Невынашивание беременности

Анамнез [1,2,8,9]:

 менструальный анамнез и дата последнего нормального менструального цикла (нарушение менструальной функции);

 дата положительного теста на беременность;

 гинекологические заболевания и операции;

 предшествующие беременности и их исходы (поздние самопроизвольные выкидыши; ПР, в т.ч. индуцированные; ИЦН; укорочение ШМ ≤ 25 мм до 27 недель; ПРПО до 32 недель);

 в случае беременности с применением ВРТ, уточнить способ зачатия.

Привычный выкидыш – диагноз основывается на анамнестических данных о потерях 2-х и более клинически диагностированных беременностей [2,19].

Физикальное обследование:

 АД, пульс (при угрожающем аборте гемодинамика стабильна, при аборте в ходу/полном/неполном аборте может отмечаться снижение АД и учащение пульса).

 на предгравидарном этапе проводится обследование пациентки и ее партнера на цитогенетическое исследование (кариотип) с целью исключения сбалансированных хромосомных перестроек [С].

 на предгравидарном этапе или при первом визите во время беременности проводится определение гемостазиограммы и гомоцистеина, с целью диагностики АФС: определение наличия волчаночного антикоагулянта, антител к кардиолипину крови, антител к b 2 гликопротеину. Исследование на АФС должно проводиться дважды с интервалом 12 недель. Лабораторным критерием диагностики АФС является повторное позитивное значение одного из маркеров АФС. [С].

 на предгравидарном этапе – определение уровня Тиреотропного гормона и антител к тиреопероксидазе для исключения гипотиреоза и гипертиреоза [B].

 на предгравидарном определение уровня глюкозы крови с целью диагностики Сахарного диабета [С].

 на предгравидарном этапе определение ОАК и уровня ферритина – для выявления железодефицитной анемии [С].

 на прегравидарном этапе рекомендовано направлять пациентку с ПВ на микроскопическое исследование влагалищных мазков с целью диагностики инфекционно-воспалительных и дисбиотических состояний [B].

 на прегравидарном этапе или при 1-м визите во время беременности рекомендовано направлять пациентку на молекулярно-биологическое исследование отделяемого слизистых оболочек женских половых органов на возбудителях ИППП (Neisseria gonorrhoeae, Trichomonas vaginalis, Chlamydia trachomatis, Mycoplasma genitalium) с целью уточнения причины ПВ [С].
 на прегравидарном этапе рекомендовано направлять партнера пациентки на проведение спермограммы с целью уточнения причин ПВ [С].
 на прегравидарном этапе или при 1-м визите во время беременности рекомендовано направлять пациентку с ПВ на обследование на молекулярно- генетическое исследование мутации G1691A в гене фактора V (мутация Лейдена в V факторе свертывания), определение полиморфизма G20210A протромбина в гене фактора II свертывания крови, определение активности протеина S в крови с целью диагностики наследственной тромбофилии [С]. Рутинный скрининг на наследственные тромбофилии не рекомендуется, так как между ПВ и наследственной тромбофилией существует слабая связь, и в настоящее время отсутствует лечение с доказанной эффективностью [С] [3,19].

При повторных УЗИ замершую беременность диагностируют, если:

 эмбриона и сердцебиения нет как при первом УЗИ, так и при повторном через 7 суток;

 пустое плодное яйцо размером 12 мм и более/плодное яйцо с желточным мешком, те же результаты через 14 дней.

NB! Отсутствие сердцебиения плода – не единственный и не обязательный признак неразвивающейся беременности: при малом сроке беременности сердцебиение плода еще не наблюдают.

