностические критерии неспецифического аортоартериита у детей (EULAR/PRINTO/PReS, 2010) [17]:

Диагноз неспецифического аортоартериита устанавливают при ангиографическом подтверждении патологии аорты: аневризма/дилатация, стенозы, окклюзия или истончение стенки аорты, ее главных ветвей или легочных артерий (при исключении других причин повреждения) в сочетании с 1 из 5 перечисленных критериев:

Синдром отсутствия пульса – асимметрия пульса на конечностях, отсутствие пульса на 1 или 2 лучевых или других артериях;

Несоответствие артериального давления – разница систолического АД на правой и левой конечности более, чем 10 мм.рт.ст.;

Патологические сосудистые шумы – грубые шумы, определяемые при аускультации над сонными, подключичными, бедренными артериями, брюшной аортой;

Синдром артериальной гипертензии – развитие стойкого повышения АД более 95-го перцентиля по росту;

Увеличение СОЭ – стойкое повышение СОЭ более 20 мм/ч или концентрации СРБ выше нормы.

Обследование пациентов с подозрением на гемофагоцитарный синдром

Вторичный гемофагоцитарный синдром (вГФС) – осложнение НАА, опасный гипервоспалительный синдром, завершение тяжелой неконтролируемой реакции, при которой возникает гиперцитокинемия со значительным, но неэффективным иммунным ответом. Это последствие врожденной или приобретенной неспособности иммунной системы справиться с пусковым механизмом – чаще инфекционным агентом.

Вторичный ГФС провоцируется вирусами (цитомегаловирусом, Эпштейна–Барр, герпес-вирусом и др.), лекарственными препаратами (НПВП, препаратами золота, сульфасалазином** и др.). Вторичный ГФС – следствие избыточной активации и экспансии клеток системы фагоцитирующих мононуклеаров (СФМ) и Т-лимфоцитов, что проявляется цитопенией, системной воспалительной реакцией, повреждением печени, селезенки. Клетки, входящие в СФМ, образуют единую линию дифференцировки, включающую клетки-предшественницы костного мозга, а также пул моноцитов и макрофагов. СФМ в целом представляет собой своеобразный биологический фильтр крови и лимфы, удаляющий опухолевые и инфицированные вирусами клетки, микроорганизмы, токсины, различные метаболиты и циркулирующие иммунные комплексы. Гистиоциты (син.: макрофаги) выполняют и антигенпрезентирующие функции [226,227].

Не всегда представляется возможным установить диагноз ГФС, т.к. его клинические и лабораторные проявления могут быть похожи на обострение НАА, а также инфекционный процесс [226,227].

Физикальное обследование

Рекомендуется проведение диагностики, в том числе дифференциальной диагностики, в условиях ревматологического стационара при подозрении на вторичный гемофагоцитарный синдром всем пациентам с целью его подтверждения/исключения [1,14].

(УДД 5, УУР С)

Рекомендуется проведение оценки выраженности и характера лихорадки всем пациентам с целью выявления ее особенностей, характерных для ГФС [1,14,226–229].

(УДД 5, УУР С)

Комментарии: лихорадка (постоянная или неремиттирующая) представляет собой один из главных клинических симптомов ГФС. Она всегда устойчива к противоинфекционному лечению. В то же время одним из признаков, свидетельствующих в пользу ГФС, служит нормализация температуры тела в результате иммуносупрессивной терапии.

Рекомендуется проведение оценки общего состояния всем пациентам с целью разработка тактики диагностики и лечения [1,14,226–229].

(УДД 5, УУР С)

Комментарии: течение вторичного ГФС варьирует от легкого, с минимальной выраженностью симптомов, до тяжелого. При тяжелом неконтролируемом течении ГФС может развиться нарушение сознания, кома. возможен летальный исход.

Рекомендуется проведение осмотра кожных покровов всем пациентам с целью выявления патологических изменений [1,14,226–229].

(УДД 5, УУР С)

Комментарии: бледность и желтушность кожных покровов свидетельствуют о развитии анемии, прогрессировании гепатита и коагулопатии; отечный синдром – о развитии синдрома капиллярной утечки, почечной недостаточности.

Частота кожных проявлений при вГФС варьирует от 6 до 65 %. Поражение кожи может протекать в форме генерализованной макулопапулезной сыпи, эритродермии, отека, панникулита, кореподобной сыпи и пурпуры. Некоторые проявления аналогичны таковым при болезни Кавасаки. При патолого-анатомическом исследовании биопсийного (операционного) материала кожи обнаруживается лимфогистиоцитарная инфильтрация дермы с явлениями гемофагоцитоза.

Рекомендуется проведение осмотра лимфатических узлов всем пациентам с целью выявления патологических изменений [1,14,226–229].

(УДД 5, УУР С)

Комментарии: при развитии ГФС значительно увеличивается размер лимфатических узлов и развивается генерализованная лимфаденопатия.

Рекомендуется проведение анализа жалоб, анамнеза, осмотра, перкуссии, аускультации органов сердечно-сосудистой системы всем пациентам с целью выявления патологических изменений сердца и сосудов [1,14,226–229].

(УДД 5, УУР С)

Комментарии: при прогрессирующем вГФС развивается микроангиопатия с тромбозом, которая может сопровождаться аритмиями, а в ряде случаев инфарктом миокарда. Одним из следствий тромбоза мелких сосудов, микровазальной дисфункции или стресс-индуцированной кардиомиопатии является острая сердечная недостаточность.

Признаками развития кардиоваскулярных осложнений вГФС являются боли в области сердца, за грудиной, в грудной клетке, в эпигастрии, иррадиирущей в спину, левое плечо, шею, кашель, одышка, усиливающиеся в горизонтальном положении, нарастающий цианоз.

При физикальном обследовании могут выявляться усиленная пульсация области сердца, расширение границ относительной сердечной тупости, аритмии, патологические шумы над областью проекции клапанов сердца.

При прогрессировании вГФС, как правило, развивается сердечная недостаточность.

Рекомендуется проведение анализа жалоб, анамнеза, осмотра, перкуссии, аускультации легких всем пациентам с целью выявления патологических изменений дыхательной системы [1,14,226–229].

(УДД 5, УУР С)

Комментарии: при вГФС может развиваться респираторный дистресс синдром вследствие микроангиопатии с тромбозом сосудов легких. Поражение легких может иметь различную степень выраженности, вплоть до развития тяжелой дыхательной недостаточности, требующей проведения искусственной вентиляции легких.

Смертность пациентов при поражении легких составляет до 88 %. Нарастание дыхательной недостаточности – тревожный признак, свидетельствующий о неадекватном контроле над вГФС или присоединении суперинфекции.

При осмотре могут выявляться одышка, цианоз, мозаичность перкуторного звука, ослабление дыхания, крепитирующие хрипы, разнокалиберные влажные хрипы, преимущественно мелкопузырчатые.

Рекомендуется провести анализ жалоб, осмотр, перкуссию и пальпацию органов пищеварительной системы всем пациентам с целью выявления патологических изменений [1,14,226–229].

(УДД 5, УУР С)

Комментарии: при осмотре может определяться увеличение размеров живота за счет увеличения размеров печени и/или селезенки, и/или наличия жидкости в брюшной полости. Перкуторно и пальпаторно – увеличение размеров печени и/или селезенки, болезненность при пальпации по всей поверхности живота. Поражение печени встречается у подавляющего большинства пациентов с вГФС, варьируя от бессимптомного течения с изменениями в крови до развития печеночной энцефалопатии, тяжелой гипокоагуляции, отечно-асцитического синдрома. Описано спонтанное возникновение веноокклюзионной болезни. Степень увеличения селезенки варьирует от выраженной до умеренной, когда спленомегалия выявляется лишь при инструментальных исследованиях.

Лабораторные диагностические исследования

Рекомендуется общий (клинический) анализ крови развернутый (исследование скорости оседания эритроцитов, исследование уровня эритроцитов в крови, исследование уровня лейкоцитов в крови, исследование уровня тромбоцитов в крови, проведение дифференцированного подсчета лейкоцитов (лейкоцитарная формула), исследование уровня общего гемоглобина в крови) всем пациентам с целью оценки активности заболевания и выявления патологических изменений, характерных для вГФС [14,226–232].

(УДД 5, УУР С)

Комментарии: при вГФС развиваются тромбоцитопения, лейкопения, эритропения, снижается показатель СОЭ.

Рекомендуется определение протромбинового индекса, исследование уровня растворимых фибринмономерных комплексов в крови, определение протромбинового (тромбопластинового) времени в крови или в плазме, определение активированного частичного тромбопластинового времени, определение тромбинового времени в крови, исследование уровня протеина C в крови, определение активности протеина S в крови, исследование уровня плазминогена в крови, исследование активности и свойств фактора Виллебранда в крови, исследование уровня фибриногена в крови, определение концентрации Д-димера в крови, определение активности антитромбина III в крови всем пациентам с целью оценки состояния системы гемостаза [31,32,34,226–229,233,233–238].

(УДД 5, УУР С)

Комментарии: при вГФС повышается уровень Д-димера, продуктов деградации фибрина (ранний доклинический признак), снижается уровень фибриногена.

Рекомендуется проведение тромбоэластографии всем пациентам с целью оценки выраженности нарушений в системе гемостаза, степени риска развития тромбоза/кровотечения/внутрисосудистого диссеминированного свертывания [31–38,226,227,233,239].

(УДД 4, УУР С)

Рекомендуется исследование уровня гепарина в крови всем пациентам с целью оценки выраженности нарушений в системе гемостаза, степени риска развития тромбоза/кровотечения [1,14,28,29,31–35,226,227,233,234,240,241].

(УДД 5, УУР С)

Рекомендуется исследование уровня общего белка в крови, исследование уровня альбумина в крови, исследование уровня общего билирубина в крови, исследование уровня свободного и связанного билирубина в крови, исследование уровня креатинина в крови, исследование уровня мочевины в крови, исследование уровня мочевой кислоты в крови, исследование уровня глюкозы в крови, исследование уровня ферритина в крови, исследование уровня триглицеридов в крови, исследование уровня холестерина в крови, исследование уровня натрия в крови, исследование уровня калия в крови, исследование уровня общего кальция в крови, определение активности лактатдегидрогеназы в крови, определение активности аспартатаминотрансферазы в крови, определение активности аланинаминотрансферазы в крови, определение активности гамма- глютамилтранспептидазы в крови, определение активности щелочной фосфатазы в крови, исследование уровня железа сыворотки крови, определение активности креатинкиназы в крови, определение активности панкреатической амилазы в крови, определение активности липазы в крови всем пациентам с целью выявления патологических изменений, характерных для вГФС [14,226–229,232,242–244].

(УДД 5, УУР С)

Комментарии: для вГФС характерно повышение уровня ферритина, триглицеридов, АЛТ, АСТ ЛДГ в сыворотке крови, гипонатриемия, гипохлоремия, гипоальбуминемия.

При прогрессировании полиорганной недостаточности может наблюдаться гипербилирубинемия, повышение уровня креатинина, мочевой кислоты, мочевины. Повышение уровня креатинина, мочевой кислоты, мочевины свидетельствует о развитии острой почечного повреждения, ассоциированного с вторичным гемофагоцитарным синдромом (вГФС-ОПП).

Рекомендуется исследование уровня C-реактивного белка в сыворотке крови всем пациентам с целью оценки активности вГФС [14,226–229,232,242–245].

(УДД 5, УУР С)

Комментарии: уровень СРБ сыворотки при ГФС значительно повышается.

Рекомендуется микробиологическое (культуральное) исследование крови на стерильность, микробиологическое (культуральное) исследование слизи с миндалин и задней стенки глотки на аэробные и факультативно-анаэробные микроорганизмы, микробиологическое (культуральное) исследование мочи на аэробные и факультативно-анаэробные условно-патогенные микроорганизмы, микробиологическое (культуральное) исследование кала на аэробные и факультативно-анаэробные микроорганизмы с определением чувствительности микроорганизмов к антимикробным химиотерапевтическим препаратам всем пациентам с целью выявления активной бактериальной и/или грибковой инфекции, как триггерного фактора вГФС [1,228,229,243,246–250].

(УДД 5, УУР С)

Рекомендуется определение антител классов A, M, G (IgA, IgM, IgG) к хламидии птичьей (Chlamydia psittaci); определение антител к хламидии трахоматис (Chlamydia trachomatis); определение антител к хламидии пневмонии (Chlamydophila pheumoniae) в крови; определение антител классов M, G (IgM, IgG) в крови к микоплазме пневмонии (Mycoplasma pneumoniae) в крови всем пациентам с целью выявления/исключения активной микоплазменной и/или хламидийной инфекции как триггерного фактора вГФС [1,14,66,228,229,247,249,250].

(УДД 5, УУР С)

Рекомендуется определение ДНК Mycoplasma pneumoniae в бронхоальвеолярной лаважной жидкости методом ПЦР при выявлении интерстициальных и/или очаговых, и/или инфильтративных изменений в легких по данным компьютерной томографии органов грудной полости с целью выявления/исключения активной микоплазменной инфекции, как триггерного фактора вГФС [1,101,243,246,247,251–254].

(УДД 5, УУР С)

Рекомендуется определение ДНК вируса Эпштейна-Барр (Epstein - Barr virus) методом ПЦР в периферической и пуповинной крови, количественное исследование, определение ДНК вируса Эпштейна-Барр (Epstein - Barr virus) в мазках со слизистой оболочки ротоглотки методом ПЦР, качественное исследование, определение ДНК вируса Эпштейна-Барр (Epstein - Barr virus) методом ПЦР качественное исследование в моче всем пациентам с целью выявления/исключения активной герпетической инфекции, как триггерного фактора вГФС [1,89,94,95,101,243,246,247,255–257].

(УДД 4, УУР С)

Рекомендуется определение ДНК цитомегаловируса (Cytomegalovirus) методом ПЦР в периферической и пуповинной крови, количественное исследование, определение ДНК цитомегаловируса (Cytomegalovirus) в мазках со слизистой оболочки ротоглотки методом ПЦР, качественное исследование, определение ДНК цитомегаловируса (Cytomegalovirus) в моче методом ПЦР, качественное исследование всем пациентам с целью выявления/исключения активной герпетической инфекции, как триггерного фактора вГФС [1,95,96,98,99,101,102,228,229,243,246,247].

(УДД 5, УУР С)

Рекомендуется определение ДНК простого герпеса 1 и 2 типов (Herpes simplex virus types 1, 2) методом ПЦР в крови, количественное исследование, определение ДНК простого герпеса 1 и 2 типов (Herpes simplex virus types 1, 2) методом ПЦР в мазках со слизистой ротоглотки качественное исследование, определение ДНК простого герпеса 1 и 2 типов (Herpes simplex virus types 1, 2) методом ПЦР качественное исследование в моче всем пациентам с целью выявления/исключения активной герпетической инфекции, как триггерного фактора вГФС [1,14,95,100,101,243,246,247,258].

(УДД 4, УУР С)

Рекомендуется определение антител классов M, G (IgM, IgG) к цитомегаловирусу (Cytomegalovirus) в крови всем пациентам с целью выявления/исключения активной цитомегаловирусной вирусной инфекции, как триггерного фактора вГФС [1,14,101,102,228,229].

(УДД 5, УУР С)

Рекомендуется определение антител классов M, G (IgM, IgG) к вирусу Эпштейна-Барра (Epstein-Barr virus) в крови всем пациентам с целью выявления/исключения активной Эпштейна-Барр вирусной инфекции, как триггерного фактора вГФС [89,98,228,229,246,247].

(УДД 4, УУР С)

Рекомендуется определение антител к капсидному антигену (VCA) вируса Эпштейна-Барр (Epstein-Barr virus) в крови всем пациентам с целью выявления/исключения активной Эпштейна-Барр вирусной инфекции, как триггерного фактора вГФС [89,98,228,229,246,247].

(УДД 4, УУР С)

Рекомендуется определение антител класса G (IgG) к ранним белкам (EA) вируса Эпштейна-Барр (Epstein-Barr virus) в крови всем пациентам с целью выявления/исключения активной Эпштейна-Барр вирусной инфекции, как триггерного фактора вГФС [89,98,228,229,246,247].

(УДД 4, УУР С)

Рекомендуется определение антител к вирусу простого герпеса (Herpes simplex virus) в крови всем пациентам с целью выявления/исключения активной герпетической инфекции, как триггерного фактора вГФС [14,100,228,229,246,259].

(УДД 5, УУР С)

Рекомендуется микробиологическое (культуральное) исследование лаважной жидкости на аэробные и факультативно-анаэробные микроорганизмы, с применением автоматизированного посева с определением чувствительности микроорганизмов к антимикробным химиотерапевтическим препаратам при выявлении интерстициальных и/или очаговых, и/или инфильтративных изменений в легких по данным компьютерной томографии органов грудной полости с целью выявления этиологического фактора поражения легких [228,229,260,261].

(УДД 4, УУР С)

Рекомендуется определение ДНК вируса Эпштейна-Барр (Epstein-Barr virus) в мокроте, бронхоальвеолярной лаважной жидкости методом ПЦР при выявлении интерстициальных и/или очаговых, и/или инфильтративных изменений в легких по данным компьютерной томографии органов грудной полости с целью с целью выявления/исключения активной Эпштейна-Барр вирусной инфекции как триггерного фактора вГФС [228,229,260–263].

(УДД 4, УУР С)

Рекомендуется определение ДНК цитомегаловируса (Cytomegalovirus) в мокроте, бронхоальвеолярной лаважной жидкости методом ПЦР при выявлении интерстициальных и/или очаговых, и/или инфильтративных изменений в легких по данным компьютерной томографии органов грудной полости с целью выявления/исключения активной активной цитомегаловирусной инфекции как триггерного фактора вГФС [228,229,260–263].

(УДД 4, УУР С)

Рекомендуется определение ДНК Pneumocystis jirovecii в мокроте, эндотрахеальном аспирате, бронхоальвеолярной лаважной жидкости методом ПЦР, количественное исследование при выявлении интерстициальных и/или очаговых, и/или инфильтративных изменений в легких по данным компьютерной томографии органов грудной полости с целью выявления/исключения активной пневмоцистной инфекции как триггерного фактора вГФС [96,229,246,264–270].

(УДД 4, УУР С)

Рекомендуется определение антител класса M, G к Pneumocystis jirovecii в крови при выявлении интерстициальных и/или очаговых, и/или инфильтративных изменений в легких по данным компьютерной томографии органов грудной полости с целью выявления/исключения активной пневмоцистной инфекции как триггерного фактора вГФС [229,243,246,266,271,272].

(УДД 5, УУР С)

Рекомендуется микробиологическое (культуральное) исследование бронхоальвеолярной лаважной жидкости на цисты пневмоцист (Pneumocystis carinii) при выявлении интерстициальных и/или очаговых, и/или инфильтративных изменений в легких по данным компьютерной томографии органов грудной полости с целью выявления/исключения активной пневмоцистной инфекции как триггерного фактора вГФС [96,228,229,246,264–267,269,270,273,274].

(УДД 4, УУР С)

Рекомендуется микробиологическое (культуральное) исследование бронхоальвеолярной лаважной жидкости на грибы (дрожжевые и мицелильные) при выявлении интерстициальных и/или очаговых, и/или инфильтративных изменений в легких по данным компьютерной томографии органов грудной полости с целью выявления/исключения микоза как триггерного фактора вГФС [228,246,260,261,264,275,276].

(УДД 4, УУР С)

Рекомендуется определение маннанового антигена грибов рода Candida albicans и галактоманнанового антигена грибов рода аспергилл (Aspergillus spp.) в сыворотке крови методом иммуноферментного анализа при выявлении интерстициальных и/или очаговых, и/или инфильтративных изменений в легких по данным компьютерной томографии органов грудной полости с целью выявления/исключения аспергиллеза как триггерного фактора вГФС [246,260,261,264,275,276].

(УДД 4, УУР С)

Рекомендуется определение маннанового антигена грибов рода Candida albicans и галактоманнанового антигена грибов рода аспергилл (Aspergillus spp.) в бронхоальвеолярном лаваже методом иммуноферментного анализа при выявлении интерстициальных и/или очаговых, и/или инфильтративных изменений в легких по данным компьютерной томографии органов грудной полости с целью выявления/исключения аспергиллеза как триггерного фактора вГФС [246,260,261,264,275,276].

(УДД 4, УУР С)

Рекомендуется исследование уровня прокальцитонина в крови всем пациентам с целью исключения сепсиса [50,52,132,228,229,277,278].

(УДД 3, УУР С)

Комментарии: при повышении уровня прокальцитонина следует заподозрить присоединение инфекции и развитие сепсиса.

Рекомендуется проведение общего (клинического) анализа мочи, определение альбумина в моче, определение количества белка в суточной моче всем пациентам, с целью выявления/исключения поражения почек [14,227–229,231,232,279].

(УДД 5, УУР С)

Комментарии: канальцевый некроз - преобладающая форма поражения почек при остром повреждении почек, связанном с вГФС (вГФС- ОПП). Однако гистопатологические изменения могут также включать интерстициальное воспаление, аномалии клубочков, микроскопические поражения и тромботическую микроангиопатию. У пациентов с вГФС-ОПП обычно наблюдается олигурия, азотемия и нефротический синдром. В анализе моче выявляется протеинурия разной степени выраженности, макро-, микрогематурия, цилиндурия.

Инструментальные диагностические исследования

Рекомендуется проведение комплексного ультразвукового исследование (УЗИ) внутренних органов (включает УЗИ органов брюшной полости (комплексное), УЗИ почек) всем пациентам с целью выявления поражения почек, нарастания размеров печени и селезенки, внутрибрюшных лимфатических узлов [1,14,226–229,242,277,280,281].

(УДД 4, УУР С)

Рекомендуется проведение эхокардиографии всем пациентам с целью оценки состояния сердца [1,14,226–229,232,242].

(УДД 4, УУР С)

Рекомендуется проведение регистрации электрокардиограммы всем пациентам с целью оценки состояния функции сердца [1,14,226–229,242].

(УДД 5, УУР С)

Рекомендуется проведение компьютерной томографии органов грудной полости с применением анестезиологического пособия (включая раннее послеоперационное ведение) или без его применения всем пациентам с целью выявления/исключения поражения легких [1,14,226–229,242,280].

(УДД 4, УУР С)

Комментарии: при вГФС может развиваться геморрагический альвеолит, альвеолярный и интерстициальный отек легких по типу респираторного дистресс-синдрома (РДС); возможно выявление пневмонии (очаговой, долевой, интерстициальной, полисегментарной).

Рекомендуется проведение магнитно-резонансной томографии головного мозга с применением анестезиологического пособия (включая раннее послеоперационное ведение) или без его применения пациентам с неврологической симптоматикой с целью выявления поражения головного мозга [1,14,226–229,242,280,282].

(УДД 4, УУР С)

Комментарии: при вГФС могут выявляться ишемические/геморрагические инсульты, очерченные очаги демиелинизации, а также задняя обратимая энцефалопатия (PRES).

Рекомендуется проведение магнитно-резонансной томографии органов брюшной полости, магнитно-резонансной томографии забрюшинного пространства и магнитно-резонансной томографии органов малого таза с применением анестезиологического пособия (включая раннее послеоперационное ведение) или без его применения при развитии полиорганной недостаточности всем пациентам с целью выявления органомегалии, поражения органов брюшной полости, внутрибрюшных лимфатических узлов, почек, свободной жидкости в брюшной полости и малом тазу [1,14,226–229,242,283].

(УДД 5, УРР С)

Рекомендуется получение цитологического препарата костного мозга путем пункции с применением анестезиологического пособия (включая раннее послеоперационное ведение) и гистологического препарата костного мозга с цитологическим исследованием мазка костного мозга (миелограмма), патологоанатомическим исследованием биопсийного (операционного) материала костного мозга всем пациентам с целью выявления дифференцированных макрофагов, фагоцитирующих гемопоэтические клетки [1,14,226–229,242,284,285].

(УДД 5, УРР С)

Комментарии: при тяжелом течении вГФС может развиться аплазия костного мозга.

Иные диагностические исследования

Рекомендуется прием (осмотр, консультация) врача–невролога первичного пациентам с неврологической симптоматикой с целью оценки состояния центральной и периферической нервной системы [1,14,42,226–229,242].

(УДД 5, УРР С)

Комментарии: у 30–35% пациентов развиваются симптомы поражения ЦНС; судороги, менингизм, снижение уровня сознания, паралич черепно-мозговых нервов, психомоторное возбуждение, атаксия, гипотония, раздражительность.

У половины пациентов с психоневрологическими симптомами в ликворе выявляется плеоцитоз, гиперпротеинархия (увеличение содержания белка в ликворе), гемофагоцитирующие клетки.

Встречается также периферическая нейропатия и выраженная общая слабость, непропорциональная степени анемии.

Рекомендуется проведение осмотра (консультации) врачом–анестезиологом–реаниматологом первичного пациентам, которым планируются поднаркозные исследования с целью оценки состояния [39,40,50,51,212–216].

(УДД 5, УРР С)

Комментарии: перед всеми процедурами, которые требуют анестезиологического пособия/наркоза, необходим осмотр (консультация) врача-анестезиолога-реаниматолога.

Рекомендуется проведение осмотра (консультации) врачом–анестезиологом–реаниматологом первичного пациентам, находящимся в тяжелом/критическом состоянии, с целью решения вопроса о переводе в отделение реанимации и интенсивной терапии [39,40,50,51,212–216].

(УДД 5, УРР С)

Рекомендуется проведение суточного наблюдения врачом–анестезиологом–реаниматологом пациентам с панцитопенией, моноорганной или полиорганной недостаточностью, поражением ЦНС с целью оказания помощи условиях отделения реанимации и интенсивной терапии [39,40,50,51,212–216].

(УДД 5, УРР С)

Рекомендуется прием (осмотр, консультация) врача-офтальмолога первичный пациентам с геморрагическим синдромом проведение с целью оценки состояния сред и оболочек глаза, зрительного нерва, сетчатки и глазного дна [1,14,226–229,242,286–288].

(УДД 5, УУР С)

Комментарии: у пациентов с ГФС могут выявляться кровоизлияния в сетчатку, воспаление зрительного нерва и инфильтрация сосудистой оболочки глаза.

Критерии установления диагноза «Вторичный гемофагоцитарный синдром»

Критерии A. Ravelli et all. [227]:

Концентрация ферритина сыворотки крови > 684 нг/мл и 2 из нижеследующих:

- число тромбоцитов крови ≤ 180 × 10⁹/л;

- концентрация АСТ сыворотки >48 ед/л;

- концентрация триглицеридов сыворотки крови > 1,75 ммоль/л;

- концентрация фибриногена крови ≤ 3,60 г/л.

Обследование пациентов с подтвержденным диагнозом неспецифический аортоартериит в стадии активной болезни с целью назначения/коррекции терапии

Рекомендуется проведение обследования в условиях ревматологического стационара всем пациентам с установленным диагнозом НАА, активная стадия с целью назначения/коррекции терапии [1,14].

(УДД 5, УУР С)

Жалобы и анамнез см. пункт Жалобы и анамнез.Обследование пациентов с подозрением на неспецифический аортоартериит.

Физикальное обследование см. пункт Физикальное обследование. Обследование пациентов с подозрением на неспецифический аортоартериит.

Лабораторные диагностические исследования

Рекомендуется проведение общего (клинического) анализа крови развернутого (исследование скорости оседания эритроцитов, исследование уровня эритроцитов в крови, исследование уровня лейкоцитов в крови, исследование уровня тромбоцитов в крови, проведение дифференцированного подсчета лейкоцитов (лейкоцитарная формула), исследование уровня общего гемоглобина в крови) всем пациентам перед назначением/коррекцией противоревматической терапии с целью определения активности болезни и нежелательных эффектов НПВП и/или иммунодепрессантов и/или ГИБП [4,8,14–21,289].

(УДД 5, УУР С)

Комментарии: Выявляются лейкоцитоз, тромбоцитоз, гипохромная анемия, повышение СОЭ. Одно-, двух или трехростковая цитопения может быть также нежелательным проявлением лечения НПВП и/или метотрексатом, и/или ГИБП.

Нормальное число лейкоцитов и тромбоцитов у пациентов с лихорадкой могут свидетельствовать о течении ГФС.

Рекомендуется определение протромбинового индекса, исследование уровня растворимых фибринмономерных комплексов в крови, определение протромбинового (тромбопластинового) времени в крови или в плазме, определение активированного частичного тромбопластинового времени, определение тромбинового времени в крови, исследование уровня протеина C в крови, определение активности протеина S в крови, исследование уровня плазминогена в крови, исследование уровня фибриногена в крови, определение концентрации Д-димера в крови, исследование активности и свойств фактора Виллебранда в крови, определение активности антитромбина III в крови всем пациентам перед назначением/коррекцией противоревматической терапии с целью оценки состояния системы гемостаза и решения вопроса о проведении его коррекции [1,5,16,22–25].

(УДД 5, УУР С)

Комментарии: при ГФС - гипокоагуляция и коагулопатия потребления; повышение уровня продуктов деградации фибрина - ранний доклинический признак.

Рекомендуется исследование уровня гепарина в крови всем пациентам перед назначением/коррекцией терапии антикоагулянтами с целью оценки их эффективности [1,5,14,16,22,26–29].

(УДД 5, УУР С)

Рекомендуется проведение тромбоэластографии пациентам с признаками гипер- и гипокоагуляции, ГФС перед назначением/коррекцией противоревматической терапии с целью разработки тактики антикоагулянтной терапии [16,22,30–38].

(УДД 4, УУР С)

Рекомендуется определение основных групп по системе AB0, подгруппы и других групп крови меньшего значения A-1, A-2, D, Cc, E, Kell, Duffy и определение антигена D системы Резус (резус-фактор) всем пациентам перед проведением инвазивных исследований (эзофагогастродуоденоскопия, колоноскопия с биопсией, получение цитологического препарата костного мозга путем пункции, цитологическое исследование отпечатков трепанобиоптата костного мозга, биопсия кости) с целью обеспечения возможности проведения гемотрансфузии при наличии показаний во время или после проведения исследования [1,14,39–41].

(УДД 5, УУР С)

Рекомендуется исследование уровня общего белка в крови, исследование уровня альбумина в крови, исследование уровня общего билирубина в крови, исследование уровня свободного и связанного билирубина в крови, исследование уровня креатинина в крови, исследование уровня мочевины в крови, исследование уровня мочевой кислоты в крови, исследование уровня глюкозы в крови, исследование уровня ферритина в крови, исследование уровня триглицеридов в крови, исследование уровня холестерина в крови, исследование уровня натрия в крови, исследование уровня калия в крови, исследование уровня общего кальция в крови, определение активности лактатдегидрогеназы в крови, определение активности аспартатаминотрансферазы в крови, определение активности аланинаминотрансферазы в крови, определение активности гамма- глютамилтрансферазы в крови, определение активности щелочной фосфатазы в крови, исследование уровня железа сыворотки крови, исследование уровня холестерина липопротеинов низкой плотности, исследование уровня холестерина липопротеинов высокой плотности в крови, определение активности креатинкиназы в крови, определение активности панкреатической амилазы в крови, определение активности липазы в крови всем пациентам перед назначением/коррекцией противоревматической терапии с целью разработки тактики антикоагулянтной терапии [1,4,5,14,16,42,226,289].

(УДД 5, УУР С)

Комментарии: Повышение уровня триглицеридов, ферритина, активности ЛДГ, АСТ и АЛТ свидетельствуют о развитии ГФС; повышение активности АЛТ, АСТ, ЛДГ, КФК – о развитии миозита/миопатического синдрома; повышение уровня креатинина и/или мочевины свидетельствует о поражении почек и течении гломерулонефрита, повышение активности АЛТ, АСТ, ГГТ, ЛДГ, ЩФ, уровня билирубина – о развитии гепатита, повышение активности амилазы и липазы - панкреатита/панкреонекроз.

У большинства пациентов выявляется снижение уровня сывороточного железа, что отражает наличие анемии хронического заболевания. Необходимо также определить СКФ по формуле Шварца для оценки выраженности почечной недостаточности.

Рекомендуется исследование уровня C-реактивного белка в сыворотке крови всем пациентам перед назначением/коррекцией противоревматической терапии с целью выявления вторичной инфекции и/или ГФС [1,4,5,16,290].

(УДД 5, УУР С)

Комментарии: значительное повышение уровня СРБ сыворотки характерно для активного НАА, также бактериальных осложнений и/или ГФС.

Рекомендуется исследование уровня иммуноглобулинов в крови всем пациентам перед назначением/коррекцией противоревматической терапии с целью решения вопроса о проведении коррекции [1,4,5,16,19].

(УДД 5, УУР С)

Комментарии: уровень иммуноглобулинов крови может снижаться при развитии вторичного иммунодефицитного состояния на фоне проведения иммуносупрессивной терапии, наиболее часто при применении ритуксимаба.

Рекомендуется определение содержания антител к антигенам ядра клетки и ДНК в крови, определение содержания антител к кардиолипину в крови, определение содержания антител к бета-2-гликопротеину в крови всем пациентам перед назначением/коррекцией противоревматической терапии с целью определения активности болезни и разработки тактики лечения [1,4,5,16,19,43,44].

(УДД 5, УУР С)

Комментарии: повышение уровня АНФ и антител двуспиральной ДНК у пациентов, получающих ингибиторы ФНО-альфа, свидетельствует о нежелательном явлении – волчаночно-подобной реакции; уровня антифосфолипидных антител (АТ к кардиолипину, АТ к β2-гликопротеину, волчаночного антикоагулянта) – о развитии АФС.

Рекомендуется определение антистрептолизина-O в сыворотке крови всем пациентам перед назначением/коррекцией противоревматической терапии с целью выявления/исключения инфицированности β гемолитическим стрептококком группы А [16,47,48,291].

(УДД 5, УУР С)

Комментарии: при повышении уровня антистрептолизина-O в сыворотке крови необходима консультация врача-оториноларинголога и решение вопроса о дальнейшем обследовании с целью исключения очагов хронической инфекции ЛОР- органов.

Рекомендуется исследование уровня прокальцитонина в крови пациентам с лихорадкой перед назначением/коррекцией противоревматической терапии с целью исключения септического процесса [5,14,16,49–52].

(УДД 5, УУР С)

Комментарии: уровень прокальцитонина повышается при развитии бактериальной инфекции и острого воспалительного ответа.

Рекомендуется проведение исследования популяций лимфоцитов пациентам, получающим ГК и/или иммунодепрессанты, и/или ГИБП; часто болеющим вирусными, гнойными бактериальными инфекциями, в том числе оппортунистическими, перед назначением/коррекцией противоревматической терапии с целью исключения иммунодефицитного состояния, резвившегося в условиях иммуносупрессивной терапии [1,14,56–61].

(УДД 5, УУР С)

Рекомендуется проведение очаговой пробы с туберкулином (реакция Манту, тест с аллергеном туберкулезным рекомбинантным в стандартном разведении**) и исследование уровня интерферона-гамма на антигены Mycobacterium tuberculosis complex в крови всем пациентам перед назначением/коррекцией противоревматической терапии с целью исключения инфицированности микобактериями туберкулеза [4,14,16,68–75,292,293].

(УДД 4, УУР С)

Рекомендуется определение антител к сальмонелле кишечной (Salmonella enterica) в крови, определение антител к сальмонелле тифи (Salmonella typhi) в крови, определение антител классов M, G (IgM, IgG) к иерсинии псевдотуберкулеза (Yersinia pseudotuberculosis) в крови, определение антител к сероварам иерсинии энтероколитика (Yersinia enterocolitica) в крови всем пациентам перед назначением/коррекцией противоревматической терапии с целью исключения инфицированности бактериями кишечной группы и решения вопроса о проведении этиотропной терапии [1,14,16,79,80,84–88,289].

(УДД 5, УУР С)

Рекомендуется определение антител классов M, G (IgM, IgG) к шигелле Боуди (Shigella boydii) в крови, определение антител классов M, G (IgM, IgG) к шигелле дизентерии (Shigella dysenteriae) в крови, определение антител классов M, G (IgM, IgG) к шигелле Зонне (Shigella sonnei) в крови, определение антител классов M,G (IgM, IgG) к шигелле Флекснера (Shigella flexneri) в крови всем пациентам перед назначением/коррекцией противоревматической терапии с целью исключения инфицированности бактериями кишечной группы и решения вопроса о проведении этиотропной терапии [1,14,16,79,80,84–88,289].

(УДД 5, УУР С)

Рекомендуется определение антител классов A, M, G (IgA, IgM, IgG) к хламидии птичьей (Chlamydia psittaci); определение антител к хламидии трахоматис (Chlamydia trachomatis); определение антител к хламидии пневмонии (Chlamydophila pheumoniae) в крови; определение антител классов M, G (IgM, IgG) к микоплазме пневмонии (Mycoplasma pneumoniae) в крови всем пациентам перед назначением/коррекцией противоревматической терапии с целью подтверждения/исключения активной хламидийной и/или микоплазменной инфекции и решения вопроса о проведения этиотропной терапии [1,14,79–85,289].

(УДД 5, УУР С)

Рекомендуется определение ДНК вируса Эпштейна-Барр (Epstein - Barr virus) методом ПЦР в периферической и пуповинной крови, количественное исследование, определение ДНК вируса Эпштейна-Барр (Epstein - Barr virus) в мазках со слизистой оболочки ротоглотки методом ПЦР, качественное исследование, определение ДНК вируса Эпштейна-Барр (Epstein - Barr virus) методом ПЦР качественное исследование в моче всем пациентам перед назначением/коррекцией противоревматической терапии, с целью лабораторного подтверждения/исключения активной Эпштейна-Барр вирусной инфекции и решения вопроса о проведении этиотропной терапии [14,16,66,84,85,89–95,289].

(УДД 5, УУР С)

Рекомендуется определение ДНК цитомегаловируса (Cytomegalovirus) методом ПЦР в периферической и пуповинной крови, количественное исследование, определение ДНК цитомегаловируса (Cytomegalovirus) в мазках со слизистой оболочки ротоглотки методом ПЦР, качественное исследование, определение ДНК цитомегаловируса (Cytomegalovirus) в моче методом ПЦР, качественное исследование всем пациентам перед назначением/коррекцией противоревматической терапии, с целью лабораторного подтверждения/ исключения активной цитомегаловирусной, инфекции и решения вопроса о проведении этиотропной терапии [14,16,84,85,89–93,95–99,289].

(УДД 5, УУР С)

Рекомендуется определение ДНК простого герпеса 1 и 2 типов (Herpes simplex virus types 1, 2) методом ПЦР в крови, количественное исследование, определение ДНК простого герпеса 1 и 2 типов (Herpes simplex virus types 1, 2) методом ПЦР в мазках со слизистой ротоглотки качественное исследование, определение ДНК простого герпеса 1 и 2 типов (Herpes simplex virus types 1, 2) методом ПЦР качественное исследование в моче всем пациентам перед назначением/коррекцией противоревматической терапии, с целью лабораторного подтверждения/исключения активной герпетической инфекции и решения вопроса о проведении этиотропной терапии [14,16,84,85,89–93,95,96,100,289].

(УДД 5, УУР С)

Рекомендуется определение антител классов M, G (IgM, IgG) к цитомегаловирусу (Cytomegalovirus) в крови всем пациентам перед назначением/коррекцией противоревматической терапии с целью подтверждения/исключения активной цитомегаловирусной инфекции и решения вопроса о проведении этиотропной терапии [1,14,16,84,85,96,98,99,101,102,289].

(УДД 5, УУР С)

Рекомендуется определение антител классов M, G (IgM, IgG) к вирусу Эпштейна-Барра (Epstein-Barr virus) в крови всем пациентам перед назначением/коррекцией противоревматической терапии с целью исключения активной Эпштейна-Барр вирусной инфекции и решения вопроса о проведении этиотропной терапии [14,16,84,85,89,95,96,289].

(УДД 5, УУР С)

Рекомендуется определение антител к капсидному антигену (VCA) вируса Эпштейна-Барр (Epstein-Barr virus) в крови всем пациентам перед назначением/коррекцией противоревматической терапии с целью исключения активной Эпштейна-Барр вирусной инфекции и решения вопроса о проведении этиотропной терапии [14,16,89,95,96].

(УДД 5, УУР С)

Рекомендуется определение антител класса G (IgG) к ранним белкам (EA) вируса Эпштейна-Барр (Epstein-Barr virus) в крови всем пациентам перед назначением/коррекцией противоревматической терапии с целью исключения активной Эпштейна-Барр вирусной инфекции и решения вопроса о проведении этиотропной терапии [14,16,84,85,89,95,96,289].

(УДД 5, УУР С)

Рекомендуется определение антител к вирусу простого герпеса (Herpes simplex virus) в крови с целью подтверждения/исключения заболеваний, активной герпетической инфекции и решения опроса о проведении этиотропной терапии [14,16,66,84,85,90–93,96,289].

(УДД 5, УУР С)

Рекомендуется проведение микробиологического (культурального) исследования бронхоальвеолярной лаважной жидкости на цисты пневмоцист (Pneumocystis carinii) пациентам с признаками пневмонии по данным компьютерной томографии органов грудной полости с целью подтверждения/исключения пневмоцистной этиологии пневмонии и решения вопроса о проведении этиотропной терапии [84,85,264–267,270,289,294,295].

(УДД 5, УУР С)

Рекомендуется определение ДНК Pneumocystis jirovecii в мокроте, эндотрахеальном аспирате, бронхоальвеолярной лаважной жидкости методом ПЦР, количественное исследование всем пациентам с признаками пневмонии по данным компьютерной томографии органов грудной полости с целью подтверждения/исключения пневмоцистной этиологии пневмонии и решения вопроса о проведении этиотропной терапии [264–267,270,272,294,296].

(УДД 4, УУР С)

Рекомендуется определение ДНК Mycobacterium tuberculosis complex (M. tuberculosis, M. bovis, M. bovis BCG) с дифференциацией вида в мокроте, бронхоальвеолярной лаважной жидкости или промывных водах бронхов методом ПЦР всем пациентам с признаками пневмонии по данным компьютерной томографии органов грудной полости с целью выявления этиологии пневмонии и решения вопроса о проведении этиотропной терапии [68–71,261,264,293,297–302].

(УДД 4, УУР С)

Рекомендуется определение ДНК Mycoplasma pneumoniae в бронхоальвеолярной лаважной жидкости методом ПЦР всем пациентам с признаками пневмонии по данным компьютерной томографии органов грудной полости с целью выявления этиологии пневмонии и решения вопроса о проведении этиотропной терапии [251–254,264,265].

(УДД 4, УУР С)

Рекомендуется определение ДНК цитомегаловируcа (Cytomegalovirus) в мокроте, бронхоальвеолярной лаважной жидкости методом ПЦР всем пациентам с признаками пневмонии по данным компьютерной томографии органов грудной полости с целью выявления этиологии пневмонии и решения вопроса о проведении этиотропной терапии [264,265,303,304].

(УДД 4, УУР С)

Рекомендуется проведение микробиологического (культурального) исследования мокроты на грибы (дрожжевые и мицелильные) всем пациентам с признаками пневмонии по данным компьютерной томографии органов грудной полости с целью выявления этиологии пневмонии и решения вопроса о проведении этиотропной терапии [71,72,101,264–267,305–307].

(УДД 3, УУР В)

Рекомендуется проведение микробиологического (культурального) исследования бронхоальвеолярной лаважной жидкости на грибы (дрожжевые и мицелиальные) всем пациентам с признаками пневмонии по данным КТ органов грудной клетки с целью выявления этиологии пневмонии и решения вопроса о проведении этиотропной терапии [71,72,101,264,265,265–267,294,305,307].

(УДД 3, УУР В)

Рекомендуется проведение микробиологического (культурального) исследования лаважной жидкости на аэробные и факультативно-анаэробные микроорганизмы всем пациентам с признаками пневмонии по данным компьютерной томографии органов грудной полости с целью выявления этиологии пневмонии и решения вопроса о проведении этиотропной терапии [71,72,101,264,265,265–267,294,305,307].

(УДД 3, УУР В)

Рекомендуется определение антител к грибам рода аспергиллы (Aspergillus spp.) в крови всем пациентам с признаками пневмонии по данным компьютерной томографии органов грудной полости с целью выявления этиологии пневмонии и решения вопроса о проведении этиотропной терапии [71,72,101,264,265,265–267,294,305,307].

(УДД 3, УУР В)

Рекомендуется определение маннана, галактоманнана в лаважной жидкости и крови всем пациентам с признаками пневмонии по данным компьютерной томографии органов грудной полости с целью выявления этиологии пневмонии и решения вопроса о проведении этиотропной терапии [264,305–307].

(УДД 3, УУР В)

Рекомендуется проведение микробиологического (культурального) исследования слизи с миндалин и задней стенки глотки на аэробные и факультативно-анаэробные микроорганизмы всем пациентам перед назначением/коррекцией противоревматической терапии с целью исключения контаминации носоглотки аэробными и факультативно анаэробными микроорганизмами и своевременного выявления инфекции [1,4,5,14,16,84,85,123,289].

(УДД 5, УУР С)

Рекомендуется проведение микробиологического (культурального) исследования крови на стерильность, микробиологического (культурального) исследования мочи на аэробные и факультативно-анаэробные условно-патогенные микроорганизмы, микробиологическое (культуральное) исследование кала на аэробные и факультативно-анаэробные микроорганизмы пациентам с фебрильной и гектической лихорадкой перед назначением/коррекцией противоревматической терапии с целью исключения сепсиса [50,51,66,130–132,132].

(УДД 4, УУР С)

Рекомендуется проведение общего (клинического) анализа мочи, определение альбумина в моче, определение количества белка в суточной моче перед назначением/коррекцией противоревматической терапии пациентам с признаками поражения почек с целью подтверждения/исключения поражения почек и разработки тактики лечения [1,14,16,210,211,289].

(УДД 5, УУР С)

Комментарии: протеинурия, гематурия, лейкоцитурия, цилиндрурия могут быть симптомами поражения почек.

Рекомендуется исследование мочи методом Нечипоренко всем пациентам перед назначением/коррекцией противоревматической терапии с целью подтверждения/исключения поражения почек [1,14,16,210,211].

(УДД 5, УУР С)

Рекомендуется проведение исследования уровня кальпротектина в кале пациентам с клиническими проявлениями ВЗК перед назначением/коррекцией противоревматической терапии с целью решения вопроса о дальнейшей тактики обследования [125–127].

(УДД 4, УУР С)

Инструментальные диагностические исследования

Рекомендуется проведение комплексного ультразвукового исследования внутренних органов (исследование включает ультразвуковое исследование органов брюшной полости (комплексное), ультразвуковое исследование почек) всем пациентам перед назначением/коррекцией противоревматической терапии с целью оценки состояния печени, селезенки, почек [2,5,14,16,308].

(УДД 5, УУР С)

Комментарии: при активном НАА могут выявляться увеличение размеров и изменения паренхимы печени и селезенки, лимфаденопатия, патологические изменения в почках при поражении почечных артерий.

Рекомендуется проведение эхокардиографии всем пациентам перед назначением/коррекцией противоревматической терапии с целью оценки состояния функции сердца, выявления поражения эндокарда, миокарда, перикарда [2,5,14,16,44,133,134].

(УДД 4, УУР С)

Комментарии: при НАА на ЭхоКГ выявляются признаки миокардита, кардиомиопатии, уплотнение стенки, дилатация, аневризмы аорты, признаки недостаточности аортального/ митрального клапанов, легочной гипертензии; нарушение функции сердца.

Рекомендуется проведение регистрации электрокардиограммы всем пациентам перед назначением/коррекцией противоревматической терапии с целью оценки состояния функции сердца [2,5,14,16,44,133,134].

(УДД 4, УУР С)

Комментарии: при НАА на ЭКГ могут выявляться изменения, характерные для ишемии/инфаркта миокарда, легочной гипертензии.

Рекомендуется проведение холтеровского мониторирования сердечного ритма пациентам с аритмией, патологическими изменениями по данным электрокардиограммы, пациентам с нарушением сердечного ритма перед назначением/коррекцией противоревматической терапии с целью разработки индивидуальной программы кардиотропной терапии [309].

(УДД 5, УУР С)

Рекомендуется проведение суточного мониторирования артериального давления всем пациентам с артериальной гипертензией перед назначением/коррекцией противоревматической терапии с целью выявления отклонений артериального давления от нормы и разработки индивидуальной программы гипотензивной терапии [16,139,310].

(УДД 5, УУР С)

Рекомендуется проведение магнитно-резонансной томографии сердца с контрастированием с применением анестезиологического пособия (включая раннее послеоперационное ведение) или без его применения пациентам с подозрением на миокардит перед назначением/коррекцией противоревматической терапии с целью оценки структурных изменений сердца.

(УДД 4, УУР С)

Рекомендуется проведение дуплексного сканирования аорты всем пациентам перед назначением/коррекцией противоревматической терапии с целью оценки состояния стенки аорты и её ветвей [1,2,4,5,7,14–16,140–144].

(УДД 5, УУР С)

Комментарии: при НАА при дуплексном сканировании выявляются аневризмы, утолщения стенок, стенозы сосудов, внутрисосудистые тромбы.

Рекомендуется проведение магнитно-резонансной ангиографии с контрастированием (одна область) с применением анестезиологического пособия (включая раннее послеоперационное ведение) или без его применения всем пациентам перед назначением/коррекцией противоревматической терапии с целью оценки состояния аорты и её ветвей [1,16,142,144–148].

(УДД 4, УУР С)

Комментарии: для диагностики НАА у детей предпочтительно применение МРА. Неинвазивная оценка толщины интимы медии и эластических свойств аорты позволяет выявить активность процесса и контролировать ответ на терапию. В случае отсутствия МРА, рекомендовано проведение КТ-ангиографии аорты и отходящих ветвей. Для НАА характерны аневризмы/дилатация, стенозы, окклюзия или истончение стенки аорты, ее главных ветвей или легочных артерий.

Рекомендуется проведение компьютерно-томографической ангиографии аорты с применением анестезиологического пособия (включая раннее послеоперационное ведение) или без его применения всем пациентам перед назначением/коррекцией противоревматической терапии с целью оценки состояния аорты и её ветвей [1,16,142,144–148].

(УДД 1, УУР С)

Рекомендуется проведение позитронной эмиссионной томографии, совмещенной с компьютерной томографией с применением анестезиологического пособия (включая раннее послеоперационное ведение) или без его применения пациентам с подозрением на НАА при отсутствии изменений по магнитно-резонансной ангиографии и компьютерно-томографической ангиографии аорты для оценки воспалительной активности в стенке аорты и её ветвей, с целью выявления воспалительных очагов [1,16,142,144–148,150,151].

(УДД 1, УУР С)

Комментарии: позитронная эмиссионная томография, совмещенная с компьютерной томографией (ПЭТ/КТ) для оценки воспалительной активности в стенке аорты и её ветвей проводится с использованием Флудезоксиглюкозы [18F] (18F—ФДГ). Может являться альтернативой МР-ангиографии аорты. Использование метода может быть ограничено в связи с дороговизной и высокой рентгеновской нагрузкой.

Рекомендуется проведение панаортографии с применением анестезиологического пособия (включая раннее послеоперационное ведение) или без его применения всем пациентам, которым невозможно проведение магнитно-резонансной ангиографии и компьютерно-томографической ангиографии аорты, позитронной эмиссионной томографии, совмещенной с компьютерной томографией, с целью оценки состояния аорты и её ветвей [1,16,142,144–148,150].

(УДД 5, УУР С)

Комментарии: данный метод исследования также дополнительно требуется к МРА или КТ-ангиографии перед процедурой ангиопластики у пациентов с НАА.

Рекомендуется проведение магнитно-резонансной томографии головного мозга с контрастированием с применением анестезиологического пособия (включая раннее послеоперационное ведение) или без его применения пациентам с неврологической симптоматикой перед назначением/коррекцией противоревматической терапии с целью выявления поражения головного мозга [16,144,147,148,152–154].

(УДД5, УУР С)

Рекомендуется проведение магнитно-резонансной ангиографии интракарниальных сосудов с применением анестезиологического пособия (включая раннее послеоперационное ведение) или без его применения пациентам с неврологической симптоматикой перед назначением/коррекцией противоревматической терапии с целью оценки состояния сосудов головного мозга [16,144,147,148,152–154].

(УДД 4, УУР С)

Рекомендуется проведение компьютерной томографии головного мозга с применением анестезиологического пособия (включая раннее послеоперационное ведение) или без его применения пациентам с неврологической симптоматикой перед назначением/коррекцией противоревматической терапии с целью исключения нарушения мозгового кровообращения [16,144,147,148,152–154].

(УДД 5, УУР С)

Рекомендуется проведение ультразвукового исследования пациентам с поражением суставов перед назначением/коррекцией противоревматической терапии с целью оценки состояния синовиальной оболочки, хряща и выявления выпота в полость сустава [55,159–161].

