Недостаточный рост плода, требующий предоставления медицинской помощи матери (задержка роста плода)

Также: внутриутробная задержка развития плода

Версия: Клинические рекомендации РФ 2022 (Россия)

Категории МКБ: Замедленный рост и недостаточность питания плода (P05), Недостаточный рост плода,требующий предоставления медицинской помощи матери (O36.5), Расстройства, связанные с укорочением срока беременности и малой массой тела при рождении, не классифицированные в других рубриках (P07)

Разделы медицины: Акушерство и гинекология

Общая информация

Версия для печати
Скачать или отправить файл

Краткое описание

Разработчик клинической рекомендации

Российское общество акушеров-гинекологов

Одобрено Научно-практическим Советом Минздрава РФ

Клинические рекомендации
Недостаточный рост плода, требующий предоставления медицинской помощи матери (задержка роста плода)

Кодирование по Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем:O36.5, P05, P07

Год утверждения (частота пересмотра):2022

Возрастная категория:Взрослые,Дети

Год окончания действия:2024
ID:722

1. Краткая информация по заболеванию или состоянию (группы заболеваний или состояний)

1.1 Определение заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)

Малый для гестационного возраста плод (МГВ, англ. - small for gestational age, SGA) – гетерогенная группа плодов с размерами ниже предопределенного порогового значения для соответствующего гестационного возраста, но низким риском перинатальных осложнений (плод со значения ПМП/ОЖ в интервале от 3-его до 9-ого процентиля в сочетании нормальными показателями кровотока по данным УЗ- допплерографии и динамикой прироста ПМП и/или ОЖ), а также плодов, имеющих конституционально маленький размер.

1.4 Особенности кодирования заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний) по Международной статической класификации болезней и проблем, связанных со здоровьем
O36.5 Недостаточный рост плода, требующий предоставления медицинской помощи матери.
P05 Замедленный рост и недостаточность питания плода.
P07 Расстройства, связанные с укорочением срока беременности и малой массой тела при рождении, не классифицированные в других рубриках.

Классификация

1.5 Классификация заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)

В зависимости от начала манифестации различают два основных фенотипа ЗРП: ранний (при постановке диагноза до 32 нед беременности) и поздний (при постановке диагноза после 32 нед)., которые значительно различаются, в первую очередь, по прогнозу для плода (Приложение А4) [27–30]. В клинической практике повсеместно используются критерии, разработанные международным консенсусом, достигнутым в рамках протокола Delphi

В клинической практике рекомендуется выделять два основных фенотипа ЗРП: ранний (при постановке диагноза до 32 нед беременности) и поздний (при постановке диагноза после 32 нед). Критерии их различия (клинические, эхографические и патологические УЗ-допплерографические характеристики) были разработаны международным консенсусом, достигнутым в рамках протокола Delphi (Приложение А5) [31–33].

Критерии диагноза ЗРП варьируют в зависимости от руководства и авторских групп [34]. Критерии, предложенные международным консенсусом Delphi, являются наиболее признанными [31]. Также используются критерии ЗРП на основе ПМП <10-го процентиля с использованием стандарта роста, разработанного Hadlock et al. [30, 35]. Оба критерия имеют сопоставимые характеристики, в то же время применение критериев Delphi связано с лучшим прогнозом неблагоприятных неонатальных исходов.

Термины «симметричная форма», «асимметричная форма» ЗРП в настоящее время не рекомендуются к использованию, так как считается, что они не предоставляют дополнительной информации относительно этиологии или прогноза состояния плода [32, 33].

Этиология и патогенез

1.2 Этиология и патогенез заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)

Причины, приводящие к развитию ЗРП можно разделить на 4 группы: материнские, плацентарные, плодовые и генетические [1–6]. Несмотря на то, что патофизиология их различна, все они в конечном счете ведут к одному и тому же результату: снижению маточно-плацентарной перфузии и питания плода [7, 8]. Имеются данные о возможном влиянии ИППП, а также . цитомегавирусной инфекции у плода [9]. Частота хромосомных аномалий (трисомии 13 (синдром Патау), трисомии 18 (синдром Эдвардса) и трисомии 21 (синдром Дауна) при ЗРП выше общепопуляционной и может достигать 7-19% [10, 11]. Факторы риска ЗРП приведены в приложении А6.

Эпидемиология

1.3 Эпидемиология заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)

Частота ЗРП составляет 5-10% [12–14], при отягощенном акушерско-гинекологическом анамнезе и осложненной беременности - 10–25% [15]. Частота ЗРП обратно пропорциональна сроку донашивания беременности и может достигать 60% среди родившихся недоношенными [16].

При массе плода (масса тела при рождении) менее 10-го процентиля отмечается более высокий риск перинатальной смертности [17–21], в том числе мертворождения [17, 22]. Наиболее высокий риск данных осложнений наблюдался у плодов с массой тела при рождении менее 3-го процентиля [17, 18].

ЗРП – фактор риска интранатальных осложнений [23, 24], а также различных, нередко тяжелых неврологических и ментальных дефицитов после рождения [25, 26].

Клиническая картина

Cимптомы, течение

1.6 Клиническая картина заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)

При ЗРП отсутствует специфическая клиническая картина, однако ЗРП часто сочетается с преэклампсией [36, 37] и при дебюте преэклампсии необходимо исключать ЗРП.

Диагностика

2. Диагностика заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний) медицинские показания и противопоказания к применению методов диагностики
Рост плода (физическое развитие плода) — это динамический процесс, выявление его нарушений требует многократного контроля за темпами прироста плода на протяжении беременности. Физические параметры (размеры) плода определяются при измерении в ходе УЗИ окружности головы (ОГ), бипариетального размера головы (БПР), ОЖ, длины бедренной кости (ДБ) и/или ПМП, вычисляемой по различным формулам. В данных КР используется терминология для описания отклонений роста/ развития плода, приведенная в табл.2 (Таблица 2). Выявление ЗРП часто бывает затруднительным, поскольку рост плода не может быть оценен при однократном измерении его размеров, а потенциал роста является понятием гипотетическим [32].

Таблица 2. Определения МГВ и ЗРП [22, 23, 38, 39]

2.1 Жалобы и анамнез

Рекомендована оценка факторов риска ЗРП при 1-м визите беременной пациентки [12–14].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).

2.2 Физикальное обследование
Физикальное обследование во время беременности должно соответствовать клиническим рекомендациям «Нормальная беременность». [1]

Рекомендовано измерение ВДМ с последующим использованием специальных таблиц роста как первый уровень скрининговой диагностики ЗРП [40], несмотря на ограниченную ценность [6, 41–44].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательства – 4).
Комментарий: Несмотря на невысокую чувствительность и специфичность, определение массо-ростовых показателей и ВДМ является единственными общедоступными методами рутинного физикального обследования. Необходимо измерять ВДМ и вносить данные в индивидуальные графики - гравидограммы (см. приложение Г1); диагностировать субоптимальный рост плода, применяя правило Макдональда, когда высота стояния дна матки меньше, чем на ≥ 3 см соответствующего срока беременности в неделях [45, 46].

Рекомендовано измерение ВДМ с 22 недель беременности с целью выявления недостаточного роста плода [47].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательства – 5).
Комментарий: Измерение ВДМ с 22 недель может способствовать своевременному выявлению МГВ, поскольку отставание роста может появиться как между 22- и 32- недельными ультразвуковыми исследованиями, так и после 32 недель беременности. Высота стояния дна матки, не соответствующая сроку беременности, а также ИМТ> 35, наличии миомы матки больших размеров, многоводия и т.д. являются показанием к дополнительному ультразвуковому исследованию.

Рекомендовано УЗИ плода с оценкой объема околоплодных вод после 26 недель, если ВДМ на 3см меньше соответствующего срока беременности в неделях [19].

