Войти

Недостаточный рост плода (внутриутробная задержка развития плода)

РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)
Версия: Клинические протоколы МЗ РК - 2014

Недостаточный рост плода,требующий предоставления медицинской помощи матери (O36.5)
Гинекология, акушерство

Общая информация

Краткое описание


Утверждено на Экспертной комиссии
по вопросам развития здравоохранения
Министерства здравоохранения Республики Казахстан
протокол № 10 от «04» июля 2014 года

Внутриутробная задержка развития плода (ЗВУР, ВЗРП) – патологическое состояние, являющееся подгруппой МГВП (30-50%), при котором плод не достигает антропометрической или предполагаемой массы тела к конкретному гестационному возрасту (вес плода менее 10–ой процентили). Характеризуется высоким уровнем заболеваемости и смертности новорожденных [1].

I. ВВОДНАЯ ЧАСТЬ

Название протокола: Недостаточный рост плода
Код протокола:

Код(ы) МКБ-10:
O36.5 - Недостаточный рост плода, требующий предоставления медицинской помощи матери

Сокращения, используемые в протоколе:
АИ – амниотический индекс
БПП – биофизический профиль
ВДМ – высота дна матки
ДМ – допплерометрия
ЗВУР – задержка развития плода
КТГ – кардиотокография
МБПП – модифицированный биофизический профиль
МГВП – маленький для гестационного возраста плод
МППК – маточно-плодово-плацентарный комплекс
НСТ – нестрессовый тест
ОЖ – окружность живота
СДО – систоло-диастолическое отношение
СДР – синдром дыхательных расстройств
УЗИ – ультразвуковое исследование

Уровни доказательности:
• Класс (уровень) I (A) – разработанные крупные, рандомизированные, контролируемы исследования, данные мета-анализа или системных обозрений, отличающиеся наиболее высоким уровнем достоверности.
• Класс (уровень) II (B) – когортные исследования и исследования случай-контроль, при которых статистические данные построены на небольшом числе пациентов.
• Класс (уровень) III (C) – нерандомизированные клинические исследования на ограниченном количестве пациентов.
• Класс (уровень) IV (D) – выработка группой экспертов консенсуса по определённой проблеме.

Дата разработки протокола: 2014 год.

Категория пациентов*: беременные и роженицы.

Пользователи протокола: врачи акушеры – гинекологи, врачи – резиденты, акушерки.

Классификация


Клиническая классификация

По времени возникновения:
• ранняя форма: развивается до 20 недель беременности беременности возникает в период имплантации, раннего эмбриогенеза и плацентации под влиянием разнообразных факторов (генетические, эндокринные, инфекционные и т.д.), действующих на гаметы родителей, зиготу, бластоцисту, формирующуюся плаценту и половой аппарат женщины в целом.
• поздняя форма: развивается под влиянием экзогенных факторов и наблюдается во второй половине беременности.

По типу развития:
• симметричная форма: пропорциональное уменьшение всех размеров плода;
• асимметричная форма: уменьшается только окружность живота плода, размер головки и размер трубчатых костей в норме (встречается чаще).

Диагностика



Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий

Основные:
Ведение гравидограммы имеет наибольшую прогностическую значимость для диагностики ЗВУР плода с 24 недель беременности (уровень доказательности В) [1].
Прогностическая ценность ВДМ увеличивается при использовании серии исследований и при графическом изображении показателей в виде гравидограммы. Данный график должен быть приложением к каждой обменной карты.
Гравидограмма является скрининговым методом для выявления низкой массы плода в зависимости от срока беременности.

Гравидограмма


Ультразвуковая биометрия
Окружность живота и предполагаемая масса плода менее 10 – ой процентили (уровень доказательности А) – наиболее достоверные диагностические показатели для определения маловесного плода [1].