(УДД 5, УУР С)

Комментарии: при активном артрите определяется увеличение количества синовиальной жидкости, утолщение (разрастание) синовиальной оболочки.

Рекомендуется проведение рентгенографии височно-нижнечелюстного сустава и/или рентгенографии межпозвоночных сочленений, и/или рентгенографии локтевого сустава, и/или рентгенографии лучезапястного сустава, и/или рентгенографии коленного сустава, и/или рентгенографии плечевого сустава, и/или рентгенографии тазобедренного сустава, и/или рентгенографии голеностопного сустава, и/или рентгенографии акромиально-ключичного сочленения, и/или рентгенографии грудинно-ключичного сочленения, и/или рентгенографии кисти и/или рентгенографии стопы в двух проекциях или компьютерной томографии сустава с применением анестезиологического пособия (включая раннее послеоперационное ведение) или без его применения пациентам с активным артритом с перед назначением/коррекцией противоревматической терапии с целью определения агрессивности течения заболевания [16,55,159–161].

(УДД 5, УУР С)

Комментарии: при сочетании НАА с ЮА могут выявляться остеопороз, деструктивные изменения костных структур, сужение суставной щели, нарушение целостности суставных поверхностей костей, составляющих сустав, наличие эрозий, узурации суставных поверхностей, кисты. При длительной терапии ГКС встречаются очаги некроза костной ткани, подвывихи, переломы, остеофиты, кальцинаты и др.

Рекомендуется проведение магнитно-резонансной томографии суставов (один сустав) с контрастированием с применением анестезиологического пособия (включая раннее послеоперационное ведение) или без его применения пациентам с активным артритом перед назначением/коррекцией противоревматической терапии с целью выявления степени разрастания синовиальной оболочки (паннуса), повреждения хряща, отека костного мозга, ранних проявлений асептического остеонекроза, кист Бейкера; инфарктов костного мозга [55,159–161].

(УДД 5, УУР C)

Рекомендуется проведение магнитно-резонансной томографии крестцово-подвздошных сочленений с применением анестезиологического пособия (включая раннее послеоперационное ведение) или без его применения с внутривенным контрастированием пациентам с энтезопатиями и поражением осевого скелета перед назначением/коррекцией противоревматической терапии с целью выявления/исключения сакроилеита [1,14,55,159–161,311,312].

(УДД 4, УУР C)

Рекомендуется проведение эзофагогастродуоденоскопии с применением анестезиологического пособия (включая раннее послеоперационное ведение) или без его применения всем пациентам, получающим нестероидные противовоспалительные и противоревматические препараты и/или глюкокортикоиды, и/или пациентам с диспепсическими явлениями перед назначением/коррекцией противоревматической терапии с целью исключения воспалительных заболеваний верхних отделов ЖКТ, связанных с основным заболеванием и/или с Helicobacter pylor,i и/или с применением НПВП, и/или ГК [127,162–165,313–315].

(УДД 5, УУР С)

Рекомендуется проведение биопсии желудка/двенадцатиперстной кишки с помощью эндоскопии с патолого-анатомическим исследованием биопсийного (операционного) материала желудка и микробиологическим (культуральным) исследованием биоптатов слизистой желудка хеликобактер пилори (Helicobacter pylori) при наличии воспалительных и/или эрозивных, и/или язвенных изменений слизистой оболочки всем пациентам перед назначением/коррекцией противоревматической терапии с целью исключения воспалительных заболеваний верхних отделов ЖКТ, связанных с Helicobacter pylori и/или с применением НПВП, и/или ГК [124,126–128,162–165,169,287,313–316].

(УДД 5, УУР С)

Рекомендуется проведение колоноскопии, с применением анестезиологического пособия (включая раннее послеоперационное ведение) с биопсией и патологоанатомическим исследованием биопсийного (операционного) препарата толстой кишки пациентам с признаками поражения кишечника перед назначением/коррекцией противоревматической терапии с целью исключения ВЗК [124,126,128,162–164,169].

(УДД 5, УУР С)

Рекомендуется проведение компьютерной томографии органов грудной полости с применением анестезиологического пособия (включая раннее послеоперационное ведение) или без его применения всем пациентам перед назначением/коррекцией противоревматической терапии, а также пациентам, получающим иммунодепрессанты и/или ГИБП в сочетании (или без) ГК, перед назначением/коррекцией противоревматической терапии с целью исключения очаговой, долевой, интерстициальной пневмонии, туберкулеза легких, пневмонита, плеврита, инфаркта легких [68–70,147,148,156,317].

(УДД 5, УУР С)

Комментарии: пневмония может развиться на фоне применения любого иммуносупрессивного препарата и ГИБП в сочетании с ГК. Интерстициальная пневмония наиболее часто развивается на фоне применения #ритуксимаба**.

На фоне лечения тоцилизумабом чаще развивается очаговая/долевая пневмония, для которой характера скудная клиническая симптоматика и низкие маркеры воспаления (СОЭ, число лейкоцитов крови, уровень СРБ сыворотки крови).

На фоне терапии ингибиторами ФНО возможно развитие очаговой/долевой/полисегментарной пневмонии, а также туберкулеза легких.

Интерстициальную пневмонию следует заподозрить при появлении субфебрильной/фебрильной лихорадки, сухого кашля/кашля с незначительным количеством мокроты/одышки, крепитаций/ослабления дыхания при аускультации, одышки.

Рекомендуется проведение бронхоскопии с применением анестезиологического пособия (включая раннее послеоперационное ведение) пациентам с поражением легких перед назначением/коррекцией противоревматической терапии с целью получения бронхо-альвеолярной лаважной жидкости и проведения ее исследования [71,72,101,264,265,265–267,305,307].

(УДД 3, УУР В)

Рекомендуется проведение рентгенденситометрии пациентам, получающим или получавшим ГК, перед назначением/коррекцией противоревматической терапии с целью выявления остеопении/остеопороза [318,319].

(УДД 5, УУР С)

Рекомендуется проведение магнитно-резонансной томографии костной ткани с внутривенным контрастированием с применением анестезиологического пособия (включая раннее послеоперационное ведение) или без его применения пациентам, получающим или получавшим ГК, перед назначением/коррекцией противоревматической терапии с целью выявления асептических некрозов костей и инфарктов костного мозга [144,320,321].

(УДД 4, УУР С)

Рекомендуется проведение магнитно-резонансной томографии органов брюшной полости с внутривенным контрастированием, магнитно-резонансной томографии забрюшинного пространства с внутривенным контрастированием, магнитно-резонансной томографии органов малого таза с внутривенным контрастированием с применением анестезиологического пособия (включая раннее послеоперационное ведение) или без его применения всем пациентам перед назначением/коррекцией противоревматической с целью выявления поражения органов при НАА и/или ГФС [162,164,174,175].

(УДД 5, УУР С)

Комментарии: по данным МРТ брюшной полости можно диагностировать инфаркты паренхиматозных органов, окклюзию сосудов, гепатомегалию, спленомегалию, увеличение поджелудочной железы, увеличение почек, изменение структуры паренхиматозных органов, жидкость в брюшной полости.

Рекомендуется проведение компьютерной томографии органов брюшной полости с внутривенным болюсным контрастированием, компьютерной томографии забрюшинного пространства с внутривенным болюсным контрастированием с применением анестезиологического пособия (включая раннее послеоперационное ведение) или без его применения при наличии противопоказаний к проведению МРТ перед назначением/коррекцией противоревматической терапии с целью исключения поражения органов при НАА и/или ГФС [14,16,156,178–182].

(УДД 5, УУР С)

Рекомендуется проведение флоуметрии дыхания пациентам с признаками поражения дыхательной системы перед назначением/коррекцией противоревматической терапии с целью оценки состояния бронхолегочной системы [173].

(УДД 5, УУР С)

Иные диагностические исследования

Консультации специалистов с целью диагностики и лечения проявлений основного заболевания, сопутствующей патологии и/или осложнений.

Рекомендуется прием (осмотр, консультация) врача–оториноларинголога первичный всем пациентам перед назначением/коррекцией терапии с целью выявления очагов хронической инфекции ЛОР органов и решения вопроса о проведении санации [42,196,322].

(УДД 5, УУР С)

Рекомендуется прием (осмотр, консультация) врача–стоматолога детского первичный всем пациентам перед назначением/коррекцией противоревматической терапии с целью определения состояния ротовой полости и необходимости ее санации [42,200].

(УДД 5, УУР С)

Рекомендуется прием (осмотр, консультация) врача–офтальмолога первичный с обязательной биомикроскопией глаза всем пациентам перед назначением/коррекцией противоревматической терапии с целью оценки состояния органа зрения [42,197–199].

(УДД 5, УУР С)

Комментарии: пациентам с осложненной стероидной катарактой назначается местная терапия. В обязательном порядке необходимо проведение биомикроскопии глаза. проводится всем пациентам с подозрением на НАА. Офтальмологические расстройства при неспецифическом аортоартериите отмечают у 60% больных. Симптомы проявляются сужением полей зрения, быстрой утомляемостью глаз, постепенным снижением остроты зрения, диплопией. Иногда возникает внезапная потеря зрения на один глаз в результате острой окклюзии центральной артерии сетчатки с последующей атрофией диска зрительного нерва. Исследование сосудов глазного дна выявляет аневризмы сосудов сетчатки, кровоизлияния, редко - отслойку сетчатки. В редких случаях может быть выявлен кератоувеит.

Рекомендуется прием (осмотр, консультация) врача-детского кардиолога первичный пациентам с поражением сердечно-сосудистой системы в рамках НАА перед назначением/коррекцией противоревматической терапии с целью решения вопроса о проведении кардиотропной и/или гипотензивной терапии [133,134,146].

(УДД 4, УУР С)

Рекомендуется прием (осмотр, консультация) врача–фтизиатра первичный пациентам с положительными результатами очаговой пробы с туберкулином и/или повышенным уровнем интерферона-гамма на антигены Mycobacterium tuberculosis complex в крови, и/или очаговыми, инфильтративными изменениями в легких перед назначением/коррекцией противоревматической терапии с целью решения вопроса о проведении химиопрофилактики или противотуберкулезной химиотерапии [68–71,73,176].

(УДД 4, УУР С)

Рекомендуется прием (осмотр, консультация) врача-детского эндокринолога первичный пациентам с сопутствующей эндокринологической патологией, в том числе стероидным диабетом, перед назначением/коррекцией противоревматической терапии с целью решения вопроса о проведении терапии [323–325].

(УДД 5, УУР С)

Рекомендуется прием (тестирование, консультация) медицинского психолога первичный пациентам с возраста 1 года и их родителям для гармонизации процесса формирования детской личности в условиях тяжелого хронического заболевания и оптимизации детско-родительских отношений; повышения приверженности лечению, сотрудничеству с врачом и медицинским персоналом с целью достижения ремиссии заболевания психологической адаптации в социуме; разработки индивидуальной программы психологической реабилитации для пациента и его родителей [218–220].

(УДД 3, УУР В)

Рекомендуется прием (осмотр, консультация) врача-невролога первичный пациентам с неврологической симптоматикой, отставанием в психомоторном развитии, психотическими реакциями с целью решения вопроса о проведении терапии [1,42,154,202–204].

(УДД 5, УУР С)

Рекомендуется прием (осмотр, консультация) врача-диетолога первичный пациентам с дефицитом массы тела, амиотрофией, остеопенией/остеопорозом, конституциональным ожирением и синдромом Кушинга, стероидным диабетом перед назначением/коррекцией противоревматической терапии с целью разработки индивидуальной программы диетического питания [14,326].

(УДД 3, УУР С)

Рекомендуется прием (осмотр, консультация) врача-дерматовенеролога первичный пациентам с поражением кожи перед назначением/коррекцией противоревматической терапии с целью решения вопроса о тактике лечения [62,146,161,208,209].

(УДД 4, УУР С)

Комментарии: у пациентов с НАА могут выявляться гангренозная пиодермия, узловатая эритема, трофические язвы и некрозы кожи.

Рекомендуется прием (осмотр, консультация) врача-детского хирурга первичный пациентам с трофическими язвами, некрозами кожи перед назначением/коррекцией противоревматической терапии с целью решения вопроса о необходимости хирургического лечения.

(УДД 4, УУР С)

Рекомендуется прием (осмотр, консультация) врача-гастроэнтеролога первичный пациентам с подозрением на ВЗК, гастроинтестинальными симптомами перед назначением/коррекцией противоревматической терапии с целью исключения патологии ЖКТ [62,124,126,128,162–164,169].

(УДД 4, УУР С)

Комментарии: в связи с вовлечением мезентериальный артерий у пациентов с НАА может быть боль в животе, тошнота, диарея. НАА может быть ассоциирован с ВЗК.

Рекомендуется прием (осмотр, консультация) врача-нефролога первичный пациентам с протеинурией, гематурией, снижением скорости клубочковой фильтрации, проявлениями нефротического синдрома перед назначением/коррекцией противоревматической терапии с целью решения вопроса о тактике лечения [42,146,210,211].

(УДД 5, УУР С)

Комментарии: в связи с вовлечением почечных артерий у пациентов с НАА может выявляться почечная недостаточность.

Рекомендуется прием (осмотр, консультация) врача – сердечно-сосудистого хирурга первичный пациентам с выраженными сосудистыми стенозами, дилатациями, расслоением сосудистой стенки перед назначением/коррекцией противоревматической терапии с целью определения показаний и объема хирургического вмешательства [327].

(УДД 4, УУР С)

Рекомендуется осмотр (консультация) врачом-анестезиологом-реаниматологом первичный пациентам, которым планируется проведение поднаркозных исследований с целью оценки их состояния [40,50,51,212–214,216,328].

(УДД 5, УУР С)

Рекомендуется осмотр (консультация) врачом-анестезиологом-реаниматологом первичный всем пациентам, находящимся в тяжелом состоянии, с целью решения вопроса о переводе в отделение реанимации и интенсивной терапии [40,50,51,212–214,216,328].

(УДД 5, УУР С)

Рекомендуется суточное наблюдение врачом–анестезиологом–реаниматологом всех пациентов, находящихся в критическом состоянии (полиорганная недостаточность, ГФС), с целью оказания помощи в условиях отделения реанимации и интенсивной терапии [40,50,51,212–214,216,328].

(УДД 5, УУР С)

Лечение

Лечение, включая медикаментозную и немедикаментозную терапии, диетотерапию, обезболивание, медицинские показания и противопоказания к применению методов лечения

Рекомендуется назначение патогенетической терапии всем пациентам после проведения диагностики, в том числе дифференциальной диагностики, и установления/подтверждения диагноза НАА, в условиях ревматологического стационара [1,14].

(УДД 5, УУР С)

Рекомендуется проведение переключения на другой селективный иммунодепрессант (ингибитор янус-киназ) и/или дженерник исключительно по медицинским показаниям; не рекомендуется автоматическое переключение с целью сохранения ремиссии заболевания и предотвращения развития нежелательных явлений [329–331].

(УДД 5, УУР С)

Рекомендуется переключение на другой генно-инженерный биологический препарат и/или биоаналог исключительно по медицинским показаниям; не рекомендуется автоматическое переключение с целью сохранения ремиссии заболевания, предотвращения формирования нейтрализующих антител и развития нежелательных явлений [329–331].

(УДД 5, УУР С)

Комментарии: в настоящее время зарегистрированы биоаналоги (биосимиляры) ингибиторов фактора некроза опухоли альфа (ФНО-альфа) анти-ФНО, а также дженерики ингибиторов янус-киназ, которые эквивалентны им по

строению. Часть из этих препаратов в клинических испытаниях у взрослых пациентов показали схожую с оригинальными препаратами эффективность [332]. Оригинальный иммунодепрессант и/или селективный иммунодепрессант, и/или ГИБП не могут автоматически заменяться на дженерик и биоаналог. Замена препаратов может осуществляться только на основе консенсуса лечащего врача, инициировавшего терапию иммунодепрессантом и/или селективным иммунодепрессантом, и/или ГИБП, после получения информированного согласия родителей и детей старше 15 лет.

Рекомендуется коррекция терапии (переключение препаратов) до достижения эффективности или минимальной/низкой активности болезни у пациентов с длительно текущим заболеванием вне зависимости от применяемого препарата [1,14,16,19,209,333–338].

(УДД 3, УУР С)

1. Консервативное лечение

1.1. Лечение неспецифического аортоартериита без гемофагоцитарного синдрома

Рекомендуется назначение только НПВП (М01А) пациентам с неустановленным диагнозом НАА с целью купирования лихорадки и болевого синдрома на этапе обследования [1,14,42,235].

(УДД 5, УУР С)

Не рекомендуется назначение глюкокортикоидов (Н02АВ) перорально и/или внутривенно, и/или внутрисуставно, и/или иммунодепрессантов (#метотрексата**, #микофенолата мофетила**, азатиоприна**, циклофосфамида**), и/или ГИБП (#тоцилизумаба** или ингибиторов ФНОα, или ритуксимаба**), #тофацитиниба**, #упадацитиниба** до завершения полного лабораторно-инструментального обследования, исключения онкологических, онко-гематологических, инфекционных заболеваний и установления диагноза НАА [1,14].

(УДД 5, УУР С)

Комментарии: применение ГК, иммунодепрессантов (метотрексата**, #микофенолата мофетила**, азатиоприна**, циклофосфамида**), ГИБП (#тоцилизумаба** или ингибиторов ФНОα, или ритуксимаба**), #тофацитиниба**, #упадацитиниба** при онкологических и онко-гематологических заболеваниях, протекающих под маской НАА, значительно затруднит в дальнейшем верификацию диагноза, так как они обладают выраженным иммуносупрессивным эффектом, нивелируют клиническую и морфологическую картину злокачественных новообразований.

Рекомендуется назначение НПВП (М01А) с целью купирования лихорадки и болевого синдрома у пациентов с установленным диагнозом НАА [1,14,339–346].

(УДД 5, УУР С)

Комментарии: Диклофенак** (M01AB) применяется у детей с 6 лет в таблетках и суппозиториях, в виде в/м инъекций (разрешен с 18 лет).

Нимесулид (M01AX) применяется у детей с 2-х лет в суспензии, старше 12 лет – в таблетках.

Мелоксикам (M01AC) применяется у детей с 2-х лет в суспензии, старше 15 лет в таблетках, в виде в/м инъекции разрешен с 18 лет.

Ибупрофен** (М01АЕ01) применяется у детей старше 3 мес. в суспензии, старше 6 лет в таблетках, интервалы между приемами препарата 6–8 ч.

#Диклофенак** (M01AB), #нимесулид (M01AX), #мелоксикам(M01AC) вне возрастных показаний назначаются по решению врачебной комиссии, после получения информированного согласия родителей и детей старше 15 лет.

Рекомендуется проведение пульс-терапии #метилпреднизолоном** (H02AB) в дозе 10–30 мг/кг/введение (максимально 1000 мг/введение) внутривенно в течение 3 дней, с целью достижения быстрого противовоспалительного эффекта [1,14,16,19,333–336].

(УДД 5, УУР С)

Комментарии: пульс-терапия #метилпреднизолоном** (H02AB) вне инструкции по применению проводится по жизненным показаниям, по решению врачебной комиссии, после получения информированного согласия родителей и детей старше 15 лет.

Рекомендуется назначение #преднизолона** (H02AB) для перорального приема в дозе 1-2 мг/кг в сутки или #метилпреднизолона** (H02AB) в дозе, эквивалетной преднизолону, при высокой активности НАА (не более 60 мг – для метилпреднизолона, 80 мг/сут. – для преднизолона) на 4 недели с дальнейшем снижением дозы до 0,8 мг/кг/сут. в течение 1 месяца, на 0,2 мг/кг каждый последующий месяц до дозы 0,2-0,4 мг/кг/сут. через 6 месяцев от начала терапии (минимальная доза 10 мг/сут.) с целью поддержания ремиссии НАА [1,14,16,19,333–336].

(УДД 5, УУР С)

Рекомендуется длительное применение ГК (H02AB) продолжительностью 2-3 года в поддерживающей дозе (0,1-0,2 мг/кг/сутки перорально) с целью поддержания ремиссии НАА [1,14,16,19,333–336].

(УДД 5, УУР С)

Рекомендуется назначение #метотрексата** (L01BA) в дозе 10-15 мг/м2/нед. 1 раз в неделю подкожно с целью индукции ремиссии НАА [1,14,16,19,209,333–338,347,348].

(УДД 5, УУР С)

Комментарии: подкожный способ введения #метотрексата** (L01BA) является предпочтительным из-за более высокой биодоступности.

#Метотрексат** (L01BA) назначается по жизненным показаниям, по решению врачебной комиссии, после получения информированного согласия родителей и детей старше 15 лет.

Контроль эффективности терапии – см. Приложения Г1-Г2

Не рекомендуется повышение дозы #метотрексата** (L01BA) >15 мг/м2/нед. (не более 25 мг/нед.) с целью предотвращения развития токсических реакций [1,14,16,19,209,333–338].

(УДД 5, УУР С)

Комментарии: повышение дозы #метотрексата** (L01BA) не ассоциировано с дополнительными терапевтическими преимуществами.

Рекомендуется назначение #фолиевой кислоты** (B03BB) в дозе 1 мг каждый день кроме дня приема #метотрексата** или 5 мг 1 раз в нед. перорально в период приема #метотрексата**(L01BA) с целью предотвращения побочных эффектов применения #метотрексата** [1,14,349–355].

(УДД 5, УУР С)

Комментарии: #фолиевая кислота** (B03BB) назначается по жизненным показаниям, по решению врачебной комиссии, после получения информированного согласия родителей и детей старше 15 лет.

Рекомендуется переключение на другой иммунодепрессант при непереносимости/неэффективности #метотрексата** (L01BA) пациентам с низкой/средней активностью НАА на любом этапе лечения с целью индукции/поддержания ремиссии [1,14,16,19,209,333–337,347].

(УДД 5, УУР С)

Рекомендуется переключение на один из следующих препаратов:
- − #микофенолата мофетил** (L04AA06)
- − #азатиоприн**(L04AA06) в сочетании с терапией ГК (H02AB) пациентам с низкой/средней активностью НАА при непереносимости/неэффективности #метотрексата** (L01BA) на любом этапе лечения с целью индукции ремиссии НАА [1,14,16,19,209,333–337].

(УДД 5, УУР С)

Комментарии: #микофенолата мофетил** (L04AA06), #азатиоприн** (L04AX01) назначаются по жизненным показаниям, по решению врачебной комиссии, после получения информированного согласия родителей и детей старше 15 лет.

Рекомендуется назначение #микофенолата мофетила** (L04AA06) в дозе 600 мг/м2/прием 2 раза в сутки перорально с целью индукции ремиссии НАА [1,14,16,19,209,333–337].

(УДД 5, УУР С)

Комментарии: #микофенолата мофетил** (L04AA06) назначается по жизненным показаниям, по решению врачебной комиссии, после получения информированного согласия родителей и детей старше 15 лет.

Рекомендуется назначение #азатиоприна** (L04AX01) в дозе 2-3 мг/кг в сутки перорально с целью индукции ремиссии НАА [1,14,16,19,209,333–337,347].

(УДД 5, УУР С)

Комментарии: #азатиоприн** (L04AX01) назначается по жизненным показаниям, по решению врачебной комиссии, после получения информированного согласия родителей и детей старше 15 лет.

Рекомендуется назначение ГИБП в комбинации с ГК (H02AB) в сочетании или без иммунодепрессантов в зависимости от их переносимости, пациентам с НАА высокой степени активности или на любом этапе лечения при персистировании/нарастании активности болезни с целью индукции ремиссии НАА [1,14,16,19,209,333–337].

(УДД 5, УУР С)

Рекомендуется назначение одного из следующих препаратов:
- - ингибиторы ФНО альфа (L04AB)
  
  (УДД 5, УУР С)
- - #тоцилизумаб**(L04AC)
(УДД 5, УУР С)

в комбинации с ГК (H02AB) в сочетании или без иммунодепрессантов в зависимости от их переносимости, пациентам с НАА высокой степени активности или на любом этапе лечения при персистировании/нарастании активности болезни с целью индукции ремиссии НАА [1,14,16,19,209,333–337,347].

Комментарии: ингибиторы ФНО альфа (L04AB), #тоцилизумаб** (L04AC) назначаются по жизненным показаниям, по решению врачебной комиссии, после получения информированного согласия родителей и детей старше 15 лет.

Рекомендуется назначение #ингибиторов ФНО альфа (L04AB):
- − #инфликсимаба** (L04AB02) в дозе 5-6 мг/кг на введение внутривенно 0–2–4–8, затем каждые 8 недель или недели 0–2–4, а затем каждые 4 недели [347,356] или
- − #адалимумаба** (L04AB) - детям с массой тела ≥ 30 кг - в дозе 40 мг 1 раз в 2 нед, детям с массой тела < 30 кг – в дозе 24 мг/м2 1 раз в 2 нед,[124,347] или
- − #этанерцепта** (L04AB) в дозе 25 мг 1 раз в нед. [357] или
- − #голимумаба** (L04AB) детям с массой тела более 40 кг - подкожно в дозе 50 мг 1 раз в 4 нед. [357]

в комбинации с ГК в сочетании или без иммунодепрессантов в зависимости от их переносимости, пациентам с НАА высокой степени активности или на любом этапе лечения при персистировании/нарастании активности болезни с целью индукции ремиссии НАА [1,14,16,19,209,333–337,347,357].

(УДД 4, УУР С)

Комментарии: #Инфликсимаб** (L04AB02), #адалимумаб** (L04AB), #этанерцепт** (L04AB), #голимумаб** (L04AB) назначаются по жизненным показаниям, по решению врачебной комиссии, после получения информированного согласия родителей и детей старше 15 лет.

Контроль эффективности терапии – см. Приложения Г1-Г2.

Рекомендуется назначение #тоцилизумаба** (L04AC) детям с массой тела ≥ 30 кг - в дозе 8 мг/кг/введение внутривенно 1 раз в 2 нед. или в дозе 162 мг подкожно 1 раз в неделю; детям с массой тела < 30 кг – в дозе 12 мг/кг/введение внутривенно или 162 мг подкожно 1 раз в 2 нед. в комбинации с ГК в сочетании или без иммунодепрессантов в зависимости от их переносимости, пациентам с НАА высокой степени активности или на любом этапе лечения при персистировании/нарастании активности болезни с целью индукции ремиссии НАА [1,14,16,19,209,333–337,347,357].

(УДД 4, УУР C)

Комментарии: #Тоцилизумаб** (L04AC) назначается по жизненным показаниям, по решению врачебной комиссии, после получения информированного согласия родителей и детей старше 15 лет.

Контроль эффективности терапии – см. Приложения Г1-Г2.

Рекомендуется дополнительное назначение одного из следующих препаратов:
- - #тофацитиниба** (L04AA) перорально в дозе 5 мг 2 раза в сут. (суммарная суточная доза 10 мг) [358,359] или
- - #упадацитиниба**(L04AA) перорально пациентам ≥ 12 лет и массой тела ≥ 40 кг – 15 мг 1 раз в сут. с целью индукции ремиссии заболевания [360,361] в комбинации с ГК, ГИБП в сочетании или без иммунодепрессантов в зависимости от их переносимости, пациентам с НАА высокой степени активности резистентным к иной терапии, или на любом этапе лечения при персистировании/нарастании активности болезни с целью индукции ремиссии НАА [16,19,347,358,360,362–366].

(УДД 4, УУР С)

Комментарии: #Тофацитиниб** (L04AA) и #упадацитиниб**(L04AA) назначаются по жизненным показаниям по решению врачебной комиссии, после получения информированного согласия родителей и детей старше 15лет.

Рекомендуется переключение на #ритуксимаб**(L01XC) или #циклофосфамид** (L01AA01) при неэффективности/непереносимости иммунодепрессантов, ингибиторов ФНО-альфа (L04AB), #тоцилизумаба** (L04AC), #тофацитиниба** (L04AA) (L04FFAA), #упадацитиниба**(L04AA) на любом этапе лечения с целью поддержания/индукции ремиссии заболевания [16,19,347,362,363,365–368].

(УДД 5, УУР С)

Комментарии: #ритуксимаб** (L01XC) назначается по жизненным показаниям, по решению врачебной комиссии, после получения информированного согласия родителей и детей старше 15 лет.

Контроль эффективности терапии – см. Приложения Г1-Г2

Рекомендуется назначение #циклофосфамида** (L01AA01) в дозе 500-1000 мг/м2 (максимально 1200 мг) 1 раз в 4 недели в течение 3-6 месяцев в сочетании с терапией ГК (H02AB) пациентам с НАА высокой степени активности при неэффективности предшествующей терапии #метотрексатом**, #микофенолата мофетилом**, циклоспорином**, #азатиоприном**, #тоцилизумабом** ингибиторами ФНОα, #тофацитинибом**, #упадацитинибом** с целью индукции ремиссии НАА [1,14,16,16,19,209,333–337,347,357,368–371].

(УДД 5, УУР C)

Комментарии: #Циклофосфамид** (L01BA) назначается по жизненным показаниям, по решению врачебной комиссии, после получения информированного согласия родителей и детей старше 15 лет.

Контроль эффективности терапии – см. Приложения Г1-Г2

Рекомендуется назначение препарата #месна** в дозе 240 мг/м2 или 20% от дозы циклофосфамида** в/в струйно (медленно) одновременно с введением циклофосфамида** и через 4 и 8 часов после инфузии всем пациентам, получающим циклофосфамид** с целью уменьшения риска уротоксичности [1,14,372–377].

(УДД 5, УУР С)

Комментарии: разовая доза месны** на одно введение составляет 20% от разовой дозы #циклофосфамида** (L01АА). Первое введение одновременно с #циклофосфамидом** (L01АА), далее трижды через каждые 3 часа (0-3-6-9 часов).

Рекомендуется назначение #ритуксимаба** (L01XC) в дозе 375 мг/м2 поверхности тела внутривенно 1 раз в нед. в течение 4-х последовательных нед. при неэффективности предшествующей терапии #метотрексатом**, #микофенолата мофетилом**, циклоспорином**, азатиоприном**, #тоцилизумабом** ингибиторами ФНОα, #тофацитинибом**, #упадацитинибом** с целью индукции ремиссии НАА [16,19,362,363,365,367,368].

(УДД 4, УУР С)

Комментарии: дозы и порядок назначения метотрексата**(L01BA) см. выше.

Курсы лечения #ритуксимабом** (L01XC) (4 инфузии в течение 4-х последовательных недель) проводятся 1 раз в 22-24 недели при сохраняющейся активности заболевания с учетом инфекционных и неинфекционных осложнений. Если после 3-го курса лечения #ритуксимабом** (L01XC) не достигнута стадия неактивной болезни/ремиссия, лечение #ритуксимабом рекомендуется прекратить.

#Ритуксимаб** (L01XC) назначается по жизненным показаниям, по решению врачебной комиссии, после получения информированного согласия родителей и детей старше 15 лет.

Контроль эффективности терапии – см. Приложения Г1-Г2.

Рекомендуется назначение #циклофосфамида** и #ритуксимаба**(L01XC) в комбинации с #ко-тримоксазолом** (J01EE) в дозе 5 мг/кг по триметоприму перорально 3 раза в нед. или ежедневно с целью профилактики пневмоцистной пневмонии в соответствии с международными рекомендациями [14,270,378].

(УДД 5, УУР С)

Рекомендуется назначение аналога естественного простагландина Е1 #алпростадила** (С01ЕA) в суточной дозе 1-20 нг/кг/мин (введение внутривенно дважды в день со скоростью не менее 50−75 мл/ч в течение не менее 2 часов, в течение 14 дней), с последующим снижением дозы до 3 нг/кг/час в течение 3-х дней при некрозах, гангренах, трофических язвах с целью достижения сосудорасширяющего, антиагрегантного и ангиопротективного действия [12,14,379–382].

(УДД 5, УУР С)

#Алпростадил**(С01ЕA) назначается по жизненным показаниям, по решению врачебной комиссии, после получения информированного согласия родителей и детей старше 15 лет.

Рекомендуется назначение ингибиторов АПФ (C09AA) или антагонистов рецепторов ангиотензина II (C09CA) пациентам при поражении почек и артериальной гипертензии в соответствии с российскими и международными рекомендациями с целью достижения нефропротективного и гипотензивного эффекта [336,336,347,357,383].

(УДД 5, УУР С)

Комментарии: #ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента** (C09AA) назначаются по жизненным показаниям, по решению врачебной комиссии, после получения информированного согласия родителей и детей старше 15 лет.

Рекомендуется назначение #ацетилсалициловой кислоты** (A01AD05) в дозе 2-5 мг/кг 1 раз в день перорально или #дипиридамола** (B01AC07) в дозе 2,5 мг/кг/прием дважды в день перорально с целью обеспечения антиагрегантного эффекта [16,19,44,335,336,347,357,384].

(УДД 5, УУР С)

Комментарии: #ацетилсалициловая кислота** (A01AD05) пациентам младше 15 лет назначается по жизненным показаниям, по решению врачебной комиссии, после получения информированного согласия родителей.

Рекомендуется назначение антитромботических средств, в том числе препаратов из группы гепарина или прямых ингибиторов фактора Xа и/или антиагрегантов, кроме гепарина; антифибринолитических средств при активном васкулите, гиперкоагуляции по данным коагулограммы (ориентировочное исследование системы гемостаза) и тромбоэластографии, тромботических осложнениях, антифосфолипидном синдроме с целью корреции состояния системы гемостаза [16,19,44,335,336,347,357,384].

(УДД 5, УУР С)

Рекомендуется немедленно прекратить введение/прием ГИБП/иммунодепрессанта в случае развития аллергической реакции любой степени выраженности с целью избежания развития жизнеугрожающего осложнения [385–389].

(УДД 4, УУР С)

Комментарии: ГИБП и/или иммунодепрессант, на который возникла аллергическая реакция, в дальнейшем применять у данного пациента запрещается.

Рекомендуется назначение антигистаминных средств системного действия и/или ГК при развитии аллергической реакции на введение ГИБП и/или иммунодепрессанта и переключение на ГИБП и/или иммунодепрессант с другим механизмом действия после купирования аллергической реакции с целью индукции/поддержания ремиссии НАА [385–389].

(УДД 5, УУР С)

Комментарии: выбор препарата и путь его введения зависит от тяжести аллергической реакции.

Рекомендуется немедленно отменить ГИБП/иммунодепрессант в случае развития непереносимости любой степени выраженности и провести переключение на ГИБП и/или иммунодепрессант с другим механизмом действия с целью избежания развития жизнеугрожающего осложнения и индукции/поддержания ремиссии НАА [385–389].

(УДД 5, УУР С)

Рекомендуется приостановить введение #ритуксимаба**(L01XC) в случае развития инфузионной реакции с целью избежания развития жизнеугрожающего осложнения [389,390].

(УДД 5, УУР С)

Комментарии: гриппоподобная инфузионная реакция, как правило, развивается на первую инфузию #ритуксимаба** купируется временным прекращением его введения, введением антигистаминных средств системного действия и/или ГК. После купирования реакции инфузию следует продолжить с коррекцией скорости введения препарата. Последующие инфузии #ритуксимаба** в большинстве случаев переносятся хорошо.

1.2. Лечение неспецифического аортоартериита с гемофагоцитарным синдромом

Рекомендуется назначение и проведение терапии в условиях ревматологического стационара после проведения диагностики, в том числе дифференциальной диагностики, и установления/подтверждения диагноза НАА с вторичным гемофагоцитарным синдромом всем пациентам с целью обеспечения возможности профилактики и своевременного купирования тяжелых осложнений [1,14].

(УДД 5, УУР С)

Рекомендуется назначение таргетной этиотропной терапии антибактериальными препаратами системного действия (JO1) и/или противогрибковыми препаратами системного действия (JO2A), и/или противовирусными препаратами системного действия (J05) пациентам с известным этиологическим инфекционным фактором с целью прекращения активизации врожденной иммунной системы [1,228,229,246].

(УДД 5, УУР С)

Рекомендуется назначение ГК (HO2AB) в комбинации с #циклоспорином** (L04AD) и #иммуноглобулином человека нормальным** (J06BA) всем пациентам с целью купирования вГФС [227–229,244,391–394].

(УДД 5, УУР С)

Рекомендуется проведение пульс-терапии #метилпреднизолоном** (HO2AB) в дозе 10–30 мг/кг/введение внутривенно или назначение #дексаметазона** (HO2AB) в дозе 10–20 мг/м²/сут. внутривенно всем пациентам с целью купирования ГФС [227,228,244,391,393–397].

(УДД 5, УУР С)

Комментарии: #дексаметазон** (HO2AB) и #метилпреднизолон** (L04AD) назначаются по жизненным показаниям по решению врачебной комиссии, после получения информированного согласия родителей и детей в возрасте старше 15 лет.

Рекомендуется постепенное снижение дозы внутривенных ГК после купирования клинических и лабораторных признаков вГФС по следующим схемам:
- - #дексаметазон** (HO2AB) с исходной дозы — 10-20 мг/м2/сут. в течение 1-2 нед., 5-10 мг/м2/сут. в течение 3-4 нед., 2,5-5 мг/м2/сут. в течение 5-6 нед., 1,25-2,5 мг/м2/сут. в течение 7-8 нед.;
- - #метилпреднизолон** с исходной дозы — 20-30 мг/кг/введение в течение 3-5 дней снижение дозы на 25% 1 раз в 2-3 дня с целью профилактики синдрома отмены [1,14,228,391,394,398–401].

(УДД 5, УУР С)

Рекомендуется назначение #циклоспорина** в дозе 3-5 мг/кг/сут. внутривенно или перорально всем пациентам с целью купирования вГФС [227–229,244,391,393,394,398,402].

(УДД 5, УУР С)

Рекомендуется назначение #иммуноглобулина человека нормального** (J06BA) в дозе 1-2 г/кг/курс в течение 2-х дней внутривенно всем пациентам с целью достижения иммуносупрессивного эффекта и купирования вГФС [244,394,398,403–405].

(УДД 5, УУР С)

Комментарии: введение всей курсовой дозы #иммуноглобулина человека нормального** осуществляется путем непрерывной продленной инфузии одномоментно для обеспечения блокирования Fc-рецепторов IgG на фагоцитирующих клетках; подавления пролиферации Т лимфоциты и продукции иммуноглобулинов; взаимодействия с системой комплемента; блокирования активации и действия цитокинов; блокирования экспрессии молекул адгезии на эндотелиальных клетках.

#Иммуноглобулин человека нормальный** (J06BA) назначается по жизненным показаниям, по решению врачебной комиссии, после получения информированного согласия родителей и детей старше 15 лет.

Рекомендуется проведение оценки эффективности применяемой схемы лечения вГФС в соответствии с критериями достижения ответа на терапию (купирование лихорадки, уменьшение размеров селезенки, повышение числа тромбоцитов крови ≥100х109/л, нормализация уровня фибриногена крови, снижение концентрации ферритина сыворотки крови на 25%) каждые 48 часов с целью решения вопроса о продолжении/смене схемы индукционной терапии [228,229].

(УДД 5, УУР С)

Комментарии: при достижении ответа следует продолжить терапию до достижения стадии неактивной болезни.

Рекомендуется назначение #анакинры**(L04AC) в дозе 5-10 мг/кг/сут. внутривенно в 2 введения в течение 3-10 дней при необходимости дольше при нарастании активности вГФС в первые 48 часов проведения терапии ГК в комбинации с #циклоспорином** (L04AD) и #иммуноглобулином человека нормальным** (J06BA) с целью купирования ГФС [228,229,249,406–411].

(УДД 5, УУР С)

Комментарии: #анакинра**(L04AC) назначается по жизненным показаниям, по решению врачебной комиссии, после получения информированного согласия родителей и детей старше 15 лет.

Рекомендуется при неэффективности комбинации #анакинры**(L04AC) с ГК, #циклоспорином** (L04AD) и #иммуноглобулином человека нормальным** (J06BA) дополнительное назначение:
- #руксолитиниба** перорально
  - детям с весом до 10 кг – 2,5 мг х 2 раза/сут.;
  - детям с весом от 10 до 25 кг - 5 мг х 2 раза/сут.;
  - детям с весом ˃ 25 кг – 10 мг х 2 раза/сут.

(УДД 3, УУР С)

или #тофациниба** (L04AA) перорально в дозе 10 мг х 2 раза/сут. пациентам с НАА, осложненным язвенным колитом с целью купирования ГФС [228,358,397,412,413].

(УДД 4, УУР С)

Комментарии: #руксолитиниб** и #тофацитиниб** назначаются по жизненным показаниям, по решению врачебной комиссии, после получения информированного согласия родителей и детей старше 15 лет.

Рекомендуется назначение #ко-тримоксазола** (JO1EE) в дозе 5 мг/кг по триметоприму перорально 3 раза в нед. или ежедневно в комбинации с #ритуксимабом** (L01XC) с целью профилактики пневмоцистной пневмонии [14,270,378].

(УДД 5, УУР С)

Рекомендуется назначение #преднизолона** в дозе 1-2 мг/кг/перорально или #метилпреднизолона** (HO2AB) в дозе эквивалетной преднизолону, при неэффективности комбинированной терапии вГФС или реактивации вГФС на фоне снижения/отмены внутривенных ГК с целью купирования ГФС [227–229,244].

(УДД 5, УУР С)

Рекомендуется назначение #ацикловира** (JO5AB) детям в возрасте < 1 года в дозе 10 мг/кг/введение внутривенно каждые 8 часов; детям в возрасте ≥ 1 года – в дозе 500 мг/м2 внутривенно каждые 8 часов при развитии инфекции Herpes zoster с целью подавления триггерного фактора вГФС [14,193,414–417].

(УДД 5, УУР С)

Рекомендуется назначение #ацикловира** (JO5AB) в дозе 5-10 мг/кг/введение внутривенно каждые 8 часов в течение 7-10 дней при подтверждении активной инфекции, вызванной Herpes simplex virus с целью подавления триггерного фактора вГФС [14,415,418].

(УДД 5, УУР С)

Комментарии: #ацикловир** (JO5AB) детям <3 лет назначается по решению врачебной комиссии, после получения информированного согласия родителей.

Лечение проводится до полного купирования герпетической инфекции.

Рекомендуется назначение #ганцикловира** (JO5AB) в дозе 6 мг/кг/введение внутривенно каждые 12 часов в течение 14-21 дня при подтверждении активной цитомегаловирусной инфекции с целью подавления триггерного фактора вГФС [14,419,420].

(УДД 5, УУР С)

Комментарии: #ганцикловир** (JO5AB) детям <12 лет назначается по решению врачебной комиссии, после получения информированного согласия родителей и разрешения локального этического комитета медицинской организации.

Рекомендуется назначение #ганцикловира** (JO5AB) в дозе 10 мг/кг/введение внутривенно каждые 12 часов в течение 14-21 дня при подтверждении активной Эпштейна-Барр вирусной инфекции с целью подавления триггерного фактора вГФС [14,421].

(УДД 5, УУР С)

Комментарии: #ганцикловир** (JO5AB) детям <12 лет назначается по решению врачебной комиссии, после получения информированного согласия родителей и разрешения локального этического комитета медицинской организации.

Рекомендуется назначение #ритуксимаба** в качестве ГИБП первого выбора в сочетании с #циклоспорином**, #иммуноглобулином человека нормальным** и #ко-тримоксазолом** при активной Эпштейна-Барр вирусной инфекции с целью подавления репликации вируса в В-лимфоцитах и купирования вГФС [228,244].

(УДД 5, УУР С)

Комментарии: Режимы применения:

- #ритуксимаб** (L01XC) - в дозе 375 мг/м2/нед. внутривенно в течение 1-4 последовательных недель [422];

- #циклоспорин** (L04AD) – 3-5 мг/кг/сут. [244,422];

- #иммуноглобулин человека нормальный** (J06BA) - 1-2 г/кг/курс в течение 2-х дней [244,422];

- #ко-тримоксазол** (JO1EE) - порядок назначения и дозы #ко-тримоксазола** (JO1EE) см. выше [378].

#Ритуксимаб** (L01XC) назначается по жизненным показаниям, по решению врачебной комиссии, после получения информированного согласия родителей/пациентов в возрасте старше 15 лет.

Рекомендуется назначение антитромботических средств (В01А), в том числе препаратов из группы гепарина (В01В) или прямых ингибиторов фактора Xа (В01АF); антиагрегантов, кроме гепарина (В01АС); антифибринолитических средств (В02А) всем пациентам с целью предотвращения тромботических осложнений и купирования коагулопатии [31,32,34,50,229,241,423,424].

(УДД 5, УУР С)

Комментарии: антитромботические средства (В01А) вне возрастных показаний назначаются по решению врачебной комиссии, после получения информированного согласия родителей и детей старше 15 лет.

Рекомендуется проведение гемотрансфузии при развитии коагулопатии потребления, кровотечения с целью восстановления баланса в системе гемостаза [238,425].

(УДД 5, УУР С)

Комментарии: при развитии коагулопатии потребления проводятся гемотрансфузия в виде трансфузии крови и препаратов крови (В05А): эритроцитарной массы, свежезамороженной плазмы, фактора свертывания крови VII, фактора свертывания крови VIII, тромбомассы, криопреципитата и др. в соответствии с показаниями.

Рекомендуется назначение колониестимулирующего фактора #филграстима** (LO3AA) в дозе 5–10 мкг/кг/сут. подкожно в течение 3–5 дней (при необходимости — дольше) при снижении абсолютного числа нейтрофилов ≤1,0х109/л с целью восстановления числа нейтрофилов в крови профилактики развития инфекционных осложнений [1,14,426,427].

(УДД 5, УУР С)

Рекомендуется назначение антибактериальных препаратов системного действия (JO1) в сочетании с противогрибковыми препаратами системного действия (JO2A) до разрешения агранулоцитоза при снижении абсолютного числа нейтрофилов ≤1,0х109/л плановое с целью профилактики развития инфекционных осложнений [14,50,51,428,429].

(УДД 5, УУР С)

Рекомендуется назначение эмпирической антибактериальной терапии препаратами системного действия (JO1), влияющими на грамположительную, грамотрицательную и анаэробную флору, и/или противогрибковыми препаратами системного действия (JO2A), и/или противовирусными препаратами системного действия (JO5) при развитии сепсиса/инфекционного осложнения до подтверждения этиологического фактора с целью купирования/предотвращения прогрессирования инфекционного процесса [50,51,66,130–132,228,229,425,428–432].

(УДД 5, УУР С)

Комментарии: антибактериальные препараты системного действия (JO1), противогрибковые препараты системного действия (JO2A) и противовирусные препараты (JO5) вне возрастных показаний назначаются по решению врачебной комиссии, после получения информированного согласия родителей и детей старше 15 лет.

Рекомендуется назначение таргетной терапии по чувствительности микрофлоры при подтверждении этиологического фактора сепсиса/инфекционного осложнения в зависимости от клинической ситуации антибактериальными препаратами системного действия (JO1) (комбинации пенициллинов, включая комбинации с ингибиторами бета-лактамаз (JO1CR) и/или цефалоспорины 4-го поколения (JO1DE), и/или карбапенемы (JO1DH), и/или другие антибактериальные препараты (JO1XХ), и/или антибиотики гликопептидной структуры (J01XA), и/или другие аминогликозиды (J01GB)) в сочетании или без/с противогрибковыми препаратами системного действия (JO2A), и/или противовирусными препаратами системного действия (J05) с целью купирования сепсиса/инфекционного осложнения [50,51,66,130–132,228,229,425,428–432].

(УДД 5, УУР С)

Рекомендуется проведение лечения вГФС до достижения критериев неактивной стадии (отсутствие лихорадки, спленомегалии, цитопении (НB ≥90 г/л, тромбоциты ≥100х109/л, нейтрофилы ≥0,5х109/л), уровень триглицеридов крови <3 ммоль/л или <265 мг/дл, ферритина ≤ 500µг/л, нормализация показателей цереброспинальной жидкости (при поражении ЦНС)) с целью предотвращения развития полиорганной недостаточности и летального исхода [391,433].

(УДД 5, УУР С)

Комментарии: после купирования вГФС рекомендуется проведение терапии в соответствии с установленным вариантом ЮА (см. выше).

1.3. Основные принципы лечения неспецифического аортоартериита

Главной целью лечения пациентов с НАА является клиническая ремиссия - отсутствие симптомов воспалительной активности (PVAS=0) (см. Приложения Г1-Г2).
Минимальная (или низкая) активность болезни может быть альтернативной целью исключительно у пациентов с длительно текущим заболеванием (см. Приложения Г1-Г2).
Определение цели, выбор терапии должен базироваться на индивидуальных особенностях ребенка и согласовываться с родителем/пациентом.
Активность болезни должна регулярно оцениваться и документироваться с использованием валидированных комплексных инструментов (см. Приложения Г1-Г2).
Частота проведения контроля зависит от активности заболевания.
Терапия должна корректироваться до тех пор, пока цель не будет достигнута.
Мониторирование должно быть постоянным для обеспечения контроля сохранения ремиссии (цели).

А. Терапевтическая стратегия лечения НАА основана на сотрудничестве родителей/пациента, детской ревматологической команды, осуществляющей лечение и реабилитацию пациента.

В. Неспецифический аортоартериит – предусматривает различные терапевтические подходы.

С. Основные цели лечения НАА – контроль над клиническими и лабораторными проявлениями болезни, избежание развития коморбидных состояний и побочных эффектов лекарственных препаратов; обеспечение функциональной активности, роста, развития, высокого качества жизни и социальной адаптации ребенка.

D. Прекращение воспалительного процесса – необходимое условие достижения поставленных целей.

F. Для достижения цели необходим мониторинг активности болезни и коррекция терапии.

2. Хирургическое лечение

Рекомендована установка стента в сосуд, эндартерэктомия, аневризмэктомия, транслюминальная баллонная ангиопластика аорты с применением анестезиологического пособия (включая раннее послеоперационное ведение) детям со значительным артериальным стенозом, аневризмой, трудно контролируемой гипертензией, стенокардией, перемежающейся хромотой после приема (осмотр, консультация) врача-сердечно-сосудистого хирурга первичного [16,434,435].

(УДД 5, УУР С)

3. Немедикаментозное лечение

Рекомендуется в периоды обострения заболевания ограничивать двигательный режим ребенка [436,437].

(УДД 5, УУР С)

Рекомендуется употребление пищи с повышенным содержанием кальция и витамина D с целью профилактики остеопороза пациентам, получающим ГК [14,438–441].

(УДД 5, УУР С)

Рекомендуются шины, лонгеты, стельки и легкие съемные аппараты с целью коррекции ортопедических нарушений пациентам с хроническим артритом, деформациями в суставах и нарушением роста нижних конечностей [442].

(УДД 5, УУР С)

Комментарии: для статических ортезов необходима прерывистость иммобилизации – их следует носить или надевать в свободное от занятий время и в течение дня обязательно снимать для стимуляции мышечной системы во время физических упражнений, занятий, трудотерапии, туалета. При выраженном остеопорозе в грудном и поясничном отделах позвоночника следует носить корсет или реклинатор; при поражении суставов шейного отдела позвоночника – головодержатель (мягкий, жесткий).

Медицинская реабилитация

Медицинская реабилитация и санаторно-курортное лечение, медицинские показания и противопоказания к применению методов медицинской реабилитации, в том числе основанных на использовании природных лечебных факторов

Рекомендуется проведение услуги по медицинской реабилитации пациента с системными поражениями соединительной ткани, воспалительными артропатиями, спондилопатиями [217,436,437,442–445].

(УДД 5, УУР С)

Комментарии: проводится у всех пациентов; разрабатывается индивидуальная программа реабилитации; формулируются цели и задачи проведения реабилитационных мероприятий на основе реабилитационного диагноза и реабилитационного потенциала на день, на неделю, на весь период реабилитации; определяются двигательный режим, индивидуальные границы интенсивности применяемых воздействий на пациента, имеющего нарушения функций; разрабатывается индивидуальная программы ЛФК; определяются методы реабилитации: медикаментозные средства, кинезитерапия, механотерапия, в том числе лечебная механотерапия в воде, физиотерапия, робототехника, экзоскелеты, информационные технологии, психологическая коррекция, эрготерапия; выбираются формы медицинской реабилитации на различных этапах ее применения, в различные периоды течения заболевания (индивидуальное, групповое занятие, занятие с применением телемедицинских технологий); осуществляется консультирование законных представителей детей, нуждающихся в медицинской реабилитации, и обучение их реабилитационным методикам, разрешенным к применению в домашних условиях, и навыкам ухода за тяжелобольными детьми.

Рекомендуется проведение физиотерапии всем пациентам с поражением суставов, мышечной атрофией, стероидной миопатией при достижении низкой степени активности заболевания, стадии неактивной болезни/ремиссии [217,436,443,444].

