Национальный клинический протокол по диагностике и лечению больных с аногенитальными бородавками
Версия: Клинические протоколы 2020-2023 (Узбекистан)
Аногенитальные (венерические) бородавки (A63.0)
Дерматовенерология
Общая информация
Краткое описание
Республика Узбекистан
Министерство здравоохранения
Приказ № 273 от 30.11.2021
Приложение 6
Клинические протоколы, стандарты диагностики и лечения в дерматовенерологии и косметологии
Национальный клинический протокол по диагностике и лечению больных с аногенитальными бородавками
Название документа: Национальный клинический протокол по лечению больных с аногенитальными бородавками
Этапы оказания помощи: Стационарный и амбулаторный
Дата создания: 2021г.
Планируемая дата обновления: проведение следующего пересмотра планируется в 2024 году, или по мере появления новых ключевых доказательств.
Клиническая проблема: Дерматовенерология
Название документа: Национальный клинический протокол по лечению больных с аногенитальными бородавками
Этапы оказания помощи: Стационарный и амбулаторный
Дата создания: 2021г.
Планируемая дата обновления: проведение следующего пересмотра планируется в 2024 году, или по мере появления новых ключевых доказательств.
Все поправки к представленным рекомендациям будут опубликованы в соответствующих документах.
Целевая группа
Предназначение клинического протокола
Категория пациентов: Взрослые и дети
Кодирование по МКБ-10
А 63.0
Аногенитальные (венерические) бородавки
Целевая группа
1. Семейные врачи, дерматовенерологи, акушеры-гинекологи, колопроктологи, урологи, педиатры
2. Преподаватели, студенты, клинические ординаторы, магистранты, аспиранты медВУЗов
Предназначение клинического протокола
В настоящем протоколе приведены доступные к настоящему дню клинические доказательства, моменты надлежащей практики, а также мнения экспертов. Рекомендации включают в себя материалы ведущих организаций. Была проведена адаптация к местным условиям. Основным требованием при разработке протокола, включившего данные, основанные на лучшем мировом опыте, было использование материалов лучших руководств по данной теме, а также методологии строгого отбора научных данных при формировании рекомендаций.
Определение и заболеваемость
Аногенитальные (венерические) бородавки (АГБ) (синоним - аногенитальная папилломовирусная инфекция, вирусные папилломы, остроконечные кондиломы (ОК), генитальные бородавки) - вирусное заболевание, обусловленное вирусом папилломы человека (ВПЧ) (чаще всего типы ВПЧ-6, 11, 42) и характеризующееся появлением экзофитных и эндофитных разрастаний на коже и слизистых оболочках наружных половых органов, уретры, влагалища, шейки матки, перианальной области [1,2,3].
Классификация
Клиническая классификация
По морфологии:
• Остроконечные бородавки (кондиломы): Остроконечные кондиломы представляют собой - пальцеобразные выпячивания на поверхности кожи и слизистых, которые за счет хорошо васкуляризированных участков кожи, имеют типичный «пестрый» и/или петлеобразный рисунок;
• Бородавки в виде папул: папулезные, иногда пигментированные высыпания без пальцеобразных выпячиваний;
• Поражения в виде пятен: проявляются на слизистой как небольшое изменение ее цвета (серовато-белые, розовато-красные или красновато-коричневые пятна).
• Интраэпителиальная неоплазия
• Бовеноидный папулез и болезнь Боуэна: папулы и пятна с гладкой или бархатистой поверхностью; цвет элементов в местах поражения слизистой оболочки – бурый или оранжево-красный, а поражений на коже – пепельно-серый или коричневато-черный
• Гигантская кондилома Бушке-Левенштайна: мелкие бородавчатоподобные папилломы, сливающиеся между собой и образующие очаг поражения с широким основанием.
Таблица 1. Типы ВПЧ, обнаруженные при различных поражениях кожи и слизистых оболочек
Пути инфицирования
- половой контакт;
- трансплацентарный;
- перинатальный;
- контактно-бытовой, при этом возможность аутоинокуляции и передачи ВПЧ через бытовые предметы остается недостаточно изученной.
Наиболее распространенный путь передачи – это прямой контакт с кожным покровом или слизистой оболочкой больного человека, или вирусоносителя. Вирус сохраняет жизнеспособность в воде (бассейне, бане), а также передается при половых контактах. Папилломавирусы, инфицирующие кожу и слизистые оболочки аногенитального тракта являются самым частым спутником вируса иммунодефицита (ВИЧ). ОК значительно чаще встречаются у ВИЧ-инфицированных больных, а применение высокоактивной антиретровирусной терапии (ВААРТ) уменьшает частоту их появления [2,4]. В 1989г доказана вертикальная передача вируса, что подтверждают сообщения об обнаружении ВПЧ в амниотической жидкости беременных и у детей, рожденных от матерей-носителей ВПЧ. Возможный риск колеблется от 3% до 80%. Такой разброс данных объясняется различиями в методике проведения полимеразной цепной реакции (ПЦР) на выявление ДНК ВПЧ. При этом ПВИ может передаваться трансплацентарно и интранатально (в частности ВПЧ 6 и 11). Риск инфицирования прямо пропорционален тяжести инфекции (количеству вирусных частиц) и времени безводного промежутка в родах, однако проведенные исследования свидетельствуют о том, что родоразрешение путем кесарева сечения не снижает риск инфицирования плода, что свидетельствует о преимущественно внутриутробном его заражении. Интранатальное инфицирование может приводить к ювенильному рецидивирующему респираторному папилломатозу (частота составляет 1,7-2,6 на 100 000 детей и 1 на 1500 родов среди женщин с генитальной ПВИ). Клиническая картина респираторного папилломатоза складывается из нарушения голоса и дыхания. Наиболее часто при поражении гортани в области комиссуры и передних отделов голосовых складок развивается охриплость голоса, вплоть до его потери. По мере сужения просвета гортани папилломами развивается стеноз, возможна смерть от асфиксии. Патологический процесс в детском возрасте носит активный характер, для него характерны распространенность и частое рецидивирование, в связи с чем дети подвергаются многократным хирургическим вмешательствам с целью удаления папиллом. Многократная повторная эксцизия ларингеальных опухолей приводит к развитию рубцовых осложнений, необходимости трахеостомии, к потере способности говорить, усугублению хронической респираторной гипоксемии. При прогрессировании и распространении опухоли в дистальные дыхательные пути заболевание часто заканчивается фатальным исходом.
ВПЧ относятся к антропонозным возбудителям – соответственно, передача их возможна только от человека к человеку. Установлена возможность вирусов сохраняться определенное время в отшелушенных клетках кожи.
Таким образом, для некоторых заболеваний, обусловленных вирусом папилломы человека (бородавки), возможен контактно-бытовой путь передачи инфекции, реализуемый при наличии микроповреждений эпителия. Описано инфицирование через хирургический инструментарий. Медперсонал может инфицироваться ВПЧ во время лазерной деструкции генитальных бородавок, вдыхая образующийся дым. Основным путем заражения ВПЧ является половой путь передачи инфекции (с учетом анального секса и орально-генитальных контактов). При этом следует учитывать, что резервуаром ВПЧ могут служить уретра, семенная жидкость и предстательная железа. Все проведенные на сегодняшний день статистические исследования однозначно указывают на то, что единственным путем приобретения онкогенных типов ВПЧ, поражающих гениталии, является половой путь. Как установлено, генитальная ВПЧ-инфекция имеет высокую контагиозность и приобретается во время первых нескольких половых контактов. Заражение при однократном половом акте происходит примерно в 60 % случаев.
