Нафас аъзолари сили билан касалланган катта ёшдаги беморларни олиб бориш бўйича миллий клиник баённома

Также: Национальный клинический протокол по ведению больных с туберкулезом органов дыхания у взрослых

Версия: Клиник баённомалар 2020-2023 (Ўзбекистон)

Категории МКБ: Милиарный туберкулез (A19), Туберкулез других органов (A18), Туберкулез нервной системы (A17+), Туберкулез органов дыхания, не подтвержденный бактериологически или гистологически (A16), Туберкулез органов дыхания, подтвержденный бактериологически и гистологически (A15)

Разделы медицины: Фтизиатрия

Умумий маълумот

Версия для печати
Скачать или отправить файл

Қисқача маълумот

ЎЗБЕКИСТОН РЕСПУБЛИКАСИ СОҒЛИҚНИ САҚЛАШ ВАЗИРЛИГИ

ЎЗБЕКИСТОН РЕСПУБЛИКАСИ ИННОВАЦИОН СОҒЛИҚНИ САҚЛАШ МИЛЛИЙ ПАЛАТАСИ

Кириш қисми

Клиник муаммо: Фтизиатрия

Ҳужжат номи: Нафас аъзолари сили билан касалланган катта ёшдаги беморларни олиб бориш бўйича миллий клиник баённома

Даволаш босқичлари: Стационар ва амбулатор
Яратилган санаси: 03.02.2020 йил
Режалаштирилган янгиланиш санаси: 2022 йил 1-чораги^[1]

КИРИШ

Дориларга резистент микобактерия штаммлари (ДР-ТБ) келтириб чиқарган силни, дориларга сезгир штаммлар келтириб чиқарган силга қараганда даволаш қийин кечади. Уларнинг пайдо бўлиши Жаҳон соғлиқни сақлаш ташкилоти (ЖССТ) силни ликвидация қилиш бўйича Стратегиясида белгиланган мақсадларга эришиш борасидаги жаҳон миқёсидаги муваффақиятларга таҳдид солади. Шу муносабат билан, ДР-ТБ билан касалланган беморларни даволаш ва парваришлаш бўйича энг сўнгги ва барча жиҳатларни атрофлича мужассамловчи исботларга асосланган стратегик тавсияларга ўта юқори эҳтиёж мавжуд.
2011 ва 2019 йиллар мобайнида ЖССТ ДР-ТБ билан касалланган беморларни даволаш ва парваришлаш бўйича мавжуд далилларга асосланган стратегик тавсияларни ишлаб чиқди ва нашр этди. Ушбу стратегик тавсиялар ЖССТнинг қатор ҳужжатлари ва уларнинг иловаларига, жумладан, Жаҳон соғлиқни сақлаш ташкилоти томонидан 2019 йил март ойида чоп эттирилган мультирезистент ва рифампицинга резистент (чидамли) силни даволаш бўйича қўлланмага (2019 йилдаги нашри ) киритилган.
Ушбу клиник баённома ДР-ТБ билан касалланган беморларни даволаш ва парваришлаш бўйича ЖССТ тавсияларининг тўлиқ тўпламини ўз ичига олади. Хусусан, мазкур баённома сил касаллигининг изониазидга резистент шакллари (Hр-TB), мультирезистент ва рифампицинга резистент (МДР/РР-ТБ) сил, жумладан МДР/РР-ТБ нинг узоқ ва қисқа муддатли даволаш режимларини, даволаш мониторинги бўйича культурал текширувларни, одам иммунитет танқислиги вирусини (ОИВ) юқтирган МДР/РР-ТБ беморларига антиретровирус терапиясини (АРТ) ўтказиш муддатларини, МДР-ТБ билан даволанаётган беморларга жарроҳлик амалиётини қўллашга нисбатан стратегик тавсияларни ўзида мужассам этган.

Мақсад ва вазифалар

Мақсад:

ЖССТнинг сўнгги тавсияларига биноан, нафас аъзолари сили билан касалланганларнинг сифатли ташхисотини ва даволанишини, шунингдек, Ўзбекистон Республикасида силга қарши янги дорилардан ва сил касаллигини даволаш бўйича режимлардан дастурий фойдаланишни таъминлаш.

Вазифалар:

1. Катта ёшлиларда сил касаллигини ўз вақтида сифатли ташхислаш ва даволаш учун меъёрий ва услубий асосни таъминлаш.

2. Силни тезкор ташхислаш, жумладан биринчи ва иккинчи қатор силга қарши дориларга (ТБҚД) резистентликни аниқлаш имкониятларини кенгайтириш.

3. Силни янги дорилар ва режимлар билан даволаш дастурини босқичма-босқич кенгайтириш.

ХКТ-10 кодлари

А15 Бактериологик ва гистологик тасдиқланган нафас аъзоларининг сили

А16 Бактериологик ёки гистологик тасдиқланмаган нафас аъзоларининг сил
А17 Асаб тизимининг сил

А18 Бошқа аъзоларнинг сил

А19 Милиар сили

Клиник баённоманинг қўлланилиши
Ушбу баённома сил касаллигига ташхис қўйиш ва даволаш билан шуғулланувчи шифокорларга услубий ёрдам беради. Мазкур баённома силга қарши курашиш Миллий дастури доирасида ЖССТнинг сўнгги тавсияларига мувофиқ мослаштирилган ҳужжат бўлиб, ЖССТ қўлланмасининг ўрнини боса олмайди

Беморлар тоифаси

Силга гумон қилинган беморлар, ТМБ нинг дориларга сезгир ва дориларга резистент шакллари билан касалланган беморлар.

Мақсадли гуруҳ
Фтизиатрлар, терапевтлар, умумий амалиёт шифокорлари, пульмонологлар, тез ва шошилинч ёрдам шифокорлари, торакал жарроҳлар, врач-лаборантлар.

Келтирилаётган тавсияларнинг исботланганлик даражасини баҳолаш

Ишончлилик даражасининг шкаласи

Далиллар тоифаси	Далиллар манбаи	Таъриф
A	Рандомизацияланган назорат остида ўтказилган тадқиқотлар	Далиллар ишончли натижаларга эришиш учун етарли миқдордаги беморларда ўтказилган яхши режалаштирилган рандомизацияланган тадқиқотларга асосланади. Кенг миқёсда қўллаш учун асосли равишда тавсия этилиши мумкин.
B	Рандомизацияланган назорат остида ўтказилган тадқиқотлар	Далиллар рандомизацияланган тадқиқотларга асосланади, аммо беморларнинг сони ишончли статистик таҳлил учун етарли эмас. Тавсиялар чекланган популяцияга нисбатан қўлланилиши мумкин.
C	Рандомизацияланмаган клиник тадқиқотлар	Далиллар рандомизацияланмаган клиник тадқиқотларга ёки чекланган миқдордаги беморларда ўтказилган тадқиқотларга асосланади.
D	Экспертларнинг фикри	Далиллар муайян муаммо бўйича бир гуруҳ экспертлар томонидан ишлаб чиқилган консенсусга асосланади

[1] Клиник баённоманинг янгиланиши 2022 йилда Жаҳон соғлиқни сақлаш ташкилотининг янги тавсиялари тайёрланганидан кейинга режалаштирилган.

Таснифи

СИЛНИНГ ТАЪРИФИ ВА КЛИНИК КЛАССИФИКАЦИЯСИ

Сил билан касалланиш ҳолатлари

Сил касаллигининг гумон қилинаётган ҳолати
2-3 ҳафта давомида барқарор йўтал аломатлари балғам ажралиши билан ҳамда бошқа респиратор (нафас сиқилиши, кўкрак соҳасида оғриқ, қон туфлаш) ва/ёки умумий аломатлар (иштаҳанинг пасайиши, вазн йўқотилиши, иситма, тунги терлаш, чарчаш ҳисси) билан кечаётган исталган шахс.

Сил холати
Сил касаллиги ҳолатининг таърифларида жараённинг жойлашуви (локализацияси), бактериологик текширув натижалари, касалликнинг оғирлиги ва аввалги даволаниш тарихи ҳақидаги маълумотлар акс эттирилган.

Бактериологик тасдиқланишига кўра сил ҳолатларининг таърифи
Бактериологик тасдиқланган сил ҳолати

Лаборатория текширувлари билан тасдиқланган сил ҳолатида, патологик материал намунаси суртма микроскопиясида (бир ёки бир неча марта балғамни КББ га дастлабки микроскопик текширувларнинг мусбат натижаси) ёки экма текширувида ёхуд ЖССТ тавсия этган молекуляр-генетик тестлар ёрдамида (Xpert MTB/RIF ёки Hain MTBDRplus) аниқланган сил комплекси микобактериясига хос маркерларни сақлайди.

Бактериологик тасдиқланмаган сил ҳолати

Бактериологик тасдиқлаш мезонларига жавоб бермайдиган сил ҳолати.

Рисоладагидек клиник ва тиббий амалиёт тамойилларига мувофиқ, бактериологик тасдиқланмаган сил ташхисотининг мезонлари қуйидагилардан иборат:

- патологик материал намуналарининг КББ га ва Xpert текширувларидаги камида иккита манфий натижаси ВА

- ўпкада ёки бошқа аъзоларда сил билан касалланганликни кўрсатувчи патологик жараёнларнинг рентгенологик тасдиқланиши ВА

- кенг миқёсда таъсир этувчи антибиотиклар билан даволашга жавобнинг йўқлиги ВА/ЁКИ

- хос жараён мавжудлигини кўрсатувчи гистологик текширув натижалари ВА/ЁКИ

- иммунобиологик усулларда текширишнинг натижалари (Диаскин тест, Quantiferon TB Gold тестларининг диагностик аҳамиятли натижалари) ВА

- шифокорнинг силга қарши тўлиқ даво курсини тайинлаш тўғрисидаги қарори.

Жараённинг жойлашувига кўра сил ҳолатининг таърифи
Ўпка сил
Ўпка сили (Ў-ТБ) ўпка паренхимаси ёки трахеобронхиал дарахтнинг шикастланиши билан кечаётган бактериологик тасдиқланган ёки клиник ташхис этилган ҳар қандай сил ҳолатини англатади. Милиар сил Ў-ТБ сифатида классификацияланади, чунки касалликнинг ушбу шаклида зарарланиш ўчоғи ўпкада жойлашган. Кўкрак қафасидаги лимфатик тугунларининг ТБ ёки сил этиологияли плеврал суюқлик тўпланиши, ўпкада рентгенологик патологиялар аниқланмаса, ўпкадан ташқаридаги туберкулёз сифатида классификацияланади. Бир пайтнинг ўзида ўпка ва ўпкадан ташқари сил билан касалланган бемор ўпка сил сифатида классификацияланади.

Ўпкадан ташқаридаги сил
Ўпкадан ташқаридаги сил (ЎТ-ТБ) исталган бактериологик тасдиқланган ёки гистологик ташхис этилган ёки сил касаллигини тасдиқловчи яққол клиник маълумотларга асосланган, касалликдан зарарланган аъзоларнинг ўзига хослиги билан тавсифланувчи ҳолатлардан иборат: лимфатик тугунлар, плевра, ҳиқилдоқ, мия пардалари, сийдик-таносил ва ошқозон-ичак трактлари, суяклар, умуртқа поғонаси, тери ва кўзлар.
Касалликнинг иккала шакли ташхис этилган беморлар - ўпка ва ўпкадан ташқари сил- ўпка сили беморлари тоифасига мансуб.

Касалликнинг асосий клиник шакллари:

Сил интоксикацияси - заҳарланиш;

Нафас аъзолари сили:

- Бирламчи сил мажмуаси

- Кўкрак қафаси лимфа тугунлари сили

- Тарқалган (диссеминацияланган) ўпка сили

- Милиар сили

- Ўпканинг ўчоқли сили

- Ўпка яллиғланган сили

- Казеоз зотилжам

- Ўпка туберкуломаси

- Ўпканинг ковакли сили

- Ўпканинг фиброз-ковакли сили

- Ўпканинг цирротик сили

- Туберкулёз плеврити (жумладан эмпиема)

- Бронхлар, кекирдак, юқори нафас йўлларининг сили

- Ўпканинг касбий чанг касалликлари билан қўшилган нафас аъзоларининг сил (кониосил);

Бошқа аъзолар ва тизимларнинг сили:-[1]:

- Бўлак

- Сегмент

- Зарарланиш жойлашуви бўйича бошқа аъзоларда;

Жараён босқичларига (фазасига) кўра:

- яллиғланиш фазаси

- парчаланиш фазаси

- тарқалиш фазаси

- сўрилиш фазаси

- қаттиқлашиш фазаси

- чандиқланиш фазаси

- кальцинация фазаси;

Бактерияларнинг ажратилиши:

- туберкулёз микобактерияси (ТМБ+) ажралиб чиқиши билан

- туберкулёз микобактерияси ажратилмасдан (ТМБ-);

Силнинг асоратлари:

- қон туфлаш

- ўпкадан қон кетиши

- спонтан пневмоторакс

- экссудатив плеврит

- плевра эмпиемаси

- амилоидоз

- ателектаз

- бронхиал оқмалар

- қон айланишининг бузилиши

- нафас етишмовчилиги;

Сил касаллигидан соғайгандан кейинги қолдиқ ўзгаришлар:

- нафас аъзолари: фиброз, фиброз-ўчоқли, буллез-дистрофик, ўпкалар ва лимфатик тугунларда кальцинатлар, плевропневмосклероз, цирроз

- бошқа аъзолар: турли аъзолардаги чандиқли ўзгаришлар ва уларнинг оқибатлари, оҳакланиш ва бошқалар;

Даволаш тоифаси бўйича:

- 1-қатор дорилар билан даволаш – 1-қатордаги дориларга сезгирлиги мавжуд нафас олиш аъзолари силнинг барча ҳолатлари

- 2-чи қатор дорилар билан даволаш - 1-чи қатордаги дориларга резистент (чидамли) нафас олиш аъзолари силнинг барча ҳолатлари.

Клиник ташхисни ифода этиш

Сил беморининг ташхисини ифода этишда қуйидаги кетма-кетлик тавсия этилади: клиник шаклнинг тавсифи, жойлашуви, жараён босқичи, бактерияларнинг ажралиши (ТМБ+ ёки ТМБ-, чидамлиликни кўрсатган ҳолда, масалан, MДР-TБ), асоратлар, ёндош касалликлар.

1. Иккала ўпка юқори бўлакларининг тарқалган сил, яллиғланиш ва парчаланиш босқичида, ТМБ+. Асорат: I даражали нафас етишмовчилиги, II даражали қон айланишининг етишмовчилиги. Ёндош ташхис: Вирусли гепатит С. (ХКТ-10 А 15.0)

2. Ўнг ўпка юқори бўлагининг фиброз-ковакли туберкулёзи, яллиғланиш ва тарқалиш босқичида ТМБ+ (MДР-TБ). Асорат: ўпкадан қон кетиши, аспирацион зотилжам. Ички аъзоларнинг амилоидози. Ёндош ташхис: Тригеминал неврит. (ХКТ-10 А 15.0)

Даволаш натижасида ташхиснинг ўзгартирилиши

Тиббий кузатувнинг исталган босқичида бемор ташхисидаги жараён босқичини қайта кўриб чиқиш амалга оширилиши мумкин. Даволаш курси якунланганидан кейин сил ташхисидаги клиник шаклни қайта кўриб чиқиш тавсия этилади.

Яллиғланган, ковакли ўпка сил беморларида муваффақиятли даволаш курсидан сўнг, агар бактериялар ажратилиши барҳам топса ва кимётерапия бошланганидан 6-9 ой ўтгач каверна битиб кетса, клиник ташхис шакли ўзгартирилиши мумкин. Силнинг кичик шакллари билан касалланган беморларда (парчаланишсиз ва бактериялар ажратилмасдан), жараён барқарорлашганида, кимётерапия бошланганидан кейин камида 6 ой ўтгач ташхисни ўзгартириш мумкин.

1. Чап ўпканинг юқори бўлагида чекланган фиброз ва якка-ярим майда зич ўчоқ кўринишидаги силдан кейинги кичик қолдиқ ўзгаришлар мавжуд бўлган ўчоқли ўпка силнинг клиник соғайиши.

2. Ўпканинг юқори бўлакларида тарқалган фиброзлар ва кўплаб зич майда ўчоқлар кўринишидаги катта миқдордаги силдан кейинги қолдиқ ўзгаришлар мавжуд бўлган тарқалган ўпка силнинг клиник соғайиши.

3. Ўнг ўпканинг кичик резекциясидан (С1, С2) кейинги чандиқлар ва плевра қалинлашуви кўринишидаги катта қолдиқ ўзгаришлар мавжуд бўлган ўпка туберкуломасининг клиник соғайиши.

Сил муносабати билан резекция, коллапс жарроҳлик ёки бошқа аралашувлар амалга оширилган беморларга нисбатан қуйидагилар тавсия этилади:

1. Ўпкада жарроҳлик амалиётидан кейин силга хос ҳеч қандай ўзгариш қолмаган шахсларга "силнинг у ёки бу шакли муносабати билан жарроҳлик амалиётидан (муолажанинг хусусияти - аниқ турини ва санасини кўрсатинг)" кейинги ҳолат ташхиси қўйилиши лозим.

2. Агар қолдирилган ёки коллабирацияланган ўпка тўқимасида ёки бошқа аъзоларда силга хос у ёки бу ўзгаришлар сақланиб қолса, силнинг ушбу шакли ҳисобга олинади.

Ташхисда, бундан ташқари, сил муносабати билан жарроҳлик амалиётининг хусусияти – аниқ тури акс эттирилади.

Илгари амалга оширилган силни даволашга кўра ҳолатнинг таърифи

Янги ҳолатлар
Илгари ҳеч қачон сил муносабати билан даволанмаган ёки силга қарши дориларни бир ойдан кам вақт давомида қабул қилишган беморлар.

Такрорий ҳолатлар (илгари даволанган беморлар)

Олдинги даволанишнинг энг сўнгги курси натижаларига кўра қуйидагиларга ажратилади:

1. Рецидив - илгари сил бўйича даволанган ва даволанишнинг охирги курси якунига етгач соғайган ёки даволанишни якунлаган деб тан олинган, аммо кейинчалик бактериологик тасдиқланган сил ҳолати қайта ташхис этилган беморлар (бу ҳақиқий рецидив ёки реинфекция натижасида силнинг янги ҳолати бўлиши мумкин).

2. Самарасиз даво курсидан кейин даволаниш - олдинги даво курсининг муваффақиятсиз натижасидан кейин қайта даволаниш курсини бошлаган беморлар.

3. Илгари даволанган бошқа беморлар - сил касаллиги бўйича илгари даволанган беморлар, аммо охирги даволаш курси якунига етгач даволанишнинг натижаси номаълумлигича қолган ёки ҳужжатлар билан тасдиқланмаган.

4. Кузатувдан йўқолгандан кейинги беморлар - булар сил бўйича илгари даволанган, аммо охирги терапия курси якунига етгач кузатувни амалга ошириш учун йўқотилган деб топилган беморлар;

5. Ўтказилганлар - бошқа тиббий муассасадан ўтказилган ва даволанишни давом эттириш учун янги минтақада/муассасада рўйхатдан ўтган беморлар.

ОИВ мақомига кўра ҳолатнинг таърифи

ОИВ-мусбат сил беморлари

Бу сил ташхис этилиш пайтида ўтказилган ОИВ инфекциясига нисбатан тестнинг мусбат натижаси ёки ОИВ инфекциясининг илгаридан мавжудлиги ҳужжатлар билан тасдиқланган сил (бактериологик тасдиқланган ёки клиник ташхис этилган ҳолатлар) беморлари.

ОИВ-манфий сил беморлари
Бу сил ташхис этилиш пайтида ўтказилган ОИВ инфекциясига нисбатан тестнинг манфий натижаси ҳужжатлар билан тасдиқланган сил (бактериологик тасдиқланган ёки клиник ташхис этилган ҳолатлар) беморлари.

ОИВ-мақоми номаълум сил беморлари

Булар ОИВ инфекциясига нисбатан тестнинг ҳужжатлар билан тасдиқланган натижасига эга бўлмаган беморлар. Агар кейинчалик ОИВ мақоми ойдинлаштирилса, ОИВ инфекциясига нисбатан тестнинг натижасига кўра қайта таснифланиши зарур.

Дориларга резистентлигига кўра ҳолатнинг таърифи
Дориларга резистент сил - бу силга қарши бир ёки бир нечта дориларга in vitro (“шишада” – “пробиркада” - тирик организмдан ташқарида) чидамлиликни намоён этувчи сил қўзғатувчисининг штамми келтириб чиқарган сил ҳолати.

Номи	Таърифи
Дориларга сезгир сил (ДС-ТБ)	Сил микобактериялари изониазид, рифампицин ва пиразинамидга сезгир.
Монорезистент сил (МоноДР-ТБ (МоноDR-TB))	Рифампициндан ташқари силга қарши биринчи қатор битта дорига, жумладан, изониазид ёки пиразинамид ёки этамбутолга резистентлик
Полирезистент сил (ПолиДР-ТБ (ПолиDR-TB))	Изониазид ва рифампицинга бир пайтнинг ўзида резистентликдан ташқари, бир нечта биринчи қатор силга қарши дориларга резистентлик
Мульти дориларга резистентлик (МДР-ТБ (MDR-TB))	Ҳеч бўлмаганда албатта иккита дорига - изониазид ва рифампицинга резистентлик. Шунингдек, 1-қатордаги бошқа дориларга ҳам резистентлик бўлиши мумкин.
Кенг дориларга резистентлик (КДР-ТБ (XDR-TB))	Изониазид ва рифампицин + ҳар қандай фторхинолонга (офлоксацин, левофлоксацин, моксифлоксацин) + ва ҳеч бўлмаганда битта иккинчи қатор инъекция учун дорига (капреомицин, канамицин, амикацин) резистентлик.
Рифампицинга резистентлик (РР-ТБ)	Фенотипик ёки генотипик лаборатория усуллари билан тасдиқланган, силга қарши бошқа дориларга резистентлик мавжуд ёки мавжуд эмаслигидан қатъий назар, рифампицинга исталган резистентлик. РР-ТБ монорезистентлик, полирезистентлик, мульти ёки кенг дориларга резистентлик кўринишидаги рифампицинга исталган резистентликни ўз ичига олади.