Уровень убедительности рекомендаций С, уровень достоверности доказательства 4

[1] https://yadi.sk/i/6WWXSxDEH7sjow

2.3 Лабораторные диагностические исследования
Перечень лабораторных диагностических исследований во время беременности должен соответствовать клиническим рекомендациям «Нормальная беременность».¹

Рекомендовано исследование уровня РАРР-А и/или PIGF в сыворотке крови беременной в рамках скрининга 1-го триместра беременности для выявления высокого риска развития МГВ и ЗРП [24, 48–53].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательства 1).
Комментарий: РАРР-А является биомаркером функции плаценты в первом триместре, несмотря на ограниченную прогностическую значимость [51, 52].

Не рекомендовано исследование уровня белка А, связанного с беременностью, в крови (РАРР-А) беременной пациентки с целью диагностики ЗРП [32].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательства – 5).
Комментарий: Согласно некоторым исследованиям, использование соотношения плацентарного фактора роста (PlGF) и растворимой fms-подобной тирозинкиназы-1 (sFlt-1) в сыворотке крови может быть полезным в дифференциальной диагностике МГВ и ЗРП [41, 53–57]. Однако отсутствие убедительных интервенционных клинических испытаний в настоящее время не позволяют рекомендовать эти маркеры в качестве дополнительного диагностического критерия к УЗИ.

2.4 Инструментальные диагностические исследования
Перечень инструментальных диагностических исследований во время беременности должен соответствовать клиническим рекомендациям «Нормальная беременность».¹

Ультразвуковое исследование

Важность УЗИ в ранние сроки беременности подтверждена многими исследователями [33, 48, 58–63].

Рекомендовано при УЗИ плода при сроке беременности 11-136 недель измерение копчико-теменного размера (КТР) плода и при расхождении результатов на ≥ 5 дней с данными первого дня последней менструации производить коррекцию определения срока беременности по результатам УЗИ [64, 65].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1).

Беременным, включенным в группу высокого риска, рекомендовано проведение УЗИ плода в 30-34 недели беременности с целью своевременной диагностики ЗРП [1, 31, 42, 43, 66–70].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).
Комментарий: При более ранней или более поздней манифестации ЗРП пациентке могут быть назначены дополнительные УЗИ. При УЗИ плода следует провести оценку ОЖ, ОГ, БПД, ДБ, ПМП, измерение максимального вертикального кармана (МВК) амниотической жидкости. Маловодие устанавливается при значениях МВК жидкости менее 2 см, значениях индекса амниотической жидкости менее 5 см [67, 71, 72]. В протоколе УЗИ должен быть указан процентиль ПМП. В 95% случаев возможно отклонение (ошибка расчета) ПМП до 20% от массы тела при рождении [42, 65].

Не рекомендовано устанавливать диагноз ЗРП на основании только одного размера плода, если ОЖ или ПМП не ниже 3-го процентиля [32].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5).

Рекомендовано направлять беременную пациентку с момента постановки диагноза ЗРП или МГВ на УЗИ плода каждые 2 недели до родоразрешения с целью динамического контроля за ростом плода [65, 73–76].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 2).

В настоящее время для оценки отклонений в физическом развитии родившегося ребенка используют шкалы INTERGROWTH-21 и центильные таблицы ВОЗ. Центильные значения ВОЗ более чувствительны для выявления плодов малых для гесационного возраста, все последние публикации рекомендуют использовать значения ВОЗ, если нет доступа к кастомизированным значениям [77]. Если масса и/ или длина тела ниже 10-го перцентиля, у ребенка диагностируется ЗВУР. Показатели менее 3-го перцентиля свидетельствуют об умеренной или тяжелой ЗВУР [40, 78–81].

Ультразвуковая допплерография маточно-плацентарного кровотока

Рекомендовано направлять беременную пациентку группы высокого риска ЗРП на ультразвуковую допплерографию маточно-плацентарного кровотока в объеме определения ПИ в артерии пуповины и маточных артериях во втором (при сроке беременности 18-20+6 недель) и в третьем триместрах беременности (при сроке беременности 30-34 недели) с целью своевременной диагностики нарушения кровотока [32, 38, 39, 48, 82].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 4).

Рекомендовано направлять беременную пациентку с диагнозом МГВ на ультразвуковую допплерографию маточно-плацентарного кровотока в объеме определения ПИ в артерии пуповины и маточных артерий каждые 2 недели до 32 недели беременности для своевременного выявления ЗРП [34, 83–87].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).

Рекомендовано направлять беременную пациентку с МГВ плодом после 32 недель беременности на ультразвуковую допплерографию маточно-плацентарного кровотока объеме определения ПИ в артерии пуповины, маточных артерий и ЦПО 1 раз в неделю для своевременного выявления ЗРП [32].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).
Комментарий: После 32 недель беременности у пациенток с МГВ и нарушением ПИ в МА имеет место риск развития ЗРП [82].

Рекомендовано направлять с 32 недель беременности пациентку с замедлением динамики роста ПМП и/или ОЖ на более чем 50 цроцентилей между предыдущим и данным измерениями на ультразвуковой допплерографи маточно-плацентарного кровотока в объеме определения ПИ в артерии пуповины, маточных артериях и ЦПО для своевременной диагностики ЗРП [84–86, 88–90].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1).
Комментарий: В настоящее время, при наблюдении за пациенткой с поздней ЗРП ЦПО является одним из наиболее важных показателей. При наличии ПИ в артерии пуповины > 95-го процентиля показан мониторинг ЦПО не реже одного или двух раз в неделю (см. Приложение Б) [27]. Исследование ЦПО и кровотока в СМА плода в сроках беременности до 32 недель беременности не влияет на выбор срока родоразрешения и прогнозирование неблагоприятных исходов [91–93].

Рекомендовано направлять беременную пациентку с ЗРП на комплексное исследование, включающее и ультразвуковую допплерографию маточно- плацентарного и фето-плацентарного кровотока и КТГ для оценки состояния плода [32, 48].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств -5).

Рекомендовано проведение допплерографии в объеме: ПИ АП до 32 недель, ПИ АП, ПИ СМА, ЦПО с 32 недель беременности 1-2 раза в неделю; КТГ 1-2 раза в неделю с 37 недель беременности в случаях выраженной ЗРП с ПМП < 3-го процентиля, отсутствии нарушений допплерографических показателей и маловодия для оценки состояния плода [48, 94–96].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 3).

Рекомендовано проведение ультразвуковой допплерографии маточно- плацентарного кровотока в объеме: ПИ АП до 32 недель, ПИ АП, ПИ СМА, ЦПО с 32 недель беременности 1-2 раза в неделю. КТГ: 2 раза в неделю в случаях ЗРП с невыраженными нарушениями допплерографических показателей (повышение ПИ в артериях пуповины и/или снижение ЦПО) и/или маловодием для оценки состояния плода [48, 94–96].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 3).

Рекомендовано проведение ультразвуковой допплерографии маточно- плацентарного кровотока в объеме: ПИ АП, венозный проток каждые 24 - 48 часов. КТГ: 1-2 раза в день в случаях ЗРП с нулевым диастолическим кровотоком в артерии пуповины для оценки состояния плода [48, 94–96].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 3).

Рекомендовано проведение ультразвуковой допплерографии маточно- плацентарного кровотока в объеме: ПИ АП, венозный проток каждые 24 часа. КТГ: 2 раза в день в случаях ЗРП с реверсным диастолическим кровотоком в артерии пуповины для определения оптимального срока родоразрешения [48, 94–96].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 3).

В случаях ЗРП с нарушениями кровотока в венозном протоке (нулевая и/или реверсная а-волна) рекомендовано проведение ультразвуковой допплерографии маточно-плацентарного кровотока в объеме: ПИ АП, венозный проток каждые 24 часа. КТГ: 2 раза в день [48, 97–101].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 2).
Комментарий: Снижение двигательной активности плода в сочетании с изменениями кровотока в ВП может свидетельствовать о наличии ацидоза (pH в пуповине плода <7,20) [91, 102].