Биофизические тесты (уровень доказательности С) [1]:
Модифицированный биофизический профиль плода (БПП).
Выполнение полного протокола исследования БПП требует значительных ресурсов: времени, специальной аппаратуры, обученного специалиста. Поэтому в последние годы предложено использование «модифицированного (сокращенного)» протокола БПП, который включает в себя определение АИ и результаты НСТ.

Измерение количества околоплодных вод
Используемые методики для измерения амниотической жидкости:
Максимальная глубина вертикального кармана - данная методика идентифицирует глубину кармана 2-8 см как нормальную, 1-2 см как пограничную, < 1 см - как сниженную и > 8 см - как повышенную.
Индекс амниотической жидкости – с помощью него делается попытка количественно оценить общее количество амниотической жидкости, суммируя самый глубокий вертикальный карман жидкости в четырех квадрантах матки, при этом центральной точкой является пупок.

Нестрессовая кардитокография – должна использоваться для диагностики ЗВУР плода в комплексе с другими исследованиями.

Показания для проведения НСТ – ситуации, требующие незамедлительной оценки состояния плода: снижение количества шевелений плода, преэклампсия, подозрение на ЗВУР, переношенная беременность и др.

Параметры
Нормальный НСТ
Атипичный НСТ
Аномальный НСТ
Базальный ритм • 110-160 уд/мин
• 100 – 110 уд/мин
• >160 уд/мин <30мин
• Ровный базовый
• Брадикардия<100 уд/мин
• Тахикардия >160 уд/мин за >30мин
• Неустойчивый базовый
Вариабельность
• 6-25 уд/мин (средняя)
• ≤ 5 (отсутствует или минимальная) за < 40 мин.
• ≤ 5 (отсутствует или минимальная) за < 40-80 мин
• ≤ 5 за ≥ 80 мин
• ≥25 уд/мин > 10 мин
• Синусоидальная
Децелерации Нет или случайные изменения <30 сек Переменные децелераций продолжительностью 30-60 сек
• Переменные децелераций продолжительностью >60сек
• Поздние децелерации
Акцелерации доношенный плод
• 2 акцелерации 15 уд\мин, в теч. 15 сек.
• 40 мин. тестирования
• 2 акцелерации 15 уд/мин, в теч 15 сек в теч 40–80 мин • 2 акцелерации 15 уд/мин, в теч 15 сек в течение 80 мин
Недоношенный плод (< 32 недель)
• 2 акцелерации 10 уд/мин, в течение 10 сек.
• 40 мин тестирования
• 2 акцелерации 10 уд/мин, в течение 10 сек.
• 40 -80 мин
• 2 акцелерации 10 уд/мин, в течение 10 сек. 80 мин
Действия дальнейшая оценка, основанная на общей клинической картине
дальнейшая оценка
необходима
необходимы срочные действия
общая оценка ситуации и дальнейшее обследование БПП. В некоторых случаях потребуется родоразрешение

 

Допплерометрия маточной артерии – прогностически значима для диагностики ЗВУР плода с 20-24 недели беременности (пульсационный индекс более 95 центили и/или notch (уровень доказательности С) [1].

Допплерометрия пупочной артерии – имеет прогностическую значимость для ЗВУР плода с 26 недель беременности [3], (уровень доказательности А) [1].
Нулевой и реверсный кровоток в пупочной артерии является признаком критического нарушения плодово – плацентарного кровообращения, за которым в течение 3-7 суток следует антенатальная гибель плода.

Частота возможных исходов для плодов и новорожденных при различных видах диастолического компонента, измеренного при допплерометрии пупочной артерии (%)
Исход Характеристика диастолического компонента кровотока
положительный нулевой отрицательный
Мертворожденные 3 14 24
Неонатальная смертность 1 27 51
Живые 96 59 25
 
Допплерометрия средней мозговой артерии имеет умеренную прогностическую значимость для ацидемии и неблагоприятных исходов для плода и не может быть использована для определения времени родоразрешения (уровень доказательности В) [1].