(УДД 5, УУР С)

Комментарии: разрабатывается план, формулируются цель и задачи применения физиотерапии у пациента с НАА при реализации индивидуальной программы реабилитации; методы физиотерапии, механотерапия, методы санаторно-курортного лечения (воздействие климатом, грязевые ванны, ванны минеральные лечебные) выбираются в зависимости от различных периодов течения заболевания.

Рекомендуется проведение школы психологической реабилитации для пациентов с НАА и их родственников [217–220,347].

(УДД 5, УУР С)

Комментарии: медицинская реабилитация обязательно сочетается с психологической реабилитацией детей и их родителей; разрабатывается индивидуальная программа психологической реабилитации и психотерапевтической программы с учетом клинической картины заболевания, выявленных психологических и психосоциальных механизмов психического расстройства, с учетом клинической картины, особенностей личности, психотерапевтической гипотезы, психотерапевтических мишеней, выбираются методы психологической интервенции (психологической терапии, психологического консультирования, психологической коррекции и психологической реабилитации); виды психотерапии (динамическая, когнитивно-поведенческая, экзистенциально-гуманистическая, психотерапии с помощью неосновных ее направлений - арт-терапия, телесно ориентированная психотерапия, психодрама, суггестивная психотерапия и т.п.); формы психотерапии (индивидуальная, семейно-супружеская, групповая, психотерапии в условиях естественной среды, средовой психотерапии).

Рекомендуется проведение «Школы для детей с ревматическими заболеваниями и их родителей» с целью повышения информированности детей и их родителей о заболевании, терапии, методах профилактики и реабилитации [218–220,347].

(УДД 5, УУР С)

Комментарии: задачей «Школы» является информировать родителей и детей об особенностях, механизмах развития, клинической картине болезни, лечении, механизмах действия лекарственных препаратов, их эффективности, возможных побочных эффектах; методах медицинской и психологической реабилитации, исходах заболевания; вакцинации, профилактике обострений, осложнений болезни и нежелательных эффектов противоревматических препаратов. Обучение методам контроля эффективности и безопасности лекарственных препаратов по общепринятым ревматологическим шкалам и опросникам.

Реабилитация в условиях стационара/дневного стационара, инициировавшего назначение ГИБП/иммунодепрессанта

Рекомендуется осмотр (консультация) врача-физиотерапевта первичный всем пациентам с функциональной недостаточностью с целью разработки программы физиотерапевтических процедур в рамках индивидуальной программы реабилитации [1,14,217,443,444,446–449].

(УДД 5, УУР С)

Рекомендуется прием (осмотр, консультация) врача по лечебной физкультуре первичный всем пациентам с функциональной недостаточностью с целью разработки комплекса ЛФК в рамках индивидуальной программы реабилитации [1,14,217,436,437,445–448,450].

(УДД 5, УУР С)

Рекомендуется проведение медицинской реабилитации всем пациентам с функциональной недостаточностью с целью восстановления функциональной способности [1,14,217,434,436,437,442–445,447,448,451,452].

(УДД 5, УУР С)

Рекомендуется осмотр (консультация) врача-физиотерапевта повторный всем пациентам после программы физиотерапевтических процедур с целью оценки ее эффективности [1,14,217,443,444,446–449].

(УДД 5, УУР С)

Рекомендуется прием (осмотр, консультация) врача по лечебной физкультуре повторный всем пациентам с функциональной недостаточностью после окончания программы реабилитации с целью оценки ее эффективности [1,14,217,436,437,445–448,450].

(УДД 5, УУР С)

Реабилитация в амбулаторно-поликлинических условиях

Рекомендуется прием (осмотр, консультация) врача–физиотерапевта первичный по медицинским показаниям с целью разработки программы физиотерапевтических процедур на основе рекомендаций врача–физиотерапевта стационара [1,14,217,443,444,446–449].

(УДД 5, УУР С)

Рекомендуется прием (осмотр, консультация) врача по лечебной физкультуре первичный по медицинским показаниям с целью разработки индивидуальной программы реабилитации на основе рекомендаций врача по лечебной физкультуре стационара [1,14,217,436,437,445–448,450].

(УДД 5, УУР С)

Рекомендуется проведение медицинской реабилитации всем пациентам с функциональной недостаточностью в рамках индивидуальной программы реабилитации [1,14,217,434,436,437,442–445,447,448,451,452].

(УДД 5, УУР С)

Рекомендуется прием (осмотр, консультация) врача-физиотерапевта повторный всем пациентам с целью контроля эффективности программы реабилитации.

(УДД 5, УУР С)

Рекомендуется прием (осмотр, консультация) врача по лечебной физкультуре повторный по индивидуальным показаниям с целью контроля эффективности программы реабилитации [1,14,217,436,437,445–448,450].

(УДД 5, УУР С)

Прогноз

Исходы и прогноз

Между первыми симптомами заболевания и установлением диагноза, как правило, проходит около 18 месяцев, а в ряде случаев и больше. В этот период прогрессирует поражение артерий, что влияет на прогноз. Течение заболевания разнообразное. У большинства пациентов с течением времени появляются новые очаги поражения. Воспалительные изменения в сосудах персистируют даже при констатации клинической ремиссии. У 25% пациентов развивается недостаточность аортального клапана и застойная сердечная недостаточность, у 40% – перемежающаяся хромота сосудистого генеза. Долгосрочная смертность при длительном наблюдении составляет 10-30%. Основные причины: застойная сердечная недостаточность, инфаркт миокарда, разрыв аневризм, почечная недостаточность.

На терапию ГК отвечают 60% больных, у 40% пациентов на фоне отмены ГК развивается обострение. Маркерами неблагоприятного прогноза являются выраженная аортальная регургитация, значительная гипертензия, сердечная недостаточность, аневризмы.

Уровень смертности в педиатрической когорте пациентов с НАА на настоящий момент составляет около 5,3% (диапазон от – 0 до 20%), среднее время наблюдения составляло ≤3. В более старых сериях исследований, особенно в развивающихся странах, смертность достигала 22–35% после 10–15 лет наблюдения. Причинами смерти являются расслоение аорты, кардиомиопатия, сердечная недостаточность, гипертонический криз, инфаркт миокарда, инсульт и почечная недостаточность [1,14,16,142,146].

Госпитализация

Организация оказания медицинской помощи

1. Показания к госпитализации и выписке пациентов

Подозрение на НАА.

Проведение диагностики, в том числе дифференциальной диагностики и назначения противоревматической терапии всем пациентам проводится в условиях ревматологического отделения стационара.

Показания к выписке:

Завершение обследования; постановка диагноза НАА.
Назначение противоревматической терапии.
Отсутствие побочных эффектов, непереносимости.
Стабилизация состояния на фоне лекарственной терапии: купирование лихорадки, других системных проявлений, снижение активности суставного синдрома.
Выраженная тенденция к нормализации/нормализация лабораторных показателей активности.

Установленный диагноз НАА, активная стадия.

Обследование и коррекция терапии при ее неэффективности всем пациентам проводится в условиях ревматологического отделения стационара.

Показания к выписке:

Завершение обследования.
Коррекция терапии.
Отсутствие побочных эффектов, непереносимости лекарственных препаратов. Стабилизация состояния на фоне лекарственной терапии: купирование лихорадки, других системных проявлений, нормализация функции жизненно важных органов.
Выраженная тенденция к нормализации/нормализация лабораторных показателей активности.

Установленный диагноз НАА с активным гемофагоцитарным синдромом.

Диагностика, в том числе дифференциальная диагностика, и назначение терапии всем пациентам проводится в условиях ревматологического отделения стационара.

Показания к выписке:

Завершение обследования.
Назначение терапии.
Отсутствие побочных эффектов, непереносимости лекарственных препаратов.
Стабилизация состояния на фоне лекарственной терапии: купирование лихорадки, других системных проявлений, нормализация функции жизненно важных органов.
Купирование клинических и лабораторных признаков гемофагоцитарного синдрома.
Выраженная тенденция к нормализации/нормализация лабораторных показателей активности НАА.

Установленный диагноз НАА.

Обследование и коррекция терапии при развитии осложнений/непереносимости медикаментозного лечения проводится в условиях ревматологического отделения стационара.

Показания к выписке:

Завершение обследования.
Купирование побочных эффектов.
Коррекция терапии.
Отсутствие побочных эффектов, непереносимости лекарственных препаратов.
Отсутствие признаков активности заболевания.

Установленный диагноз НАА в стадии ремиссии.

Контроль эффективности и безопасности противоревматической терапии проводится в условиях ревматологического отделения стационара через 3 мес. после назначения терапии; через 6 мес после назначения терапии; далее каждые 6 мес.

Показания к выписке:

Ремиссия или низкая степень активности заболевания.
Отсутствие нежелательных явлений/непереносимости лекарственных препаратов.

Установленный диагноз НАА вне зависимости от стадии.

Показания к выписке:

Завершение обследования.
Купирование побочных эффектов.
Коррекция терапии.
Отсутствие побочных эффектов, непереносимости лекарственных препаратов.
Отсутствие признаков активности заболевания.

Пациент с установленным диагнозом НАА при развитии обострения/осложнений болезни, сопутствующих заболеваний, осложнений/побочных эффектов/стойкой непереносимости ГИБП/иммунодепрессанта должен быть в неотложном порядке госпитализирован в ревматологическое отделение стационара, инициировавшего назначение ГИБП/иммунодепрессанта, для обследования и коррекции терапии на любом этапе лечения.

Показания к проведению пациентам с НАА противоревматической терапии, в том числе генно-инженерными биологическими препаратами (внутримышечное и подкожное введение лекарственных средств) в медицинской организации (детском ревматологическом отделении в условиях круглосуточного стационара и (или) дневного стационара; процедурном кабинете медицинской организации, оказывающей первичную медико-санитарную помощь; процедурном кабинете фельдшерско-акушерского пункта (в случае отсутствия детского ревматологического кабинета):

Невозможность самостоятельного введения генно-инженерных биологических препаратов (внутримышечное и подкожное введение лекарственных средств) в домашних условиях родителями (законными представителями) и (или) самим пациентом в возрасте старше 15 лет, связанная с низкой комплаентностью и отсутствием навыков введения лекарственного средства.

Показания к проведению консультации с медицинской организацией федерального подчинения, в том числе с применением телемедицинских технологий:

назначение и (или) замена генно-инженерных биологических препаратов и (или) селективных иммунодепрессантов в сочетании или без пульс-терапии глюкокортикоидами, и (или) иммунодепрессантов, и (или) высокодозного иммуноглобулина человека нормального пациентам с юношеским артритом с системным началом высокой/средней степени активности воспалительного процесса, и (или) резистентностью к проводимому лекарственному лечению.

2. Нормативно-правовые документы, в соответствии с которыми оказывается медицинская помощь детям с неспецифическим аортоартериитом:

Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 07 октября 2015 г. № 700н (ред. от 09.12.2019 г.) «О номенклатуре специальностей специалистов, имеющих высшее медицинское и фармацевтическое образование», (Зарегистрирован в Министерстве юстиции Российской Федерации 12 ноября 2015 года, регистрационный № 39696).
Приказ Министерства здравоохранения РФ от 2 мая 2023 г. № 206н "Об утверждении Квалификационных требований к медицинским и фармацевтическим работникам с высшим образованием", (Зарегистрирован в Министерстве юстиции Российской Федерации 01 июня 2023 года, регистрационный № 73677).
Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 25 октября 2012 г. № 441н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи детям по профилю "ревматология" (с изменениями на 21 февраля 2020 г.).
Приказ Министерства здравоохранения РФ от 21 апреля 2022 года № 274н “Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи больным с врожденными и (или) наследственными заболеваниями” (Зарегистрировано в Министерстве юстиции Российской Федерации 13 июля 2022 года, регистрационный № 69251).
Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 23 октября 2019 г. № 878н «Об утверждении Порядка организации медицинской реабилитации детей», (Зарегистрирован в Министерстве юстиции Российской Федерации 23 декабря 2019 г., регистрационный № 56954).
Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 19.03.2021 г. № 231н (ред. от 21.02.2022 г.) «Об утверждении Порядка проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию застрахованным лицам, а также ее финансового обеспечения» (Зарегистрирован в Министерстве юстиции Российской Федерации 13 мая 2021 г. № 63410).
Приказ Минздрава России от 28.02.2019 г. № 108н (ред. от 13.12.2022 г.) "Об утверждении Правил обязательного медицинского страхования" (Зарегистрирован в Министерстве юстиции Российской Федерации 17 мая 2019 года № 54643).
Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 13.12.2022 № 789н "О внесении изменений в Правила обязательного медицинского страхования, утвержденные приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 28 февраля 2019 г. № 108н". (Зарегистрирован в Министерстве юстиции Российской Федерации 30 декабря 2022 г. № 71905).
Поправка 14.1. к Статье 37. Организация оказания медицинской помощи Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ (ред. от 11.06.2022, с изм. от 13.07.2022) "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" (с изм. и доп., вступ. в силу с 29.06.2022 г.) «В стандарты медицинской помощи детям и клинические рекомендации допускается включение зарегистрированного на территории Российской Федерации лекарственного препарата, применяемого в соответствии с показателями (характеристиками) лекарственного препарата, не указанными в инструкции по его применению, в случае соответствия такого лекарственного препарата требованиям, установленным Правительством Российской Федерации. Перечень заболеваний или состояний (групп заболеваний или состояний), при которых допускается применение лекарственного препарата в соответствии с показателями (характеристиками) лекарственного препарата, не указанными в инструкции по его применению, устанавливается Правительством Российской Федерации.
Распоряжение Правительства Российской Федерации от 16 мая 2022 г. № 1180-р «Перечень заболеваний или состояний (группы заболеваний или состояний), при которых допускается применение лекарственного препарата в соответствии с показаниями (характеристиками) лекарственного препарата, не указанными в инструкции по его применению».
Постановление Правительства Российской Федерации от 27 октября 2023 г. № 1799 «Об утверждении требований к зарегистрированному на территории Российской Федерации лекарственному препарату, применяемому в соответствии с показателями (характеристиками) лекарственного препарата, не указанными в инструкции по его применению, включение которого допускается в стандарты медицинской помощи детям и клинические рекомендации».
Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 23 сентября 2020 г. № 1008н «Об утверждении порядка обеспечения пациентов лечебным питанием» (Зарегистрирован в Министерстве юстиции Российской Федерации 30 сентября 2020 г., регистрационный № 60137).

Профилактика

Профилактика и диспансерное наблюдение, медицинские показания и противопоказания к применению методов профилактики

1. Профилактика

Первичная профилактика не разработана, поскольку этиология НАА окончательно не установлена.

Рекомендуется проведение профилактики осложнений и обострений НАА с целью предотвращения прогрессирования заболевания инвалидизации детей [16].

(УДД 5, УУР С)

Комментарии: для профилактики обострений и осложнений НАА под постоянным контролем клинических и лабораторных показателей активности заболевания проводится длительная поддерживающая терапия, разработанная с учетом индивидуальных особенностей пациента и варианта болезни, а при необходимости ее коррекция; обеспечивается охранительный режим (ограничиваются психо-эмоциональные и физические нагрузки, в период обострения дети обучаются на дому и посещают школу в стадии неактивной болезни/ремиссии, ограничиваются контакты с целью уменьшения риска развития инфекционных заболеваний); исключаются инсоляция, поездки в регионы с высоким уровнем инсоляции и применение УФО, обязательно используются солнцезащитные кремы, рекомендуется ношение одежды, максимально закрывающей кожу, головных уборов с полями; предупреждается переохлаждение; разрабатывается индивидуальный подход к вакцинации; исключается применение живых вакцин и иммуномодуляторов.

Для снижения риска развития побочных эффектов противоревматических препаратов проводится регулярный мониторинг клинических и лабораторных показателей безопасности; исключается применение лекарственных препаратов, усиливающих токсичность ГКС, иммунодепрессантов и ГИБП.

Рекомендуется проведение профилактики побочных эффектов противоревматической терапии всем пациентам с НАА с целью предотвращения развития тяжелых последствий [1,14].

(УДД 5, УУР С)

Комментарии: для снижения риска развития побочных эффектов противовоспалительных и противоревматических препаратов проводится регулярный мониторинг безопасности терапии (см. Приложения Г1-Г2), исключается применение лекарственных препаратов, усиливающих токсичность ГК, иммунодепрессантов и ГИБП.

Не рекомендуется проведение вакцинации живыми и живыми ослабленными вакцинами одновременно с терапией ГИБП и иммунодепрессантами [1,14,453–455].

(УДД 5, УУР С)

Комментарии: безопасность подобного сочетания не установлена. Может развиться обострение НАА. Отсутствуют данные о вторичной передаче инфекции от пациентов, иммунизированных живыми вакцинами, к пациентам, получающих ГИБП.

Рекомендуется проведение доконтактной профилактики новой коронавирусной инфекции, пациентам в возрасте 12 лет и старше с массой тела не менее 40 кг, получающим иммунодепрессанты, и/или ГИБП, и/или ГК, путем проведения пассивной иммунизации препаратами противовирусных моноклональных антител (J06BD) одновременно с терапией ГИБП, иммунодепрессантами, ГК [456].

(УДД 3, УУР С)

2. Диспансерное наблюдение пациентов с неспецифическим аортоартериитом в условиях стационара/дневного стационара, инициировавшего назначение ГИБП/иммунодепрессанта.

Обследование проводится 1 раз в 3–6 мес. с целью выявления осложнений заболевания, сопутствующей патологии, контроля эффективности и безопасности терапии.

Жалобы и анамнез см. пункт Диагностика. Жалобы и анамнез.

Физикальное обследование см. пункт Диагностика. Физикальное обследование.

Рекомендуется проведение оценки эффективности лечения и безопасности противоревматической терапии всем пациентам с установленным диагноз НАА в условиях ревматологического стационара, через 3 мес. после назначения терапии; через 6 мес. после назначения терапии; далее каждые 6 мес. с целью решения вопроса о продолжении/коррекции терапии [1,14,347].

(УДД 5, УУР С)

Комментарии: основная цель лечения - клиническая ремиссия (отсутствие симптомов воспалительной активности (см. Приложения Г1-Г2).

Рекомендуется проведение общего (клинического) анализа крови (исследование скорости оседания эритроцитов, исследование уровня эритроцитов в крови, исследование уровня лейкоцитов в крови, исследование уровня тромбоцитов в крови, проведение дифференцированного подсчета лейкоцитов (лейкоцитарная формула), исследование уровня общего гемоглобина в крови) всем пациентам с целью выявления активности болезни и контроля безопасности противоревматических препаратов [6,16,142,347].

(УДД 5, УУР С)

Комментарии: показатели общего (клинического) анализа крови должны быть в пределах нормальных значений. Одно-, двух или трехростковая цитопения может быть признаком обострения болезни и/или нежелательным проявлением лечения ГИБП и/или иммунодепрессанта.

Лейкопения наиболее часто развивается при применении #ритуксимаба**, #тоцилизумаба**.

Тромбоцитопения может развиваться на фоне лечения любым ГИБП и иммунодепрессантом.

При наличии данных о повторных эпизодах развитии тромбоцитопении проводится коррекция терапии ГИБП и/или иммунодепрессантом.

Рекомендуется прекращение инфузий ГИБП и/или инъекций/приема иммунодепрессантов (в течение 7 дней) всем пациентам при снижении числа тромбоцитов ≤150>100×109/л, числа нейтрофилов <1,5≥1,0×109/л, в общем (клиническом) анализе крови с целью контроля нежелательных явлений на фоне терапии [1,14].

(УДД 5, УУР С)

Комментарии: прием ранее назначенных ГК перорально следует продолжить. Общий (клинический) анализ крови повторить через нед.

Рекомендуется отмена иммунодепрессанта и/или ГИБП всем пациентам при снижении абсолютного числа нейтрофилов <1,0×109/л и/или числа тромбоцитов <100×109/л в общем (клиническом) анализе крови, с целью предотвращения прогрессирования цитопении [1,14].

(УДД 5, УУР С)

Комментарии: прием ранее назначенных ГК перорально следует продолжить. Общий (клинический) анализ крови повторить через нед.

Рекомендуется назначение колониестимулирующего фактора #филграстима** (LO3AA) в дозе 5–10 мкг/кг/сут. подкожно при лейкопении с абсолютным числом нейтрофилов ≤1,0× 109/л в течение 3–5 дней (при необходимости – дольше) до полной нормализации числа лейкоцитов и нейтрофилов [1,14,426–428].

(УДД 5, УУР С)

Рекомендуется назначение колониестимулирующего фактора #филграстима** (LO3AA) 5–10 мкг/кг/сут. подкожно в течение 3–5 дней в сочетании с антибактериальными препаратами системного действия (JO1) внутривенно при фебрильной нейтропении (нейтропения, сопровождающаяся лихорадкой) с абсолютным числом нейтрофилов ≤1,0×109/л [1,14,426–428].

(УДД 5, УУР С)

Комментарии: прием ранее назначенных ГК перорально следует продолжить. Лечение #филграстимом** (LO3AA) проводится в течение 3–5 дней (при необходимости – дольше) до полной нормализации числа лейкоцитов и нейтрофилов.

Рекомендуется продолжение лечения антибактериальными препаратами системного действия (JO1) всем пациентам с фебрильной нейтропенией (нейтропенией, сопровождающейся лихорадкой) с целью купирования фебрильной лихорадки и нормализации лейкоцитарной формулы по данным общего (клинического) анализа крови [1,14,426–428].

(УДД 5, УУР С)

Рекомендуется возобновление лечения иммунодепрессантом, и/или ГИБП в той же дозе всем пациентам после восстановления числа нейтрофилов ≥1,5х109/л по данным общего (клинического) анализа крови с целью поддержания ремиссии НАА [1,14].

(УДД 5, УУР С)

Рекомендуется проведение коррекции терапии иммунодепрессантом, и/или ГИБП всем пациентам при наличии данных о повторных эпизодах снижения числа клеток крови в общем (клиническом) анализе крови развернутом, с целью контроля нежелательных явлений на фоне терапии [1,14].

(УДД 5, УУР С)

Рекомендуется назначение флуконазола** внутривенно 3-12 мг/кг/сут. в зависимости от выраженности и длительности сохранения индуцированной нейтропении пациентам с нейтропенией с целью профилактики грибковых инфекций, развившихся результате лечения иммунодепрессантами и/или ГИБП [1,14,457].

(УДД 5, УУР С)

Рекомендуется проведение исследование уровня общего белка в крови, исследование уровня альбумина в крови, исследование уровня общего билирубина в крови, исследование уровня свободного и связанного билирубина в крови, исследование уровня креатинина в крови, исследование уровня мочевины в крови, исследование уровня мочевой кислоты в крови, исследование уровня глюкозы в крови, исследование уровня ферритина в крови, исследование уровня триглицеридов в крови, исследование уровня холестерина в крови, исследование уровня натрия в крови, исследование уровня калия в крови, исследование уровня общего кальция в крови, определение активности лактатдегидрогеназы в крови, определение активности аспартатаминотрансферазы в крови, определение активности аланинаминотрансферазы в крови, определение активности гамма- глютамилтрансферазы в крови, определение активности щелочной фосфатазы в крови, исследование уровня железа сыворотки крови, исследование уровня холестерина липопротеинов низкой плотности, исследование уровня холестерина липопротеинов высокой плотности в крови, определение активности креатинкиназы в крови, определение активности панкреатической амилазы в крови, определение активности липазы в крови с целью контроля активности заболевания, функции печени, почек, поджелудочной железы, электролитного баланса всем пациентам в условиях проведения иммуносупрессивной и/или генно-инженерной биологической терапии [1,6,14,16,42,142,347].

(УДД 5, УУР С)

Комментарии: повышение уровня креатинина и/или мочевины, и/или мочевой кислоты, и/или билирубина, и/или К, и/или холестерина, и/или триглицеридов; повышение активности ЛДГ и/или АЛТ, и/или АСТ, и/или ГГТ, и/или ЩФ, и/или амилазы может быть нежелательным проявлением лечения НПВП и/или иммунодепрессантом, и/или ГИБП, и/или ГК.

Железо сыворотки крови в стадии ремиссии заболевания соответствует референсным значениям.

Рекомендуется временная отмена иммунодепрессанта и/или ГИБП при повышении уровня АЛТ, АСТ в сыворотке крови ≥ 1,5 раза выше верхней границы нормы и/или повышении уровня общего билирубина, свободного (неконъюгированного) и/или связанного (конъюгированного) билирубина, и/или мочевины, и/или креатинина, и/или мочевой кислоты и/или другого (их) биохимического (их) показателя (ей) выше верхней границы нормы всем пациентам с целью предотвращения развития жизнеугрожающего осложнения [1,14].

(УДД 5, УУР С)

Комментарии: прием ранее назначенных ГК перорально следует продолжить. Повторить анализ крови биохимический общетерапевтический через нед.

Рекомендуется возобновление терапии иммунодепрессантом, и/или ГИБП всем пациентам в той же дозе после нормализации показателей анализа крови биохимического общетерапевтического с целью поддержания ремиссии НАА [1,14].

(УДД 5, УУР С)

Рекомендуется проведение коррекции терапии иммунодепрессантом, и/или ГИБП всем пациентам при наличии данных о повторных эпизодах повышения биохимического(их) показателя(ей) с целью контроля нежелательных явлений на фоне терапии [1,14].

(УДД 5, УУР С)

Рекомендуется определение содержания антител к антигенам ядра клетки и ДНК пациентам, получающим ингибиторы ФНО-α, с целью контроля развития волчаночно-подобной реакции на фоне лечения ФНО блокаторами [60,61,458].

(УДД 5, УУР С)

Комментарии: при развитии волчаночно-подобного синдрома #ингибиторы ФНО-альфа** отменяются, проводится переключение на ГИБП с другим механизмом действия.

Рекомендуется исследование уровня C-реактивного белка в сыворотке крови всем пациентам с целью определения выраженности воспалительного процесса [6,16,60,142].

(УДД 5, УУР С)

Комментарии: повышении уровня С-реактивного белка в сыворотке крови – признак присоединения вторичной инфекции и/или развития ГФС.

Рекомендуется исследование уровня иммуноглобулинов в крови всем пациентам с целью выявления вторичного иммунодефицитгого состояния в условиях иммуносупрессивной и/или генно-инженерной биологической терапии [1,4,5,14,16,459–462].

(УДД 5, УУР С)

Комментарии: снижение уровня иммуноглобулинов развивается при вторичном иммунодефицитном состоянии, развивающимся преимущественно на фоне лечения #ритуксимабом** в условиях деплеции В-лимфоцитов.

Рекомендуется назначение #иммуноглобулина человека нормального** (J06BA) в дозе 400 мг/кг, при недостижении достаточного уровня иммуноглобулинов крови в дозе 500 мг/кг не реже 1 раза в 2-4 нед. до нормализации уровня иммуноглобулинов крови в случае снижения уровня иммуноглобулинов крови с целью коррекции уровня иммуноглобулинов крови и профилактики развития инфекционных осложнений в условиях развития иммунодефицитного состояния на фоне проведения иммуносупрессивной и/или генно-инженерной биологической терапии НАА [1,14,16,49,50,294,463–473].

(УДД 5, УУР С)

Рекомендуется пропустить плановую инфузию #ритуксимаба**, продолжить лечение иммунодепрессантом и прием ранее назначенных ГК перорально при снижении уровня иммуноглобулинов крови с целью контроля нежелательных явлений на фоне терапии [1,14,16,49,50,294,463–471].

(УДД 4, УУР С)

Рекомендуется возобновление инфузий #ритуксимаба**, после восстановления уровня иммуноглобулинов крови с целью поддержания ремиссии НАА [1,14,16,49,50,294,463–471].

(УДД 4, УУР С)

Рекомендуется проведение исследование популяций лимфоцитов всем пациентам, получающим #ритуксимаб** (L01XC), а также пациентам, часто болеющим вирусными, гнойными бактериальными инфекциями, в том числе оппортунистическими инфекциями для выявления субпопуляционного состава лимфоцитов (основных) [1,14,56,294,368,463–471,474,475].

(УДД 5, УУР С)

Комментарии: снижение уровня субпопуляций Т и/или В-лимфоцитов, и/или натуральных киллеров свидетельствует о развитии вторичного иммунодефицитного состояния в условиях лечения иммунодепрессантом и/или ГИБП. Полная деплеция СD19+В- лимфоцитов развивается в условиях лечения моноклональными антителами в СD20+В-лимфоцитам #ритуксимабом**.

Рекомендуется исследование уровня прокальцитонина в крови всем пациентам с лихорадкой с целью исключения сепсиса [1,14,16,49–52].

(УДД 4, УУР С)

Комментарии: при сепсисе уровень прокальцитонина крови повышен. При НАА без инфекционных осложнений – в пределах референсных значений.

Рекомендуется проведение комплекса исследований для исключения сепсиса: общий (клинический) анализ крови развернутый, анализ крови биохимический общетерапевтический, исследование уровня С-реактивного белка в сыворотке крови, исследование уровня прокальцитонина крови, микробиологическое (культуральное) исследование крови на стерильность, микробиологическое (культуральное) исследование слизи с миндалин и задней стенки глотки на аэробные и факультативно-анаэробные микроорганизмы, микробиологическое (культуральное) исследование мочи на бактериальные патогены с применением автоматизированного посева с определением чувствительности микроорганизмов к антимикробным химиотерапевтическим препаратам, микробиологическое (культуральное) исследование кала на аэробные и факультативно-анаэробные микроорганизмы, тромбоэластография, коагулограмма (ориентировочное исследование системы гемостаза); компьютерная томография органов грудной полости, ультразвуковое исследование органов брюшной полости (комплексное), ультразвуковое исследование почек, эхокардиография, магнитно-резонансная томография органов брюшной полости, магнитно-резонансная томография органов малого таза и магнитно-резонансная томография забрюшинного пространства) в соответствии с клиническими рекомендациями по лечению сепсиса у детей с целью исключения сепсиса [31,50,51,66,130–132,186,239,430].

(УДД 5, УУР С)

Комментарии: проводится пациентам с фебрильной, гектической лихорадкой, лейкоцитозом/лейкопенией, тромбоцитопенией, повышением уровня С-реактивного белка в сыворотке крови и прокальцитонина сыворотки крови, несвязанными с активностью НАА.

Рекомендуется при развитии сепсиса назначение сначала эмпирической антибактериальной терапии, а в дальнейшем в зависимости от клинической ситуации внутривенно антибактериальных препаратов системного действия (JO1), влияющих на грамположительную, грамотрицательную и анаэробную флору (комбинации пенициллинов, включая комбинации с ингибиторами бета-лактамаз (JO1CR) и/или цефалоспорины 4-го поколения (JO1DE), и/или карбапенемы (JO1DH), и/или другие антибактериальные препараты (JO1XХ), и/или антибиотики гликопептидной структуры (J01XA), и/или другие аминогликозиды (J01GB), и/или макролиды (J01FA)) в сочетании или без/с противогрибковыми препаратами системного действия (JO2A) по чувствительности микрофлоры в сочетании с #иммуноглобулином человека нормальным** (JO6BA) в дозе 400 мг/кг/курс (5 дней) в соответствии с клиническими рекомендация по лечению сепсиса у детей [31,50,51,66,130–132,430,431,476].

(УДД 5, УУР С)

Комментарии: вне возрастных показаний #антибактериальные препараты системного действия** (JO1) назначаются по решению врачебной комиссии, после получения информированного согласия родителей и детей старше 15 лет.

При развитии сепсиса введение ГИБП и инъекции/прием иммунодепрессанта прекращаются на весь период лечения антибиотиками. Прием ранее назначенных ГК перорально следует продолжить.

При нарастании активности НАА проводится пульс-терапия метилпреднизолоном (см. выше) и/или назначаются (повышается доза) ГК для перорального приема (см. лечение НАА).

Рекомендуется временная отмена иммунодепрессанта и/или ГИБП и продолжение приема ранее назначенных ГК перорально на весь период этиотропной терапии при развитии сепсиса/инфекционного осложнения с целью предотвращения развития токсических реакций и прогрессирования инфекционного процесса [1,14,477,478].

(УДД 5, УУР С)

Рекомендуется возобновление терапии иммунодепрессантом, и/или ГИБП не раньше, чем через неделю после полного купирования клинических и лабораторных признаков сепсиса и окончания антибактериальной терапии всем пациентам с целью поддержания ремиссии НАА [1,14,478].

(УДД 5, УУР С)

Рекомендуется определение протромбинового индекса, исследование уровня растворимых фибринмономерных комплексов в крови, определение протромбинового (тромбопластинового) времени в крови или в плазме, определение активированного частичного тромбопластинового времени, определение тромбинового времени в крови, исследование уровня протеина C в крови, определение активности протеина S в крови, исследование уровня плазминогена в крови, исследование уровня фибриногена в крови, определение концентрации Д-димера в крови, исследование активности и свойств фактора Виллебранда в крови, определение, активности антитромбина III в крови всем пациентам с целью оценки состояния системы гемостаза [1,14,16,22–27,31,32,132,235–237,479–481].

(УДД 5, УУР С)

Рекомендуется проведение тромбоэластографии пациентам с признаками васкулита и/или сепсисом, и/или вГФС, признаками гипер- и/или гипокоагуляции, пациентам, получающим антитромботические средства (В01А) с целью оценки эффективности антикоагулянтной терапии и определения дальнейшей тактики лечения [1,16,22,26,27,31–33,35–38,132,239,480,482].

(УДД 4, УУР С)

Рекомендуется исследование уровня гепарина в крови всем пациентам получающим антитромботические средства (В01А) с целью оценки состояния системы гемостаза и эффективности антикоагулянтной терапии [1,16,22,26–29,31–33,35,36,132,240,480].

(УДД 5, УУР С)

Рекомендуется назначение/коррекция терапии антитромботическими средствами (В01А, в том числе препаратами из группы гепарина (В01В), антиагрегантами кроме гепарина (В01АС), антифибринолитическими средствами (В02А), прямыми ингибиторами фактора Xа (В01АF) при развитии тромботических осложнений, коагулопатии, внутрисосудистого диссеминированного свертывания по данным коагулограммы (ориентировочное исследование системы гемостаза) и тромбоэластограммы [16,31–33,36,132,241,480].

(УДД 5, УУР С)

Комментарии: вне возрастных показаний антитромботические средства (В01А) назначаются по решению врачебной комиссии, после получения информированного согласия родителей и детей старше 15 лет.

Рекомендуется проведение гемотрансфузии в соответствии с показаниями пациентам с коагулопатией потребления/кровотечением [14,31,32,132,483].

(УДД 5, УУР С)

Комментарии: при развитии коагулопатии потребления проводятся гемотрансфузия в виде трансфузии крови и препаратов крови (В05А): эритроцитарной массы, свежезамороженной плазмы, фактора свертывания крови VII, фактора свертывания крови VIII, криопреципитата, тромбомассы и др. в соответствии с показаниями.

Рекомендуется определение ДНК вируса Эпштейна-Барр (Epstein - Barr virus) методом ПЦР в периферической и пуповинной крови, количественное исследование, определение ДНК вируса Эпштейна-Барр (Epstein - Barr virus) в мазках со слизистой оболочки ротоглотки методом ПЦР, качественное исследование, определение ДНК вируса Эпштейна-Барр (Epstein - Barr virus) методом ПЦР качественное исследование в моче всем пациентам, получающим иммунодепрессанты и/или ГИБП в сочетании (или без) с ГК, пациентам c клиническими проявлениями герпетической инфекции, пациентам с интерстициальной пневмонией с целью выявления активной герпетической инфекции как инфекционного осложнения, развившегося в условиях лечения иммунодепрессантами и/или ГИБП в сочетании (или без) с ГК [1,14,66,89,94,95,255,484].

(УДД 5, УУР C)

Рекомендуется определение ДНК цитомегаловируса (Cytomegalovirus) методом ПЦР в периферической и пуповинной крови, количественное исследование, определение ДНК цитомегаловируса (Cytomegalovirus) в мазках со слизистой оболочки ротоглотки методом ПЦР, качественное исследование, определение ДНК цитомегаловируса (Cytomegalovirus) в моче методом ПЦР качественное исследование, всем пациентам, получающим иммунодепрессанты и/или ГИБП в сочетании (или без) с ГК, пациентам c клиническими проявлениями герпетической инфекции, пациентам с интерстициальной пневмонией с целью выявления активной герпетической инфекции как инфекционного осложнения, развившегося в условиях лечения иммунодепрессантами и/или ГИБП в сочетании (или без) с ГК [1,14,95–99].

(УДД 4, УУР С)

Рекомендуется определение ДНК простого герпеса 1 и 2 типов (Herpes simplex virus types 1, 2) методом ПЦР в крови, количественное исследование, определение ДНК простого герпеса 1 и 2 типов (Herpes simplex virus types 1, 2) методом ПЦР в мазках со слизистой ротоглотки качественное исследование, определение ДНК простого герпеса 1 и 2 типов (Herpes simplex virus types 1, 2) методом ПЦР качественное исследование в моче всем пациентам, получающим иммунодепрессанты и/или ГИБП в сочетании (или без) с ГК, пациентам c клиническими проявлениями герпетической инфекции, пациентам с интерстициальной пневмонией с целью выявления активной герпетической инфекции как инфекционного осложнения, развившегося в условиях лечения иммунодепрессантами и/или ГИБП в сочетании (или без) с ГК [1,14,84,85,85,95,96,100,289,485].

(УДД 5, УУР С)

Рекомендуется определение антител классов M, G (IgM, IgG) к цитомегаловирусу (Cytomegalovirus) в крови всем пациентам при выявлении интерстициальных и/или очаговых, и/или инфильтративных изменений в легких по данным компьютерной томографии органов грудной полости всем пациентам, получающим иммунодепрессанты и/или ГИБП в сочетании (или без) с ГК, пациентам c клиническими проявлениями герпетической инфекции, пациентам с интерстициальной пневмонией с целью выявления активной герпетической инфекции как инфекционного осложнения, развившегося в условиях лечения иммунодепрессантами и/или ГИБП в сочетании (или без) с ГК [1,84,85,96,98,99,101,102,289].

(УДД 5, УУР С)

Рекомендуется определение антител классов M, G (IgM, IgG) к вирусу Эпштейна-Барра (Epstein-Barr virus) в крови всем пациентам, получающим иммунодепрессанты и/или ГИБП в сочетании (или без) с ГК, пациентам c клиническими проявлениями герпетической инфекции, пациентам с интерстициальной пневмонией с целью выявления активной герпетической инфекции как инфекционного осложнения, развившегося в условиях лечения иммунодепрессантами и/или ГИБП в сочетании (или без) с ГК [1,14,89,96].

(УДД 5, УУР С)

Рекомендуется определение антител к капсидному антигену (VCA) вируса Эпштейна -Барр (Epstein-Barr virus) в крови всем пациентам, получающим иммунодепрессанты и/или ГИБП в сочетании (или без) с ГК, пациентам c клиническими проявлениями герпетической инфекции, пациентам с интерстициальной пневмонией с целью выявления активной герпетической инфекции как инфекционного осложнения, развившегося в условиях лечения иммунодепрессантами и/или ГИБП в сочетании (или без) с ГК [1,14,84,85,89,96,289].

(УДД 5, УУР C)

Рекомендуется определение антител класса G (IgG) к ранним белкам (EA) вируса Эпштейна-Барр (Epstein-Barr virus) в крови всем пациентам, получающим иммунодепрессанты и/или ГИБП в сочетании (или без) с ГК, пациентам c клиническими проявлениями герпетической инфекции, пациентам с интерстициальной пневмонией с целью выявления активной герпетической инфекции как инфекционного осложнения, развившегося в условиях лечения иммунодепрессантами и/или ГИБП в сочетании (или без) с ГК [1,14,84,85,89,96,289].

(УДД 5, УУР C)

Рекомендуется определение антител к вирусу простого герпеса (Herpes simplex virus) в крови всем пациентам, получающим иммунодепрессанты и/или ГИБП в сочетании (или без) с ГК, пациентам c клиническими проявлениями герпетической инфекции, пациентам с интерстициальной пневмонией с целью выявления активной герпетической инфекции как инфекционного осложнения, развившегося в условиях лечения иммунодепрессантами и/или ГИБП в сочетании (или без) с ГК [1,14,66,84,85,90,91,93,96,259,289].

(УДД 5, УУР С)

Рекомендуется назначение #ацикловира** (JO5AB) в дозе 200 мг перорально 5 раз в сутки (не более 1000 мг/сут.) детям в возрасте старше 2 лет или в дозе 5-10 мг/кг/введение внутривенно каждые 8 часов при развитии локальной герпетической инфекции; назначение #ацикловира** в дозе 10 мг/кг/введение внутривенно каждые 8 часов у детей в возрасте <1 года; в дозе 500 мг/м2 внутривенно каждые 8 часов у детей в возрасте ≥1 года при развитии Herpes zoster в соответствии с клиническими рекомендациями по лечению герпесвирусных инфекций у детей, в том числе имеющих иммунокомпрометированный статус [14,193,414,415,418,419].

(УДД 5, УУР С)

Комментарии: #ацикловир** (JO5AB) у детей в возрасте <3 лет назначается по решению врачебной комиссии, после получения информированного согласия родителей.

Лечение #ацикловиром** проводится в течение 7-10 дней до полного исчезновения герпетических высыпаний.

Рекомендуется назначение #ганцикловира** (JO5AB) в дозе 6 мг/кг/введение внутривенно каждые 12 часов в течение 14-21 дня при развитии цитомегаловирусной инфекции или #ганцикловира** (JO5AB) в дозе 10 мг/кг/введение внутривенно каждые 12 часов в течение 14-21 дня при развитии Эпштейна-Барр вирусной инфекции в соответствии с клиническими рекомендациями по лечению иммунокомпрометированных детей [14,419,421,486,487].

(УДД 5, УУР С)

Комментарии: #ганцикловир** (JO5AB) у детей в возрасте <12 лет назначается по решению врачебной комиссии, после получения информированного согласия родителей и разрешения локального этического комитета медицинской организации.

Рекомендуется временная отмена иммунодепрессанта и/или ГИБП всем пациентам при развитии инфекции, вызванной герпес-вирусами [1,14,478].

(УДД 5, УУР С)

Комментарии: прием иммунодепрессанта, и/или ГИБП прекращается на время проведения противовирусной терапии. Прием ранее назначенных ГК перорально следует продолжить.

Рекомендуется возобновление терапии иммунодепрессантом и/или ГИБП всем пациентам не ранее, чем через 1 нед. после полного купирования клинических и лабораторных признаков инфекции и окончания противовирусной терапии [1,14,193,471,478].

(УДД 5, УУР С)

Рекомендуется проведение обследования на наличие/отсутствие туберкулеза (очаговая проба с туберкулином, тест с аллергеном туберкулезным рекомбинантным в стандартном разведении**, исследование уровня интерферона-гамма на антигены Mycobacterium tuberculosis complex в крови, компьютерная томография органов грудной полости) всем пациентам, получающим ГИБП и/или иммунодепрессанты в сочетании (или без) с ГК, не реже 2 раз в год [1,14,69–72,75,193,385].

(УДД 5, УУР С)

Рекомендуется отмена иммунодепрессанта и/или ГИБП всем пациентам с выявленной положительной внутрикожной пробой с туберкулином (папула >5 мм) и/или повышением уровня интерферона-гамма, и/или поражения легких, и/или внутригрудных лимфатических узлов [1,14,69–72,75,193,385].

(УДД 4, УУР С)

Комментарии: прием ранее назначенных ГК перорально следует продолжить.

Рекомендуется прием (осмотр, консультация) врача–фтизиатра первичный всем пациентам с выявленной положительной внутрикожной пробой с туберкулином (папула >5 мм) и/или повышением уровня интерферона-гамма и/или поражением легких и/или внутригрудных лимфатических узлов с целью решения вопроса о дальнейшем обследовании и проведении специфической терапии [1,14,69–72,75,193,385,488].

(УДД 5, УУР С)

Комментарии: при выявлении туберкулезной инфекции без очага проводится специфическая противотуберкулезная химиотерапия в течение 3-6 мес. (по решению врача-фтизиатра). Лечение иммунодепрессантом продолжается под контролем врача-ревматолога, общего (клинического) и биохимического общетерапевтического анализов крови; вопрос о продолжении терапии ГИБП решается в индивидуальном порядке.

Рекомендуется назначение ГК перорально всем пациентам при развитии обострения НАА на время проведения специфической противотуберкулезной терапии с целью поддержания ремиссии НАА [1,14,69–72,75,193,385,488].

(УДД 5, УУР С)

Комментарии: вопрос о возобновлении терапии и выборе ГИБП и/или иммунодепрессанта решается после окончания специфической химиотерапии и консультации врача-фтизиатра.

Рекомендуется возобновление терапии иммунодепрессантом и/или ГИБП всем пациентам после завершения специфической противотуберкулезной терапии и консультации врача-фтизиатра [1,14,69–72,75,193,385,488].

(УДД 5, УУР С)

Комментарии: вопрос о продолжении терапии ГИБП решается в индивидуальном порядке.

Рекомендуется определение антител к сальмонелле кишечной (Salmonella enterica) в крови, определение антител к сальмонелле тифи (Salmonella typhi) в крови, определение антител классов M, G (IgM, IgG) к иерсинии псевдотуберкулеза (Yersinia pseudotuberculosis) в крови, определение антител к сероварам иерсинии энтероколитика (Yersinia enterocolitica) в крови всем пациентам с целью выявления инфицированности бактериями кишечной группы, развившейся в условиях лечения иммунодепрессантами и/или ГИБП в сочетании (или без) с ГК [1,14,84–88,101,289,489–493].

(УДД 5, УУР С)

Рекомендуется определение антител классов M, G (IgM, IgG) к шигелле Боуди (Shigella boydii) в крови, определение антител классов к шигелле дизентерии (Shigella dysenteriae) в крови, определение антител классов M, G (IgM, IgG) к шигелле Зонне (Shigella sonnei) в крови, определение антител классов M,G (IgM, IgG) к шигелле Флекснера (Shigella flexneri) в крови всем пациентам с целью выявления инфицированности бактериями кишечной группы, развившейся в условиях лечения иммунодепрессантами и/или ГИБП в сочетании (или без) с ГК [1,14,84–88,101,289,489–493].

(УДД 5, УУР С)

Рекомендуется проведение этиотропной терапии при выявлении антител классов А и M в диагностическом титре, а также антител класса G в высоком титре к иерсинии псевдотуберкулеза (Yersinia pseudotuberculosis), к сероварам иерсинии энтероколитика (Yersinia enterocolitica), к сальмонелле кишечной (Salmonella enterica), к сальмонелле тифи (Salmonella typhi) в крови в соответствии с клиническими рекомендациями по диагностике и лечению кишечной инфекции у детей [1,14,86–88,101,489–493].

(УДД 5, УУР С)

Комментарии: введение ГИБП и инъекции/прием иммунодепрессанта прекращаются на весь период лечения антибактериальными препаратами системного действия. Прием ранее назначенных ГК перорально следует продолжить.

Лечение ГИБП и/или иммунодепрессантом возобновляется не раньше, чем через 1 нед. после снижения лабораторных маркеров инфекции и окончания антибактериальной терапии.

Рекомендуется проведение определения антител классов A, M, G (IgA, IgM, IgG) к хламидии птичьей (Chlamydia psittaci) в крови; определение антител к хламидии трахоматис (Chlamydia trachomatis) в крови; определение антител к хламидии пневмонии (Chlamydophila pneumoniae) в крови, определение антител классов M, G (IgM, IgG) к микоплазме пневмонии (Mycoplasma pneumoniae) в крови всем пациентам с целью выявления инфицированности микоплазмами и хламидиями, развившейся в условиях лечения иммунодепрессантами и/или ГИБП в сочетании (или без) с ГК [1,14,84–88,101,289,489–493].

(УДД 5, УУР С)

Рекомендуется проведение этиотропной терапии при выявлении антител классов А и M в диагностическом титре, а также антител класса G в высоком титре к микоплазме пневмонии (Mycoplasma pneumoniae), к хламидии трахоматис (Chlamydia trachomatis), к хламидии птичьей (Chlamydia Psittaci), хламидии пневмонии (Chlamydophila pneumoniae) в крови всем пациентам в соответствии с клиническими рекомендациями по диагностике и лечению микоплазменной и хламидийной инфекции у детей [1,14,84–88,101,289,489–493].

(УДД 5, УУР С)

Комментарии: введение ГИБП и инъекции/прием иммунодепрессанта прекращаются на весь период лечения антибактериальными препаратами системного действия. Прием ранее назначенных ГК перорально следует продолжить.

Рекомендуется проведение микробиологического (культурального) исследования слизи с миндалин и задней стенки глотки всем пациентам для выявления контаминации носоглотки патогенными или условно патогенными микроорганизмами, развившейся в условиях лечения иммунодепрессантами и/или ГИБП в сочетании с ГК [1,14,66,79,84,85,123,289,489–494].

(УДД 5, УУР С)

Комментарии: при выявлении контаминации носоглотки патогенными и/или условно патогенными микроорганизмами проводится консультация врача-оториноларинголога для решения вопроса о санации.

При отсутствии клинических проявлений терапия ГИБП и/или иммунодепрессантом не прекращается.

При наличии воспалительных изменений в носоглотке проводится антибактериальная терапия. Лечение ГИБП и инъекции/прием иммунодепрессанта прекращаются на время проведения противовирусной терапии. Прием ранее назначенных ГК перорально следует продолжить. Лечение ГИБП и/или иммунодепрессантом возобновляется не раньше, чем через 1 нед. после полного купирования клинических и лабораторных признаков инфекции и окончания противовирусной терапии.

Рекомендуется проведение общего (клинического) анализа мочи, определение альбумина в моче, определение количества белка в суточной моче всем пациентам с целью контроля состояния функции почек [1,14,16,44].

(УДД 5, УУР С)

Комментарии: наличие изолированной микрогематурии может быть нежелательным явлением лечения НПВП и/или метотрексатом**.

При развитии стойкой микрогематурии метотрексат** отменяется. Введение ГИБП следует продолжить, проводится коррекция терапии иммунодепрессантом.

Рекомендуется регистрация электрокардиограммы всем пациентам с целью контроля состояния функции сердца [2,5,14,16,44].

(УДД 5, УУР С)

Рекомендуется проведение холтеровского мониторирования сердечного ритма пациентам с аритмией, патологическими изменениями по данным электрокардиографии с целью выявления характера аритмии [1,14,16,309].

(УДД 5, УУР С)

Рекомендуется проведение суточного мониторирования артериального давления пациентам с артериальной гипертензией с целью выявления отклонений артериального давления от нормы и разработки стратегии гипотензивной терапии [16,139,495–497].

(УДД 4, УУР С)

Рекомендуется проведение комплексного ультразвукового исследования внутренних органов (включает ультразвуковое исследование органов брюшной полости (комплексное), ультразвуковое исследование почек) всем пациентам с целью выявления/исключения патологических изменений [2,5,14,16,44].

(УДД 5, УУР С)

Комментарии: проводится всем пациентам. При обследовании могут выявляться: незначительное увеличение печени, дискинезия желчевыводящих путей, реактивные изменения в поджелудочной железе, утолщение стенок желчного пузыря, утолщение стенок желудка, кишечника. Все изменения могут быть связаны с нежелательными явлениями лечения НПВП и/или ГК, и/или иммунодепрессантов.

Рекомендуется проведение эхокардиографии всем пациентам с целью контроля состояния функции сердца, выявления поражения миокарда, перикарда, эндокарда [2,5,14,16,498].

(УДД 5, УУР С)

Рекомендуется проведение эзофагогастродуоденоскопии с применением анестезиологического пособия (включая раннее послеоперационное ведение) или без его применения всем пациентам, получающим нестероидные противовоспалительные и противоревматические препараты и/или глюкокортикоиды, и/или пациентам с диспепсическими явлениями с целью контроля эффективности ранее проводившейся терапии по поводу воспалительной гастропатии, эрозивных и/или язвенных процессов в желудке и/или 12-перстной кишке [14,127,164–168,499,500].

(УДД 5, УУР С)

Рекомендуется проведение микробиологического (культурального) исследования биоптатов слизистой желудка хеликобактер пилори (Helicobacter pylori) пациентам при наличии воспалительных и/или эрозивных, и/или язвенных изменений по данным эзофагогастродуоденоскопии с целью исключения патологии ЖКТ, связанной с Helicobacter pylori [14,127,128,165–168,499,501].

(УДД 5, УУР С)

Рекомендуется назначение препаратов для лечения язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки и гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (А02В) при выявлении рефлюксной болезни и/или воспалительной гастропатии, эрозивных и/или язвенных процессов в пищеводе и/или желудке, и/или 12-перстной кишки по данным эзофагогастродуоденоскопии в соответствии с клиническими рекомендации по лечению воспалительной гастропатии и гастроэзофагеальной рефлюксной болезни у детей в соответствии с международными рекомендациями [14,164–166,502].