Кардиотокография плода (КТГ)

При подозрении на ЗРП или МГВ рекомендовано направлять беременную пациентку на КТГ плода c 28 недель беременности [94, 100, 103].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 2).
Комментарий: Несмотря на высокую частоту ложноположительных результатов в прогнозировании неблагоприятного состояния плода, КТГ плода является ценным методом диагностики острых состояний [94, 100, 103].

Предпочтительнее проводить кКТГ с оценкой STV в качестве основного параметра. Патологическими показателями кКТГ являются: STV <2,6 мс независимо от срока беременности, и STV <3 мс в сроке 29 и более недель, спонтанные повторные децелерации [32, 48].

Если кКТГ недоступна, то применяется стандартная визуальная оценка КТГ (нестрессовый тест (НСТ). (см. приложение Б)

Беременной пациентке с ЗРП не рекомендована оценка функционального состояния плода при помощи биофизического профиля плода (БФП) в виду его низкой прогностической ценности [27, 28, 95].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1).

Комментарий: Оценка БФП - это суммарный результат двух способов мониторинга системы мать-плацента-плод: УЗИ и КТГ. УЗ-мониторинг включает оценку количества околоплодных вод, а также нескольких типов двигательной активности плода (генерализованных движений тела, дыхательных движений, мышечного тонуса). КТГ- мониторинг позволяет изучать изменчивость (вариабельность) сердечного ритма плода. Патологические результаты БФП используются для предсказания ацидемии у плода в странах, где рутинно не применяется ультразвуковая допплерография маточно-плацентарного кровотока [94].

2.5 Иные диагностические исследования

Перечень иных диагностических исследований во время беременности должен соответствовать клиническим рекомендациям «Нормальная беременность».[1]

Рекомендовано направлять пациентку с ранней ЗРП на консультацию к врачу- генетику для исключения хромосомной патологии плода [104–106].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4).

[1] https://yadi.sk/i/6WWXSxDEH7sjow

Лечение

3. Лечение, включая медикаментозную и немедикаментозную терапии, диетотерапию, обезболивание, медицинские показания и противопоказания к применению методов лечения
Немедикаментозные, медикаментозные методы коррекции жалоб, характерных для беременности, и назначение витаминов и пищевых добавок во время беременности должно соответствовать клиническим рекомендациям «Нормальная беременность».[1]

3.1 Родоразрешение

Рекомендовано родоразрешение после 37-39 недель беременности при нормальных показателях ЦПО у беременной с МГВ плодом [96, 98].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 2).

Рекомендовано родоразрешение в 36-38 недель беременности в случаях выраженной ЗРП с ПМП < 3-го процентиля в случаях отсутствия нарушений допплерографических показателей и маловодия [32, 48, 96, 98, 107].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 2).

Рекомендовано родоразрешение в 34-37 недель беременности в случаях ЗРП с невыраженным нарушениями допплерографических показателей (повышение ПИ в артериях пуповины или маточных артериях или снижение ЦПО), маловодием [32, 48, 96, 98, 107].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).

Рекомендовано родоразрешение в 32 - 34 недели беременности в случаях ЗРП с нулевым диастолическим кровотоком в артерии пуповины [32, 48, 96, 98, 107].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).

Рекомендовано родоразрешение в 30 - 32 недели беременности в случаях ЗРП с реверсным диастолическим кровотоком в артерии пуповины [32, 48, 96, 98, 107].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).

Рекомендовано родоразрешение в 26 - 30 недели беременности в случаях ЗРП с нарушениями кровотока в венозном протоке (нулевая или реверсная а-волна) [32, 48, 97–100]. Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 2).
Рекомендовано решать вопрос о родоразрешении на перинатальном консилиуме после разъяснения родителям высокого риска младенческой заболеваемости и смертности в сроках до 26 недель беременности [32, 48, 99].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).

Рекомендовано родоразрешение беременной с ЗРП при спонтанном повторяющемся стойком неспровоцированном замедлении ЧСС плода (децелерации) [32, 48].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5).

Рекомендовано беременной с ЗРП родоразрешение при показателе STV по данным кКТГ <3,5 мс в 320 - 336 недель и <4,5 мс в сроке беременности ≥ 340 недель [32].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5).

Не рекомендуется родоразрешение через естественные родовые пути беременной с ЗРП и тазовым предлежанием при ПМП <2000,0-2500,0 г [108].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).

Рекомендовано родоразрешение путем кесарева сечения беременной с ЗРП при наличии одного или нескольких следующих признаков: патологические данные КТГ, нулевой или реверсный диастолический кровоток в артериях пуповины, нарушения кровотока в ВП по данным УЗ-допплерографии, показания со стороны матери [32, 48, 101].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5).

При необходимости преиндукции родов беременной с ЗРП рекомендовано использование механических методов (катетер Фолея, ламинарии и тп) для снижения риска гиперстимуляции [109].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1).

Роженице с ранней ЗРП рекомендована регионарная анестезия, так как она является предпочтительной как при родах через естественные родовые пути, так и при плановом кесаревом сечении [32].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5).

3.2 Медикаментозная терапия

Рекомендовано перед родоразрешением в сроке до 32 недель с целью нейропротекции вводить #магния сульфат** по следующей схеме: 4 г сухого вещества в течении 20 мин, затем 1 г сухого вещества в час внутривенно не менее 12 часов, но не больше 24 часов [110–113].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).
Не рекомендовано назначение гестагенов и/или производных прегнандиена (АТХ: G03DA производные прегн-4-ена) для лечения ЗРП [114].
Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1).

Не рекомендовано назначение силденафила для лечения ЗРП [115, 116].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств -3).

Не рекомендовано рутинное назначение препаратов препаратов гепарина и его производных (АТХ: B01AB группа гепарина) для лечения ЗРП [117–119].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств -1).

Не рекомендован постельный режим и диета, обогащенная макро-и микроэлементами для лечения ЗРП [120].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1).

Не рекомендовано изменение диеты, специальные формы питания или дополнительное потребление пищевых добавок для лечения ЗРП [121–126].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1).

Не рекомендована оксигенотерапия для лечения ЗРП [127].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств - 1).

Не рекомендовано назначение доноров оксида азота и другие сосудорасширяющих веществ для лечения ЗРП [128].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5).

[1] https://yadi.sk/i/6WWXSxDEH7sjow

7. Дополнительная информация (в том числе факторы, влияющие на исход заболевания или состояния)
Не применимо.

Медицинская реабилитация

4. Медицинская реабилитация, медицинские показания и противопоказания к применению методов реабилитации

Не применимо.

Госпитализация

6. Организация оказания медицинской помощи
Показания к госпитализации в стационар 3-ей группы:

ЗРП в сочетании с нарушениями допплерографических показателей и/или маловодием
нарушение состояния плода по данным КТГ

Показания к выписке из стационара:

-положительная динамика параметров, послуживших показанием к госпитализации.

Профилактика

5. Профилактика и диспансерное наблюдение, медицинские показания и противопоказания к применению методов профилактики
Методы профилактики осложнений во время беременности должны соответствовать клиническим рекомендациям «Нормальная беременность».[1]

На этапе предгравидарной подготовки или при 1-м визите беременной пациентки рекомендовано оценить факторы риска ЗРП [12, 13, 129]. Факторы риска ЗРП приведены в приложении А3.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 4).
Комментарии: Диагностическую ценность имеет 1 фактор риска с отношением шансов (ОШ) больше 2,0 или сочетание 3 и более факторов с отношением шансов (ОШ) менее 2,0. Данные пациенты должны быть включены в группу высокого риска по ЗРП.

Рекомендовано проводить расчет индивидуального риска ЗРП при проведении скрининга 1-го триместра беременности, который включает комбинацию материнских факторов риска, показателей ПИ в маточных артериях и исследование уровня РАРР-А в сыворотке крове беременной. Пациентки со значениями риска ЗРП ≥ 1:100 должны быть включены в группу высокого риска[2].[5]

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 4).