Этиология и патогенез
Этиология и эпидемиология
Возбудитель заболевания - вирус папилломы человека (ВПЧ) относится к роду папилломавирусов (Papillomavirus), который в свою очередь принадлежит к семейству паповавирусов (Papоvaviridae) и является ДНК- содержащим.
Выявляемость ВПЧ значительно варьирует в различных этнико- географических регионах и определяется поведенческими, социально-экономическими, медицинскими, гигиеническими факторами. Географическая вариабельность характерна не только для частоты выявляемости вируса, но и для распределения генотипов ВПЧ. В настоящее время идентифицировано более 200 генотипов вирусов папилломы человека, из них около 45 генотипов ВПЧ могут инфицировать урогенитальный тракт [2, 4].
Папилломавирусная инфекция (ПВИ) наиболее часто регистрируется у лиц молодого возраста, имеющих большое число половых партнеров. По данным ВОЗ, 50-80% населения инфицировано ВПЧ, но лишь 1-2% имеют клинические проявления.
Выявляемость ВПЧ значительно варьирует в различных этнико- географических регионах и определяется поведенческими, социально-экономическими, медицинскими, гигиеническими факторами. Географическая вариабельность характерна не только для частоты выявляемости вируса, но и для распределения генотипов ВПЧ. В настоящее время идентифицировано более 200 генотипов вирусов папилломы человека, из них около 45 генотипов ВПЧ могут инфицировать урогенитальный тракт [2, 4].
Согласно систематизированному анализу мировых данных, заболеваемость аногенитальными бородавками мужчин и женщин (включая новые случаи и рецидивы заболевания) варьирует от 160 до 289 случаев на 100000 населения, со средним значением 194,5 случаев на 100000 населения, а средний ежегодный уровень выявляемости новых случаев аногенитальных бородавок составляет 137 случаев на 100000 населения среди мужчин и 120,5 случаев на 100000 населения среди женщин [1].
Наиболее уязвимой для инфицирования является возрастная группа от 18 до 29 лет, среди которой регистрируются высокие интенсивные показатели заболеваемости АГБ, составляющие в общей структуре ИППП 55-65%. Как правило, АГБ могут развиваться в течение недель или месяцев после приобретения ВПЧ, но в значительном числе случаев вирус может находиться в состоянии покоя в течение нескольких месяцев или лет до появления АГБ. Инфицирование человека может происходить как одним, так и несколькими типами ВПЧ [6,9].
Диагностика
ДИАГНОСТИКА
1. Клиническая картина
Субъективные симптомы:
- наличие одиночных или множественных образований в виде папул, папиллом на кожных покровах и слизистых оболочках наружных половых органов;
- боль, зуд и парестезии в области поражения;
- болезненность во время половых контактов (диспареуния);
- при локализации высыпаний в области уретры - зуд, жжение, болезненность при мочеиспускании (дизурия);
- болезненные трещины и кровоточивость кожных покровов и слизистых оболочек в местах поражения;
- обструкция родовых путей у беременных (редко).
Локализация
Объективные симптомы:
- остроконечные кондиломы - пальцеобразные выпячивания на поверхности кожных покровов и слизистых оболочек, имеющие типичный “пестрый” и/или петлеобразный рисунок и локализующиеся на коже внутреннего листка крайней плоти и головки полового члена, наружного отверстия мочеиспускательного канала, малых половых губ, входа во влагалище, влагалища, шейки матки, паховой области, промежности и анальной области;
- бородавки в виде папул - папулезные высыпания без пальцеобразных выпячиваний, локализующиеся на кератинизированном эпителии (наружный листок крайней плоти, тело полового члена, мошонка, латеральная область вульвы, лобок, промежность и перианальная область);
- поражения в виде пятен - серовато-белые, розовато-красные или красновато-коричневые пятна на слизистой оболочке половых органов;
- бовеноидный папулез и болезнь Боуэна - папулы и пятна с гладкой бархатистой поверхностью; цвет элементов в местах поражения слизистой оболочки - бурый или оранжево-красный, а поражений на коже - пепельно-серый или коричневато-черный;
- гигантская кондилома Бушке-Левенштайна - мелкие бородавчатоподобные папилломы, сливающиеся между собой и образующие очаг поражения с широким основанием.
- остроконечные кондиломы - пальцеобразные выпячивания на поверхности кожных покровов и слизистых оболочек, имеющие типичный “пестрый” и/или петлеобразный рисунок и локализующиеся на коже внутреннего листка крайней плоти и головки полового члена, наружного отверстия мочеиспускательного канала, малых половых губ, входа во влагалище, влагалища, шейки матки, паховой области, промежности и анальной области;
- бородавки в виде папул - папулезные высыпания без пальцеобразных выпячиваний, локализующиеся на кератинизированном эпителии (наружный листок крайней плоти, тело полового члена, мошонка, латеральная область вульвы, лобок, промежность и перианальная область);
- поражения в виде пятен - серовато-белые, розовато-красные или красновато-коричневые пятна на слизистой оболочке половых органов;
- бовеноидный папулез и болезнь Боуэна - папулы и пятна с гладкой бархатистой поверхностью; цвет элементов в местах поражения слизистой оболочки - бурый или оранжево-красный, а поражений на коже - пепельно-серый или коричневато-черный;
- гигантская кондилома Бушке-Левенштайна - мелкие бородавчатоподобные папилломы, сливающиеся между собой и образующие очаг поражения с широким основанием.
Локализация
Области тела, находящиеся в тесном контакте во время полового акта в основном в аногенитальной области: вульва, пенис, пах, промежность, перианальная зона, а также полость рта.
Анамнестические данные:
2. Критерии установления диагноза/состояния
Анамнестические данные:
Жалобы:
• патологические изменения на коже и слизистых оболочек в аногенитальной области;
Анамнез:
• болезненность (зуд, парастезии) в области высыпаний;
• болезненность во время половых контактов (в особенности у женщин).
Анамнез:
• первичный эпизод или его рецидив;
• при рецидивирующем ВПЧ: наличие в анамнезе рецидивов, проведение противовирусной терапии.
Физикальное обследование
Поражения могут быть одиночными и множественными (до 15 и больше элементов), диаметром 1-10 мм. Возможно слияние элементов в более крупные элементы (бляшки), что чаще всего наблюдают у лиц с иммуносупрессией и у больных сахарным диабетом.
У мужчин с необрезанной крайней плотью поражаются: головка полового члена, венечная борозда, уздечка и внутренний листок крайней плоти. У мужчин с обрезанной крайней плотью поражения локализуются: на головке и теле полового члена, на коже мошонки, в паховой области, в промежности, в перианальной области, в наружном отверстие мочеиспускательного канала.
У женщин поражаются: уздечка половых губ, большие и малые половые губы, клитор, наружное отверстие уретры, промежность, перианальная область, преддверие влагалища, вход во влагалище, девственная плева, влагалище и наружная часть шейки матки.
Для улучшения визуализации АГБ проводится проба с 3-5% раствором уксусной кислоты, после обработки которой, образования некоторое время сохраняют серовато-белую окраску и усиливается сосудистый рисунок.