Пре-КДР-ТБ - стандарт халқаро атама эмас, аммо у MДР-TБ ва қўшимча равишда микобактерияларнинг резистентлиги ёки инъекцион дориларга ёхуд фторхинолонларнинг бирига аниқланган беморларга нисбатан қўлланилади.

Дориларга ялпи (тотал) резистентлик - бу дориларга сезгирлик синовидан ўтказиладиган барча силга қарши дориларга резистентликни англатадиган атама. Стандарт халқаро атама ҳисобланмайди.

Даволаш натижаларини белгилаш учун таърифлар

Бактериологик тадқиқотлар натижалари билан тасдиқланган ёки клиник маълумотлар асосида ташхис этилган ДР-ТБ, РР-ТБ ёки MДР-TБ барча ҳолатларини даволашнинг натижалари қуйида келтирилган рўйхатдан фойдаланиб аниқланиши зарур:

Натижа	Таъриф
Натижа	ДС-ТБ	ДР-ТБ
Соғайган	Даволаш бошланишида бактериологик тасдиқланган, даволанишнинг сўнгги ойида ва бунга қадар ҳеч бўлмаганда бир марта суртма ёки экма натижалари манфий бўлган ўпка сили билан касалланган бемор.	Даволаш миллий тавсияларга мувофиқ, даволашнинг самарасизлик аломатларисиз ва жадал (интенсив) даволаш босқичи тугаганидан кейин камида 30 кунлик танаффус билан амалга оширилган уч ёки ундан ортиқ кетма-кет экмаларнинг манфий натижаси билан якунланди.
Даволаш якунланган	Даволанишнинг тўлиқ курсини якунлаган сил бемори: клиник-рентгенологик кўрсаткичлар яхшиланган ВА даволанишнинг сўнгги ойи давомида микроскопия ёки экмада манфий натижалар йўқ ёки бунга қадар ҳеч бўлмаганда бир марта манфий натижалар мавжудлигида (текширув ўтказилмаганлиги сабабли ёки натижалар йўқлиги боис).	Даволаш миллий тавсияларга мувофиқ, даволашнинг самарасизлик аломатларисиз якунланди, БИРОҚ жадал (интенсив) даволаш босқичи тугаганидан кейин камида 30 кунлик танаффус билан амалга оширилган уч ёки ундан ортиқ кетма-кет экмаларнинг натижаси манфий эканлиги ҳақида маълумот йўқ.
Самарасиз даволаш	5 ойлик даволаниш мобайнида ёки кимётерапиянинг кейинги муддатларида балғам суртмасининг ёки экманинг натижалари мусбат бўлган сил бемори.	Даволаш тўхтатилган ёки қуйидаги мулоҳазаларга кўра доимий даволаниш режимидаги камида иккита силга қарши дориларни алмаштириш талаб этилади: жадал даволаш босқичи охирида конверсиянинг[2] йўқлиги; конверсияга эришилганидан кейин даволашнинг қўллаб-қувватловчи босқичида бактериологик реверсия[3]; фторхинолонларга ёки иккинчи қатор инъекцион дориларга орттирилган қўшимча резистентлик мавжудлиги ҳақида гувоҳлик берувчи маълумотлар; дорининг ножўя таъсири
Вафот этган	Даволаш бошланишидан олдин ёки даво курси мобайнида исталган сабаб оқибатида вафот этган сил бемори
Кейинги кузатувлар учун йўқотилган	Даволаш бошланмаган ёхуд кетма-кет 2 ой ёки ундан кўпроқ вақт давомида узилиш содир бўлган сил бемори
Натижа баҳоланмаган	Даволаш натижаси аниқланмаган сил бемори. Бунга бошқа тиббий бўлинмага "ўтказилган" ҳолатлар, шунингдек даволаниш натижалари ҳисоботни амалга оширувчи бўлинмага номаълум ҳолатлар мансуб
Муваффақиятли даволаш	"соғайган" ва "даволаш якунланган" оқибатлари билан ниҳоясига етган ҳолатлар йиғиндиси

· Конверсия (мусбат натижанинг манфийга алмашинуви): камида 30 кунлик танаффус билан амалга оширилган кетма-кет иккита экма натижалари бўйича манфий натижа аниқланганда экманинг конверсияси юз берган деб ҳисобланади. Бундай ҳолатда, конверсия санаси - манфий натижа кузатилган биринчи экма учун намуна йиғилган сана ҳисобланади.

· Реверсия (манфий натижанинг мусбатга алмашинуви): бирламчи конверсиядан кейин, камида 30 кунлик танаффус билан амалга оширилган кетма-кет иккита экма натижалари бўйича мусбат натижа аниқланганда экманинг реверсияси юз берган деб ҳисобланади. Даволашнинг нохуш оқибатини аниқлаш учун, агар реверсия даволашнинг қўллаб-қувватловчи босқичида кузатилсагина, у инобатга олинади.

Эслатма: Даволашда икки ой ёки ундан ортиқ муддат узилишлар кузатилган беморларга "Кейинги кузатувлар учун йўқотилган" оқибати қўлланилади. Қайта мурожаат этилганида, албатта ДСТ амалга оширилади, қайта рўйхатдан ўтказилади ва тегишли даволаш бошланади.

[1] Сил жараёни хусусиятларининг асосий элементлари қуйидагилар ҳисобланади: жараён жойлашувининг кўлами, унинг фазаси, бактерия ажралиши. Ўпкада жойлашув ва кўлами улушлар ёки сегментлар бўйича аниқланади, ҳамда уларни ташхисда кўрсатилади. Бошқа аъзолар ва тизимларда жараённинг жойлашуви кўрсатилади. Инфильтрация, парчаланиш, тарқалиш фазалари янги аниқланган пациентларда ёки жараённинг кескинлашиши (даволаниш пайтида ёки ундан кейин) ёки клиник соғайишдан кейин қайталаниши кузатилаётган беморларда силга хос ўзгаришларнинг фаоллигини тавсифлайди. Сўрилиш, қаттиқлашиш, чандиқлашиш, кальцинация динамикада фаол силнинг сўнишини акс эттиради. Бактерия ажратувчиларга (ТМБ+), жараённинг фаоллиги ҳақида гувоҳлик берувчи клиник-рентгенологик маълумотлар мавжудлигида ташқи муҳитга ажратиладиган биологик суюқликларда ёки патологик ажратмаларда бактериологик лаборатория текширув усулларидан бири билан ТМБ аниқланган беморлар киритилади

[2] “Муваффақиятсиз даволаш" тоифаси учун жадал (интенсив) даволаш босқичининг охирида конверсиянинг йўқлиги, дастурда қабул қилинган жадал даволашнинг максимал давомийлиги мобайнида беморда балғамнинг конверсияси содир бўлмаганлигини англатади. Агар максимал давомийлик аниқланмаган бўлса, 8 ойлик муддат таклиф этилади. Инъекциясиз даволаш режимларидан фойдаланилганда, "соғайган", "даволаш якунланган" ва "муваффақиятсиз даволаш" каби оқибатларни танлаш учун мезонларни қўллашни бошлаш муддатларини аниқлаш мақсадида, даволаш бошланганидан кейин ўтган 8 ойни “бошланғич нуқта” сифатида фойдаланиш тавсия этилади.

[3 Бу ўринда экманинг "конверсия"си ва "реверсия"си атамалари юқорида келтирилган таърифларга мувофиқ қўлланилади.

Диагностика

ЎПКА СИЛНИНГ ТАШХИСОТИ

Ҳозирги пайтда аҳоли ўртасида ўпка силни эрта аниқлаш, бирламчи тиббий-санитария ёрдами муассасаларида умумий амалиёт шифокорлари томонидан ва қатъий белгиланган алгоритм бўйича (7-иловага қаранг), жумладан хавф гуруҳига мансуб шахсларни мажбурий текширувдан ўтказиш асосида амалга оширилади

Сил юқишининг хавф омиллари

№	Сил билан касалланишнинг хавф омиллари
1.	Эпидемиологик (хос)
1.1.	Силга чалинган бемор одамлар билан мулоқот: - яқин оилавий - яқин бир хонадонда яшаш - ишлаб чиқариш (ишда, мактабда) – тасодифий
1.2.	Силга чалинган ҳайвонлар билан мулоқот
2.	Тиббий-биологик (хос)
2.1.	Силга қарши эмлашнинг йўқлиги (БЦЖ, БЦЖ-М)
3.	Тиббий-биологик (хос бўлмаган)
3.1.	Ёндош сурункали касалликлар: - қандли диабет, нафас олиш йўлларининг сурункали хос бўлмаган касалликлари, ошқозон-ичак трактининг ва сийдик-таносил тизимнинг сурункали касалликлари, онкологик ва психоневрологик патологиялар. - тана вазнининг пастлиги, овқатланишдаги етишмовчилик, анемия - узоқ муддатли цитостатик, иммуносупрессив (жумладан, ген-инженерлик технологиялари асосида яратилган биологик дорилар билан) даволашни (бир ойдан ортиқ) талаб этадиган касалликлар
3.2.	Бирламчи ва иккиламчи иммунитет танқислиги ОИВ инфекцияси Тез-тез касалланувчи болалар
4.	Ёш-жинс (хос бўлмаган)
4.1.	Кичик ёш (0 дан 3 ёшгача)
4.2.	Препубертал ва ўспиринлик (13 ёшдан 17 ёшгача)
5.	Ижтимоий (хос бўлмаган)
5.1.	- алкоголизм, гиёҳвандлик - ишсизлик - озодликдан маҳрум этиш жойларида бўлиш
5.2.	- кишиларнинг ижтимоий таъминот стационар муассасаларида яшаши (болалар уйлари, ижтимоий марказлар)
5.3.	- муҳожирлар (мигрантлар) - қочоқлар - муқим яшаш манзили бўлмаган шахслар

Сил касаллигининг ривожланиш хавфи юқорилиги хос бўлган шахслар:
-          ТБ билан касалланган шахслар билан яқин мулоқотда бўлувчилар;
-          ОИВ инфекцияси билан яшовчи шахслар;
-          ТБ билан касалланиш даражаси юқори бўлган жойлардан миграцияланувчи шахслар;
-          уйсизлар, инъекцион гиёҳванд моддаларни истеъмол қилувчилар ва психофаол моддалар истеъмолига ружу қўйганлар каби ТБ юқиши юқори даражада бўлган гуруҳлар;
-          қандли диабет, ошқозон-ичак тракти, таносил аъзолари ва нафас олиш тизимининг хос бўлмаган (носпецифик) сурункали касалликлари, тана вазнининг пастлиги, овқатланиш етишмовчилиги, камқонлик билан касалланган беморлар;

- кортикостероидларнинг юқори дозалари, цитостатик дорилар ва баъзи бир ихтисослаштирилган (махсус) биологик препаратлар каби муайян дориларни қабул қилувчи (бир ойдан ортиқ) шахслар;

- ихтисослаштирилган наркологик ва психиатрик тиббий муассасалар диспансер кузатувида (жумладан, профилактик кузатувда) турувчи шахслар;

- силга қарши эмланмаган 1 ёшдан 17 ёшгача болалар;

- шифохоналар, уйсиз кишилар учун бошпаналар, ахлоқ тузатиш муассасалари, қариялар уйлари ва ОИВ билан яшаётган шахслар учун уйлар каби муассаса ва ташкилотларда силга нисбатан юқори хавф гуруҳига мансуб кишилар билан бирга яшаётганлар ёки фаолият юритувчи тиббий ҳамда хизмат кўрсатувчи ходимлардир.

Асосий ва қўшимча ташхисот тадбирларининг рўйхати

Амбулатория даражаси
(фтизиатрия диспансери, шаҳар ёки туман миқёсидаги бўлинмалар)

Албатта зарурий ташхисот текширувлари:

- беморнинг шикоятларини аниқлаш, касаллиги ва ҳаёти бўйича анамнез йиғиш;

- жисмоний кўрикдан ўтказиш;

- умумий қон таҳлили;

- умумий сийдик таҳлили;

- балғамни икки маротаба текшириш: А қисми (порцияси) - Хpert MTB RIF/ Ultra + КББ микроскопия, Б қисми (порцияси) - суюқ (MGIT) ёки қаттиқ (Л-Й) муҳитга экиш, сўнгра эса ДСТ + КББ микроскопияси (ишончлилик даражаси D);

- кўкрак қафаси аъзоларининг обзор рентгенограммаси (2 та проекцияда);

- қоннинг биокимёвий таҳлили (умумий оқсил, мочевина, креатинин, билирубин, АЛТ, АСТ, қондаги глюкоза);

- ЭКГ;

- ОИВ инфекциясига нисбатан ИФА усулида қон таҳлили (ишончлилик даражаси D).

Қўшимча ташхисот текширувлари (кўрсатмалар бўйича):

- иммунологик текширувлар (Манту тести, Диаскин тести, Quantiferon TB Gold тест);

- экссудатларнинг икки марта микроскопияси ёки Xpert (ишончлилик даражаси D);

- экссудатларнинг ҳужайра таркибини микроскопик таҳлил этиш;

- ташқи нафас функцияси текшируви;

- ультратовуш ташхисоти (жигар, ўт пуфаги, ошқозон ости бези, талоқ, буйракларни);

- кўкрак қафаси ва кўкс оралиғининг компьютер томографияси;

- фибробронхоскопия (бронхоальвеоляр лаваж (ювинди) олиш, биопсия);

- биопсион материални гистологик текшириш (ишончлилик даражаси D).

Касалхонага режали ётқизиш учун йўллаш олдидан амалга оширилиши албатта зарур бўлган текширишлар рўйхати:

- беморнинг шикоятларини аниқлаш, касаллиги ва ҳаёти бўйича анамнез йиғиш;

- жисмоний кўрикдан ўтказиш;

- умумий қон таҳлили;

- умумий сийдик таҳлили;

- кўкрак қафаси аъзоларининг обзор рентгенограммаси (2 та проекцияда).

Стационар босқичи

Амалга оширилиши албатта зарур бўлган ташхисот текширувлари:

- беморнинг шикоятларини аниқлаш, касаллиги ва ҳаёти бўйича анамнез йиғиш;

- антропометрия (бўйи ва вазнини ўлчаш);

- жисмоний кўрикдан ўтказиш;

- умумий қон таҳлили (кенгайтирилган);

- умумий сийдик таҳлили;

- қоннинг биокимёвий таҳлили (умумий оқсил ва унинг фракциялари, мочевина, креатинин, билирубин, АЛТ, АСТ, С реактив оқсил, қондаги глюкоза);

- генотипик (HAIN MDRTBplus, HAIN MTB DRsl) ёки фенотипик усуллар билан (экиш) ДСТ текширувини амалга ошириш;

- АВО тизими бўйича қон гуруҳини аниқлаш (кўрсатма асосида);

- қоннинг резус-факторини аниқлаш (кўрсатма асосида);

- ЭКГ;

- кўкрак қафаси аъзоларининг обзор рентгенограммаси (2 та проекция).

Қўшимча ташхисот текширувлари (кўрсатмалар асосида):

- иммунологик текширувлар (Манту тести, Диаскин тести, Quantiferon TB Gold тест);

- қонни гликолизга учраган гемоглобинга нисбатан текшириш;

- ҳомиладорликка нисбатан текширувлар (тезкор-тест синовлари);

- қоннинг одам хорионик гонадотропинга текшируви;

- қонни онкомаркерларга нисбатан текшириш;

- сифилисга микрореакция;

- қон зардобидаги HBsAg ни ИФА усулида аниқлаш;

- қон зардобидаги С гепатит вирусига қарши жами антитаналарни ИФА усулида аниқлаш;

- коагулограмма (ПТИ, фибриноген, ивиш вақти, МНО);

- қонни электролитларга текшириш;

- ОИВ инфекциясига нисбатан ИФА усулида қон таҳлили (ишончлилик даражаси D);

- қонни стерилликка текшириш;

- сийдик ва нажасни КББ га нисбатан текшириш;

- экссудатларнинг 2 марта микроскопияси (ишончлилик даражаси D);

- экссудатлар ҳужайравий таркибининг микроскопияси;

- плевра ва плевра бўшлиғининг ультратовуш текшируви;

- қалқонсимон безнинг ультратовуш текшируви;

- мажмуавий ультратовуш текшируви (жигар, ўт пуфаги, ошқозон ости бези, талоқ, буйраклар);

- кўкрак қафаси ва кўкс оралиғининг компьютер томографияси;

- фибробронхоскопия (бронхоальвеоляр лаваж (ювинди) олиш, биопсия);

- ташқи нафас функцияси текшируви;

- аудиометрия (нутқ, тональ бўсағаси);

- патологик материалларни Candida замбуруғларига нисбатан бактериологик текшириш;

- изоляция қилинган Candida замбуруғлари культураларининг антимикроб воситаларга сезгирлигини аниқлаш;

- жарроҳлик биопсия материалини гистологик текшириш (ишончлилик даражаси D).

Ташхисот мезонлари

Шикоятлар:

- 2 ҳафтадан кўпроқ вақт давомида балғам аралаш йўтал (бошида қуруқ йўтал, кейинчалик ажратмалар ҳосил бўлиши билан кечади);

- балғамдаги ипсимон тўқималар ва қон қуйқалари;

- нафас сиқилиши;

- тана ҳароратининг кўтарилиши (субфебрил кўрсаткичларга қадар);

- овоз бўғилиши, ҳирқироқлик батамом овоз йўқолишига қадар (афония);

- томоқда қуруқлик ва томоқ қичишиши;

- ютиш жараёнида оғриқ;

- йўталганда ёки эгилганда кучайувчи ён томондаги оғриқ;

- умумий ҳолсизлик;

- тез чарчаш;

- тунги терлаш;

- вазн йўқотилиши;

- иштаҳанинг пасайиши.

Анамнез:

- сил бемори билан мулоқотнинг мавжудлиги (ишончлилик даражаси D);

- илгари сил билан касалланиб ўтганлиги тўғрисидаги маълумотлар (ишончлилик даражаси D);

- сил билан касалланиш хавфи юқори бўлган ёндош патологиялар;

- қониқарсиз моддий-маиший шароитлар;

- зарарли ишлаб чиқариш шароитлари;

- зарарли одатлар;

- илгари флуюорографик текширувлардан ўтганлиги ҳақидаги натижалар.

Жисмоний текширувлар:

- умумий кўрик (тана вазнининг йўқотилиши, кахексия, тери қопламининг ва шиллиқ қаватларнинг рангпарлиги, терининг намлиги, кўзларнинг ёрқинроқ порлаши, ёноқларда гектик қизариши (асаб тизими симпатик бўлимининг силдан заҳарланиш оқибатида таъсирланиши), қовурғалараро оралиқнинг ичга тортиши (чўкиши) ёки кенгайиши, ўмров усти ва ости чуқурчаларининг чўкиши, зарарланган томондаги елканинг пасайиши, бўйин, ўмров ости, ўмров усти, қўлтиқ ости периферик лимфа тугунларининг катталашиши, нафас олиш пайтида зарарланган томондаги кўкрак қафаси ҳаракатланишининг чекланганлиги);

- пальпация (овоз жарангининг кучайиши ёки заифлашиши, сил туфайли заҳарланишда “тери тургори” сезиларли даражада пасаяди, тери ости ёғ тўқимаси юпқалашади ёки йўқолади; периферик лимфатик тугунлар пальпация қилинади);

- перкуссия (инфильтратларда, фиброз-каверноз ўзгаришларда, экссудатив плевритда ҳавосиз ўпка устида қисқарган ва ўтмас перкутор товуш аниқланади; тимпаник товуш - гигант каверналар устида);

- аускультация (нафас олиш бронхиал ва заифлашган, зарарланган соҳа устида қуруқ хириллашлар, дренирловчи бронхларнинг диаметрига қараб каверна жойлашган соҳа устида турли хил калибрдаги нам хириллашлар эшитилади, плевранинг ишқаланиш шовқини).