Беременной пациентке с риском ЗРП рекомендовано назначить пероральный прием #ацетилсалициловой кислоты** с 12 недель беременности до 36 недель беременности по 150 мг/день [102, 130, 131].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств - 1).
Комментарий: Анализ приоритетных публикаций убедительно продемонстрировал преимущества вечернего приема (перед сном) низких доз аспирина (150 мг), начатого до 16 недель и продолженного до 36 недель беременности с целью снижения риска ранней ЗРП, выявленного на основании результатов расширенного комбинированного скрининга 1-го триместра беременности [102, 130, 131].

Пациентке при наличии факторов риска ЗРП и ожирением или недостаточной массой тела рекомендовано достижение ИМТ<30 кг/м² и >18 кг/м² [12, 132, 133].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 4).

Пациентке при наличии факторов риска ЗРП рекомендован отказ от курения [12, 132, 134].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 4).

Беременной пациентке с сахарным диабетом рекомендовано поддерживать целевые показатели гликемии с целью профилактики гипогликемии [47].

Уровень убедительностирекомендаций С (уровень достоверности доказательств -5).

Беременным пациенткам с выраженной ЗРП (ниже третьего процентиля) в анамнезе и индуцированных преждевременных родах на сроке до 34 недель беременности рекомендовано определение содержания антител к фосфолипидам в крови для диагностики и своевременного лечения антифосфолипидного синдрома, как возможного этиологичского фактора ЗРП [6].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 3).

https://yadi.sk/i/6WWXSxDEH7sjow
Приказ № 1130н от 20.10.2020 – "Порядок оказания медицинской помощи по профилю акушерство и гинекология".