Лабораторные исследования
Лабораторные исследования
Обнаружение в биологическом материале методом ПЦР ДНК ВПЧ (6,11,42), иногда выявляется ВПЧ16/18;
Определение в сыворотке крови ИФА-методом специфических антител: Ig M, Ig G, Ig A к ВПЧ;
В биологическом материале в реакции иммунофлюоресценции: определение АТ и АГ к ВПЧ;
Цито - и гистологическое исследование: обнаружение атипичных клеток.
Инструментальное обследование
Инструментальные методы исследований могут быть использованы при атипичном расположении АГБ.
Меатоскопия: обнаружение папиллом в ладьевидной ямке у мужчин; Уретроскопия: обнаружение бородавок в мочеиспускательном канале;
Меатоскопия: обнаружение папиллом в ладьевидной ямке у мужчин; Уретроскопия: обнаружение бородавок в мочеиспускательном канале;
Аноскопия: обнаружение остроконечными кондиломами в перианальной, анальной областях и промежности;
Кольпоскопия: обнаружение неклассифицируемых атипичных клеток плоского эпителия, изменения плоского эпителия, неклассифицируемые атипичные клетки железистого эпителия, инвазивный рак.
Проба с уксусной кислотой: обнаружение белой окраски эпителий кожи промежности или шейки матки, пораженного вирусом папилломы человека для определения места прицельной биопсии и уточнения границы поражений при хирургическом лечении.
Показания для консультации специалистов:
• консультация педиатра - при наличии АГБ у детей);
• консультация гинеколога - при наличии интраэпителиальной неоплазии, бородавок во влагалище, остроконечных кондилом у беременных женщин;
• консультация уролога - в случае внутриуретральной локализация процесса);
• консультация проктолога - при наличии анальных бородавок.
• консультация онколога – при наличии крупных, пигментированных и кровоточащих бородавок.
Дифференциальный диагноз
Дифференциальная диагностика
У мужчин необходимо дифференцировать АГБ с «папулезным ожерельем» или «жемчужные» папулы полового члена (физиологическое состояние) полового члена, которое проявляется 1-3 рядами отдельных, не сливающихся папул диаметром 1-2 мм, расположенных по окружности венца головки полового члена и (или) симметрично около уздечки крайней плоти. При «папулезном ожерелье» узелки маленькие, не сливаются, поверхность гладкая, сосудистый рисунок отсутствует. Пятна Фордайса.
При дифференциальном диагнозе у женщин необходимо исключить физиологический вариант нормы – вестибулярные сосочки - микропапилломатоз вульвы представляющим собой несливающиеся папулы правильной формы, расположенные симметрично на внутренней поверхности малых половых губ и в области преддверия влагалища.
Сальные железы в области крайней плоти и вульвы у здоровых лиц также часто выглядят как отдельные или множественные папулы серовато-желтого цвета (сальные кисты), расположенные на внутренней поверхности крайней плоти и малых половых губах.
Дифференциальная диагностика проводится с сифилитической инфекцией и заболеваниями кожи (контагиозным моллюском, фиброэпителиальной папилломой и себорейным кератозом, пигментированная или непигментированная интраэпителиальная неоплазия, лимфангиома).
Лечение
Лечение
Цели лечения:
• деструкция АГБ;
• снижение вирусной нагрузки
• снижение количества рецидивов
• улучшение качества жизни пациентов.
Общие замечания по терапии
• Показанием к проведению лечения является наличие клинических проявлений заболевания.
• Лечение должно быть индивидуальным для каждого пациента.
• Выбор тактики лечения производится в зависимости от количества, размера, морфологии, месторасположения и ороговения АГБ; от того являются ли они первичными или рецидивирующими. Предпочтений пациента (домашнее лечение, амбулаторное или стационарное на базе клиники)
• Основным направлением в лечении является деструкция клинических проявлений заболевания, снижение вирусной нагрузки и профилактика рецидивов. Вне зависимости от применяемого метода деструкции АГБ у 20-30% пациентов могут развиваться новые поражения на границе между иссеченными и внешне здоровыми тканями или в других местах. В связи с этим важное значение следует уделить устранению факторов, способствующих манифестации и росту АГБ.
На сегодняшний день основными факторами, способствующими росту и рецидивированию остроконечных кондилом гениталий являются сексуально активный возраст; курение; беременность; эмоциональные стрессы социально-бытового характера; угнетение общего и местного иммунитета; прием антибиотиков и гормональных препаратов; использование общих с членами семьи предметов личной гигиены; хранение использованного нижнего белья в общей корзине; редкое применение презерватива для контрацепции; высокая частота половых контактов, и сопутствующих ИППП (уреаплазмоз, гарднереллез, ВПГ, ЦМВ); кандидоза; редкое использование ПЦР для диагностики ИППП; отсутствие лечения и обследования полового партнера; обильные выделения из половых путей; анемия; редкое использование иммуномодуляторов при лечении АГБ; назначение противовирусных средств, неэффективных в отношении ВПЧ; отсутствие вакцинации против ПВИ.
Пациенты должны быть информированы о том, что курильщики имеют повышенный (на 27%) риск развития АГБ
• Обследование и лечение половых партнеров проводится при наличии у них клинических проявлений.
Диета не применяется. Питание должно быть рациональным.
1. Химические методы
3. Физические методы (абляционные методы)
Данный вид лечения может повторяться еженедельно, раз в две недели или каждые 3 недели и это относительно простая, недорогая техника, требующая минимального повышения квалификации. Иногда требуется повторное замораживание и несколько посещений клиники. Может отмечаться поствоспалительная гипо- и гиперпигментация после лечения, о чем следует предупредить пациента.
4. Хирургическое иссечение.
Комбинированные методы терапии
Рецидивы АГБ являются весьма распространенным явлением и расстраивают как пациентов, так и врачей. В связи с чем весьма важен максимальный учет всех триггерных факторов, способствующих росту и рецидивированию АГБ, а также правильный подбор методов лечения. Частота рецидивов при изолированном применении только абляционных методов достаточно высока, так как они удаляют видимые элементы, не затрагивая лежащей в основе ВПЧ инфекции. Также применение изолированных методов иммунокоррекции тоже не дает желаемого эффекта, если это не ранняя стадия и небольшие размеры элементов. Для достижения максимального эффекта все чаще используются комбинированные методы терапии, такие как сочетание какого-либо деструктивного метода с иммунотерапией. Подбор метода деструкции осуществляется врачом индивидуально в каждом конкретном случае в зависимости от давности, объема и площади поражения, эффекта от предшествующих методов терапии, если таковые проводились. Противовирусная и иммунотерапия осуществляется также из соображений комплаентности и состояния иммунологической реактивности организма и факторов, влияющих на нее. Так, оптимальным режимом считается 3-х недельное применение 5% имиквимода после лазерной терапии (Великобритания).
Либо иммунотерапия имиквимодом должна предшествовать хирургическому или лазерному удалению АГБ, что также снижало процент рецидивов при проведении рандомизированных испытаний. Так, 2-х месячная терапия имиквимодом может подвергнуть часть бородавок обратному развитию, а оставшиеся могут быть удалены одним из аблятивных методов.
Особые указания
Также на частоту рецидивов могут оказывать влияние сопутствующие инфекции урогенитального тракта (бактериальные, грибковые, вирусные), в том числе ИППП. В связи с чем предварительная диагностика и лечение сопутствующих инфекций являются важным условием эффективного лечения АГБ.