Инструментал текширувлар:

Нафас олиш аъзолари силнинг хос рентгенологик белгилари

Бирламчи сил комплекси (асоратланган)	Ўпка тўқимасида бирламчи комплекснинг учта таркибий қисми аниқланади: 1) соянинг майдони (зотилжамни эслатувчи) - ногомоген табиатга эга, ҳошиялари емирилган бирламчи аффект 2) лимфангит 3) лимфаденит (икки қутблилик аломатлари).
Кўкрак қафаси лимфа тугунларининг сил	Ўпка шаклининг ўзгариши: Ҳошиялари: яссиланиб текисланган ёки бўртиб чиққан, (меъёрда - вергул шаклида) ташқи ҳошиялар - емирилган; ўпка илдизи: ассиметрия, юқори оралиқнинг (медиастиннинг) бир томонлама кенгайиши, кенглик ёки узунликнинг ошиши, перифокал реакция; бош бронхнинг проекцияси (ўнг томонлама жойлашувда) тўсилган ёки умуман аниқланмайди; ўпканинг сурати: лимфатик тугунларнинг катталашиши туфайли базал зонада кучайиш.
Ўчоқли	Диаметри 10 мм дан ошмайдиган фокал соялар, ҳошиялари ноаниқ паст интенсивликдаги ўчоқли соялар гуруҳи аниқланади. Сояларнинг ўлчамлари асосан ўрта ва катта - 4 дан 10 мм гача.
Яллиғланган сил	Ўчоқли тузилманинг аниқ чегараларсиз (кўпинча бузилиш жойлари билан) гетероген сояланиши, сочилган ўчоқлар, плеврал реакция.
Ўпка туберкуломаси	Ўткир ва бироз нотекис ҳошияли доирасимон, овалсимон шаклдаги соялар аниқланади. Соя қуюқ, баъзан унда ёрқинроқ ой шаклидаги парчаланиш соҳалари ёки зичроқ бирикмалар - оҳак чўкмалари (қатламлари) ажралиб туради. Туберкулома атрофидаги ўпка тўқимасида ёки ундан бир оз масофада туберкулёз ўчоқлари ва силдан кейинги чандиқларнинг соялари кўриниши мумкин. Фаол жараёнда ўпканинг илдизига йўналтирилган "йўл" мавжуд.
Ковакли сил	Ўпка соҳасида халқасимон соянинг мавжудлиги. Янги каверноз туберкулёзда склеротик ҳолатлар одатда арзимас, аммо кейинчалик зарарланган соҳаларда дағал тасмалар билан қопланган, кўплаб сил ўчоқларига эга ажинлар пайдо бўлади: жараён цирроз босқичига ўтади.
Фиброз-ковакли сил	Бир ёки бир нечта халқасимон соялар, ўпканинг зарарланган қисмларида фиброз кичрайиш, бронхоген тарқалган полиморф ўчоқли соялар аниқланади. Каверна деворлари ички ҳошиясининг кўриниши кескин, зичланган ўпка тўқималарининг фонида ташқи ҳошия камроқ ифодаланган. Баъзида кавернанинг бўшлиғида секвестр ёки муайян миқдордаги суюқлик аниқланади. Сочилган ўчоқлар хосдир.
Цирротик туберкулёз	Ўпканинг зарарланган қисми, кўпинча юқори бўлаги, кескин кичрайган, склерозга учраган. Суратлардаги унинг сояси склероз соҳалар, деформацияланган сил каверналари, зич ўчоқлар ва ўпка тўқималарининг алоҳида шишлари қўшилиб кетиши туфайли турлича кўринишга эга. Оралиқ (медиастинал) аъзолар зарарланиш томонига силжиган, қовурғалараро оралиқ қисқарган, плеврал қатламлар мавжуд, ўпканинг қўшни соҳалари шишган. "Мажнунтол" аломати.
Плеврит	Юқори чегарадан қуйига ва ичкарига томон қиялаб тушувчи қуюқ гомоген соя, кўкс оралиғи (медиастин) соғлом томонга силжиган. Кичикроқ ҳажмдаги суюқлик тўпланганида, хиралашиш фақат қовурға-диафрагмал синусни эгаллаши мумкин, шу билан бирга диафрагма гумбазининг юқори жойлашганлиги кузатилади.
Тарқалган (диссеминацияланган) сил: Ўткир "милиар" Ўткир ости Сурункали:	Ўпканинг юқори чўққисидан базал соҳаларига қадар носимметрик тарзда жойлашган кўплаб кичик ўлчамдаги (диаметри 2 мм дан ошмайдиган) бир хил ўчоқли соялар. Ўчоқли соялар доирасимон шаклга, паст хираликка ва заиф ифодаланган ҳошияларга эга. Улар томирлар бўйлаб жойлашганлиги боис, кўпинча занжир кўринишида жойлашади. Кўп сонли ўчоқлар фонида кичик томирлар деярли кўринмайди, фақат йирик томир ўзанлари яққол кўзга ташланади. Бу ўчоқли соялар аксарият ўпканинг юқори ва ўрта соҳаларида жойлашган субтотал ўчоқли тарқалиш (диссеминация) билан тавсифланади. Ўчоқли соялар алоҳида ранг-баранглик билан ажралиб турмайди. Улар асосан йирик (диаметри 5-10 мм), кичик ёки ўрта хираликда (субтотал йирик, тенг ўчоқли тарқалиш -диссеминация). Ўчоқли соялар томирларнинг кўндаланг соялари бўйлаб безаклар кўринишида жойлашиши мумкин. Ўчоқли сояларнинг ҳошиялари одатда аниқ ифодаланмаган. Айрим ўчоқли соялар қўшилиб кетишган ва ўпка тўқималарининг емирилиши туфайли келиб чиққан ёруғ соҳалар билан ўчоқли қоронғуликни ҳосил қилишади. Баъзида деструктив ўзгаришлар юпқа деворли халқасимон соялар билан ифодаланган; Кўплаб ўчоқли соялар турли ўлчамларга, шаклларга ва қуюқликка эга, бу ўчоқлар шаклланишининг турлича муддати билан белгиланади. Ўпканинг юқори ва ўрта соҳаларида, пастки қисмларга қараганда, ўчоқли соялар каттароқ ва сезиларли даражада кўп. Ўчоқларнинг қўшилиб кетишга мойиллиги йўқ. Янги тошмалар пайдо бўлиши билан, рентгенограммада аниқланган ўзгаришларнинг симметрияси бузилган. Айрим беморларда иккала ўпкада ички ва ташқи ҳошиялари яққол ифодаланган юпқа деворли халқасимон соялар кўринишидаги емирилиш бўшлиқлари кўринади - шаклланган ёки бир ўчоқли каверналар шундай кўзга ташланади. Иккала ўпканинг ҳам юқори соҳаларида ўпка суратлари кучайган (тўқлашган), деформацияланган ва оғир интерстициал фиброз туфайли уяли-тўрсимон табиатга эга. Икки томонлама кортико-апикал плеврал қатламлар (чандиқлар) аниқ кўринади. Базал қисмларда ўпка сурати заифлашган, викар эмфизема туфайли ўпка тўқималарининг шаффофлиги) ошган. Қовурғаларнинг горизонтал жойлашуви ва диафрагма гумбазларининг пасайиб туриши қайд этилган. Фиброз ва юқори бўлаклар ҳажмининг пасайиши туфайли ўпка илдизларининг соялари симметрик тарзда юқорига қараб тортилади ("мажнунтол" аломати). Рентгенограммада юрак сояси ўртада жойлашган ва унинг кўндаланг ўлчами катта томирлар соҳасида торайган ("томчиловчи юрак").

Лаборатор диагностикаси

Лаборатория текширувлари:
-          умумий қон таҳлили - қизил қон кўрсаткичлари меъёрий ёки пасайиши: анемия, лейкоцитоз, моноцитоз, лейкопения, лимфопения, ЭЧТ тезлашиши;
-          балғам бактериоскопияси, сийдикни КББ га текшириш – КББ аниқланиши (1+, 2 +, 3 +);
-          молекуляр-генетик текширув усуллари – Xpert MTB/RIF, HAIN усули билан ТМБ ни аниқланиши;
-          патологик материални, бронхлар ювиндисини туберкулёз микобактерияларига нисбатан бактериологик текшириш (соф культура ажратиб олиниши) – битта-яримта ёки ТМБ колонияларининг ўсиши аниқланади;
-          генотипик ёки фенотипик текшириш усуллари ёрдамида 1-қатор дориларга сезгирликнинг аниқланиши;
-          ташқи нафас фаолияти текшируви – ўпкалар вентиляцион қобилиятининг пасайиши;
-          қоннинг биокимёвий таҳлили - гипо, диспротеинемия, мочевина, креатинин, билирубин, АЛТ, АСТ кўрсаткичларининг ошиши, гипогликемия, гипергликемия;
-          кўкрак қафаси аъзоларининг обзор рентгенографияси (2 та проекцияда) - қуйига қаранг.

Микроскопия (балғамдаги КББ)
Микроскопия - бу балғам ёки экстрапульмонар материал намунасини, масалан, плеврал суюқлик ёки лимфатик тугунларнинг аспирати кабиларни кислотага бардошли бактерияларни (КББ) аниқлаш учун микроскопик текшириш усулидир.
Балғам микроскопияси одатда экма (культурал) текширишга қараганда пастроқ сезгирликка (25-65%) эга деб ҳисобланади; шунга қарамасдан, бу ўпка туберкулёзининг энг юқумли (контагиоз) ҳолатларини тезкор аниқлашга ёрдам беради. Фақатгина манфий микроскопик натижа асосида ўпка силни истисно этиш мумкин эмас. Балғам микроскопияси балғамдаги бактерияларнинг паст концентрацияси ёки ташхисот намунасининг сифатсизлиги туфайли ҳам манфий натижани кўрсатиши мумкин.
Балғамнинг иккита намунасини олиш зарур: битта намунани эрта тонгда ва иккинчисини тўғридан-тўғри кузатув остида. Муқобил вариант сифатида, бевосита кузатув остида бир кунда камида бир соатлик интервал билан балғамнинг иккита намунаси олиниши мумкин.
Балғам микроскопияси қуйидаги мақсадларда қўлланилади:
·         Ўпканинг фаол сил ташхисотида
·         Самарали даволашга эришилмаганида, касалликнинг юқумлилик даражасини (контагиозликни) аниқлашда
·         Даволаш жараёнидаги ижобий ўзгаришни кузатиб боришда

Xpert MTB/RIF Ultra

Xpert MTB/RIF Ultra нинг сўнгги версияси, амалдаги вариантига қараганда, айниқса қуйидаги вазиятларда сезгирроқдир:
·         бактерия ажралишининг йўқлиги, намуна экмасининг мусбат натижаси;
·         ОИВ инфекцияси билан яшаётган шахслардан олинган намуналар;
·         болалардан олинган намуналар;
·         баъзи бир экстрапульмонар намуналар.
Шу билан бирга, Xpert MTB/RIF Ultra организмдаги кам миқдордаги яшаб кетиш қобилиятидан маҳрум бактерияларни, айниқса, сил борасида "янги тарихга" эга беморларда аниқлашга мойил бўлиши мумкин. Бу ҳолат, айниқса, даволашни яқинда тугатганлар ва ўпканинг каверноз туберкулёзи билан касалланганлар орасида сохта мусбат натижаларга олиб келиши мумкин.
Аниқланишнинг жуда паст натижаларини таъкидлаш учун ишлаб чиқарувчи тестнинг янги натижасини - "излар" тушунчасини киритди.

Балғамни экиш

Балғам экиш микроскопияга нисбатан юқори сезгирликка эга ва паст бактериал юкламани (бактериянинг кам миқдорини), масалан 10-100 бактерия/мл ни аниқлашга қодир. Текширишни амалга ошириш муддати - 2-6 ҳафта. Ўпкадан ташқари сил ташхисотида балғамни экиш балғам суртмасига қараганда самарали ҳисобланади.

Ўпкадан ташқари силда материалларни тўплаш
Ўпкадан ташқари силга гумон қилинганида микроскопик, молекуляр ва экма (культурал) текширувлар учун материал тўплаш, имкон қадар, малакали мутахассислар томонидан олиб борилиши зарур. Қуйидаги намуналар Xpert ва экиш учун мос келади:

Гумон қилинаётган силнинг жойлашуви (локализацияси)	Gene Xpert ва экиш/ДСТ учун мос намуна
Менингит	ОМС – люмбал пункция
Лимфаденопатия	Лимфатик тугуннинг аспирати
Қорин пардасининг (перитонеал) сил	Асцитик суюқликнинг аспирати
Плеврал сил	Плеврал суюқликнинг аспирати
Ўпка сил (кичик ёшдаги болалар)	Меъда аспирати ва балғамни қўзғатиш (индукциялаш)
Бошқа жойлашув	Йиринг, суяк, тўқима ва бошқалар

ДСТнинг генотипик усуллари

Дастурда уч турдаги генотипик тестлар мавжуд:

1. Xpert MTB/RIF

a. Синов 2 соат давом этади ва бевосита балғам намуналари ёки экстрапульмонар материалларда амалга оширилади. Синов тайёргарликка эга туман даражасидаги ихтисослаштирилган лабораторияларда ўтказилиши мумкин;

b. Синов ТМБ ДНК сининг амплификациясига асосланган ва натижанинг иккита варианти мавжуд:

i. микобактерия сил комплексининг мавжудлиги (яъни, тасдиқланган сил ҳолати);

ii. рифампицинга резистент штаммларнинг 95-97% ни қамраб олувчи rpoB генидаги мутацияларни аниқлаш орқали тавсифланувчи рифампицинга резистентликнинг мавжудлиги;

c. Xpert MTB/RIF М. tuberculosis ни аниқлашда 98% гача сезгирлик ва 99% гача хосликка ҳамда RIF га резистентликни аниқлашда 98% гача сезгирлик ва хосликка эга;

d. Xpert MTB/RIF балғам намуналарини текшириш учун бактериялар ажралиши мавжудлигида ҳам ёки бактериялар ажралиши йўқлигида ҳам қўлланилиши мумкин, шунинг учун болалар сил ҳолатларида фойдаланиш тавсия этилади.

2. MДР-TБ ни аниқлаш учун Hain LPA (Hain MDRTBplus)

a. Тест бемордан олинган намуналарда ёки экманинг (культуранинг) изолятларида ТМБ ДНКсининг амплификациясига асосланган ва штаммнинг рифампицинга (rpoB) ва изониазидга (katG ва inhA) га резистентлигини таъминлайдиган генларнинг энг кенг тарқалган мутацияларини аниқлашга қодир;

b. изониазидга резистентлик - katG генидаги мутациялар (юқори даражадаги резистентлик); inhA генидаги мутациялар (одатда паст даражадаги резистентлик ва протионамидга ўзаро кесишувчи резистентлик);

c. Тестни ўтказиш давомийлиги - 24 соатдан кам; бактерияларнинг ажралиб чиқиши ва микобактерияларнинг ўсиши (мусбат экма) мавжуд бўлган намуналарда яхши амалга оширилади. Бактериялар ажралиб чиқмайдиган намуналарда самараси кам;

d. Hain рифампицинга резистентликни ≥95% ҳолатларда ва изониазидга резистентликни тахминан 85% ҳолатларда аниқлай олади.

3. Иккинчи қатор препаратларида дорига резистентликни аниқлаш учун Hain LPA (Hain MTBDRsl)

a. Тест Hain MTBDRplus-га ўхшаш намуналарда ўтказилиши мумкин.

b. Тестнинг фторхинолонлар ва иккинчи қатор инъекцион дорилар учун ДСТ натижаларини беришга қодирлиги инобатга олиниб, аксарият фторохинолонларга резистентликни тезкор аниқлаш учун ишлатилади, чунки Km ва Cm дан фойдаланиш камаяди.

c. Фторхинолонларга ДСТ натижаларини ўрганишда, Hain MTBDRsl резистентлик учун масъул gyrA ва gyrB генлардаги алоҳида ўзига хос мутацияларни аниқлайди. Фторхинолонларга резистентликни аниқлашда MTBDRsl сезгирлиги 86% ни, хослик эса экма (культурал) усул билан солиштирганда 98% ни ташкил этади.

d. Фторхинолонларга нисбатан резистентликни аниқлашда юқори даражадаги сезгирлик ва самарадорлик.

Изоҳ: Янги ҳолатларда Xpert MTB/RIF ёки HAIN нинг натижалари мусбат бўлса, микроскопик текширув натижаларидан қатъий назар, беморни "бактериологик тасдиқланган" деб ҳисобланг ва Санитария-эпидемиология осойишталиги ва жамоат саломатлиги хизматига шошилинч хабарнома юборинг. Такрорий ҳолатлар учун микроскопия, экманинг мусбат натижалари мавжудлигида ёки Xpert MTB/RIF ёхуд HAIN касалликнинг олдинги эпизодидан фарқ қилувчи сезгирлик натижасини кўрсатганида Санитария-эпидемиология осойишталиги ва жамоат саломатлиги хизматига шошилинч хабарнома юборилади.

ДСТ нинг фенотипик усуллари
Ушбу тестлар изолятнинг маълум бир концентрациядаги муайян бир дорига, минимал ингибитив концентрация (МИК) деб ҳам номланувчи, реакциясини аниқлайди.
Л-Й да ДСТ текширувнинг заҳира усули сифатида, MGIT да ДСТнинг ноаниқ натижаси кузатилганида ва лаборатория фаолияти сифатини назорат қилиш мониторинги учун қўлланилади.

Дифференциал диагностикаси

Дифференциал ташхисот

Сил ва у билан энг кўп дифференциация қилинадиган нафас аъзоларининг касалликлари хилма-хил кўринишлар билан тавсифланади. Шу муносабат билан, амалий нуқтаи назардан, асосий рентгенологик синдромлар доирасида дифференциал ташхисотни амалга ошириш энг қулайдир: ўпка илдизи патологияси, тарқалган жараён, чекланган сояланиш (хира тортиш), бўшлиқ шаклланиши, доирасимон ҳосила, плевра бўшлиғида суюқлик мавжудлиги (9-иловага қаранг).

Даволаш

НАФАС АЪЗОЛАРИ СИЛ БЕМОРЛАРИНИ ДАВОЛАШ

Даволашнинг умумий тамойиллари

1. Сил билан касалланган беморларни даволашнинг мақсади меҳнатга лаёқатлиликни, ижтимоий мавқе тикланишини ва мослашувни (адаптацияни) таъминлаб соғайтириш ва/ёки касалликнинг клиник кўринишларини бартараф этиш ва силга хос жароҳатларни (ўзгаришларни) барқарор (батамом) битказдириш ҳисобланади.

2. Сил беморларини этиотропик, жарроҳлик (кўрсатмага кўра), патогенетик, шунингдек, ёндош касалликларни даволашдан иборат мажмуавий даволаш тарбирлари тарзида амалга оширилади.

3. Ютиш бузилганида, доимий қусиш, ҳушидан кетиш, руҳий касалликлар, оғир умумлашган (тарқалган) жараёнлар мавжуд бўлса, беморларга кимёвий препаратлар инъекция йўли билан буюрилиши мумкин.

4. Кимёвий терапия жараёнида жигар шикастланишининг клиник кўринишларисиз трансаминазалар фаоллигининг меъёрий кўрсаткичдан 3 баравар ошиши хавф туғдирмайди ва кимёвий препаратлар тўхтатилишини ва/ёки кимётерапия режими ўзгартирилишини талаб қилмайди. Одатда, даволанишнинг дастлабки кунларида АЛТ фаоллигининг ошиши кузатилади, кейинчалик қўшимча аралашувларсиз мустақил равишда меъёрий ҳолатга қайтади. Дори қўлланилишини тўхтатиш, беморни стандарт даволаш режимидан чиқариш ва индивидуал даволаш режимларига ўтказиш тўғрисидаги қарор фақат муассасанинг МВМК қарори билан қабул қилиниши зарур.

5. Кимётерапия 2 босқичда амалга оширилади: жадал даво босқич ва қувватловчи босқич. Жадал даво босқичи касалликнинг клиник кўринишларини йўқ қилишга, бактериялар ажралишини тўхтатиш ва дориларга резистентлик ривожланишининг олдини олиш мақсадида туберкулёз микобактериялари популяциясига максимал таъсир ўтказишга, шунингдек, аъзолардаги инфильтратив ва деструктив ўзгаришларни камайтиришга қаратилган. Интенсив терапия босқичи жарроҳлик амалиётига тайёргарликнинг таркибий қисми бўлиши мумкин. Даволашнинг қувватловчи босқичи сақланиб қолган микобактериал популяцияни бостириб туриб ўлдиришга қаратилган. У яллиғланиш ўзгаришлари янада камайтирилишини ва сил жараёни орқага қайтарилишини (инволюцияни), шунингдек беморнинг функционал имкониятлари тикланишини таъминлайди.

Инфекцион назорат бўйича тадбирлар

Амбулатория босқичида амалга ошириладиган тадбирлар:

- кутиш жойлари ва беморларни қабул қилиш хоналарида СанҚваМ талабларига мувофиқ ҳаво алмашинуви яхши бўлиши зарур;

- биринчи навбатда йўталаётган шахсларларга хизмат кўрсатилади;

- йўталаётган беморлар силга хос аломатлари бўлмаган ёки педиатрик беморлар (болалар), ҳомиладор аёллар ва туққан аёллар орасида навбатда турмасликлари шарт;

- текширув хонасида бир нафардан ортиқ беморнинг бўлишига йўл қўйилмайди;

- мулоқотда бўлганлар ва сил касаллиги бўйича хавф гуруҳига мансуб шахслар ўртасида санитария тарғибот ишлари олиб борилиши лозим.

Стационар босқичида амалга ошириладиган ишлар:

- клиник бўлимлар беморларнинг эпидемиологик мақомига қараб бир-биридан ажратилади (балғам суртмаси, Xpert MTB/RIF, ДСТ ва даволаш режимининг натижаларига кўра) ва беморларнинг алоҳида кириш-чиқиши таъминланади;

- бактерия ажратишаётган беморлар ихтисослаштирилган бўлимларга, алоҳида палаталарга ёки боксларга жойлаштирилади;

- бактерия ажратувчи пациент (контагиоз - юқумли бемор) ДСТ натижаси олингунига қадар изоляторда/бир ўринлик хонада сақланиши (жойлаштирилиши) шарт;

- ДСТ натижаси олингандан кейин, бемор ўша куниёқ изолятордан ихтисослаштирилган клиник бўлимга ўтказилади;

- бактерия ажратишаётган беморларнинг овқатланиши ва дориларни қабул қилиши палатада амалга оширилади;

- механик шамоллатиш (вентиляция) бўлмаганида шамоллатиш режимига риоя қилиш (йилнинг совуқ мавсумида ҳар соатда 5-10 дақиқа, илиқ мавсумда кўпроқ);

- ТБ инфекциясининг юқиш хавфи юқори бўлган бино/хоналарни механик вентиляция тизимлари билан жиҳозлаш;

- пациентлар томонидан йўталиш одоб-ахлоқ қоидаларига (этикетига) риоя этилиши (йўталаётганда ва ходимлар билан мулоқот пайтида оғиз ва бурунни ниқоб ёки салфетка билан ёпиш);

- шахсий ҳимоя воситаларидан фойдаланиш: ниқоблар (беморлар учун), респираторлар (тиббиёт ходимлари учун) (ишончлилик даражаси D).

Силга қарши дориларнинг классификацияси

1-қатор ТБҚД	2-қатор ТБҚД
1-қатор ТБҚД	А гуруҳи	В гуруҳи	С гуруҳи*
Изониазид (H)	Левофлоксацин (Lfx)	Клофазимин (Cfz)	Этамбутол (E)
Рифампицин (R)	Моксифлоксацин (Mfx)	Циклосерин (Cs)	Деламанид (Dlm)
Пиразинамид (Z)	Бедаквилин (Bdq)		Пиразинамид (Z)
Этамбутол (E)	Линезолид (Lzd)		Имипенем-циластатин (Иmp-Cln)** ёки Меропенем (Mpm)
			Амикацин (Aм)
			Протионамид (Pto) ёки Этионамид (Eto)
			Парааминосалицил кислотаси (Pas)
			Претоманид (PA) ***

* С гуруҳидаги дорилар устуворлиги бўйича қўйилган, шундай қилиб этамбутол > ПАСК;

** Имипенем ҳар доим Аmx-Clv амоксициллин/клавулан кислотаси билан биргаликда буюрилади, аммо Аmx-Clv алоҳида ҳолатда силга қарши дори эмас;

*** ЖССТ томонидан Претоманид препаратини қўллаш бедаквилин ва линезолид билан биргаликда буюрилганида тавсия этилади.

Силнинг дориларга сезгир шакллари билан касалланган беморларни даволаш

Умумий тамойиллар:

1. Барча ўпка сил беморларини микроскопия билан параллел равишда XpertMTB/RIF ёки HAIN MTBDRplus текширувидан ўтказиш зарур, ушбу текширувлардан бирини натижаларини олмасдан туриб давони бошлаш таъқиқланади!!!