Информация

Источники и литература

Клинические рекомендации Российского общества акушеров-гинекологов
1. Клинические рекомендации Российского общества акушеров-гинекологов - 1. Costa S.L., Proctor L., Dodd J.M., Toal M., Okun N., Johnson J.-A., et al. Screening for placental insufﬁciency in high-risk pregnancies: is earlier better? Placenta. 2008; 29(12):1034–40. 2. Laurini R., Laurin J., Marsál K. Placental histology and fetal blood ﬂow in intrauterine growth retardation. Acta Obstet Gynecol Scand. 1994; 73(7):529–34. 3. Salaﬁa C.M., Minior V.K., Pezzullo J.C., Popek E.J., Rosenkrantz T.S., Vintzileos A.M. Intrauterine growth restriction in infants of less than thirty-two weeks’ gestation: associated placental pathologic features. Am J Obstet Gynecol. 1995; 173(4):1049–57. 4. Abalos E., Duley L., Steyn D.W., Gialdini C. Antihypertensive drug therapy for mild to moderate hypertension during pregnancy. Cochrane database Syst Rev. 2018; 10:CD002252. 5. Lang J.M., Lieberman E., Cohen A. A comparison of risk factors for preterm labor and term small-for-gestational-age birth. Epidemiology. 1996; 7(4):369–76. 6. Kehl S., Dötsch J., Hecher K., Schlembach D., Schmitz D., Stepan H., et al. Intrauterine Growth Restriction. Guideline of the German Society of Gynecology and Obstetrics (S2k- Level, AWMF Registry No. 015/080, October 2016). Geburtshilfe Frauenheilkd. 2017; 77(11):1157–73. 7. Ananth C. V, Peltier M.R., Chavez M.R., Kirby R.S., Getahun D., Vintzileos A.M. Recurrence of ischemic placental disease. Obstet Gynecol. 2007; 110(1):128–33. 8. Kramer M.S., Platt R., Yang H., McNamara H., Usher R.H. Are all growth-restricted newborns created equal(ly)? Pediatrics. 1999; 103(3):599–602. 9. Leruez-Ville M., Ville Y. Fetal cytomegalovirus infection. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol. 2017; 38:97–107. 10. Royal College of Obstetricians and Gynaecologists. Green-Top Guideline 31: The Investigation and Manangement of the Small-for-Gestational-Age Fetus. RCOG Green-top Guidel No 31. 2014; (31):1–34. 11. Society for Maternal-Fetal Medicine (SMFM). Electronic address: pubs@smfm.org, Martins J.G., Biggio J.R., Abuhamad A. Society for Maternal-Fetal Medicine Consult Series #52: Diagnosis and management of fetal growth restriction: (Replaces Clinical Guideline Number 3, April 2012). Am J Obstet Gynecol. 2020; 223(4):B2–17. 12. Albu A.R., Anca A.F., Horhoianu V. V, Horhoianu I.A. Predictive factors for intrauterine growth restriction. J Med Life. 2014; 7(2):165–71. 13. Parker S.E., Werler M.M. Epidemiology of ischemic placental disease: a focus on preterm gestations. Semin Perinatol. 2014; 38(3):133–8. 14. Berlit S., Nickol J., Weiss C., Tuschy B., Temerinac D., Mayer J., et al. Zervixdilatation und Kürettage während eines primären Kaiserschnitts – eine retrospektive Analyse. Z Geburtshilfe Neonatol. 2013; 217(S 01). 15. Levine T.A., Grunau R.E., McAuliffe F.M., Pinnamaneni R., Foran A., Alderdice F.A. Early childhood neurodevelopment after intrauterine growth restriction: a systematic review. Pediatrics. 2015; 135(1):126–41. 16. Горбань Т.С., Дегтярева М.В., Бобак О.А. Особенности течения неонатального периода у недоношенных новорожденных детей с задержкой внутриутробного развития. Вопросы практической педиатрии. 2011; 6(6):8-13. 17. Moraitis A.A., Wood A.M., Fleming M., Smith G.C.S. Birth weight percentile and the risk of term perinatal death. Obstet Gynecol. 2014; 124(2 Pt 1):274–83. 18. Vasak B., Koenen S. V, Koster M.P.H., Hukkelhoven C.W.P.M., Franx A., Hanson M.A., et al. Human fetal growth is constrained below optimal for perinatal survival. Ultrasound Obstet Gynecol. 2015; 45(2):162–7. 19. McIntire D.D., Bloom S.L., Casey B.M., Leveno K.J. Birth weight in relation to morbidity and mortality among newborn infants. N Engl J Med. 1999; 340(16):1234–8. 20. Gardosi J., Madurasinghe V., Williams M., Malik A., Francis A. Maternal and fetal risk factors for stillbirth: population based study. BMJ. 2013; 346:f108. 21. Flood K., Unterscheider J., Daly S., Geary M.P., Kennelly M.M., McAuliffe F.M., et al. The role of brain sparing in the prediction of adverse outcomes in intrauterine growth restriction: results of the multicenter PORTO Study. Am J Obstet Gynecol. 2014; 211(3):288.e1-5. 22. Poon L.C.Y., Tan M.Y., Yerlikaya G., Syngelaki A., Nicolaides K.H. Birth weight in live births and stillbirths. Ultrasound Obstet Gynecol. 2016; 48(5):602–6. 23. Prior T., Paramasivam G., Bennett P., Kumar S. Are fetuses that fail to achieve their growth potential at increased risk of intrapartum compromise? Ultrasound Obstet Gynecol. 2015; 46(4):460–4. 24. Sherrell H., Dunn L., Clifton V., Kumar S. Systematic review of maternal Placental Growth Factor levels in late pregnancy as a predictor of adverse intrapartum and perinatal outcomes. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2018; 225:26–34. 25. Gardener G., Weller M., Wallace E., East C., Oats J., Ellwood D., et al. PSANZ. Position Statement: Detection and Management of Fetal Growth Restriction in Singleton Pregnancies. In Perinat Soc Aust new Zealand/Stillbirth Cent Res Excell. 2018; . 26. Gestation Network Growth Charts [https://www.gestation.net/fetal_growth/download_grow.htm]. 27. Crimmins S., Desai A., Block-Abraham D., Berg C., Gembruch U., Baschat A.A. A comparison of Doppler and biophysical ﬁndings between liveborn and stillborn growth- restricted fetuses. Am J Obstet Gynecol. 2014; 211(6):669.e1-10. 28. Savchev S., Figueras F., Sanz-Cortes M., Cruz-Lemini M., Triunfo S., Botet F., et al. Evaluation of an optimal gestational age cut-off for the deﬁnition of early- and late-onset fetal growth restriction. Fetal Diagn Ther. 2014; 36(2):99–105. 29. Mifsud W., Sebire N.J. Placental pathology in early-onset and late-onset fetal growth restriction. Fetal Diagn Ther. 2014; 36(2):117–28. 30. Figueras F., Gratacos E. Stage-based approach to the management of fetal growth restriction. Prenat Diagn. 2014; 34(7):655–9. 31. Gordijn S.J., Beune I.M., Thilaganathan B., Papageorghiou A., Baschat A.A., Baker P.N., et al. Consensus deﬁnition of fetal growth restriction: a Delphi procedure. Ultrasound Obstet Gynecol. 2016; 48(3):333–9. 32. Lees C.C., Stampalija T., Baschat A., da Silva Costa F., Ferrazzi E., Figueras F., et al. ISUOG Practice Guidelines: diagnosis and management of small-for-gestational-age fetus and fetal growth restriction. Ultrasound Obstet Gynecol. 2020; 56(2):298–312. 33. Salomon L.J., Alﬁrevic Z., Da Silva Costa F., Deter R.L., Figueras F., Ghi T., et al. ISUOG Practice Guidelines: ultrasound assessment of fetal biometry and growth. Ultrasound Obstet Gynecol. 2019; 53(6):715–23. 34. McCowan L.M., Figueras F., Anderson N.H. Evidence-based national guidelines for the management of suspected fetal growth restriction: comparison, consensus, and controversy. Am J Obstet Gynecol. 2018; 218(2S):S855–68. 35. Molina L.C.G., Odibo L., Zientara S., Običan S.G., Rodriguez A., Stout M., et al. Validation of Delphi procedure consensus criteria for deﬁning fetal growth restriction. Ultrasound Obstet Gynecol. 2020; 56(1):61–6. 36. Allen V.M., Joseph K., Murphy K.E., Magee L.A., Ohlsson A. The effect of hypertensive disorders in pregnancy on small for gestational age and stillbirth: a population based study. BMC Pregnancy Childbirth. 2004; 4(1):17. 37. Kenny L.C., Black M.A., Poston L., Taylor R., Myers J.E., Baker P.N., et al. Early pregnancy prediction of preeclampsia in nulliparous women, combining clinical risk and biomarkers: the Screening for Pregnancy Endpoints (SCOPE) international cohort study. Hypertens (Dallas, Tex 1979). 2014; 64(3):644–52. 38. Bligh L.N., Flatley C.J., Kumar S. Reduced growth velocity at term is associated with adverse neonatal outcomes in non-small for gestational age infants. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2019; 240:125–9. 39. Morales-Roselló J., Khalil A., Morlando M., Papageorghiou A., Bhide A., Thilaganathan B. Changes in fetal Doppler indices as a marker of failure to reach growth potential at term. Ultrasound Obstet Gynecol. 2014; 43(3):303–10. 40. Papageorghiou A.T., Ohuma E.O., Gravett M.G., Hirst J., da Silveira M.F., Lambert A., et al. International standards for symphysis-fundal height based on serial measurements from the Fetal Growth Longitudinal Study of the INTERGROWTH-21st Project: prospective cohort study in eight countries. BMJ. 2016; 355:i5662. 41. Grifﬁn M., Seed P.T., Webster L., Myers J., MacKillop L., Simpson N., et al. Diagnostic accuracy of placental growth factor and ultrasound parameters to predict the small-for- gestational-age infant in women presenting with reduced symphysis-fundus height. Ultrasound Obstet Gynecol. 2015; 46(2):182–90. 42. AGDH: Pregnancy Care Guidelines: Fetal growth restriction and well-being. Aust Gov Dep Heal. 2019; . 43. Холин А.М., Гус А.И., Ходжаева З.С., Баев О.Р., Рюмина И.И., Виллар Х., et al. Подходы к стандартизации фетометрии в России: проект INTERGROWTH-21 и его внедрение. Акушерство и гинекология. 44. Unterscheider J., Geary M.P., Daly S., McAuliffe F.M., Kennelly M.M., Dornan J., et al. The customized fetal growth potential: a standard for Ireland. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2013; 166(1):14–7. 45. Persson B., Stangenberg M., Lunell N.O., Brodin U., Holmberg N.G., Vaclavinkova V. Prediction of size of infants at birth by measurement of symphysis fundus height. Br J Obstet Gynaecol. 1986; 93(3):206–11. 46. Neilson J.P. Symphysis-fundal height measurement in pregnancy. Cochrane database Syst Rev. 2000; (2):CD000944. 47. Vayssière C., Sentilhes L., Ego A., Bernard C., Cambourieu D., Flamant C., et al. Fetal growth restriction and intra-uterine growth restriction: guidelines for clinical practice from the French College of Gynaecologists and Obstetricians. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2015; 193:10–8. 48. Melamed N., Baschat A., Yinon Y., Athanasiadis A., Mecacci F., Figueras F., et al. FIGO (international Federation of Gynecology and obstetrics) initiative on fetal growth: best practice advice for screening, diagnosis, and management of fetal growth restriction. Int J Gynaecol Obstet. 2021; 152 Suppl:3–57. 49. Morris R.K., Bilagi A., Devani P., Kilby M.D. Association of serum PAPP-A levels in ﬁrst trimester with small for gestational age and adverse pregnancy outcomes: systematic review and meta-analysis. Prenat Diagn. 2017; 37(3):253–65. 50. Gaccioli F., Aye I.L.M.H., Sovio U., Charnock-Jones D.S., Smith G.C.S. Screening for fetal growth restriction using fetal biometry combined with maternal biomarkers. Am J Obstet Gynecol. 2018; 218(2S):S725–37. 51. Zhong Y., Zhu F., Ding Y. Serum screening in ﬁrst trimester to predict pre-eclampsia, small for gestational age and preterm delivery: systematic review and meta-analysis. BMC Pregnancy Childbirth. 2015; 15:191. 52. Proctor L.K., Toal M., Keating S., Chitayat D., Okun N., Windrim R.C., et al. Placental size and the prediction of severe early-onset intrauterine growth restriction in women with low pregnancy-associated plasma protein-A. Ultrasound Obstet Gynecol. 2009; 34(3):274– 82. 53. Gaccioli F., Sovio U., Cook E., Hund M., Charnock-Jones D.S., Smith G.C.S. Screening for fetal growth restriction using ultrasound and the sFLT1/PlGF ratio in nulliparous women: a prospective cohort study. Lancet Child Adolesc Heal. 2018; 2(8):569–81. 54. Kwiatkowski S., Bednarek-Jędrzejek M., Ksel J., Tousty P., Kwiatkowska E., Cymbaluk A., et al. sFlt-1/PlGF and Doppler ultrasound parameters in SGA pregnancies with conﬁrmed neonatal birth weight below 10th percentile. Pregnancy Hypertens. 2018; 14:79–85. 55. Herraiz I., Quezada M.S., Rodriguez-Calvo J., Gómez-Montes E., Villalaín C., Galindo A. Longitudinal change of sFlt-1/PlGF ratio in singleton pregnancy with early-onset fetal growth restriction. Ultrasound Obstet Gynecol. 2018; 52(5):631–8. 56. Fabjan-Vodusek V., Kumer K., Osredkar J., Verdenik I., Gersak K., Premru-Srsen T. Correlation between uterine artery Doppler and the sFlt-1/PlGF ratio in different phenotypes of placental dysfunction. Hypertens pregnancy. 2019; 38(1):32–40. 57. Zeisler H., Llurba E., Chantraine F., Vatish M., Staff A.C., Sennström M., et al. Predictive Value of the sFlt-1:PlGF Ratio in Women with Suspected Preeclampsia. N Engl J Med. 2016; 374(1):13–22. 58. American College of Obstetricians and Gynecologists’ Committee on Practice Bulletins —Obstetrics and the Society forMaternal-FetalMedicin. ACOG Practice Bulletin No. 204: Fetal Growth Restriction. Obstet Gynecol. 2019; 133(2):e97–109. 59. Gabbe S.G. Gabbe’s Obstetrics: Normal and Problem Pregnancies. Intrauterine growth restriction. 8th Editio. Elsevier; 2012. 706–741 p. 60. Whitworth M., Bricker L., Mullan C. Ultrasound for fetal assessment in early pregnancy. Cochrane database Syst Rev. 2015; (7):CD007058.