Не менее важное значение имеет отсутствие приверженности лечению, которое может иметь место в силу разнообразных причин (сложный режим посещений врача, страх перед процедурой абляции и побочными эффектами, низкая комплаентность и т.д.). В подобных случаях следует обеспечить пациента подробнейшей информацией о триггерах, характере лечения и возможных исходах заболевания, снабдив его при необходимости письменной информацией.
Помимо этого, пациент должен быть информирован о том, что интенсивное курение сигарет может быть фактором, снижающим шансы на успешное выздоровление и риском развития рецидивов. При беременности риск ускоренного роста бородавок велик, поскольку беременность является состоянием, связанным с физиологической иммуносупрессией, так же, как и преклонный возраст. Ряд методов лечения АГБ при беременности противопоказан, что связано с риском токсического воздействия на плод и возможностью кровотечения. Следует также проинформировать беременную о риске передачи ВПЧ ребенку, что может привести к рецидивирующему респираторному папилломатозу.
Следует также уточнить ВИЧ-статус пациента и выяснить не применяет ли он иммунодепрессанты для лечения других сопутствующих заболеваний (НЯК, ревматоидный артрит и т.д.). Аналогично следует уточнить не принимает ли пациент гормонотерапию, которая также вызывает иммунодепрессию.
Такие состояния как сахарный диабет могут обусловливать более обширное поражение АГБ и для этого могут потребоваться больше курсов абляции и более длительный прием имиквимода.
Перечень дополнительных лекарственных средств (менее 100% вероятности применения)
Методы деструкции аногенитальных бородавок
1. Химические методы
2. Иммуномодуляторы для местного применения
- имиквимод, крем - это местный иммуномодулятор, не имеющий прямой антивирусной активности, но проявляет эффективность против вирусных инфекций и действует как противоопухолевый агент, главным образом активируя клетки иммунной системы через toll-like receptor 7 (TLR7). Он индуцирует выработку цитокинов (интерферон- альфа (IFN-α), интерлейкин-6(IL-6), фактор некроза опухолей-альфа (TNF-α)), усиливающих иммунный ответ и противовирусную активность. Кроме того, имиквимод способен проявлять цитостатическое (антипролиферативное) действие. Стимулируя экспрессию рецептора опиоидного фактора роста (OGFR), имиквимод также останавливает рост злокачественных клеток. Имиквимод 5% был одобрен для лечения АГБ во всем мире, в то время как имиквимод 3,75% одобрен только в США и Канаде.
Местные кожные реакции, которые могут возникать при применении препарата (эритема, зуд, жжение, боль) указывают на признаки активации иммунной системы. Не рекомендуется применять имиквимод, если имеют место экзема, псориаз и другие дерматозы в области половых органов.
- внутриочаговое введение препаратов а-интерферона.
Применение системных иммуномодулирующих средств может быть рекомендовано при рецидивирующем течении заболевания.
3. Физические методы (абляционные методы)
Следует отметить, что пары от лазерного излучения содержат заразные частицы и должны быть приняты адекватные меры для предотвращения распространения вируса. Следует использовать маски и дымовые эвакуаторы.
радиохирургическая деструкция (A); Неудобства данных техник связаны с риском кровотечения, разрушения тканей, медленного заживления ран и рубцеванием.
Данный вид лечения может повторяться еженедельно, раз в две недели или каждые 3 недели и это относительно простая, недорогая техника, требующая минимального повышения квалификации. Иногда требуется повторное замораживание и несколько посещений клиники. Может отмечаться поствоспалительная гипо- и гиперпигментация после лечения, о чем следует предупредить пациента.
4. Хирургическое иссечение.
Комбинированные методы терапии
Рецидивы АГБ являются весьма распространенным явлением и расстраивают как пациентов, так и врачей. В связи с чем весьма важен максимальный учет всех триггерных факторов, способствующих росту и рецидивированию АГБ, а также правильный подбор методов лечения. Частота рецидивов при изолированном применении только абляционных методов достаточно высока, так как они удаляют видимые элементы, не затрагивая лежащей в основе ВПЧ инфекции. Также применение изолированных методов иммунокоррекции тоже не дает желаемого эффекта, если это не ранняя стадия и небольшие размеры элементов. Для достижения максимального эффекта все чаще используются комбинированные методы терапии, такие как сочетание какого-либо деструктивного метода с иммунотерапией. Подбор метода деструкции осуществляется врачом индивидуально в каждом конкретном случае в зависимости от давности, объема и площади поражения, эффекта от предшествующих методов терапии, если таковые проводились. Противовирусная и иммунотерапия осуществляется также из соображений комплаентности и состояния иммунологической реактивности организма и факторов, влияющих на нее. Так, оптимальным режимом считается 3-х недельное применение 5% имиквимода после лазерной терапии (Великобритания).
Либо иммунотерапия имиквимодом должна предшествовать хирургическому или лазерному удалению АГБ, что также снижало процент рецидивов при проведении рандомизированных испытаний. Так, 2-х месячная терапия имиквимодом может подвергнуть часть бородавок обратному развитию, а оставшиеся могут быть удалены одним из аблятивных методов.
Особые указания
Также на частоту рецидивов могут оказывать влияние сопутствующие инфекции урогенитального тракта (бактериальные, грибковые, вирусные), в том числе ИППП. В связи с чем предварительная диагностика и лечение сопутствующих инфекций являются важным условием эффективного лечения АГБ.
Не менее важное значение имеет отсутствие приверженности лечению, которое может иметь место в силу разнообразных причин (сложный режим посещений врача, страх перед процедурой абляции и побочными эффектами, низкая комплаентность и т.д.). В подобных случаях следует обеспечить пациента подробнейшей информацией о триггерах, характере лечения и возможных исходах заболевания, снабдив его при необходимости письменной информацией.
Помимо этого, пациент должен быть информирован о том, что интенсивное курение сигарет может быть фактором, снижающим шансы на успешное выздоровление и риском развития рецидивов. При беременности риск ускоренного роста бородавок велик, поскольку беременность является состоянием, связанным с физиологической иммуносупрессией, так же, как и преклонный возраст. Ряд методов лечения АГБ при беременности противопоказан, что связано с риском токсического воздействия на плод и возможностью кровотечения. Следует также проинформировать беременную о риске передачи ВПЧ ребенку, что может привести к рецидивирующему респираторному папилломатозу.
Следует также уточнить ВИЧ-статус пациента и выяснить не применяет ли он иммунодепрессанты для лечения других сопутствующих заболеваний (НЯК, ревматоидный артрит и т.д.). Аналогично следует уточнить не принимает ли пациент гормонотерапию, которая также вызывает иммунодепрессию.
Такие состояния как сахарный диабет могут обусловливать более обширное поражение АГБ и для этого могут потребоваться больше курсов абляции и более длительный прием имиквимода.
Перечень дополнительных лекарственных средств (менее 100% вероятности применения)
• Комплексное соединение растительных протеинов и флавоноидов в гликозилированной форме (капли для внутреннего и наружного применения во флаконе-капельнице, 30, 50 мл);
• Интерферон альфа-2 человеческий рекомбинантный, (суппозитории для вагинального или ректального введения 125 000, 250 000 МЕ); • Очищенный экстракт побегов растения Solanum tuberosum (раствор для в/в введения в ампулах 0,04мг/мл 5мл, суппозитории ректальные);
• Кислота уксусная ледяная, кислота азотная 70%, кислоты щавелевой дигидрат, кислота молочная 90%, медь (II), нитрата тригидрат (раствор для наружного применения в ампулах 0,2 мл) [9].