Допплерометрия ductus venosus имеет умеренную прогностическую значимость для ацидемии и неблагоприятных исходов для плода (уровень доказательности А) и может быть использована для определения времени родоразрешения [1].

Инструментальные:
• общий анализ крови
• общий анализ мочи
• количественное определение С-реактивного белка в сыворотке крови
• определение активированного частичного тромбопластинового времени (АЧТВ)
• тромбинового времени (ТВ)
• фибриногена
• международное нормализованное отношение (МНО)
• протромбинового времени (ПВ)
• протромбинового индекса (ПТИ) в плазме крови на анализаторе
• определение группы крови по АВО системе поликлонами
• определение резус-фактора крови

Дополнительные:
• консультация врача генетика (в случае симметричной формы ЗВУР)
• консультация смежных специалистов (терапевт, кардиолог, хирург, пульмонолог, невропатолог, эндокринолог, гематолог, нефролог, травматолог – ортопед, кардиохирург, онколог) по показаниям в случае сопутствующей патологии
• гистологическое исследование последа
• гемостазиограмма
• электрокардиографическое исследование (в 12 отведениях)
• определение глюкозы в сыворотке крови ручным методом, определение общего билирубина в сыворотке крови, определение аланинаминотрансферазы (АЛаТ), мочевины, креатинина, общего белка в сыворотке крови на анализаторе
• определение HBsAg вируса гепатита B в сыворотке крови (подтверждающий) методом иммунохемилюминисценции

Диагностические критерии нарушение состояния плода.

Жалобы и анамнез – плохое шевеление плода в данную беременность, в анамнезе наличие данных о потерях беременности, антенатальной гибели плода, задержке развития плода;

Физикальное обследование – измерение ВДМ (несоответствие сроку гестации);

Специфических изменений со стороны лабораторных показателей матери нет.

Инструментальные исследования – КТГ (нарушение базального ритма, вариабельности, децелерации), УЗИ плода (вес плода менее 10 перцентили) с допплерометрией сосудов МППК (нарушение кровотока) [1];

Консультация врача генетика при наличии симметричной формы ЗВУР.
 

Дифференциальный диагноз


Дифференциальный диагноз – с маловесным для гестационного срока плодом. Вес плода при ЗВУР – менее 10-ой перцентили, наличие нарушение кровотока в сосудах МППК.

Лечение


Цель лечения: динамическое наблюдение за состоянием плода, максимальное продление беременности, поскольку риск гибели зрелого плода более ниже и родоразрешение в оптимальные сроки.

Немедикаментозное лечение [1]:
прекращение курения беременной женщины;

Медикаментозное лечение

Основные лекарственные средства:
• дексаметазон
• бетаметазон

В случае предполагаемого досрочного родоразрешения с целью профилактики СДР у плода в сроке гестации 24 – 35 недель + 6 дней антенатально назначается однократно курс глюкокортикостероидов (уровень доказательности В) [1].

Дополнительные лекарственные средства:
• раствор аминокислот 10% во флаконах
• раствор декстрозы 10 %
• раствор натрия хлорида 0,9%
• раствор магния сульфата 25%
• раствор лидокаина 2%
• гексопреналин в растворе и в таблетках
• верапамила гидрохлорид в таблетках
• нифедипин в таблетках
• индометацин суппозитории
• цефалоспорины 1-3 поколения
• ампициллин
• мизопростол
• метронидазол
• препараты железа

Другие виды лечения [2]

Альтернативный метод лечения – установка фетальной интраваскулярной порт-системы с целью нутритивной поддержки плода (инновационная технология) в случаях, когда прогноз для плода при обычном ведении крайне неблагоприятный.

Определение. Фетальная интраваскулярная порт-система – представляет собой металлический порт, соединенный через катетер с пупочной веной, через который можно вводить питательные вещества (аминокислоты, глюкозу) внутриутробному плоду. Врач должен быть специально обучен и подготовлен.
Фетальные порт-системы ставились при критическом кровотоке в плодово – плацентарном звене МППК, в случае неблагоприятного прогноза для плода для того, чтобы дать шанс на выживание, так как известно, что с увеличением срока гестации увеличиваются шансы на выживание.