2. Сил қайталаган ҳолатдаги беморларга, 1-қатор дориларга сезгирлик борасидаги ДСТ (HAIN ёки MGIT) натижаларисиз, фақат XpertMTB/RIF ёки микроскопия асосида ДС-ТБ бўйича даволашни бошлаш таъқиқланади;

3. XpertMTB/RIF бўйича манфий натижалар олинган беморларнинг, суюқ муҳитдаги ДСТ натижаларини кутиш жараёнида, даволаш режимига киритиш учун кўзда тутилаётган дорилар "эҳтимоллиги мавжуд самарадорлик" ка нисбатан баҳоланиши зарур:

· препарат даволаш режимида қўлланилмаган;

· юқори даражада ўзаро кесишувчи резистентликка эга дориларга чидамлилик ҳақида маълумотлар йўқ;

· дориларга резистентлиги мавжуд беморлар билан яқин мулоқот ҳақида маълумот йўқ;

4. Агар экма манфий бўлса (масалан, болалар ёки ОИВ инфекцияси билан яшовчи кишилар орасида), даволаш режимини тайинлашда мулоқотлар тарихи диққат билан баҳоланиши ва инобатга олиниши зарур;

5. ДС-ТБ ли шахс билан яқин мулоқотдагилар орасида аниқланган, XpertMTB/RIF бўйича манфий натижаларга эга пациент, ДС-ТБ бемори сифатида қаралади ва ДС-ТБ схемаларига мувофиқ даволанади;

6. ДС-ТБ пациентларини даволашда алоҳида дори воситаларига қараганда, комбинацияланган таблеткалардан фойдаланиш афзал ҳисобланади;

Барча ОИВ инфекцияси билан яшовчи сил беморларига, улардаги CD4 ҳужайралар миқдоридан қатъий назар, АРТ ни бошлаш зарур. Дастлаб силни даволашга киришилади, сўнгра АРТ ни имкон қадар тезроқ, даволашнинг дастлабки 8 ҳафтаси мобайнида бошлаш лозим. Чуқур иммуносупрессия (масалан, CD4 миқдори 50 ҳужайра/мм³ дан кам) ҳолатидаги ОИВ-мусбат беморлар, силни даволаш бошланганидан кейин дастлабки 2 ҳафта давомида АРТ ни олишлари зарур.

ДС-ТБ ни даволашнинг стандарт режими буюрилади:
- XpertMTB/RIF бўйича RIF-S натижаларига кўра ҳисобга олинган беморларга;
- янги беморларга RIF-S натижаси билан XpertMTB/RIF томонидан тўлиқ ДСТ^[1] натижалари олингунига қадар;
- ДСТ (HAIN, MGIT) бўйича тасдиқланган 1-қатор дориларга ДС-ТБ нинг такрорий ҳолатларида;
- илгари сил бўйича даволанмаган ёки ДР-ТБ бемор билан мулоқотда бўлмаган, суюқ ва қаттиқ муҳитларда ДСТ натижаларини кутиш жараёнида, XpertMTB/RIF бўйича манфий натижаларга эга янги сил беморларига.

^[1]1-қатор дорилар учун ДСТ натижалари (HREZ) одатда бир ой мобайнида маълум бўлади. Даволашни бошлаш тўғрисида қарор қабул қилишни тезлаштириш учун молекуляр тезкор тестлар қўлланилади. Даволаш режими ДСТ натижалари тайёр бўлгандан кейин қайта кўриб чиқилиши зарур.

Даволаш режими:
Дориларга сезгир шакллар билан касалланишган барча беморлар 2 ой давомида H₇₅R₁₅₀Z₄₀₀E₂₇₅/4 ой давомида H₇₅R₁₅₀ схема бўйича даволанишни бошлайдилар.
Қабул қилинаётган дорилар миқдорини камайтириш ва даволанишга содикликни кучайтириш учун катта ёшли беморларга барқарор (фиксацияланган) миқдордаги комбинацияланган препаратлар буюрилади.
Даволашнинг жадал (интенсив) босқичида таркибида рифампицин (150 мг), изониазид (75 мг), пиразинамид (400 мг), этамбутол (275 мг) мавжуд 1 дона таблетка буюрилади. Даволашнинг қўллаб-қувватлаш босқичида рифампицин (150 мг) ва изониазид (75 мг) дан иборат 1 дона таблетка буюрилади.
Тана вазни ўзгариши мумкинлиги боис, даволаш мобайнида беморнинг тана вазнига қараб дозани доимий равишда тузатиб бориш (коррекциялаш) талаб этилади. Тўлиқ дозалар қабулида узилиш содир бўлган ҳолатларда терапиянинг интенсив/қўллаб-қувватлаш босқичларининг давомийлиги 56/112 дозага қадар узайтирилади.

Изоҳ: Изониазид ва рифампицин, этамбутолнинг таблетка шаклидан инъекцион шаклларига ўтиш/буюриш ёндош ошқозон-ичак тракти касалликларида, марказий асаб тизимининг шикастланишида, беморнинг аҳволи оғирлигида, нафас олиш аъзолари силнинг кенг тарқалган ва асоратланган кечишида, оғиз орқали қабул қилишнинг имкони йўқлигида кўзда тутилади.

Интенсив даволаш босқичини узайтириш Марказий врачлик маслаҳат комиссиясининг қарорига биноан қуйидаги ҳолларда амалга оширилади:

- 2 ойлик даволашдан кейин балғам суртмасида конверсия содир бўлмаса, H75R150Z400E275 терапия режими 1 ойга узайтирилади (28 доза);

- бактериялар ажратилмаётган ўпка силнинг кенг тарқалган шаклларини 2 ойлик даволашдан кейин арзимас клиник ва рентгенологик динамика кузатилса, 1 ойга узайтиринг (28 дозада).

Изоҳ: 3 ойда балғамда конверсия содир бўлмаса ҳамда суст клиник ва рентгенологик динамика кузатилса балғам намуналарини биринчи ва иккинчи қатор силга қарши дориларга нисбатан ДСТ га қўшимча текшириш тавсия этилади

Қўллаб-қувватловчи даволаш босқичини узайтириш Марказий врачлик маслаҳат комиссиясининг қ арорига биноан қуйидаги ҳолларда амалга оширилади:

- кенг тарқалган ўпка силда (тарқалган (диссеминацияланган), милиар, тарқалган деструктив) - 7 ойга қадар.

Олинган ДСТ натижасига қараб, кимётерапияга ўзгартиришлар (коррекция) киритилади (8-иловага қаранг).

Катталардаги ДС-ТБ ни даволаш учун тавсия этилган дозалар:

Дори	Суткалик доза (мг/кг да)
Изониазид (H)	5 (4-10)
Рифампицин (R)	10 (8-20)
Пиразинамид (Z)	25 (20-30)
Этамбутол (E)	15 (15-20)

Беморнинг тана вазнига қараб комбинацияланган дориларни қўллашдаги дозалар:

Босқич	Тана вазни (кг)
Босқич	30-37 кг	38-54 кг	55-70 кг	> 71 кг
Жадал (интенсив) босқич H75R150Z400E275	2	3	4	5
Қўллаб-қувватловчи босқич H75R150	2	3	4	5

Дориларни қабул қилиш курси:

- дори воситаларининг кунлик дозаси бир маротабада қабул қилинади: интенсив босқичда - ҳафтада 7 кун, қувватловчи босқичида - ҳафтада 6 кун, якшанба кунидан ташқари;

- даволашнинг интенсив босқичи амбулатория шароитида амалга оширилса ҳафтада 6 кун ТБҚД қабул қилиш, якшанба кунидан ташқари;

- ТБҚД ни кўтара олмаслик белгилари вужудга келган ҳолатларда, суткалик дозани икки ёки ундан ортиқ бўлиб қабул қилиш мумкин.

ТБҚД га ножўя таъсирлар вужудга келганида:

- дориларни қабул қилиш усуллари, такрорийлиги ва вақти ўзгартирилади;

- кучли аллергик реакциялар туфайли дорилар вақтинча тўхтатилганидан кейин, даволаш дорининг пасайтирилган дозаси билан қайта тикланади ва аста-секин зарур суткалик дозага қадар кўтарилади;

- силга қарши бирон бир дори воситасига бартараф этиб бўлмайдиган нохуш ҳолат вужудга келса, мазкур дори вақтинча ёки батамом тўхтатилади;

- ножўя таъсирларни дори воситалари билан даволаш вужудга келган асоратларни даволашга доир баённомаларга мувофиқ амалга оширилади.

ДС-ТБ беморларини даволашда текшириш жадвали

Текширув	Даво бошланиши	Интенсив босқич		Қўллаб-қувватловчи босқич
Текширув	Даво бошланиши	1-ой	2-ой	3-ой	4-ой	5-ой	6-ой
Микроскопия	Х		Х^[6]			Х^[7]	Х
HAIN / Xpert	Х
Экиш[^8] (MGIT / Л-Й)	Х		Х	#⁶		Х	Х
ДСТ6	Х		#⁶	#⁶		#⁶	#⁶
КЛА	Х	Кўрсатма бўйича такрорланг
АЛТ	Х	Кўрсатма бўйича такрорланг
Рентгенография^[9]	Х		Х				Х
Гликирланган гемоглобин^[10]	Х	Кўрсатма бўйича такрорланг
С гепатити	Х
В гепатити	Х
Ҳомиладорлик	Х
ОИВ инфекцияси	Х
Кўзнинг ўткирлиги^[11]	Х	Х⁹
Вазни	Х	Х	Х	Х	Х	Х	Х

^[6] Агар беморда даволанишнинг 2-ойида бактерияларни ажратиш сақланиб қолса, бемордан яна 2 та балғам намунасини олиш ва лабораторияга қайта HAIN, экма ва ДСТ текширувларини ўтказиш учун юбориш, ҳамда кейинги ойда суртма такрорланиши зарур;

^[7] Агар даволаниш бошида ва 2-ойда суртма манфий бўлса, такрорламанг;

[^8] Агар бактерия ажралиши 2 ой ва ундан кейин ҳам давом этса, балғамни қайта экиш ва ДСТни такрорлаш зарур;

[^9] Ўпкадан ташқари туберкулёзда кўкрак қафаси аъзоларининг рентгенографиясини ўтказинг ва бошқа зарарланган аъзоларни суратга олинг. Умуртқа поғонаси силда, даволаш бошланишида ва якунида рентгенография ўтказилиши зарур. Ўпканинг кенг кўламли шикастланиши мавжуд беморларда клиник ва микробиологик соғайишга муваффақ бўлинса, мабодо келгусида рецидив содир бўлганида бошланғич сурат сифатида фойдаланиш учун, даво якунида такроран рентгенография амалга оширилиши даркор. Шуни таъкидлаш жоизки, силни даволаш муваффақиятли якунланганда ҳам, рентгенограммада қолдиқ ўзгаришлар мавжуд бўлиши мумкин. Агар кўкрак қафаси рентгенографиясида ўзгаришларнинг сақланганлиги туфайли соғайиш йўқлиги борасида шубҳа туғилса, уларнинг симптомлар билан корреляцияланишини таққослаш ва кейинги микробиологик текширувларни буюриш зарур;

^[10] Фақат қандли диабет беморлари учун;

^[11] Кекса беморларга, шунингдек анамнезида диабет ва кўриш аъзолари патологиялари мавжуд беморларга этамбутол буюрилганида ҳар ойда кўриш ҳолати текшириб борилиши (кўриш ўткирлиги ва Ишихара тести) зарур.

Силнинг дориларга резистент шакллари билан касалланган беморларни даволаш

Умумий тамойиллар:

1. 1- ва 2-қатор препаратларда дориларга резистентлик кўрсаткичларининг юқорилиги боис, барча беморларга молекуляр текширувлар ҳам, экма ҳам ўтказилиши зарур. Агар даволаш XpertMTB/RIF натижаларига асосан 2-қатор силга қарши препаратлар билан бошланган бўлса, уни 2-қатор дориларга нисбатан амалга оширилган ДСТ натижаларига кўра кейинчалик 8-иловага мувофиқ коррекциялаш зарур;

2. Такрорий ҳолатларда фақатгина XpertMTB/RIF асосида, 2-қатор дорилар сезгирлигига нисбатан амалга оширилган (HAIN ёки MGIT) ДСТ натижаларисиз MДР-TБ бўйича даволашни бошлаш таъқиқланади;

3. Агар бактериологик тасдиқ бўлмаса (масалан, болалар ёки ОИВ инфекцияси билан яшовчи шахслар), мулоқот тарихи атрофлича (диққат билан) баҳоланиши ва даволаш режимини тайинлашда ҳисобга олиниши зарур;

4. ДР-ТБ ли шахс билан яқин мулоқотда бўлиб биринчи марта ТБ аниқланган, XpertMTB/RIF бўйича манфий натижаларга эга бемор, ДР-ТБ ли пациент сифатида қаралади ва даволаш тадбирлари ДР-ТБ схемаси бўйича, мулоқотнинг барқарорлигига кўра коррекцияланиб амалга оширилади;

5. ДР-ТБ билан касалланган болалар когортасини даволашда 2-қатор дориларнинг катталар учун дозасига қараганда болаларга мўлжалланган дозадаги эрийдиган таблеткалардан фойдаланиш тавсия этилади;

6. Эмпирик даволаш - бу силга қарши даволаниш тарихи асосида, бемор мулоқотининг ДСТ натижаларини ёки биринчи қатор препаратлар билан даволаш пайтида жараённинг клиник-рентгенологик ривожланишини (прогресс қилишини) ҳисобга олган ҳолда, фақат тиббий маслаҳат кенгашининг (Даволаш Консилумининг) қарори билан ҳар бир бемор учун индивидуал равишда ишлаб чиқилган даволаш режими;

7. Индивидуал даволаш - бу беморнинг силга қарши даволаниш анамнези, препаратларни кўтара олиши ва ДСТ натижаларига асосланиб индивидуал ишлаб чиқилган ҳар бир бемор учун алоҳида даволаш режими.

Рифампицинга сезгир ДР-ТБ ни даволаш режимини танлаш

Резистентлик профили	Режим	Давомийлик	Лаборатория текширувлари
Изониазидга моно-резистентлик (R, E, Z ва фторхинолонларга сезувчанлик) Янги ҳолатлар	R-E-Z-Lfx	6 ойлик	Ҳар ойда суртма ва экма, экманинг мусбат натижасида 2-, 4- ва 6- ойларда ДСТ
Изониазидга моно-резистентлик (R, E, Z ва фторхинолонларга сезувчанлик) Қайталанган ҳолатлар	R-E-Z-Lfx-Lzd Афзали Lzd Муқобили Cfz	9 ойлик	Ҳар ойда суртма ва экма, экманинг мусбат натижасида 2-, 4- ва 6- ойларда ДСТ
H ва E га поли-резистентлик (R, Z ва фторхинолонларга сезувчанлик)	R-Z-Lfx-Lzd Афзали Lzd Муқобили Cfz	12 ойлик	Ҳар ойда суртма ва экма, экманинг мусбат натижасида 2-, 4- ва 6- ойларда ДСТ
H ва Z га поли-резистентлик (R, E ва фторхинолонларга сезувчанлик)	R-E-Lfx-Lzd Афзали Lzd Муқобили Cfz		Ҳар ойда суртма ва экма, экманинг мусбат натижасида 2-, 4- ва 6- ойларда ДСТ
H, Z ва E га поли-резистентлик (R ва фторхинолонларга сезувчанлик)	MДР-TБ режими бўйича даволаш имкониятини қараб кўриш

MДР-TБ /РР-TБ ни даволаш режимини тайёрлаш тамойиллари:

1. Узоқ муддатли (18–20 ой) схема бўйича даволанаётган MДР-TБ/РР-ТБ ли беморларга А гуруҳидан учта дори ва В гуруҳидан камида битта дори буюриш зарур. Шундай қилиб, самарали бўлиб чиқиши мумкин бўлган камида тўртта силга қарши доридан иборат режим тавсия этилади, булардан камида учтаси бедаквилин тўхтатилганидан кейин ҳам кейинги даволаш курсига киритилади. Агар А гуруҳидан битта ёки иккита дори ишлатилса, В гуруҳидан иккита дорини киритиш лозим. Даволаш режимини фақат А ва В гуруҳларига кирувчи дорилар асосида тузиш имконсиз бўлса, у C гуруҳидаги дорилар билан тўлдирилади.

2. MДР-TБ/РР-ТБ билан касалланган беморларнинг узоқ муддатли даволаниш режимига канамицин ва капреомицин киритилмаслиги лозим.
3. MДР-TБ/РР-ТБ билан касалланган беморларнинг узоқ муддатли даволаниш режимига левофлоксацин ёки моксифлоксацин киритилиши зарур.

4. 6 ёш ва ундан юқори ёшдаги MДР-TБ билан касалланган беморларнинг узоқ муддатли даволаниш режимига бедаквилин киритилиши даркор.

5. MДР-TБ/РР-ТБ билан касалланган беморларнинг узоқ муддатли даволаниш режимига линезолид киритилиши зарур.
6. MДР-TБ/РР-ТБ билан касалланган беморларнинг узоқ муддатли даволаниш режимига клофазимин ва циклосерин киритилиши мумкин.

7. Этамбутол ва пиразинамидни MДР-TБ/РР-ТБ билан касалланган беморларнинг узоқ муддатли даволаниш режимига киритиш учун, фақат агар ДСТ натижаларига кўра қўзғатувчининг уларга сезгирлиги аниқланса, рухсат этилади.

9. MДР-TБ/РР-ТБ билан касалланган беморларнинг узоқ муддатли даволаниш режимига имипенем-циластатин ёки меропенем киритилиши мумкин. Имипенем-циластатин ва меропенем клавулан кислотаси билан буюрилади, у эса фақат амоксициллинли дори шаклларининг (амоксициллин-клавуланат) таркибига киради. Амоксициллин-клавуланат силга қарши қўшимча самарали дори воситаси сифатида қаралмайди ва унинг препаратлари имипенем-циластатин ёки меропенемсиз буюрилмаслиги зарур.

10. Агар бедаквилин, линезолид, клофазимин ёки деламанид қўлланилмаса ёки режимга янада афзалроқ дориларни киритиш имконияти йўқ ҳолатлар бўлса, этакамид ёки протионамидни, ПАСКни MДР-TБ/РР-ТБ билан касалланган беморларнинг узоқ муддатли даволаниш режимига киритишга рухсат этилади.

MДР-TБ/РР-ТБ даволаш режими таркибига киритиш учун тавсия этилган дорилар гуруҳи

Гуруҳлар ва ҳатти-ҳаракатлар	Дорилар	Қисқартмаси
А гуруҳи Учта дорининг барчасини қўшинг	Левофлоксацин ёки Моксифлоксацин Бедаквилин Линезолид	Lfx Mfx Bdq Lzd
В гуруҳи Қўшимча равишда барчасини қўшинг	Клофазимин Циклосерин	Cfz Cs
С гуруҳи Тўлиқ режимни тайёрлашда, шунингдек А ва Б гуруҳлари дориларидан фойдаланиб бўлмайдиган ҳолатларда, қўшимча равишда киритинг	Этамбутол Деламанид Пиразинамид Имипенем-циластаин ёки меропенем Амикацин Протионамид ёки этионамид ПАСК Претоманид	E Dlm Z Imp/Cln Mpm Am Pto/ Eto PAS Pa

Қўшимча тавсиялар:

1. Km ва Am юқори ўзаро кесишув резистентликка эга, шундай қилиб, юқори резистентликка эга ТБ беморларда, Am нинг амалий қиймати арзимас бўлиши мумкин.

2. Баъзан заҳарлилик ёки ножўя таъсирлари туфайли битта дорини тўхтатиш зарур. Бундай ҳолатларда, жорий режимнинг самарадорлигини аниқлаш учун беморни консилумга тақдим этиш даркор. Бошқа дорини қўшиш масаласини, даволаш режимида самарали дорилар етарли бўлмаган ҳолатларда, кўриб чиқиш зарур.

3. Генотипик текширувлар ва фенотипик ДСТ натижалари бир-бирига мос келмаслиги мумкин. Бундай ҳолатларда, натижа ҳақидаги маълумотнинг тўғрилигига аниқлик киритиш учун, лабораторияга мурожаат этиш зарур. Барча ДСТ натижаларида бўлгани каби, беморнинг даволаниш тарихини ўрганиш ва лаборатория хатоликларини истисно этиш учун экмани ва ДСТни такрорлаш муҳимдир.

4. Hain MTBDRplus таҳлили изониазидга резистентлик ҳолатларининг тахминан 85%ини аниқлайди. Агар Hain изониазидга нисбатан сезгирликни, экма эса резистентликни намоён этса, натижани "изониазидга резистентлик" сифатида талқин этиш даркор.

5. Bdq ва Dlm бир-биридан алоҳида ҳолда жуда хавфсиз дорилар эканлиги исботланган. Иккала дори ҳам МДР-ТБ (MDR-TB) ни даволаш учун тавсия этилган, аммо ҳозирги кунга қадар уларнинг биргаликда қўлланилиши чекланган эди. Уларни қўллаш (комбинацияланган ҳолда) дориларга юксак резистентликка эга ТБ беморлар учун асосли, аммо ножўя таъсирларни вақтида мониторинг қилиб бориш ва бошқариш ўта муҳим омиллар бўлиб қолаверади.