Информация

Список сокращений

Термины и определения

Задержка роста плода (ЗРП) – термин, характеризующий патологически маленького плода, который не достиг своего потенциала роста и имеет высокий риск перинатальных осложнений (отмечается замедление показателей прироста предполагаемой массы плода (ПМП) и/или окружности живота (ОЖ) <10-го процентиля в сочетании с патологическим кровотоком по данным УЗ-допплерографии или значения ПМП и/или ОЖ <3-го процентиля).

Малый для гестационного возраста плод (МГВ, англ. - small for gestational age, SGA) – гетерогенная группа плодов с размерами ниже предопределенного порогового значения для соответствующего гестационного возраста, но низким риском перинатальных осложнений (плод со значения ПМП/ОЖ в интервале от 3-его до 9-ого процентиля в сочетании с нормальными показателями кровотока по данным УЗ- допплерографии и динамикой прироста ПМП и/или ОЖ) и плодов, имеющих конституционально малый размер.

Процентиль (= перцентиль, = процентиль) - статистический параметр, который определяет, каким является измеряемый показатель (рост, масса тела, индекс массы тела (ИМТ) и др.) у индивидов одинакового возраста и пола среди всего населения. Значение показателя отражает позицию индивида в сравнении со своими сверстниками. Каждый процентиль выражает одну сотую часть частоты проявления среди всего населения

Кардиотокография плода (КТГ) – это метод функциональной оценки состояния плода во время беременности и в родах на основании регистрации частоты его сердцебиения и его изменения в ответ на сокращения матки, воздействия внешних раздражителей или активности самого плода. КТГ является неотъемлемой частью комплексной оценки состояния плода наряду с ультразвуковым исследованием и УЗ- допплерографией.

Критерии Dawes-Redman (Доуза-Редмана) – кардиотокографические критерии, используемые для оценки состояния плода, к которой дополнительно относятся значения кратковременной (КВВ) и долговременной (ДВВ) вариабельности.

Нестрессовый тест – естественная неинвазивная функциональная проба плода, характеризующая его антенатальноесостояние. Обычно достаточно при КТГ учитывать наличие акцелераций, обусловленных движением плода. Тест считается положительным (реактивным, нормальным), если в течение 20 минут наблюдения на КТГ регистрируются не менее 2 акцелераций. Если 2 акцелерации регистрируются за более короткий период времени (менее 20 минут), тест прекращают, считая его реактивным.

Кратковременная вариабельность (КВВ, англ. - short term variation STV) – показатель разности между средними пульсовыми интервалами, зарегистрированными в течение предыдущего и последующего промежутка, равного 1/16 минуты (4 с). В норме КВВ составляет 4-10 мс.

Долговременная вариабельность (ДВВ, англ. - long-term variability LTV) – показатель, характеризующий вариабельность сердечного ритма плода, вычисляется как среднее значение разницы между минимальными и максимальными пульсовыми интервалами за каждую минуту или в случае длительной акцелерации между максимальной амплитудой и базальным уровнем. Нормальное значение ДВВ при физиологически протекающей беременности соответствует 50 мс, что почти эквивалентно 17 уд/мин. Нижняя граница нормальных значений ДВВ – 30 мс.

Критерии оценки качества медицинской помощи

Приложение А1. Состав рабочей группы по разработке и пересмотру клинических рекомендаций