Показания к установке порт-системы:
• одноплодная беременность;
• срок гестации 24-30 недели;
• по данным фетометрии вес плода – менее 10-ой перцентили;
• по данным допплерометрии МППК – нулевой кровоток в артерии пуповины при сохраненном кровотоке в ductus venosus и/или а. Uterinae – более 95 перцентили и/или Notch в обеих маточных артериях;
• локализация плаценты по передней или передне-боковой стенке.

Техника установки порт-системы
Шаг 1: Премедикация: С целью предотвращения сокращений матки проводится инфузия сульфата магния из расчета 2 грамма в час.
Шаг 2: Подготовка места для введения порта: под местным обезболиванием (лидокаин 2% - 10,0 мл местно) в асептических условиях производят маленький разрез на коже скальпелем.
Шаг 3: Введение катетера в пупочную вену: в асептических условиях, после обработки операционного поля, под контролем УЗИ, через переднюю брюшную стенку, через плаценту вводят катетер в пупочную вену, проводя его через иглу19G и порт.
Шаг 4: Имплантация капсулы порта: капсула порта заполняется физ.раствором, через атравматическую иглу (25 gauge needle (length 9 mm) (Tchirikov fetal nutrition port system®, PakuMed medical products GmbH, Essen, Germany). Затем капсула соединяется с катетером и вновь вводится физраствор под контролем ультразвукового исследования, чтобы проверить правильное расположение катетера. Порт должен быть фиксирован подкожно (ETHICON, Cincinnati, OH, USA) и кожа должна быть закрыта.

Курс лечения включает ежедневные инфузии аминокислот (3 мл в час в течении 10 часов) чередуя с 10% раствором глюкозы. Объем инфизий должен быть ограничен до 30% установленного объема плодово-плацентарного кровотока в день (Ledic L, Moise KJ, Carperter RJ, Cairo LE, 1990).
Курс лечения составляет 5 – 7 дней, затем делается перерыв 5 дней с повторным курсом. Длительность лечения определяется индивидуально в зависимости от состояния беременной и внутриутробного плода.
В процессе лечения проводится ежедневный мониторинг за состянием плода – допплерометрия маточно-плацентарно-плодового кровотока 1 раз в день и КТГ плода 2 раза в день.

Хирургическое вмешательство показано в случае угрожающего состояния плода – родоразрешение путем операции кесарево сечение в интересах плода (по показаниям).

Показания к досрочному родоразрешению при наличии одного из признаков нарушения функционального состояния плода в зависимости от срока гестации [2].
Показания к досрочному родоразрешению при ЗВУР:
При сроке беременности до 29 нед. + 0дн.
– по данным допплерометрии: реверсный диастолический компонент кровотока в венозном протоке;
– по данным КТГ значение показателя STV-2,6 и менее
При сроке беременности 29 нед. + 1 дн. – 31 нед.+6 дн.
– по данным допплерометрии: нулевой диастолический компонент в венозном протоке;
– по данным КТГ значение показателя STV-2,9 и менее
При сроке беременности 32нед.+0дн.–33 нед.+6 дн.
– по данным допплерометрии: нулевой диастолический компонент в венозном протоке и/или реверсный диастолический компонент кровотока в артерии пуповины;
– по данным КТГ значение показателя STV-3,5 и менее
При сроке беременности 34 нед. + 0 дн. и более
– по данным допплерометрии: нулевой диастолический компонент в артерии пуповины и/или венозном протоке;
– по данным КТГ значение показателя STV менее 4,0.


Решение о досрочном родоразрешении принимает консилиум в составе врачей акушеров-гинекологов, неонатолога, при информированном согласии женщины. Предпочтение следует отдавать родоразрешению через естественные родовые пути, однако в каждом случае вопрос решается индивидуально в зависимости от состояния плода.