6. Mfx, Bdq ва Cfz ларнинг (QT оралиғини сезиларли даражада оширадиган учта дори) биргаликда қўлланишидан албатта сақланиш лозим ёки улар қўлланилганида ЭКГ мониторингини тез-тез амалга ошириш зарур. Шуни инобатга олиш зарурки, Bdq нинг ярим парчаланиш даври узоқ, Bdq тўхтатилгандан кейин Lfx ёки Mfx га алмаштирилганида ҳам барибир кардиотоксикликка олиб келиши мумкин.

7. Lfx ва Mfx антацидлар, темир, магний ва витаминлардан алоҳида қабул қилиниши (2 соатлик оралиқ муддат билан) даркор. Кўп миқдорда сут маҳсулотларини истеъмол қилишдан сақланинг, чунки бу фторхинолонлар даражасига таъсир этиши мумкин.

8. Агар Bdq буюрилган бўлса, унда биринчи икки ҳафта ичида Bdq ва бошқа барча дориларни, имкон қадар, ҳафтада 7 кун давомида қабул қилиш даркор.

Даволаниш бошланиши олдидан самарасиз даволаниш хавфини баҳолаш ва тавсия этилаётган режимлар

Самарасиз даволаш хавфи	2-қатор силга қарши дорилар учун ДСТ маълумотлари ва анамнез	Тавсия этилган режим ва давомийлиги
Қуйи даражадаги хавф	- Илгари 2-қатор дорилар > 1 ой мобайнида қўлланилмаган ва - Hain MTBDRsl Km/Am ва фторхинолонларга сезгирлигини тасдиқлайди (invalid - яроқсиз натижа ҳисобга олинмайди) ва - ҚДР бўйича даволашни қўллашга бошқа монеликлар йўқ ва - Суяк-бўғим, менингеал ТБ, марказий асаб тизими сил ёки тарқалган (диссеминацияланган) ТБ йўқ	Стандарт қисқа муддатли режим 9-11 ой
Ўртача даражадаги хавф	- Даволашда Bdq, Lzd, Cfz ёки фторхинолонлар (Lfx ёки Mfx) > 1 ой мобайнида қўлланилмаган ва - Bdq, Lzd, Cfz ёки фторхинолонлар (Lfx ёки Mfx) дориларига резистент ТБ беморлари билан яққол мулоқотнинг йўқлиги ва - Bdq, Lzd, Cfz ёки фторхинолонлар (Lfx ёки Mfx) билан самарасиз даволанган ТБ беморлар билан яққол мулоқотнинг йўқлиги ва - Hain MTBDRsl фторхинолонларга резистентлик мавжудлигини кўрсатмайди - ўқиб бўлмайдиган натижалар қабул қилинади (invalid - яроқсиз)	Стандарт режим 18-20 ой
Юқори даражадаги хавф	- Hain MTBDRsl фторхинолонларга резистентлик мавжудлигини кўрсатади ёки - Даволашда Bdq, Lzd, Cfz ёки фторхинолонлар (Lfx ёки Mfx) > 1 ой мобайнида қўлланилган ёки - Bdq, Lzd, Cfz ёки фторхинолонлар (Lfx ёки Mfx) дориларига резистент ТБ беморлари билан яққол мулоқотнинг мавжудлиги ва - Bdq, Lzd, Cfz ёки фторхинолонлар (Lfx ёки Mfx) билан самарасиз даволанган ТБ беморлар билан яққол мулоқотнинг мавжудлиги	Стандарт режим 18-20 ойлик Индивидуал режим 18-20й

Рифампицинга резистент ДР-ТБ ни даволаш учун режимни танлаш

Самарасиз даволаш хавфи	Режим	Давомийлиги	Режим буюрилишининг мезонлари
Қуйи даражадаги хавф	Стандарт қисқа муддатли режим 4-6Am-Hhd-Mfx-Pto-Cfz-E-Z / 5Mfx-Pto-Cfz-E-Z В6 витамини 50 мг/кун	9-11 ой Ҳафтада 7 кун	- Km/Am дориларига ёки фторхинолонларга резистентликнинг йўқлиги - Аудиометрик кузатувни амалга ошириш мумкин - Суяк-бўғим, менингеал ТБ, марказий асаб тизими сил ёки тарқалган ТБ (диссеминацияланган ТБ) йўқ - Илгари 2-қатор дорилар > 1 ой мобайнида қўлланилмаган
Ўрта даражадаги хавф	Bdq-Lfx-Lzd-Cfz-Cs В6 витамини 50 мг/кун	18-20 ой	- Илгари Bdq, Lzd, Cfz ёки фторхинолонлар (Lfx ёки Mfx) билан даволанишнинг йўқлиги - Дориларга резистент ТБ беморлари билан яққол мулоқотнинг ёки Bdq, Lzd, Cfz ёки фторхинолонлар (Lfx/Mfx) билан даволанишда нохуш оқибатларнинг йўқлиги - ⱱ Hain MTBDRsl фторхинолонларга резистентлик мавжудлигини кўрсатмайди - ўқиб бўлмайдиган натижалар қабул қилинади (invalid - яроқсиз)
Хавфнинг юқори даражаси	Bdq-Lzd-Cfz-Cs-Dlm В6 витамини 50 мг/кун	18-20 ой	- Даволашда Bdq, Lzd, Cfz ёки фторхинолонлар (Lfx ёки Mfx) > 1 ой мобайнида қўлланилган - Дориларга резистент ТБ беморлари билан мулоқотнинг ёки Bdq, Lzd, Cfz ёки фторхинолонларни (Lfx ёки Mfx) қўллаб даволашда нохуш оқибатларнинг мавжудлиги - Hain MTBDRsl фторхинолонларга резистентлик мавжудлигини кўрсатди
Хавфнинг барча даражалари: Bdq, Lzd, Cfz, Dlm га қарши кўрсатма мавжудлиги ёки кўтара олмаслик ёки резистентлик	Самаралилик эҳтимоли мавжуд камида тўртта дори буюрилиши зарур; А ва Б гуруҳларига мансуб препаратлар, ДСТ ва олдинги даволаш тарихига кўра сезгирликка эга бошқа дорилар асосий воситалар сифатида қаралади. Умуман олганда, дориларнинг умумий сонини олтитага қадар чеклаш ва уларга фақат аввалги даволаниш тарихига кўра самарадорлик эҳтимоли аниқланган (масалан, Imp/Cln, Am, Pto, Pas, Z, E) дориларни киритиш даркор. Муддати: 18-20 ой

Фторхинолонларга сезувчанлиги мавжуд РР/МДР-ТБ (RR/MDR-TB) беморларда Bdq ёки Dlm ни қўллаш муддати 6 ойдан ошмаслиги зарур;
Фторхинолонларга резистент RR/MDR-TB беморларда Bdq ва/ёки Dlm ни қўллаш муддати 18 ойдан ошмаслиги лозим;
Imp/Cln ва Amx/clv ни қўллаш муддати 12 ойдан ошмаслиги зарур;
Am ни қўллаш муддати 6 ойдан ошмаслиги даркор.

РР-ТБ ёки МДР-ТБ ни даволашнинг стандарт қисқа муддатли режими (ҚДР):

Қуйидаги мезонларга жавоб берадиган РР-ТБ (RR-TB) ёки МДР-ТБ (MDR-TB) ли беморларга (ёши ва ОИВ инфекциясига нисбатан мақомидан қатъий назар) пациентларга буюриш учун стандарт қисқа муддатли даволаш режими кўриб чиқилади:
·         фторхиналон ва иккинчи қатор инъекцион дориларга тасдиқланган чидамлилик йўқ
·         фторхиналон ва иккинчи қатор инъекцион дориларга чидамлиликка эга беморлар билан мулоқот йўқ
·         иккинчи қатор дориларни ≥ 1 ой қабул қилишмаган
·         қисқа муддатли режим таркибига киритилган дориларга нисбатан кўтараолмасликни тасдиқловчи маълумотлар йўқ
·         ҳомиладорлик истисно этилган
·         ўпкадан ташқаридаги ТБ истисно этилган (ТБ плеврит ва кўкрак қафаси лимфатик тугунлари силдан ташқари)
·         муваффақиятсиз даволаниш учун хавф омиллари йўқ

Илгари иккинчи қатор дорилар билан даволанмаган ва фторхиналон ва иккинчи қатор инъекцион дориларга нисбатан қўшимча резистентлик хавфи паст ТБ клиник ташхис этилган ОИВ инфекцияси билан яшовчи болалар ва беморлар, ҳамда RR-TB/MDR-TB ли беморлар билан яқин мулоқотда бўлганлар қисқа муддатли схемага киритиш учун номзод сифатида қаралиши зарур.

РР-ТБ/МДР-ТБ ни даволашда стандарт ҚДР нинг тузилиши

Босқич	Режим	Давомийлик	Дозалаш
Жадал (Интенсив)	Am-Hhd-E-Z-Mfx-Pto-Cfz	4-6 ой	Ҳафтада 7 кун
Қувватловчи	E-Z-Mfx-Pto-Cfz	5 ой	Ҳафтада 7 кун

ҚДР бўйича даволаш тамойиллари:

1.      Интенсив босқичда дорилар тўрт ой давомида ҳар кунига буюрилади.
2.      Агар 4-ойнинг охирида олинган намунадан экманинг натижаси мусбат бўлса, 2-қатор силга қарши дориларга нисбатан ДСТ ўтказилади.
3.      Агар 6-ойдан кечикмасдан икки марта экманинг манфий натижаси мавжуд бўлса, бемор даволанишнинг қўллаб-қувватловчи босқичига ўтказилади.
4.      Олтинчи ойнинг охирида клиник динамикада ижобий силжиш, экма ва суртма конверсияси йўқ бўлса ҳолат МВМКга тақдим этилади ва даволаш муваффақиятсиз деб баҳоланади. Сезгирликни ҳисобга олган ҳолда бемор индивидуал даволаниш режимига ўтказилади.
5.      Фторхинолонларга ва/ёки инъекцион дориларга резистентлик ёки режимда битта дорини алмаштиришни талаб этадиган ножўя ҳодисалар қайд этилса, ушбу ҳолат қўшимча даволаш тактикасини белгилаш учун МВМКга тақдим этилади ва даволаш муваффақиятсиз деб баҳоланади.
Даволашнинг қўллаб-қувватлаш босқичида экма реверсияси (манфийдан мусбатга) кузатилса, ушбу ҳолат МВМКга тақдим этилади ва даволаш муваффақиятсиз деб баҳоланади.

РР-ТБ/MДР-TБ билан касалланган беморларни даволаш жараёнида текширувларни ўтказиш жадвали

Текширув	Терапия бошланиши	Дори воситаси	Текширувни ўтказиш муддатлари	Изоҳлар
Суртма	Х	-	Ҳар ойда	-
Xpert MTB/Rif	Х	-	-	-
LPA (1- ва 2- қаторга Hain)	Х	-	-	-
Экма	Х	-	Ҳар ойда	-
ДСТ	Х	-	Даволанишнинг 3-ойидан кейинги экманинг исталган мусбат натижаси	-
Рентгенограмма	Х	-	6-ой, кейин эса даволанишнинг охирида	-
Тана вазни	Х	-	Ҳар ойда	-
ОИВ инфекцияси	Х	-	Клиник кўрсатма мавжудлигида такрорлаш
В/С гепатити	Х	-	Клиник кўрсатма мавжудлигида такрорлаш
Ҳомиладорлик	Х	-	Клиник кўрсатма мавжудлигида такрорлаш
ЭКГ	Х	Bdq, Cfz, Mfx, Lfx, Dlm	Дастлаб ҳар икки ҳафтада бир марта (бир ой давомида), кейин оғишлар бўлмаса, ойига бир марта	QTнинг узайишига олиб келадиган 2 ёки ундан ортиқ дориларни (Bdq, Cfz, Mfx, Lfx, Dlm) қабул қилаётган беморларга алоҳида эътибор қаратиш
ТТГ	Х	-	Eto/Pto ёки ПАСКни қабул қилинганида ҳар олти ойда (ОИВ инфекцияси билан яшовчи беморларда ҳар 3 ойда) ва гипотиреоз белгилари/ аломатлари мавжудлигида
Тромбоцитлар миқдорини ҳисоблаб қоннинг кенгайтирилган умумий таҳлили	Х	Lzd	Дастлаб икки ҳафтада бир марта (бир ой мобайнида), кейин оғишлар йўқлигида ҳар ойда бир марта
HbAIC	Х	-	Ҳар 3 ойда	Қандли диабетли беморлар учун
АЛТ, АСТ, билирубин	Х	-	Ҳар ойда	-
Креатинин	Х	-	Ҳар ойда	-
Амилаза	Х	-	Ҳар ойда	Bdq қабул қилиниши мобайнида
ЛДГ	Х	-	Ҳар ойда	Агар даволаш схемасида Lzd мавжуд бўлса
Қон зардобидаги калий (К⁺)	Х	-	Ҳар ойда	Тезроқ
Қон зардобидаги магний (Mg⁺)	Х	-	Клиник кўрсатмалар мавжудлигида	Агар К⁺миқдори паст бўлса, қон зардобидаги магнийни текшириш зарур
Альбумин	Х	-	DLM қабул қилишаётган пациентлар учун, клиник кўрсатмалар мавжудлигида
Қондаги қанд	Х	-	Қандли диабети мавжуд беморлар учун: Эндокринолог тавсиясига мувофиқ мунтазам мониторинг. Қандли диабети йўқ беморлар учун - клиник кўрсатмалар мавжудлигида
Тўлиқ офтальмологик текширув, жумладан кўрув майдони тести	Х	-	Lzd, E ни қабул қилишни бошлаётган хавф гуруҳига мансуб беморлар учун бошланғич (дастлабки) таҳлил ва кўрсатилгандек Lzd, E ни қўллаб даволаш пайтида.
Кўриш ўткирлиги, жумладан Ишихара тести	Х	-	Lzd, E қабул қилиниши мобайнида - ҳар ойда	Барча беморлар учун бошланғич (дастлабки) таҳлил
Аудиометрия	Х	-	Клиник кўрсатмалар мавжудлигида
Фтизиатр кўриги	Х	-	Ҳар ойда	-
Периферик нейропатиянинг тезкор скрининги	Х	Lzd, Cs, H	Ҳар ойда	-
Руҳий-ижтимоий маслаҳат	Х	-	1-2-ойларда 2 ҳафтада бир марта, 3-8-ойларда ҳар ойда, 9 ойдан бошлаб то даволаш курсининг якунига қадар кўрсатмалар бўйича такрорланади. Агар зарурият туғилса, психиатрга йўлланади

ДР-ТБ билан касалланган катта ёшдаги беморларни даволаш учун дориларнинг дозалари

Препарат	Дозаси/ ишлаб чиқариш шакли	Тана вазнига кўра тавсия этилган миқдори (дозаси)
Препарат	Дозаси/ ишлаб чиқариш шакли	30-35 кг	36-45 кг	46-55 кг	56-70 кг	> 70 кг
Изониазид (юқори доза) (10-15мг/кг)	300 мг таблетка	450 мг	450 мг	600 мг	600 мг	600 мг
Этамбутол (10-25 мг/кг)	400 мг таблетка	800 мг	800 мг	1200 мг	1200 мг	1200 мг
Пиразинамид (20-30 мг/кг)	500 мг таблетка	1000 мг	1500 мг	1500 мг	1500 мг	2000 мг
Левофлоксацин	250 мг таблетка	750 мг	750 мг	1000 мг	1000 мг	1000 мг
Моксифлоксацин	400 мг таблетка	400 мг	400 мг	400 мг	400 мг	400 мг
Линезолид	600 мг таблетка	300 мг	600 мг	600 мг	600 мг	600 мг
Бедаквилин	100 мг таблетка	2 ҳафта давомида кунига 1 марта 4 таблеткадан (400 мг), сўнгра ҳафтасига 3 марта кунига (душанба, якшанба, жума) 2 таблеткадан (200 мг)
Клофазимин	100 мг капсула	100 мг	100 мг	100 мг	100 мг	100 мг
Тсиклосерин (10-15мг / кг)	250 мг капсула	500 мг	500 мг	750 мг	750 мг	750 мг
Деламанид	50 мг таблетка	кунига 2 таблеткадан 2 марта ( кунлик дозаси - 200 мг)
Амикасин (15-20 мг/кг)	500 мг/2 мл ампула	2,5 мл	3,0 мл	3-4 мл	4 мл	4 мл
Парааминосалитсил кислотаси (ПАСК)	4 гр саше	8 гр	8 гр	8 гр	8 гр	8-12 гр
В 6 витамини	100 мг таблетка	ҳар 250 мг циклосерин қабул қилинганида 50 мг ЁКИ линзолид ёки изониазидни қабул қилинганида камида 50 мг
Имипенем/циластатин	500+500 мг ампула	кунига 2 марта х 2 ампуладан (1000 мг + 1000 мг), ҳар 12 соатда
Амоксициллин / клавулон кислотаси	875+125 мг	кунига 3 таблетка (эрталаб 1 таб + кечқурун 2 таб), имипенемдан 30 дақиқа олдин (фақат имипенем / циластатин билан биргаликда)

РР-ТБ/MДР-TБ (RR-TB/MDR-TB) билан касалланган беморларни даволаш давомийлиги:

РР-ТБ/MДР-TБ учун стандарт даволаш режимлари
Стандарт режимга мувофиқ даволанаётган беморлар давони жами 18-20 ой давомида қабул қилишлари зарур, аммо касалликнинг оғирлиги арзимас ҳамда даволашга тезкор ижобий реакция мавжуд бўлса, консилум билан мазкур давомийлик қисқартирилиши мумкин.

Агар зарурият бўлса, экма конверсиясидан кейин 15-17 ой давомида даволаниш тавсия этилади. Даволанишга зудлик билан жавоб берадиган ва минимал бактериал юклама тахмин этилаётган беморларда, ушбу давомийликни консилум билан минимал (15 ой) га қадар камайтириш мумкин;
Бошланғич (бирламчи) экманинг натижаси манфий ёки даволаш бошланганидан кейинги дастлабки икки ой ичида экманинг конверсияси содир бўлган, рентгенограммада емирилиш бўшлиқлари кузатилмаётган ҳолатдаги беморлар учун даволаш муддатини қисқартириш имкониятини кўриб чиқишингиз мумкин;
Aмикацинни қабул қилмаётган беморларни даволаш жадал (интенсив) ва қўллаб-қувватловчи босқичларга ажратилмайди. Ушбу беморларга барча дорилар бутун даволаниш даври мобайнида бериб борилади ва ножўя таъсирлар бўлмаганда режимни коррекциялаш (ўзгартириш) талаб этилмайди;
Aмикацинни қабул қилиш талаб этиладиган беморлар учун интенсив босқич, жумладан 6 ой мобайнида инъекцион дорилар тавсия этилади. Даволаш экма конверсиясидан кейин камида 12 ой давом этиши зарур.

МДР ни қисқа муддатли даволаш режими (ҚДР)
Қисқа муддатли даволаш режимига киритиш мезонларига жавоб берадиган беморларга муддати 9 ойдан кам бўлмаган ва 11 ойдан ортиқ бўлмаган терапия буюрилади.

Жадал (интенсив) даволаш босқичи амикацинни қабул қилишнинг давомийлиги ва изониазиднинг юқори дозалари билан боғлиқ. Ушбу босқич камида 4 ой ва кўпи билан 6 ой (6 ойдан кўп эмас) давом этиши зарур. Даволашнинг қўллаб-қувватлаш босқичига ўтишдан олдин, беморда камида битта манфий экма натижаси бўлиши шарт;
Даволашнинг қўллаб-қувватлаш босқичи белгиланган (фиксацияланган) 5 ойлик муддат (давомийлик) билан қолган даврга тўғри келади;
Фенотипик ДСТ бўйича Am/Km ёки фторхинолонларга чидамлилик аниқланган беморлар учун MДР-TБ ни даволашнинг бошқа режимини қўллай бошлаш зарур;
Агар беморда даволанишнинг 4-ойида ёки ундан кейинроқ тўрт ҳафта оралиқ муддат билан олинган иккита алоҳида намунада экманинг мусбат натижаси бўлса, унда бундай беморларни даволаш самарасиз деб ҳисобланиши лозим ва мазкур вазиятда ДСТ ни такрорланг ва MДР-TБ ни даволашнинг бошқа режимини қўллай бошланг.

Алоҳида ҳолатларда силни даволаш

ҲОМИЛАДОРЛИК
Даволаниш бошланиши олдидан биринчи текширувдан ўтишга қадар, туғруқ ёшидаги барча беморлар ҳомиладорлик тестидан ўтишлари зарур.
Даволаниш пайтида контрацептив воситалардан фойдаланиш тавсия этилади. Оғиз орқали юбориладиган контрацептив воситалар дориларнинг ўзаро таъсири натижасида даволаш самарадорлигини пасайтириши мумкинлиги боис, рухсат этилган контрацептив чоралар ҳисобланувчи инъекцион ва механик тўсиқлардан фойдаланиш тавсия этилади.
Ҳомиладор беморлар гестацион муддат ҳисобга олинган ҳолда муфассал текширувдан ўтказилишлари зарур. Ҳомиладор беморлар учун даволанишнинг хавфлари ва афзалликлари диққат билан баҳоланиши лозим;
Боланинг туғилишидан олдин ҳам, кейин ҳам она ва бола саломатлигини ҳимоялаш учун биринчи навбатдаги мақсад балғамнинг экмаси бўйича конверсияга эришишдан иборат. Она билан силни даволашнинг хавфли ва афзал жиҳатлари батафсил муҳокама этилиши зарур

Дориларга сезгир сил

Силга қарши 1-қатор дорилар ҳомиладор аёллар ва эмизикли оналарни даволаш учун хавфсиздир. Дориларга сезгир бўлган сил учун HRZE/HR режими даволаниш якунига қадар тўлиқ давом эттирилиб тугалланган тақдирда жуда самарали бўлади, боз устига ҳомилада ёки янги туғилган чақалоқда сил ривожланиш хавфи паст, шу боисдан ҳомиладорликни тўхтатиш шарт эмас.