(УДД 5, УУР С)

Комментарии: на время проведения противовоспалительной терапии введение ГИБП и/или инъекции/прием иммунодепрессанта прекращаются, прием ранее назначенных ГК следует продолжить.

Возобновление лечения ГИБП и/или иммунодепрессантом проводится после окончания противовоспалительной терапии.

Рекомендуется проведение эрадикационной терапии с назначением ингибиторов протонного насоса (А02ВС), антибактериальных препаратов системного действия (JO1), висмута трикалия дицитрата** при воспалительной гастропатии, эрозивных и/или язвенных процессах в желудке и/или 12-перстной кишке, ассоциированных с Helicobacter pylori, в соответствии с клиническими рекомендациями [165,167,168,503].

(УДД 5, УУР С)

Комментарии: эрадикационная терапия вне возрастных показаний назначается по решению врачебной комиссии, после получения информированного согласия родителей, детей в возрасте ≥15 лет.

Рекомендуется временная отмена иммунодепрессанта, и/или ГИБП всем пациентам на время проведения эрадикационной терапии [1,14].

(УДД 5, УУР С)

Комментарии: прием ранее назначенных ГК следует продолжить. Возобновление лечения иммунодепрессантом, и/или ГИБП проводится после окончания эрадикационной терапии.

Рекомендуется проведение магнитно-резонансной томографии сердца с контрастированием с применением анестезиологического пособия (включая раннее послеоперационное ведение) или без его применения пациентам с подозрением на миокардит с целью выявления/исключения поражения миокарда .

(УДД 4, УУР С)

Рекомендуется проведение дуплексного сканирование аорты всем пациентам с целью контроля состояния стенки аорты и её ветвей, контроля эффективности терапии [7,14–16,140–144].

(УДД 4, УУР С)

Рекомендуется проведение магнитно-резонансной ангиографии с контрастированием (одна область) с применением анестезиологического пособия (включая раннее послеоперационное ведение) или без его применения всем пациентам с целью оценки состояния аорты и её ветвей [16,142,144–148].

(УДД 4, УУР С)

Комментарии: у детей предпочтительно применение МРА. Неинвазивная оценка толщины интимы медии и эластических свойств аорты позволяет выявить активность процесса и контролировать ответ на терапию. В случае отсутствия МРА, рекомендовано проведение КТ-ангиографии аорты и отходящих ветвей. Для НАА характерны аневризмы/дилатация, стенозы, окклюзия или истончение стенки аорты, ее главных ветвей или легочных артерий.

Рекомендуется проведение компьютерно-томографической ангиографии аорты с применением анестезиологического пособия (включая раннее послеоперационное ведение) или без его применения всем пациентам с целью оценки состояния аорты и её ветвей[16,142,144–148].

(УДД 4, УУР С)

Рекомендуется проведение позитронной эмиссионной томографии, совмещенной с компьютерной томографией с применением анестезиологического пособия (включая раннее послеоперационное ведение) или без его применения пациентам с подозрением на НАА при отсутствии изменений по магнитно-резонансной ангиографии и компьютерно-томографической ангиографии аорты для оценки воспалительной активности в стенке аорты и её ветвей, с целью выявления воспалительных очагов [16,142,144–148,150].

(УДД 4, УУР С)

Комментарии: позитронная эмиссионная томография, совмещенная с компьютерной томографией (ПЭТ/КТ), для оценки воспалительной активности в стенке аорты и её ветвей проводится с использованием Флудезоксиглюкозы [18F] (18F—ФДГ). Может являться альтернативой МР-ангиографии аорты. Рекомендована при подозрении на НАА, но отсутствии изменений по МР-ангиографии и КТ-ангиографии аорты. Использование метода может быть ограничено в связи с дороговизной и высокой рентгеновской нагрузкой.

Рекомендуется проведение панаортографии с применением анестезиологического пособия (включая раннее послеоперационное ведение) или без его применения всем пациентам, которым невозможно проведение магнитно-резонансной ангиографии и компьютерно-томографической ангиографии аорты, позитронной эмиссионной томографии, совмещенной с компьютерной томографией, с целью оценки состояния аорты и её ветвей [16,142,144–148,150].

(УДД 5, УУР С)

Комментарии: панаортография проводится как дополнительное исследование к МРА или КТ-ангиографии перед проведением ангиопластики у пациентов с НАА.

Рекомендуется проведение магнитно-резонансной томографии головного мозга с применением анестезиологического пособия (включая раннее послеоперационное ведение) или без его применения пациентам с поражением дуги аорты и плечеголовного ствола, пациентам с неврологической симптоматикой с целью контроля состояния структуры головного мозга [16,144,147,148,152–154].

(УДД 5, УУР С)

Рекомендуется проведение магнитно-резонансной ангиографии интракарниальных сосудов с применением анестезиологического пособия (включая раннее послеоперационное ведение) или без его применения пациентам с поражением дуги аорты и плечеголовного ствола, пациентам с неврологической симптоматикой с целью контроля состояния сосудов головного мозга и эффективности терапии [16,144,147,148,152–154].

(УДД 4, УУР С)

Рекомендуется проведение компьютерной томографии головного мозга с применением анестезиологического пособия (включая раннее послеоперационное ведение) или без его применения с неврологической симптоматикой с целью исключения нарушения мозгового кровообращения [16,144,147,148,152–154].

(УДД 5, УУР С)

Рекомендуется проведение колоноскопии, с биопсией и патологоанатомическим исследованием биопсийного (операционного) препарата толстой кишки с применением анестезиологического пособия (включая раннее послеоперационное ведение) пациентам, у которых ранее были выявлены признаки ВЗК и пациентам с клиническими признаками ВЗК и в значительной мере повышенным кальпротектином в кале с целью исключения ВЗК [14,124,126–128,146,162,163,163,164,164,169–171].

(УДД 5, УУР С)

Рекомендуется проведение магнитно-резонансной томографии суставов (один сустав) с контрастированием с применением анестезиологического пособия (включая раннее послеоперационное ведение) или без его применения пациентам с артритом с целью контроля эффективности терапии [55,159–161].

(УДД 3, УУР В)

Рекомендуется проведение компьютерной томографии органов грудной полости всем пациентам с применением анестезиологического пособия (включая раннее послеоперационное ведение) или без его применения для исключения пневмонии, пневмонита, туберкулеза [5,14,70–72,173,504].

(УДД 5, УУР С)

Комментарии: при лечении ГИБП, особенно в сочетании с иммунодепрессантами и ГК, может развиваться пневмония (интерстициальная, очаговая, долевая, полисегментарная).

Для пневмонии, развивающейся в условиях лечения ГИБП, характерны субфебрильная лихорадка или ее полное отсутствие, скудная клиническая картина, отсутствие повышения острофазовых показателей воспаления: СОЭ, числа лейкоцитов крови, уровня С-реактивного белка в сыворотке крови.

Интерстициальная пневмония наиболее часто развивается на фоне применения #ритуксимаба**, реже – других иммунодепрессантов.

Интерстициальную пневмонию следует заподозрить при появлении субфебрильной/фебрильной лихорадки, сухого кашля/кашля с незначительным количеством мокроты/ одышки, крепитаций/ослабления дыхания при аускультации.

Очаговую пневмонию следует заподозрить при появлении сухого/влажного кашля/подкашливания.

Рекомендуется проведение бронхоскопии с применением анестезиологического пособия (включая раннее послеоперационное ведение) всем пациентам при выявлении интерстициальных и/или очаговых, и/или инфильтративных изменений в легких по данным компьютерной томографии органов грудной полости [71,72,101,261,264–267,307,505].

(УДД 3, УУР В)

Рекомендуется проведение микробиологического (культурального) исследования бронхоальвеолярной лаважной жидкости на цисты пневмоцист (Pneumocystis carinii) всем пациентам с признаками пневмонии по данным компьютерной томографии органов грудной полости с целью подтверждения/исключения пневмоцистной этиологии пневмонии и решения вопроса о проведении этиотропной терапии [84,85,158,261,264–267,270,271,273,274,289,378,506].

(УДД 5, УУР С)

Рекомендуется определение ДНК Pneumocystis jirovecii в мокроте, эндотрахеальном аспирате, бронхоальвеолярной лаважной жидкости методом ПЦР, количественное исследование всем пациентам с признаками пневмонии по данным компьютерной томографии органов грудной полости с целью подтверждения/исключения пневмоцистной этиологии пневмонии и решения вопроса о проведении этиотропной терапии [158,264–267,270–272,294,378,506–508].

(УДД 4, УУР С)

Рекомендуется определение антител класса M, G к Pneumocystis jirovecii в крови всем пациентам с признаками пневмонии по данным компьютерной томографии органов грудной полости с целью выявления этиологии пневмонии и решения вопроса о проведении этиотропной терапии [84,85,158,264–267,270–272,289,294,378,506–508].

(УДД 5, УУР С)

Рекомендуется проведение микробологического (культурального) исследования мокроты на грибы (дрожжевые и мицелильные) всем пациентам с признаками пневмонии по данным компьютерной томографии органов грудной полости с целью выявления этиологии пневмонии и решения вопроса о проведении этиотропной терапии [101,158,261,264–267,270–272,294,307,378,505–508].

(УДД 3, УУР В)

Рекомендуется проведение микробиологического (культурального) исследования бронхоальвеолярной лаважной жидкости на грибы (дрожжевые и мицелильные) всем пациентам с признаками пневмонии по данным компьютерной томографии органов грудной полости с целью выявления этиологии пневмонии и решения вопроса о проведении этиотропной терапии [101,158,261,264–267,270–272,294,307,378,505–508].

(УДД 3, УУР В)

Рекомендуется проведение микробиологического (культурального) исследования лаважной жидкости на аэробные и факультативно-анаэробные микроорганизмы всем пациентам с признаками пневмонии по данным компьютерной томографии органов грудной полости с целью выявления этиологии пневмонии и решения вопроса о проведении этиотропной терапии [101,158,261,264–267,270–272,294,307,378,505–508].

(УДД 3, УУР В)

Рекомендуется определение антител к грибам рода аспергиллы (Aspergillus spp.) в крови всем пациентам с признаками пневмонии по данным компьютерной томографии органов грудной полости с целью выявления этиологии пневмонии и решения вопроса о проведении этиотропной терапии [101,264–267,276,307,505,509,510].

(УДД 3, УУР В)

Рекомендуется определение маннана, галактоманнана в лаважной жидкости и в крови всем пациентам с признаками пневмонии по данным компьютерной томографии органов грудной полости с целью выявления этиологии пневмонии и решения вопроса о проведении этиотропной терапии [101,264–267,276,307,505,509,510].

(УДД 3, УУР В)

Рекомендуется определение ДНК Mycoplasma pneumoniae в бронхоальвеолярной лаважной жидкости методом ПЦР всем пациентам с признаками пневмонии по данным компьютерной томографии органов грудной полости с целью выявления этиологии пневмонии и решения вопроса о проведении этиотропной терапии [251–254,261,264,265,267].

(УДД 5, УУР С)

Рекомендуется определение ДНК цитомегаловируcа (Cytomegalovirus) в мокроте, бронхоальвеолярной лаважной жидкости методом ПЦР всем пациентам с признаками пневмонии по данным компьютерной томографии органов грудной полости с целью выявления этиологии пневмонии и решения вопроса о проведении этиотропной терапии [95,101,261,264,265,304].

(УДД 5, УУР С)

Рекомендуется определение ДНК Mycobacterium tuberculosis complex (M. tuberculosis, M. bovis, M. bovis BCG) с дифференциацией вида в мокроте, бронхоальвеолярной лаважной жидкости или промывных водах бронхов методом ПЦР всем пациентам с признаками пневмонии по данным компьютерной томографии органов грудной полости с целью выявления этиологии пневмонии и решения вопроса о проведении этиотропной терапии [71,72,101,261,264,265,294,298,299,511–514].

(УДД 5, УУР С)

Рекомендуется назначение эмпирической антибактериальной терапии: #ко-тримоксазола** (JO1EE) в комбинации с антибактериальными препаратами системного действия (JO1), влияющими на грамположительную, грамотрицательную и анаэробную флору (комбинации пенициллинов, включая комбинации с ингибиторами бета-лактамаз (JO1CR) и/или цефалоспорины 4-го поколения (JO1DE), и/или карбапенемы (JO1DH), и/или другие антибактериальные препараты (JO1X)) в сочетании с противогрибковыми препаратами системного действия (JO2A), в сочетании с противовирусными препаратами системного действия (JO5) до выявления этиологического фактора интерстициальной пневмонии в зависимости от клинической ситуации в соответствии с рекомендациями по лечению пневмонии у иммунокомпрометированных детей с целью предотвращения прогрессирования инфекционного процесса [51,93,270,378,430,483,489–493,515].

(УДД 5, УУР С)

Комментарии: антибактериальные препараты системного действия (JO1) вне возрастных показаний назначаются по решению врачебной комиссии, после получения информированного согласия родителей и детей в возрасте старше 15 лет.

Введение ГИБП и инъекции/прием иммунодепрессанта прекращаются на время проведения антибактериальной терапии. Прием ранее назначенных ГК перорально следует продолжить. При появлении признаков дыхательной недостаточности пациент переводится в отделение реанимации и интенсивной терапии;

Лечение ГИБП и иммунодепрессантом возобновляется не раньше, чем через 1 нед. после полного купирования пневмонии по данным лабораторных исследований, контрольной компьютерной томографии органов грудной полости с применением анестезиологического пособия (включая раннее послеоперационное ведение) или без его применения и окончания антибактериальной терапии назначение/коррекция ГИБП проводится после купирования клинических рентгенологических и лабораторных признаков интерстициальной пневмонии.

Рекомендуется назначение таргетной антибактериальной терапии: #ко-тримоксазола** (JO1EE) в комбинации с антибактериальными препаратами системного действия (JO1), влияющими на грамположительную, грамотрицательную и анаэробную флору (комбинации пенициллинов, включая комбинации с ингибиторами бета-лактамаз (JO1CR) и/или цефалоспорины 4-го поколения (JO1DE), и/или карбапенемы (JO1DH), и/или другие антибактериальные препараты (JO1X)) в сочетании с противогрибковыми препаратами системного действия (JO2A), в сочетании с противовирусными препаратами системного действия (JO5) при подтверждении этиологического фактора пневмонии в зависимости от клинической ситуации в соответствии с рекомендациями по лечению пневмонии у иммунокомпрометированных детей с целью предотвращения прогрессирования инфекционного процесса [51,93,270,378,430,483,489–493,515].

(УДД 5, УУР С)

Рекомендуется назначение ГК внутривенно, #ко-тримоксазола** (JO1EE) в дозе 3,75-5,0 мг/кг/массы тела/введение (15-20 мг/кг/сут.) (по триметоприму) внутривенно каждые 8 часов при развитии среднетяжелой пневмоцистной пневмонии или в дозе 3,75-5,0 мг/кг/массы тела/введение (15-20 мг/кг/сут.) (по триметоприму) внутривенно каждые 6-8 часов при развитии тяжелой пневмоцистной пневмонии в соответствии с международными рекомендациями по лечению иммунокомпрометированных детей [14,270,378].

(УДД 5, УУР С)

Комментарии: #ко-тримоксазол** (JO1EE) вне возрастных показаний назначаются по решению врачебной комиссии, после получения информированного согласия родителей и разрешения локального этического комитета медицинской организации.

Рекомендуется назначение #вориконазола** в дозе 6 мг/кг/введение внутривенно каждые 12 часов в первые 24 часа и 4 мг/кг начиная со вторых суток в соответствии с международными рекомендациями при выявлении галактаманнана в лаважной жидкости и/или в крови, и/или антител к грибам рода аспергиллы (Aspergillus spp.) в крови по лечению иммунокомпрометированных детей [510,515].

(УДД 5, УУР С)

Комментарии: введение ГИБП и инъекции/прием иммунодепрессанта прекращаются на время проведения антибактериальной терапии. Прием ранее назначенных ГК перорально следует продолжить. При появлении признаков дыхательной недостаточности пациент переводится в отделение реанимации и интенсивной терапии. Лечение ГИБП и иммунодепрессантом возобновляется не раньше, чем через 1 нед. после полного купирования пневмонии по данным лабораторных исследований, контрольной компьютерной томографии органов грудной полости с применением анестезиологического пособия (включая раннее послеоперационное ведение) или без его применения и окончания антибактериальной терапии назначение/коррекция ГИБП проводится после купирования клинических рентгенологических и лабораторных признаков интерстициальной пневмонии.

Рекомендуется назначение флуконазола** внутривенно в дозе 6-12 мг/кг/сут. при выявлении маннана в лаважной жидкости и/или в крови в соответствии с международными рекомендациями по лечению иммунокомпрометированных детей [1,14,457,489,492,516,517].

(УДД 5, УУР С)

Комментарии: введение ГИБП и инъекции/прием иммунодепрессанта прекращаются на время проведения антибактериальной терапии. Прием ранее назначенных ГК перорально следует продолжить. При появлении признаков дыхательной недостаточности пациент переводится в отделение реанимации и интенсивной терапии. Лечение ГИБП и иммунодепрессантом возобновляется не раньше, чем через 1 нед. после полного купирования пневмонии по данным лабораторных исследований, контрольной компьютерной томографии органов грудной полости с применением анестезиологического пособия (включая раннее послеоперационное ведение) или без его применения и окончания антибактериальной терапии назначение/коррекция ГИБП проводится после купирования клинических рентгенологических и лабораторных признаков интерстициальной пневмонии.

Рекомендуется назначение антибактериальных препаратов системного действия (JO1), влияющих на грамположительную, грамотрицательную и анаэробную флору (комбинации пенициллинов, включая комбинации с ингибиторами бета-лактамаз (JO1CR) и/или цефалоспорины 4-го поколения (JO1DE), и/или карбапенемы (JO1DH), и/или другие антибактериальные препараты (JO1X)) в сочетании с противогрибковыми препаратами системного действия (JO2A) при развитии очаговой или долевой пневмонии, или полисегментарной пневмонии в соответствии с клиническими рекомендациями по лечению пневмонии у иммунокомпрометированных детей [14,51,270,294,378,430,479,483,489–491,491–493,515].

(УДД 5, УУР С)

Комментарии: антибактериальные препараты системного действия (JO1) вне возрастных показаний назначаются по решению врачебной комиссии, после получения информированного согласия родителей.

Рекомендуется временная отмена терапии иммунодепрессантом и/или ГИБП, всем пациентам, продолжение приема ранее назначенных ГК перорально при подозрении/развитии пневмонии и на весь период проведения этиотропной терапии с целью предотвращения развития токсических реакций и прогрессирования инфекционного процесса [1,14,471,471,518].

(УДД 5, УУР С)

Комментарии: лечение ГИБП и/или иммунодепрессантом прекращается на время проведения антибактериальной терапии. Прием ранее назначенных ГК перорально следует продолжить.

Рекомендуется возобновление терапии ГИБП и/или иммунодепрессантом всем пациентам не ранее, чем через 1 нед. после полного купирования пневмонии по данным лабораторных исследований, контрольной компьютерной томографии органов грудной полости с применением анестезиологического пособия (включая раннее послеоперационное ведение) или без его применения и окончания антибактериальной терапии [1,14,471,471,518].

(УДД 5, УУР С)

Комментарии: назначение/коррекция терапии проводится после купирования клинических, рентгенологических и лабораторных признаков интерстициальной пневмонии.

Рекомендуется проведение рентгенографии височно-нижнечелюстного сустава и/или рентгенографии межпозвоночных сочленений, и/или рентгенографии локтевого сустава, и/или рентгенографии лучезапястного сустава, и/или рентгенографии коленного сустава, и/или рентгенографии плечевого сустава, и/или рентгенографии тазобедренного сустава, и/или рентгенографии голеностопного сустава, и/или рентгенографии акромиально-ключичного сочленения, и/или рентгенографии грудинно-ключичного сочленения, и/или рентгенографии кисти и/или рентгенографии стопы в двух проекциях или компьютерной томографии сустава с применением анестезиологического пособия (включая раннее послеоперационное ведение) или без его применения всем пациентам с активным артритом в анамнезе с целью определения степени костно-хрящевой деструкции [1,14,16,55,160,161].

(УДД 5, УУР С)

Комментарии: проводится не чаще 1 раза в 12 мес.

Рекомендуется проведение рентгенденситометрии всем пациентам, получающим или получавшим ГК, с целью выявления остеопении/остеопороза в соответствии с клиническими рекомендациями по диагностике и лечению вторичного остеопороза у детей [318,319].

(УДД 5, УУР С)

Рекомендуется назначение препаратов кальция** (A12A) и витамина D и его аналогов** (A11CC) пациентам с остеопенией/остеопорозом в соответствии с клиническими рекомендациями по диагностике и лечению вторичного остеопороза у детей [318,319,439].

(УДД 5, УУР С)

Рекомендуется назначение #памидроновой кислоты или #алендроновой кислоты**, или #золедроновой кислоты**, или #ибандроновой кислоты пациентам с остеопенией/остеопорозом с целью лечения остеопороза [318,319,519–522].

(УДД 5, УУР С)

Комментарии: бифосфонаты (М05ВА) назначаются по жизненным показаниям, по решению врачебной комиссии, после получения информированного согласия родителей, детей в возрасте ≥15 лет.

Рекомендуются следующие режимы назначения бифосфонатов (М05ВА):
- #памидроновая кислота (максимальная доза 60 мг/введение) [318]:
  - пациентам <1 года в дозе 0,5 мг/кг в/в каждые 2 мес.,
  - пациентам в возрасте 1-2 лет в дозе 0,25-0,5 мг/кг/сут. в/в в течение 3 дней каждые 3 мес.,
  - пациентам в возрасте 2-3- лет в дозе 0,375-0,75 мг/кг/сут. в/в в течение 3 дней каждые 3 мес.,
  - пациентам старше 3 лет в дозе 0,5-1 мг/кг/сут. в/в в течение 3-х дней каждые 4 мес.
- - или #алендроновая кислота**(максимальная доза 70 мг/нед.) [318]:
  - в дозе 1-2 мг/кг/нед. перорально,
  - пациентам с массой тела < 40 кг в дозе 5 мг/сут. или 35 мг/нед.,
  - пациентам с массой тела > 40 кг в дозе 10 мг/сут. или 70 мг/нед.
- - или #золедроновая кислота** в дозе 0,0125-0,05 мг/кг/введение в/в каждые 6-12 мес. (максимальная доза 4 мг) [318];
- - или #ибандроновая кислота:
  - в дозе 2 мг/введение в/в 1 раз в 8 нед.[426],
  - или 150 мг перорально 1 раз в мес. [521]

пациентам с остеопенией/остеопорозом с целью лечения остеопороза [318,319,519–522].

(УДД 5, УУР С)

Рекомендуется проведение доконтактной профилактики новой коронавирусной инфекции, пациентам в возрасте 12 лет и старше с массой тела не менее 40 кг, получающим иммунодепрессанты, и/или ГИБП, и/или ГК, путем проведения пассивной иммунизации препаратами противовирусных моноклональных антител (J06BD) одновременно с терапией ГИБП, иммунодепрессантами, ГК на любом этапе обследования и лечения [456].

(УДД 4, УУР С)

Рекомендуется проведение магнитно-резонансной томографии костной ткани с внутривенным контрастированием с применением анестезиологического пособия (включая раннее послеоперационное ведение) или без его применения пациентам, получающим или получавшим ГК, с целью выявления асептических некрозов костей и инфарктов костного мозга [144,320,321].

(УДД 4, УУР С)

Рекомендуется назначение простагландина (C01EA) - #алпростадила**(C01EA01) в суточной дозе 1-20 нг/кг/мин (введение внутривенно дважды в день со скоростью не менее 50−75 мл/ч в течение не менее 2 часов, в течение 14 дней), с последующим снижением дозы до 3 нг/кг/час в течение 3-х дней пациентам с асептическими некрозами костей, инфарктами костного мозга с целью достижения сосудорасширяющего, антиагрегантного и ангиопротективного эффекта [12,14,523,524].

(УДД 4, УУР С)

Комментарии: #алпростадил** (С01ЕA) вводят внутривенно в течение 2 часов. Длительность терапии составляет 14-17 дней. Во избежание развития нежелательных явлений (резкое снижение АД, экстрасистолия, тахи-, брадикардия) введение препарата необходимо осуществлять под контролем ЭКГ. #Алпростадил**(С01ЕA) назначается по жизненным показаниям, по решению врачебной комиссии, после получения информированного согласия родителей и детей старше 15 лет.

Рекомендуется прием (осмотр, консультация) врача-оториноларинголога первичный всем пациентам с целью выявления очагов хронической инфекции ЛОР органов и решения вопроса об их санации для профилактики инфекционных осложнений в условиях лечения иммунодепрессантами и/или ГИБП в сочетании (или без) с ГКС; с целью оценки эффективности санации ЛОР органов у пациентов, у которых она проведена [1,14,42,79,196,322,525].

(УДД 5, УУР С)

Рекомендуется прием (осмотр, консультация) врача детского кардиолога первичный пациентам с нарушением сердечной деятельности и/или артериальной гипертензией с целью решения вопроса о проведении кардиотропной и/или гипотензивной терапии [1,14,133,134,146,334].

(УДД 4, УУР С)

Рекомендуется прием (осмотр, консультация) врача детского кардиолога повторный пациентам с нарушением сердечной деятельности и/или артериальной гипертензией с целью контроля эффективности терапии [1,4,14,133,134,146].

(УДД 4, УУР С)

Рекомендуется прием (осмотр, консультация) врача-детского эндокринолога первичный пациентам с эндокринологической патологий, в том числе получающих ГК, с целью решения вопроса о проведении терапии [1,14,318,319,323–325,526].

(УДД 5, УУР С)

Рекомендуется прием (осмотр, консультация) врача-детского эндокринолога повторный пациентам с эндокринологической патологий, в том числе получающих ГК, с целью контроля эффективности терапии [1,14,318,319,323–325,526].

(УДД 5, УУР С)

Рекомендуется прием (осмотр, консультация) врача-диетолога первичный пациентам с дефицитом массы тела, амиотрофией, остеопенией/остеопорозом, конституциональным ожирением и синдромом Кушинга, стероидным диабетом с целью разработки индивидуальной программы диетического питания и рекомендаций по пищевому поведению в амбулаторных условиях [1,14,326].

(УДД 3, УУР С)

Рекомендуется прием (осмотр, консультация) врача-невролога первичный пациентам с неврологической симптоматикой, отставанием в психомоторном развитии, психотическими реакциями с целью решения вопроса о проведении терапии [1,14,154,202–206].

(УДД 5, УУР С)

Рекомендуется прием (осмотр, консультация) врача-невролога повторный пациентам с неврологической симптоматикой, отставанием в психомоторном развитии, психотическими реакциями с целью оценки эффективности проведенной терапии [1,14,154,202–206].

(УДД 5, УУР С)

Рекомендуется прием (осмотр, консультация) врача-дерматовенеролога первичный пациентам с поражением кожи с целью решения вопроса о проведении терапии [62,146,161,208,209].

(УДД 4, УУР С)

Рекомендуется прием (осмотр, консультация) врача-дерматовенеролога повторный пациентам с поражением кожи с целью контроля эффективности проведенной терапии [146,161,208,209].

(УДД 5, УУР С)

Рекомендуется прием (осмотр, консультация) врача–стоматолога детского первичный всем пациентам, получающим иммунодепрессанты и/или ГИБП в сочетании (или без) с ГК, с целью определения состояния ротовой полости, решения вопроса о ее санации или оценки ее эффективности [1,14,42,79,525].

(УДД 5, УУР С)

Рекомендуется прием (осмотр, консультация) врача-детского хирурга первичный пациентам с трофическими язвами, некрозами кожи с целью решения вопроса о проведении терапии.

(УДД 4, УУР С)

Рекомендуется прием (осмотр, консультация) врача-детского хирурга повторный пациентам с трофическими язвами, некрозами кожи с целью контроля эффективности проведенной терапии.

(УДД 4, УУР С)

Рекомендуется прием (осмотр, консультация) врача-гастроэнтеролога первичный пациентам с ВЗК, гастроинтестинальными симптомами с целью решения вопроса о проведении терапии [1,14,62,124,126,128,162–164,169].

(УДД 5, УУР С)

Рекомендуется прием (осмотр, консультация) врача-гастроэнтеролога повторный пациентам с ВЗК, гастроинтестинальными симптомами с целью контроля эффективности проведенной терапии [1,14,62,124,126,128,162–164,169].

(УДД 5, УУР С)

Рекомендуется прием (осмотр, консультация) врача-нефролога первичный пациентам с протеинурией, гематурией, снижением скорости клубочковой фильтрации, проявлениями нефротического синдрома с целью решения вопроса о проведении терапии [1,14,42,146,210,211].

(УДД 5, УУР С)

Рекомендуется прием (осмотр, консультация) врача-нефролога повторный пациентам с протеинурией, гематурией, повышением скорости клубочковой фильтрации, проявлениями нефротического синдрома с целью контроля эффективности назначенной терапии [1,14,42,146,210,211].

(УДД 5, УУР С)

Рекомендуется прием (осмотр, консультация) врача – сердечно-сосудистого хирурга первичный пациентам с вновь выявленными выраженными сосудистыми стенозами, дилатациями, расслоением сосудистой стенки с целью решения вопроса о необходимости хирургического вмешательства [327].

(УДД 4, УУР С)

Рекомендуется прием (осмотр, консультация) врача-фтизиатра первичный всем пациентам с положительными результатами очаговой пробы с туберкулином и/или повышенным уровнем интерферона-гамма на антигены Mycobacterium tuberculosis complex в крови и/или очаговыми, инфильтративными изменениями в легких с целью решения вопроса о проведении химиопрофилактики или противотуберкулезной химиотерапии [1,14,68–71,73,176,193,385,488].

(УДД 4, УУР С)

Рекомендуется прием (осмотр, консультация) врача-травматолога ортопеда первичный всем пациентам с функциональной недостаточностью суставов, нарушением роста костей в длину, подвывихах, болью в спине с целью решения вопроса о проведении реконструктивных операций и протезирования суставов [1,14,194].

(УДД 4, УУР С)

Рекомендуется прием (тестирование, консультация) медицинского психолога первичный всем пациентам с возраста 1 года и их родителям с целью гармонизации процесса формирования детской личности в условиях тяжелого хронического заболевания и оптимизации детско-родительских отношений; повышения приверженности лечению, сотрудничеству с врачом и медицинским персоналом для достижения ремиссии заболевания и психологической адаптации в социуме [14,218–225,527].

(УДД 3, УУР B)

Рекомендуется осмотр (консультация) врачом-анестезиологом-реаниматологом первичный пациентам, которым планируется проведение поднаркозных исследований с целью оценки их состояния [39,40,50,51,212–216].

(УДД 5, УУР С)

Рекомендуется осмотр (консультация) врачом-анестезиологом-реаниматологом первичный всем пациентам, находящимся в тяжелом состоянии, с целью решения вопроса о переводе в отделение реанимации и интенсивной терапии [39,40,50,51,212–216].

(УДД 5, УУР С)

Рекомендуется суточное наблюдение врачом-анестезиологом-реаниматологом всех пациентов, находящихся в критическом состоянии, с целью оказания помощи в условиях отделения реанимации и интенсивной терапии [39,40,50,51,212–216].

(УДД 5, УУР С)

2.1 Онконастороженность у пациентов с неспецифическим аортоартериитом в условиях лечения ГИБП/иммунодепрессантами

Учитывая, что одним из нежелательных эффектов терапии ГИБП являются онкологические/онкогематологические/лимфопролиферативные заболевания, необходимо помнить об онконастороженности на любом этапе лечения (в стационаре и условиях диспансерного наблюдения).

Рекомендуется немедленно отменить иммунодепрессант/ГИБП и госпитализировать пациента при подозрении на онкологическое/онкогематологическое/ лимфопролиферативное заболевание с целью проведения соответствующего обследования [14,66,156–158,183–187].

(УДД 4, УУР С)

Рекомендуется соблюдение онко-настороженности в связи с возможным развитием онкологических/онко-гематологических/лимфопролиферативных заболеваний на фоне терапии ГИБП на любом этапе лечения [14,66,156–158,183–187].

(УДД 4, УУР С)

Рекомендуется получение цитологического препарата костного мозга с применением анестезиологического пособия (включая раннее послеоперационное ведение) путем пункции и гистологического препарата костного мозга с цитологическим исследованием мазка костного мозга (миелограмма), патолого-анатомическим исследованием биопсийного (операционного) материала костного мозга с применением иммуногистохимических методов пациентам, получающим иммунодепрессант и/или ГИБП, с нетипичным течением болезни с целью исключения онкологических/онко-гематологических/лимфопролиферативных заболеваний/метастатического поражения костного мозга [14,66,156–158,183–187].

(УДД 4, УУР С)

Рекомендуется проведение биопсии лимфатического узла (периферического, по показаниям – внутрибрюшного, внутригрудного) с применением анестезиологического пособия (включая раннее послеоперационное ведение) с цитологическим исследованием препарата тканей лимфоузла и патолого-анатомическим исследованием биопсийного (операционного) материала лимфоузла пациентам с выраженным увеличением размеров периферических и/или внутригрудных, и/или внутрибрюшных лимфатических узлов, получающим иммунодепрессант и/или ГИБП с нетипичным течением болезни с целью исключения онкологических/онкогематологических/лимфопролиферативных заболеваний/ метастатического поражения лимфатического узла [14,66,156–158,183–187].

(УДД 5, УУР С)

Рекомендуется проведение магнитно-резонансной томографии головного мозга с контрастированием, магнитно-резонансной томографии органов брюшной полости с внутривенным контрастированием, магнитно-резонансной томографии забрюшинного пространства с внутривенным контрастированием и магнитно-резонансной томографии органов малого таза с внутривенным контрастированием с применением анестезиологического пособия (включая раннее послеоперационное ведение) или без его применения пациентам получающим, иммунодепрессант и/или ГИБП с нетипичным течением болезни с целью исключения онкологических/онко-гематологических/ лимфопролиферативных заболеваний [14,66,156–158,183–187].

(УДД 4, УУР С)

Рекомендуется проведение компьютерной томографии органов грудной полости с внутривенным болюсным контрастированием с применением анестезиологического пособия (включая раннее послеоперационное ведение) или без его применения пациентам получающим, иммунодепрессант и/или ГИБП с нетипичным течением болезни с целью исключения метастазов в легких/поражения органов средостения при онкологических/онко-гематологических/ лимфопролиферативных заболеваниях [14,66,156–158,183–187].

(УДД 4, УУР С)

Рекомендуется проведение магнитно-резонансной томографии костной ткани (одна область) и магнитно-резонансной томографии суставов (один сустав) с применением анестезиологического пособия (включая раннее послеоперационное ведение) или без его применения пациентам получающим, иммунодепрессант и/или ГИБП, с нетипичным течением болезни с целью исключения онкологических/онко-гематологических заболеваний [14,66,156–158,183–187].

(УДД 4, УУР С)

Рекомендуется проведение компьютерной томографии кости и компьютерной томографии сустава с применением анестезиологического пособия (включая раннее послеоперационное ведение) или без его применения пациентам получающим, иммунодепрессант и/или ГИБП, с очагами деструкции в костях, нетипичных для НАА с целью исключения онкологических/онко-гематологических заболеваний [14,66,156–158,183–187].

(УДД 4, УУР С)

Рекомендуется проведение позитронной эмиссионной томографии, совмещенной с компьтерной томографией с туморотропными радиофармпрепаратами (диагностическими радиофармацевтическими средствами (V09)), с контрастированием, при необходимости, позитронной эмиссионной томографии всего тела с туморотропными радиофармпрепаратами (диагностическими радиофармацевтическими средствами (V09)) с применением анестезиологического пособия (включая раннее послеоперационное ведение) или без его применения пациентам, получающим иммунодепрессант и/или ГИБП с выраженной артралгией, миалгией, оссалгией, деструктивными изменениями в костях, инфильтратами в подкожно-жировой клетчатке, очагами в паренхиматозных органах, головном мозге, спинном мозге с целью исключения онкологических/онкогематологических/ лимфопролиферативных заболеваний [1,14,156,191].

(УДД 5, УУР С)

Рекомендуется проведение сцинтиграфии полипозиционной костей с применением анестезиологического пособия (включая раннее послеоперационное ведение) или без его применения пациентам, получающим, иммунодепрессант и/или ГИБП, с очагами деструкции в костях, нетипичными для НАА с целью исключения злокачественных новообразований/метастатического поражения костей [1,14,156,183,191].

(УДД 5, УУР С)

Рекомендуется проведение трепанобиопсии костей таза под контролем компьтерной томографии с применением анестезиологического пособия (включая раннее послеоперационное ведение) с патолого-анатомическим исследованием биопсийного (операционного) материала костного мозга с применением иммуногистохимических методов; цитологическим исследованием отпечатков трепанобиоптата костного мозга; иммуноцитохимическим исследованием отпечатков трепанобиоптата костного мозга; иммунофенотипированием гемопоэтических клеток-предшественниц в костном мозге пациентам, получающим иммунодепрессант и/или ГИБП с нетипичным течением болезни с целью исключения гемобластозов/ лимфопролиферативных заболеваний/ метастатического поражения костного мозга [14,66,156–158,183–187].

(УДД 4, УУР С)

Рекомендуется проведение биопсии кости с применением анестезиологического пособия (включая раннее послеоперационное ведение) с патолого-анатомическое исследованием биопсийного (операционного) материала костной ткани пациентам получающим, иммунодепрессант и/или ГИБП, с очагами деструкции в костях, не типичными для НАА, с целью исключения злокачественных новообразований/метастатического поражения костей [14,66,156–158,183–187].

(УДД 4, УУР С)

Рекомендуется прием (осмотр, консультация) врача-детского онколога первичный пациентам, у которых по результатам обследования заподозрено/выявлено онкологическое/онкогематологическое/ лимфопролиферативное заболевание, либо метастатическое поражение с целью решения вопроса о переводе ребенка в профильное учреждение для дальнейшего обследования и лечения [14,66,156–158,183–187].

(УДД 4, УУР С)

3. Диспансерное наблюдение пациентов с неспецифическим аортоартериитом в амбулаторно-поликлинических условиях

Рекомендуется диспансерное наблюдение пациентов с НАА - прием (осмотр, консультация) врача-ревматолога первичный с оценкой эффективности и безопасности терапии не реже 1 раза в год после инициации/коррекции терапии и после достижения ремиссии заболевания [1,14,16,142,347].

(УДД 5, УУР С)

Рекомендуется диспансерное наблюдение пациентов с НАА - прием (осмотр, консультация) врача-ревматолога повторный (с оценкой эффективности и безопасности терапии не реже 1 раза в мес. после инициации/коррекции терапии и не реже одного раза в 3 мес. после достижения ремиссии заболевания, с оценкой необходимости направления на внеплановую госпитализацию в ревматологическое отделение стационара, инициировавшего терапию генно-инженерным биологическим препаратом и/или иммунодепрессантом на любом этапе лечения при развитии обострения/осложнений, сопутствующих заболеваний, осложнений/побочных эффектов/стойкой непереносимости терапии и направлением на плановую госпитализацию в ревматологическое отделение стационара, инициировавшего терапию генно-инженерным биологическим препаратом и/или иммунодепрессантом через 3 и 6 мес. после назначения/коррекции терапии и далее каждые 6 мес. и с проведением дистанционной консультации с врачом–ревматологом стационара, инициировавшего назначение терапии, всем пациентам при развитии любых признаков неэффективности и/или непереносимости терапии ) [1,14,16,142].

(УДД 5, УУР С)

Рекомендуется прием (осмотр, консультация) врача–педиатра всем пациентам с целью обеспечения преемственности терапии и направления на медико-социальную экспертизу [1,14,16,142].

(УДД 5, УУР С)

Рекомендуется диспансерный прием (осмотр, консультация) врача-педиатра или диспансерный прием (осмотр, консультация) врача-педиатра участкового пациентам с юношеским артритом при отсутствии врача-ревматолога по месту жительства не реже 1 раза в мес. после инициации/коррекции терапии и не реже одного раза в 3 мес. после достижения ремиссии заболевания с целью организации диспансерного наблюдения, оценки эффективности и безопасности терапии [1,14,16,142].

(УДД 5, УУР С)

Комментарии: в соответствии с Порядком диспансерного наблюдения за детьми с ревматическими заболеваниями при отсутствии врача-ревматолога по месту жительства пациента, диспансерное наблюдение осуществляется врачом-педиатром участковым, врачом-педиатром или врачом общей практики (семейным врачом) медицинской организации.

Рекомендуется переключение первично назначенных иммунодепрессанта и/или селективного иммунодепрессанта на дженерик, и/или ГИБП на биоаналог исключительно при доказанной терапевтической эффективности и безопасности дженерика или биоаналога у педиатрической популяции пациентов с аналогичной нозологической формой [329–331].

(УДД 5, УУР С)

Комментарии: в настоящее время зарегистрированы биоаналоги (биосимиляры) ингибиторов фактора некроза опухоли альфа (ФНО-альфа) анти-ФНО, а также дженерики ингибиторов янус-киназ, которые эквивалентны им по

строению. Часть из этих препаратов в клинических испытаниях у взрослых пациентов показали схожую с оригинальными препаратами эффективность [332] .

Оригинальный иммунодепрессант и/или селективный иммунодепрессант, и/или ГИБП не могут автоматически заменяться на дженерик и биоаналог. Замена препаратов может осуществляться только на основе консенсуса лечащего врача, инициировавшего терапию иммунодепрессантом и/или селективным иммунодепрессантом, и/или ГИБП, после получения информированного согласия родителей и детей старше 15 лет.

Автоматическая замена первично назначенного иммунодепрессанта и/или селективного иммунодепрессанта, и/или ГИБП может привести к «ускользанию» терапевтического эффекта и развитию нежелательных явлений [329–331].

Рекомендуется немедленно прекратить инфузию/инъекции ГИБП и/или инъекции/прием/инфузии иммунодепрессанта в случае развития аллергической реакции [1,14,385,528].

(УДД 4, УУР С)

Комментарии: аллергическая реакция может возникнуть на любом этапе лечения ГИБП и/или иммунодепрессантом.

Рекомендуется назначение антигистаминных средств системного действия и/или ГК при развитии аллергической реакции на введение ГИБП и/или иммунодепрессанта [1,14,385,528].

(УДД 4, УУР С)

Комментарии: выбор препарата и путь его введения зависит от тяжести аллергической реакции.

Рекомендуется прием (осмотр, консультация, в том числе дистанционная) врача–ревматолога стационара, инициировавшего назначение терапии, при развитии аллергической реакции на прием и/или введение ГИБП и/или иммунодепрессанта с целью принятия решения о необходимости коррекции терапии и условиях, в которых следует ее проводить [1,14,385,528].

(УДД 4, УУР С)

Рекомендуется экстренная госпитализация при развитии аллергической реакции на прием и/или введение ГИБП, и/или иммунодепрессанта с целью принятия решения о необходимости коррекции терапии [1,14,385,528].

(УДД 4, УУР С)

Рекомендуется общий (клинический) анализ крови развернутый (исследование скорости оседания эритроцитов, исследование уровня эритроцитов в крови, исследование уровня лейкоцитов в крови, исследование уровня тромбоцитов в крови, проведение дифференцированного подсчета лейкоцитов (лейкоцитарная формула), исследование уровня общего гемоглобина в крови) всем пациентам не реже 1 раза в 2-4 нед. с целью контроля активности заболевания и побочных действий противоревматических препаратов на костный мозг [1,6,14,16,142].

(УДД 5, УУР С)

Рекомендуется отмена иммунодепрессанта и/или ГИБП, продолжение приема ранее назначенных ГК перорально при снижении числа тромбоцитов ≤150>100×109/л, числа нейтрофилов <1,5≥1,0×109/л по данным общего (клинического) анализа крови развернутого с целью предотвращения развития инфекционных осложнений [1,14,471,518].

(УДД 5, УУР С)

Комментарии: общий (клинический) анализ крови развернутый повторить через нед.

Рекомендуется назначение колониестимулирующего фактора #филграстима** (LO3AA) в дозе 5–10 мкг/кг/сут. подкожно при снижении уровня лейкоцитов с абсолютным числом нейтрофилов <1,0× 109/л в течение 3–5 дней (при необходимости — дольше) с целью нормализации числа лейкоцитов крови [1,14,427,428,529].

(УДД 5, УУР С)

Комментарии: детям в возрасте <1 года #филграстим**(LO3AA) назначается по решению врачебной комиссии, после получения информированного согласия родителей и разрешения локального этического комитета медицинской организации.

Нейтропения чаще развивается при применении #ритуксимаба** и тоцилизумаба**, реже – абатацепта**, ингибиторов ФНО-альфа, а также иммунодепрессантов.

Рекомендуется назначение колониестимулирующего фактора #филграстима** (LO3AA) в дозе 5-10 мкг/кг/сут. подкожно, срочная госпитализация в стационар по месту жительства, назначение антибактериальных препаратов системного действия (J01) внутривенно при развитии фебрильной нейтропении (нейтропения, сопровождающаяся лихорадкой) с абсолютным числом нейтрофилов <1,0 × 109/л с целью нормализации числа лейкоцитов крови и предотвращения развития инфекционных осложнений [1,14,427,428,529].

(УДД 5, УУР С)

Комментарии: прием ранее назначенных ГК перорально следует продолжить.

Рекомендуется продолжение терапии иммунодепрессантом и/или ГИБП в прежней дозе после нормализации показателей общего (клинического) анализа крови и повышения числа нейтрофилов крови ≥1,5 × 109/л с целью предотвращения нарастания активности/поддержания ремиссии заболевания [1,14].

(УДД 5, УУР С)

Рекомендуется назначение флуконазола** 3–12 мг/кг/сут., в зависимости от выраженности и длительности сохранения индуцированной нейтропении, перорально пациентам с нейтропенией с целью профилактики грибковых инфекций, развившихся результате лечения иммунодепрессантами и/или ГИБП [1,14,457].

(УДД 5, УУР С)

Рекомендуется прием (осмотр, консультация, в том числе дистанционная) врача–ревматолога стационара, инициировавшего назначение терапии, всем пациентам при повторном эпизоде снижения числа нейтрофилов, развитии фебрильной нейтропении и/или снижения числа тромбоцитов крови по данным общего (клинического) анализа крови с целью решения вопроса о необходимости коррекции терапии и условиях, в которых следует ее проводить [1,14].

(УДД 5, УУР С)

Рекомендуется исследование уровня общего белка в крови, исследование уровня альбумина в крови, исследование уровня общего билирубина в крови, исследование уровня свободного и связанного билирубина в крови, исследование уровня креатинина в крови, исследование уровня мочевины в крови, исследование уровня мочевой кислоты в крови, исследование уровня глюкозы в крови, исследование уровня ферритина в крови, исследование уровня триглицеридов в крови, исследование уровня холестерина в крови, исследование уровня натрия в крови, исследование уровня калия в крови, исследование уровня общего кальция в крови, определение активности лактатдегидрогеназы в крови, определение активности аспартатаминотрансферазы в крови, определение активности аланинаминотрансферазы в крови, определение активности гамма- глютамилтрансферазы в крови, определение активности щелочной фосфатазы в крови сыворотки крови всем пациентам не реже 1 раза в 2-4 нед. с целью контроля активности заболевания, функции печени, почек, поджелудочной железы, электролитного баланса в условиях проведения иммуносупрессивной и генно-инженерной биологической терапии [1,14,42,347].

(УДД 5, УУР С)

Комментарии: при повышении уровня ферритина крови ≥684 нг/мл, триглицеридов, активности АЛТ, АСТ, ЛДГ в крови в сочетании с двухростковой цитопенией необходимо заподозрить развитие гемофагоцитарного синдрома и срочно направить ребенка на госпитализацию в ревматологическое отделение стационара.

Рекомендуется временная отмена терапии иммунодепрессантом, и/или ГИБП, продолжение приема ранее назначенных ГК при повышении активности АЛТ, АСТ в крови выше верхней границы нормы ≥ 1,5 раза и/или других биохимических показателей выше верхней границы нормы перорально с целью предотвращения прогрессирования токсической реакции [1,14].

(УДД 5, УУР С)

Комментарии: повторить биохимический анализ крови общетерапевтический следует через неделю.

Рекомендуется продолжение терапии иммунодепрессантом и/или ГИБП в той же дозе после нормализации биохимического(их) показателя(ей) с целью предотвращения нарастания активности/поддержания ремиссии заболевания [1,14].

(УДД 5, УУР С)

Рекомендуется прием (осмотр, консультация, в том числе дистанционная) врача–ревматолога стационара, инициировавшего назначение терапии, при наличии данных о повторных эпизодах повышения биохимического(их) показателя(ей) с целью решения вопроса о необходимости коррекции терапии и условиях, в которых следует ее проводить [1,14].

(УДД 5, УУР С)

Рекомендуется определение содержания антител к антигенам ядра клетки и ДНК в крови всем пациентам, получающим ингибиторы ФНО-альфа, не реже 1 раз в 3 мес. с целью оценки иммунологической активности заболевания и контроля побочных эффектов, развивающихся в условиях лечения иммунодепрессантом и ГИБП [1,14,42,347,458,471].

(УДД 5, УУР С)

Комментарии: содержание антител к антигенам ядра клетки и ДНК в сыворотке крови повышается у пациентов, получающих ингибиторы ФНО-альфа (чаще #адалимумаб**) при развитии нежелательного явления – волчаночно-подобной реакции.

Рекомендуется отмена терапии ингибитором ФНО-альфа, продолжение приема ранее назначенных иммунодепрессанта подкожно или перорально и/или ГК перорально при повышении содержания антител к антигенам ядра клетки и ДНК в сыворотке крови с целью предотвращения развития лекарственной волчанки [1,14,458,471].

(УДД 5, УУР С)

Рекомендуется прием (осмотр, консультация, в том числе дистанционная) врача–ревматолога стационара, инициировавшего назначение терапии, при повышении содержания антител к антигенам ядра клетки и ДНК в сыворотке крови с целью решения вопроса о необходимости коррекции терапии и условиях, в которых следует ее проводить [1,14,458,471].

Комментарии: при нарастании титра аутоантител, решение о необходимости коррекции терапии и условиях, в которых следует ее проводить, принимает врач-ревматолог стационара, инициировавшего назначение терапии по итогам приема (осмотра, консультации, в том числе дистанционной) врача–ревматолога стационара, инициировавшего назначение терапии.

Рекомендуется исследование уровня C-реактивного белка в сыворотке крови всем пациентам не реже 1 раза в 3 мес. с целью контроля активности основного заболевания и развития инфекционных осложнений [1,14,42,60,289,347].

(УДД 5, УУР С)

Комментарий: при неактивной стадии болезни/ремиссии и отсутствии инфекционных осложнений уровень С-реактивного белка в сыворотке крови соответствует референсным значениям.

Уровень С-реактивного белка в сыворотке крови повышается при развитии инфекционного осложнения и обострении основного заболевания.

Проводится прием (осмотр, консультация, в том числе дистанционная) врача–ревматолога стационара, инициировавшего назначение терапии.

Решение о необходимости коррекции терапии в условиях, в которых следует ее проводить, принимает врач-ревматолог стационара, инициировавшего назначение терапии, по итогам консультации (в том числе дистанционной).

Рекомендуется исследование уровня иммуноглобулинов в крови не реже 1 раз в 3 мес. всем пациентам проведение с целью выявления/исключения иммунодефицитного состояния, развивающегося в условиях лечения иммунодепрессантом и ГИБП [1,14,60,471].

(УДД 5, УУР С)

Комментарии: снижение уровня иммуноглобулинов крови развивается при вторичном иммунодефицитном состоянии, преимущественно на фоне лечения #ритуксимабом** в условиях деплеции В лимфоцитов.

Рекомендуется временная отмена терапии иммунодепрессантом и/или ГИБП, продолжение приема ранее назначенных ГК перорально при снижении уровня иммуноглобулинов крови с целью предотвращения развития инфекционных осложнений [1,14,60,471].

(УДД 5, УУР С)

Рекомендуется прием (осмотр, консультация, в том числе дистанционная) врача–ревматолога стационара, инициировавшего назначение терапии, при снижении иммуноглобулинов крови с целью решения вопроса о необходимости коррекции терапии и условиях, в которых следует ее проводить [1,14,60,471].

(УДД 5, УУР С)

Рекомендуется госпитализация в стационар пациентам со снижением уровня иммуноглобулинов крови с целью проведения заместительной терапии #иммуноглобулином человека нормальным** [1,14,60,471].

(УДД 5, УУР С)

Рекомендуется определение антистрептолизина-O в сыворотке крови не реже 1 раза в 3 мес. с целью выявления/исключения инфицированности β гемолитическим стрептококком группы А [1,14,16,60].