Лечение беременных
Лечение гигантской кондиломы Бушке-Левенштейна
Лечение детей
Особые ситуации
Лечение беременных
Во время беременности возможна активная пролиферация АГБ.
Лечение беременных осуществляется в сроке до 36 недель беременности с использованием электрокоагуляции или лазеродеструкции после консультации акушеров - гинекологов. При обширных генитальных кондиломах показано оперативное родоразрешение (с целью профилактики кондиломатоза гортани новорожденного) (В).
Лечение гигантской кондиломы Бушке-Левенштейна
Проводится после консультации с онкологами с применением комбинированных методов терапии
Лечение детей
Методами выбора лечения АГБ у детей являются физические методы деструкции, не вызывающие токсических побочных реакций.
Медицинская реабилитация
Медицинская реабилитация
Наблюдение и лечение в течение от 1 до 6 месяцев, с последующим снятием с учета при полном разрешении процесса.
Женщинам с наличием онкогенных типов ВПЧ необходимо проводить цитологическое и кольпоскопическое обследование (при наличии показаний - консультирование у соответствующих специалистов и дополнительное обследование).
Тактика при отсутствии эффекта от лечения
При рецидивировании клинических проявлений рекомендуется повторная деструкция АГБ на фоне применения неспецифических противовирусных препаратов:
• инозин пранобекс, таблетки (А) 500 мг 3 раза в сутки в течение 20 дней.
Госпитализация
Показания к госпитализации
Госпитализация показана больным с обширным поражением кожи и слизистых оболочек вследствие деструктивного роста гигантской кондиломы Бушке-Левенштейна с целью хирургического иссечения пораженных тканей, а также беременным с осложненным течением остроконечных кондилом.
Профилактика
Профилактика и наблюдение
Профилактические мероприятия:
• Случаи первичного выявления АГБ подлежат обязательной регистрации.
• Больные должны получить четкую информацию, желательно в письменном виде, о причине заболевания, результатах лечения и возможных осложнениях.
• Регулярное проведение цитологического исследования для своевременного выявления и лечения предрака шейки матки всем женщинам, ведущим половую жизнь (через 3 года после начала половой жизни, согласно североамериканским рекомендациям, и с возраста 25 лет, согласно европейским рекомендациям);
• Разъяснительная работа с пациентов, страдающим АГБ об имеющихся факторах риска: большое число половых партнеров; раннее начало половой жизни, длительный прием пероральных контрацептивов (более 5 лет); большое число беременностей; другие (вызванные Chlamydia trachomatis, вирусом простого герпеса типа 2, ВИЧ);
• Своевременное выявление половых контактов и привлечение к обследованию и лечению;
• Обследование членов семьи;
• исключение беспорядочных половых связей в последствие;
• Массовая профилактическая пропаганда, предусматривающая понятие личной и общественной профилактики через средства массовой информации, памятки и мультимедийные программы;
• Индивидуальные консультации и профилактические беседы с родителями и учащимися старших классов по вопросам межличностных отношений, полноценной информации о сексуальных отношениях, последствий раннего начала половой жизни, нежелательной беременности, разъяснение правил безопасного секса (применение презерватива);
• В кабинетах приема врачей дерматовенерологов, акушер-гинекологов, урологов, кабинетах профилактических осмотров на предприятиях, учебных организациях консультирование по способам предотвращения или снижения риска инфицирования гонококковой инфекцией и другими ИППП;
• Подготовка волонтеров, учащихся образовательных учреждений для проведения бесед о безопасном поведении и распространении литературы информационно - образовательного характера по вопросам профилактики.
• В настоящее время можно успешно предотвратить появление АГБ используя четырехвалентную (HPV 6,11,16,18) или нановалентную (HPV 6,11,16,18,31,33,45,52,58) вакцины против ВПЧ, которые предотвращают от АГБ, рака шейки матки, и других видов аногенитального и орального рака. После ее применения отмечено 59% снижение АГБ у молодых женщин в Австралии. Отмечается эффективность вакцины также для мальчиков от 12 до 15 лет. Окончательных доказательств эффективности вакцинации в отношении АГБ пока нет, но предварительные данные по ряду стран Европы указывают на положительные тенденции в этом направлении.
Информация
Источники и литература
-
Клинические протоколы, руководства, рекомендации Министерства здравоохранения Республики Узбекистан 2020
- 1. Федеральные клинические рекомендации по ведению больных аногенитальными (венерическими) бородавками под редакцией Рахматулиной М.Р., Соколовского Е.В., Перламутрова Ю.Н., Черновой Н.И.. - 2015 г. Москва- 14с. 2. Порсохонова Д.Ф., Якубович А.И., Росстальная М.Л. Особенности течения и терапии клинических форм папилломавирусной инфекции у беременных. Дальневосточный медицинский журнал – 2019. –№4. – С.86-91 3. Приказ Министерства здравоохранения РФ от 1 ноября 2012 г. N 572н "Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи по профилю "акушерство и гинекология (за исключением использования вспомогательных репродуктивных технологий)" 4. Росстальная М.Л., Порсохонова Д.Ф., Набиев Т.А. Эпидемиология и лечение клинических форм папилломавирусной инфекции гениталий // Методические рекомендации. – Ташкент. – 2017. – 47с 5. Bourcier M, Bhatia N, Lynde C et al. Managing external genital warts: practical aspects of treatment and prevention. J Cutan Med Surg 2013; 17 (Suppl 2): S68-S75. 6. Centers for Disease Control and Prevention. Sexually transmitted diseases treatment guidelines: Anogenital warts. 2015 URL http://www.cdc.gov/ std/tg2015/warts.htm. (last accessed: 26 February 2018) 7. Fortes HR, von Ranke FM, Escuissato DL et al. Recurrent respiratory papillomatosis: A state-of-the-art review. Respir Med 2017; 126: 116-121. 8. Kaderli R, Schnuriger B, Brugger LE. The impact of smoking on HPV infection and the development of anogenital warts. IntJ Colorectal Dis 2014; 29: 899-908. 9. Lynde C, Vender R, Bourcier M et al. Clinical features of external genital warts. J Cutan Med Surg 2013; 17(Suppl 2): S55-S60. 10. Position statement for the diagnosis and management of anogenital warts/C.O. Mahony, M.Gomberg, M. Skerlev et al.//JEADV 2019.- 33.- p.1006-1019 11. Sexually Transmitted Diseases Treatment Guidelines, 2010 // Department of health and human services Centers for Disease Control and Prevention. Recommendations and Reports December 17, 2010 / Vol. 59 / No. RR-12./ p. 114. 12. Werner RN, Westfechtel L, Dressler C et al. Self-administered interventions for anogenital warts in immunocompetent patients: a systematic review and meta-analysis. Sex Transm Infect 2017; 93: 13. Yanofsky VR, Patel RV, Goldenberg G. Genital warts: a comprehensive review. J Clin Aesthet Dermatol 2012; 5: 25-36.
