Неврогенная возбудимость кишечника, не классифицированная в других рубриках (K59.2)

I. На основании патофизиологических процессов и клиники нейрогенные расстройства кишечника разделяют на 2 группы:

1. Спастические расстройства кишечника (также называют "гиперрефлексией кишечника" или "синдромом верхних двигательных нейронов"). При таких расстройствах прохождение нервных импульсов между головным мозгом и кишечником прервано на шейном или грудном уровне, но спинной мозг все еще может обеспечивать рефлексы кишечника спастического характера.  Даже если пациент не чувствует необходимость дефекации, рефлекторно организм может сделать это автоматически. Когда кишечник переполняется, и даже в период дефекации, анальный сфинктер может оставаться в тонусе, препятствуя ей. 

2. Гипотония (арефлексия) кишечника (также называют "синдромом поражения нижних двигательных нейронов"). Арефлексия кишечника развивается при травме поясничного отдела (нижняя часть спины) или крестцового  (включая копчик) отдела спинного мозга. Этот вид травмы уменьшает перистальтику и рефлекторный (автоматический) контроль анального сфинктера. Отмечается недержание кала.

II. По срокам развития (по периодам) некоторые авторы выделяют:
- острую нейрогенную дисрефлексию кишечника, возникающую в первые 24 часа на фоне спинального (дистрибутивного шока);
- хроническую дисрефлексию на фоне отсутствия спинального шока.

Основные причины неврогенной возбудимости кишечника:
- повреждения спинного мозга (травматические или нетравматические,  включая инфекции, воспаления, сосудистые заболевания или злокачественные процессы);
- болезнь ПаркинсонаБолезнь Паркинсона - наследственное заболевание человека, характеризующееся тремором (дрожанием) и др. проявлениями поражений головного мозга; предположительно передается по аутосомно-доминантному типу
;
- сахарный диабет;
- рассеянный склероз;
- боковой амиотрофический склерозСклероз боковой амиотрофический (син. Шарко болезнь) - хроническая прогрессирующая болезнь нервной системы неясной этиологии, характеризующаяся поражением двигательных нейронов головного и спинного мозга, дегенерацией корково-спинномозговых и корково-ядерных волокон; проявляется сочетанием центральных и периферических параличей (парезов) мышц конечностей и туловища, а также расстройствами двигательных функций тройничного, языкоглоточного, блуждающего и подъязычного нервов
;
- spina bifidaSpina bifida (с лат. позвоночник расщепленный) - порок развития позвоночника, часто сочетающийся с дефектами развития спинного мозга. Порок представляет собой неполное закрытие нервной трубки в не полностью сформированном спинном мозге
;
- инсульт;
- травма головного мозга.
 

Распространенность неврогенной возбудимости кишечника во взрослой популяции варьируется в широких пределах 1-5% (в зависимости от критериев оценки, по некоторым данным до 20%).
В зависимости от патологии распространенность может быть выше.
В группах пациентов с инсультом недержание кала отмечалось в 20-25% случаев в течение первого года.
В группе пациентов с рассеянным склерозом распространенность нарушений работы кишечника оценивается как 39-75%, то есть составляет практически 2/3 от всех пациентов с этим заболеванием.
В группе амбулаторных пациентов со спинальной травмой 95% пациентов нуждаются хотя бы в однократном медицинском вмешательстве по поводу нейрогенного кишечника, а 50% необходимо такое лечение постоянно.  
50% пациентов  с болезнью Паркинсона имеют кишечную дисфункцию (запоры).
Распространенность запоров был у пациентов с сахарным диабетом и нейропатией составляет 12-88%. 20% диабетиков предъявляют жалобы на эпизоды недержания кала и мочи.  
10-50% госпитализированных по разным поводам пациентов имеют нейрогенную дисфункцию кишечника.

Пол. Различий по гендерному признаку не выявлено.

Возраст.  Не выявлено различий. 

Раса. Не выявлено различий.

Риск развития повышается при наличии заболеваний, указанных как этиологически значимые (см. раздел "Этиология и патогенез").

Основной фактор риска - травма спинного мозга.

Диагноз неврогенной возбудимости кишечника ставится чаще всего на основании анамнеза и клиники. Инструментальные исследования проводятся для дифференциальной диагностики и выделения групп пациентов, которым могут понадобиться оперативные вмешательства.