(УДД 5, УУР С)

Комментарии: повышение уровня антистрептолизина-O в сыворотке крови свидетельствует об острой или хронической стрептококковой инфекции.

Рекомендуется проявлять настороженность в отношении возможного развития инфекционных заболеваний у пациентов с НАА, получающих ГИБП и/или иммунодепрессанты в сочетании или без ГК [1,4,5,14,16,84,85,289,471].

(УДД 5, УУР С)

Комментарии: терапия ГИБП и иммунодепрессантам прекращается. Прием ранее назначенных ГКС перорально следует продолжить. Проводится консультация (в том числе дистанционная) с врачом-ревматологом стационара для решения вопроса о дальнейшей терапевтической тактике.

Рекомендуется временная отмена терапии иммунодепрессантом и/или ГИБП, продолжение приема ранее назначенных ГК перорально всем пациентам при появлении признаков инфекционного осложнения [1,4,5,14,16,471].

(УДД 5, УУР С)

Рекомендуется прием (осмотр, консультация, в том числе дистанционная) врача–ревматолога стационара, инициировавшего назначение терапии, всем пациентам при появлении признаков инфекционного осложнения с целью решения вопроса о необходимости коррекции терапии и условиях, в которых следует ее проводить [1,4,5,14,16,471].

(УДД 5, УУР С)

Рекомендуется экстренная госпитализация в стационар при подозрении/развитии пневмонии [1,4,5,14,16,471].

(УДД 5, УУР С)

Комментарии: интерстициальная пневмония наиболее часто развивается на фоне применения #ритуксимаба**, реже – других иммунодепрессантов и ГИБП.

Пневмонию следует заподозрить при появлении субфебрильной/фебрильной лихорадки, сухого/влажного кашля/подкашливания и/или появлении субфебрильной/фебрильной лихорадки, не связанной с обострением основного заболевания, и/или одышки/затруднении дыхания, и/или крепитаций/ослабления дыхания при аускультации. Ребенок срочно госпитализируется в ревматологическое отделение стационара для диагностики и лечения (см. выше).

Рекомендуется временная отмена терапии иммунодепрессантом и/или ГИБП, продолжение приема ранее назначенных ГК перорально всем пациентам при подозрении/развитии пневмонии [1,4,5,14,16,471].

(УДД 5, УУР С)

Рекомендуется прием (осмотр, консультация, в том числе дистанционная) врача–ревматолога стационара, инициировавшего назначение терапии, всем пациентам при подозрении/развитии пневмонии с целью решения вопроса о необходимости коррекции терапии и условиях, в которых следует ее проводить [1,4,5,14,16,471].

(УДД 5, УУР С)

Рекомендуется назначение #ацикловира** (JO5AB) в дозе 200 мг перорально 5 раз в сутки детям в возрасте старше 2 лет (не более 1000 мг/сут.) в соответствии с клиническими рекомендациями по лечению герпесвирусных инфекций у детей, в том числе имеющих иммунокомпрометированный статус, при развитии локальной герпетической инфекции [14,418,419].

(УДД 5, УУР С)

Комментарии: детям в возрасте <3 лет #ацикловир** (JO5AB) назначается по решению врачебной комиссии, после получения информированного согласия родителей.

Прием ранее назначенных ГК перорально следует продолжить.

Лечение противовирусными препаратами прямого и системного действия проводится до полного купирования вирусной инфекции и окончания противовирусной терапии.

Лечение #ацикловиром** проводится в течение 7-10 дней до полного исчезновения герпетических высыпаний.

Рекомендуется временная отмена терапии иммунодепрессантом, и/или ГИБП, продолжение приема ранее назначенных ГК перорально при развитии инфекции, вызванной герпес-вирусами, на весь период проведения противовирусной терапии с целью предотвращения развития токсических реакций и прогрессирования инфекционного процесса [1,4,5,14,16,471].

(УДД 5, УУР С)

Рекомендуется госпитализация в стационар всем пациентам при генерализации герпетической инфекции/подозрении на развитие цитомегаловирусной/Эпштейна-Барр вирусной инфекции с целью решения вопроса о дальнейшей тактике пациента [1,4,5,14,16,471].

(УДД 5, УУР С)

Комментарии: проводится прием (осмотр, консультация, в том числе дистанционная) врача–ревматолога стационара, инициировавшего назначение терапии, с целью решения вопроса о дальнейшем ведении пациента.

Рекомендуется возобновление терапии иммунодепрессантом, и/или ГИБП в той же дозе всем пациентам не ранее, чем через 1 нед. после полного купирования клинических и лабораторных признаков герпетической инфекции и окончания противовирусной терапии продолжение с целью предотвращения нарастания активности/поддержания ремиссии заболевания [1,4,5,14,16,471].

(УДД 5, УУР С)

Рекомендуется проведение очаговой пробы с туберкулином (реакция Манту, тест с аллергеном туберкулезным рекомбинантным в стандартном разведении) всем пациентам не реже 1 раза в 6 мес (по показаниям – чаще) с целью исключения инфицированности микобактериями туберкулеза на фоне противоревматической терапии [1,14,60,68–73,385].

(УДД 5, УУР С)

Рекомендуется проведение общего (клинического) анализа мочи, исследование мочи методом Нечипоренко не реже 1 раза в мес. всем пациентам с целью контроля состояния функции почек с целью контроля состояния функции почек [1,1,14,16,210,211].

(УДД 5, УУР С)

Комментарии: микрогематурия, редко макрогематурия развивается как нежелательное явление лечения метотрексатом**.

Рекомендуется отмена терапии метотрексатом**, продолжение терапии ГИБП, приема ранее назначенных ГК перорально при появлении гематурии с целью предотвращения прогрессирования поражения почек [1,1,14,16,210,211].

(УДД 5, УУР С)

Рекомендуется прием (осмотр, консультация, в том числе дистанционная) врача–ревматолога стационара, инициировавшего назначение терапии, при появлении гематурии с целью решения вопроса о необходимости коррекции терапии и условиях, в которых следует ее проводить [1,1,14,16,210,211].

(УДД 5, УУР С)

Рекомендуется проведение регистрации электрокардиограммы всем пациентам не реже 1 раза в 3 мес. в рамках диспансерного наблюдения с целью контроля за состоянием сердечно-сосудистой системы [1,14,16,133,134].

(УДД 5, УУР С)

Рекомендуется проведение ультразвукового исследования органов брюшной полости (комплексное), эхокардиографии, ультразвукового исследования почек всем пациентам не реже 1 раза в 6 мес. в рамках диспансерного наблюдения с целью контроля активности болезни и нежелательных явлений противоревматической терапии [1,2,5,14,16].

(УДД 5, УУР С)

Рекомендуется проведение контроля эффективности ГИБП и/или иммунодепрессанта с целью своевременного решения вопроса о «переключении» на иммунодепрессант и/или ГИБП с другим механизмом действия с целью достижения ремиссии заболевания, предотвращения развития осложнений болезни и прогрессирования инвалидизации пациента [1,6,14,16,142].

(УДД 5, УУР С)

Комментарии: контроль эффективности противоревматических препаратов проводится не реже 1 раза в мес. Ремиссия НАА должна быть достигнута через 3-6 мес. после начала комбинированной терапии ГКС с иммунодепрессантом и/или ГИБП Особое внимание уделяется развитию вторичной неэффективности. Вторичная неэффективность ГИБП и/или иммунодепрессанта проявляется «ускользанием» эффекта и нарастанием активности заболевания на любом этапе лечения. При развитии вторичной неэффективности проводится срочная консультация с врачом-ревматологом стационара (в том числе дистанционная).

Решение о необходимости коррекции терапии, условиях, в которых следует ее проводить, принимает врач-ревматолог стационара, инициировавшего назначение терапии по итогам консультации (в том числе дистанционной).

Контроль эффективности терапии – см. Приложения Г1-Г2.

Рекомендуется проведение контроля переносимости ГИБП и/или иммунодепрессанта всем пациентам с целью предотвращения развития тяжелых токсических осложнений, своевременной отмены препарата и «переключение» на иммунодепрессант и/или ГИБП с другим механизмом действия [1,14,385,528].

(УДД 5, УУР С)

Комментарии: непереносимость ГИБП и/или иммунодепрессанта может развиться на любом этапе лечения. При развитии непереносимости вне зависимости от степени выраженности ГИБП и/или иммунодепрессант отменяются. Прием ранее назначенных ГКС перорально следует продолжить.

Проводится срочная консультация с врачом-ревматологом стационара (в том числе дистанционная).

Решение о необходимости коррекции терапии условиях, в которых следует ее проводить, принимает врач-ревматолог стационара, инициировавшего назначение терапии по итогам консультации (в том числе дистанционной).

Рекомендуется прием (осмотр, консультация) врача-оториноларинголога первичный (пациентам с патологией ЛОР-органов, не позднее чем через 7 дней после выписки из стационара) с целью выявления очагов хронической инфекции ЛОР органов и решения вопроса об их санации, а также с целью диагностики острой инфекции ЛОР органов, развившейся в условиях противоревматической терапии [1,14,42,79,196,322,525].

(УДД 5, УУР С)

Рекомендуется прием (осмотр, консультация) врача-оториноларинголога повторный (не реже 1 раза в 6 мес.) с целью контроля за состоянием ЛОР органов, раннего выявления патологии, ее лечения и профилактики развития инфекционных осложнений в условиях противоревматической терапии [1,14,79,196,322,525].

(УДД 5, УУР С)

Рекомендуется прием (осмотр, консультация) врача–детского кардиолога первичный по медицинским показаниям с целью разработки индивидуальной программы терапии на основе рекомендаций врача-детского кардиолога стационара [1,14,133,134,146,347].

(УДД 5, УУР С)

Рекомендуется прием (осмотр, консультация) врача–детского кардиолога повторный по медицинским показаниям с целью контроля эффективности индивидуальной программы терапии, разработанной на основе рекомендаций врача -детского кардиолога стационара [1,14,42,133,134,146,347].

(УДД 5, УУР С)

Рекомендуется прием (осмотр, консультация) врача–нефролога первичный не позднее чем через 7 дней после выписки из стационара при наличии поражения почек с целью разработки индивидуальной программы лечения на основе рекомендаций врача-ревматолога и врача-нефролога стационара [1,14,146,210,211].

(УДД 5, УУР С)

Рекомендуется прием (осмотр, консультация) врача–нефролога повторный пациентам с поражением почек не реже 1 раза в 3 мес. в рамках диспансерного наблюдения с целью контроля эффективности терапии [1,14,42,146,210,211,347].

(УДД 5, УУР С)

Рекомендуется прием (осмотр, консультация) врача–стоматолога детского первичный всем пациентам с НАА в течение 1 мес. после выписки из стационара с целью выявления очагов хронической инфекции ротовой полости и решения вопроса об их санации, а также с целью диагностики острой инфекции ротовой полости, развившейся в условиях противоревматической терапии [1,14,42,200].

(УДД 5, УУР С)

Рекомендуется прием (осмотр, консультация) врача–стоматолога детского повторный по медицинским показаниям с целью раннего выявления патологии ротовой полости, ее лечения, и профилактики развития инфекционных осложнений в условиях противоревматической терапии [1,14,42,200].

(УДД 5, УУР С)

Рекомендуется прием (осмотр, консультация) врача–офтальмолога первичный (с проведением биомикроскопии глаза не позднее чем через 7 дней после выписки из стационара при наличии офтальмологической патологии) с целью разработки индивидуальной программы лечения на основе рекомендаций врача офтальмолога стационара [1,14,42,197–199,347].

(УДД 5, УУР С)

Рекомендуется прием (осмотр, консультация) врача–офтальмолога повторный (не реже 1 раза в 3 мес.) с обязательной биомикроскопией глаза всем пациентам с офтальмологической патологией по индивидуальным показаниям с целью контроля эффективности лечения и при необходимости его коррекции [1,14,197–199,347].

(УДД 5, УУР С)

Рекомендуется прием (осмотр, консультация) врача–диетолога первичный по медицинским показаниям с целью разработки индивидуальной программы диетического питания [1,14,326,347].

(УДД 3, УУР С)

Рекомендуется прием (осмотр, консультация) врача–диетолога повторный по индивидуальным показаниям с целью контроля/коррекции индивидуальной программы диетического питания [1,14,326,347].

(УДД 5, УУР С)

Рекомендуется прием (осмотр, консультация) врача–фтизиатра первичный (при наличии положительной очаговой пробы и/или внутрикожной пробы с туберкулезным аллергеном с туберкулином, и/или с инфильтративными очагами в легких) с целью решения вопроса о проведении химиопрофилактики или противотуберкулезной терапии [1,14,68–71,73,176,193,488].

(УДД 5, УУР С)

Комментарии: решение о необходимости коррекции терапии условиях, в которых следует ее проводить, принимает врач-ревматолог стационара, инициировавшего назначение терапии по итогам консультации (в том числе дистанционной).

Рекомендуется прием (осмотр, консультация, в том числе дистанционная) врача–ревматолога стационара, инициировавшего назначение терапии, пациентам с положительной внутрикожной пробой с туберкулином для решения вопроса о возможности продолжения лечения ГИБП и/или иммунодепрессантом [1,14,68–71,73,176,193,488].

(УДД 5, УУР С)

Рекомендуется прием (осмотр, консультация) врача–фтизиатра повторный пациентам с положительной очаговой пробой с туберкулином и/или внутрикожной пробой с туберкулезным аллергеном, и/или повышенным уровнем интерферона-гамма на антигены Mycobacterium tuberculosis complex в крови, и/или очаговыми, инфильтративными изменениями в легких с целью контроля/коррекции химиопрофилактики или противотуберкулезной химиотерапии [1,14,68–71,73,176,193,488].

(УДД 5, УУР С)

Комментарии: решение о необходимости коррекции терапии, условиях, в которых следует ее проводить, принимает врач-ревматолог стационара, инициировавшего назначение терапии по итогам консультации (в том числе дистанционной).

Рекомендуется прием (осмотр, консультация) врача–детского эндокринолога первичный по медицинским показаниям с целью назначения индивидуальной программы, рекомендованной врачом–детским эндокринологом стационара [1,14,318,319,323–325,526].

(УДД 5, УУР С)

Рекомендуется прием (осмотр, консультация) врача–детского эндокринолога повторный по медицинским показаниям с целью контроля/коррекции индивидуальной программы, рекомендованной врачом – детским эндокринологом стационара [1,14,318,319,323–325,526].

Рекомендуется прием (осмотр, консультация) врача-гастроэнтеролога первичный не позднее чем через 7 дней после выписки из стационара пациентам с ВЗК, с гастроинтестинальными симптомами с целью разработки индивидуальной программы лечения на основе рекомендаций врача-гастроэнтеролога стационара [62,124,126,128,162–164,169,347].

(УДД 5, УУР С)

Рекомендуется прием (осмотр, консультация) врача – гастроэнтеролога повторный пациентам с ВЗК, гастроинтестинальными симптомами с целью контроля/коррекции индивидуальной программы, рекомендованной врачом – гастроэнтерологом стационара [124,126,128,162–164,169,347].

(УДД 5, УУР С)

Рекомендуется прием (осмотр, консультация) врача–травматолога–ортопеда первичный по медицинским показаниям с целью решения вопроса о необходимости ортопедической коррекции [1,14,194].

(УДД 4, УУР С)

Рекомендуется диспансерный прием (осмотр, консультация) врача–травматолога–ортопеда по медицинским показаниям с целью выявления функциональных нарушений и контроля проведения ортопедической коррекции [194].

(УДД 4, УУР С)

Рекомендуется прием (тестирование, консультация) медицинского психолога первичный по медицинским показаниям с целью разработки программы психологической реабилитации для пациента и его родителей [1,14,217–221,527].

(УДД 3, УУР В)

Рекомендуется прием (тестирование, консультация) медицинского психолога повторный по медицинским показаниям после завершения программы психологической реабилитации с целью оценки ее эффективности [1,14,217–221,527].

(УДД 3, УУР В)

Рекомендуется прием (осмотр, консультация) врача – сердечно-сосудистого хирурга первичный не позднее чем через 7 дней после выписки из стационара пациентам с НАА с проведенной/планирующейся хирургической коррекцией [1,14,327,347].

(УДД 5, УУР С)

Рекомендуется прием (осмотр, консультация) врача – сердечно-сосудистого хирурга повторный пациентам с НАА с целью контроля состояния после проведения хирургической коррекции [1,14,327,347].

(УДД 5, УУР С)

Рекомендуется плановая госпитализация в ревматологическое отделение стационара, инициировавшего терапию ГИБП и/или иммунодепрессанта, всех пациентов с целью контроля эффективности и безопасности терапии [1,14].

(УДД 5, УУР С)

Комментарии: плановый контроль эффективности проводится через 3 и 6 мес. после назначения терапии и далее каждые 6 мес для контроля эффективности и безопасности противоревматической терапии.

Контроль эффективности терапии – см. Приложения Г1-Г2.

Рекомендуется внеплановая госпитализация по показаниям в ревматологическое отделение стационара, инициировавшего назначение ГИБП/иммунодепрессанта с целью обследования и коррекции терапии на любом этапе лечения при развитии обострения/осложнений НАА сопутствующих заболеваний, осложнений/побочных эффектов/стойкой непереносимости ГИБП/иммунодепрессанта [1,14,16,142].

(УДД 5, УУР С)

Информация

Источники и литература

Клинические рекомендации Ассоциации детских ревматологов
1. 1 Petty RE, Laxer RM, Lindsley CB, et al. Textbook of pediatric rheumatology. 8th ed. Philadelphia: Elsevier, Inc 2020. 2 Лыскина ГА. Системные васкулиты. In: Геппе НА, Подчерняева НС, Лыскина ГА, eds. Руководство по детской ревматологии. Москва: ГЭОТАР-Медиа 2011:507–99. 3 Российское общество ангиологов и сосудистых хирургов, Ассоциация сердечно-сосудистых хирургов России, Российское научное общество рентгенэндоваскулярных хирургов и интервенционных радиологов, et al. Национальные рекомендации по ведению пациентов с заболеваниями брахиоцефальных артерий.; Российский согласительный документ. Ангилогия И Сосудистая Хирургия. 2013;19:1–70. 4 Paediatric Immunology, Hematology and Rheumatology Unit, Hôpital Necker - Enfants Malades, Paris, France, Aeschlimann FA, Division of Paediatrics, Kantonsspital Winterthur, Winterthur, Switzerland, et al. Childhood-onset Takayasu Arteritis. Eur J Rheumatol. 2020;7:58–66. doi: 10.5152/eurjrheum.2019.19195 5 Баранов АА, Алексеева ЕИ. Детская ревматология. Атлас. 2nd ed. Москва: ПедиатрЪ 2015. 6 Di Santo M, Stelmaszewski EV, Villa A. Takayasu arteritis in paediatrics. Cardiol Young. 2018;28:354–61. doi: 10.1017/S1047951117001998 7 Brunner J, Feldman BM, Tyrrell PN, et al. Takayasu arteritis in children and adolescents. Rheumatol Oxf Engl. 2010;49:1806–14. doi: 10.1093/rheumatology/keq167 8 Aeschlimann FA, Eng SWM, Sheikh S, et al. Childhood Takayasu arteritis: disease course and response to therapy. Arthritis Res Ther. 2017;19:255. doi: 10.1186/s13075-017-1452-4 9 Pískovský T, Hladík M, Kosňovská L, et al. Takayasu arteritis in a 10-month-old boy. VASA Z Gefasskrankheiten. 2013;42:134–8. doi: 10.1024/0301-1526/a000258 10 Singh N, Hughes M, Sebire N, et al. Takayasu arteritis in infancy. Rheumatol Oxf Engl. 2013;52:2093–5. doi: 10.1093/rheumatology/ket109 11 Liu H, Sun L, Upadhyaya RS, et al. Case report: Takayasu arteritis in a 3-month-old Chinese girl. Medicine (Baltimore). 2018;97:e12637. doi: 10.1097/MD.0000000000012637 12 Higaki R, Miyazaki A, Tajiri Y, et al. Continuous infusion of lipo-prostaglandin E1 for Takayasu’s arteritis with heart failure in an 11-month-old baby: a case report. J Med Case Reports. 2018;12:266. doi: 10.1186/s13256-018-1769-x 13 Hata A, Noda M, Moriwaki R, et al. Angiographic findings of Takayasu arteritis: new classification. Int J Cardiol. 1996;54 Suppl:S155-163. doi: 10.1016/s0167-5273(96)02813-6 14 Баранов АА, Алексеева ЕИ, editors. Ревматические болезни у детей. Москва: ПедиатрЪ 2016. 15 Лыскина ГА, Костина ЮО. Диагностика и лечение неспецифического аортоартериита у детей (обзор). Вестник Смоленской Государственной Медицинской Академии. 2017;16:183–6. 16 de Graeff N, Groot N, Brogan P, et al. European consensus-based recommendations for the diagnosis and treatment of rare paediatric vasculitides - the SHARE initiative. Rheumatol Oxf Engl. 2019;58:656–71. doi: 10.1093/rheumatology/key322 17 Ozen S, Pistorio A, Iusan SM, et al. EULAR/PRINTO/PRES criteria for Henoch-Schönlein purpura, childhood polyarteritis nodosa, childhood Wegener granulomatosis and childhood Takayasu arteritis: Ankara 2008. Part II: Final classification criteria. Ann Rheum Dis. 2010;69:798–806. doi: 10.1136/ard.2009.116657 18 Seringec Akkececi N, Yildirim Cetin G, Gogebakan H, et al. The C-Reactive Protein/Albumin Ratio and Complete Blood Count Parameters as Indicators of Disease Activity in Patients with Takayasu Arteritis. Med Sci Monit Int Med J Exp Clin Res. 2019;25:1401–9. doi: 10.12659/MSM.912495 19 Maz M, Chung SA, Abril A, et al. 2021 American College of Rheumatology/Vasculitis Foundation Guideline for the Management of Giant Cell Arteritis and Takayasu Arteritis. Arthritis Rheumatol Hoboken NJ. 2021;73:1349–65. doi: 10.1002/art.41774 20 Подзолкова В. А. и др. Артериит Такаясу у детей: особенности клинического течения в дебюте болезни //Доктор. Ру. – 2022. – Т. 21. – №. 3. – С. 28-33. 21 Eleftheriou D, Varnier G, Dolezalova P, et al. Takayasu arteritis in childhood: retrospective experience from a tertiary referral centre in the United Kingdom. Arthritis Res Ther. 2015;17. doi: 10.1186/s13075-015-0545-1 22 Klein A, Molad Y. Hematological Manifestations among Patients with Rheumatic Diseases. Acta Haematol. 2021;144:403–12. doi: 10.1159/000511759 23 Soufla A., Tsiara S. Thrombotic events in inflammatory rheumatological diseases //Rheumatology Quarterly. – 2024. 24 Leisring J, Brodsky SV, Parikh SV. Clinical Evaluation and Management of Thrombotic Microangiopathy. Arthritis Rheumatol. 2024;76:153–65. doi: 10.1002/art.42681 25 A resident’s guide to pediatric rheumatology 4 th Revised Edition – 2019. URL: https://renaissance.stonybrookmedicine.edu/sites/default/files/2019_Revised_Residents_Guide__FINAL.pdf. 26 Fareed J, Iqbal O, Cunanan J, et al. Changing trends in anti-coagulant therapies. Are heparins and oral anti-coagulants challenged? Int Angiol J Int Union Angiol. 2008;27:176–92. 27 Fareed J, Hoppensteadt DA, Fareed D, et al. Survival of heparins, oral anticoagulants, and aspirin after the year 2010. Semin Thromb Hemost. 2008;34:58–73. doi: 10.1055/s-2008-1066025 28 Monagle P, Chan AKC, Goldenberg NA, et al. Antithrombotic therapy in neonates and children: Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis, 9th ed: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines. Chest. 2012;141:e737S-e801S. doi: 10.1378/chest.11-2308 29 Tarango C, Manco-Johnson MJ. Pediatric Thrombolysis: A Practical Approach. Front Pediatr. 2017;5:260. doi: 10.3389/fped.2017.00260 30 Wang X, Dang A, Lv N, et al. Inflammation Is Associated With Platelet Coagulation Function Rather Than Enzymatic Coagulation Function in Patients With Takayasu Arteritis. Int Heart J. 2017;58:589–92. doi: 10.1536/ihj.16-533 31 Тепаев РФ. Синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания у детей. Диагностика и лечение. Педиатрическая Фармакология. 2010;7:27–31. 32 Rajagopal R, Thachil J, Monagle P. Disseminated intravascular coagulation in paediatrics. Arch Dis Child. 2017;102:187–93. doi: 10.1136/archdischild-2016-311053 33 Ameri A, Anderson CM, Smith JH, et al. Thromboembolic Complications in a Pediatric Patient Population: Treatment with Direct Oral Anticoagulants. Monitoring of Treatment Efficiency with D-Dimer Levels and Safety Profile By Thromboelastogram. Blood. 2021;138:4270–4270. doi: 10.1182/blood-2021-146948 34 Oren H, Cingöz I, Duman M, et al. Disseminated intravascular coagulation in pediatric patients: clinical and laboratory features and prognostic factors influencing the survival. Pediatr Hematol Oncol. 2005;22:679–88. doi: 10.1080/08880010500278749 35 Sepúlveda M P, Salgado U A, Barriga G J, et al. Usefulness of the thromboelastogram in children: correlation with habitual coagulation tests. Rev Chil Pediatr. 2019;90:617–23. doi: 10.32641/rchped.v90i6.930 36 Геморрагические и тромботические заболевания и синдромы у детей и подростков: патогенез, клиника, диагностика, терапия и профилактика : монография / Б.И. Кузник, В.Г. Стуров, Н.Ю. Левшин [и др.]. – 2-е изд., перераб. и доп. – Новосибирск : Наука, 2018. – 524 с. 37 Verma A, Hemlata. Thromboelastography as a novel viscoelastic method for hemostasis monitoring: Its methodology, applications, and constraints. Glob J Transfus Med. 2017;2:8. doi: 10.4103/GJTM.GJTM_4_17 38 Yuan W-H, Liu H-C, Zeng L-K, et al. [Change of Thrombelastography in Children’s DIC and Analysis of Its Sensitivity and Specificity for Diagnosis of DIC]. Zhongguo Shi Yan Xue Ye Xue Za Zhi 2017;25:847–52. doi:10.7534/j.issn.1009-2137.2017.03.039. 39 Михельсон, В. А., В. А. Сидоров, and С. М. Степаненко. “Анестезия и интенсивная терапия в педиатрии.” М.:«Дель рус (2007). 40 Голуб И. Е., Сорокина Л. В. Избранные вопросы по общей анестезиологии (методические рекомендации для клинических ординаторов, с правом переиздания). – 2005. 41 Salem GI, Gamal NM, Talaat EA, et al. Clinical Impact of the ABO Blood Type in Patients with Rheumatic Diseases: Is there a Link to the ABO and Rhesus? Mediterr J Rheumatol. 2021;32:237. doi: 10.31138/mjr.32.3.237 42 Клинический протокол МЗ РК. Неспецифический аортоартериит у детей. URL: https://diseases.medelement.com/disease/неспецифический-аортоартериит-у-детей-кп-рк-2023/17724. 43 Keser G, Aksu K, Direskeneli H. Takayasu arteritis: an update. Turk J Med Sci. 2018;48:681–97. doi: 10.3906/sag-1804-136 44 Eleftheriou D, Varnier G, Dolezalova P, et al. Takayasu arteritis in childhood: retrospective experience from a tertiary referral centre in the United Kingdom. Arthritis Res Ther. 2015;17:36. doi: 10.1186/s13075-015-0545-1 45 Kanzaki S, Kanda S. Coombs’ antibodies and rheumatoid factors in Takayasu’s arteritis. JAMA. 1985;254:232. 46 Zhang Y, Zhang D, Qu Y, et al. Anemia in patients with Takayasu arteritis: prevalence, clinical features, and treatment. J Geriatr Cardiol JGC. 2019;16:689–94. doi: 10.11909/j.issn.1671-5411.2019.09.003 47 Nishibukuro M, Tsutsumi N, Chiyotanda M, et al. Poststreptococcal reactive arthritis in Japan. J Infect Chemother Off J Jpn Soc Chemother. 2018;24:531–7. doi: 10.1016/j.jiac.2018.02.012 48 Windfuhr JP, Toepfner N, Steffen G, et al. Clinical practice guideline: tonsillitis I. Diagnostics and nonsurgical management. Eur Arch Oto-Rhino-Laryngol Off J Eur Fed Oto-Rhino-Laryngol Soc EUFOS Affil Ger Soc Oto-Rhino-Laryngol - Head Neck Surg. 2016;273:973–87. doi: 10.1007/s00405-015-3872-6 49 Tombetti E, DI Chio MC, Sartorelli S, et al. Procalcitonin in takayasu arteritis. J Rheumatol. 2014;41:1564–6. doi: 10.3899/jrheum.131340 50 Weiss SL, Peters MJ, Alhazzani W, et al. Surviving sepsis campaign international guidelines for the management of septic shock and sepsis-associated organ dysfunction in children. Intensive Care Med. 2020;46:10–67. doi: 10.1007/s00134-019-05878-6

Информация

Дополнительная информация (в том числе факторы, влияющие на исход заболевания или состояния)

Рекомендуется направлять детей в бюро медико-социальной экспертизы для оформления статуса «ребенок-инвалид» [14].

(УДД 5, УУР С)

Диагноз при направлении на МСЭ устанавливается в соответствии с рекомендациями (см. пункт Классификация).

Присвоение статуса «ребенок инвалид» детям с НАА проводится в соответствии со следующими нормативно-правовыми документами:

Постановление Правительства РФ от 05.04.2022 № 588 (ред. 12.03.2024 г.) «О признании лица инвалидом» (в ред. Постановлений Правительства РФ от 23.11.2022 № 2121, 77, от 24.01.2023 № 77, от 10.11.2023 № 1887, от 28.11.2023 № 2003, от 12.04.2024 № 289).
Приказ Министерства труда и социального развития РФ от 27 августа 2019 г. № 585н (ред. 06.11.2021 г.) «О классификациях и критериях, используемых при осуществлении медико-социальной экспертизы граждан федеральными государственными учреждениями медико-социальной экспертизы».
Подпункт 5.2.105 Положения о Министерстве труда и социальной защиты Российской Федерации, утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации от 19 июня 2012 г. № 610 (Собрание законодательства Российской Федерации, 2012, № 26, ст. 3528; 2013, № 22, ст. 2809; № 36, ст. 4578; № 37, ст. 4703; № 45, ст. 5822; № 46, ст. 5952; 2014, № 21, ст. 2710; № 26, ст. 3577; № 29, ст. 4160; № 32, ст. 4499; № 36, ст. 4868; 2015, № 2, ст. 491; № 6, ст. 963; № 16, ст. 2384; 2016, № 2, ст. 325; № 4, ст. 534; № 23, ст. 3322; № 28, ст. 4741; № 29, ст. 4812; № 43, ст. 6038; № 47, ст. 6659; 2017, № 1, ст. 187; № 7, ст. 1093; № 17, ст. 2581; № 22, ст. 3149; № 28, ст. 4167; 2018, № 10, ст. 1494; № 24, ст. 3530; № 36, ст. 5634; № 46, ст. 7052; № 49, ст. 7600; № 53, ст. 8678; 2019, № 1, ст. 31; № 5, ст. 408; № 21, ст. 2563)
Приложение № 2 к классификациям и критериям, используемым при осуществлении медико-социальной экспертизы федеральными государственными учреждениями медико-социальной экспертизы, утвержденным приказом Министерства труда и социальной защиты Российской Федерации от 27 августа 2019 г. № 585н.

Количественная система оценки степени выраженности стойких нарушений функций организма ребенка младше 18 лет, обусловленных заболеваниями, последствиями травм или дефектами (в процентах, применительно к клинико-функциональной характеристике стойких нарушений функций организма человека)

При наличии статуса «ребенок-инвалид» ребенок и его родители будут иметь права на ряд социальных услуг; льготный проезд; льготы на лечебные аппараты, инструменты, лекарства; льготы при поступлении в среднее и высшее учебные заведения; бесплатный проезд ребенку и сопровождающему его взрослому до места лечения (санаторий, курорт) и обратно; ежегодную путевку на санаторно-курортное лечение ребенку и взрослому, который его сопровождает.

В случае несвоевременного обеспечения ребенка с НАА патогенетическим ГИБП, высока вероятность развития обострения/повышения активности заболевания, развития полиорганной недостаточности, прогрессирования поражения суставов и функциональной недостаточности пациента.

Список сокращений

АД – Артериальное давление

АКР – Американская коллегия ревматологов

АКРпеди – Педиатрические критерии Американской коллегии ревматологов

АНФ – Антинуклеарный фактор

АНЦА – Антинейтрофильные цитоплазматические антитела (антитела к цитоплазме нейтрофилов)

АТ – Артериит Такаясу

Анти - CCP – Антитела к циклическому цитруллиновому пептиду

ВАШ – Визуальная аналоговая шкала

ВЗК – Воспалительные заболевания кишечника

ГИБП – Генно-инженерные биологические препараты (Код АТХ L01XC - моноклональные антитела)

ГК – Глюкокортикоиды

ДНК – Дезоксирибонуклеиновая кислота

ЖКТ – Желудочно-кишечный тракт

ИЛ – Интерлейкин

КТ – Компьютерная томография

ЛФК – Лечебная физкультура

МКБ – Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем

МРТ – Магнитно-резонансная томография

МРА – Магнитно-резонансная ангиография

НАА – Неспецифический аортоартериит

НПВП – Нестероидные противовоспалительные и противоревматические препараты

ОРИ – Острая респираторная инфекция

ПЭТ – Позитронная эмиссионная томография

РДС – Респираторный дистресс-синдром

РФ – Ревматоидный фактор

РФП – Радиофармпрепарат (Код АТХ V09: Диагностические радиофармацевтические средства, V10: Терапевтические радиофармацевтические средства)

СОЭ – Скорость оседания эритроцитов

СРБ – С-реактивный белок

сЮИА – Системный ювенильный идиопатический артрит

сЮА – Системный юношеский артрит (юношеский артрит с системным началом)

УЗИ – Ультразвуковое исследование

ФДГ – Флудезоксиглюкоза [18F] ФК – Функциональный класс

ФНО – Фактор некроза опухоли

ЦМВ – Цитомегаловирус

ЭГДС – Эзофагогастродуоденоскопия

ЭКГ – Электрокардиография

ЭхоКГ – Эхокардиография

ЮА – Юношеский артрит

ЮАС – Юношеский анкилозирующий спондилит

CANDLE – Chronic Atypical Neutrophilic Dermatosis With Lipodystrophy And Elevated Temperature (Хронический атипичный нейтрофильный дерматоз с липодистрофией и подъемами температуры)

CINCA – Младенческое мультисистемное воспалительное заболевание

EULAR – European League Against Rheumatism (Европейская лига против ревматизма)

FCAS – Семейная холодовая крапивница

FMF – Семейная средиземноморская лихорадка

HLA – Human leukocyte antigen (Главный комплекс гистосовместимости человека)

Ig G, М, А – Иммуноглобулин G, М, А

ILAR – International League of Associations for Rheumatology (Международная Лига Ревматологических Ассоциаций)

MKD – Мевалоновая ацидурия

MWS – Синдром Макла–Уэлса

PFAPA – Синдром PFAPA (Periodic Fever, Aphthous stomatitis, Pharyngitis and Adenitis)

Per os – Через рот, перорально

PReS – Paediatric Rheumatology European Society (Европейское общество детских ревматологов)

PRINTO – Paediatric Rheumatology INternational Trials Organisation (Международная педиатрическая ревматологическая организация по клиническим исследованиям)

PVAS – Paediatric Vasculitis Activity Score (Шкала активности васкулита у детей)

PVDI – Paediatric Vasculitis Damage Index (Индекс повреждений при васкулите у детей)

PGADD – Physician’s Global Assessment Of Disease Damage (Оценка повреждений врачом по 100 мм визуально-аналоговой шкале)

SAVI – STING-associated vasculopathy with onset in infancy (STING-ассоциированная васкулопатия с дебютом в младенчестве).

Scl-70 – Негистонный хромосомный белок Scl-70, который представляет собой фермент топоизомеразу I с молекулярной массой 70 кДа

Тh – Т лимфоциты хелперы

TRAPS – Периодический синдром, ассоциированный с мутацией рецептора фактора некроза опухолей

Термины и определения

Интерлейкины (ИЛ) – группа цитокинов, опосредующих активацию и взаимодействие иммунокомпетентных клеток в процессе иммунного ответа, а также регулирующих процессы миело- и эритропоэза.

Антинуклеарный фактор (АНФ) – аутоантитела, направленные против растворимых компонентов клеточного ядра (рибонуклеопротеинов), составляют целое семейство (более 200 разновидностей) антинуклеарных (антиядерных) антител (АНА).

Ревматоидный фактор (РФ) – аутоантитела, реагирующие в качестве аутоантигена с собственными иммуноглобулинами G, подвергшимися изменениям под влиянием какого-либо агента (например, вируса).

Антинейтрофильные цитоплазматические антитела (АНЦА, англ. – ANCA) – аутоантитела к компонентам цитоплазмы нейтрофилов. Встречаются при так называемых АНЦА-ассоциированных заболеваниях, в том числе при АНЦА-ассоциированных васкулитах.

Антитела к циклическому цитруллинсодержащему пептиду (АЦЦП, синонимы – анти-ЦЦП-АТ, анти-ЦЦП, анти-ССР) – гетерогенная группа IgG-аутоантител, которые распознают антигенные детерминанты филаггрина и других белков, содержащих атипичную аминокислоту цитруллин.

Антитела к Scl-70 – антисклеродермальные антитела к негистоновому хромосомному белку Scl-70, который представляет собой фермент топоизомеразы I с молекулярной массой 70 кДа, антитела к топоизомеразе I.

HLA (Human Leukocyte Antigens) – человеческие лейкоцитарные антигены, или система тканевой совместимости человека – группа антигенов гистосовместимости, главный комплекс гистосовместимости у людей.

Молекулы главного комплекса гистосовместимости I класса (A, B, C) – представляют пептиды из цитоплазмы на поверхности клетки (включая вирусные пептиды при их наличии). Эти пептиды представляют собой фрагменты белков, разрушенных в протеасомах. Длина пептидов в среднем около 9 аминокислот. Чужеродные антигены привлекают Т-киллеры (также называемые CD8-положительными или цитотоксическими Т-клетками), которые уничтожают клетку-носитель антигена. Молекулы этого класса присутствуют на поверхности всех типов клеток, кроме эритроцитов и клеток трофобласта.

Молекулы главного комплекса гистосовместимости II класса (DP, DM, DOA, DOB, DQ, DR) – представляют антигены из пространства вне клетки T-лимфоцитам. Некоторые антигены стимулируют деление Т-хелперов, которые затем стимулируют B-клетки для производства антител к данному антигену. Молекулы этого класса находятся на поверхности антигенпредставляющих клеток: дендритных клеток, макрофагов, B-лимфоцитов. Молекулы главного комплекса гистосовместимости III класса кодируют компоненты системы комплемента, белков, присутствующих в крови.

Анкилозирующий спондилит (АС) – хроническое воспалительное заболевание из группы спондилоартритов, характеризующееся обязательным поражением крестцово-подвздошных суставов и/или позвоночника с потенциальным исходом их в анкилоз, с частым вовлечением в патологический процесс энтезисов и периферических суставов

Увеит – воспалительное заболевание сосудистой оболочки глаза.

Увеит передний (иридоциклит) – воспалительное поражение передних отделов увеального тракта.

Энтезит – воспаление entheses, в определенной точке, где сухожилия и связки прикрепляются к кости.

Воспалительные заболевания кишечника (ВЗК) – собирательный термин, которым обозначают группу хронических заболеваний желудочно-кишечного тракта неясной этиологии, характеризующихся деструктивным неспецифическим иммунным воспалением стенки кишки с развитием местных и системных осложнений. К ВЗК относят язвенный колит и болезнь Крона, а также недифференцированный колит.

Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) – группа лекарственных препаратов, обладающих обезболивающим, жаропонижающим и противовоспалительным эффектами. Подразделяются на селективные (с-НПВП) и неселективные (н-НПВП) ингибиторы фермента циклооксигеназы.

Генно-инженерные биологические препараты (ГИБП) – группа лекарственных средств биологического происхождения, в том моноклональные антитела (химерные, гуманизированные, полностью человеческие) и рекомбинантные белки (обычно включают Fc фрагмента IgG человека), полученные с помощью методов генной инженерии, характеризующиеся селективным действием на определенные механизмы развития хронического воспаления, специфически подавляющие иммуновоспалительный процесс и замедляющие прогрессирование деструкции суставов.

Ювенильный [лат. juvenīlis – молодой, юный] – свойственный молодёжи; молодой, юношеский.

Идиопатический [idiopathicus; идио- + греч. pathos страдание, болезнь] – возникающий без видимых причин, характеризующийся неясным происхождением.

Расшифровка примечаний

…** – лекарственный препарат, входящий в Перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов для медицинского применения

…# – «сведения о способе применения лекарственного препарата и дозе, длительности его приема с указанием ссылок на клинические исследования эффективности и безопасности применяемого режима дозирования при данном заболевании либо ссылок на соответствующие источники литературы в случае если тезис-рекомендация относится к лекарственному препарату для медицинского применения, используемому в не соответствии с показаниями к применению и противопоказаниями, способами применения и дозами, содержащимися в инструкции по применению лекарственного препарата» (off label).

Критерии оценки качества медицинской помощи

Организационно-технические условия оказания медицинской помощи.

Вид медицинской помощи	Специализированная медицинская помощь
Условия оказания медицинской помощи	Стационарно / в дневном стационаре
Форма оказания медицинской помощи	Плановая

Таблица 1. Критерии оценки качества первичной диагностики для установления диагноза неспецифический аортоартериит