Ходжаева Зульфия Сагдуллаевна – д.м.н., профессор, заместитель директора по научной работе института акушерства ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр акушерства, гинекологии и перинатологии имени академика В.И. Кулакова» Минздрава России (г. Москва). Конфликт интересов отсутствует
Шмаков Роман Георгиевич – д.м.н., профессор, директор института акушерства ФГБУ "Национальный медицинский исследовательский центр акушерства, гинекологии и перинатологии имени академика В.И. Кулакова" Минздрава России (г. Москва). Конфликт интересов отсутствует.
Ярыгина Тамара Александровна – врач ультразвуковой диагностики, отделение ультразвуковой и функциональной диагностики ФГБУ «НМИЦ АГП им. В.И. Кулакова» Минздрава России (г. Москва). Конфликт интересов отсутствует
Холин Алексей Михайлович - начальник отдела телемедицины, врач акушер- гинеколог, врач ультразвуковой диагностики ФГБУ «НМИЦ АГП им. В.И. Кулакова» Минздрава России (г. Москва). Конфликт интересов отсутствует.
Долгушина Наталия Витальевна – д.м.н., профессор, заместитель директора – руководитель департамента организации научной деятельности ФГБУ "Национальный медицинский исследовательский центр акушерства, гинекологии и перинатологии имени академика В.И. Кулакова" Минздрава России (г. Москва). Конфликт интересов отсутствует.
Кан Наталья Енкыновна - д.м.н., профессор, главный врач Перинатального Центра Европейского Медицинского Центра, профессор кафедры акушерства и гинекологии ФГБУ «НМИЦ АГП им. В.И. Кулакова» Минздрава России (г. Москва). Конфликт интересов отсутствует
Гус Александр Йосифович – д.м.н., профессор, заведующий отделением ультразвуковой и функциональной диагностики ФГБУ «НМИЦ АГП им. В.И. Кулакова» Минздрава России (г. Москва). Конфликт интересов отсутствует
Баранов Игорь Иванович – д.м.н., профессор, заведующий отделом научно- образовательных программ департамента организации научной деятельности ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр акушерства, гинекологии и перинатологии имени академика В.И. Кулакова» Минздрава России. Конфликт интересов отсутствует.
Павлович Станислав Владиславович – к.м.н.. доцент, ученый секретарь ФГБУ «НМИЦ АГП им. В.И. Кулакова» Минздрава России, профессор кафедры акушерства, гинекологии, перинатологии и репродуктологии ИПО ПМГМУ им. И.М. Сеченова (г. Москва). Конфликт интересов отсутствует
Савельева Галина Михайловна – академик РАН, д.м.н., профессор, заслуженный деятель науки, заведующий кафедрой акушерства и гинекологии педиатрического факультета Российского национального исследовательского медицинского университета им. Н. И. Пирогова (г. Москва). Конфликт интересов отсутствует.
Муминова Камилла Тимуровна – к.м.н., научный сотрудник 1 акушерского отделения патологии беременности ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр акушерства, гинекологии и перинатологии имени академика В.И. Кулакова» Минздрава России (г. Москва). Конфликт интересов отсутствует.
Протопопова Наталья Владимировна – заведующая кафыедрой акушерства и гинекологии ИШМФПО-филиал ФГБЩУ РМАНП, главный внештатный специалист Минздрава России по акушерству и гинекологии в Иркутской области, д.м.н., профессор, заслуженный врач РФ. Конфликт интересов отсутствует.
Адамян Лейла Владимировна – академик РАН, д.м.н., профессор, заместитель директора ФГБУ "Национальный медицинский исследовательский центр акушерства, гинекологии и перинатологии имени академика В.И. Кулакова" Минздрава России, главный внештатный специалист Минздрава России по акушерству и гинекологии (г. Москва). Конфликт интересов отсутствует.
Артымук Наталья Владимировна - д.м.н., профессор, заведующая кафедрой акушерства и гинекологии имени профессора Г.А. Ушаковой ФГБОУ ВО «Кемеровский государственный медицинский университет» Минздрава России, главный внештатный специалист Минздрава России по акушерству и гинекологии в СФО (г. Кемерово). Конфликт интересов отсутствует.
Башмакова Надежда Васильевна - д.м.н., профессор, главный научный сотрудник ФГБУ Уральский НИИ ОММ, главный внештатный специалист по акушерству и гинекологии Минздрава России в УФО (г. Екатеринбург). Конфликт интересов отсутствует
Беженарь Виталий Федорович - д.м.н., профессор, заведующий кафедроами акушерства, гинекологии и неонатологии/репродуктологии, руководитель клиники акушерства и гинекологии ФГБОУ ВО «Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова» Минздрава России, главный внештатный специалист по акушерству и гинекологии Комитета по здравоохранению Правительства Санкт-Петербурга (г. Санкт-Петербург). Конфликт интересов отсутствует.
Белокриницкая Татьяна Евгеньевна – д.м.н., профессор, заведующая кафедрой акушерства и гинекологии ФПК и ППС ФГБОУ ВО «Читинская государственная медицинская академия» Минздрава России, заслуженный врач Российской Федерации, главный внештатный специалист по акушерству и гинекологии Минздрава России в ДФО (г. Чита). Конфликт интересов отсутствует.
Горина Ксения Алексеевна – к.м.н., младший научный сотрудник 1 акушерского отделения патологии беременности ФГБУ "Национальный медицинский исследовательский центр акушерства, гинекологии и перинатологии имени академика В.И. Кулакова" Минздрава России (г. Москва). Конфликт интересов отсутствует.
Гагаев Челеби Гадаевич - д.м.н., профессор кафедры акушерства и гинекологии с курсом перинатологии Медицинского институтаФГАОУ ВО «Российский университет дружбы народов» Министерства науки и высшего образования Российской Федерации. Конфликт интересов отсутствует.
Мартиросян Сергей Валериевич – к.м.н., главный врач МБУ «Екатеринбургский клинический перинатальный центр», доцент кафедры акушерства и гинекологии лечебно-профилактического факультета Уральского государственного медицинского университета Екатеринбург.Конфликт интересов отсутствует.
Малышкина Анна Ивановна - д.м.н., профессор, директор ФГБУ «Ивановский НИИ материнства и детства им. В. Н. Городкова». заведующая кафедрой акушерства и гинекологии, медицинской генетики лечебного факультета ФГБОУ ВО «Ивановская государственная медицинская академия» Минздрава России, главный внештатный специалист Минздрава России по акушерству и гинекологии в Центральном федеральном округе (г. Иваново). Конфликт интересов отсутствует.
Михайлов Антон Валерьевич – д.м.н., профессор, главный внештатный специалист СЗФО (г. Санкт-Петербург) по акушерству и гинекологии. Конфликт интересов отсутствует
Николаева Анастасия Владимировна – к.м.н., главный врач ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр акушерства, гинекологии и перинатологии имени академика В.И. Кулакова» Минздрава России (г. Москва).
Оленев Антон Сергеевич – к.м.н., главный внештатный специалист по акушерству и гинекологии Департамента здравоохранения г. Москвы, заведующий филиалом «Перинатальный центр» ГБУЗ «Городская клиническая больница №24 ДЗМ», доцент кафедры акушерства и гинекологии с курсом перинатологии медицинского института РУДН. Конфликт интересов отсутствует.
Петрухин Василий Алексеевич – д.м.н., профессор, заслуженный врач РФ, директор ГБУЗ МО МОНИИАГ (г. Москва). Конфликт интересов отсутствует.
Радзинский Виктор Евсеевич - д.м.н., профессор, член-корреспондент РАН, заведующий кафедрой акушерства и гинекологии с курсом перинатологии Российского университета дружбы народов (г. Москва). Конфликт интересов отсутствует.
Савельева Галина Михайловна - академик РАН, д.м.н., профессор, заслуженный деятель науки РФ, Герой Труда Российской Федерации (г. Москва). Конфликт интересов отсутствует.
Серов Владимир Николаевич - академик РАН, д.м.н., профессор, заслуженный деятель науки РФ, президент Российского общества акушеров-гинекологов, главный научный сотрудник ФГБУ "Национальный медицинский исследовательский центр акушерства, гинекологии и перинатологии имени академика В.И. Кулакова" Минздрава России (г. Москва). Конфликт интересов отсутствует.
Тютюнник Виктор Леонидович, д.м.н., профессор, заместитель главного врача Перинатального Центра Европейского Медицинского Центра, ведущий научный сотрудник отдела инновационных научных проектов департамента организации научный деятельности ФГБУ «НМИЦ АГП им. В.И. Кулакова» Минздрава России (г. Москва). Конфликт интересов отсутствует
Фаткуллин Ильдар Фаридович — д.м.н., профессор, заведующий кафедрой акушерства и гинекологии им. проф. В.С. Груздева Казанского ГМУ, главный внештатный специалист Минздрава России по акушерству и гинекологии в ПФО (г. Казань). Конфликт интересов отсутствует.
Филиппов Олег Семенович – д.м.н., профессор, профессор кафедры акушерства и гинекологии ФППОВ ФГБОУ ВО «Московский государственный медико- стоматологический университет имени А.И. Евдокимова» Минздрава России, заместитель директора Департамента медицинской помощи детям и службы родовспоможения Минздрава России (г. Москва). Конфликт интересов отсутствует.
Хачатрян Зарине Варужановна, аспирант ФГБУ «НМИЦ АГП им. В.И. Кулакова» Минздрава России (г. Москва). Конфликт интересов отсутствует

Приложение А2. Методология разработки клинических рекомендаций

Целевая аудитория данных клинических рекомендаций:

Врачи акушеры-гинекологи
Акушерки

Таблица 1. Шкала оценки уровней достоверности доказательств (УДД) для методов диагностики (диагностических вмешательств)

Таблица 2. Шкала оценки уровней достоверности доказательств (УДД) для методов профилактики, лечения и реабилитации (профилактических, лечебных, реабилитационных вмешательств)

Таблица 3. Шкала оценки уровней убедительности рекомендаций (УУР) для методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации (профилактических, диагностических, лечебных, реабилитационных вмешательств)

Приложение А3. Справочные материалы, включая соответствие показаний к применению и противопоказаний, способов применения и доз лекарственных препаратов, инструкции по применению лекарственного препарата

Приложение А3.1. Основные характеристики ранней и поздней задержки роста плода [31, 32]

Приложение А3.2. Критерии диагностики задержки роста плода с ранним и поздним началом на основе критериев международного консенсуса Delphi [31]

Приложение А3.3. Факторы риска ЗРП/МГВ * [10, 42]

Приложение А3.4. Протокол ультразвуковой допплерографии маточно-плацентарного кровотока

Примечание: * Оценка проводится по показаниям.

Приложение А3.5. Примеры оценки динамики измерений предполагаемой массы плода на предмет замедления и/или недостаточного роста

В диагностические критерии ЗРП впервые была официально включена недостаточная динамика увеличения фетометрических параметров, определяемая как замедленный прирост ПМП или ОЖ, когда показатели ПМП и ОЖ пересекают два квартиля на индивидуальных графиках роста [31].

Квартили – это значения, соответствующие 25-му процентилю (нижний (первый) квартиль), 50-му процентилю (медиана, по сути – средний (второй) квартиль) и 75-му процентилю (верхний (третий) квартиль). Они делят исходную совокупность на 4 равные части, соответствующие 25%.

Для установления замедленного прироста ПМП и ОЖ необходима разница между двумя измерениями, превышающая 2 квартиля (то есть разница, превышающая 50% на процентильном графике).

Пример подобного замедленного прироста ПМП можно увидеть на рис. Г3.1. и Г3.2, где показано, что ПМП на 26-й неделе беременности соответствует 75-му процентилю, а на 34-й неделе – 20-му процентилю (разница между измерениями составляет 55 (75 – 20 = 55).

Рисунки Г3.1. и Г3.2. Пример индивидуального графика роста ПМП, выраженной в граммах, при замедленном приросте. Маркерами (+) обозначены индивидуальные показатели в различные сроки беременности [81].