Информация
Адрес для переписки
г. Ташкент 100102, ул. Фароби 3, Республиканский специализированный научно-практический медицинский Центр Дерматовенерологии и Косметологии Минздрава Республики Узбекистан
Тел: +998 71 214 50 98
Руководитель рабочей группы
Методологическая поддержка
Состав рабочей группы по созданию клинического протокола
1. Мирсаидова М.А. - д.м.н., с.н.с. научной группы по изучению ИППП и Репродуктивных нарушений ЭНЛ РСНПМЦДВиК
2. Росстальная М.Л. - м.н.с. научной группы по изучению ИППП и Репродуктивных нарушений ЭНЛ РСНПМЦДВиК
Руководитель рабочей группы
Порсохонова Д.Ф. – д.м.н., с.н.с. руководитель научной группы по изучению ИППП и Репродуктивных нарушений ЭНЛ РСНПМЦДВиК
Методологическая поддержка
1. Ядгарова К.Т. – к.м.н., начальник отдела разработки медицинских стандартов и протоколов, Национальная палата инновационного здравоохранения.
2. Хашимова А.Р. – главный специалист, Национальная палата инновационного здравоохранения.
Шкала оценки уровней достоверности доказательств
Шкала оценки уровней убедительности рекомендаций
Шкала оценки уровней достоверности доказательств
Шкала оценки уровней убедительности рекомендаций
Список сокращений
АГБ - Аногенитальные (венерические) бородавки
CIN – цервикальная интраэпителиальная неоплазия
HLA – (англ. Human leukocyte antigens) – антигены лейкоцитов человека
Ig – иммуноглобулин
ВИЧ – вирус иммунодефицита человека
ВОЗ – Всемирная организация здравоохранения
ВПГ – вирус простого герпеса
ВПЧ - вирус папилломы человека
ВПЧ – вирус папилломы человека
ДЭК – диатермоэлектрокоагуляция
ЕД - единицы действия
ИППП - инфекции, передающиеся половым путем
ОК – остроконечные кондиломы
ПВИ – папилломавирусная инфекция
ПЦР - полимеразная цепная реакция
РШМ – рак шейки матки
УЗИ - ультразвуковое исследование
ФДТ – фотодинамическая терапия
ФНО – фактор некроза опухоли
ЦМВ – цитомегаловирус
ЦЭ – цилиндрический эпителий
Критерии оценки качества медицинской помощи
• исчезновение к концу терапии АГБ;
• отсутствие рецидивов и осложнений (кровотечение, нагноение и др.)
• улучшение качества жизни пациентов.
Информированное добровольное согласие на проведение процедуры удаления аногенитальных бородавок, кондилом
Настоящее добровольное согласие составлено в соответствии со статьей 26, Закона Республики Узбекистан «Об охране здоровья граждан» (№ 265-1, 29 августа 1996 г.)
2. Ваше семейное положение:
3. Ваше образование.
23. Лечится ли теперь Ваш половой партнер?
24. Были ли Вы информированы о необходимости лечения Вашего полового партнера?
25. Имеются ли у Вас выделения из половых путей?
26. Как Вы проводите процедуру эпиляции в области гениталий?
Приложение 1. Информированное добровольное согласие пациента
Информированное добровольное согласие на проведение процедуры удаления аногенитальных бородавок, кондилом
Настоящее добровольное согласие составлено в соответствии со статьей 26, Закона Республики Узбекистан «Об охране здоровья граждан» (№ 265-1, 29 августа 1996 г.)
Я,__________________________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество пациента (или его законного представителя) – полностью, дата рождения),________________________________________________________________________________________ (адрес места жительства) находясь на лечении в __________________ Добровольно даю свое согласие на проведение мне (представляемому) следующих процедур: (подпись с расшифровкой при выборе конкретной процедуры)
1. удаление бородавок, папиллом, и иных доброкачественных новообразований с применением криодеструкции, диатермокоагуляции, лазерной коагуляции (деструкции) (нужное подчеркнуть) ______________________________________________________________ (подпись, фамилия, И.О.)
2. местная анестезия ____________________________________________ (подпись, фамилия, И.О.)
Я прошу персонал медицинского учреждения о ее(их) проведении. Подтверждаю, что мне разъяснены все вопросы по лечебному эффекту, сроку действия, противопоказаниях, осложнениях, методике проведения деструкции и местной анестезии. Мне разъяснено, и я осознаю, что во время манипуляции могут возникнуть непредвиденные обстоятельства и непреднамеренные осложнения. В таком случае я согласен(а) на то, что ход вмешательства может быть изменен врачом по его усмотрению, что может потребовать от меня дополнительных денежных и временных затрат. Я информирован(а) о возможном риске развития осложнений и неприятных ощущений в виде: аллергической реакции, болезненности, отечности, гиперпигментации, покраснения кожи, появление корочки, рубца на месте удаления новообразования при лазерной коагуляции (деструкции), волдырей, возможно наличие небольшой гематомы (синяков), рецидива. Мне разъяснено, что при ухудшении самочувствия после проведения процедуры необходимо явиться на медицинский осмотр в _______________________________, не прибегая к помощи специалистов других медицинских учреждений, а также согласовать с врачом прием любых, не прописанных лекарственных препаратов, мазей, кремов и т.д.
В случае вмешательства других медицинских учреждений на любой стадии лечения ______________________________________ не несет ответственности за его конечный результат. Я предупрежден(а), что в ряде случаев могут потребоваться повторные вмешательства, в т.ч. в связи с возможными осложнениями или особенностями течения заболевания, индивидуальными особенностями моего организма, размерами патологического очага и объемом вмешательства и даю свое согласие на него. При первичной консультации с врачом я честно и добросовестно ответил(а) на все вопросы, касающиеся моего состояния здоровья на момент приема, представил(а) информацию об имеющихся, перенесенных и наследственных заболеваниях. Я подтверждаю, что прочитал(а) и понял(а) все вышеизложенное, имел(а) возможность обсудить с врачом все интересующие и непонятные мне вопросы, связанные с данной процедурой. На заданные вопросы я получил(а) удовлетворившие меня ответы и у меня не осталось невыясненных вопросов к врачу.
Подпись пациента ____________ ______________________________________ Ф.И.О. пациента
Я прошу персонал медицинского учреждения о ее(их) проведении. Подтверждаю, что мне разъяснены все вопросы по лечебному эффекту, сроку действия, противопоказаниях, осложнениях, методике проведения деструкции и местной анестезии. Мне разъяснено, и я осознаю, что во время манипуляции могут возникнуть непредвиденные обстоятельства и непреднамеренные осложнения. В таком случае я согласен(а) на то, что ход вмешательства может быть изменен врачом по его усмотрению, что может потребовать от меня дополнительных денежных и временных затрат. Я информирован(а) о возможном риске развития осложнений и неприятных ощущений в виде: аллергической реакции, болезненности, отечности, гиперпигментации, покраснения кожи, появление корочки, рубца на месте удаления новообразования при лазерной коагуляции (деструкции), волдырей, возможно наличие небольшой гематомы (синяков), рецидива. Мне разъяснено, что при ухудшении самочувствия после проведения процедуры необходимо явиться на медицинский осмотр в _______________________________, не прибегая к помощи специалистов других медицинских учреждений, а также согласовать с врачом прием любых, не прописанных лекарственных препаратов, мазей, кремов и т.д.