№	Критерии качества	Уровень достоверности доказательств
1	Диагностика, в том числе дифференциальная диагностика, всем пациентам с подозрением на НАА выполнена в условиях ревматологического отделения стационара.	С
2	Выполнен общий (клинический) анализ крови развернутый (исследование скорости оседания эритроцитов, исследование уровня эритроцитов в крови, исследование уровня лейкоцитов в крови, исследование уровня тромбоцитов в крови, проведение дифференцированного подсчета лейкоцитов (лейкоцитарная формула), исследование уровня общего гемоглобина в крови)	С
3	Выполнен исследование уровня общего белка в крови, исследование уровня альбумина в крови, исследование уровня общего билирубина в крови, исследование уровня свободного и связанного билирубина в крови, исследование уровня креатинина в крови, исследование уровня мочевины в крови, исследование уровня мочевой кислоты в крови, исследование уровня глюкозы в крови, исследование уровня ферритина в крови, исследование уровня триглицеридов в крови, исследование уровня холестерина в крови, исследование уровня натрия в крови, исследование уровня калия в крови, исследование уровня общего кальция в крови, определение активности лактатдегидрогеназы в крови, определение активности аспартатаминотрансферазы в крови, определение активности аланинаминотрансферазы в крови, определение активности гамма- глютамилтранспептидазы в крови, определение активности щелочной фосфатазы в крови, исследование уровня железа сыворотки крови, исследование уровня холестерина липопротеинов низкой плотности, исследование уровня холестерина, определение активности креатинкиназы в крови, определение активности панкреатической амилазы в крови, определение активности липазы в крови	С
4	Выполнено определение протромбинового индекса, исследование уровня растворимых фибринмономерных комплексов в крови, определение протромбинового (тромбопластинового) времени в крови или в плазме, определение активированного частичного тромбопластинового времени, определение тромбинового времени в крови, исследование уровня протеина C в крови, определение активности протеина S в крови, исследование уровня плазминогена в крови, исследование уровня фибриногена в крови, определение концентрации Д-димера в крови, исследование активности и свойств фактора Виллебранда в крови, определение активности антитромбина III пациентам с признаками васкулита	С
5	Выполнено исследование уровня гепарина в крови всем пациентам перед назначением/коррекцией терапии антикоагулянтами	C
6	Выполнена тромбоэластография	С
7	Выполнено определение основных групп по системе AB0, подгруппы и других групп крови меньшего значения A-1, A-2, D, Cc, E, Kell, Duffy и определение антигена D системы Резус (резус-фактор) пациентам перед проведением инвазивных исследований (эзофагогастродуоденоскопия, колоноскопия с биопсией, получение цитологического препарата костного мозга путем пункции, цитологическое исследование отпечатков трепанобиоптата костного мозга, биопсия кости)	С
8	Выполнено определение содержания антител к антигенам ядра клетки и ДНК; определение содержания ревматоидного фактора (РФ) в крови, определение маркеров ANCA-ассоциированных васкулитов: PR3 (c-ANCA), МПО (p-ANCA), определение содержания антицентромерных антител в крови, определение содержания антител к РНК в крови, определение содержания антител к циклическому цитруллиновому пептиду (анти-ССР) в крови; определение содержания антинуклеарных антител к Sm-антигену в крови; определение содержания антител к РНК-полимеразе (Ro-антигену) и протеину, входящему в состав РНК (La-антигену) в крови, определение содержания антител к фосфолипидам в крови, определение содержания антител к кардиолипину в крови, определение содержания антител к бета-2-гликопротеину в крови, определение содержания антител к Scl-70 в крови, исследование уровня С3, С4 фракции комплемента	С
9	Выполнено проведение прямого антиглобулинового теста (прямая проба Кумбса) и непрямого антиглобулинового теста (тест Кумбса)	C
10	Выполнено исследование уровня иммуноглобулинов в крови	C
11	Выполнено исследование уровня С-реактивного белка в сыворотке	C
12	Выполнено определение антистрептолизина-O в сыворотке крови	C
13	Выполнено исследование уровня прокальцитонина в крови	С
14	Выполнено исследование популяций лимфоцитов	С
15	Выполнено определение HLA-антигенов (антигена HLA-B27)	С
16	Выполнено проведение комплекса исследований для диагностики криопирин-ассоциированных синдромов и других аутовоспалительных синдромов пациентам с лихорадкой, сыпью, увеитом, а также детям с ранним началом и нетипичным течением болезни	С
17	Выполнено проведение общего (клинического) анализа мочи, анализа мочи методом Нечипоренко, определение альбумина и количества белка в суточной моче	С
18	Выполнена очаговая проба с туберкулином (реакция Манту, тест с аллергеном туберкулезным рекомбинантным в стандартном разведении**) и исследование уровня интерферона-гамма на антигены Mycobacterium tuberculosis complex в крови	С
19	Выполнено определение антител классов A, M, G (IgA, IgM, IgG) к хламидии птичьей (Chlamydia psittaci) в крови; определение антител к хламидии пневмонии (Chlamydophila pneumoniae) в крови; определение антител класса G (IgG) к хламидии трахоматис (Chlamydia trachomatis) в крови; определение антител классов M, G (IgM, IgG) к микоплазме пневмонии (Mycoplasma pneumoniae) в крови	С
20	Выполнено определение к сальмонелле кишечной (Salmonella enterica) в крови, определение антител к сальмонелле тифи (Salmonella typhi) в крови, определение антител классов M, G (IgM, IgG) к иерсинии псевдотуберкулеза (Yersinia pseudotuberculosis) в крови, определение антител к сероварам иерсинии энтероколитика (Yersinia enterocolitica) в крови	C
21	Выполнено определение антител классов M, G (IgM, IgG) к шигелле Боуди (Shigella boydii) в крови, определение антител классов M, G (IgM, IgG) к шигелле дизентерии (Shigella dysenteriae) в крови, определение антител классов M, G (IgM, IgG) к шигелле Зонне (Shigella sonnei) в крови, определение антител классов M,G (IgM, IgG) к шигелле Флекснера (Shigella flexneri)	С
22	Выполнено определение ДНК вируса Эпштейна-Барр (Epstein - Barr virus) методом ПЦР в периферической и пуповинной крови, количественное исследование, определение ДНК вируса Эпштейна-Барр (Epstein - Barr virus) в мазках со слизистой оболочки ротоглотки методом ПЦР, качественное исследование, определение ДНК вируса Эпштейна-Барр (Epstein - Barr virus) методом ПЦР качественное исследование в моче пациентам с лихорадкой	С
23	Выполнено определение ДНК цитомегаловируса (Cytomegalovirus) методом ПЦР в периферической и пуповинной крови, количественное исследование, определение ДНК цитомегаловируса (Cytomegalovirus) в мазках со слизистой оболочки ротоглотки методом ПЦР, качественное исследование, определение ДНК цитомегаловируса (Cytomegalovirus) в моче методом ПЦР качественное исследование пациентам с лихорадкой	С
24	Выполнено определение ДНК простого герпеса 1 и 2 типов (Herpes simplex virus types 1, 2) методом ПЦР в крови, количественное исследование, определение ДНК простого герпеса 1 и 2 типов (Herpes simplex virus types 1, 2) методом ПЦР в мазках со слизистой ротоглотки качественное исследование, определение ДНК простого герпеса 1 и 2 типов (Herpes simplex virus types 1, 2) методом ПЦР качественное исследование в моче пациентам с клиническими признаками активной герпетической инфекции и/или лихорадкой	С
25	Выполнено определение антител классов M, G (IgM, IgG) к цитомегаловирусу (Cytomegalovirus) в крови	С
26	Выполнено определение антител классов M, G (IgM, IgG) к вирусу Эпштейна-Барра (Epstein-Barr virus) в крови всем пациентам	С
27	Выполнено определение антител к капсидному антигену (VCA) вируса Эпштейна-Барр (Epstein-Barr virus) в крови	C
28	Выполнено определение антител класса G (IgG) к ранним белкам (EA) вируса Эпштейна-Барр (Epstein-Barr virus) в крови	C
29	Выполнено определение антител к вирусу простого герпеса (Herpes simplex) в крови	C
30	Выполнено проведение молекулярно-биологического исследования крови на вирус гепатита C (Hepatitis C virus) и вирус гепатита B (Hepatitis B virus) всем пациентам с клиническими и лабораторными признаками гепатита	C
31	Выполнено молекулярно-биологическое исследование крови на вирус гепатита C (Hepatitis C virus) и молекулярно-биологическое исследование крови на вирус гепатита B (Hepatitis B virus) пациентам с клиническими и лабораторными признаками гепатита	C
32	Выполнено определение антител к поверхностному антигену (HBsAg) вируса гепатита B (Hepatitis B virus) и определение антител к вирусу гепатита C (Hepatitis C virus) в крови пациентам с клиническими и лабораторными признаками гепатита	С
33	Выполнено определение антител классов M, G (IgM, IgG) к вирусу иммунодефицита человека ВИЧ-1 (Human immunodeficiency virus HIV 1) в крови, определение антител классов M, G (IgM, IgG) к вирусу иммунодефицита человека ВИЧ-2 (Human immunodeficiency virus HIV 2) в крови пациентам с клиническими и лабораторными признаками иммунодефицита	C
34	Выполнено молекулярно-биологическое исследование крови на токсоплазмы (Toxoplasma gondii) пациентам, у которых есть данные о наличии контакта с животными	C
35	Выполнено определение ДНК бруцелл (Brucella spp.) в крови методом ПЦР на пациентам, у которых есть данные о наличии контакта с козами, овцами, коровами, свиньями, собаками, а также об употреблении сырого молока, сыра, изготовленного из не пастеризованного молока	C
36	Выполнено определение антител к бруцеллам (Brucella spp.) в реакции агглютинации Райта пациентам, у которых есть данные о наличии контакта с козами, овцами, коровами, свиньями, собаками, а также об употреблении сырого молока, сыра, изготовленного из не пастеризованного молока	C
37	Выполнена определение неполных антител к бруцеллам (Brucella spp.) в реакции Кумбса пациентам, у которых есть данные о наличии контакта с козами, овцами, коровами, свиньями, собаками и/или употреблении сырого молока, сыра, изготовленного из не пастеризованного молока	C
38	Выполнено определение антител к лейшмании (Leischmania) в крови пациентам, у которых есть данные о пребывании в эндемичных районах	C
39	Выполнено определение дезоксирибонуклеиновой кислоты (ДНК) возбудителей иксодовых клещевых боррелиозов группы Borrelia burgdorferi sensu lato в крови методом ПЦР; определение антител класса M (IgM) к возбудителям иксодовых клещевых боррелиозов группы Borrelia burgdorferi sensu lato в крови; определение антител класса G (IgG) к возбудителям иксодовых клещевых боррелиозов группы Borrelia burgdorferi sensu lato в крови, определение суммарных антител к возбудителям иксодовых клещевых боррелиозов группы Borrelia burgdorferi sensu lato в крови пациентам, у которых есть анамнестические данные о походе в лес, проживании в районах, эндемичных по распространению клеща, укусе клеща	С
40	Выполнено микробиологическое (культуральное) исследование слизи с миндалин и задней стенки глотки на аэробные и факультативно-анаэробные микроорганизмы	С
41	Выполнено исследование уровня кальпротектина в кале
42	Выполнено микробиологическое (культуральное) исследование крови на стерильность, микробиологическое (культуральное) исследование мочи на аэробные и факультативно-анаэробные условно-патогенные микроорганизмы, микробиологическое (культуральное) исследование кала на аэробные и факультативно-анаэробные микроорганизмы пациентам с лихорадкой	С
43	Выполнено проведение комплексного ультразвукового исследования (УЗИ) внутренних органов (включает УЗИ органов брюшной полости (комплексное), УЗИ почек)
44	Выполнено проведение эхокардиографии	С
45	Выполнена магнитно-резонансная томография сердца с контрастированием с применением анестезиологического пособия (включая раннее послеоперационное ведение) или без его применения	C
46	Выполнена регистрация электрокардиограммы	С
47	Выполнено проведение суточного мониторирования артериального давления пациентам с отклонением артериального давления от нормы	С
48	Выполнено проведение дуплексного сканирования аорты	С
49	Выполнено проведение магнитно-резонансной ангиографии с контрастированием (одна область) с применением анестезиологического пособия (включая раннее послеоперационное ведение) или без его применения	С
50	Выполнено проведение компьютерно-томографической ангиографии аорты с применением анестезиологического пособия (включая раннее послеоперационное ведение) или без его применения	С
51	Выполнено проведение позитронной эмиссионной томографии, совмещенной с компьютерной томографией с применением анестезиологического пособия (включая раннее послеоперационное ведение) или без его применения пациентам с подозрением на НАА при отсутствии изменений по магнитно-резонансной ангиографии и компьютерно-томографической ангиографии аорты	С
52	Выполнено проведение панаортографии с применением анестезиологического пособия (включая раннее послеоперационное ведение) или без его применения всем пациентам, которым невозможно проведение магнитно-резонансной ангиографии и компьютерно-томографической ангиографии аорты, позитронной эмиссионной томографии, совмещенной с компьютерной томографией	С
53	Выполнено проведение магнитно-резонансной томографии головного мозга с применением анестезиологического пособия (включая раннее послеоперационное ведение) или без его применения	С
54	Выполнено проведение магнитно-резонансной ангиографии интракарниальных сосудов с применением анестезиологического пособия (включая раннее послеоперационное ведение) или без его применения	С
55	Выполнено проведение компьютерной томографии головного мозга с применением анестезиологического пособия (включая раннее послеоперационное ведение) или без его применения пациентам с неврологической симптоматикой	С
56	Выполнено проведение ультразвукового исследования пациентам с поражением суставов	С
57	Выполнено проведение рентгенографии височно-нижнечелюстного сустава и/или рентгенографии межпозвоночных сочленений, и/или рентгенографии локтевого сустава, и/или рентгенографии лучезапястного сустава, и/или рентгенографии коленного сустава, и/или рентгенографии плечевого сустава, и/или рентгенографии тазобедренного сустава, и/или рентгенографии голеностопного сустава, и/или рентгенографии акромиально-ключичного сочленения, и/или рентгенографии грудинно-ключичного сочленения, и/или рентгенографии кисти и/или рентгенографии стопы в двух проекциях или компьютерной томографии сустава с применением анестезиологического пособия (включая раннее послеоперационное ведение) или без его применения всем пациентам с поражением суставов	С
58	Выполнено проведение магнитно-резонансной томографии суставов (один сустав) с контрастированием с применением анестезиологического пособия (включая раннее послеоперационное ведение) или без его применения пациентам с артритом	В
59	Выполнено проведение магнитно-резонансной томографии позвоночника (один отдел), компьютерной томографии позвоночника (один отдел), компьютерная томография костей таза с применением анестезиологического пособия (включая раннее послеоперационное ведение) или без его применения пациентам с жалобами на боли в спине, наличием энтезопатий (по данным физикального осмотра), пациентам с положительным HLA-B27	В
60	Выполнено проведение эзофагогастродуоденоскопии с применением анестезиологического пособия (включая раннее послеоперационное ведение) или без его применения	С
61	Выполнено микробиологическое (культуральное) исследование биоптатов слизистой желудка хеликобактер пилори (Helicobacter pylori) пациентам при наличии воспалительных и/или эрозивных, и/или язвенных изменений по данным эзофагогастродуоденоскопии	С
62	Выполнено проведение биопсии пищевода с помощью эндоскопии, биопсии желудка с помощью эндоскопии, биопсии двенадцатиперстной кишки с помощью эндоскопии, биопсии тощей кишки с помощью эндоскопии с применением анестезиологического пособия (включая раннее послеоперационное ведение) или без его применения с патолого-анатомическим исследованием биопсийного (операционного) материала пищевода, патолого-анатомическим исследованием биопсийного (операционного) материала желудка, патолого-анатомическим исследованием биопсийного (операционного) материала двенадцатиперстной кишки, патолого-анатомическим исследованием материала тощей кишки пациентам при наличии воспалительных и/или эрозивных, и/или язвенных изменений слизистой оболочки	С
63	Выполнено проведение колоноскопии с применением анестезиологического пособия (включая раннее послеоперационное ведение)	С
64	Выполнено проведение биопсии толстой кишки с помощью эндоскопии и патолого-анатомическим исследованием биопсийного (операционного) материала толстой кишки пациентам, у которых выявлены воспалительные и/или эрозивные и/или язвенные изменения в толстом кишечнике по данным колоноскопии	С
65	Выполнено проведение тонкокишечной эндоскопии видеокапсульной пациентам с клиническими признаками воспалительных заболеваний кишечника и/или повышением уровня кальпротектина в кале при отсутствии изменений по данным эзофагогастродуоденоскопии и колоноскопии	С
66	Выполнено проведение компьютерной томографии органов грудной полости с применением анестезиологического пособия (включая раннее послеоперационное ведение) или без его применения	С
67	Выполнено проведение флоуметрии дыхания	С
68	Выполнено проведение магнитно-резонансной томографии головного мозга с контрастированием, магнитно-резонансной томографии органов брюшной полости с внутривенным контрастированием, магнитно-резонансной томографии забрюшинного пространства с внутривенным контрастированием, магнитно-резонансной томографии органов малого таза с внутривенным контрастированием с применением анестезиологического пособия (включая раннее послеоперационное ведение) или без его применения пациентам с тяжелым общим состоянием, лихорадкой и несоответствием общего состояния течению основного заболевания	С
69	Выполнено проведение компьютерной томографии органов брюшной полости с внутривенным болюсным контрастированием, компьютерной томографии забрюшинного пространства с внутривенным болюсным контрастированием с применением анестезиологического пособия (включая раннее послеоперационное ведение) или без его применения пациентам при наличии противопоказаний к проведению МРТ	С
70	Выполнено проведение магнитно-резонансной томографии спинного мозга с внутривенным контрастированием с применением анестезиологического пособия (включая раннее послеоперационное ведение) по показаниям пациентам с нижней вялой параплегией, нарушением тазовых функций	С
71	Выполнено проведение спинномозговой пункции с применением анестезиологического пособия (включая раннее послеоперационное ведение) с последующим микроскопическим исследованием спинномозговой жидкости, подсчетом клеток в счетной камере (определение цитоза) пациентам с неврологической симптоматикой	С
72	Выполнено получение цитологического препарата костного мозга путем пункции и гистологического препарата костного мозга с применением анестезиологического пособия (включая раннее послеоперационное ведение) с цитологическим исследованием мазка костного мозга (миелограмма), патолого-анатомическим исследованием биопсийного (операционного) материала костного мозга с применением иммуногистохимических методов пациентам с тяжелым общим состоянием, лихорадкой и несоответствием общего состояния поражению суставов на этапе установления диагноза до назначения ГК и/или иммунодепрессанта, и/или ГИБП	С
73	Выполнено проведение биопсии аорты с применением анестезиологического пособия (включая раннее послеоперационное ведение) с патологоанатомическим исследованием биопсийного (операционного) материала аорты пациентам с подозрением на злокачественный процесс в стенке аорты	С
74	Выполнено проведение биопсии лимфатического узла (периферического, по показаниям – внутрибрюшного, внутригрудного) с применением анестезиологического пособия (включая раннее послеоперационное ведение) с цитологическим исследованием препарата тканей лимфоузла и патолого-анатомическим исследованием биопсийного (операционного) материала лимфоузла пациентам с выраженным увеличением размеров периферических и/или внутригрудных, и/или внутрибрюшных лимфатических узлов	С
75	Выполнено проведение позитронной эмиссионной томографии, совмещенной с компьютерной томографией с туморотропными радиофармпрепаратами (диагностическими радиофармацевтическими средствами (V09)) с контрастированием, при необходимости, позитронной эмиссионной томографии всего тела с туморотропными радиофармпрепаратами (диагностическими радиофармацевтическими средствами (V09)) с применением анестезиологического пособия (включая раннее послеоперационное ведение) или без его применения пациентам с выраженной артралгией, миалгией, оссалгией, деструктивными изменениями в костях, инфильтратами в подкожно-жировой клетчатке, очагами в паренхиматозных органах, головном мозге, спинном мозге	С
76	Выполнено проведение сцинтиграфии полипозиционной костей с применением анестезиологического пособия (включая раннее послеоперационное ведение) или без его применения пациентам с очагами деструкции в костях, не типичными для НАА	С
77	Выполнено проведение трепанобиопсии костей таза под контролем компьютерной томографии с применением анестезиологического пособия (включая раннее послеоперационное ведение) с патолого-анатомическим исследованием биопсийного (операционного) материала костного мозга с применением иммуногистохимических методов; цитологическим исследованием отпечатков трепанобиоптата костного мозга; иммуноцитохимическим исследованием отпечатков трепанобиоптата костного мозга; иммунофенотипированием гемопоэтических клеток-предшественниц в костном мозге пациентам с тяжелым общим состоянием, лихорадкой и несоответствием общего состояния течению заболевания для дифференциальной диагностики на этапе обследования до назначения ГК, и/или иммунодепрессанта, и/или ГИБП	С
78	Выполнено проведение биопсии кости с применением анестезиологического пособия (включая раннее послеоперационное ведение) с патолого-анатомическим исследованием биопсийного (операционного) материала костной ткани пациентам с очагами деструкции в костях, не типичными для НАА	С
79	Выполнен прием (осмотр, консультация) врача–детского онколога первичный пациентам, у которых по результатам обследований заподозрено онкологическое или онкогематологическое заболевание	С
80	Выполнен прием (осмотр, консультация) врача–фтизиатра первичный пациентам с положительной очаговой пробой с туберкулином и/или внутрикожной пробой с туберкулезным аллергеном, и/или повышенным уровнем интерферона-гамма на антигены Mycobacterium tuberculosis complex в крови, и/или инфильтративными очагами в легких	С
74	Выполнен прием (осмотр, консультация) врача-травматолога ортопеда первичный пациентам с объемными и деструктивными изменениями, а также с деформациями в костях, не типичными для НАА	С
75	Выполнен прием (осмотр, консультация) врача - оториноларинголога первичный	C
76	Выполнен прием (осмотр, консультация) врача–офтальмолога первичный с обязательной биомикроскопией глаза	С
77	Выполнен прием (осмотр, консультация) врача–стоматолога детского первичный	С
78	Выполнен прием (осмотр, консультация) врача-невролога первичный пациентам с неврологической симптоматикой, выраженным болевым синдромом, отставанием в психомоторном развитии, психотическими реакциями	С
79	Выполнен прием (осмотр, консультация) врача-дерматовенеролога первичный пациентам с поражением кожи	С
80	Выполнен прием (осмотр, консультация) врача-детского хирурга первичный пациентам с трофическими язвами, некрозами кожи	С
81	Выполнен прием (осмотр, консультация) врача-гастроэнтеролога первичный пациентам с подозрением на ВЗК, гастроинтестинальными симптомами	C
82	Выполнен прием (осмотр, консультация) врача-детского хирурга первичный пациентам с трофическими язвами, некрозами кожи	C
83	Выполнен прием (осмотр, консультация) врача-нефролога первичный пациентам с протеинурией, гематурией, снижением скорости клубочковой фильтрации, проявлениями нефротического синдрома	C
84	Выполнен прием (осмотр, консультация) врача-детского кардиолога первичный пациентам с нарушением сердечной деятельности и/или артериальной гипертензией	С
85	Выполнен прием (осмотр, консультация) врача-генетика первичный пациентам с множественными малыми аномалиями развития, синдромом дисплазии соединительной ткани, с подозрением на аутовоспалительные синдромы	С
86	Выполнено проведение осмотра (консультации) врачом–анестезиологом–реаниматологом первичного пациентам, которым планируются поднаркозные исследования	C
87	Выполнено проведение осмотра (консультации) врачом–анестезиологом–реаниматологом первичного пациентам, находящимся в тяжелом состоянии	C
88	Выполнено проведение суточного наблюдения врачом–анестезиологом–реаниматологом всех пациентов, находящихся в критическом состоянии (полиорганная недостаточность, ГФС)	C
89	Выполнен прием (тестирование, консультация) медицинского психолога первичный всем пациентам с возраста 1 года и их родителям (вне зависимости от возраста ребенка)	С

Таблица 2. Критерии оценки качества диагностики гемофагоцитарного синдрома

№	Критерии качества	Уровень достоверности доказательств
1	Выполнена диагностика, в том числе дифференциальная диагностика, всем пациентам при подозрении на вторичный гемофагоцитарный синдром в условиях ревматологического стационара	С
2	Выполнен общий (клинический) анализ крови развернутый (исследование скорости оседания эритроцитов, исследование уровня эритроцитов в крови, исследование уровня лейкоцитов в крови, исследование уровня тромбоцитов в крови, проведение дифференцированного подсчета лейкоцитов (лейкоцитарная формула), исследование уровня общего гемоглобина в крови)	С
3	Выполнено определение протромбинового индекса, исследование уровня растворимых фибринмономерных комплексов в крови, определение протромбинового (тромбопластинового) времени в крови или в плазме, определение активированного частичного тромбопластинового времени, определение тромбинового времени в крови, исследование уровня протеина C в крови, определение активности протеина S в крови, исследование уровня плазминогена в крови, исследование уровня фибриногена в крови, определение концентрации Д-димера в крови, исследование активности и свойств фактора Виллебранда в крови, определение, активности антитромбина III в крови	C
4	Выполнена тромбоэластография	С
5	Выполнено исследование уровня гепарина в крови	C
6	Выполнено исследование уровня общего белка в крови, исследование уровня альбумина в крови, исследование уровня общего билирубина в крови, исследование уровня свободного и связанного билирубина в крови, исследование уровня креатинина в крови, исследование уровня мочевины в крови, исследование уровня мочевой кислоты в крови, исследование уровня глюкозы в крови, исследование уровня ферритина в крови, исследование уровня триглицеридов в крови, исследование уровня холестерина в крови, исследование уровня натрия в крови, исследование уровня калия в крови, исследование уровня общего кальция в крови, определение активности лактатдегидрогеназы в крови, определение активности аспартатаминотрансферазы в крови, определение активности аланинаминотрансферазы в крови, определение активности гамма-глютамилтрансферазы в крови, определение активности щелочной фосфатазы в крови, исследование уровня железа сыворотки крови, определение активности креатинкиназы в крови, определение активности панкреатической амилазы в крови, определение активности липазы в крови	С
7	Выполнено исследование уровня C-реактивного белка в сыворотке крови	C
8	Выполнено микробиологическое (культуральное) исследование крови на стерильность, микробиологическое (культуральное) исследование слизи с миндалин и задней стенки глотки на аэробные и факультативно-анаэробные микроорганизмы, микробиологическое (культуральное) исследование мочи на аэробные и факультативно-анаэробные условно-патогенные микроорганизмы, микробиологическое (культуральное) исследование кала на аэробные и факультативно-анаэробные микроорганизмы с определением чувствительности микроорганизмов к антимикробным химиотерапевтическим препаратам	C
9	Выполнено определение антител классов A, M, G (IgA, IgM, IgG) к хламидии птичьей (Chlamydia psittaci); определение антител к хламидии трахоматис (Chlamydia trachomatis); определение антител к хламидии пневмонии (Chlamydophila pheumoniae) в крови; определение антител классов M, G (IgM, IgG) в крови к микоплазме пневмонии (Mycoplasma pneumoniae) в крови	C
10	Выполнено определение ДНК Mycoplasma pneumoniae в бронхоальвеолярной лаважной жидкости методом ПЦР при выявлении интерстициальных и/или очаговых, и/или инфильтративных изменений в легких по данным компьютерной томографии органов грудной полости	C
11	Выполнено определение ДНК вируса Эпштейна-Барр (Epstein - Barr virus) методом ПЦР в периферической и пуповинной крови, количественное исследование, определение ДНК вируса Эпштейна-Барр (Epstein - Barr virus) в мазках со слизистой оболочки ротоглотки методом ПЦР, качественное исследование, определение ДНК вируса Эпштейна-Барр (Epstein - Barr virus) методом ПЦР качественное исследование в моче	C
12	Выполнено определение ДНК цитомегаловируса (Cytomegalovirus) методом ПЦР в периферической и пуповинной крови, количественное исследование, определение ДНК цитомегаловируса (Cytomegalovirus) в мазках со слизистой оболочки ротоглотки методом ПЦР, качественное исследование, определение ДНК цитомегаловируса (Cytomegalovirus) в моче методом ПЦР качественное исследование	С
13	Выполнено определение ДНК простого герпеса 1 и 2 типов (Herpes simplex virus types 1, 2) методом ПЦР в крови, количественное исследование, определение ДНК простого герпеса 1 и 2 типов (Herpes simplex virus types 1, 2) методом ПЦР в мазках со слизистой ротоглотки качественное исследование, определение ДНК простого герпеса 1 и 2 типов (Herpes simplex virus types 1, 2) методом ПЦР качественное исследование в моче	С
14	Выполнено определение антител классов M, G (IgM, IgG) к цитомегаловирусу (Cytomegalovirus) в крови	C
15	Выполнено определение антител классов M, G (IgM, IgG) к вирусу Эпштейна-Барра (Epstein-Barr virus) в крови	C
16	Выполнено определение антител к капсидному антигену (VCA) вируса Эпштейна-Барр (Epstein-Barr virus) в крови	C
17	Выполнено определение антител класса G (IgG) к ранним белкам (EA) вируса Эпштейна-Барр (Epstein-Barr virus) в крови	C
18	Выполнено определение антител к вирусу простого герпеса (Herpes simplex virus) в крови	C
19	Выполнено микробиологическое (культуральное) исследование лаважной жидкости на аэробные и факультативно-анаэробные микроорганизмы с применением автоматизированного посева с определением чувствительности микроорганизмов к антимикробным химиотерапевтическим препаратам при выявлении интерстициальных и/или очаговых, и/или инфильтративных изменений в легких по данным компьютерной томографии органов грудной полости	C
20	Выполнено определение ДНК вируса Эпштейна-Барр (Epstein-Barr virus) в мокроте, бронхоальвеолярной лаважной жидкости методом ПЦР при выявлении интерстициальных и/или очаговых, и/или инфильтративных изменений в легких по данным компьютерной томографии органов грудной полости	C
21	Выполнено определение ДНК цитомегаловируса (Cytomegalovirus) в мокроте, бронхоальвеолярной лаважной жидкости методом ПЦР при выявлении интерстициальных и/или очаговых, и/или инфильтративных изменений в легких по данным компьютерной томографии органов грудной полости	C
22	Выполнено определение ДНК Pneumocystis jirovecii в мокроте, эндотрахеальном аспирате, бронхоальвеолярной лаважной жидкости методом ПЦР, количественное исследование при выявлении интерстициальных и/или очаговых, и/или инфильтративных изменений в легких по данным компьютерной томографии органов грудной полости	C
23	Выполнено определение антител класса M, G к Pneumocystis jirovecii в крови при выявлении интерстициальных и/или очаговых, и/или инфильтративных изменений в легких по данным компьютерной томографии органов грудной полости	C
24	Выполнено микробиологическое (культуральное) исследование бронхоальвеолярной лаважной жидкости на цисты пневмоцист (Pneumocystis carinii) при выявлении интерстициальных и/или очаговых, и/или инфильтративных изменений в легких по данным компьютерной томографии органов грудной полости	C
25	Выполнено микробиологическое (культуральное) исследование бронхоальвеолярной лаважной жидкости на грибы (дрожжевые и мицелильные) при выявлении интерстициальных и/или очаговых, и/или инфильтративных изменений в легких по данным компьютерной томографии органов грудной полости	C
26	Выполнено определение маннанового антигена грибов рода Candida albicans и галактоманнанового антигена грибов рода аспергилл (Aspergillus spp.) в сыворотке крови методом иммуноферментного анализа при выявлении интерстициальных и/или очаговых, и/или инфильтративных изменений в легких по данным компьютерной томографии органов грудной полости	C
27	Выполнено определение маннанового антигена грибов рода Candida albicans и галактоманнанового антигена грибов рода аспергилл (Aspergillus spp.) в бронхоальвеолярном лаваже методом иммуноферментного анализа при выявлении интерстициальных и/или очаговых, и/или инфильтративных изменений в легких по данным компьютерной томографии органов грудной полости	C
28	Выполнено исследование уровня прокальцитонина в крови	С
29	Выполнены общий (клинический) анализ мочи, определение альбумина в моче, определение количества белка в суточной моче	C
30	Выполнено комплексное ультразвуковое исследование внутренних органов (включает УЗИ органов брюшной полости (комплексное), УЗИ почек)	С
31	Выполнена эхокардиография	С
32	Выполнена регистрация электрокардиограммы	С
33	Выполнена компьютерная томография органов грудной полости с применением анестезиологического пособия (включая раннее послеоперационное ведение) или без его применения	С
34	Выполнена магнитно-резонансная томография головного мозга с применением анестезиологического пособия (включая раннее послеоперационное ведение) или без его применения пациентам неврологической симптоматикой	С
35	Выполнена магнитно-резонансная томография органов брюшной полости, магнитно-резонансная томография забрюшинного пространства и магнитно-резонансная томография органов малого таза с применением анестезиологического пособия (включая раннее послеоперационное ведение) или без его применения пациентам при развитии полиорганной недостаточности	С
36	Выполнено получение цитологического препарата костного мозга путем пункции с применением анестезиологического пособия (включая раннее послеоперационное ведение) и гистологического препарата костного мозга с цитологическим исследованием мазка костного мозга (миелограмма), патологоанатомическим исследованием биопсийного (операционного) материала костного мозга	С
37	Выполнен прием (осмотр, консультация) врача–невролога первичный пациентам с неврологической симптоматикой	С
38	Выполнен осмотр (консультация) врача–анестезиолога–реаниматолога первичный пациентам, которым планируется проведение поднаркозных исследований	C
39	Выполнен осмотр (консультация) врача–анестезиолога–реаниматолога первичный пациентам, находящимся в тяжелом/критическом состоянии	C
40	Выполнено суточное наблюдение врачом–анестезиологом–реаниматологом пациентов, с панцитопенией, моноорганной и полиорганной недостаточностью, поражением ЦНС	C
41	Выполнен прием (осмотр, консультация) врача–офтальмолога первичный пациентам с геморрагическим синдромом	С

Таблица 3. Критерии оценки качества обследования пациентов с уставленным диагнозом неспецифический аортоартериит перед назначением/коррекцией противоревматической терапии

№	Критерии качества	Уровень достоверности доказательств
1	Выполнено проведение обследования в условиях ревматологического стационара всем пациентам с установленным диагнозом НАА, активная стадия	С
2	Выполнено проведение общего (клинического) анализа крови развернутого (исследование скорости оседания эритроцитов, исследование уровня эритроцитов в крови, исследование уровня лейкоцитов в крови, исследование уровня тромбоцитов в крови, проведение дифференцированного подсчета лейкоцитов (лейкоцитарная формула), исследование уровня общего гемоглобина в крови)	С
3	Выполнено определение протромбинового индекса, исследование уровня растворимых фибринмономерных комплексов в крови, определение протромбинового (тромбопластинового) времени в крови или в плазме, определение активированного частичного тромбопластинового времени, определение тромбинового времени в крови, исследование уровня протеина C в крови, определение активности протеина S в крови, исследование уровня плазминогена в крови, исследование уровня фибриногена в крови, определение концентрации Д-димера в крови, исследование активности и свойств фактора Виллебранда в крови, определение активности антитромбина III в крови	С
4	Выполнено исследование уровня гепарина в крови всем пациентам перед назначением/коррекцией терапии антикоагулянтами	С
5	Выполнено проведение тромбоэластографии пациентам с признаками гипер- и гипокоагуляции, ГФС	С
6	Выполнено определение основных групп по системе AB0, подгруппы и других групп крови меньшего значения A-1, A-2, D, Cc, E, Kell, Duffy и определение антигена D системы Резус (резус-фактор) всем пациентам перед проведением инвазивных исследований (эзофагогастродуоденоскопия, колоноскопия с биопсией, получение цитологического препарата костного мозга путем пункции, цитологическое исследование отпечатков трепанобиоптата костного мозга, биопсия кости)	С
7	Выполнено исследование уровня общего белка в крови, исследование уровня альбумина в крови, исследование уровня общего билирубина в крови, исследование уровня свободного и связанного билирубина в крови, исследование уровня креатинина в крови, исследование уровня мочевины в крови, исследование уровня мочевой кислоты в крови, исследование уровня глюкозы в крови, исследование уровня ферритина в крови, исследование уровня триглицеридов в крови, исследование уровня холестерина в крови, исследование уровня натрия в крови, исследование уровня калия в крови, исследование уровня общего кальция в крови, определение активности лактатдегидрогеназы в крови, определение активности аспартатаминотрансферазы в крови, определение активности аланинаминотрансферазы в крови, определение активности гамма- глютамилтрансферазы в крови, определение активности щелочной фосфатазы в крови, исследование уровня железа сыворотки крови, исследование уровня холестерина липопротеинов низкой плотности, исследование уровня холестерина липопротеинов высокой плотности в крови, определение активности креатинкиназы в крови, определение активности панкреатической амилазы в крови, определение активности липазы в крови	C
8	Выполнено исследование уровня C-реактивного белка в сыворотке крови	C
9	Выполнено исследование уровня иммуноглобулинов в крови	C
10	Выполнено определение содержания антител к антигенам ядра клетки и ДНК в крови, определение содержания антител к кардиолипину в крови, определение содержания антител к бета-2-гликопротеину в крови	С
11	Выполнено определение антистрептолизина-O в сыворотке крови	С
12	Выполнено исследование уровня прокальцитонина в крови пациентам с лихорадкой	С
13	Выполнено проведение исследования популяций лимфоцитов пациентам, получающим ГК и/или иммунодепрессанты, и/или ГИБП; часто болеющим вирусными, гнойными бактериальными инфекциями, в том числе оппортунистическими, перед назначением/коррекцией противоревматической терапии	С
15	Выполнено проведение очаговой пробы с туберкулином (реакция Манту, тест с аллергеном туберкулезным рекомбинантным в стандартном разведении**) и исследование уровня интерферона-гамма на антигены Mycobacterium tuberculosis complex в крови	С
16	Выполнено определение антител к сальмонелле кишечной (Salmonella enterica) в крови, определение антител к сальмонелле тифи (Salmonella typhi) в крови, определение антител классов M, G (IgM, IgG) к иерсинии псевдотуберкулеза (Yersinia pseudotuberculosis) в крови, определение антител к сероварам иерсинии энтероколитика (Yersinia enterocolitica) в крови	С
17	Выполнено определение антител классов M, G (IgM, IgG) к шигелле Боуди (Shigella boydii) в крови, определение антител классов M, G (IgM, IgG) к шигелле дизентерии (Shigella dysenteriae) в крови, определение антител классов M, G (IgM, IgG) к шигелле Зонне (Shigella sonnei) в крови, определение антител классов M,G (IgM, IgG) к шигелле Флекснера (Shigella flexneri) в крови	C
18	Выполнено определение антител классов A, M, G (IgA, IgM, IgG) к хламидии птичьей (Chlamydia psittaci); определение антител к хламидии трахоматис (Chlamydia trachomatis); определение антител к хламидии пневмонии (Chlamydophila pheumoniae) в крови; определение антител классов M, G (IgM, IgG) к микоплазме пневмонии (Mycoplasma pneumoniae) в крови	С
19	Выполнено определение ДНК вируса Эпштейна-Барр (Epstein - Barr virus) методом ПЦР в периферической и пуповинной крови, количественное исследование, определение ДНК вируса Эпштейна-Барр (Epstein - Barr virus) в мазках со слизистой оболочки ротоглотки методом ПЦР, качественное исследование, определение ДНК вируса Эпштейна-Барр (Epstein - Barr virus) методом ПЦР качественное исследование в моче	С
20	Выполнено определение ДНК цитомегаловируса (Cytomegalovirus) методом ПЦР в периферической и пуповинной крови, количественное исследование, определение ДНК цитомегаловируса (Cytomegalovirus) в мазках со слизистой оболочки ротоглотки методом ПЦР, качественное исследование, определение ДНК цитомегаловируса (Cytomegalovirus) в моче методом ПЦР, качественное исследование	С
21	Выполнено определение ДНК простого герпеса 1 и 2 типов (Herpes simplex virus types 1, 2) методом ПЦР в крови, количественное исследование, определение ДНК простого герпеса 1 и 2 типов (Herpes simplex virus types 1, 2) методом ПЦР в мазках со слизистой ротоглотки качественное исследование, определение ДНК простого герпеса 1 и 2 типов (Herpes simplex virus types 1, 2) методом ПЦР качественное исследование в моче	С
22	Выполнено определение антител классов M, G (IgM, IgG) к цитомегаловирусу (Cytomegalovirus) в крови	С
23	Выполнено определение антител классов M, G (IgM, IgG) к вирусу Эпштейна-Барра (Epstein-Barr virus) в крови	С
24	Выполнено определение антител к капсидному антигену (VCA) вируса Эпштейна-Барр (Epstein-Barr virus) в крови	C
25	Выполнено определение антител класса G (IgG) к ранним белкам (EA) вируса Эпштейна-Барр (Epstein-Barr virus) в крови	C
26	Выполнено определение антител к вирусу простого герпеса (Herpes simplex) в крови	C
27	Выполнено определение маннана, галактоманнана в лаважной жидкости всем пациентам с признаками пневмонии по данным КТ органов грудной клетки	C
28	Выполнено проведение микробиологического (культурального) исследования бронхоальвеолярной лаважной жидкости на цисты пневмоцист (Pneumocystis carinii) пациентам с признаками пневмонии по данным компьютерной томографии органов грудной полости	С
29	Выполнено определение ДНК Pneumocystis jirovecii в мокроте, эндотрахеальном аспирате, бронхоальвеолярной лаважной жидкости методом ПЦР, количественное исследование всем пациентам с признаками пневмонии по данным компьютерной томографии органов грудной полости	С
30	Выполнено определение ДНК Mycobacterium tuberculosis complex (M. tuberculosis, M. bovis, M. bovis BCG) с дифференциацией вида в мокроте, бронхоальвеолярной лаважной жидкости или промывных водах бронхов методом ПЦР всем пациентам с признаками пневмонии по данным компьютерной томографии органов грудной полости	С
31	Выполнено определение ДНК Mycoplasma pneumoniae в бронхоальвеолярной лаважной жидкости методом ПЦР всем пациентам с признаками пневмонии по данным компьютерной томографии органов грудной полости	С
32	Выполнено определение ДНК цитомегаловируcа (Cytomegalovirus) в мокроте, бронхоальвеолярной лаважной жидкости методом ПЦР всем пациентам с признаками пневмонии по данным компьютерной томографии органов грудной полости	С
33	Выполнено проведение микробиологического (культурального) исследования мокроты на грибы (дрожжевые и мицелильные) всем пациентам с признаками пневмонии по данным компьютерной томографии органов грудной полости	В
34	Выполнено проведение микробиологического (культурального) исследования бронхоальвеолярной лаважной жидкости на грибы (дрожжевые и мицелиальные) всем пациентам с признаками пневмонии по данным КТ органов грудной клетки	В
35	Выполнено проведение микробиологического (культурального) исследования лаважной жидкости на аэробные и факультативно-анаэробные микроорганизмы всем пациентам с признаками пневмонии по данным компьютерной томографии органов грудной полости	В
36	Выполнено определение антител к грибам рода аспергиллы (Aspergillus spp.) в крови всем пациентам с признаками пневмонии по данным компьютерной томографии органов грудной полости	В
37	Выполнеено определение маннана, галактоманнана в лаважной жидкости и крови всем пациентам с признаками пневмонии по данным компьютерной томографии органов грудной полости	В
38	Выполнено проведение микробиологического (культурального) исследования слизи с миндалин и задней стенки глотки на аэробные и факультативно-анаэробные микроорганизмы	С
39	Выполнено проведение микробиологического (культурального) исследования крови на стерильность, микробиологического (культурального) исследования мочи на аэробные и факультативно-анаэробные условно-патогенные микроорганизмы, микробиологическое (культуральное) исследование кала на аэробные и факультативно-анаэробные микроорганизмы пациентам с фебрильной и гектической лихорадкой	С
40	Выполнено проведение общего (клинического) анализа мочи, определение альбумина в моче, определение количества белка в суточной моче	С
41	Выполнено исследование мочи методом Нечипоренко	С
42	Выполнено проведение исследования уровня кальпротектина в кале пациентам с клиническими проявлениями ВЗК	С
43	Выполнено проведение комплексного ультразвукового исследования внутренних органов	C
44	Выполнена проведение эхокардиографии	С
45	Выполнено магнитно-резонансная томография сердца с проведение магнитно-резонансной томографии сердца с контрастированием с применением анестезиологического пособия (включая раннее послеоперационное ведение) или без его применения пациентам с подозрением на миокардит	C
46	Выполнена проведение регистрации электрокардиограммы	С
47	Выполнено проведение холтеровского мониторирования сердечного ритма пациентам с аритмией, патологическими изменениями по данным электрокардиограммы, пациентам с нарушением сердечного ритма	C
48	Выполнено проведение суточного мониторирования артериального давления всем пациентам с артериальной гипертензией	C
49	Выполнено проведение дуплексного сканирования аорты	С
50	Выполнена проведение магнитно-резонансной ангиографии с контрастированием (одна область) с применением анестезиологического пособия (включая раннее послеоперационное ведение) или без его применения	C
51	Выполнена проведение компьютерно-томографической ангиографии аорты с применением анестезиологического пособия (включая раннее послеоперационное ведение) или без его применения всем пациентам	C
52	Выполнена проведение позитронной эмиссионной томографии, совмещенной с компьютерной томографией с применением анестезиологического пособия (включая раннее послеоперационное ведение) или без его применения пациентам с подозрением на НАА при отсутствии изменений по магнитно-резонансной ангиографии и компьютерно-томографической ангиографии аорты для оценки воспалительной активности в стенке аорты и её ветвей	C
53	Выполнена проведение панаортографии с применением анестезиологического пособия (включая раннее послеоперационное ведение) или без его применения всем пациентам, которым невозможно проведение магнитно-резонансной ангиографии и компьютерно томографической ангиографии аорты, позитронной эмиссионной томографии, совмещенной с компьютерной томографией	C
54	Выполнена проведение магнитно-резонансной томографии головного мозга с контрастированием с применением анестезиологического пособия (включая раннее послеоперационное ведение) или без его применения	C
55	Выполнено проведение магнитно-резонансной ангиографии интракарниальных сосудов с применением анестезиологического пособия (включая раннее послеоперационное ведение) или без его применения	С
56	Выполнено проведение компьютерной томографии головного мозга с применением анестезиологического пособия (включая раннее послеоперационное ведение) или без его применения пациентам с неврологической симптоматикой	C
57	Выполнено проведение ультразвукового исследования пациентам с поражением суставов	С
58	Выполнено проведение рентгенографии височно-нижнечелюстного сустава и/или рентгенографии межпозвоночных сочленений, и/или рентгенографии локтевого сустава, и/или рентгенографии лучезапястного сустава, и/или рентгенографии коленного сустава, и/или рентгенографии плечевого сустава, и/или рентгенографии тазобедренного сустава, и/или рентгенографии голеностопного сустава, и/или рентгенографии акромиально-ключичного сочленения, и/или рентгенографии грудинно-ключичного сочленения, и/или рентгенографии кисти и/или рентгенографии стопы в двух проекциях или компьютерной томографии сустава с применением анестезиологического пособия (включая раннее послеоперационное ведение) или без его применения пациентам с активным артритом	C
59	Выполнено проведение магнитно-резонансной томографии суставов (один сустав) с контрастированием с применением анестезиологического пособия (включая раннее послеоперационное ведение) или без его применения пациентам с активным артритом перед назначением/коррекцией противоревматической терапии	С
60	Выполнено проведение магнитно-резонансной томографии крестцово-подвздошных сочленений с применением анестезиологического пособия (включая раннее послеоперационное ведение) или без его применения c внутривенным контрастированием пациентам с энтезопатиями и поражением осевого скелета перед назначением/коррекцией противоревматической терапии	С
61	Выполнено проведение эзофагогастродуоденоскопии с применением анестезиологического пособия (включая раннее послеоперационное ведение) или без его применения всем пациентам, получающим нестероидные противовоспалительные и противоревматические препараты и/или глюкокортикоиды, и/или пациентам с диспепсическими явлениями перед назначением/коррекцией противоревматической терапии	С
62	Выполнено проведение биопсии желудка/двенадцатиперстной кишки с помощью эндоскопии с патолого-анатомическим исследованием биопсийного (операционного) материала желудка и микробиологическим (культуральным) исследованием биоптатов слизистой желудка хеликобактер пилори (Helicobacter pylori) при наличии воспалительных и/или эрозивных, и/или язвенных изменений слизистой оболочки	С
63	Выполнено проведение колоноскопии, с применением анестезиологического пособия (включая раннее послеоперационное ведение) с биопсией и патологоанатомическим исследованием биопсийного (операционного) препарата толстой кишки пациентам с признаками поражения кишечника	С
64	Выполнено проведение компьютерной томографии органов грудной полости с применением анестезиологического пособия (включая раннее послеоперационное ведение) или без его применения всем пациентам перед назначением/коррекцией противоревматической терапии, а также пациентам, получающим иммунодепрессанты и/или ГИБП в сочетании (или без) ГК	С
65	Выполнено проведение бронхоскопии с применением анестезиологического пособия (включая раннее послеоперационное ведение) пациентам с поражением легких	В
66	Выполнено проведение рентгенденситометрии пациентам, получающим или получавшим ГК	С
67	Выполнено проведение магнитно-резонансной томографии костной ткани с внутривенным контрастированием с применением анестезиологического пособия (включая раннее послеоперационное ведение) или без его применения пациентам, получающим или получавшим ГК	С
68	Выполнено проведение магнитно-резонансной томографии органов брюшной полости с внутривенным контрастированием, магнитно-резонансной томографии забрюшинного пространства с внутривенным контрастированием, магнитно-резонансной томографии органов малого таза с внутривенным контрастированием с применением анестезиологического пособия (включая раннее послеоперационное ведение) или без его применения	С
69	Выполнено проведение компьютерной томографии органов брюшной полости с внутривенным болюсным контрастированием, компьютерной томографии забрюшинного пространства с внутривенным болюсным контрастированием с применением анестезиологического пособия (включая раннее послеоперационное ведение) или без его применения при наличии противопоказаний к проведению МРТ	С
70	Выполнено проведение флоуметрии дыхания пациентам с признаками поражения дыхательной системы	С
71	Выполнен прием (осмотр, консультация) врача – оториноларинголога первичный	С
72	Выполнен прием (осмотр, консультация) врача–стоматолога детского первичный	C
73	Выполнен прием (осмотр, консультация) врача–офтальмолога первичный с обязательной биомикроскопией глаза	С
74	Выполнен прием (осмотр, консультация) врача-детского кардиолога первичный пациентам с поражением сердечно-сосудистой системы в рамках НАА	С
75	Выполнен прием (осмотр, консультация) врача–фтизиатра первичный пациентам с положительными результатами очаговой пробы с туберкулином и/или повышенным уровнем интерферона-гамма на антигены Mycobacterium tuberculosis complex в крови, и/или очаговыми, инфильтративными изменениями в легких	С
76	Выполнен прием (осмотр, консультация) врача-детского эндокринолога первичный пациентам с сопутствующей эндокринологической патологией, в том числе стероидным диабетом	С
77	Выполнен прием (тестирование, консультация) медицинского психолога первичный пациентам с возраста 1 года и их родителям	С
78	Рекомендуется прием (осмотр, консультация) врача-невролога первичный пациентам с неврологической симптоматикой, отставанием в психомоторном развитии, психотическими реакциями	С
79	Выполнен прием (осмотр, консультация) врача-диетолога первичный пациентам с дефицитом массы тела, амиотрофией, остеопенией/остеопорозом, конституциональным ожирением и синдромом Кушинга, стероидным диабетом	C
80	Рекомендуется прием (осмотр, консультация) врача-травматолога-ортопеда первичный пациентам с функциональной недостаточностью суставов, нарушением роста костей в длину, подвывихами, болью в спине
81	Рекомендуется прием (осмотр, консультация) врача-детского хирурга первичный пациентам с трофическими язвами, некрозами кожи
82	Выполнен прием (осмотр, консультация) врача-гастроэнтеролога первичный пациентам с подозрением на ВЗК, гастроинтестинальными симптомами	C
83	Выполнен прием (осмотр, консультация) врача-нефролога первичный пациентам с протеинурией, гематурией, снижением скорости клубочковой фильтрации, проявлениями нефротического синдрома	C
84	Выполнен прием (осмотр, консультация) врача – сердечно-сосудистого хирурга первичный пациентам с выраженными сосудистыми стенозами, дилатациями, расслоением сосудистой стенки
85	Выполнен прием (осмотр, консультация) врача-дерматовенеролога первичный пациентам с поражением кожи	C
86	Выполнен прием (осмотр, консультация) врача – сердечно-сосудистого хирурга первичный пациентам с выраженными сосудистыми стенозами, дилатациями, расслоением сосудистой стенки	C
87	Выполнен осмотр (консультация) врачом-анестезиологом-реаниматологом первичный пациентам, которым планируется проведение поднаркозных исследований	C
88	Выполнен осмотр (консультация) врачом-анестезиологом-реаниматологом первичный всем пациентам, находящимся в тяжелом состоянии, с целью решения вопроса о переводе в отделение реанимации и интенсивной терапии	C
89	Выполнено суточное наблюдение врачом–анестезиологом–реаниматологом всех пациентов, находящихся в критическом состоянии (полиорганная недостаточность, ГФС)	C

Таблица 4. Критерии оценки качества лечения неспецифического аортоартериита

№	Критерии качества	Уровень достоверности доказательств
1	Выполнено назначение патогенетической терапии всем пациентам после проведения диагностики, в том числе дифференциальной диагностики, и установления/подтверждения диагноза НАА в условиях ревматологического отделения стационара	С
2	Выполнено проведение переключения на другой селективный иммунодепрессант (ингибитор янус-киназ) и/или дженерник исключительно по медицинским показаниям; не выполнено автоматическое переключение	С
3	Выполнено переключение на другой генно-инженерный биологический препарат и/или биоаналог исключительно по медицинским показаниям; не выполнено автоматическое переключение	С
4	Выполнена коррекция терапии (переключение препаратов) до достижения эффективности или минимальной/низкой активности болезни у пациентов с длительно текущим заболеванием вне зависимости от применяемого препарата	С
5	Выполнено назначение только НПВП (М01А) пациентам с неустановленным диагнозом НАА	С
6	Не выполнено назначение глюкокортикоидов (Н02АВ) перорально и/или внутривенно, и/или внутрисуставно, и/или иммунодепрессантов (#метотрексата, #микофенолата мофетила, азатиоприна, циклофосфамида), и/или ГИБП (#тоцилизумаба или ингибиторов ФНОα, или ритуксимаба), #тофацитиниба, #упадацитиниба до завершения полного лабораторно-инструментального обследования, исключения онкологических, онко-гематологических, инфекционных заболеваний и установления диагноза НАА	С
7	Выполнено назначение НПВП (М01А)	C
8	Выполнено проведение пульс-терапии #метилпреднизолоном** (H02AB) в дозе 10–30 мг/кг/введение (максимально 1000 мг/введение) внутривенно в течение 3 дней	С
9	Выполнено назначение #преднизолона (H02AB) для перорального приема в дозе 1-2 мг/кг в сутки или #метилпреднизолона (H02AB) в дозе, эквивалетной преднизолону, при высокой активности НАА (не более 60 мг – для метилпреднизолона, 80 мг/сут. – для преднизолона) на 4 недели с дальнейшем снижением дозы до 0,8 мг/кг/сут в течение 1 месяца, на 0,2 мг/кг каждый последующий месяц до дозы 0,2-0,4 мг/кг/сут через 6 месяцев от начала терапии (минимальная доза 10 мг/сут)	С
10	Выполнено длительное применение ГК (H02AB) продолжительностью 2-3 года в поддерживающей дозе (0,1-0,2 мг/кг/сутки перорально)	С
11	Выполнено назначение #метотрексата** (L01BA) в дозе 10-15 мг/м2/нед 1 раз в неделю	С
12	Не выполнено повышение дозы #метотрексата** (L01BA) >15 мг/м2/нед более 25 мг/нед	C
13	Выполнено назначение #фолиевой кислоты (B03BB) в дозе 1 мг каждый день кроме дня приема #метотрексата или 5 мг 1 раз в нед. перорально в период приема #метотрексата**(L01BA)	C
14	Выполнено переключение на другой иммунодепрессант при непереносимости/неэффективности #метотрексата** (L01BA) пациентам с низкой/средней активностью НАА на любом этапе лечения	С
15	Выполнено переключение на один из следующих препаратов: #микофенолата мофетил (L04AA06), #азатиоприн(L04AA06) в сочетании с терапией ГК (H02AB) пациентам с низкой/средней активностью НАА при непереносимости/неэффективности #метотрексата** (L01BA) на любом этапе лечения	C
16	Выполнено назначение #микофенолата мофетила** (L04AA06) в дозе 600 мг/м2/прием 2 раза в сутки перорально	С
17	Выполнено назначение #азатиоприна** (L04AX01) в дозе 2-3 мг/кг в сутки перорально	C
18	Выполнено назначение ГИБП в комбинации с ГК (H02AB) в сочетании или без иммунодепрессантов в зависимости от их переносимости, пациентам с НАА высокой степени активности или на любом этапе лечения при персистировании/нарастании активности болезни	C
19	Выполнено назначение одного из следующих препаратов: ингибиторы ФНО альфа (L04AB),#тоцилизумаб**(L04AC) в комбинации с ГК (H02AB) в сочетании или без иммунодепрессантов в зависимости от их переносимости, пациентам с НАА высокой степени активности или на любом этапе лечения при персистировании/нарастании активности болезни	C
20	Выполнено назначение #ингибиторов ФНО альфа (L04AB): #инфликсимаба (L04AB02) в дозе 5-6 мг/кг на введение внутривенно 0–2–4–8, затем каждые 8 недель или недели 0–2–4, а затем каждые 4 недели или #адалимумаба (L04AB) - детям с массой тела ≥ 30 кг - в дозе 40 мг 1 раз в 2 нед, детям с массой тела < 30 кг – в дозе 24 мг/м2 1 раз в 2 нед,, или #этанерцепта (L04AB) в дозе 25 мг 1 раз в нед., или #голимумаба (L04AB) детям с массой тела более 40 кг - подкожно в дозе 50 мг 1 раз в 4 нед. в комбинации с ГК в сочетании или без иммунодепрессантов в зависимости от их переносимости, пациентам с НАА высокой степени активности или на любом этапе лечения при персистировании/нарастании активности болезни	C
21	Выполнено назначение #тоцилизумаба** (L04AC) детям с массой тела ≥ 30 кг - в дозе 8 мг/кг/введение внутривенно 1 раз в 2 нед или в дозе 162 мг подкожно 1 раз в неделю; детям с массой тела < 30 кг – в дозе 12 мг/кг/введение внутривенно или 162 мг подкожно 1 раз в 2 нед в комбинации с ГК в сочетании или без иммунодепрессантов в зависимости от их переносимости, пациентам с НАА высокой степени активности или на любом этапе лечения при персистировании/нарастании активности болезни с целью индукции ремиссии НАА	С
22	Выполнено дополнительное назначение одного из следующих препаратов: #тофацитиниба (L04AA) перорально в дозе 5 мг 2 раза в сут. (суммарная суточная доза 10 мг) или #упадацитиниба(L04AA) перорально пациентам ≥ 12 лет и массой тела ≥ 40 кг – 15 мг 1 раз в сут. в комбинации с ГК, ГИБП в сочетании или без иммунодепрессантов в зависимости от их переносимости, пациентам с НАА высокой степени активности резистентным к иной терапии, или на любом этапе лечения при персистировании/нарастании активности болезни	С
23	Выполнено переключение на #ритуксимаб(L01XC) или #циклофосфамид (L01AA01) при неэффективности/непереносимости иммунодепрессантов, ингибиторов ФНО-альфа (L04AB), #тоцилизумаба (L04AC), #тофацитиниба (L04AA) (L04FFAA), #упадацитиниба**(L04AA) на любом этапе лечения	C
24	Выполнено назначение #циклофосфамида (L01AA01) в дозе 500-1000 мг/м2 (максимально 1200 мг) 1 раз в 4 недели в течение 3-6 месяцев в сочетании с терапией ГК (H02AB) пациентам с НАА высокой степени активности при неэффективности предшествующей терапии #метотрексатом, #микофенолата мофетилом, циклоспорином, #азатиоприном, #тоцилизумабом ингибиторами ФНОα, #тофацитинибом, #упадацитинибом	C
25	Выполнено назначение препарата #месна в дозе 240 мг/м2 или 20% от дозы циклофосфамида в/в струйно (медленно) одновременно с введением циклофосфамида и через 4 и 8 часов после инфузии всем пациентам, получающим циклофосфамид	C
26	Выполнено назначение #ритуксимаба (L01XC) в дозе 375 мг/м2 поверхности тела внутривенно 1 раз в нед. в течение 4-х последовательных нед. при неэффективности предшествующей терапии #метотрексатом, #микофенолата мофетилом, циклоспорином, азатиоприном, #тоцилизумабом ингибиторами ФНОα, #тофацитинибом, #упадацитинибом	С
27	Выполнено назначение #циклофосфамида и #ритуксимаба(L01XC) в комбинации с #ко-тримоксазолом** (J01EE) в дозе 5 мг/кг по триметоприму перорально 3 раза в нед. или ежедневно	С
28	Выполнено назначение аналога естественного простагландина Е1 #алпростадила** (С01ЕA) в суточной дозе 1-20 нг/кг/мин (введение внутривенно дважды в день со скоростью не менее 50−75 мл/ч в течение не менее 2 часов, в течение 14 дней), с последующим снижением дозы до 3 нг/кг/час в течение 3-х дней при некрозах, гангренах, трофических язвах	C
29	Выполнено назначение ингибиторов АПФ (C09AA) или антагонистов рецепторов ангиотензина II (C09CA) пациентам при поражении почек и артериальной гипертензии в соответствии с российскими и международными рекомендациями	C
30	Выполнено назначение #ацетилсалициловой кислоты (A01AD05) в дозе 2-5 мг/кг 1 раз в день перорально или #дипиридамола (B01AC07) в дозе 2,5 мг/кг/прием дважды в день перорально	C
31	Выполнено назначение антитромботических средств, в том числе препаратов из группы гепарина или прямых ингибиторов фактора Xа и/или антиагрегантов, кроме гепарина; антифибринолитических средств при активном васкулите, гиперкоагуляции по данным коагулограммы (ориентировочное исследование системы гемостаза) и тромбоэластографии, тромботических осложнениях, антифосфолипидном синдроме	C
32	Выполнено немедленное прекращение введения/приема ГИБП/иммунодепрессанта в случае развития аллергической реакции любой степени выраженности	С
33	Рекомендуется назначение антигистаминных средств системного действия и/или ГК при развитии аллергической реакции на введение ГИБП и/или иммунодепрессанта и переключение на ГИБП и/или иммунодепрессант с другим механизмом действия после купирования аллергической реакции	C
34	Выполнена немедленная отмена ГИБП/иммунодепрессант в случае развития непереносимости любой степени выраженности и проведено переключение на ГИБП и/или иммунодепрессант с другим механизмом действия	С
35	Выполнено приостановление введения #ритуксимаба**(L01XC) в случае развития инфузионной реакции	C

Таблица 5. Критерии оценки качества лечения неспецифического аортоартериита с гемофагоцитарным синдромом