Рис. Г3.3. и Г3.4. демонстрируют пример динамики ПМП, которая на 26-й неделе беременности соответствует 75-му процентилю, а на 34–й неделе – 30-му процентилю (разница между измерениями составляет 45 (75 – 30 = 45)), то есть подобный случай нельзя отнести в замедленной динамике прироста согласно данным консенсуса.

Рисунки Г3.3. и Г3.4. Пример индивидуального графика роста ПМП, выраженной в граммах, при незамедленной динамике прироста. Маркерами (+) обозначены индивидуальные показатели в различные сроки беременности [81].
Рисунок Г3.5. Паттерны измерений предполагаемой массы плода, свидетельствующие о недостаточном росте плода.

Рисунок Г3.6. Примеры наблюдений за динамикой изменения предполагаемой массы плода, демонстрирующие нормальную траекторию роста. Пациенты не нуждается в дальнейшем мониторинге роста после 38 недель и могут наблюдаться в группе низкого риска МГВ.

Методы определения точного срока беременности:

При обращении пациентки на УЗИ в 1 триместре беременности срок беременности устанавливается по КТР плода [33, 61, 62, 78]. Международным стандартом установления срока беременности является копчико-теменной размер плода (КТР) в сроки 9 + 0 – 13 + 6 недель [33, 61, 62, 78].
При обращении пациентки на УЗИ в 14-26 недель срок беременности устанавливается с учетом окружности головки и длины бедра плода [63]. Измерение дополнительных параметров (бипариетального размера головки, лобно- затылочного размера головки, окружности живота) не повышает точность определения срока беременности [63].
При УЗИ окружность головки и живота следует измерять с использованием эллипса, размещая калиперы на внешних контурах мягких тканей плода [33].
Рекомендуется использовать международные стандарты фетометрических параметров и массы плода, созданные проспективно с соблюдением строгой методологии на большой выборке здоровых пациенток (например, стандарты INTERGROWTH-21st) [43]. К настоящему времени проведено большое международное, многонациональное, мультиэтническое проспективное исследование роста и развития плода и новорожденного в рамках проекта INTERGROWTH-21st, который включает в себя три крупных исследования: продольное исследование роста плода (ПИРП), перекрестное исследование новорожденного (ПИН) и послеродовое когортное исследование недоношенных (ПКИН) Основной вывод проекта INTERGROWTH-21st состоит в том, что показатели продольного роста скелета плода и роста новорожденного при рождении поразительно схожи во всем мире при условии, что здоровье матери, социальные условия и питание являются оптимальными и женщины имеют доступ к научно обоснованной медицинской помощи в ходе беременности и при родах [79]. Разработанная популяционная шкала фетометрических и ростовых параметров является наиболее оптимальной для оценки отклонений в физическом развитии родившегося ребенка и должна использоваться в том числе для детей, родившихся с ЗРП. В отличие от стандартов ВОЗ, она учитывает не только пол ребенка, но и его гестационный возраст (24–42 недели). Если масса и/или длина тела ниже 10-го процентиля, у ребенка диагностируется ЗРП. Показатели менее 3-го процентиля свидетельствуют о выраженной ЗРП.

Приложение А3.6. Параметры оценки нестрессового теста (НСТ)

При проведении антенатальной КТГ необходима оценка нестрессового теста. Периодические акцелерации обычно совпадают с шевелениями плода, и данные изменения начинают определяться с начала второго триместра и со сроком гестации увеличивается амплитуда и продолжительность этих изменений.

Акцелерация при нестрессовом тесте – увеличение частоты сердечных сокращений плода не менее 15 ударов в минуту и 15 секунд продолжительностью. При наличии двух или более акцелераций – тест считается реактивным.

Необходимо помнить, что частота реактивности теста увеличивается с 50% в 24-28 недель до 85% в 28-32 недели, и целесообразно использовать в более ранние сроки другие критерии акцелерации, а именно увеличение частоты сердечных сокращений плода не менее 10 ударов в минуту и 10 секунд продолжительностью.

Ареактивный нестрессовый тест – отсутствие акцелераций за 40 минут.

Приложение А3.7. Международные стандарты оценки высоты стояния дна матки во время беременности [80]

Международные стандарты оценки высоты стояния дна матки [40]

Приложение А3.8. Международные стандарты оценки роста плода во время беременности на примере процентильных графика и таблицы для предполагаемой массы и окружности живота плода [80]

Международные стандарты роста плода. Предполагаемая масса плода [150][79]

Международные стандарты роста плода. Окружность живота плода [79]

Приложение А3.9. Примеры оценки динамики измерений предполагаемой массы плода на предмет замедления и/или недостаточного роста

В диагностические критерии ЗРП впервые была официально включена недостаточная динамика увеличения фетометрических параметров, определяемая как замедленный прирост ПМП или ОЖ, когда показатели ПМП и ОЖ пересекают два квартиля на индивидуальных графиках роста [31].

Квартили – это значения, соответствующие 25-му процентилю (нижний (первый) квартиль), 50-му процентилю (медиана, по сути – средний (второй) квартиль) и 75-му процентилю (верхний (третий) квартиль). Они делят исходную совокупность на 4 равные части, соответствующие 25%.

Для установления замедленного прироста ПМП и ОЖ необходима разница между двумя измерениями, превышающая 2 квартиля (то есть разница, превышающая 50% на процентильном графике).

Пример подобного замедленного прироста ПМП можно увидеть на рис. Г3.1. и Г3.2, где показано, что ПМП на 26-й неделе беременности соответствует 75-му процентилю, а на 34-й неделе – 20-му процентилю (разница между измерениями составляет 55 (75 – 20 = 55).

Рисунки Г3.3. и Г3.4. Пример индивидуального графика роста ПМП, выраженной в граммах, при незамедленной динамике прироста. Маркерами (+) обозначены индивидуальные показатели в различные сроки беременности [81].

Рисунок Г3.5. Паттерны измерений предполагаемой массы плода, свидетельствующие о недостаточном росте плода.

Приложение А3.10. Таблица референсных значений допплерометрических показателей пульсационного индекса артерий пуповины и церебрально-плацентарного отношения

Приложение А3.11. Таблица референсных значений допплерометрических показателей пульсационного индекса маточных артерии (среднее арифметическое пульсационных индексов правой и левой маточных артерий)

Приложение Б. Алгоритмы действий врача

Мониторинг, сроки и способ родоразрешения при ЗРП и МГВ

Приложение В. Информация для пациента

Беременная женщина или будущие родители должны получать подробную информацию и обширные консультации по поводу ЗРП как осложнения беременности и индивидуального течения и последствий ЗРП. Матери / будущим родителям также следует сказать, что ребенок может быть конституционально маленьким, что может приводить к увеличению перинатальной заболеваемости. Эти беседы должны проводиться междисциплинарной командой, в которую входят специалист по дородовой медицине / акушер и неонатолог. В зависимости от выявленной у плода патологии, следует также консультироваться с врачами - педиатрами и специалистами по медицинской генетике. Помимо информации о возможных причинах, следует также предоставить информацию о краткосрочных и долгосрочных последствиях, риске рецидива и, в зависимости от случая, возможных диагностических исследованиях.

Индивидуальные медицинские, психологические и социальные вопросы беременной женщины или будущих родителей о диагнозе должны быть обсуждены во время всесторонней междтсциплинарной медицинской консультации. Все необходимые решения должны приниматься в рамках совместного процесса принятия решений. Наиболее важные результаты информационных и консультационных сессий должны быть документированы протоколами перинатального консилиума.

Приложение Г1-ГN. Шкалы оценки, вопросники и другие оценочные инструменты состояния пациента, приведенные в клинических рекомендациях

Информация отсутствует.

Прикреплённые файлы

1. ( Недостаточный_рост_плода,_требующий_предоставления_медицинской_помощи_матери_2022.pdf )

читать/скачать файл

Внимание!

Если вы не являетесь медицинским специалистом:

Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.
Информация, размещенная на сайте MedElement и в мобильных приложениях "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта", не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.
Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.
Сайт MedElement и мобильные приложения "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта" являются исключительно информационно-справочными ресурсами. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.
Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.