При привычном выкидыше [2,3, 14]:
 на прегравидарном этапе рекомендовано направлять пациентку с ПВ на УЗИ матки и придатков в раннюю фолликулярную фазу цикла и в секреторную фазу цикла с целью выявления патологии внутренних половых органов, определения толщины эндометрия [С].
 на прегравидарном этапе рекомендовано направлять пациентку с ПВ неясного генеза на проведение гистеросальпингографии (ГСГ) с целью оценки аномалий развития матки и образований в полости матки (субмукозная миома, полипы, внутриматочные синехии) [С].
 во время беременности рекомендовано направлять пациентку с ПВ на УЗИ шейки матки (УЗ-цервикометрию - Приложение 1) с 15-16 до 24 недель беременности с кратностью 1 раз в 1-2 недели с целью своевременной диагностики истмико-цервикальной недостаточности (ИЦН) [А]. Укорочение шейки матки до 25мм и менее по результатам трансвагинальной цервикометрии в сроке 15 - 24 недели является прогностическим признаком ПР [В].

ВАЖНО!

 пациентка обязательно должна быть проинформирована о результатах обследования, прогнозе данной беременности и возможных осложнениях, связанных с использованием лекарственных средств;

 обязательным является получение письменного согласия на проведение медикаментозных и оперативных вмешательств;

 при наличии клинических признаков угрожающего аборта в сроке беременности менее 8 недель и отсутствии прогностических критериев прогрессирования беременности (таблица №3) проведение терапии, направленной на сохранение беременности, не рекомендуется;

 если пациентка настаивает на проведении терапии, направленной на сохранение беременности, она должна быть соответствующим образом проинформирована о высоком удельном весе хромосомных аномалий в данном сроке беременности, которые являются наиболее вероятной причиной угрозы ее прерывания и низкой эффективности любой терапии;

 при угрожающем аборте и привычном невынашивании могут быть использованы прогестагены – микронизированный прогестерон и дидрогестерон – согласно утвержденным инструкциям по медицинскому применению;

 не рекомендуется назначать данные препараты одновременно.

Таблица - 2. Прогестагены, разрешенные к применению при угрожающем аборте.

Другие виды лечения:

Не существует достаточных данных по его эффективности наложение акушерского пессария при ИЦН и бессимптомном укорочении шейки матки ≤25 мм [18,39,40].

Дальнейшее ведение:

 Рекомендована оценка факторов риска выкидыша с целью планирования следующей беременности при выкидыше в ходу или свершившемся выкидыше.

 В случае сохранения беременности при УА и при ПВ рекомендовано микроскопическое исследование влагалищных мазков с целью своевременной диагностики и лечения дисбиотических и инфекционно-воспалительных состояний (С) [23].

 В случае сохранения беременности при УА рекомендовано проведение молекулярно-биологического исследования, отделяемого слизистых оболочек женских половых органов на возбудителей ИППП (Neisseria gonorrhoeae, Trichomonas vaginalis, Chlamydia trachomatis, Mycoplasma genitalium) с целью диагностики и лечения ИППП (УУР С) [7].

 Неспецифическая прегравидарная подготовка пациента: психологическая помощь пациентке после перенесенного аборта, антистрессовая терапия, нормализация рациона питания, рекомендуется за 3 месяца до зачатия назначение фолиевой кислоты 400 мкг в день, режима труда и отдыха, отказ от вредных привычек.

 Медико-генетическое консультирование женщин с ПВ/подтвержденным наличием порока развития плода до прерывания беременности.

 Своевременное проведение профилактики спонтанных преждевременных родов (ПР) у женщин с факторами риска [8,17,18,39-44] путем назначения вагинального микронизированного прогестерона 200 мг/cут. перед сном:

- при бессимптомном укорочении шейки матки ≤25 мм, подтвержденном трансвагинальным УЗИ у женщин с одноплодной беременностью в сроке до 24 недель, с момента обнаружения короткой шейки до 36 недель (УУР А) [17,18,39-43];

- при наличии у пациентки спонтанных ПР в анамнезе (УУР А) [17,18,39-43];

- при наличии у пациентки короткой шейки ≤25 мм и спонтанных ПР в анамнезе - с 16 до 36 недель (УУР В) [8];

- c потерями 2 и более беременностей на любых сроках, а также с кровотечениями на ранних сроках с образованием ретрохориальных гематом (УУР С) [44].