№	Критерии качества	Уровень достоверности доказательств
1	Выполнено назначение и проведение терапии в условиях ревматологического стационара всем пациентам после проведения диагностики, в том числе дифференциальной диагностики, и установления/подтверждения диагноза НАА с гемофагоцитарным синдромом	С
2	Выполнено назначение таргетной этиотропной терапии антибактериальными препаратами системного действия и/или противогрибковыми препаратами системного действия, и/или противовирусными препаратами системного действия пациентам с известным этиологическим инфекционным фактором	C
3	Выполнено назначение ГК в комбинации с #циклоспорином и #иммуноглобулином человека нормальным	С
4	Выполнено проведение пульс-терапии #метилпреднизолоном в дозе 10–30 мг/кг/введение внутривенно или назначение #дексаметазона в дозе 10–20 мг/м²/сут. внутривенно	С
5	Выполнено постепенное снижение дозы внутривенных ГК после купирования клинических и лабораторных признаков ГФС по следующим схемам: #дексаметазон с исходной дозы — 10-20 мг/м2/сут. в течение 1-2 нед., 5-10 мг/м2/сут. в течение 3-4 нед., 2,5-5 мг/м2/сут. в течение 5-6 нед., 1,25-2,5 мг/м2/сут. в течение 7-8 нед.; #метилпреднизолон с исходной дозы — 20-30 мг/кг/введение в течение 3-5 дней снижение дозы на 25% 1 раз в 2-3 дня	С
6	Выполнено назначение #циклоспорина** в дозе 3-5 мг/кг/сут. внутривенно или перорально	С
7	Выполнено назначение #иммуноглобулина человека нормального** в дозе 1-2 г/кг/курс	C
8	Выполнена оценка эффективности применяемой схемы лечения ГФС в соответствии с критериями достижения ответа на терапию (купирование лихорадки, уменьшение размеров селезенки, повышение числа тромбоцитов крови ≥100 ´ 109/л, нормализацию уровня фибриногена крови, снижение концентрации ферритина сыворотки крови на 25%) каждые 48 часов	C
9	Выполнено назначение #анакинры 5-10 мг/кг/сут. внутривенно в 2 введения в течение 3-10 дней, при необходимости дольше при нарастании активности ГФС в первые 48 часов проведения терапии ГК в комбинации с #циклоспорином и #иммуноглобулином человека нормальным**	C
10	Выполнено дополнительное назначение #руксолитиниба перорально детям с весом до 10 кг - 2,5 мг х 2 раза/сут.; детям с весом от 10 до 25 кг – 5 мг х 2 раза/сут.; детям с весом ˃ 25 кг - 10 мг х 2 раза/сут.; или #тофацитиниба перорально в дозе 10 мг х 2 раза/сут. пациентам с НАА осложненным язвенным колитом при неэффективности комбинации #анакинры с ГК, #циклоспорином и #иммуноглобулином человека нормальным**	C
11	Выполнено назначение #ко-тримоксазола в дозе 5 мг/кг по триметоприму перорально 3 раза в нед. или ежедневно в комбинации с #ритуксимабом	С
12	Выполнено назначение #преднизолона в дозе 1-2 мг/кг/перорально или #метилпреднизолона в дозе эквивалетной преднизолону, при неэффективности комбинированной терапии вГФС или реактивации вГФС на фоне снижения/отмены внутривенных ГК	C
13	Выполнено назначение #ацикловира** детям в возрасте < 1 года в дозе 10 мг/кг/введение внутривенно каждые 8 часов; детям в возрасте ≥ 1 года – в дозе 500 мг/м2 внутривенно каждые 8 часов при развитии Herpes zoster	С
14	Выполнено назначение #ацикловира** в дозе 5-10 мг/кг/введение внутривенно каждые 8 часов в течение 7-10 дней при развитии герпетической инфекции, вызванной Herpes simplex virus	С
15	Выполнено назначение #ганцикловира** в дозе 6 мг/кг/введение внутривенно каждые 12 часов в течение 14-21 дня при подтверждении активной цитомегаловирусной инфекции	C
16	Выполнено назначение #ганцикловира** в дозе 10 мг/кг/введение внутривенно каждые 12 часов в течение 14-21 дня при подтверждении активной Эпштейна-Барр вирусной инфекции	C
17	Выполнено назначение в качестве ГИБП первого выбора #ритуксимаба в сочетании с #циклоспорином, #иммуноглобулином человека нормальным и #ко-тримоксазолом при активной Эпштейна-Барр вирусной инфекции	C
18	Выполнено назначение антитромботических средств, в том числе препаратов из группы гепарина или прямых ингибиторов фактора Xа; антиагрегантов, кроме гепарина; антифибринолитических средств, при гиперкоагуляции; развитии коагулопатии	C
19	Выполнено проведение гемотрансфузии при развитии коагулопатии потребления, кровотечения	C
20	Выполнено назначение колониестимулирующего фактора #филграстима** в дозе 5–10 мкг/кг/сут. подкожно в течение 3–5 дней (при необходимости — дольше) при снижении абсолютного числа нейтрофилов ≤1,0х109/л	С
21	Выполнено плановое назначение антибактериальных препаратов системного действия в сочетании с противогрибковыми препаратами системного действия при снижении абсолютного числа нейтрофилов ≤1,0х109/л до разрешения агранулоцитоза	C
22	Выполнено назначение эмпирической антибактериальной терапии препаратами системного действия, влияющими на грамположительную, грамотрицательную и анаэробную флору, и/или противогрибковыми препаратами системного действия и/или противовирусными препаратами системного действия при развитии сепсиса/инфекционного осложнения до подтверждения этиологического фактора	C
23	Выполнено назначение таргетной терапии по чувствительности микрофлоры антибактериальными препаратами системного действия (комбинации пенициллинов, включая комбинации с ингибиторами бета-лактамаз и/или цефалоспорины 4-го поколения, и/или карбапенемы, и/или другие антибактериальные препараты, и/или антибиотики гликопептидной структуры, и/или другие аминогликозиды в сочетании или без/с с противогрибковыми препаратами системного действия и/или противовирусными препаратами системного действия при подтверждении этиологического фактора сепсиса/инфекционного осложнения	C
24	Выполнено лечение ГФС до достижения неактивной стадии (отсутствие лихорадки, спленомегалии, цитопении (НB ≥90 г/л, тромбоциты ≥100 ´ 109/л, нейтрофилы ≥0,5 ´ 109/л), уровень триглицеридов в крови<3 ммоль/л или <265 мг/дл, ферритина ≤ 500µг/л, нормализации показатели цереброспинальной жидкости (при поражении ЦНС)	C

Таблица 6. Критерии оценки качества диспансерного наблюдения пациентов с неспецифическим аортоартериитом в условиях стационара/дневного стационара, инициировавшего назначение ГИБП/иммунодепрессанта

№	Критерии качества	Уровень достоверности доказательств
1	Выполнено проведение оценки эффективности лечения и безопасности противоревматической терапии всем пациентам с установленным диагноз НАА в условиях ревматологического стационара, через 3 мес. после назначения терапии; через 6 мес. после назначения терапии; далее каждые 6 мес.	С
2	Выполнено проведение общего (клинического) анализа крови (исследование скорости оседания эритроцитов, исследование уровня эритроцитов в крови, исследование уровня лейкоцитов в крови, исследование уровня тромбоцитов в крови, проведение дифференцированного подсчета лейкоцитов (лейкоцитарная формула), исследование уровня общего гемоглобина в крови)	С
3	Выполнено прекращение инфузий ГИБП и/или инъекций/приема иммунодепрессантов (в течение 7 дней) всем пациентам при снижении числа тромбоцитов ≤150>100×109/л, числа нейтрофилов <1,5≥1,0×109/л, в общем (клиническом) анализе крови	С
4	Выполнена отмена иммунодепрессанта и/или ГИБП всем пациентам при снижении абсолютного числа нейтрофилов <1,0×109/л и/или числа тромбоцитов <100×109/л в общем (клиническом) анализе крови	С
5	Выполнено назначение колониестимулирующего фактора #филграстима** (LO3AA) в дозе 5–10 мкг/кг/сут. подкожно при лейкопении с абсолютным числом нейтрофилов ≤1,0× 109/л в течение 3–5 дней (при необходимости – дольше) до полной нормализации числа лейкоцитов и нейтрофилов	С
6	Выполнено назначение колониестимулирующего фактора #филграстима** (LO3AA) 5–10 мкг/кг/сут. подкожно в сочетании с антибактериальными препаратами системного действия (JO1) внутривенно при фебрильной нейтропении (нейтропения, сопровождающаяся лихорадкой) с абсолютным числом нейтрофилов ≤1,0×109/л	С
7	Выполнено продолжение лечения антибактериальными препаратами системного действия (JO1) всем пациентам с фебрильной нейтропенией (нейтропенией, сопровождающейся лихорадкой)	С
8	Выполнено возобновление лечения иммунодепрессантом, и/или ГИБП в той же дозе всем пациентам после восстановления числа нейтрофилов ≥1,5х109/л. по данным общего (клинического) анализа крови	С
9	Выполнено проведение коррекции терапии иммунодепрессантом, и/или ГИБП всем пациентам при наличии данных о повторных эпизодах снижения числа клеток крови в общем (клиническом) анализе крови развернутом	С
10	Выполнено назначение флуконазола** внутривенно 3-12 мг/кг/сут. в зависимости от выраженности и длительности сохранения индуцированной нейтропении пациентам с нейтропенией	С
11	Выполнено проведение исследование уровня общего белка в крови, исследование уровня альбумина в крови, исследование уровня общего билирубина в крови, исследование уровня свободного и связанного билирубина в крови, исследование уровня креатинина в крови, исследование уровня мочевины в крови, исследование уровня мочевой кислоты в крови, исследование уровня глюкозы в крови, исследование уровня ферритина в крови, исследование уровня триглицеридов в крови, исследование уровня холестерина в крови, исследование уровня натрия в крови, исследование уровня калия в крови, исследование уровня общего кальция в крови, определение активности лактатдегидрогеназы в крови, определение активности аспартатаминотрансферазы в крови, определение активности аланинаминотрансферазы в крови, определение активности гамма- глютамилтрансферазы в крови, определение активности щелочной фосфатазы в крови, исследование уровня железа сыворотки крови, исследование уровня холестерина липопротеинов низкой плотности, исследование уровня холестерина липопротеинов высокой плотности в крови, определение активности креатинкиназы в крови, определение активности панкреатической амилазы в крови, определение активности липазы в крови	С
12	Выполнена временная отмена иммунодепрессанта и/или ГИБП при повышении уровня АЛТ, АСТ в сыворотке крови ≥ 1,5 раза выше верхней границы нормы и/или повышении уровня общего билирубина, свободного (неконъюгированного) и/или связанного (конъюгированного) билирубина, и/или мочевины, и/или креатинина, и/или мочевой кислоты и/или другого (их) биохимического (их) показателя (ей) выше верхней границы нормы	С
13	Выполнено возобновление терапии иммунодепрессантом, и/или ГИБП всем пациентам в той же дозе после нормализации показателей анализа крови биохимического общетерапевтического	С
14	Выполнено проведение коррекции терапии иммунодепрессантом, и/или ГИБП всем пациентам при наличии данных о повторных эпизодах повышения биохимического(их) показателя(ей)	С
15	Выполнено определение содержания антител к антигенам ядра клетки и ДНК пациентам, получающим ингибиторы ФНО-α	С
17	Выполнено исследование уровня C-реактивного белка в сыворотке крови	С
18	Выполнено исследование уровня иммуноглобулинов в крови	С
19	Выполнено назначение #иммуноглобулина человека нормального** (J06BA) в дозе 400 мг/кг, при недостижении достаточного уровня иммуноглобулинов крови в дозе 500 мг/кг не реже 1 раза в 2-4 нед. до нормализации уровня иммуноглобулинов крови в случае снижения уровня иммуноглобулинов крови	С
20	Выполнен пропуск плановой инфузии #ритуксимаба**, продолжено лечение иммунодепрессантом и прием ранее назначенных ГК перорально при снижении уровня иммуноглобулинов крови	С
21	Выполнено вобновление инфузий #ритуксимаба**, после восстановления уровня иммуноглобулинов крови	C
22	Выполнено проведение исследование популяций лимфоцитов всем пациентам, получающим #ритуксимаб** (L01XC), а также пациентам, часто болеющим вирусными, гнойными бактериальными инфекциями	C
23	Выполнено исследование уровня прокальцитонина в крови всем пациентам с лихорадкой
24	Выполнен проведение комплекса исследований для исключения сепсиса: общий (клинический) анализ крови развернутый, анализ крови биохимический общетерапевтический, исследование уровня С-реактивного белка в сыворотке крови, исследование уровня прокальцитонина крови, микробиологическое (культуральное) исследование крови на стерильность, микробиологическое (культуральное) исследование слизи с миндалин и задней стенки глотки на аэробные и факультативно-анаэробные микроорганизмы, микробиологическое (культуральное) исследование мочи на бактериальные патогены с применением автоматизированного посева с определением чувствительности микроорганизмов к антимикробным химиотерапевтическим препаратам, микробиологическое (культуральное) исследование кала на аэробные и факультативно-анаэробные микроорганизмы, тромбоэластография, коагулограмма (ориентировочное исследование системы гемостаза); компьютерная томография органов грудной полости, ультразвуковое исследование органов брюшной полости (комплексное), ультразвуковое исследование почек, эхокардиография, магнитно-резонансная томография органов брюшной полости, магнитно-резонансная томография органов малого таза и магнитно-резонансная томография забрюшинного пространства)	С
25	Выполнено назначение сначала эмпирической антибактериальной терапии, а в дальнейшем в зависимости от клинической ситуации внутривенно антибактериальных препаратов системного действия (JO1), влияющих на грамположительную, грамотрицательную и анаэробную флору (комбинации пенициллинов, включая комбинации с ингибиторами бета-лактамаз (JO1CR) и/или цефалоспорины 4-го поколения (JO1DE), и/или карбапенемы (JO1DH), и/или другие антибактериальные препараты (JO1XХ), и/или антибиотики гликопептидной структуры (J01XA), и/или другие аминогликозиды (J01GB), и/или макролиды (J01FA)) в сочетании или без/с противогрибковыми препаратами системного действия (JO2A) по чувствительности микрофлоры в сочетании с #иммуноглобулином человека нормальным** (JO6BA) в дозе 400 мг/кг/курс (5 дней) в соответствии с клиническими рекомендациями по лечению сепсиса у детей при развитии сепсиса	С
26	Выполнена временная отмена иммунодепрессанта и/или ГИБП и продолжение приема ранее назначенных ГК перорально на весь период этиотропной терапии при развитии сепсиса/инфекционного осложнения	C
27	Выполнено возобновление терапии иммунодепрессантом, и/или ГИБП не раньше, чем через неделю после полного купирования клинических и лабораторных признаков сепсиса и окончания антибактериальной терапии	С
28	Выполнено определение протромбинового индекса, исследование уровня растворимых фибринмономерных комплексов в крови, определение протромбинового (тромбопластинового) времени в крови или в плазме, определение активированного частичного тромбопластинового времени, определение тромбинового времени в крови, исследование уровня протеина C в крови, определение активности протеина S в крови, исследование уровня плазминогена в крови, исследование уровня фибриногена в крови, определение концентрации Д-димера в крови, исследование активности и свойств фактора Виллебранда в крови, определение, активности антитромбина III	С
29	Выполнено проведение тромбоэластографии пациентам с признаками васкулита и/или сепсисом, и/или вГФС, признаками гипер- и/или гипокоагуляции, пациентам, получающим антитромботические средства (В01А)	С
30	Выполнено исследование уровня гепарина в крови всем пациентам получающим антитромботические средства (В01А)	С
31	Выполнено назначение/коррекция терапии антитромботическими средствами (В01А), в том числе препаратами из группы гепарина (В01В), антиагрегантами кроме гепарина (В01АС), антифибринолитическими средствами (В02А), прямыми ингибиторами фактора Xа (В01АF) при развитии тромботических осложнений, коагулопатии, внутрисосудистого диссеминированного свертывания по данным коагулограммы (ориентировочное исследование системы гемостаза) и тромбоэластограммы	C
32	Выполнено проведение гемотрансфузии в соответствии с показаниями пациентам с коагулопатией потребления/кровотечением	С
33	Выполнено определение ДНК вируса Эпштейна-Барр (Epstein - Barr virus) методом ПЦР в периферической и пуповинной крови, количественное исследование, определение ДНК вируса Эпштейна-Барр (Epstein - Barr virus) в мазках со слизистой оболочки ротоглотки методом ПЦР, качественное исследование, определение ДНК вируса Эпштейна-Барр (Epstein - Barr virus) методом ПЦР качественное исследование в моче всем пациентам, получающим иммунодепрессанты и/или ГИБП в сочетании (или без) с ГК, пациентам c клиническими проявлениями герпетической инфекции, пациентам с интерстициальной пневмонией с целью выявления активной герпетической инфекции как инфекционного осложнения, развившегося в условиях лечения иммунодепрессантами и/или ГИБП в сочетании (или без) с ГК	С
34	Выполнено определение ДНК цитомегаловируса (Cytomegalovirus) методом ПЦР в периферической и пуповинной крови, количественное исследование, определение ДНК цитомегаловируса (Cytomegalovirus) в мазках со слизистой оболочки ротоглотки методом ПЦР, качественное исследование, определение ДНК цитомегаловируса (Cytomegalovirus) в моче методом ПЦР качественное исследование, всем пациентам, получающим иммунодепрессанты и/или ГИБП в сочетании (или без) с ГК, пациентам c клиническими проявлениями герпетической инфекции, пациентам с интерстициальной пневмонией с целью выявления активной герпетической инфекции как инфекционного осложнения, развившегося в условиях лечения иммунодепрессантами и/или ГИБП в сочетании (или без) с ГК	С
35	Выполнено определение ДНК простого герпеса 1 и 2 типов (Herpes simplex virus types 1, 2) методом ПЦР в крови, количественное исследование, определение ДНК простого герпеса 1 и 2 типов (Herpes simplex virus types 1, 2) методом ПЦР в мазках со слизистой ротоглотки качественное исследование, определение ДНК простого герпеса 1 и 2 типов (Herpes simplex virus types 1, 2) методом ПЦР качественное исследование в моче всем пациентам, получающим иммунодепрессанты и/или ГИБП в сочетании (или без) с ГК, пациентам c клиническими проявлениями герпетической инфекции, пациентам с интерстициальной пневмонией с целью выявления активной герпетической инфекции как инфекционного осложнения, развившегося в условиях лечения иммунодепрессантами и/или ГИБП в сочетании (или без) с ГК	С
36	Выполнено определение антител классов M, G (IgM, IgG) к цитомегаловирусу (Cytomegalovirus) в крови всем пациентам при выявлении интерстициальных и/или очаговых, и/или инфильтративных изменений в легких по данным компьютерной томографии органов грудной полости всем пациентам, получающим иммунодепрессанты и/или ГИБП в сочетании (или без) с ГК, пациентам c клиническими проявлениями герпетической инфекции, пациентам с интерстициальной пневмонией с целью выявления активной герпетической инфекции как инфекционного осложнения, развившегося в условиях лечения иммунодепрессантами и/или ГИБП в сочетании (или без) с ГК	C
37	Выполнено определение антител классов M, G (IgM, IgG) к вирусу Эпштейна-Барра (Epstein-Barr virus) в крови всем пациентам, получающим иммунодепрессанты и/или ГИБП в сочетании (или без) с ГК, пациентам c клиническими проявлениями герпетической инфекции, пациентам с интерстициальной пневмонией с целью выявления активной герпетической инфекции как инфекционного осложнения, развившегося в условиях лечения иммунодепрессантами и/или ГИБП в сочетании (или без) с ГК	C
38	Выполнено определение антител к капсидному антигену (VCA) вируса Эпштейна-Барр (Epstein-Barr virus) в крови всем пациентам, получающим иммунодепрессанты и/или ГИБП в сочетании (или без) с ГК, пациентам c клиническими проявлениями герпетической инфекции, пациентам с интерстициальной пневмонией с целью выявления активной герпетической инфекции как инфекционного осложнения, развившегося в условиях лечения иммунодепрессантами и/или ГИБП в сочетании (или без) с ГК	C
39	Выполнено определение антител класса G (IgG) к ранним белкам (EA) вируса Эпштейна-Барр (Epstein-Barr virus) в крови всем пациентам, получающим иммунодепрессанты и/или ГИБП в сочетании (или без) с ГК, пациентам c клиническими проявлениями герпетической инфекции, пациентам с интерстициальной пневмонией с целью выявления активной герпетической инфекции как инфекционного осложнения, развившегося в условиях лечения иммунодепрессантами и/или ГИБП в сочетании (или без) с ГК	C
40	Выполнено определение антител к вирусу простого герпеса (Herpes simplex) в крови всем пациентам, получающим иммунодепрессанты и/или ГИБП в сочетании (или без) с ГК, пациентам c клиническими проявлениями герпетической инфекции, пациентам с интерстициальной пневмонией с целью выявления активной герпетической инфекции как инфекционного осложнения, развившегося в условиях лечения иммунодепрессантами и/или ГИБП в сочетании (или без) с ГК	C
41	Выполнено назначение #ацикловира (JO5AB) в дозе 200 мг перорально 5 раз в сутки (не более 1000 мг/сут.) детям в возрасте старше 2 лет или в дозе 5-10 мг/кг/введение внутривенно каждые 8 часов при развитии локальной герпетической инфекции; назначение #ацикловира в дозе 10 мг/кг/введение внутривенно каждые 8 часов у детей в возрасте <1 года; в дозе 500 мг/м2 внутривенно каждые 8 часов у детей в возрасте ≥1 года при развитии Herpes zoster в соответствии с клиническими рекомендациями по лечению герпесвирусных инфекций у детей, в том числе имеющих иммунокомпрометированный статус	С
42	Выполнено назначение #ганцикловира (JO5AB) в дозе 6 мг/кг/введение внутривенно каждые 12 часов в течение 14-21 дня при развитии цитомегаловирусной инфекции или #ганцикловира (JO5AB) в дозе 10 мг/кг/введение внутривенно каждые 12 часов в течение 14-21 дня при развитии Эпштейна-Барр вирусной инфекции в соответствии с клиническими рекомендациями по лечению иммунокомпрометированных детей	С
43	Выполнена временная отмена иммунодепрессанта и/или ГИБП всем пациентам при развитии инфекции, вызванной герпес-вирусами	С
44	Выполнено возобновление терапии иммунодепрессантом и/или ГИБП всем пациентам не ранее, чем через 1 нед. после полного купирования клинических и лабораторных признаков инфекции и окончания противовирусной терапии	С
45	Выполнено проведение обследования на наличие/отсутствие туберкулеза (очаговая проба с туберкулином, тест с аллергеном туберкулезным рекомбинантным в стандартном разведении**, исследование уровня интерферона-гамма на антигены Mycobacterium tuberculosis complex в крови, компьютерная томография органов грудной полости) всем пациентам, получающим ГИБП и/или иммунодепрессанты в сочетании (или без) с ГК, не реже 2 раз в год	С
46	Выполнена отмена иммунодепрессанта и/или ГИБП всем пациентам с выявленной положительной внутрикожной пробой с туберкулином (папула >5 мм) и/или повышением уровня интерферона-гамма, и/или поражения легких, и/или внутригрудных лимфатических узлов	С
47	Выполнен прием (осмотр, консультация) врача–фтизиатра первичный всем пациентам с выявленной положительной внутрикожной пробой с туберкулином (папула >5 мм) и/или повышением уровня интерферона-гамма и/или поражением легких и/или внутригрудных лимфатических узлов	С
48	Выполнено назначение ГК перорально всем пациентам при развитии обострения НАА на время проведения специфической противотуберкулезной терапии	С
49	Выполнено возобновление терапии иммунодепрессантом и/или ГИБП всем пациентам после завершения специфической противотуберкулезной терапии и консультации врача-фтизиатра	С
50	Выполнено определение антител к сальмонелле кишечной (Salmonella enterica) в крови, определение антител к сальмонелле тифи (Salmonella typhi) в крови, определение антител классов M, G (IgM, IgG) к иерсинии псевдотуберкулеза (Yersinia pseudotuberculosis) в крови, определение антител к сероварам иерсинии энтероколитика (Yersinia enterocolitica) в крови	C
51	Выполнено определение антител классов M, G (IgM, IgG) к шигелле Боуди (Shigella boydii) в крови, определение антител классов к шигелле дизентерии (Shigella dysenteriae) в крови, определение антител классов M, G (IgM, IgG) к шигелле Зонне (Shigella sonnei) в крови, определение антител классов M,G (IgM, IgG) к шигелле Флекснера (Shigella flexneri) в крови	С
52	Выполнено проведение этиотропной терапии при выявлении антител классов А и M в диагностическом титре, а также антител класса G в высоком титре к иерсинии псевдотуберкулеза (Yersinia pseudotuberculosis), к сероварам иерсинии энтероколитика (Yersinia enterocolitica), к сальмонелле кишечной (Salmonella enterica), к сальмонелле тифи (Salmonella typhi) в крови	С
53	Выполнено проведение определения антител классов A, M, G (IgA, IgM, IgG) к хламидии птичьей (Chlamydia psittaci) в крови; определение антител к хламидии трахоматис (Chlamydia trachomatis) в крови; определение антител к хламидии пневмонии (Chlamydophila pneumoniae) в крови, определение антител классов M, G (IgM, IgG) к микоплазме пневмонии (Mycoplasma pneumoniae) в крови всем пациентам	C
54	Выполнено проведение этиотропной терапии при выявлении антител классов А и M в диагностическом титре, а также антител класса G в высоком титре к микоплазме пневмонии (Mycoplasma pneumoniae), к хламидии трахоматис (Chlamydia trachomatis), к хламидии птичьей (Chlamydia Psittaci), хламидии пневмонии (Chlamydophila pneumoniae) в крови всем пациентам в соответствии с клиническими рекомендациями по диагностике и лечению микоплазменной и хламидийной инфекции у детей	C
55	Выполнено проведение микробиологического (культурального) исследования слизи с миндалин и задней стенки глотки	C
56	Выполнено проведение общего (клинического) анализа мочи, определение альбумина в моче, определение количества белка в суточной моче	C
57	Выполнена регистрация электрокардиограммы	C
58	Выполнено проведение холтеровского мониторирования сердечного ритма пациентам с аритмией, патологическими изменениями по данным электрокардиографии	C
59	Выполнено проведение суточного мониторирования артериального давления пациентам с артериальной гипертензией	C
60	Выполнено проведение комплексного ультразвукового исследования внутренних органов	C
61	Выполнено проведение эхокардиографии	С
62	Выполнена проведение эзофагогастродуоденоскопии с применением анестезиологического пособия (включая раннее послеоперационное ведение) или без его применения всем пациентам, получающим нестероидные противовоспалительные и противоревматические препараты и/или глюкокортикоиды, и/или пациентам с диспепсическими явлениями	С
63	Выполнено проведение микробиологического (культурального) исследования биоптатов слизистой желудка хеликобактер пилори (Helicobacter pylori) пациентам при наличии воспалительных и/или эрозивных, и/или язвенных изменений по данным эзофагогастродуоденоскопии	С
64	Выполнено назначение препаратов для лечения язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки и гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (А02В) при выявлении рефлюксной болезни и/или воспалительной гастропатии, эрозивных и/или язвенных процессов в пищеводе и/или желудке, и/или 12-перстной кишки по данным эзофагогастродуоденоскопии в соответствии с клиническими рекомендации по лечению воспалительной гастропатии и гастроэзофагеальной рефлюксной болезни у детей	С
65	Выполнено проведение эрадикационной терапии с назначением ингибиторов протонного насоса (А02ВС), антибактериальных препаратов системного действия (JO1), висмута трикалия дицитрата** при воспалительной гастропатии, эрозивных и/или язвенных процессах в желудке и/или 12-перстной кишке, ассоциированных с Helicobacter pylori	С
66	Выполнена временная отмена иммунодепрессанта, и/или ГИБП всем пациентам на время проведения эрадикационной терапии	С
67	Выполнено проведение магнитно-резонансной томографии сердца с контрастированием с применением анестезиологического пособия (включая раннее послеоперационное ведение) или без его применения пациентам с подозрением на миокардит	C
68	Выполнено проведение дуплексного сканирование аорты	C
69	Выполнено проведение магнитно-резонансной ангиографии с контрастированием (одна область) с применением анестезиологического пособия (включая раннее послеоперационное ведение) или без его применения	C
70	Выполнено проведение компьютерно-томографической ангиографии аорты с применением анестезиологического пособия (включая раннее послеоперационное ведение) или без его применения	C
71	Выполнено проведение позитронной эмиссионной томографии, совмещенной с компьютерной томографией с применением анестезиологического пособия (включая раннее послеоперационное ведение) или без его применения пациентам с подозрением на НАА при отсутствии изменений по магнитно-резонансной ангиографии и компьютерно-томографической ангиографии аорты	C
72	Выполнено проведение панаортографии с применением анестезиологического пособия (включая раннее послеоперационное ведение) или без его применения всем пациентам, которым невозможно проведение магнитно-резонансной ангиографии и компьютерно-томографической ангиографии аорты, позитронной эмиссионной томографии, совмещенной с компьютерной томографией	C
73	Выполнено проведение магнитно-резонансной томографии головного мозга с применением анестезиологического пособия (включая раннее послеоперационное ведение) или без его применения пациентам с поражением дуги аорты и плечеголовного ствола, пациентам с неврологической симптоматикой	C
74	Выполнено проведение магнитно-резонансной ангиографии интракарниальных сосудов с применением анестезиологического пособия (включая раннее послеоперационное ведение) или без его применения пациентам с поражением дуги аорты и плечеголовного ствола, пациентам с неврологической симптоматикой	C
75	Выполнено проведение компьютерной томографии головного мозга с применением анестезиологического пособия (включая раннее послеоперационное ведение) или без его применения с неврологической симптоматикой	C
76	Выполнено проведение колоноскопии, с биопсией и патологоанатомическим исследованием биопсийного (операционного) препарата толстой кишки с применением анестезиологического пособия (включая раннее послеоперационное ведение) пациентам, у которых ранее были выявлены признаки ВЗК и пациентам с клиническими признаками ВЗК и в значительной мере повышенным кальпротектином в кале	C
77	Выполнена проведение магнитно-резонансной томографии суставов (один сустав) с контрастированием с применением анестезиологического пособия (включая раннее послеоперационное ведение) или без его применения пациентам с артритом	В
78	Выполнено колоноскопия, с биопсией и патологоанатомическим исследованием биопсийного (операционного) препарата толстой кишки для исключения ВЗК с применением анестезиологического пособия (включая раннее послеоперационное ведение) пациентам, у которых ранее были выявлены признаки ВЗК и пациентам с клиническими признаками ВЗК и в значительной мере повышенным кальпротектином в кале	C
79	Выполнено проведение компьютерной томографии органов грудной полости всем пациентам с применением анестезиологического пособия (включая раннее послеоперационное ведение) или без его применения	C
80	Выполнено проведение бронхоскопии с применением анестезиологического пособия (включая раннее послеоперационное ведение) всем пациентам при выявлении интерстициальных и/или очаговых, и/или инфильтративных изменений в легких по данным компьютерной томографии органов грудной полости	C
81	Выполнено проведение микробиологического (культурального) исследования бронхоальвеолярной лаважной жидкости на цисты пневмоцист (Pneumocystis carinii) всем пациентам с признаками пневмонии по данным компьютерной томографии органов грудной полости	С
82	Выполнено определение ДНК Pneumocystis jirovecii в мокроте, эндотрахеальном аспирате, бронхоальвеолярной лаважной жидкости методом ПЦР, количественное исследование всем пациентам с признаками пневмонии по данным компьютерной томографии органов грудной полости	С
83	Выполнено определение антител класса M, G к Pneumocystis jirovecii в крови всем пациентам с признаками пневмонии по данным компьютерной томографии органов грудной полости
84	Выполнено проведение микробологического (культурального) исследования мокроты на грибы (дрожжевые и мицелильные) всем пациентам с признаками пневмонии по данным компьютерной томографии органов грудной полости	В
85	Выполнено проведение микробиологического (культурального) исследования бронхоальвеолярной лаважной жидкости на грибы (дрожжевые и мицелильные) всем пациентам с признаками пневмонии по данным компьютерной томографии органов грудной полости	В
86	Выполнено проведение микробиологического (культурального) исследования лаважной жидкости на аэробные и факультативно-анаэробные микроорганизмы всем пациентам с признаками пневмонии по данным компьютерной томографии органов грудной полости	В
87	Выполнено определение антител к грибам рода аспергиллы (Aspergillus spp.) в крови всем пациентам с признаками пневмонии по данным компьютерной томографии органов грудной полости	В
88	Выполнено определение маннана, галактоманнана в лаважной жидкости и в крови всем пациентам с признаками пневмонии по данным компьютерной томографии органов грудной полости	В
89	Выполнено определение ДНК Mycoplasma pneumoniae в бронхоальвеолярной лаважной жидкости методом ПЦР всем пациентам с признаками пневмонии по данным компьютерной томографии органов грудной полости	С
90	Выполнено определение ДНК цитомегаловируcа (Cytomegalovirus) в мокроте, бронхоальвеолярной лаважной жидкости методом ПЦР всем пациентам с признаками пневмонии по данным компьютерной томографии органов грудной полости	С
91	Выполнено определение ДНК Mycobacterium tuberculosis complex (M. tuberculosis, M. bovis, M. bovis BCG) с дифференциацией вида в мокроте, бронхоальвеолярной лаважной жидкости или промывных водах бронхов методом ПЦР всем пациентам с признаками пневмонии по данным компьютерной томографии органов грудной полости	С
92	Выполнено назначение эмпирической антибактериальной терапии: #ко-тримоксазола** (JO1EE) в комбинации с антибактериальными препаратами системного действия (JO1), влияющими на грамположительную, грамотрицательную и анаэробную флору (комбинации пенициллинов, включая комбинации с ингибиторами бета-лактамаз (JO1CR) и/или цефалоспорины 4-го поколения (JO1DE), и/или карбапенемы (JO1DH), и/или другие антибактериальные препараты (JO1X)) в сочетании с противогрибковыми препаратами системного действия (JO2A), в сочетании с противовирусными препаратами системного действия (JO5) до выявления этиологического фактора интерстициальной пневмонии в зависимости от клинической ситуации	С
93	Выполнено назначение таргетной антибактериальной терапии: #ко-тримоксазола** (JO1EE) в комбинации с антибактериальными препаратами системного действия (JO1), влияющими на грамположительную, грамотрицательную и анаэробную флору (комбинации пенициллинов, включая комбинации с ингибиторами бета-лактамаз (JO1CR) и/или цефалоспорины 4-го поколения (JO1DE), и/или карбапенемы (JO1DH), и/или другие антибактериальные препараты (JO1X)) в сочетании с противогрибковыми препаратами системного действия (JO2A), в сочетании с противовирусными препаратами системного действия (JO5) при подтверждении этиологического фактора пневмонии в зависимости от клинической ситуации	С
94	Выполнено назначение ГК внутривенно, #ко-тримоксазола** (JO1EE) в дозе 3,75-5,0 мг/кг/массы тела/введение (15-20 мг/кг/сут.) (по триметоприму) внутривенно каждые 8 часов при развитии среднетяжелой пневмоцистной пневмонии или в дозе 3,75-5,0 мг/кг/массы тела/введение (15-20 мг/кг/сут.) (по триметоприму) внутривенно каждые 6-8 часов при развитии тяжелой пневмоцистной пневмонии	С
95	Выполнено назначение #вориконазола** в дозе 6 мг/кг/введение внутривенно каждые 12 часов в первые 24 часа и 4 мг/кг начиная со вторых суток в соответствии с международными рекомендациями при выявлении галактаманнана в лаважной жидкости и/или в крови, и/или антител к грибам рода аспергиллы (Aspergillus spp.) в крови	С
96	Выполнено назначение флуконазола** внутривенно в дозе 6-12 мг/кг/сут. при выявлении маннана в лаважной жидкости и/или в крови	С
97	Выполнено назначение антибактериальных препаратов системного действия (JO1), влияющих на грамположительную, грамотрицательную и анаэробную флору (комбинации пенициллинов, включая комбинации с ингибиторами бета-лактамаз (JO1CR) и/или цефалоспорины 4-го поколения (JO1DE), и/или карбапенемы (JO1DH), и/или другие антибактериальные препараты (JO1X)) в сочетании с противогрибковыми препаратами системного действия (JO2A) при развитии очаговой или долевой пневмонии, или полисегментарной пневмонии	С
98	Выполнена временная отмена терапии иммунодепрессантом и/или ГИБП, всем пациентам, продолжение приема ранее назначенных ГК перорально при подозрении/развитии пневмонии и на весь период проведения этиотропной терапии	С
99	Выполнено возобновление терапии ГИБП и/или иммунодепрессантом всем пациентам не ранее, чем через 1 нед. после полного купирования пневмонии по данным лабораторных исследований, контрольной компьютерной томографии органов грудной полости с применением анестезиологического пособия (включая раннее послеоперационное ведение) или без его применения и окончания антибактериальной терапии	С
100	Выполнено проведение рентгенографии височно-нижнечелюстного сустава и/или рентгенографии межпозвоночных сочленений, и/или рентгенографии локтевого сустава, и/или рентгенографии лучезапястного сустава, и/или рентгенографии коленного сустава, и/или рентгенографии плечевого сустава, и/или рентгенографии тазобедренного сустава, и/или рентгенографии голеностопного сустава, и/или рентгенографии акромиально-ключичного сочленения, и/или рентгенографии грудинно-ключичного сочленения, и/или рентгенографии кисти и/или рентгенографии стопы в двух проекциях или компьютерной томографии сустава с применением анестезиологического пособия (включая раннее послеоперационное ведение) или без его применения всем пациентам с активным артритом в анамнезе	С
101	Выполнено проведение рентгенденситометрия всем пациентам, получающим или получавшим ГК	С
102	Выполнено назначение препаратов кальция (A12A) и витамина D и его аналогов (A11CC) пациентам с остеопенией/остеопорозом	С
103	Выполнено назначение #памидроновой кислоты или #алендроновой кислоты, или #золедроновой кислоты, или #ибандроновой кислоты пациентам с остеопенией/остеопорозом	С
104	Выполнено назначение бифосфонатов в следующих режимах: #памидроновой кислоты пациентам <1 года в дозе 0,5 мг/кг в/в каждые 2 мес., пациентам в возрасте 1-2 лет в дозе 0,25-0,5 мг/кг/сут. в/в в течение 3 дней каждые 3 мес., пациентам в возрасте 2-3- лет в дозе 0,375-0,75 мг/кг/сут. в/в в течение 3 дней каждые 3 месяца, пациентам старше 3 лет в дозе 0,5-1 мг/кг/сут. в/в в течение 3-х дней каждые 4 мес. (максимальная доза 60 мг/введение) или #алендроновой кислоты в дозе 1-2 мг/кг/нед. перорально, пациентам с массой тела < 40 кг в дозе 5 мг/сут. или 35 мг/нед., пациентам с массой тела > 40 кг в дозе 10 мг/сут. или 70 мг/нед. (максимальная доза 70 мг/нед.), или #золедроновой кислоты в дозе 0,0125-0,05 мг/кг/введение в/в каждые 6-12 мес. (максимальная доза 4 мг) с целью лечения остепороза или #ибандроновой кислоты в дозе 2 мг/введение в/в 1 раз в 8 нед. или 150 мг перорально 1 раз в мес.	С
105	Выполнено проведение доконтактной профилактики новой коронавирусной инфекции, пациентам в возрасте 12 лет и старше с массой тела не менее 40 кг, получающим иммунодепрессанты, и/или ГИБП, и/или ГК, путем проведения пассивной иммунизации препаратами противовирусных моноклональных антител (J06BD) одновременно с терапией ГИБП, иммунодепрессантами, ГК на любом этапе обследования и лечения	С
106	Выполнено проведение магнитно-резонансной томографии костной ткани с внутривенным контрастированием с применением анестезиологического пособия (включая раннее послеоперационное ведение) или без его применения пациентам, получающим или получавшим ГК	С
107	Выполнено назначение простагландина (C01EA) - #алпростадила**(C01EA01 в суточной дозе 1-20 нг/кг/мин (введение внутривенно дважды в день со скоростью не менее 50−75 мл/ч в течение не менее 2 часов, в течение 14 дней), с последующим снижением дозы до 3 нг/кг/час в течение 3-х дней пациентам с асептическими некрозами костей, инфарктами костного мозга	С
108	Выполнен прием (осмотр, консультация) врача - оториноларинголога первичный	С
109	Выполнен прием (осмотр, консультация) врача детского кардиолога первичный пациентам с нарушением сердечной деятельности и/или артериальной гипертензией	С
110	Выполнен прием (осмотр, консультация) врача детского кардиолога повторный пациентам с нарушением сердечной деятельности и/или артериальной гипертензией	С
111	Выполнен прием (осмотр, консультация) врача-детского эндокринолога первичный пациентам с эндокринологической патологий, в том числе получающих ГК	С
112	Выполнен прием (осмотр, консультация) врача-детского эндокринолога повторный пациентам с эндокринологической патологий, в том числе получающих ГК	С
113	Выполнен прием (осмотр, консультация) врача-диетолога первичный пациентам с дефицитом массы тела, амиотрофией, остеопенией/остеопорозом, конституциональным ожирением и синдромом Кушинга, стероидным диабетом	С
114	Выполнен прием (осмотр, консультация) врача-невролога первичный пациентам с неврологической симптоматикой, отставанием в психомоторном развитии, психотическими реакциями	С
115	Выполнен прием (осмотр, консультация) врача-невролога повторный пациентам с неврологической симптоматикой, отставанием в психомоторном развитии, психотическими реакциями	С
116	Выполнен прием (осмотр, консультация) врача-дерматовенеролога первичный пациентам с поражением кожи	С
117	Выполнен прием (осмотр, консультация) врача-дерматовенеролога повторный пациентам с поражением кожи	С
118	Выполнен прием (осмотр, консультация) врача–стоматолога детского первичный всем пациентам, получающим иммунодепрессанты и/или ГИБП в сочетании (или без) с ГК	С
119	Выполнен прием (осмотр, консультация) врача-детского хирурга первичный пациентам с трофическими язвами, некрозами кожи	С
120	Выполнен прием (осмотр, консультация) врача-детского хирурга повторный пациентам с трофическими язвами, некрозами кожи	С
121	Выполнено прием (осмотр, консультация) врача-гастроэнтеролога первичный пациентам с ВЗК, гастроинтестинальными симптомами	С
122	Выполнен прием (осмотр, консультация) врача-гастроэнтеролога повторный пациентам с ВЗК, гастроинтестинальными симптомами	С
123	Выполнен прием (осмотр, консультация) врача-нефролога первичный пациентам с протеинурией, гематурией, снижением скорости клубочковой фильтрации, проявлениями нефротического синдрома	С
124	Выполнена прием (осмотр, консультация) врача-нефролога повторный пациентам с протеинурией, гематурией, повышением скорости клубочковой фильтрации, проявлениями нефротического синдрома	С
125	Выполнен прием (осмотр, консультация) врача – сердечно-сосудистого хирурга первичный пациентам с вновь выявленными выраженными сосудистыми стенозами, дилатациями, расслоением сосудистой стенки	С
126	Выполнен прием (осмотр, консультация) врача-фтизиатра первичный всем пациентам с положительными результатами очаговой пробы с туберкулином и/или повышенным уровнем интерферона-гамма на антигены Mycobacterium tuberculosis complex в крови и/или очаговыми, инфильтративными изменениями в легких	С
127	Выполнен прием (осмотр, консультация) врача-травматолога ортопеда первичный всем пациентам с функциональной недостаточностью суставов, нарушением роста костей в длину, подвывихах, болью в спине	С
128	Выполнен прием (тестирование, консультация) медицинского психолога первичный всем пациентам с возраста 1 года и их родителям	С
129	Выполнен осмотр (консультация) врача-физиотерапевта первичный всем пациентам с функциональной недостаточностью	С
130	Выполнен прием (осмотр, консультация) прием (осмотр, консультация) врача по лечебной физкультуре первичный	С
131	Выполнен проведение медицинской реабилитации всем пациентам с функциональной недостаточностью	С
132	Выполнен осмотр (консультация) врача-физиотерапевта повторный всем пациентам после программы физиотерапевтических процедур	С
133	Выполнен прием (осмотр, консультация) врача по лечебной физкультуре повторный всем пациентам с функциональной недостаточностью после окончания программы реабилитации	С
134	Выполнен осмотр (консультация) врачом-анестезиологом-реаниматологом первичный пациентам, которым планируется проведение поднаркозных исследований	С
135	Выполнен осмотр (консультация) врачом-анестезиологом-реаниматологом первичный всем пациентам, находящимся в тяжелом состоянии	С
136	Выполнено суточное наблюдение врачом-анестезиологом-реаниматологом всех пациентов, находящихся в критическом состоянии	С
137	Выполнено соблюдение онко-настороженности в связи с возможным развитием онкологических/онко-гематологических/лимфопролиферативных заболеваний на фоне терапии ГИБП на любом этапе лечения	С
138	Выполнена немедленная отмена иммунодепрессанта и/или ГИБП и госпитализация пациента при подозрении на развитие онкологического/онкогематологического/лимфопролиферативного заболевания	С
139	Выполнено получение цитологического препарата костного мозга путем пункции с применением анестезиологического пособия (включая раннее послеоперационное ведение) и гистологического препарата костного мозга с цитологическим исследованием мазка костного мозга (миелограмма), патолого-анатомическим исследованием биопсийного (операционного) материала костного мозга с применением иммуногистохимических методов пациентам, получающим иммунодепрессант и/или ГИБП, с нетипичным течением болезни	С
140	Выполнена биопсия лимфатического узла (периферического, по показаниям – внутрибрюшного, внутригрудного) с применением анестезиологического пособия (включая раннее послеоперационное ведение) с цитологическим исследованием препарата тканей лимфоузла и патолого-анатомическим исследованием биопсийного (операционного) материала лимфоузла пациентам с выраженным увеличением размеров периферических и/или внутригрудных, и/или внутрибрюшных лимфатических узлов, получающим иммунодепрессант и/или ГИБП с нетипичным течением болезни	С
141	Выполнена компьютерная томография органов грудной полости с внутривенным болюсным контрастированием с применением анестезиологического пособия (включая раннее послеоперационное ведение) или без его применения пациентам, получающим иммунодепрессант и/или ГИБП с нетипичным течением болезни	С
142	Выполнена магнитно-резонансная томография головного мозга с контрастированием, магнитно-резонансная томография органов брюшной полости с внутривенным контрастированием, магнитно-резонансная томография забрюшинного пространства с внутривенным контрастированием и магнитно-резонансная томография органов малого таза с внутривенным контрастированием с применением анестезиологического пособия (включая раннее послеоперационное ведение) или без его применения пациентам, получающим иммунодепрессант и/или ГИБП, с нетипичным течением болезни	С
143	Выполнена магнитно-резонансная томография костной ткани (одна область) и магнитно-резонансная томография суставов (один сустав) с применением анестезиологического пособия (включая раннее послеоперационное ведение) или без его применения с внутривенным контрастированием пациентам, получающим иммунодепрессант и/или ГИБП, с нетипичным течением болезни	С
144	Выполнена компьютерная томография кости и компьютерная томография сустава с применением анестезиологического пособия (включая раннее послеоперационное ведение) или без его применения пациентам, получающим иммунодепрессант и/или ГИБП, с очагами деструкции в костях, нетипичными для НАА	С
145	Выполнена позитронная эмиссионная томография, совмещенная с компьтерной томографией с туморотропными радиофармпрепаратами (диагностическими радиофармацевтическими средствами), с контрастированием, при необходимости, позитронная эмиссионная томография всего тела с туморотропными радиофармпрепаратами (диагностическими радиофармацевтическими средствами) с применением анестезиологического пособия (включая раннее послеоперационное ведение) или без его применения пациентам, получающим иммунодепрессант и/или ГИБП, с выраженной артралгией, миалгией, оссалгией, деструктивными изменениями в костях, инфильтратами в подкожно-жировой клетчатке, очагами в паренхиматозных органах, головном мозге, спинном мозге	С
146	Выполнена сцинтиграфия полипозиционная костей с применением анестезиологического пособия (включая раннее послеоперационное ведение) или без его применения пациентам, получающим иммунодепрессант и/или ГИБП, с очагами деструкции в костях, нетипичными для НАА	С
147	Выполнена трепанобиопсия костей таза под контролем компьютерной томографии с применением анестезиологического пособия (включая раннее послеоперационное ведение) с патолого-анатомическим исследованием биопсийного (операционного) материала костного мозга с применением иммуногистохимических методов; цитологическим исследованием отпечатков трепанобиоптата костного мозга; иммуноцитохимическим исследованием отпечатков трепанобиоптата костного мозга; иммунофенотипированием гемопоэтических клеток-предшественниц в костном мозге пациентам, получающим иммунодепрессант и/или ГИБП с нетипичным течением болезни	С
148	Выполнена биопсия кости с применением анестезиологического пособия (включая раннее послеоперационное ведение) с патолого-анатомическим исследованием биопсийного (операционного) материала костной ткани пациентам, получающим иммунодепрессант и/или ГИБП, с очагами деструкции в костях, не типичными для НАА	С
149	Выполнен прием (осмотр, консультация) врача-детского онколога первичный пациентам, у которых по результатам обследования заподозрено/выявлено онкологическое/онко-гематологическое/лимфопролиферативное заболевание, либо метастатическое поражение	С

Таблица 7. Критерии оценки качества контроля диспансерного наблюдения пациентов с неспецифическим аортоартериитом в амбулаторно-поликлинических условиях