Эмизикли оналарга эмизишни давом эттириш зарурлигини тавсия этиш зарур. Онадаги силни эрта ташхис этиш ва тўғри даволаш янги туғилган чақалоқни ҳимоялашнинг энг муҳим воситасидир.
Рифампицин қабул қилишаётган ҳомиладор беморларга К витамини берилиши зарур. Рифампицин таъсирида К витамини метаболизмининг кучайиш эҳтимоли мавжуд, бу эса ўз навбатида қон ивишининг бузилишига олиб келиши мумкин. Ҳомиладорлик пайтида рифампицин қабул қилинган ҳолатларда она ва янги туғилган чақалоқлар учун профилактик восита сифатида К витаминини буюриш тавсия этилади.
Она учун: Фитоменадион (К витамини) кутилаётган туғруқ санасига қадар 15 кун давомида, оғиз орқали - 10 мг/сутка. Кўрилган чораларни ҳисобга олган ҳолда, геморрагик касалликнинг олдини олиш учун туғилган чақалоқнинг ўзига ҳам К витаминини м/и буюриш даркор.
Янги туғилган чақалоқ учун: Фитоменадион (К витамини) м/и: 1 мг, бир марта, чақалоқ туғилган куни.
Изониазид қабул қилишаётган барча ҳомиладор беморлар, шунингдек, ТБҚД билан биргаликда кунига 10-25 мг пиридоксин қабул қилиб, изониазид туфайли келиб чиқиши мумкин бўлган периферик нейропатия борасида профилактик даволанишлари зарур.

Дориларга резистент сил
Дориларга резистент силни даволашга қаратилган айрим дорилар ҳомилага салбий таъсир кўрсатиши мумкин. Аксарият тератоген таъсирлар ҳомиладорликнинг биринчи триместрида вужудга келиши боис, бу даврда ҳомиладор беморларни даволашдан, албатта оғир ҳолатдаги беморларни истисно этган ҳолда, сақланиш жоиз.
Протионамид ҳомиладорлик пайтида кўнгил айниш ва қусишни кучайтириши мумкин. Шунингдек, тератоген таъсир кўрсатиши мумкин, ва шу боисдан имкон қадар, уни ҳомиладор беморларга буюришдан сақланиш зарур.
Аминогликозидлар ҳомилада эшитиш қобилиятининг зарарланишига ва буйрак фаолиятининг бузилишига олиб келиши мумкин ҳамда нисбий монелик мавжуд.
Ҳомиладорликнинг иккинчи ва учинчи триместридаги беморлар учун тератоген таъсир хавфи камаяди. Исталган ҳолатда ҳам, танланган даволаш режими консилумда муҳокама этилиши зарур. Она ва ҳомила учун ўлим хавфини камайтириш мақсадида, айрим ўта оғир беморларни потенциал тератоген дорилар билан даволаш талаб этилади.
Янги туғилган чақалоқлар тарқалган (диссеминацияланган) сил ривожланиш хавфи юқори гуруҳга мансуб, шунинг учун онада бактериялар ажралиши мавжуд бўлса, у билан яқин алоқани минималлаштириш, шунингдек, она ниқоблар (респираторлар) ва улардан фойдаланиш бўйича йўриқномалар билан таъминланиши шарт (онага тиббий маданият бўйича маълумот - санитария ташвиқоти).
Агар иложи бўлса, она ва бола бир-биридан бутунлай ажратилиши мақсадга мувофиқ. Аммо шунга қарамасдан, агар онада балғам суртмаси таҳлилининг мусбат натижаси мавжуд бўлса, иложи борича боланинг парвариши, онада балғам суртмасининг натижаси манфий бўлгунига қадар, оила аъзолари зиммасига юклатилиши зарур. Она ва бола бирга бўлишган пайтларида, улар ҳаво яхши айланадиган хоналарда ёки очиқ ҳавода туришлари лозим. Она, балғам суртмасининг натижаси манфий бўлгунига қадар, албатта ниқобдан фойдаланиши шарт.
Ҳомиладорлик пайтида силга шубҳа қилинган барча ҳолатлар шифокорларнинг марказий врачлик маслаҳат комиссиясида муҳокама этилиши зарур.

Ҳомиладор аёлларни даволашда ишлатиладиган силга қарши дориларнинг классификацияси

Дори	Тоифаси	Изоҳлар
Фторхинолонлар	C	Ҳайвонларда ўтказилган тадқиқотлар жараёнида артропатия кузатилди. Шунга қарамасдан, ҳомиладорлик пайтида фторхинолонлардан хавфсиз фойдаланишнинг бир нечта клиник ҳолатлари мавжуд; афзаллик хавфлардан устун бўлиши мумкин.
Линезолид	C	Ҳайвонларда ўтказилган тадқиқотлар жараёнида репродуктив фаолиятга доир ножўя ҳолатлар, жумладан она учун заҳарли таъсир кузатилди. Линзолидни ҳомиладорлик пайтида қўллаш борасидаги маълумотлар чекланган.
Бедаквилин	В	Ҳайвонларда ўтказилган тадқиқотлар сезиларли ножўя ҳолатлар йўқлигини намоён этди, аммо одамлар ўртасида тадқиқотлар ўтказилмаган; қўлланилганлиги ҳақида маълумотлар йўқ. Ҳозирги вақтда бедаквилиннинг самарадорлиги тўғрисидаги барча мавжуд маълумотлар II босқич тадқиқотларига асосланган.
Циклосерин	C	Йўлдошга ўта олади, аммо ҳайвонларда ўтказилган тадқиқотлар давомида сезиларли ножўя ҳолатлар кузатилмаган.
Клофазимин	C	Маълумотлар чекланганлиги боис тавсия этилмайди (меъёрий оқибат ҳам, чақалоқнинг ўлим ҳолатлари ҳам кузатилган). Она томонидан ҳомиладорлик ёки лактация даврида қабул қилиниши чақалоқлар тери қопламининг вақтинча пигментациясига олиб келиши мумкин.
Этамбутол	C	Ҳайвонларда ўтказилган тадқиқотлар, ҳомиладорлик пайтида ҳайвонлар томонидан ушбу препарат юқори дозада қабул қилинганида тератогенликни исботловчи далиллар мавжудлигини кўрсатди. Одамлар ўртасида тератогенликка доир ўтказилган тадқиқот маълумотлари мавжуд эмас.
Деламаниде	Қўлланилмайди	Маълумотлар йўқлиги сабабли ишлаб чиқарувчилар томонидан тавсия этилмайди.
Пиразинамид	C	ЖССТ томонидан тавсия мавжуд, аммо ҳайвонларда ўтказилган тадқиқотларда тератоген таъсир эҳтимоллиги қайд этилган.
Имипенем	C	Ҳайвонларни тадқиқ этиш бўйича маълумотлар тератогенликни исботловчи далилларни аниқлай олмади, аммо маълумотлар жуда кам. Одамлар ўртасида тератогенликка доир ўтказилган тадқиқот маълумотлари мавжуд эмас.
Амикацин	D	Ототоксиклик хусусиятига эга. Ҳомиладорлик пайтида мумкин эмас.
Протионамид	C	Протионамид йўлдошга ўта олади; ҳайвонларда ўтказилган тадқиқотларда тератоген таъсир кузатилди. Ҳомиладорлик пайтида тавсия этилмайди.
ПАСК	C	Ҳайвонларни тадқиқ этиш бўйича маълумотлар тератогенликнинг турлича далилларини кўрсатди. Одамлар ўртасида тератогенликка доир ўтказилган тадқиқот маълумотлари мавжуд эмас.

A тоифа
Қатъий назорат остида рисоладагидек амалга оширилган тадқиқотлар, ҳомиладорликнинг биринчи триместрида қўлланилганида ҳомила учун ҳеч қандай хавф йўқлигини намоён этди (кейинги триместрларда қўллаш хавфи тасдиқланмаган).
B тоифа
Ҳайвонларнинг репродуктив фаолиятига таъсирини ўрганиш бўйича тадқиқотлар ҳомила учун хавф йўқ эканлигини кўрсатди; ҳомиладор аёллар ўртасида рисоладагидек қатъий назорат остидаги тадқиқотлар амалга оширилмаган.
C тоифа
Ҳайвонларнинг репродуктив фаолиятига таъсирини ўрганиш бўйича тадқиқотлар ҳомилада ножўя ҳолатлар мавжудлигини кўрсатди; одамлар ўртасида қатъий назорат остида рисоладагидек тадқиқотлар амалга оширилмаган, аммо ҳомиладор аёл учун дорини қабул қилишдан кутиладиган афзаллиги келиб чиқиши мумкин бўлган хавфдан устун туриши мумкин.

D тоифа

Ножўя таъсирлар борасида, рўйхатдан ўтказилгандан кейин қўллаш даврида ёки одамлар иштирокидаги тадқиқотлар пайтида, олинган маълумотлар кўрсатишича инсоннинг ҳомиласи учун хавф мавжуд, аммо ҳомиладор аёл учун препаратни қабул қилишдан кутиладиган афзаллиги келиб чиқиши мумкин бўлган хавфдан устун туриши мумкин.

ОИВ ИНФЕКЦИЯСИНИ ЮҚТИРГАН ШАХСЛАРНИ ДАВОЛАШ

Сил ва ОИВ инфекцияси биргаликда кечишининг мавжудлиги фаол силнинг ривожланиш хавфини ҳам, ОИВ инфекциясининг ОИТС га тезроқ ўтишини ҳам сезиларли даражада кучайтиради. Шунинг учун сил беморлари ОИВ инфекциясига нисбатан таҳлил учун намуна топширишлари ва ОИВ инфекцияси бўйича кўнгилдагидек тегишли маслаҳатни олишлари зарур; таъкидлаш жоизки, ОИВ инфекциясига нисбатан таҳлил беморнинг розилиги билан ўтказилиши лозим. Сил ва ОИВ инфекциясининг биргаликда кечиши кузатилаётган барча беморлар антиретровирус терапияни олишлари шарт, чунки бу ОИТС ривожланишини секинлаштиради ва ўлимни камайтиради. Миллий баённомага мувофиқ, сил ва ОИВ инфекцияси биргаликда кечаётган барча беморлар тегишли ОИТС га қарши курашиш марказига юборилиши ва даволашга нисбатан содикликни таъминлаш учун доимий тиббий назоратга олинишлари зарур.

Сил ва ОИВ инфекцияси биргаликда кечаётган барча беморлар силни даволашнинг бутун муддати давомида ко-тримоксазол (бисептол) билан даволанишга инфекционист маслаҳатисиз киришишлари лозим. ОИВ инфекциясини даволаш масаласини ОИТС га қарши курашиш марказининг мутахассислари ва фтизиатрлар бамаслаҳат ҳал этишлари даркор.

Дориларга сезгир ва дориларга резистент сил беморлари, силни даволаш бошланганидан кейин 8 ҳафта мобайнида, даволашни кўтара олишларига асосланиб, ва CD4 лимфоцитлар миқдори 50 ва ундан паст бўлса, 2 ҳафта ичида антиретровирус терапияни бошлашлари зарур.

Сил ва ОИВ инфекциясининг биргаликда касалланиш ҳолатлари муҳокама қилинишида юқумли касалликлар бўйича даволовчи шифокорни ҳам таклиф этиш зарур. Антиретровирус препаратларнинг силга қарши дорилар билан ўзаро таъсири 4-иловада келтирилган.

Гепатитлар
Силга қарши H, R, Z, E, Eto/Pto, Pas, Bdq каби дорилар ва фторхинолонлар гепатитга олиб келувчи гепатоцеллюляр зарарловчи таъсирга эга. Биринчи қатордаги учта дорилардан, холестатик сариқликни келтириб чиқарсада рифампицин, энг кам гепатоцеллюляр зарарловчи таъсирга эга. Пиразинамид биринчи қатордаги учта дорилар орасида энг кучли гепатотоксик хусусиятга эга.
Жигар фаолиятини (функционал ҳолатини) мунтазам равишда текшириб бориш тавсия этилади ва терапиянинг дастлабки ойларида зардоб таркибидаги трансаминазалар миқдорининг арзимас даражада ўткинчи ошиши кузатилиши мумкин. Аксарият ҳолатларда трансаминазалар миқдорининг бирозгина ошиши арзимас деб баҳоланади. Кўпгина шифокорлар жараён симптомларсиз кечаётган пациентларда трансаминазалар (АЛТ ва АCТ) даражаси меъёрдагига қараганда 3 баравар ошгунига қадар даволанишни тўхтатишмайди. Жигар фаолиятининг энг сезгир индикатори АЛТ даражаси ҳисобланади. АCТ миқдорининг ошиши мушаклар, юрак ёки буйраклардаги зарарланишларни кўрсатиши мумкин. Агар АЛТ миқдори АСТ га қараганда кўпроқ ошса, бу жигар шикастланишини англатади.
Трансаминазалар миқдори меъёрий ҳолатга келганидан сўнг, силга қарши терапияни аста-секин, ҳар уч-тўрт кунда кетма-кет биттадан янги дорини қўшиб ва ҳар бир янги дори қўшилишидан олдин мунтазам равишда зардобдаги трансаминазалар миқдорини назорат қилган ҳолда, қайтадан бошлаш лозим. Агар гепатитни келтириб чиқариш эҳтимоли юқорироқ деб қаралаётган дори аниқланса, у тўхтатилади ва уни камроқ гепатотоксик дори билан алмаштириш зарур.
Умуман олганда, жигарнинг сурункали касалликлари мавжуд беморлар Z ни қабул қилмасликлари лозим. Бошқа барча дорилар қўлланилиши мумкин, аммо жигар ферментларини диққат билан кузатиб бориш тавсия этилади.
Айрим ҳолатларда, ўткир гепатит муаммоси бартараф этилгунига қадар, силга қарши даволанишни тўхтатиб туриш мумкин. Ўткир гепатит асносида силни даволаш албатта шарт бўлган бошқа ҳолатларда, гепатотоксик хусусиятга эга бўлмаган тўртта дорининг комбинацияси энг хавфсиз вариант ҳисобланади. Даволаш пайтида жигар ферментларининг зардоб намуналарини режали равишда скрининг қилиб бориш тавсия этилади.

Ўткир гепатитда тавсия этилган режимлар:

2 (3) HSE/6HR.

Сурункали гепатитда тавсия этилган режимлар:

2HRSE/6HR ёки 2HSE/10HE

БУЙРАК ЕТИШМОВЧИЛИГИ МАВЖУД БЕМОРЛАРНИ ДАВОЛАШ
Кислота-ишқор ва сув-туз мувозанатининг бузилиши буйрак етишмовчилигининг жиддий асоратлари бўлганлиги боис, имкон қадар, нефротоксик дорилардан сақланиш зарур. Жиддий буйрак етишмовчилиги вужудга келса, парентерал терапия тўхтатилиши, ва умуман касалхонага ётқизиш имконияти қараб кўрилиши даркор. Ушбу ҳолатни олиб бориш тактикаси сув-туз мувозонати ва ҳажм бузилишини тузатувчи (коррекцияловчи) қўллаб-қувватлашни ўз ичига олади. Бундай ҳолатларда нефрологни жалб этиш тавсия этилади.

Дориларга сезгир сил
Изониазид, рифампицин ва пиразинамид танадан сафро билан чиқарилади, шу боисдан буйрак етишмовчилиги мавжуд беморларга ушбу дориларни стандарт дозада буюриш мумкин. Оғир буйрак етишмовчилиги мавжуд беморлар изониазид билан бирга пиридоксин ҳам қабул қилиш зарур. Этамбутол танадан буйраклар орқали чиқарилади. Иложи бўлса, буйрак фаолиятининг мунтазам назоратини йўлга қўйиб, этамбутол билан даволашни камайтирилган дозаларда амалга ошириш мумкин.

Буйрак етишмовчилиги мавжуд беморларни даволаш учун режим: 2 HRZ/6HR

Дориларга резистент сил
Аминогликозидлар, капреомицин, этамбутол, циклосерин ва цилостатин билан имипенем нефротоксик дорилар ҳисобланади. Даволаш бошланишида қон таркибидаги креатинин ва мочевина миқдорини таҳлил этиш (текширувдаги устуворлик - креатинин даражасини унинг клиренсини ҳисоблаш билан аниқлашдир) ва ушбу кўрсаткичларни бутун ДР-ТБ ни даволаш давомида, айниқса беморлар парентерал терапия қабул қилишаётганда, мунтазам равишда кузатиб бориш даркор.
Анамнезида буйрак касаллиги/ёки буйрак касалликларининг аломатлари мавжуд (жумладан, ОИВ инфекцияси, диабет ва васкулит каби ёндош ҳолатлар), кекса ёшдагилар (65 ёшдан ошган), ибупрофенни узоқ муддат истеъмол қилувчи, тана вазнининг паст индексига эга беморлар диққат билан кузатилиши зарур.

Буйрак фаолиятини баҳолаш учун формула (гломеруляр фильтрация тезлигини ва креатинин клиренсини ҳисоблаш)

Cockcroft and Goult тенгламаси

 Креатинин клиренси = (140-ёши) х вазни х 1,2   х (0,85 аёллар учун),

Зкр

бу ўринда ёш йиллар билан ифодаланади, Зкр - зардобдаги креатинин ммоль/л ва вазни кг.

Сурункали буйрак етишмовчилигини аниқлаш учун номограмма

Жарроҳлик амалиёти билан даволаш

Ўпка туберкулёзини даволаш усулларидан бири сифатида жарроҳлик амалиёти, агар кўрсатмалар мавжуд бўлса, кимётерапия даврининг исталган пайтида қўлланилиши мумкин. Жарроҳлик муолажасининг мақсади асосий ҳажмни/хос жараён ўчоғини соғломлаштириш (санация) ва касалликнинг кейинги ривожланишининг олдини олиш ҳисобланади.

Беморларни жарроҳлик усули билан даволашга ўз вақтида ва малакали танлаб олиш (ажратиб олиш) учун қуйидагилар зарур:

· фтизиатрлар ва фтизиожарроҳлар фаолиятининг изчиллиги;

· терапевтик бўлимларда интенсив даволаниш даври тугаганида, туберкуломалар ва катта ўчоқлар ҳисобига шаклланиб ўпкада сақланиб қолган бўшлиқсимон ўзгаришлар мавжуд беморларнинг албатта жарроҳлар томонидан кўрикдан ўтказилиши ва маслаҳат берилиши.

Даволаниш учун терапевтик бўлимга йўлланган ҳар бир бемор, мабодо кимётерапиянинг самарасизлиги кузатилса, жарроҳлик амалиёти қўлланилиши мумкинлигини дастлабки кунларданоқ билиши лозим.

Барча жарроҳлик муолажаларини икки гуруҳга бўлиш мумкин: диагностик (ўпка силнинг ташхиси аниқ қўйилмаганида) ва даволаш (ўпка силнинг ташхиси аниқ қўйилганида). Диагностик жарроҳлик амалиётлари бошқа ташхисот усуллари билан зарарланиш этиологиясини аниқлашнинг иложи бўлмаганда амалга оширилади: ўпка ва плевранинг хавфли ўсмаларига шубҳа туғилганида, ўпкалардаги тарқалган (диссеминацияланган) жараён, номаълум этиологияли плевритлар, медиастинал лимфаденопатия.

Даволашга қаратилган жарроҳлик амалиётларининг бажарилиш муддатига кўра турлари

1. Шошилинч:

· Ўпкадан кўп қон кетиши

· Зўриққан спонтан пневмоторакс

2. Кечиктириб бўлмайдиган:

· Бошқа даволаш усуллари билан тўхтатиб бўлмайдиган такрорий қон туфлаш

· Мос поликимётерапияга қарамасдан, силнинг узлуксиз ривожланиб бориши (казеоз зотилжам)

3. Режали:

· Ўпканинг деструктив сил бўйича мос ва хос кимётерапияга қарамасдан, деструктив соҳа сақланиб қолаётган беморларда

· Мос ва хос кимётерапияга қарамасдан, суртмада ёки экмада доимий равишда бактериялар ажратилишининг аниқланиши

· Сил жараёнининг асоратлари ва оқибатлари (қон туфлаш, спонтан пневмоторакс ёки пионевмоторакс, плевра эмпиемаси, панцирли плеврит ёки перикардит, ателектаз, бронхиал оқма, бронх ёки трахея стенози, бронхоэктазия, аспергиллома, йирик ўчоқлар, цирроз ва бошқалар)

· Олдинги жарроҳлик амалиётларининг асоратларини бартараф этиш

Жарроҳлик амалиётига монеликлар:

1. Икки томонлама йирик сил жараёни

2. Трахея ва йирик бронхларнинг фаол сил

3. Ўпкалар фаолиятининг оғир бузилишлари

4. 3-4 даражали юрак етишмовчилиги

5. Тана вазни индекси меъёрий қийматнинг (кўрсаткичнинг) 50% идан кам

6. Оғир ёндош касалликлар: декомпенсацияланган қандли диабет, ошқозон ва 12 бармоқли ичак яра касаллигининг зўрайиши, жигар ва буйрак етишмовчилиги, иммунитет танқислиги ҳолатлари, қон касалликлари ва бошқалар.

Изоҳ: Тана вазни индекси қуйидаги формула бўйича ҳисобланади I= m/h2, бу ўринда:

m - тана вазни килограммда, h – бўйи метрда ва кг/м² билан ўлчанади. Меъёрда 18,5 – 24,99.

Касаллик зўрайиши муносабати билан илгари даволанган беморларда жарроҳлик амалиёти перифокал яллиғланиш бартараф этилганидан кейин, агар бундай яллиғланиш бўлмаса, ташхис қўйилиши билан дарҳол амалга оширилади. Сил жараёнининг асоратлари ва оқибатларида, шунингдек олдинги жарроҳлик амалиёти асоратларини бартараф этиш учун жарроҳлик муолажасининг вақти индивидуал равишда белгиланади.

Жарроҳлик амалиётидан кейинги даврдаги кимётерапия

Жарроҳлик пайтида экма мусбат натижали беморлар учун:

1. Силга қарши дориларга сезгирлик сақланиб қолганда: экма конверсиясидан кейин 4-6 ой ўтгач;

2. MДР-TБ: экма конверсиясидан кейин ˂15 ойдан кам эмас;

3. КДР-TБ: экма конверсиясидан кейин ˂17 ойдан кам эмас.