Профилактические мероприятия – первичная профилактика проводится на уровне ПМСП.
Назначение аспирина с профилактической целью беременным женщинам с преэклампсией в анамнезе.

Факторы риска
Все беременные при взятии на учет в женской консультации должны оцениваться по факторам риска развития ЗВУР плода. Беременные, которые имеют высокие факторы риска, должны направляться на УЗИ плода (биометрия плода), допплерометрию маточных артерий с 20-24 недель беременности, (приложение А).

Материнские факторы:
• возраст матери > 35 лет [4];
• этническая принадлежность [5];
• предстоящие первые роды [6];
• одноплодная беременность после ЭКО;
• социальный статус – незамужние [7];
• индекс массы тела менее 20 [8, 9, 10];
• интервал между беременностями < 6 месяцев, ≥ 60 месяцев [11];
• повторяющиеся эпизоды кровянистых выделений из половых путей в первом триместре беременности [12];
• ЗВУР плода в анамнезе;
• мертворождения в анамнезе;
• многоплодная беременность;
• переношенная беременность;
• сердечно-сосудистые заболевания (хроническая артериальная гипертензия);
• преэклампсия или эклампсия (преэклампсия в анамнезе);
• эндокринные заболевания (сахарный диабет с сосудистыми проявлениями);
• врожденные тромбофилии (АФС в анамнезе);
• любая хроническая или длительная болезнь у матери: серповидно-клеточная анемия, системные заболевания, заболевания легких с развитием дыхательной недостаточности, заболевания почек и т.д.

Плацентарные факторы:
• дефекты, связанные с плацентой и пуповиной, которые ограничивают кровоснабжение плода (одна артерия в пуповине, обвитие пуповины вокруг части тела плода; также, истинный узел пуповины, оболочечное прикрепление пуповины);
• недостаточная масса и поверхность плаценты (менее 8% массы тела новорожденного);
• аномалии прикрепления плаценты (низкое расположение плаценты, предлежание плаценты).

Внешние факторы:
• медикаменты (варфарин и фенитоин);
• вредные привычки (курение, алкоголь, наркотические вещества), [13, 14, 15];
• проживание выше 3000 м над уровнем моря.

Наследственные факторы:
• генные и хромосомные нарушения, а так же врожденные аномалии развития плода: трисомия по 13 хромосоме (синдром Патау), 18 (синдром Эдвардса) или 21 (синдром Дауна), 22 аутосомных пары, синдром Шерешевского-Тернера (45 ХО), триплодия (тройной набор хромосом), дополнительная Х или Y хромосома.i

Индикаторы эффективности лечения и безопасности методов диагностики и лечения – рождение жизнеспособного новорожденного.

Госпитализация


Показания для госпитализации с указанием типа госпитализации
 
Показания для плановой госпитализации:
• по данным фетометрии вес плода – менее 10-ой перцентили;
• по данным допплерометрии МППК – нулевой кровоток в артерии пуповины при сохраненном кровотоке в ductus venosus и/или а. Uterinae – более 95 перцентили и/или Notch в обеих маточных артериях;