№	Критерии качества	Уровень достоверности доказательств
1	Выполнено диспансерное наблюдение пациентов с НАА - прием (осмотр, консультация) врача-ревматолога первичный с оценкой эффективности и безопасности терапии не реже 1 раза в год после инициации/коррекции терапии и после достижения ремиссии заболевания	C
2	Выполнено диспансерное наблюдение пациентов с НАА - прием (осмотр, консультация) врача-ревматолога повторный (с оценкой эффективности и безопасности терапии не реже 1 раза в мес. после инициации/коррекции терапии и не реже одного раза в 3 мес. после достижения ремиссии заболевания, с оценкой необходимости направления на внеплановую госпитализацию в ревматологическое отделение стационара, инициировавшего терапию генно-инженерным биологическим препаратом и/или иммунодепрессантом на любом этапе лечения при развитии обострения/осложнений, сопутствующих заболеваний, осложнений/побочных эффектов/стойкой непереносимости терапии и направлением на плановую госпитализацию в ревматологическое отделение стационара, инициировавшего терапию генно-инженерным биологическим препаратом и/или иммунодепрессантом через 3 и 6 мес. после назначения/коррекции терапии и далее каждые 6 мес. и с проведением дистанционной консультации с врачом–ревматологом стационара, инициировавшего назначение терапии, всем пациентам при развитии любых признаков неэффективности и/или непереносимости терапии )	C
3	Выполнен прием (осмотр, консультация) врача–педиатра	C
4	Выполнен диспансерный прием (осмотр, консультация) врача-педиатра или диспансерный прием (осмотр, консультация) врача-педиатра участкового пациентам с юношеским артритом при отсутствии врача-ревматолога по месту жительства не реже 1 раза в мес. после инициации/коррекции терапии и не реже одного раза в 3 мес. после достижения ремиссии заболевания	C
5	Выполнено переключение первично назначенных иммунодепрессанта и/или селективного иммунодепрессанта на дженерик, и/или ГИБП на биоаналог исключительно при доказанной терапевтической эффективности и безопасности дженерика или биоаналога у педиатрической популяции пациентов с аналогичной нозологической формой	C
6	Выполнено немедленное прекращение инфузии/инъекции ГИБП и/или инъекции/прием/инфузии иммунодепрессанта в случае развития аллергической реакции	C
7	Выполнено назначение антигистаминных средств системного действия и/или ГК при развитии аллергической реакции на введение ГИБП и/или иммунодепрессанта	C
8	Выполнен прием (осмотр, консультация, в том числе дистанционная) врача–ревматолога стационара, инициировавшего назначение терапии, при развитии аллергической реакции на прием и/или введение ГИБП и/или иммунодепрессанта	C
9	Выполнена экстренная госпитализация при развитии аллергической реакции на прием и/или введение ГИБП, и/или иммунодепрессанта	C
10	Выполнен общий (клинический) анализ крови развернутый (исследование скорости оседания эритроцитов, исследование уровня эритроцитов в крови, исследование уровня лейкоцитов в крови, исследование уровня тромбоцитов в крови, проведение дифференцированного подсчета лейкоцитов (лейкоцитарная формула), исследование уровня общего гемоглобина в крови) всем пациентам не реже 1 раза в 2-4 нед.	C
11	Выполнена отмена иммунодепрессанта и/или ГИБП, продолжение приема ранее назначенных ГК перорально при снижении числа тромбоцитов ≤150>100×109/л, числа нейтрофилов <1,5≥1,0×109/л по данным общего (клинического) анализа крови развернутого	C
12	Выполнено назначение колониестимулирующего фактора #филграстима** (LO3AA) в дозе 5–10 мкг/кг/сут. подкожно при снижении уровня лейкоцитов с абсолютным числом нейтрофилов <1,0× 109/л в течение 3–5 дней (при необходимости — дольше)	C
13	Выполнено назначение колониестимулирующего фактора #филграстима** (LO3AA) в дозе 5-10 мкг/кг/сут. подкожно, срочная госпитализация в стационар по месту жительства, назначение антибактериальных препаратов системного действия (J01) внутривенно при развитии фебрильной нейтропении (нейтропения, сопровождающаяся лихорадкой) с абсолютным числом нейтрофилов <1,0 × 109/л	C
14	Выполнено продолжение терапии иммунодепрессантом и/или ГИБП в прежней дозе после нормализации показателей общего (клинического) анализа крови и повышения числа нейтрофилов крови ≥1,5 × 109/л	C
15	Выполнено назначение флуконазола** 3–12 мг/кг/сут., в зависимости от выраженности и длительности сохранения индуцированной нейтропении, перорально пациентам с нейтропенией	C
16	Выполнен прием (осмотр, консультация, в том числе дистанционная) врача–ревматолога стационара, инициировавшего назначение терапии, всем пациентам при повторном эпизоде снижения числа нейтрофилов, развитии фебрильной нейтропении и/или снижения числа тромбоцитов крови по данным общего (клинического) анализа крови	C
17	Выполнено исследование уровня общего белка в крови, исследование уровня альбумина в крови, исследование уровня общего билирубина в крови, исследование уровня свободного и связанного билирубина в крови, исследование уровня креатинина в крови, исследование уровня мочевины в крови, исследование уровня мочевой кислоты в крови, исследование уровня глюкозы в крови, исследование уровня ферритина в крови, исследование уровня триглицеридов в крови, исследование уровня холестерина в крови, исследование уровня натрия в крови, исследование уровня калия в крови, исследование уровня общего кальция в крови, определение активности лактатдегидрогеназы в крови, определение активности аспартатаминотрансферазы в крови, определение активности аланинаминотрансферазы в крови, определение активности гамма- глютамилтрансферазы в крови, определение активности щелочной фосфатазы в крови сыворотки крови всем пациентам не реже 1 раза в 2-4 нед.	C
18	Выполнена временная отмена терапии иммунодепрессантом, и/или ГИБП, продолжение приема ранее назначенных ГК при повышении активности АЛТ, АСТ в крови выше верхней границы нормы ≥ 1,5 раза и/или других биохимических показателей выше верхней границы нормы перорально	C
19	Выполнено продолжение терапии иммунодепрессантом и/или ГИБП в той же дозе после нормализации биохимического(их) показателя(ей)	C
20	Выполнен прием (осмотр, консультация, в том числе дистанционная) врача–ревматолога стационара, инициировавшего назначение терапии, при наличии данных о повторных эпизодах повышения биохимического(их) показателя(ей)	C
21	Выполнено определение содержания антител к антигенам ядра клетки и ДНК в крови всем пациентам, получающим ингибиторы ФНО-альфа, не реже 1 раз в 3 мес.	C
22	Выполнена отмена терапии ингибитором ФНО-альфа, продолжение приема ранее назначенных иммунодепрессанта подкожно или перорально и/или ГК перорально при повышении содержания антител к антигенам ядра клетки и ДНК в сыворотке крови	C
23	Выполнен прием (осмотр, консультация, в том числе дистанционная) врача–ревматолога стационара, инициировавшего назначение терапии, при повышении содержания антител к антигенам ядра клетки и ДНК в сыворотке крови	C
24	Выполнено исследование уровня C-реактивного белка в сыворотке крови всем пациентам не реже 1 раза в 3 мес.	C
25	Выполнено исследование уровня иммуноглобулинов в крови не реже 1 раз в 3 мес.	C
26	Выполнена временная отмена терапии иммунодепрессантом и/или ГИБП, продолжение приема ранее назначенных ГК перорально при снижении уровня иммуноглобулинов крови	C
27	Выполнен прием (осмотр, консультация, в том числе дистанционная) врача–ревматолога стационара, инициировавшего назначение терапии, при снижении иммуноглобулинов крови	C
28	Выполнена госпитализация в стационар пациентам со снижением уровня иммуноглобулинов крови	C
29	Выполнено определение антистрептолизина-O в сыворотке крови не реже 1 раза в 3 мес.	C
30	Выполнена временная отмена терапии иммунодепрессантом и/или ГИБП, продолжение приема ранее назначенных ГК перорально всем пациентам при появлении признаков инфекционного осложнения	C
31	Выполнен прием (осмотр, консультация, в том числе дистанционная) врача–ревматолога стационара, инициировавшего назначение терапии, всем пациентам при появлении признаков инфекционного осложнения	C
32	Выполнена экстренная госпитализация в стационар при подозрении/развитии пневмонии	C
33	Выполнена временная отмена терапии иммунодепрессантом и/или ГИБП, продолжение приема ранее назначенных ГК перорально всем пациентам при подозрении/развитии пневмонии	C
34	Выполнен прием (осмотр, консультация, в том числе дистанционная) врача–ревматолога стационара, инициировавшего назначение терапии, всем пациентам при подозрении/развитии пневмонии	C
35	Выполнено назначение #ацикловира** (JO5AB) в дозе 200 мг перорально 5 раз в сутки детям в возрасте старше 2 лет (не более 1000 мг/сут.) в соответствии с клиническими рекомендациями по лечению герпесвирусных инфекций у детей, в том числе имеющих иммунокомпрометированный статус, при развитии локальной герпетической инфекции	C
36	Выполнена временная отмена терапии иммунодепрессантом, и/или ГИБП, продолжение приема ранее назначенных ГК перорально при развитии инфекции, вызванной герпес-вирусами, на весь период проведения противовирусной терапии	C
37	Выполнена госпитализация в стационар всем пациентам при генерализации герпетической инфекции/подозрении на развитие цитомегаловирусной/Эпштейна-Барр вирусной инфекции	C
38	Выполнено возобновление терапии иммунодепрессантом, и/или ГИБП в той же дозе всем пациентам не ранее, чем через 1 нед. после полного купирования клинических и лабораторных признаков герпетической инфекции и окончания противовирусной терапии продолжение	C
39	Выполнено проведение очаговой пробы с туберкулином (реакция Манту, тест с аллергеном туберкулезным рекомбинантным в стандартном разведении) всем пациентам не реже 1 раза в 6 мес. (по показаниям – чаще)	C
40	Выполнено проведение общего (клинического) анализа мочи, исследование мочи методом Нечипоренко не реже 1 раза в мес.	C
41	Выполнена отмена терапии метотрексатом**, продолжение терапии ГИБП, приема ранее назначенных ГК перорально при появлении гематурии	C
42	Выполнен прием (осмотр, консультация, в том числе дистанционная) врача–ревматолога стационара, инициировавшего назначение терапии, при появлении гематурии	C
43	Выполнено проведение регистрации электрокардиограммы всем пациентам не реже 1 раза в 3 мес.	C
44	Выполнено проведение ультразвукового исследования органов брюшной полости (комплексное), эхокардиографии, ультразвукового исследования почек всем пациентам не реже 1 раза в 6 мес.	C
45	Выполнено проведение контроля эффективности ГИБП и/или иммунодепрессанта с целью своевременного решения вопроса о «переключении» на иммунодепрессант и/или ГИБП с другим механизмом действия	C
46	Выполнено проведение контроля переносимости ГИБП и/или иммунодепрессанта всем пациентам с целью предотвращения развития тяжелых токсических осложнений, своевременной отмены препарата и «переключение» на иммунодепрессант и/или ГИБП с другим механизмом действия	C
47	Выполнен прием (осмотр, консультация) врача-оториноларинголога первичный (пациентам с патологией ЛОР-органов, не позднее чем через 7 дней после выписки из стационара)	C
48	Выполнен прием (осмотр, консультация) врача-оториноларинголога повторный (не реже 1 раза в 6 мес.)	C
49	Выполнен прием (осмотр, консультация) врача–детского кардиолога первичный по медицинским показаниям	C
50	Выполнен прием (осмотр, консультация) врача–детского кардиолога повторный по медицинским показаниям	C
51	Выполнен прием (осмотр, консультация) врача–нефролога первичный не позднее чем через 7 дней после выписки из стационара при наличии поражения почек	C
52	Выполнен прием (осмотр, консультация) врача–нефролога повторный пациентам с поражением почек не реже 1 раза в 3 мес.	C
53	Выполнен прием (осмотр, консультация) врача–стоматолога детского первичный всем пациентам с НАА в течение 1 мес. после выписки из стационара	C
54	Выполнен прием (осмотр, консультация) врача–стоматолога детского повторный по медицинским показаниям	C
55	Выполнен прием (осмотр, консультация) врача–офтальмолога первичный (с проведением биомикроскопии глаза не позднее чем через 7 дней после выписки из стационара при наличии офтальмологической патологии)	C
56	Выполнен прием (осмотр, консультация) врача–офтальмолога повторный с обязательной биомикроскопией глаза всем пациентам с офтальмологической патологией по индивидуальным показаниям	C
57	Выполнен прием (осмотр, консультация) врача–диетолога первичный по медицинским показаниям	C
58	Выполнен прием (осмотр, консультация) врача–диетолога повторный по индивидуальным показаниям	C
59	Выполнен прием (осмотр, консультация) врача–фтизиатра первичный (при наличии положительной очаговой пробы и/или внутрикожной пробы с туберкулезным аллергеном с туберкулином, и/или с инфильтративными очагами в легких)	C
60	Выполнен прием (осмотр, консультация, в том числе дистанционная) врача–ревматолога стационара, инициировавшего назначение терапии, пациентам с положительной внутрикожной пробой с туберкулином	C
61	Выполнен прием (осмотр, консультация) врача–фтизиатра повторный пациентам с положительной очаговой пробой с туберкулином и/или внутрикожной пробой с туберкулезным аллергеном, и/или повышенным уровнем интерферона-гамма на антигены Mycobacterium tuberculosis complex в крови, и/или очаговыми, инфильтративными изменениями в легких	C
62	Выполнен прием (осмотр, консультация) врача–детского эндокринолога первичный по медицинским показаниям	C
63	Выполнен прием (осмотр, консультация) врача–детского эндокринолога повторный по медицинским показаниям	C
64	Выполнен прием (осмотр, консультация) врача-гастроэнтеролога первичный не позднее чем через 7 дней после выписки из стационара пациентам с ВЗК, с гастроинтестинальными симптомами	C
65	Выполнен прием (осмотр, консультация) врача – гастроэнтеролога повторный пациентам с ВЗК, гастроинтестинальными симптомами	C
66	Выполнен прием (осмотр, консультация) врача–травматолога–ортопеда первичный по медицинским показаниям	C
67	Выполнен прием (осмотр, консультация) врача–травматолога–ортопеда повторный по медицинским показаниям	C
68	Выполнен прием (тестирование, консультация) медицинского психолога первичный по медицинским показаниям	C
69	Выполнен прием (тестирование, консультация) медицинского психолога повторный по медицинским показаниям	C
70	Выполнен прием (осмотр, консультация) врача–физиотерапевта первичный по медицинским показаниям	C
71	Выполнен прием (осмотр, консультация) врача по лечебной физкультуре первичный по медицинским показаниям	C
72	Выполнено проведение медицинской реабилитации всем пациентам с функциональной недостаточностью	C
73	Выполнен прием (осмотр, консультация) врача-физиотерапевта повторный	C
74	Выполнен прием (осмотр, консультация) врача по лечебной физкультуре повторный	C
75	Выполнен прием (осмотр, консультация) врача по лечебной физкультуре повторный по медицинским показаниям	C
76	Выполнен прием (осмотр, консультация) врача – сердечно-сосудистого хирурга первичный не позднее чем через 7 дней после выписки из стационара пациентам с НАА с проведенной/планирующейся хирургической коррекцией	C
77	Выполнен прием (осмотр, консультация) врача – сердечно-сосудистого хирурга повторный пациентам с НАА	C
78	Выполнена плановая госпитализация в ревматологическое отделение стационара, инициировавшего терапию ГИБП и/или иммунодепрессанта	C
79	Выполнена внеплановая госпитализация по показаниям в ревматологическое отделение стационара, инициировавшего назначение ГИБП/иммунодепрессанта	C

Приложение А1. Состав рабочей группы по разработке и пересмотру клинических рекомендаций

Данные клинические рекомендации подготовлены профессиональной ассоциацией детских ревматологов, утверждены рабочей группой Ассоциации детских ревматологов.

Алексеева Е.И., д.м.н., профессор, чл.-корр. РАН
Шилькрот И.Ю., к.м.н.
Дворяковская Т.М., д.м.н.
Костик М.М., д.м.н.
Никишина И.П., к.м.н.
Ушакова С.А., д.м.н., профессор
Ульянова Е.А., к.м.н.
Глазырина Г.А., к.м.н.
Жолобова Е.С., д.м.н., профессор
Сударева О.О., к.м.н.
Игишева Л.Н., д.м.н., доцент
Лигостаева Е.А., к.м.н.
Малиевский В.А., д.м.н., профессор
Криулин И.А., к.м.н, старший научный сотрудник
Криулина Т.Ю., младший научный сотрудник

Конфликт интересов: члены рабочей группы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Приложение А2. Методология разработки клинических рекомендаций

Целевая аудитория:

Врачи-педиатры
Врачи-ревматологи детских ревматологических отделений
Врачи-ревматологи детских ревматологических кабинетов детских поликлиник

Методы, используемые для сбора/селекции доказательств: поиск в электронных базах данных.

Описание методов, использованных для оценки качества и силы доказательств: доказательной базой для рекомендаций, являются публикации, вошедшие в Кохрейновскую библиотеку, базы данных EMBASE, MEDLINE и PubMed. Глубина поиска – 5 лет.

Методы, использованные для оценки качества и силы доказательств:

консенсус экспертов;
оценка значимости в соответствии с рейтинговой схемой.

Методы, использованные для анализа доказательств:

обзоры опубликованных мета-анализов;
систематические обзоры с таблицами доказательств.

Описание методов, использованных для анализа доказательств

При отборе публикаций, как потенциальных источников доказательств, использованная в каждом исследовании методология изучается для того, чтобы убедиться в ее валидности. Результат изучения влияет на уровень доказательств, присваиваемый публикации, что в свою очередь, влияет на силу рекомендаций.

Для минимизации потенциальных ошибок каждое исследование оценивалось независимо. Любые различия в оценках обсуждались всей группой авторов в полном составе. При невозможности достижения консенсуса привлекался независимый эксперт.

Таблицы доказательств: заполнялись авторами клинических рекомендаций.

Методы, использованные для формулирования рекомендаций: консенсус экспертов.

Экономический анализ

Анализ стоимости не проводился и публикации по фармакоэкономике не анализировались.

Метод валидации рекомендаций

Внешняя экспертная оценка.
Внутренняя экспертная оценка.

Описание метода валидации рекомендаций

Настоящие рекомендации в предварительной версии были рецензированы независимыми экспертами, которых, прежде всего, попросили прокомментировать, насколько доступна для понимания интерпретация доказательств, лежащая в основе рекомендаций. От детских ревматологов первичного звена получены комментарии в отношении доходчивости изложения важности предлагаемых рекомендаций, как инструмента повседневной практики.

Все комментарии, полученные от экспертов, тщательно систематизировались и обсуждались авторами рекомендаций. Каждый пункт обсуждался в отдельности.

Консультация и экспертная оценка

Проект рекомендаций был рецензирован независимыми экспертами, которые, оценивали доходчивость и точность интерпретации доказательной базы, лежащей в основе рекомендаций.

Авторский коллектив

Для окончательной редакции и контроля качества рекомендации были повторно проанализированы членами рабочей группы, которые пришли к заключению, что все замечания и комментарии экспертов приняты во внимание, риск систематических ошибок при разработке рекомендаций сведен к минимуму.

Основные рекомендации

Таблица 2. Шкала оценки уровней достоверности доказательств (УДД)для методов диагностики (диагностических вмешательств)

УДД	Расшифровка
1	Систематические обзоры исследований с контролем референсным методом или систематический обзор рандомизированных клинических исследований с применением мета-анализа
2	Отдельные исследования с контролем референсным методом или отдельные рандомизированные клинические исследования и систематические обзоры исследований любого дизайна, за исключением рандомизированных клинических исследований, с применением мета-анализа
3	Исследования без последовательного контроля референсным методом или исследования с референсным методом, не являющимся независимым от исследуемого метода или нерандомизированные сравнительные исследования, в том числе когортные исследования
4	Несравнительные исследования, описание клинического случая
5	Имеется лишь обоснование механизма действия или мнение экспертов

Таблица 3. Шкала оценки уровней достоверности доказательств (УДД)для методов профилактики, лечения и реабилитации (профилактических, лечебных, реабилитационных вмешательств)

УДД	Расшифровка
1	Систематический обзор РКИ с применением мета-анализа
2	Отдельные РКИ и систематические обзоры исследований любого дизайна, за исключением РКИ, с применением мета-анализа
3	Нерандомизированные сравнительные исследования, в т.ч. когортные исследования
4	Несравнительные исследования, описание клинического случая или серии случаев, исследования «случай-контроль»
5	Имеется лишь обоснование механизма действия вмешательства (доклинические исследования) или мнение экспертов

Таблица 3. Шкала оценки уровней убедительности рекомендаций(УУР) для методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации (профилактических, диагностических, лечебных, реабилитационных вмешательств)

УУР	Расшифровка
A	Сильная рекомендация (все рассматриваемые критерии эффективности (исходы) являются важными, все исследования имеют высокое или удовлетворительное методологическое качество, их выводы по интересующим исходам являются согласованными)
B	Условная рекомендация (не все рассматриваемые критерии эффективности (исходы) являются важными, не все исследования имеют высокое или удовлетворительное методологическое качество и/или их выводы по интересующим исходам не являются согласованными)
C	Слабая рекомендация (отсутствие доказательств надлежащего качества (все рассматриваемые критерии эффективности (исходы) являются неважными, все исследования имеют низкое методологическое качество и их выводы по интересующим исходам не являются согласованными)

Приложение А3. Справочные материалы, включая соответствие показаний к применению и противопоказаний, способов применения и доз лекарственных препаратов, инструкции по применению лекарственного препарата

Сроки проведения контроля эффективности терапии НАА

№	МНН лекарственного средства	Сроки проведения контроля эффективности терапии¹
1.	Метотрексат**	Через 3 и 6 месяцев с момента начала лечения. Далее – каждые 6 месяцев
2.	Циклофосфамид**	Через 3 и 6 месяцев с момента начала лечения. Далее – каждые 6 месяцев
3.	Азатиоприн**	Через 3 и 6 месяцев с момента начала лечения. Далее – каждые 6 месяцев
4.	Микофенолата мофетил**	Через 3 и 6 месяцев с момента начала лечения. Далее – каждые 6 месяцев
5.	Тоцилизумаб**	Через 3 и 6 месяцев с момента начала лечения. Далее – каждые 6 месяцев
6.	Ритуксимаб**	Через 16-24 недели с момента начала лечения. Далее – каждые 6 месяцев
7.	Адалимумаб**	Через 3 и 6 месяцев с момента начала лечения. Далее – каждые 6 месяцев
8.	Этанерцепт**	Через 3 и 6 месяцев с момента начала лечения. Далее – каждые 6 месяцев
9.	Голимумаб**	Через 3 и 6 месяцев с момента начала лечения. Далее – каждые 6 месяцев
10.	Инфликсимаб**	Через 3 и 6 месяцев с момента начала лечения. Далее – каждые 6 месяцев
11.	Тофацитиниб**	Через 3 и 6 месяцев с момента начала лечения. Далее – каждые 6 месяцев
12.	Упадацитиниб**	Через 3 и 6 месяцев с момента начала лечения. Далее – каждые 6 месяцев

¹ - Коррекция терапии проводится на любом этапе лечения при ее неэффективности и/или небезопасности.

Приложение Б. Алгоритмы действий врача

Схема 1

Схема 2

Схема 3

Схема 4

Схема 5

Схема 6

Приложение В. Информация для пациента

Что такое неспецифический аортоартериит (артериит Такаясу)?

Неспецифический аортоартериит (артериит Такаясу) (НАА) поражает в основном крупные артерии, преимущественно аорту и ее ветви, а также основные ветви легочной артерии. Иногда используются термины «гранулематозный» или «гигантоклеточный» васкулит, которые подчеркивают главные микроскопические особенности малых узелковых поражений, формирующихся вокруг особого типа большой клетки («гигантская клетка») в стенке артерии. В научно-популярной литературе это заболевание иногда именуется также «болезнью отсутствия пульса», так как в некоторых случаях пульс в конечностях может отсутствовать или быть неравномерным.

Как часто встречается это заболевание?

НАА распространен повсеместно и считается относительно частым заболеванием в связи с тем, что он более часто встречается у лиц, не относящихся к белой расе (в основном у азиатов). Это заболевание очень редко встречается среди европейцев. Девочки (как правило, в подростковом возрасте) страдают чаще, чем мальчики.

Каковы основные симптомы?

Симптомы на ранней стадии болезни включают лихорадку, снижение аппетита, потерю веса, мышечные и суставные боли, головную боль и потливость в ночное время. Лабораторные маркеры воспаления повышены. По мере прогрессирования воспаления артерий становятся очевидными признаки ухудшения кровоснабжения. Повышение артериального давления (гипертония) является очень частым начальным признаком болезни у детей. Оно обусловлено поражением артерий брюшной полости, влияющих на приток крови к почкам. Распространенными признаками заболевания являются потеря пульса в конечностях, различия в артериальном давлении на разных конечностях, шумы, прослушиваемые в стетоскоп над суженными артериями, и резкая боль в конечностях при ходьбе («перемежающая хромота»). Головные боли, различные неврологические и глазные симптомы могут быть следствием нарушения кровоснабжения мозга.

Как диагностируется данное заболевание?

Ультразвуковое исследование с дуплексным сканированием (для оценки кровотока) используется для скрининга или впоследствии для обнаружения поражения магистральных сосудов, близких к сердцу, хотя этим методом часто не удается выявить поражение более периферических артерий.

Магнитно-резонансная томография (МРТ) сердца, сосудов и МР-ангиография являются наиболее подходящими методами для визуализации крупных артерий, таких как аорта и ее основные ветви.

Может также использоваться компьютерная томография (КТ- ангиография). Медицинская радиология располагает методом под названием ПЭT (позитронно-эмиссионная томография). Радиоизотопы вводят в вену и записывают с помощью сканера. Накопление радиоактивного изотопа в участках с активным воспалением демонстрирует степень поражения артериальной стенки.

Что означает «хроническое заболевание»?

О заболевании говорят, что оно хроническое, когда соответствующее лечение не во всех случаях приводит к излечению, но позволяет уменьшить симптомы и улучшить лабораторные показатели. Также это означает, что после того, как диагноз установлен, невозможно предвидеть, как долго ребенок будет болеть.

Каковы причины заболевания?

Наша иммунная система защищает нас от инфекций, вызванных различными микроорганизмами, такими как вирусы или бактерии. Она способна отличать, то, что является потенциально чужеродным и вредным и подлежит уничтожению, от того, что является частью нашего организма. Предполагают, что НАА является ненормальной реакцией нашей иммунной системы, которая частично теряет способность отличать «чужеродные» клетки от «своих», атакует собственные части тела, что приводит к воспалению, в частности, сосудистой стенки. По этой причине такие заболевания, как НАА, называют также «аутоиммунными». Это означает, что иммунная система реагирует «против собственного организма». Однако точная информация о механизмах, являющихся причиной НАА, так же, как и большинства хронических воспалительных заболеваний человека, отсутствует.

Какое лечение применяется?

Глюкокортикоиды остаются основным средством лечения НАА у детей. Способ введения этих препаратов, а также доза и длительность лечения подбираются индивидуально на основании тщательной оценки степени распространенности и тяжести заболевания. Другие лекарственные препараты, подавляющие иммунные функции, часто используются на ранних стадиях заболевания, с тем чтобы свести к минимуму необходимость кортикостероидов. К числу часто используемых препаратов относятся иммунодепрессанты (азатиоприн**, #метотрексат**, #микофенолата мофетил** и #циклофосфамид**). При тяжелых формах в целях достижения контроля над заболеванием используются генно-инжереные биологические препараты (такие как ингибиторы ФНО-альфа или #тоцилизумаб** и др.) и/или селективные иммунодепрессанты (#тофацитиниб**, #упадацитиниб**. Дополнительные симптоматические методы лечения, включают препараты, которые расширяют кровеносные сосуды (вазодилататоры), средства, снижающие артериальное давление, средства, предотвращающие образование тромбов (аспирин или антикоагулянты) и обезболивающие препараты (нестероидные противовоспалительные препараты – НПВП).

#Метотрексат**(Код АТХ L04AX03)

#Метотрексат**(Код АТХ L04AX03), как правило, хорошо переносится детьми. Наиболее распространенными побочными явлениями считаются непереносимость со стороны желудка и повышение уровня печеночной трансаминазы в крови. Поскольку препарат обладает потенциальной токсичностью, во время лечения необходимо периодически контролировать лабораторные показатели. Рекомендуется также комбинированная терапия #метотрексатом**(Код АТХ L04AX03), с фолиевой кислотой** – витамином, который снижает риск развития побочных эффектов, особенно со стороны функции печени.

Глюкокортикоиды (Код АТХ H02AB)

Глюкокортикоиды, такие как #метилпреднизолон** или #преднизолон**, используются для уменьшения воспаления и подавления активности иммунной системы. Они

Начальный контроль за заболеванием обычно не может быть достигнут без ежедневного приема глюкокортикоидов в течение нескольких недель или месяцев, и большинство детей нуждаются в этих препаратах в течение многих лет.

После того, как начальные проявления заболевания удается взять под контроль, дозу глюкокортикоидов уменьшают до минимально возможного уровня, способного контролировать заболевание и поддерживать удовлетворительное состояние ребенка.

Снижение дозы глюкокортикоидов должно происходить постепенно, с частым контролем, чтобы убедиться, что клинические и лабораторные показатели активности заболевания остаются низкими.

Порой подростки могут поддаться искушению прекратить прием глюкокортикоидов или уменьшить либо увеличить их дозу; иногда это связано с накопившимся неприятием побочных эффектов, а иногда – с тем, что они почувствовали себя лучше, либо хуже.

Важно, чтобы дети и их родители понимали, как работают глюкокортикоиды и чем грозит прекращение лечения без медицинского наблюдения.

После начала лечения глюкокортикоидами организм прекращает выработку собственного кортизола, и, если глюкокортикоиды используются в течение довольно длительного периода, а затем вдруг их применение прекращается, организм может в течение некоторого времени быть не в состоянии начать выработку достаточного количества собственного кортизола. Результатом может быть опасное для жизни состояние - надпочечниковая недостаточность. Кроме того, слишком быстрое снижение дозы глюкокортикоидов может вызвать обострение заболевания.

Генно-инженерные биологические препараты (ГИБП) (Код АТХ L04AB – ингибиторы фактора некроза опухоли альфа (фно-альфа), L01XC - моноклональные антитела, L04AC – ингибиторы интерлейкина)

В течение последних нескольких лет открылись новые перспективы применения препаратов, известных как ГИБП (Код АТХ L04AB, L01XC, L04AC). Врачи используют этот термин для обозначения производимых с помощью биологической инженерии лекарственных средств, действие которых, в отличие от #метотрексата** или других иммунодепрессантов, направлено, в первую очередь, против специфических молекул (фактора некроза опухоли (ФНО), интерлейкина 6). Было показано, что биологические препараты являются мощными средствами для блокирования воспалительного процесса, характерного для НАА.

Как насчет нетрадиционных методов лечения / дополнительной терапии?

Есть много дополнительных и альтернативных методов лечения, и это может ввести в заблуждение пациентов и их семьи. Подумайте хорошенько о рисках и преимуществах применения такой терапии, поскольку ее эффективность не доказана и может обходиться дорого как в плане времени, нагрузки на ребенка, так и в денежном выражении. Если вы хотите разобраться в возможностях дополнительных и альтернативных методов лечения, пожалуйста, обсудите эти варианты со своим детским ревматологом. Некоторые методы лечения способны взаимодействовать с обычными лекарствами. Большинство врачей не будут против альтернативных методов лечения при условии, что вы будете следовать рекомендациям врача. Очень важно не прекращать прием лекарств, прописанных врачом. Когда лекарства, такие как ГК (Код АТХ H02AB), необходимы, чтобы держать болезнь под контролем, то прекращение их приема может оказаться очень опасным, если заболевание по-прежнему находится в активной фазе. Пожалуйста, обсудите вопросы, которые вас беспокоят в отношении назначенного препарата, с врачом вашего ребенка.

Мониторинг состояния

Основной целью регулярного наблюдения является оценка активности заболевания, а также эффективности и возможных побочных эффектов лечения в целях достижения максимальной пользы для вашего ребенка. Частота и особенности посещений врача зависят от типа и тяжести заболевания, а также от применяемых лекарственных средств. На ранней стадии заболевания обычно достаточно амбулаторных посещений, а в более сложных случаях больному чаще может требоваться госпитализация. Как только болезнь взята под контроль, частота посещений врача обычно снижается.

Существует несколько способов, позволяющих оценить активность заболевания при васкулите. Вам будет предложено сообщать о любых изменениях в состоянии вашего ребенка, а в некоторых случаях – выполнять экспресс-анализ мочи или измерения артериального давления. Подробное клиническое обследование вместе с анализом жалоб вашего ребенка является важной частью оценки активности заболевания. Анализы крови и мочи выполняются для определения активности воспаления, оценки изменения функции органов и возможных побочных эффектов лекарственных средств. На основании данных о поражениях отдельных внутренних органов могут выполняться различные другие исследования, которые проводятся разными специалистами. Может также потребоваться исследование методами визуализации

Каковы основные побочные эффекты лечения?

Препараты, используемые при лечении НАА, как правило, хорошо переносятся. Непереносимость со стороны желудка – самое частое побочное действие НПВП (Код АТХ М01А) (которые именно поэтому необходимо принимать с пищей) – у детей отмечается менее часто, чем у взрослых. НПВП (Код АТХ М01А) могут вызывать повышение уровня некоторых ферментов печени в крови, но это редкое явление при приеме препаратов. Метотрексат**(Код АТХ L04AX03) также хорошо переносится. Нередки желудочно-кишечные побочные эффекты, такие как тошнота и рвота. Для контроля потенциальной токсичности важно проверять уровень ферментов печени, делая обычные анализы крови. Наиболее частым лабораторным изменением является повышение активности ферментов печени, которое нормализуется при отмене или снижении дозы метотрексата** (Код АТХ L04AX03). Применение фолиновой или фолиевой кислоты**(B03BB) позволяет снизить частоту гепатотоксичности. Реакции гиперчувствительности на метотрексат**(Код АТХ L04AX03) встречаются редко. Длительное применение ГК (Код АТХ H02AB) в высоких дозах сопровождается рядом важных побочных эффектов. Они включают задержку роста и остеопороз. Высокие дозы ГК (Код АТХ H02AB) вызывают заметное повышение аппетита, что в свою очередь может привести к ожирению. Поэтому важно поощрять детей есть пищу, которая может удовлетворить их аппетит без увеличения потребления калорий.

ГИБП (Код АТХ L04AB, L01XC, L04AC), как правило, хорошо переносятся, по крайней мере, в первые годы лечения. Пациентов необходимо тщательно контролировать на предмет возможного возникновения инфекций или других нежелательных явлений. Тем не менее, важно понимать, что опыт применения лекарственных средств, используемых для лечения НАА ограничен количественно и по времени (биологические препараты стали доступны только с 2000 года).

Как долго необходимо продолжать лечение?

Лечение должно продолжаться до тех пор, пока имеется болезнь. Течение НАА часто характеризуется периодическими ремиссиями и обострениями, которые требуют серьезных изменений в лечении. Вопрос о полной отмене терапии рассматривается только после того, как НАА не проявляет себя на протяжении длительного времени (2 года и более). Однако четкая информация о возможности рецидива заболевания после прекращения применения лекарства отсутствует. Врачи обычно осуществляют наблюдение за состоянием детей, больных НАА, пока они не станут взрослыми, даже если клинические проявления отсутствуют.

Каков долгосрочный прогноз заболевания?

Прогноз течения васкулитов очень индивидуален. Он зависит не только от типа и степени поражения сосудов и вовлечения других органов и систем, но и от интервала между началом заболевания и началом лечения, а также от индивидуальной реакции на терапию. Риск повреждения органов связан с длительностью активной фазы заболевания. Повреждение жизненно важных органов может иметь пожизненные последствия. При правильном лечении клиническая ремиссия часто достигается в течение первого года. Ремиссия может быть пожизненной, но часто необходима долгосрочная поддерживающая терапия. Периоды ремиссии заболевания могут прерываться рецидивами, требующими более интенсивной терапии. При отсутствии лечения заболевание имеет относительно высокий риск смерти. Поскольку это заболевание встречается редко, точных данных о длительном прогнозе и смертности не накоплено.

Может ли диета повлиять на течение болезни?

Никаких доказательств того, что диета может влиять на болезнь, не существует. В целом, ребенок должен соблюдать сбалансированную, нормальную для своего возраста диету. Пациентам, принимающим ГК (Код АТХ H02AB), нужно избегать переедания, так как эти препараты повышают аппетит. Кроме того, следует избегать пищи с высоким содержанием калорий и натрия во время лечения ГК (Код АТХ H02AB), даже если их доза небольшая.

Может ли климат повлиять на течение болезни?

Доказательства того, что климат может повлиять на проявления болезни, отсутствуют. Тем не менее, смена климата, особенно выраженная инсоляция, острые респираторные, кишечные и другие инфекции, которыми дети часто болеют в жарком климате, могут спровоцировать обострение заболевания. В холодную погоду утренняя скованность может сохраняться дольше.

Что могут дать физическая нагрузка и лечебная физкультура?

Цель физической нагрузки и лечебной физкультуры – обеспечить ребенку возможность оптимально участвовать во всей повседневной деятельности и выполнять все необходимые социальные роли. Кроме того, физическая нагрузка и лечебная физкультура могут быть использованы для мотивации к активному, здоровому образу жизни. Необходимым условием для достижения этих целей являются здоровые суставы и мышцы. Физическая нагрузка и лечебная физкультура могут применяться для улучшения подвижности суставов, стабилизации суставов, повышения гибкости мышц, мышечной силы, координации и выносливости (жизнеспособности). Эти аспекты здорового опорно-двигательного аппарата позволяют ребенку успешно и безопасно участвовать в школьных и внеклассных мероприятиях, таких как активный отдых и спортивные мероприятия. Лечение и программа домашних упражнений могут быть полезными для достижения требуемого уровня силы и выносливости.

Может ли ребенок регулярно посещать школу?

Крайне важно, чтобы ребенок систематически посещал школу. В остром периоде болезни предпочтительнее обучение на дому. В ремиссии ребенок может посещать школу как его здоровые сверстники. Физическое воспитание и участие в спортивных мероприятиях рекомендуется с учетом ограничения в подвижности, обусловленного активностью болезни. Школа для детей столь же важна, как работа для взрослых – это место, где ребенок учится, как стать самостоятельной личностью, продуктивной и независимой. Родителям и учителям необходимо сделать все возможное, чтобы стимулировать больных детей участвовать в школьных мероприятиях в обычном порядке, чтобы они были успешными в учебе, способными общаться со сверстниками и взрослыми, чтобы быть принятыми и ценимыми друзьями.

Разрешены ли вакцинация?

Если пациент находится на лечении иммуносупрессорами (ГК (Код АТХ H02AB), метотрексат**, ГИБП (Код АТХ L04AB, L01XC, L04AC)) вакцинацию живыми ослабленными микроорганизмами проводить не рекомендуется из-за потенциального риска распространения инфекции в результате сниженной иммунной защиты. Вакцины, которые живых микроорганизмов не содержат, а содержат только патогенные белки, вводятся по индивидуальному графику, по жестким показаниям после приема (осмотра, консультации) врача-ревматолога.

Будет ли у ребенка нормальная взрослая жизнь?

Это основная цель лечения, и в большинстве случаев так и происходит. Терапия НАА, действительно, кардинально улучшилась, и с новыми лекарственными средствами в будущем станет еще лучше. В настоящее время комбинированное использование фармакологического лечения и реабилитации дает возможность предотвратить разрушение суставов у большинства пациентов. Также следует уделять пристальное внимание психологическому воздействию болезни на ребенка и его семью. Хронические заболевания, к числу которых относится НАА, тяжело отражаются на всей семье, и, конечно, чем серьезнее заболевание, тем труднее с ним бороться. Ребенку будет тяжело справляться со своей болезнью должным образом, если этого не делают родители. Велика привязанность родителей к своему ребенку, и чтобы упредить возможные проблемы ребенка, они его чрезмерно опекают. Положительно направленное отношение родителей, которые поддерживают ребенка и поощряют его к тому, чтобы он был, насколько это возможно, максимально самостоятельным, несмотря на болезнь, будет чрезвычайно ценной помощью ребенку для преодоления трудностей, связанных с заболеванием, позволит справляться со всем наравне со своими сверстниками и развиться в независимую, уравновешенную личность. Команда детских ревматологов в случае необходимости должна предоставлять пациентам психосоциальную поддержку. Группа поддержки семей и благотворительные организации также могут помогать семьям справляться с болезнью.

Приложение Г1-ГN. Шкалы оценки, вопросники и другие оценочные инструменты состояния пациента, приведенные в клинических рекомендациях

Приложение Г1. Оценка эффективности терапии у детей с НАА

Название на русском языке: Шкала активности васкулита у детей

Оригинальное название (если есть): Paediatric Vasculitis Activity Score (PVAS)

Источник (официальный сайт разработчиков, публикация с валидацией): Dolezalova P, Price-Kuehne FE, Özen S, et al. Disease activity assessment in childhood vasculitis: development and preliminary validation of the Paediatric Vasculitis Activity Score (PVAS). Ann Rheum Dis. 2013;72:1628–33. doi: 10.1136/annrheumdis-2012-202111.

Тип (подчеркнуть): - шкала

Назначение: оценка активности заболевания

Содержание (шаблон):

Таблица 1. Шкала активности васкулита у детей - Paediatric Vasculitis Activity Score (PVAS).

Отметьте поле «Есть» только в случае, если отклонение появилось вследствие активного васкулита впервые или ухудшилось в течение последних 4 недель или сохраняется менее 3 месяцев. После этого, если ВСЕ отмеченные пункты представляют собой стойкие (неменяющиеся) проявления болезни, а новых изменений/ухудшений нет, пожалуйста, отметьте бокс в правом нижнем углу. При первой оценке все имеющиеся симптомы считаются активными (новыми). Если в системе нет изменений, пожалуйста, отметьте «Нет». Если симптомы присутствуют более 3-х месяцев, используйте шкалу оценки повреждений при васкулите у детей Paediatric Vasculitis Damage Index – PVDI (Приложение Г2).
	Нет	Есть		Нет	Есть
1. Общие симптомы	o		6. Сердечно-сосудистая система	·
Миалгия		o	Отсутствие пульса		o
Артралгия или артрит		o	Шумы над доступными для аускультации артериями		o
Лихорадка ≥38.0°C		o	Несоответствие артериального давления		o
Потеря в весе ≥5%		o	Перемежающаяся хромота конечностей		o
2. Кожные покровы	o		Ишемическая сердечная боль		o
Полиморфная экзантема		o	Кардиомиопатия		o
Ливедо		o	Застойная сердечная недостаточность		o
Панникулит		o	Поражение клапана сердца		o
Пурпура		o	Перикардит		o
Кожные узелки		o	7. Органы брюшной полости	·
Инфаркт (поражение края ногтя, осколочное кровоизлияние)		o	Боль в животе		o
Язва (полнослойный некроз)		o	Перитонит		o
Гангрена (обширный некроз)		o	Кровь в стуле или диарея с кровью		o
Другие кожные васкулиты (укажите ниже)		o	Ишемия кишечника		o
3. Слизистые оболочки/глаза	o		8. Почки	·
Язвы/гранулемы во рту		o	Гипертензия >95 центиля (по росту)		o
Язвы гениталий		o	Протеинурия >0.3 г/24 часа; >20 мг/ммоль к креатинину		o
Воспаление слюнных или слезных желез		o	Гематурия ≥2+ или 5 эритроцитов в поле зрения или слепки эритроцитов		o
Значительный экзофтальм		o	СКФ 50–80 мл/мин/1,73 м²		o
Покраснение глаза – (эпи)склерит		o	СКФ 15–49 мл/мин/1,73 м²		o
Покраснение глаза – конъюнктивит/блефарит/кератит		o	СКФ <15 мл/мин/1,73 м²		o
Увеит		o	Повышение креатинина >10% или снижение клиренса креатинина (СКФ) > 25%		o
«Затуманенное» зрение		o	9. Нервная система	·
Внезапная потеря зрения		o	Головная боль		o
Васкулит сетчатки/тромбоз сосудов сетчатки/ретинальные экссудаты/кровоизлияния		o	Менингит/энцефалит		o
4. Уши, нос и горло	o		Органическое заболевание головного мозга/когнитивная дисфункция		o
Выделения из носа/корки/язвы/гранулема		o	Судороги (не гипертонические)		o
Поражение околоносовых пазух		o	Инсульт
Подсвязочный стеноз/ охриплость/стридор		o	Поражение спинного мозга		o
Кондуктивная тухоухость		o	Паралич черепных нервов		o
Сенсоневральная тугоухость		o	Периферическая сенсорная нейропатия		o
5. Дыхательная система	o		Моторный множественный мононеврит		o
Хрипы или одышка с затруднением выдоха		o	10. Другое	·
Эндобронхиальное/эндотрахеальное поражение		o	Только болезнь без изменений		o
Узелки или полости		o	Отметьте здесь, если нет новых изменений или ухудшений в любой из систем выше и все отмеченные пункты отражают стойкие (неменяющиеся) проявления болезни
Плевральный выпот/плеврит		o
Инфильтрат		o
Массивное кровохарканье/альвеолярное кровотечение		o
Дыхательная недостаточность		o

Ключ (интерпретация):

Таблица 2. Подсчет баллов PVAS

Подсчет баллов PVAS осуществляется следующим образом: Если был отмечен бокс в правом нижнем углу – подсчет ведется по столбцу «П» - постоянное, неменяющееся проявление заболевания. Если бокс в правом нижнем углу не был отмечен – подсчет ведется по столбцу «Н» - новое проявление болезни или проявление болезни, которое прогрессирует/ухудшается. Даже если среди нескольких отмеченных проявлений болезни только одно является новым/прогрессирующим, весь подсчет проводится по шкале «Н». При первичной оценке пациента все имеющиеся симптомы считаются по столбцу «Н», как новые. Существует ограничение максимального балла в каждой из систем.
	П	Н		П	Н
1. Общие симптомы - максимально	2	3	4. Сердечно-сосудистая система - максимально	3	6
Миалгия	1	1	Отсутствие пульса	1	4
Артралгия или артрит	1	1	Шумы над доступными для аускультации артериями	1	2
Лихорадка ≥38.0°C	2	2	Несоответствие артериального давления	1	2
Потеря в весе ≥5%	2	2	Перемежающаяся хромота конечностей	1	2
2. Кожные покровы - максимально	3	6	Ишемическая сердечная боль	2	4
Полиморфная экзантема	1	1	Кардиомиопатия	3	6
Ливедо	1	1	Застойная сердечная недостаточность	3	6
Панникулит	1	1	Поражение клапана сердца	2	4
Пурпура	1	2	Перикардит	1	3
Кожные узелки	1	1	5. Органы брюшной полости - максимально	5	9
Инфаркт (поражение края ногтя, осколочное кровоизлияние)	1	1	Боль в животе	2	4
Язва (полнослойный некроз)	1	4	Перитонит	3	9
Гангрена (обширный некроз)	2	6	Кровь в стуле или диарея с кровью	2	6
Другие кожные васкулиты (укажите ниже)	1	1	Ишемия кишечника	3	9
3. Слизистые оболочки/глаза - максимально	3	6	6. Почки - максимально	6	12
Язвы/гранулемы во рту	1	2	Гипертензия >95 центиля (по росту)	1	4
Язвы гениталий	1	1	Протеинурия >0.3 г/24 часа; >20 мг/ммоль к креатинину	2	4
Воспаление слюнных или слезных желез	2	4	Гематурия ≥2+ или 5 эритроцитов в поле зрения или слепки эритроцитов	3	6
Значительный экзофтальм	2	4	СКФ 50–80 мл/мин/1,73 м²	2	4
Покраснение глаза – (эпи)склерит	1	2	СКФ 15–49 мл/мин/1,73 м²	3	6
Покраснение глаза – конъюнктивит/блефарит/кератит	1	1	СКФ <15 мл/мин/1,73 м²	4	8
Увеит	2	6	Повышение креатинина >10% или снижение клиренса креатинина (СКФ) > 25%	-	6
«Затуманенное» зрение	2	3	9. Нервная система - максимально	6	9
Внезапная потеря зрения	-	6	Головная боль	1	1
Васкулит сетчатки/тромбоз сосудов сетчатки/ ретинальные экссудаты/кровоизлияния	2	6	Менингит/энцефалит	1	3
4. Уши, нос и горло - максимально	3	6	Органическое заболевание головного мозга/когнитивная дисфункция	1	3
Выделения из носа/корки/язвы/гранулема	2	4	Судороги (не гипертонические)	3	9
Поражение околоносовых пазух	1	2	Инсульт	3	9
Подсвязочный стеноз/ охриплость/стридор	3	6	Поражение спинного мозга	3	9
Кондуктивная тухоухость	1	3	Паралич черепных нервов	3	6
Сенсоневральная тугоухость	2	6	Периферическая сенсорная нейропатия	3	6
5. Дыхательная система - максимально	3	6	Моторный множественный мононеврит	3	9
Хрипы или одышка с затруднением выдоха	1	2
Эндобронхиальное/эндотрахеальное поражение	2	4
Узелки или полости	-	2
Плевральный выпот/плеврит	2	4
Инфильтрат	2	4
Массивное кровохарканье/альвеолярное кровотечение	4	6
Дыхательная недостаточность	4	6

PVAS = 0 – активные признаки васкулита отсутствуют.

Чем выше суммарный балл PVAS, тем выше активность васкулита.

Пояснения: нет

Приложение Г2. Индекс повреждений при васкулите у детей

Название на русском языке: Индекс повреждений при васкулите у детей

Оригинальное название (если есть): Paediatric Vasculitis Damage Index – PVDI).

Источник (официальный сайт разработчиков, публикация с валидацией): Exley AR, Bacon PA, Luqmani RA, et al. Development and initial validation of the Vasculitis Damage Index (VDI) for the standardised clinical assessment of damage in the systemic vasculitides. Arthritis Rheum 1997;40:371-80

Тип (подчеркнуть): - индекс

Назначение: оценка активности заболевания

Содержание (шаблон):

Таблица 1. Индекс повреждений при васкулите у детей (Paediatric Vasculitis Damage Index – PVDI).

Этот индекс позволяет регистрировать прогрессирующие повреждения органов (сохраняющееся в течение ≥ 3 месяцев), развивающиеся с момента дебюта васкулита, для любого из представленных пунктов. Сопутствующие заболевания, возникшие до дебюта васкулита, не должны оцениваться, но могут быть включены, если они прогрессируют после дебюта васкулита. Варианты выбора: «Есть» - проявления болезни есть сейчас или отмечались в предыдущие 3 месяца, «БНП» - больше не присутствует, «нет» - таких проявлений не было Зарегистрируйте проявления активности заболевания с помощью PVAS (Приложение Г1).
	Нет	Есть	БНП		Нет	Есть	БНП
1.Костно-мышечная система	o			Отсутствие пульса на одной конечности	·
Значительная атрофия мышц		o	o	2-й эпизод отсутствия пульса на одной конечности
Деформирующий/эрозивный артрит		o	o	Незначительная потеря тканей
Аваскулярный некроз		o	o	Значительная потеря тканей (потеря фаланги/пальца/конечности; необходимость в трансплантации кожи)
Хронический остеомиелит		o	o	Последующая значительная потеря тканей
2.Кожные покровы и слизистые оболочки	o			Хроническая перемежающаяся хромота конечностей
Облысение		o	o	Осложненный венозный тромбоз
Хронические кожные язвы, шрамы, стрии		o	o	7.Органы брюшной полости	o
Хронические язвы слизистых оболочек		o	o	Хроническая мезентериальная недостаточность/панкреатит
3.Глаза	o			Инфаркт/резекция кишечника
Катаракта		o	o	Стриктура пищевода/операция на пищеводе
Хроническая ретинопатия		o	o	Другие стриктуры ЖКТ
Атрофия зрительного нерва		o	o	Хронический перитонит		o	o
Диплопия/светобоязнь		o	o	Мальабсорбция/хроническая диарея
Снижение остроты зрения		o	o	8. Почки	o
Слепота (зрение <20/200) на один глаз		o	o	Гипертензия >95 центиля (по росту)/необходимость в антигипертензивной терапии
Слепота (зрение <20/200) на другой глаз		o	o	Протеинурия >0.3 г/24 часа; >20 мг/ммоль к креатинину
Разрушение стенки орбиты		o	o			o	o
4.Уши, нос и горло	o			Гематурия ≥2+ или 5 эритроцитов в поле зрения или слепки эритроцитов
Потеря слуха		o	o	СКФ 50–80 мл/мин/1,73 м²
Хроническая заложенность носа/выделения/корки		o	o	СКФ <15 мл/мин/1,73 м²
Разрушение/перфорация носовой перегородки		o	o	9. Нервная система	o
Хронический синусит/разрушение костей		o	o	Когнитивная дисфункция
Подсвязочный стеноз (без хирургического вмешательства)		o	o	Тяжелый психоз
Подсвязочный стеноз (с хирургическим вмешательством)		o	o	Судороги
5.Дыхательная система	o			Инсульт
Хронический трахеальный/эндобронхиальный стеноз		o	o	Последующий инсульт		o	o
Хроническая обструкция нижних дыхательных путей (по дыхательным тестам)		o	o	Поражение спинного мозга
Хроническая одышка		o	o	Паралич черепных нервов
Легочный фиброз, другие повреждения легких				Периферическая нейропатия
Плевральный фиброз		o	o	10.Другое	o
Тромбоэмболия легочной артерии/инфаркт-пневмония		o	o	Первичный гипогонадизм/задержка полового созревания		o	o
Хроническая дыхательная недостаточность		o	o	Вторичный гипогонадизм
6.Сердечно-сосудистая система	o			Задержка роста/отсутствие роста
Аневризма или стеноз коронарной артерии		o	o	Ожирение по кушингоидному типу
Инфаркт миокарда		o	o	Поражение костного мозга (аплазия, лимфопролиферативная болезнь, миелофиброз)
Последующий инфаркт миокарда		o	o	Диабет		o	o
Хроническая кардиомиопатия		o	o	Токсический цистит
Поражение клапана сердца		o	o	Злокачественное заболевание		o	o
Перикардит или перикардэктомия		o	o	Другое		o	o
Аритмия		o	o
Стеноз крупных сосудов		o	o	Общий балл PVDI 0-72: 1 балл за каждый «Есть»
Оценка повреждений врачом по 100 мм визуально-аналоговой шкале. Physician’s Global Assessment Of Disease Damage (PGADD).				Отсутствие в школе (дни с последней оценки PVDI) Число месяцев с последней оценки PVDI -
Отметьте точку на линии, соответствующую суммарному повреждению органов и систем с момента дебюта васкулита.				≤ 1 дня в месяц		o
				> 1-4 дней в месяц		o
				> 4-10 дней в месяц		o
				10+ ней в месяц		o

PGADD в миллиметрах от 0 до точки: __________

Значение индекса PVDI более 5 баллов коррелирует со значительным повреждением

Пояснения: нет

Прикреплённые файлы

1. ( КР479_2_Неспецифический_аортоартериит.pdf )

Внимание!

Если вы не являетесь медицинским специалистом:

Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.
Информация, размещенная на сайте MedElement и в мобильных приложениях "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта", не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.
Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.
Сайт MedElement и мобильные приложения "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта" являются исключительно информационно-справочными ресурсами. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.
Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.

Общая информация

Краткое описание

Классификация

Этиология и патогенез

Эпидемиология

Клиническая картина

Cимптомы, течение

Диагностика

Лечение

Медицинская реабилитация

Прогноз

Госпитализация

Профилактика

Информация

Источники и литература

Информация

Прикреплённые файлы

Отправить файл себе на почту

Внимание!