1. Аноректальная манометрия - функциональное диагностическое исследование аноректальной зоны методом манометрииМанометрия - измерение давления внутри имеющихся в теле человека органов
с целью получения информации о тонусе аноректального мышечного комплекса и скоординированности сокращений прямой кишки и сфинктеров ануса.

2. УЗИ (в том числе с использованием ректального датчика) применяется для оценки скорости пассажа в кишечнике.

3. ДефекографияДефекография (или эвакуаторная проктография) — рентгенографическое исследование процесса дефекации. Дает возможность точно определить, страдает ли пациент запором или недержанием кала
. Рентгенологическое  контрастное исследование, как правило, применяется у пациентов с затрудненным или неполным опорожнением прямой кишки, атонией ануса, выпадением прямой кишки, ректоцелеРектоцеле - 1) Шаровидное подкожное выпадение передней стенки прямой кишки через дефект мышц промежности, возникающий в результате травмы или при недостаточности этих мышц. 2) Грыжа живота, выходящая через задний проход; грыжевой мешок образован передней стенкой прямой кишки и прилежащего отрезка сигмовидной ободочной кишки
, мегаколономМегаколон - значительное расширение части или всей ободочной кишки.
.

ДефекографияДефекография (или эвакуаторная проктография) — рентгенографическое исследование процесса дефекации. Дает возможность точно определить, страдает ли пациент запором или недержанием кала
аноректальной области осуществляется для исследования функции мышц тазового дна. Прямая кишка заполняется густой бариевой взвесью с помощью шприца с короткой пластиковой трубкой.
По данным серийных рентгенограмм, выполненных во время опорожнения прямой кишки, устанавливают возможную связь запора с аномалиями мышечного аппарата, обеспечивающего дефекацию:

- измеряется аноректальиый угол в состоянии покоя, при натуживании и во время дефекации;

- демонстрируется опущение тазового дна в состоянии покоя, при натуживании и во время дефекации;

- регистрируются такие изменения конфигурации прямой кишки, как образование ректоцелеРектоцеле - 1) Шаровидное подкожное выпадение передней стенки прямой кишки через дефект мышц промежности, возникающий в результате травмы или при недостаточности этих мышц. 2) Грыжа живота, выходящая через задний проход; грыжевой мешок образован передней стенкой прямой кишки и прилежащего отрезка сигмовидной ободочной кишки
и инвагинацияИнвагинация - впячивание пласта клеток при каком-либо формообразовательном процессе
;

- определяются ширина размыкания заднепроходного канала во время дефекации и опорожнение прямой кишки.

Специфические лабораторные показатели, свидетельствующие о нейрогенной дисфункции кишечника, отсутствуют.
Выявляемая иногда кровь в кале свидетельствует о наличии осложнений и/или другой патологии.

Нейрогенную дисфункцию кишечника следует дифференцировать с большим числом заболеваний, протекающих с запорами или вызывающих недержание кала (императивные позывы на дефекацию).
Наличие в анамнезе поражения спинного мозга или других заболеваний центральной нервной системы (см. раздел "Этиология и патогенез")  существенно сужает круг подозреваемых патологий.
Сложности возникают в основном в ургентной медицине:
- у послеоперационных больных;
- у пациентов с нарушенным или неадекватным сознанием, поступивших с признаками неуточненного поражения центральной нервной системы;
- в случаях, когда анамнез выяснить не удается.
Ценную информацию, облегчающую дифдиагностику, могут предоставить в этом случае родственники или опекуны. 

Узкий круг неврологических заболеваний, необходимых для дифдиагностики этиологии нейрогенной дисфункции кишечника, включает в себя:
- синдром Броун-Секара;
- пирамидный паралич (спастический паралич, центральный паралич);
- травмы спинного мозга;
- менингомиелоцеле;
- рассеянный склероз;
- другие состояния, перечисленные в этиологии .

Более широкий круг включает в себя:
- функциональный запор;
- энкопрез; 
- механические повреждения анальных сфинктеров и прямой кишки, без нарушения спиномозговой иннервации.
 

- геморрой - симптомы появления геморроя или развития осложнений ранее имевшегося отмечаются у 76% пациентов с нейрогенной гиперрефлексией кишечника;
- анальная трещина;
- копростаз;
- выпадение прямой кишки;
- автономная дисрефлексия.
 