В случае вмешательства других медицинских учреждений на любой стадии лечения ______________________________________ не несет ответственности за его конечный результат. Я предупрежден(а), что в ряде случаев могут потребоваться повторные вмешательства, в т.ч. в связи с возможными осложнениями или особенностями течения заболевания, индивидуальными особенностями моего организма, размерами патологического очага и объемом вмешательства и даю свое согласие на него. При первичной консультации с врачом я честно и добросовестно ответил(а) на все вопросы, касающиеся моего состояния здоровья на момент приема, представил(а) информацию об имеющихся, перенесенных и наследственных заболеваниях. Я подтверждаю, что прочитал(а) и понял(а) все вышеизложенное, имел(а) возможность обсудить с врачом все интересующие и непонятные мне вопросы, связанные с данной процедурой. На заданные вопросы я получил(а) удовлетворившие меня ответы и у меня не осталось невыясненных вопросов к врачу.
Моё решение является свободным, добровольным, осознанным и представляет информированное согласие на проведение вышеуказанных мною манипуляций, что я и удостоверяю своей подписью:
Подпись пациента ____________ ______________________________________ Ф.И.О. пациента
Подпись врача _______________ _______________________________________ Ф.И.О. врача
При первом же визите необходимо рассказать человеку о возможных рисках, связанных с инфицированием ВПЧ. Однако консультирование нужно проводить очень осторожно, чтобы не спровоцировать у человека развитие психоневроза и канцерофобии.
Пациент с выявленным ВПЧ должен знать о своей потенциальной заразности для неинфицированных лиц, поэтому ему надо рекомендовать использовать презерватив при половых контактах и обязательно информировать своего полового партнера о вирусоносительстве. Однако, презерватив не защищает полностью от заражения ВПЧ при локализации АГБ на незащищенных участках кожи и слизистой.
Потенциально возможны 3 способа инфицирования: от матери к ребенку (трансплацентарно; во время родов, в том числе путем кесарева сечения; возможно — через слюну или грудное молоко), посредством передачи вируса воздушно-капельным или контактно-бытовым путями. Считается, что ВПЧ-инфекция передается в основном половым путем, что объясняет ее широкую распространенность среди сексуально активного населения. В частности, в США ежегодно диагностируют 6,2 млн новых случаев генитальной ВПЧ-инфекции.
Концентрация ВПЧ увеличивается в присутствие других ИППП, поэтому важно провести обследование на сопутствующие инфекции урогенитального тракта, включая наиболее распространенные ИППП.
Доказана способность передачи ВПЧ контактным путем, в связи с чем презерватив не всегда может защитить от заражения.
Обнаружено присутствие ВПЧ в устьях лобковых волос, в связи с чем недобросовестно проведенная процедура эпиляции в салонах, либо индивидуально без соблюдения санитарно-гигиенических правил может привести к заражению ВПЧ во время процедуры эпиляции.
Все факторы, влияющие на снижение иммунитета (прием антибиотиков, цитостатиков, гормональных препаратов, лучевая терапия, диеты, сопутствующие онкологические, аутоиммунные, вирусные, грибковые заболевания, беременность и т.д.) могут способствовать активации ВПЧ и рецидиву АГБ.
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РУз
Приложение 2. Информация для пациента
При первом же визите необходимо рассказать человеку о возможных рисках, связанных с инфицированием ВПЧ. Однако консультирование нужно проводить очень осторожно, чтобы не спровоцировать у человека развитие психоневроза и канцерофобии.
Пациент с выявленным ВПЧ должен знать о своей потенциальной заразности для неинфицированных лиц, поэтому ему надо рекомендовать использовать презерватив при половых контактах и обязательно информировать своего полового партнера о вирусоносительстве. Однако, презерватив не защищает полностью от заражения ВПЧ при локализации АГБ на незащищенных участках кожи и слизистой.
Потенциально возможны 3 способа инфицирования: от матери к ребенку (трансплацентарно; во время родов, в том числе путем кесарева сечения; возможно — через слюну или грудное молоко), посредством передачи вируса воздушно-капельным или контактно-бытовым путями. Считается, что ВПЧ-инфекция передается в основном половым путем, что объясняет ее широкую распространенность среди сексуально активного населения. В частности, в США ежегодно диагностируют 6,2 млн новых случаев генитальной ВПЧ-инфекции.
Следует проинформировать пациентов о том, что возможно самостоятельное исчезновение ВПЧ. Известно, что у лиц более молодого возраста вероятность исчезновения вируса с течением времени выше, чем у лиц старше 25 лет.
Концентрация ВПЧ увеличивается в присутствие других ИППП, поэтому важно провести обследование на сопутствующие инфекции урогенитального тракта, включая наиболее распространенные ИППП.
Доказана способность передачи ВПЧ контактным путем, в связи с чем презерватив не всегда может защитить от заражения.
Обнаружено присутствие ВПЧ в устьях лобковых волос, в связи с чем недобросовестно проведенная процедура эпиляции в салонах, либо индивидуально без соблюдения санитарно-гигиенических правил может привести к заражению ВПЧ во время процедуры эпиляции.
Все факторы, влияющие на снижение иммунитета (прием антибиотиков, цитостатиков, гормональных препаратов, лучевая терапия, диеты, сопутствующие онкологические, аутоиммунные, вирусные, грибковые заболевания, беременность и т.д.) могут способствовать активации ВПЧ и рецидиву АГБ.
Приложение 3. Анкета для заполнения пациентом с аногенитальными бородавками
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РУз
РЕСПУБЛИКАНСКИЙ СПЕЦИАЛИЗИРОВАННЫЙ
НАУЧНО-ПРАКТИЧЕСКИЙ МЕДИЦИНСКИЙ ЦЕНТР
ДЕРМАТОВЕНЕРОЛОГИИ И КОСМЕТОЛОГИИ
Уважаемый гражданин! Перед Вами анкета, которая касается различных сторон Вашей жизни.
Анкета анонимная и все сообщенные Вами данные останутся в тайне (Вы не указываете ни фамилии, ни адреса, ни места работы). Информация будет использоваться для улучшения работы санитарного, гигиенического просвещения и качества венерологической помощи населению. Заранее Вам благодарны за помощь в работе!
(нужное подчеркнуть)
1. Ваш возраст?
1) 18-25; 2) 26-35; 3) 36-44; 4) 45-50; 5) 51-54;
2. Ваше семейное положение:
1) состою в зарегистрированном браке;
2) вдова, вдовец (сколько лет?……..);
3) в разводе (сколько лет?……..);
4) в браке никогда не состоял(а);
5) в гражданском браке (сколько лет?……..);
3. Ваше образование.
1) среднее; 2) средне-специальной; 3) высшее.
5. Ваша материальная обеспеченность?
6. Имеете ли Вы детей?
7. Как Вы оцениваете состояние своего здоровья?
8. Влияет ли на Ваше настроение и образ жизни Ваше заболевание?
9. Как часто Вы испытываете эмоциональные стрессы социально-бытового характера?
10. Вы используете индивидуальные средства личной гигиены (мыло, мочалка, полотенце) или общие с другими членами семьи?
4. Ваш род занятий?
1) гос.служащая (ий); 2) частный предприниматель; 3) другое; 4) домохозяйка; 5) временно не работаю
5. Ваша материальная обеспеченность?
1) ниже прожиточного минимума; 2) соответствует прожиточному минимуму; 3) выше прожиточного минимума
6. Имеете ли Вы детей?
1) да (сколько?) 1-3; 2) нет. 3) беременна
7. Как Вы оцениваете состояние своего здоровья?
1) хорошее; 2) удовлетворительное; 3) неудовлетворительное
8. Влияет ли на Ваше настроение и образ жизни Ваше заболевание?