Жарроҳлик пайтида экма манфий натижали беморлар учун:

1. Силга қарши дориларга нисбатан сезгирлик сақланиб қолганда: жарроҳлик амалиётидан кейин ˂4 ой ўтмасдан;

2. MДР-TБ/КДР-TБ: жарроҳлик амалиётидан кейин 6-8 ой ўтгач (жарроҳлик амалиётидан кейинги соғайишига қараб).

Фаол (актив) бўлмаган ўчоқларни/туберкуломани (даволашдан кейинги ёки пертификатларни) жарроҳлик йўли билан олиб ташланганида, даволаниш давомийлиги жарроҳлик амалиётидан кейинги материалда озуқавий муҳитларда ТМБ ўсиши мавжудлигига боғлиқ: ТМБ ўсиши йўқлигида - даволаш 2 ой давом этади, ТМБ ўсиши мавжудлигида - даволаш умумий тамойилларга мувофиқ (юқорига қаранг)

Сил билан касалланган бемор учун кимётерапиянинг умумий давомийлиги, ДСТ натижаларига мувофиқ кимётерапия режими билан белгиланади.

Ўпкада силга шубҳа туғдирувчи доирасимон соя аниқланганда, беморда силга қарши дастлабки даво чоралари қўлланилмасдан, дифференциал-ташхисот нуқтаи-назаридан жарроҳлик амалиёти ўтказилади.

Стандарт лаборатория текширувлари билан бир қаторда қуйидаги текширувларни ўтказиш тавсия этилади:

1. кўкрак қафаси аъзоларининг компьютер томографияси;

2. ташқи нафас олиш фаолиятини ўрганиш. Жарроҳлик амалиёти мезонлари ва хавфлари: ФЖЕЛ одатдагидан 50% кам ёки 1,75-2 л; ОФВ1 одатдагидан 50% кам ёки 2 л дан кам, ОФВ1 0,8 л дан камлигида (жарроҳлик амалиётини кўтара олмайди), МОС25-75 одатдагидан 50% кам ва МВЛ одатдагидан 50-60% кам;

3. юрак-қон томир тизимини текшириш: Эхо-ЭКГ, қон томирларининг доплерографияси - кўрсатмалар бўйича;

4. цитологик, микробиологик ва морфологик текширувлар учун биоптат, ювиндилар олиниб бронхоскопия;

5. плевритлар ва эмпиемаларда балғамни, экссудатларни, плевра бўшлиқларидан транссудатларни сил микобактерияларига ва уларнинг ТБҚДга сезгирлигига, шунингдек иккиламчи флоранинг кенг спектрли антибиотикларга, қонни гепатит маркерларига ва ОИВ инфекциясига нисбатан лаборатория текширувлари.

Жарроҳлик амалиёти турлари:

1. Қийиқсимон (понасимон), чеккалар бўйлаб ва ясси резекция

2. Сегментэктомия

3. Лобэктомия ва билобэктомия

4. Аралаш (комбинацияланган) резекция

5. Пневмонэктомия

6. Плевропневмонэктомия

7. Кекирдак ва асосий бронхлардаги жарроҳлик.

8. Торакопластика (интраплеврал ва экстраплеврал).

9. Торакомиопластика.

10. ВТС ва ВАТС ўпка резекцияси

11. Плеврэктомия ва декортикация

12. Кавернопластик жарроҳлик амалиётлари.

Кўкрак қафаси ичидаги (интраторакал) казеоз лимфатик тугунларни олиб ташлаш.

Даволашнинг бошқа турлари

Коллапсотерапия

Кўкрак қафаси (сунъий пневмоторакс, СП) ёки қорин (сунъий пневмоперитонеум) бўшлиғига ҳаво киритилиши.

Коллапсотерапия учун кўрсатмалар:

· ўпканинг пастки бўлимларида деструктив ўзгаришлар жойлашувида;

· қайталовчи қон туфлаш ва ўпкадан қон кетишида;

· клапанли бронхиал блокацияда;

· кўкрак қафаси аъзоларида турли резекцион жарроҳлик амалиётларидан кейин қолдиқ бўшлиқлар пайдо бўлишининг олдини олиш учун.

Терапевтик ФБС
Қўлланилиши:

· трахея ёки йирик бронхларнинг лимфобронхиал оқма мавжуд сил (грануляциялар ва бронхолитиазларни олиб ташлаш учун);

· жарроҳлик амалиётидан кейинги даврдаги ўпканинг ателектази ёки гиповентиляцияси;

· ўпкадан қон кетгандан кейин трахеобронхиал йўлларни санациялаш;

· хос бўлмаган (носпецифик) эндобронхитларда трахеобронхиал йўлларни санациялаш;

· балғамнинг конверсияси ва ижобий клиник-рентгенологик динамика йўқлигида бронхиал йўлларга хос таъсир кўрсатувчи ёки бошқа дориларни киритиш;

· жарроҳлик амалиётидан кейин бронх тўмтоғининг ушламаслиги (лигатуралар ёки тантал халқаларни – тутқичларни олиб ташлаш ва дориларни киритиш учун);

· бронхоплеврал оқма, қайталовчи қон туфлаш, ўпкадан қон кетиши, балғам конверсиясининг ва ўпкада рентгенологик ижобий динамиканинг йўқлигида дренирловчи бронхни клапанли бронхиал блоклаш (деструкция бўшлиғини сақлаб қолиш ёки кенгайтириш).

Терапевтик ва нафас олиш машқлари

Даволовчи жисмоний машқлар.


Сил беморларининг терапевтик овқатланиши

Сил беморлари учун парҳез овқатланиш рационини тузишда қуйидагилар инобатга олиниши зарур:
1. Силда терапевтик овқатланиш фақат кучайтирилган овқатланишдан иборат бўлиши мумкин эмас, у сил жараёнининг табиати ва ривожланиш босқичига ҳамда бемор организмининг ҳолатига мос бўлиши даркор;
2. Овқатланиш кучайтирилиши зарур, лекин ҳаддан зиёд эмас.

Сил жараёнининг босқичига қараб сил беморлари учун парҳез таомларининг кимёвий таркиби ва энергетик қиймати

Сил жараёнининг босқичи	Оқсиллар, г	Ёғлар, г	Углеводлар, г	Калорияси, ккал
Зўрайиш жараёни	130-140	110-120	400-500	3100-3500
Сўниш жараёни	110-120	80-90	300-350	2400-2700

Изоҳ: Кун давомида барча озуқавий моддалар ва калорияларнинг бир текис тақсимланишини таъминловчи 4-6 марта овқатланишдан иборат, бўлиб-бўлиб овқатланиш режимига риоя этиш зарур.

Сил беморлари терапевтик овқатланишига нисбатан асосий талаблар

1. Парҳез рационининг хилма-хиллиги, парҳезнинг макро- ва микроэлементлар таркиби ва энергетик қиймати сил жараёнининг динамикасига мослиги;

2. Даволашнинг барча босқичларида (стационар, санатория, амбулатория) парҳезкор овқатланиш сил жараёнининг табиати ва босқичига, овқат ҳазм қилиш аъзоларининг ҳолатига, асоратлар ва ёндош касалликларнинг мавжудлигига қараб фарқланиши даркор;

3. Энтерал овқатланиш учун рационга парҳезкор (терапевтик ва профилактик) аралашмаларни киритиш ҳисобига парҳезнинг кимёвий таркибини мақбуллаштириш (оптималлаштириш).

4. Сил жараёнининг табиати ва босқичига қараб терапевтик овқатланиш рационининг бир нечта вариантлари фарқланади.

Тавсия этилаётган маҳсулотлар ва овқатларнинг рўйхати

· Нон ва нон маҳсулотлари: буғдой нони, кепаги олинмаган буғдой нони, озуқавий толалар қўшилган жавдар нони, соя оқсил билан бойитилган арпа унидан парҳез нон турлари.

· Шўрвалар: асосан вегетариан ёки суяк қайнатмасидаги сабзавотлар тўпламидан иборат (борш, ши, лавлаги шўрва), донли, нўхатли, ловияли, ясмиқли шўрвалар. Ҳафтасига 1-2 марта енгилроқ (иккинчи) гўшт ва балиқ қайнатмаларига рухсат этилади.

· Моллар ва паррандалар гўштидан таомлар - моллар ва паррандалар гўштининг кам ёғли навлари: мол гўшти, қўй гўшти, қайнатилган/сардакли/қизартириб пиширилган қуён гўшти, товуқ, курка, колбаса маҳсулотлари.

· Балиқдан тайёрланадиган таомлар: асосан қайнатилган, сардакли, қизартириб пиширилган ҳолатдаги сазан, толстолобик, сельд, мойва, судак, щука.

· Сут ва сут маҳсулотлари: сут, қатиқ маҳсулотлари (кефир, қатиқ ва бошқалар), қаймоқ, табиий шаклдаги ёки турли таомлар таркибидаги творог (пудинглар, пишириқлар, суфле), пишлоқлар.

· Тухумдан тайёрланган таомлар: товуқ тухуми кунига 1 донадан кўп эмас, юмшоқ қайнатилган ёки омлет шаклида, таомга қўшиш учун қовурилган тухум.

· Донли таомлар, макарон маҳсулотлари: гарнирлар, турли бўтқалар, пудинглар, пишириқлар кўринишидаги гречка, "Геркулес" сулиси, марварид арпа, ирмик, тариқ, макарон маҳсулотлари.

· Дуккаклилар, сабзавотлар ва кўкатлар: яшил нўхат, ловия, ясмиқ, оқ карам, карам, картошка, лавлаги, сабзи, бақлажон, патиссон, қовоқ, бодринг, помидор, чучук қалампир, баргли салат, пиёз, саримсоқ, турп, петрушка, арпабодиён, сельдерей, кинза.

· Мева ва резаворлардан олинган таомлар: турли мевалар ва резаворлар - янги узилган ва қуритилган ҳолатдаги, ҳамда компотлар, желе, кисель, мусса кўринишидаги олма, нок, беҳи, апельсин, лимон, грейпфурт, анор, гилос, олхўри, шафтоли, ўрик, смородина, малина.

· Ёғлар: сариёғ, ўсимлик мойи (кунгабоқар, маккажўхори, зайтун, пахта).

· Қайта ишланиб тозаланган (рафинацияланган) углеводлар ва қандолат маҳсулотлари: шакар ва сахароза тутувчи маҳсулотлар (печенье, вафли, галетлар, мармелад ва бошқалар). Ёндош касаллик сифатида қандли диабет мавжуд бўлса рафинацияланган углеводлар (шакар ва сахароза тутувчи қандолат маҳсулотлари) рациондан чиқарилади ҳамда уларни сахароза тутмайдиган қанд ўрнини босувчилардан ва ширин таъм киргизувчилардан фойдаланган ҳолда муқобил парҳез маҳсулотлари билан алмаштирилади.

· Ёнғоқлар: ёнғоқ, бодом, финдиқ, ерёнғоқ, кешь ва бошқалар.

· Ичимликлар: аччиқ бўлмаган чой, сутли чой, аччиқ бўлмаган қаҳва, кофели ичимлик, мева/ резавор ва сабзавот шарбатлари, наъматак қайнатмаси, минерал сув.

Сил билан касалланган ҳомиладор аёлларнинг овқатланиши

Сил беморларида организмнинг турли тизимлари ва аъзоларидаги заифлашувлар (издан чиқишлар), касаллик босқичидан қатъий назар, шубҳасиз, моддалар алмашинуви ва овқатланиш маромининг бузилиши билан кечади. Ушбу бузилишлар ҳомиладор аёлларда айниқса муҳим аҳамият касб этади ва махсус йўналтирилган коррекцияни талаб этади. Сил билан касалланган ҳомиладор аёлларнинг махсус қўшимча овқатланиши қуйидагиларни таъминлашга қаратилган бўлиши зарур:

· энергия билан (ҳомила ўсиши, йўлдошнинг шаклланиши ва ўсиши, аёл организмидаги метаболик жараёнларнинг қайта қурилишини таъминлаш учун);

· оқсил билан (ҳомила ўсиши, йўлдош ўсиши, бачадон ўсиши, кўкрак безлари ўсиши учун);

· кальций ва темир билан (ҳомила скелетини кальцийга тўйинтириш ва она ҳамда ҳомила организмида темир заҳирасини шакллантириш учун);

· витамин ва минерал препаратлар билан (ҳомиланинг ўсиши, ривожланиши ва онанинг соғлиғини қўллаб-қувватлаш учун).

Овқатланиш бузилишининг даражасини баҳолаш

Овқатланиш мақомининг тавсифи	ТВИ қиймати/ёш
Овқатланиш мақомининг тавсифи	18-25 ёш	26 ёш ва юқори
Меъёрий тана вазни	19,5-22,9	20,0-25,9
Ортиқча тана вазни	23,0-27,4	26,0-27,9
1-даражали семизлик	27,5-29,9	28,0-30,9
2-даражали семизлик	30,0-34,9	31,0-35,9
3-даражали семизлик	35,0-39,9	36,0-40,9
4-даражали семизлик	40,0 ва ундан юқори	41,0 ва ундан юқори
Кам овқатланиш	18,5-19,4	19,0-19,9
1-даражали гипотрофия	17,0-18,4	17,5-18,9
2-даражали гипотрофия	15,0-16,9	15,5-17,4
3-даражали гипотрофия	15,0 дан паст	15,5 дан паст

Силнинг кимёпрофилактикаси
Профилактик тадбирларнинг самарадорлиги инфекция юқмаган кишилар ўртасида силнинг олдини олишга қаратилган бирламчи кимёпрофилактикада ҳам, сил юққан кишилар ўртасидаги иккиламчи кимёпрофилактикада ҳам исботланган.
Бирламчи кимёпрофилактика туберкулёз инфекцияси ўчоқларидаги шахслар ўртасида нафақат касалланишни, балки инфекциянинг юққанлик даражасини (болаларда) ҳам, жумладан туберкулёз инфекциясига антиаллергик (инкубацион – яширин давр) даврдаёқ босим ўтказиб инфекциянинг бирламчи юққанлик (туберкулин реакцияларининг виражи) ҳолатларини ҳам камайтиради.
Иккиламчи кимёпрофилактика экзоген реинфекциянинг ва эндоген инфекциянинг бостирилишига таъсир ўтказиб сил билан касалланишни камайтиради (Батафсил маълумотларни “Яширин сил инфекцияли шахсларни даволаш бўйича қўлланма” дан қаранг).

Бирламчи кимёпрофилактика учун кўрсатмалар

1. Бактерия ажратувчи пациентлар билан мулоқотда бўлишаётган 18 ёшгача барча соғлом болалар (Манту синамасининг манфий натижаларига кўра);

2. Бактерия ажратувчи пациентлар билан мулоқотда бўлишаётган 18 ёшдан юқори хавф гуруҳига мансуб соғлом шахслар (Манту синамасининг манфий натижаларига кўра);

3. Барча бирламчи аниқланган ОИВ инфекцияли шахслар (болалар ва катталар) - фақат мажмуавий клиник ва рентгенологик текширув натижаларига кўра фаол сил истисно этилганидан кейин;

4. Беморда бактерия ажратилиши мавжуд ёки йўқлигидан қатъий назар, ўпка ёки ўпкадан ташқари туберкулёз билан оғриган беморлар билан битта хонадонда яшовчи ОИВ инфекцияли шахслар (болалар ва катталар).

Бирламчи кимёпрофилактика учун нисбий монеликлар

1. Жигар ферментларининг ошиши билан кечаётган гепатитлар;

2. Марказий асаб тизимининг органик касалликлари;

3. Ҳомиладорликнинг биринчи уч ойлиги.

Изоҳ: Силнинг дориларга резистент шакллари мавжуд инфекция манбалари билан мулоқотда бўлишган болаларга кимёвий терапия ўтказилмайди.

Кимёпрофилактика услубияти
Изониазид - кимёпрофилактикани амалга ошириш учун 6 ой давомида бир марта ўтказиладиган асосий дори ҳисобланади. Кимёпрофилактиканинг бутун белгиланган курси давомида изониазиднинг кунлик дозаси кунига бир марта (нонуштадан олдин) қабул қилиш учун буюрилади. Ножўя реакцияларнинг олдини олиш ва организм томонидан дори қабул қилинишини яхшилаш мақсадида изониазид билан бир қаторда В6 витамини ҳам буюрилади.

Кимёпрофилактикада изониазид миқдорини (дозасини) ҳисоблаш

Дори	Вазн тоифаси
Катталар
Вазн > 70 кг	<33 кг	33-50 кг	51-70 кг	> 70 кг
Изониазид (100, 300 мг)	кунига 4-6 мг/кг	кунига 200-300 мг	кунига 300 мг	кунига 300 мг
Болалар
Изониазид (100, 300 мг)	кунига 10 мг / кг, лекин кунига 300 мг дан ошмаслиги керак

Бактерия ажратувчи пациентлар билан мулоқотда бўлишаётган чақалоқларга 2 ойлигига қадар кимёпрофилактика ўтказилиб, кейинчалик (кимёпрофилактикани тўхтатмасдан) туберкулинга нисбатан сезгирлик аниқланади. Туберкулин синамасининг манфий натижаси кузатилса болага БЦЖ вакцинацияси ўтказилади, ва шундан кейингина кимёпрофилактика тўхтатилади.

Кимёпрофилактикани ташкил этиш

1. Кимёпрофилактика буюрилганда, у тайинланган шахслар, ҳамда уларнинг қариндошлари ўртасида тушунтириш ишлари олиб борилиши зарур (индивидуал ёки гуруҳли суҳбатлар ва бошқалар).

2. Химопрофилактика фтизиатр-шифокорлар томонидан буюрилади ва назорат қилинади. Кимёпрофилактика бирламчи тиббий-санитария ёрдами муассасаларининг патронаж ҳамширалари, мактабгача таълим муассасалари, мактаблар, лицейлар ва коллежлар тиббий даргоҳларининг мутахассислари, ҳамда юқумли касалликлар хоналарининг (ЮКХ) шифокорлари томонидан амалга оширилади.

3. Тиббий, ижтимоий, эпидемиологик табиатга эга оғирлаштирувчи омиллар мавжуд бўлган хавф гуруҳига мансуб болалар учун кимёпрофилактикани, санаториялар ва ихтисослаштирилган болалар мактабгача таълим муассасалари шароитида ўтказиш мақсадга мувофиқ.

4. Суткалик дозани, кимёпрофилактиканинг бошланиш ва тугаш саналарини, қабул қилинган изониазиднинг умумий миқдорини, ножўя реакциялар ва уларнинг табиатини кўрсатган ҳолда ўтказилган кимёпрофилактика амбулатория беморининг тиббий картасида қайд этилади.

ДАВОГА СОДИҚЛИК
Туберкулёз - бу беморларнинг ўзлари учун ҳам, уларнинг оила аъзолари учун ҳам ҳиссий ларзага солувчи касалликдир, жамиятнинг сил беморига нисбатан дискриминацион муносабати эса пациентларнинг даволанишга бўлган содиклигини хавф остига қўйиши мумкин. Бундан ташқари, узоқ муддатли даволаниш ва дориларни қабул қилиш натижасида юзага келадиган ножўя таъсирлар, депрессия ва безовталик ривожланишига олиб келиши ҳамда беморларнинг содиклигига янада кўпроқ салбий таъсир кўрсатиши мумкин. Силнинг аҳоли саломатлигига нисбатан ҳалокатли оқибатларини инобатга олиб, муваффақиятли соғайтириб даволаш масъулияти соғлиқни сақлаш ташкилотчиларига, шифокорларга ва беморларнинг ўзларига юклатилади. Даволанишга нисбатан заиф содиклик дориларга қўшимча резистентлик ривожланишига олиб келиши мумкин ва клиник синовлардан ўтган янги дорилар пайдо бўлиши асносида (нуқтаи назаридан), содикликни кучайтириш аҳоли саломатлиги учун курашда биринчи даражали вазифа бўлиши шарт.

Содиклик муаммоларига умумий ёндошув

Даволанишга нисбатан ёмон содикликнинг биринчи белгиси сезилганидаёқ вазиятни баҳолаш ва сабабини аниқлаш зарур.

Паст содикликнинг иккита асосий тоифаси мавжуд: катта миқдордаги дозани ўтказиб юбориш ёки муайян дорини (ёки дориларни) қабул қилишдан бош тортиш.

Қуйидаги омилларни инобатга олиш зарур:

· санитария тарғиботи, сил тўғрисида бохабарликни ошириш ва даволанишга нисбатан содик муносабатнинг муҳимлигини тушунтириш;

· ножўя ҳолатларни (нохуш таъсирларни) бартараф этиш;

· яшаш манзилининг даволаниш жойидан узоқлиги;

· молиявий қийинчиликлар;

· ёндош руҳий (психиатрик) касалликлар;

· алкоголни суистеъмол қилиш ёки гиёҳванд моддаларни истеъмол қилиш.

Даволанишнинг кўплаб кунларини ўтказиб юбориш
Айрим пациентлар дориларни номунтазам (кетма-кет 14 кундан кам) ёки танаффуслар билан қабул қилишади. Бунинг сабаби бўлиб бевосита назорат остида даволаниш (БНОД) хонасига ташриф буюришдаги ўнғайсизликлар (ўзини ёмон ҳис этиш, транспорт билан боғлиқ муаммолар, иш ёки оилавий сабаблар), мавсумий меҳнат миграцияси ёки ижтимоий омиллар, янги ёки бартараф бўлмаётган нохуш таъсирлар, шунингдек батамом соғайиб кетишдан умиднинг узилиши кабилар хизмат қилиши мумкин.

Ҳатти-ҳаракатларнинг алгоритми:
Бемор 1 кун ўтказиб юборди:

• келмаслик сабабини билиш учун БНОД ҳамшираси беморга қўнғироқ қилади;

• ҳамшира келмаслик сабаби тўғрисида врачга хабар беради (нохуш таъсирлар мавжуд бўлса, уларни барвақт бартараф этиш зарур).