I. Общий подход

1. Лечение больных с нейрогенной дисфункцией кишечника в настоящее время обосновано скорее эмпирически, чем научно. Целью лечения является повышение качества жизни и предотвращения развития осложнений. Практический подход состоит в том, чтобы по возможности обеспечивать адаптацию пациента к конкретным проблемам, выявленным у него в ходе обследования. Тем не менее существует ряд общих принципов, которые с успехом применяются к большинству пациентов. 

2. В большинстве исследований подчеркивается важность следующих мер:
- диета с высоким содержанием клетчатки;
- больший прием жидкости (в том числе горячие напитки, вызывающие усиление перистальтики);
- увеличение физической нагрузки и подвижности;
- запланированная регулярная очистка кишечника;
- отказ от длительного применения слабительных средств, в пользу стимуляции кишечника ректальными суппозиториями. 

3. Разрабатываются индивидуальные ежедневные планы, помогающие пациенту контролировать дисфункцию кишечника с учетом опекунского ухода, личных возможностей. Пациентом также ведется пищевой дневник.

4. Программа контроля должна быть эффективной и пересматриваться не реже раза в год (даже при ее высокой эффективности) или по необходимости (при изменении состояния пациента или неэффективности, невозможности ее выполнения).

5. Сочетание нескольких методов более эффективно, чем использование одного из них. 

3.2 Пальцевая стимуляция прямой кишки осуществляется после получения информированного согласия, с использованием смазки, вращательными движениями против часовой стрелки в течение 20 секунд (стимуляция более минуты требуется крайне редко). Стимуляция повторяется каждые 5 до 10 минут до момента полной эвакуации стула или до тех пор, пока не будет признана ее неэффективность (в течение двух последних эпизодов стимуляции).
Процедура вызывает стимуляцию перистальтики левых отделов толстого кишечника и считается традиционно достаточно эффективной для лиц с высоким поражением спинного мозга  и инсультом, но может быть рассмотрена и для других случаев нейрогенной гиперрефлекторной дисфункции кишечника.

3.3 Ручная эвакуация кала. Выполняется при информированном согласии пациента, с использованием анестезирующих лубрикантов, специально обученным персоналом. Метод заключается во фрагментровании каловых масс с помощью пальцев (после введения их в прямую кишку) и удалении каловых масс по частям. Зачастую метод является единственным для некоторых групп пациентов. 

4. Лекарственная терапия включает применение:
- стимуляторов моторики толстой кишки (например, бисакодил);
- гиперосмолярных агентов (например, натрия бисфосфонатов),
- наполнителей (например, семена подорожника);
- смягчителей стула (например, докузат натрия).
- ректальных свечей  и миниклизм объемом 4-5 мл (комбинация докузата натрия и глицерина).

5. Клизмы и орошения:

5.1 Так называемые "большие" (полноценные, очистительные) клизмы с водопроводной водой и солями (натрия и/или калия фосфат) должны быть зарезервированы для случаев возникновения копростаза и неэффективной предыдущей терапии. Наступление эффекта при их применении обычно непредсказуемо (от 2 до 6 часов), что разрывает формируемую в процессе обучения обратную биологическую связь.  
Часто они приводят к кишечным коликам и диарее. Имеется риск нарушения температурного (у детей) и электролитного баланса,  травмы кишечника, перфорации кишечника,  инфицирования толстого кишечника и последующей бактериемии.

5.2 Ретроградное орошение кишечника - является развитием способов, применяемых после наложения колостомы. Применяется в основном в Японии и Европе для детей с менингомиелоцеле. Закрытая система с введением раствора под действием силы тяжести и наличием манжеты, препятствующей преждевременному истечению жидкости, также была разработана и применяется для ежедневного ухода у пациентов с недержанием кала.  

5.3 Импульсная механическая система орошения кишечника с расширенной эвакуацией - перспективный механический метод, требующий дальнейшей оценки. 

6. Хирургия. Существует несколько методов хирургического вмешательства, наиболее часто упоминаются:
- колостомия, илеостомия;
- прямая инвазивная электрическая стимуляция передних и задних сакральных нервов (для определенной группы пациентов);
- транспозиция мышц, сохранивших иннервацию после травмы, в аноректальную область, так называемая "слинговая операция";
- аппендикоцекостомия (у детей с менингомиелоцеле в возрасте 3-6 лет); отросток используется в качестве искусственного соустья между кожей и слепой кишкой  для проведения антероградных клизм;
-  миотомия.