Информация

Источники и литература

  1. Протоколы заседаний Экспертной комиссии по вопросам развития здравоохранения МЗ РК, 2014
    1. 1) RCOG Creen – top Guideline № 31, 2013. 2) Современные методы оценки состояния плода Методические рекомендации. АО ННЦМД. Астана – 2011. Г.Б. Бапаева, Ж.К. Курмангали, М.N. Тchirikov, Т.М. Укыбасова, Г.Н. Аймагамбетова, Р.С. Карбозова. 3) Ghi T, Contro A, Youssef F, Giorgetta F, Farina A, Pilu G, et al. Persistence of increased uterine artery resistance in the third trimester and pregnancy outcome. Ultrasound Obstet Gynecol 2010;36:577–81. 4) Odibo AO, Nelson D, Stamilio DM, Sehdev HM, Macones GA. Advanced maternal age is an independent risk factor for intrauterine growth restriction. Am J Perinatol 2006;23:325–8. 5) Alexander GR, Wingate MS, Mor J, Boulet S. Birth outcomes of Asian–Indian–americans. Int J Gynaecol Obstet 2007;97:215–20. 6) Shah PS, Knowledge Synthesis Group on Determinants of LBW/PT Births. Parity and low birth weight and pre–term birth: a systematic review and meta–analyses. Acta Obstet Gynecol Scand 2010;89:862–75. 7) Shah PS, Zao J, Ali S. Maternal marital status and birth outcomes: a systematic review and meta–analyses. Matern Child Health J 2011;15:1097–109. 8) Gardosi J, Francis A. Adverse pregnancy outcome and association with small for gestational age birthweight by customized and popualtion–based centiles. Am J Obstet Gynecol 2009;201:1–8. 9) Kramer MS, Platt R, Yang H, McNamara H, Usher RH. Are all growth restricted newborns created equal(ly)? Pediatrics 1999;103:599–602. 10) Han Z, Mulla S, Beyene J, Liao G, McDonald SD; Knowledge Synthesis Group. Maternal underweight and the risk of preterm birth and low birth weight: a systematic review and meta–analyses. Int J Epidemiol 2011;40:65–101. 11) Conde–Agudelo A, Rosas–Bermúdez A, Kafury–Goeta AC. Birth spacing and risk of adverse perinatal outcomes: ameta–analysis. JAMA 2006;295:1809–23. 12) Weiss JL, Malone FD, Vidaver J, Ball RH, Nyberg DA, Comstock CH, et al. Threatened abortion: A risk factor for poor pregnancy outcome, a population–based screening study. Am J Obstet Gynecol 2004;190:745–50. 13) Jaddoe VW, Bakker R, Hofman A, Mackenbach JP, Moll HA, Steegers EA, et al. Moderate alcohol consumption during pregnancy and the risk of low birth weight and preterm birth. The generation R study. Ann Epidemiol 2007;17:834–40. 14) Gouin K, Murphy K, Shah PS, Knowledge Synthesis Group on Determinants of LBW/PT Births. Effects of cocaine use during pregnancy on low birthweight and preterm birth: systematic review and metaanalyses. Am J Obstet Gynecol 2011;204:340:1–12. 15) McCowan LM, Dekker GA, Chan E, Stewart A, Chappell LC, Hunter M, et al. Spontaneous preterm birth and small for gestational age infants in women who stop smoking early in pregnancy: prospective cohort study. BMJ 2009;338:b101.

Информация


III ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ АСПЕКТЫ ВНЕДРЕНИЯ ПРОТОКОЛА

Список разработчиков протокола с указание квалификационных данных:
1) Укыбасова Т.М. – д.м.н., АО «ННЦМД», профессор, руководитель отдела акушерства и гинекологии.
2) Бапаева Г.Б. – д.м.н., АО «ННЦМД», ассоциированный профессор, начальник отдела науки и менеджмента научных исследований.
3) Аймагамбетова Г.Н. – к.м.н., АО «ННЦМД», врач акушер-гинеколог высшей категории, старший ординатор отделения акушерство 1.
4) Мукатаева Г.К. – к.м.н., АО «ННЦМД» врач акушер-гинеколог высшей категории, ординатор отделения акушерство 2.

Указание на отсутствие конфликта интересов: конфликт интересов отсутствует.

Рецензенты:
Ахмедьянова Галина Угубаевна – к.м.н., АО «МУА», доцент, профессор, зав. кафедрой акушерства и гинекологии

Указание условий пересмотра протокола: через 3 года или при появлении новых доказательных данных 2 года.

Прикреплённые файлы

Внимание!

  • Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.  
  • Информация, размещенная на сайте MedElement, не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.  
  • Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.  
  • Сайт MedElement является исключительно информационно-справочным ресурсом. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.  
  • Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.
На главную
Наверх