1) да; 2) нет; 3) иногда; 4) затрудняюсь ответить
9. Как часто Вы испытываете эмоциональные стрессы социально-бытового характера?
1) редко; 2) постоянно; 3) время от времени; 4) затрудняюсь ответить;
10. Вы используете индивидуальные средства личной гигиены (мыло, мочалка, полотенце) или общие с другими членами семьи?
1) индивидуальные; 2) общие; 3) индивидуальные + общие (и то, и другое)
12. Знаете ли о современных методах предохранения от заражения ИППП (Инфекции, Передаваемые Половым Путем).
13. Какой вид контрацепции Вы используете?
14. Удовлетворены ли Вы Вашей сексуальной жизнью?
15. Какова частота Ваших половых контактов?
16. Были ли у Вас посторонние половые контакты?
11. Где Вы храните использованное нижнее бельё?
1) в общей корзине; 2) отдельно
12. Знаете ли о современных методах предохранения от заражения ИППП (Инфекции, Передаваемые Половым Путем).
1) да; какие? 2) нет.
13. Какой вид контрацепции Вы используете?
1) гормональные таблетки; 2) вагинальные таблетки, свечи, кремы; 3) внутриматочное средство (спираль); 4) презерватив; 5) прерванный половой акт; 6) ритм-метод; 7) другой метод; 8) не использую (по причине беременности или бесплодия); 9) затрудняюсь ответить.
14. Удовлетворены ли Вы Вашей сексуальной жизнью?
1) да; 2) нет; 3) не вполне; 4) затрудняюсь ответить
15. Какова частота Ваших половых контактов?
1) ежедневно; 2) 3-4 раза в неделю; 3) 1-2 раза в неделю; 4) 1 раз в месяц; 5) не живу половой жизнью
16. Были ли у Вас посторонние половые контакты?
1) да; 2) нет
18. Болели ли Вы ранее ИППП или воспалительными заболеваниями женской половой сферы?
19. Установлен ли возбудитель заболевания?
20. Сдавали ли анализы у кожвенеролога, гинеколога, уролога?
17. Страдал ли кто-либо в Вашей семье воспалительными заболеваниями урогенитального тракта?
1) отец; 2) мать; 3) супруг; 4) прочие члены семьи; 5) никто не страдал; 6) затрудняюсь ответить.
18. Болели ли Вы ранее ИППП или воспалительными заболеваниями женской половой сферы?
1) если да, то какими ИППП (подчеркнуть). Гонорея, трихомониаз, хламидиоз, микоплазмоз, уреаплазмоз, гарднереллез, ВПГ, ЦМВ.
2) эндометрит, аднексит, сальпингит/сальпингоофорит, эндоцервицит, уретрит, кольпит, бактериальный вагиноз, эрозия шейки матки, полип, кандидоз; простатит, орхоэпидидимит;
3) нет
19. Установлен ли возбудитель заболевания?
1) да, какие (гонококки, трихомонады, хламидии, уреаплазмы, гарднереллы, грибы рода Candida, стафилококки, кишечная палочка, стрептококки, ЦМВ, ВПГ, ВПЧ, другое)
2) нет.
20. Сдавали ли анализы у кожвенеролога, гинеколога, уролога?
1) если да, то какие (мазки, бак. посев, чувствительность микрофлоры к антибиотикам, ПЦР, ИФА
2) нет
21. Имелось ли в анамнезе?
А. бесплодие
1) да
2) нет
Б. привычное невынашивание
1) да
2) нет
С. рождение мертвого плода
1) да
2) нет
Д. перинатальная патология
1) да (гидроцефалия, энцефалопатия, внутриутробные инфекции, врожденные уродства) подчеркнуть
2) нет
22. Замечали ли Вы проявления заболевания (кондиломы, папилломы, бородавки) у Вашего полового партнера?
1) да; 2) нет; 3) затрудняюсь ответить.
23. Лечится ли теперь Ваш половой партнер?
1) да; 2) нет; 3) затрудняюсь ответить.
24. Были ли Вы информированы о необходимости лечения Вашего полового партнера?
1) да; 2) нет)
25. Имеются ли у Вас выделения из половых путей?
1) нет; 2) да, какие (гноевидные, белые, молочного цвета, слизистые, творожистые)
26. Как Вы проводите процедуру эпиляции в области гениталий?
1) не провожу; 2) в салоне; 3) самостоятельно с использованием:
а) бритвенного прибора; б) персонального эпилятора; в) другое
28. Когда Вы впервые обратились по поводу АГБ?
29. По поводу АГБ Вы обратились:
30. Проводилось ли до обращения к нам обследование на ВПЧ 16/18, 31/33 и некоторые другие штаммы ВПЧ?
31. Как Вы характеризуете динамику Вашего заболевания?
32. Какие субъективные жалобы и беспокойства вызывали у Вас АГБ?
33. Имелись ли у Вас следующие осложнения АГБ?
34. Отмечали ли Вы рецидивы АГБ?
35. Получали ли ранее лечение по поводу АГБ?
27. С чем Вы связываете появление АГБ?
1) прием лекарственных препаратов; 2) прижигание жидким азотом; 3) частые половые контакты; 4) сопутствующие заболевания; 5) выделения из половых путей; 6) беременность; 7) стресс; 8) другое.
28. Когда Вы впервые обратились по поводу АГБ?
1) сразу, как только появились; 2) после осмотра врача; 3) спустя 2 и более недели после появления высыпаний
29. По поводу АГБ Вы обратились:
1) в частную клинику, поликлинику и другие ЛПУ; 2) в профильные дерматовенерологические учреждения; 3) к гинекологу; 4) онкологу; 5) хирургу
30. Проводилось ли до обращения к нам обследование на ВПЧ 16/18, 31/33 и некоторые другие штаммы ВПЧ?
1) да; 2) нет;
31. Как Вы характеризуете динамику Вашего заболевания?
1) постепенный рост кондилом (как размеров, так и их количества); 2) быстрый рост кондилом; 3) отсутствие изменений (в течение длительного времени); 4) самостоятельное разрешение
32. Какие субъективные жалобы и беспокойства вызывали у Вас АГБ?
1) препятствовали нормальной половой жизни; 2) беспокоили, как косметический дефект; 3) вызывали психологический дискомфорт и онкофобию; 4) препятствовали нормальным родам.
33. Имелись ли у Вас следующие осложнения АГБ?
1) травма и кровотечение; 2) нагноение
34. Отмечали ли Вы рецидивы АГБ?
1) да (сколько раз?); 2) нет
35. Получали ли ранее лечение по поводу АГБ?
1) криодеструкция; 2) хирургическое иссечение; 3) лазеротерапия; 4) электрокоагуляция; 5) химическая деструкция; 6) иммунотерапия (в сочетании с другими методами); 7) противовирусные препараты (в сочетании с другими методами); 8) другое.
36. Проводилось ли Вам профилактическое вакцинирование в отношении тех или иных типов ВПЧ?
36. Проводилось ли Вам профилактическое вакцинирование в отношении тех или иных типов ВПЧ?
1) да; 2) нет
Прикреплённые файлы
Внимание!
- Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.
- Информация, размещенная на сайте MedElement и в мобильных приложениях "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта", не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.
- Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.
- Сайт MedElement и мобильные приложения "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта" являются исключительно информационно-справочными ресурсами. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.
- Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.