Бемор кетма-кет 2-14 кун ўтказиб юборди:

• ҳамшира УАШ га хабар беради ва ушбу муаммога фтизиатрни жалб этади;

• УАШ ва фтизиатр беморни кўрикдан ўтказишади, бемор билан даволанишни ўтказиб юборишнинг сабабларини ва оқибатларини муҳокама этишади;

• УАШ ва фтизиатр навбатдаги қабул қилиш санасини ўзгартиришни такдиф этиши, пациентнинг қарорига туртки бўлиш эҳтимоли мавжуд нохуш таъсирларни аниқлаши, касалхонага ётишдан қўрқиш ёки касалхонанинг яшаш жойидан узоқлиги сабаб ҳисобланмайдими эканлигини аниқлаши зарур;

• яшаш манзили узоқда жойлашган беморлар учун, вақтинча БНОДнинг бошқа тиббий муассасаларида даволанишни ташкиллаштириш мумкин. Ушбу масала билан фтизиатр шуғулланади;

• ҳамшира туман фтизиатрини даволаниш жойини ўзгартириш борасидаги қарор тўғрисида хабардор қилади.

Бемор кетма-кет 2 ҳафтадан кўпроқ ёки 2 ой ичида 8 кундан кўпроқ ўтказиб юборди:

• ҳамшира УАШ га хабар беради ва ушбу муаммога фтизиатрни жалб этади, туман фтизиатри содикликни ошириш эҳтимоллигини муҳокама этиш учун мазкур ҳолатни ҳудудий консилумга (содиклик йўқлигининг сабабларини ва уни ошириш чораларини муҳокама этиш учун) тақдим этиши шарт;

• агар, доимий маслаҳат ва вазиятни ўнглаш бўйича чоралар кўрилишига қарамай, бемор икки ой ичида 8 кундан кўпроқ ёки кетма-кет 2 ҳафтадан кўпроқ ўтказиб юборса, ҳолат даволанишни тўхтатиш эҳтимоллигини муҳокама қилиш учун консилумга тақдим этилиши зарур;

• охирги қабул қилинган дозадан кейин 60 кун ўтгач, беморни даволаш натижаси "кейинги кузатув учун йўқотилган" деб эълон қилинади;

• ушбу натижани консилум кўринишида расмийлаштириб, паст содиклик туфайли врач беморни даволашни тўхтатди деган эслатма билан кўрсатиш зарур.

Муайян дориларни қабул қилишдан бош тортиш
Бемор даволанишни рад этишга ҳақли. Тиббий нуқтаи назардан сабабларнинг нечоғли асосланганлигидан қатъий назар, уларни жиддий қабул қилиш ва қоралашдан сақланиш зарур. Биронта дорини ёки бутун дозани қабул қилишни рад этиш, кўпинча нохуш таъсирларни самарасиз бартараф этишнинг аломати ҳисобланади. Рад этиш, шунингдек беморнинг даволанишнинг тўлиқ режимига риоя этиш зарурлигини тушунмаслиги оқибатида ҳам вужудга келиши мумкин.
Беморларга битта дорини қабул қилишдан зинҳор бош тортмасликни тавсия этиш зарур. Агар бундай вазият икки ёки ундан кўп марта такрорланса, содикликни қўллаб-қувватлаш учун, врач ва ҳамшира бу ҳолатни бемор билан муҳокама этиши керак. Даволанишдан бош тортиш сабабларини, шунингдек муаммони ҳал этиш учун қилинган ҳатти-ҳаракатлар ёки чораларни беморнинг картасида қайд этилиши лозим. Бемор рад этиш шаклини тўлдиради (3-илова).

Ҳатти-ҳаракатлар алгоритми:

• БНОД ҳамшираси тўлиқ дозани ёки битта дорини қабул қилишдан бош тортиш сабабларини аниқлашга ҳаракат қилиши зарур, УАШ га хабар беради ва ушбу муаммога фтизиатрни жалб этади;

• шундан сўнг, УАШ ва фтизиатр бемор билан ҳамкорликда барча дориларни қабул қилиш борасида ёрдамлашиш имкониятини аниқлашлари зарур (даволаш баённомаига мувофиқ дозани ўзгартириш талаб этилиши мумкин);

• фтизиатр нохуш таъсирларни янада жадалроқ (интенсив) даволаш, маслаҳат ёрдамини кучайтириш, шунингдек айрим ҳолатларда даволаш режимини ёки дозаларни коррекциялаш борасида ҳудудий кенгаш томонидан кўриб чиқилиши ва тасдиқланиши учун қарор лойиҳасини тақдим этади;

• консилумда нохуш таъсирларни бартараф этишни мақбуллаштиришга (оптималлаштиришга) доир масалаларни, даволаш режимидаги ўзгаришлар ҳақидаги масалани кўриб чиқишдан олдин, муҳокама этиш зарур;

• консилумда дозани ва даволаш режимини коррекциялаш масаласи, фақат нохуш ҳолатларни бартараф этиш бўйича тавсиялар бажарилгандан ва бемор обдон баҳолангандан кейин кўриб чиқилади;

• қисқа муддатли даволаш режими (ҚДТ) стандартлаштирилган даволаш режими ҳисобланганлиги боис, ҚДТ доирасида қўлланиладиган дориларни алмаштириш ёки батамом тўхтатиш ёхуд стандарт даволаш режимига ўтказиш дастлабки 4 ой ичида амалга оширилгани афзал. Консилум ҚДТдаги дори воситасини алмаштириш тўғрисида қарор қабул қилган ҳолатларда, А гуруҳидаги дорилар (Bdq ёки Lzd) устувор дорилар сифатида қаралиши зарур.

Изоҳ: Агар врач, ҳамшира ва консультант содикликни яхшилаш ва даволашни давом эттириш бўйича барча чораларни қўллаб кўрган бўлсаю, аммо бемор хавфсиз усулда даволанишдан воз кечса, Консилум даволашни тўхтатиш тўғрисида қарор қабул қилиши мумкин.

Беморни кузатувдан йўқотиб қўйилганидан кейин ва даволанишдан бош тортилганида даволанишни қайтадан бошлаш
Айрим ҳолатларда, илгари кузатиш учун йўқотилган ва даволанишни рад этишган пациентлар даволанишни қайта бошлашни хоҳлаб қолишлари мумкин. Ушбу ҳолатларни Консилумга тақдим этиш зарур. Йўқотилганидан кейин такрорий кузатув учун қайтишган беморларга тавсия этилган даво даволанишдан бош тортиш вақтига, "йўқотилган" даврнинг давомийлигига, суртма, экма ва ДСТ натижаларига боғлиқ.

ДС-ТБ да "йўқотилган" давр учун ҳатти-ҳаракатлар алгоритми:

1. Балғам текширувини икки марта такрорланг: А қисми - микроскопия + HAIN MTBDRplus, Б қисми - экиш, сўнгра 1 қатор ТБҚД га ДСТ.

2. Агар изониазид ва рифампицинга сезгирлик аниқланса, ДС-ТБ билан даволашни қайтадан бошланг.

3. Агар изониазидга чидамлилик аниқланса, МоноДР-ТБ билан даволашни бошланг.

4. Экманинг ва 1 қатор ТБҚД га ДСТ нинг жавоблари олингандан сўнг, даволашни коррекцияланг.

Фторхинолонларга сезгир MДР-TБ да "йўқотилган" давр учун ҳатти-ҳаракатлар алгоритми:

1. Балғам текширувини икки марта такрорланг: А қисми - микроскопия + HAIN MTBDRsl, Б қисми - экиш, сўнгра 2 қатор ТБҚД га (жумладан Bdq, Lzd, Cfz, Dlm ларга ҳам) ДСТ.

2. Агар фторхинолонларга сезгирлик аниқланса, даволашни қайтадан ўртача даражадаги хавф режими билан бошланг.

3. Агар фторхинолонларга чидамлилик аниқланса, даволашни юқори даражадаги хавф режими билан бошланг.

4. Экманинг ва 2 қатор ТБҚД га (жумладан Bdq, Lzd, Cfz, Dlm ларга ҳам) ДСТ нинг жавоблари олингандан сўнг, даволашни коррекцияланг.

Фторхинолонларга чидамли MДР-TБ да "йўқотилган" давр учун ҳатти-ҳаракатлар алгоритми:

1. Балғам текширувини икки марта такрорланг: микроскопия + экиш, сўнгра янги ТБҚД га - Bdq, Lzd, Cfz, Dlm ларга ДСТ.

2. Янги дориларга ДСТ жавоби келгунга қадар даволашни бошламаслик зарур;

3. Агар янги дориларга сезгирлик аниқланса, даволашни юқори даражадаги хавф режими билан қайтадан бошланг.

4. Агар янги дориларга чидамлилик аниқланса, даволашни С гуруҳидаги дориларни қўллаб, резистентлик профилига мувофиқ режим билан бошланг.

MДР/КДР-TБ ҳолатидаги самарасиз даволанган беморларни олиб бориш
Айрим беморларда MДР/КДР-TБ ни даволаш жараёнида клиник белгиларда, рентгенографияда, балғам экмасининг конверсиясида ижобий динамика бўлмаслиги мумкин. Бундай ҳолатлар дориларга қўшимча резистентлик ривожланишига, даволаш самарадорлигига ва режимни кучайтириш эҳтимоллигига нисбатан текширилиши зарур.

Динамика йўқлигининг мумкин бўлган сабаблари:

• даволанишга содиклик йўқлиги;

• даволаш режимидаги ДСТда аниқлаб бўлмайдиган бошқа дориларига нисбатан чидамлилик;

• қўшимча чидамлиликнинг ривожланиши;

• жараённинг тарқалганлиги, бу эса яхшиланишнинг кутилганидан секинроқ ўнгланишига олиб келади;

• етарлича мос тарзда назорат қилинмайдиган ёндош касалликларнинг (ОИВ инфекцияси, қандли диабет) мавжудлиги ёки дориларнинг паст ўзлаштирилиши.

Изоҳ: MДР-ТБ/КДР-TБ ни самарасиз даволашнинг барча ҳолатлари, агар беморда даволаш бошланганидан кейин 6 ой ўтгач, экманинг ижобий натижаси сақланиб қолса консилумда муҳокама қилиш учун тақдим этилиши зарур.

Даволаш бошланганидан кейин 6 ой ўтгач даволаниш самарасиз деб қаралаётган беморлар, бундай секин динамиканинг сабабларини ва натижаларни яхшилаш учун коррекцияланиши мумкин бўлган омилларни аниқлаш учун текшириб кўрилиши шарт. Даволаш режимини коррекциялаш, кўзда тутилаётган режимга 4 та энг самарали дорилар киритилишини таъминлашга қаратилиши зарур, шунингдек, устуворлиги паст дориларни киритиш ҳам талаб этилиши мумкин.

"Муваффақиятсиз даволаниш" оқибати эълон қилинишидан олдин, беморлар янги схема бўйича, мавжуд даволаш режимларини кўтара олмаслик ёки беморнинг даволанишни рад этиш ҳолатлари истисно этилиб, камида 12 ой давомида даволанишлари зарур.

Самарасиз даволашнинг ("муваффақиятсиз даволаш"нинг) белгилари қуйидагилардан иборат:

• 10 ойлик даволаниш давомида суртма ва экма таҳлилларининг мусбат натижалари сақланиб қолиши;

• илгари қўлланилмаган иккита дорини қўшиш имкониятининг йўқлиги;

• оғир, даволаш кор қилмайдиган нохуш таъсирлар;

• клиник ҳолатнинг умумий ёмонлашиши;

• тана вазнининг давомли йўқотилиши;

• нафас олиш етишмовчилигининг ривожланиши.

Тиббий консулиум беморни даволаш самарасиз ва ҳозирги пайтда даволашнинг муқобил схемалари мавжуд эмас деб топиши биланоқ, ушбу бемор учун силни даволаш тўхтатилиши лозим. Бу беморни ортиқча нохуш таъсирларнинг кейинги жабридан халос этиш ва дориларга қўшимча резистентлик ривожланишига йўл қўймаслик учун қилинади. Бемор паллиатив ёрдам кўрсатилиши бўйича контингент сифатида қаралиши мумкин.

Беморга ва унинг оила аъзоларига психологик ёрдам кўрсатилиши лозим, бемор стационарда даволаниш ёки уйга қайтиш имкониятига эга бўлиши шарт. Бемор билан унинг оила аъзоларига ва жамиятдаги бошқа шахсларга касалликни юқтириш хавфи обдон (синчковлик билан) ўрганилиши ва муҳокама этилиши зарур. Бу, айниқса, бемор билан болалар яшайдиган ҳолатларга тааллуқли. Ёш болаларни (5 ёшгача) контагиоз (юқумлилик хавфи мавжуд) катталардан ажратиш учун чоралар кўрилиши даркор. Беморга шифокор ташрифини ташкиллаштириб ҳамда инфекцион назоратни таъминлаб ўз уйида паллиатив парвариш кўрсатилишини ёки паллиатив ёрдам палатасида парваришлашни таклиф этиш мумкин.

ҲИСОБГА ВА КУЗАТУВГА ОЛИНАДИГАН ГУРУҲЛАР

Умумий тамойиллар

Диспансер кузатуви - бу асоратларни, касаллик зўрайишини ва бошқа патологик ҳолатларни ўз вақтида аниқлаш ва уларнинг олдини олиш, ушбу шахслар даволанишини ва тиббий реабилитациясини таъминлаш, шунингдек беморларни психологик қўллаб-қувватлаш мақсадларида беморларнинг саломатлик ҳолатларини, жумладан зарур текширувларни амалга ошириб динамик кузатиш жараёнидир.

Диспансер кузатувига қуйидагилар олинишади:

- фаол шаклдаги сил беморлари;

- латент сил инфекцияси мавжуд шахслар (иммунодиагностик тестлар бўйича мусбат);

- бактерия ажратувчи сил манбаи билан мулоқотда турувчи шахслар.

Диспансер кузатуви яшаш манзилида (вақтинча яшаш/бўлиш жойида), шунингдек озодликдан маҳрум этиш жазосини ўташ муассасаларида, қамоқда сақлаш жойларида ташкил этилади.

Диспансер кузатуви амбулатория шароитларида силга қарши ёрдамни кўрсатувчи фтизиатрик муассасаларнинг фтизиатрлари томонидан амалга оширилади. Диспансер кузатуви тўғрисидаги барча маълумотлар тиббий картага, назорат картасига қайд этилади.

Диспансер кузатуви остида турган шахсларнинг ҳуқуқлари

1. иззат-ҳурмати ўрнига қўйилган ва инсоний муносабат;

2. сил беморларининг ҳуқуқлари ва мажбуриятлари, уларда мавжуд касалликларнинг табиати ва қўлланилаётган даволаш усуллари тўғрисида маълумот олиш;

3. тиббий сир сақланиши;

4. ташхис этиш ва даволаш;

5. санатория-курорт даволари;

6. фтизиатрик муассасаларда, шифохоналарда стандартларга мувофиқ текшириш ва (ёки) даволаниш учун зарур муддат давомида бўлиш.

Диспансер назорати остидаги шахслар қуйидагиларга риоя этишга мажбурдирлар

1. Тиббиёт ходимлари томонидан тайинланган даволаш-соғломлаштириш чора-тадбирларига;

2. Фтизиатрик муассасаларнинг ички режим-қоидаларига;

3. Жамоат жойларида сил беморлари учун ўрнатилган санитария-гигиена қоидаларига.

Туберкулёз касаллиги туфайли меҳнат қобилиятини вақтинча йўқотган фуқаролар учун иш жойи (лавозими) Ўзбекистон Республикасининг қонун ҳужжатларида белгиланган муддатга сақлаб қолинади.

Ишдан (лавозимдан) бўшатиш даврида сил беморларига Ўзбекистон Республикасининг қонунларига мувофиқ давлат ижтимоий суғурта имтиёзлари берилади.

Касаллик муносабати билан диспансер кузатувида турган шахслар силни даволашга қаратилган дори воситалари билан бепул таъминланадилар.

Диспансер кузатувини тўхтатиш тўғрисидаги қарор қабул қилинади:

1. Тиббий фтизиатрик муассасанинг тиббий врачлик комиссияси қуйидаги ҳолларда:

• диспансер кузатув муддати тугаганда;

• агар тиббий муассаса, барча кўрилган чораларга қарамай, стандартларда кўзда тутилган диспансер кузатув муддати давомида беморни кўрикдан ўтказишни таъминлай олмаса.

2. Қуйидаги ҳолларда врач-фтизиатр (ҳудудий врач-фтизиатр):

• беморнинг ўлими;

• беморнинг 1 йил ва ундан кўпроқ муддатга озодликдан маҳрум этишга ҳукм қилиниши;

• бемор яшаган ва диспансер кузатуви амалга ошириб келинган ҳудуддан бошқа яшаш манзилига кўчиб ўтиши ёки 6 ойдан ортиқ муддатга Ўзбекистон Республикаси ҳудудидан ташқарига чиқиши.

Бемор озодликдан маҳрум этилиш жазосини ўташ муассасасидан ва қамоқда сақлаш жойларидан озод бўлганда, ушбу шахснинг диспансер кузатувини амалга оширган фтизиатрик муассаса томонидан бемор тўғрисидаги маълумотлар унинг янги манзилгоҳидаги ҳудудий фтизиатрик муассасага тақдим этилади. Мазкур бемор, яшаш манзилига қайтиб келган кундан бошлаб 10 кун мобайнида, унга нисбатан диспансер кузатув чоралари ўрнатилиши ва амалга оширилиши учун яшаш жойидаги ҳудудий фтизиатрик муассасага мурожаат этиши шарт.

Диспансер ҳисобига олинадиган гуруҳлар
Диспансер ҳисобига фақат сил беморлари олинадилар. Турли гуруҳларга мансуб сил беморларининг ҳисоби ва ҳисоботи силнинг замонавий классификациясига, беморнинг ТБ дан даволаниш тарихига, бактериологик мақомга ва касалликнинг локализациясига (жойлашувига) асосланади (10-илова).

Кузатувга олинадиган гуруҳлар

Кузатув гуруҳига мавжуд касалликлари ёки бошқа хавф омиллари туфайли хавф гуруҳлари деб номланган гуруҳларга мансуб шахслар киришади. Қуйида хавф гуруҳилари орасида ТБ ни аниқлаш бўйича тадбирлар, муддатлар ва масъуллар келтирилган.

Кузатув гуруҳининг номи	Кузатув ким томонидан амалга оширилади	Кузатув муддати	Кузатувни амалга ошириш учун воситалар
Эслатмага мувофиқ, ТБ билан касалланиш хавфи юқори шахслар	Соғлиқни сақлашнинг бирламчи бўғини даволаш-профилактика муассасаси ҳудудий фтизиатри билан мувофиқлашган ҳолда	Ҳар 12 ойда камида бир марта	БТСЁ воситалари ва оилавий поликлиникалар базасида

Изоҳ: Сил беморлари билан яқин мулоқотдаги шахслар; ОИВ инфекцияси билан яшовчилар; ТБ билан касалланиш даражаси юқори ҳудудлардан кўчиб келганлар; уйсизлар ва инъекцион гиёҳванд моддаларни истеъмол қилувчилар ва психотроп моддаларни суистеъмол қилувчилар каби ТБ юқиш хавфи юқори гуруҳга мансублар; қандли диабет, нафас аъзоларининг, ошқозон-ичак трактининг ва сийдик-таносил тизимининг сурункали носпецифик касалликлари, тана вазнининг пастлиги, овқатланишдаги етишмовчилик, камқонлик билан касалланган беморлар; кортикостероидларнинг юқори дозалари, цитостатик препаратлар ва айрим махсус биологик препаратлар (бир ойдан ортиқ) каби муайян дориларни қабул қилувчи шахслар; наркологик ва психиатрик ихтисослаштирилган тиббий муассасаларда диспансер кузатувида (жумладан профилактик кузатувда) турувчи шахслар; 1 ёшдан 17 ёшгача болалар, силга қарши эмланмаганлар.

ТИББИЙ ЁРДАМ СИФАТИНИ БАҲОЛАШ МЕЗОНЛАРИ
Тиббий ёрдам сифатини баҳолашнинг ушбу мезонлари (кейинги ўринларда сифат мезонлари) силга қарши курашишга қаратилган фтизиатрик ва бошқа даволаш муассасаларида ихтисослаштирилган тиббий ёрдам кўрсатилишида қўлланилади.
Сифат мезонлари силга қарши тиббий ёрдамнинг ўз вақтидалигини, профилактик, ташхисот, даволаш ва реабилитация усулларининг тўғри танланганлигини, режалаштирилган натижага эришиш даражасини баҳолаш мақсадларида қўлланилади.
Сифат мезонлари амбулатория (БТСЁ, фтизиатрик бўлимлар/хоналар) ва стационар (фтизиатрик шифохоналар) шароитлари бўйича тиббий ёрдам кўрсатилишида қўлланилади.

Амбулатория (БТСЁ) шароитида сифат мезонлари

№	Барвақт ташхисотнинг сифат мезонлари	Бажарилишини баҳолаш
1	Дастлабки кўрик/текширув натижалари, жумладан касаллик анамнези ва эпидемиологик анамнез амбулатория картасига ёзилиб қайд этилган	Ҳа/Йўқ
2	2 марта балғам намунасини олиш амалга оширилган: А қисми – Xpert MTB RIF/Ultra + КББ микроскопияси, Б қисми – экма, кейинчалик ДСТ билан + КББ микроскопияси	Ҳа/Йўқ
3	Умумий (клиник) қон таҳлили ва умумий сийдик таҳлили амалга оширилган	Ҳа/Йўқ
4	Кўкрак қафасининг рентгенологик текшируви (флюорография ёки 2 проекцияда обзор рентгенография) амалга оширилган	Ҳа/Йўқ
5	Стандарт суюлтирилган рекомбинант сил аллергени билан тери орасига (интрадермал) синама қўйилган (Манту синамаси)	Ҳа/Йўқ
6	Кўкрак қафаси рентгенологик текширувининг хулосаси, текширув ўтказилган кундан бошлаб 10 кун мобайнида олинган	Ҳа/Йўқ
7	Лаборатория текширувларининг жавоби, жумладан Xpert ва микроскопия текширувдан кейинги 7 кун мобайнида олинган	Ҳа/Йўқ
8	ТБ жараёни аниқланган ҳолатларда бемор фтизиатрга йўлланган	Ҳа/Йўқ
№	Амбулатор даволашнинг сифат мезонлари	Бажарилишини баҳолаш
1	Беморларни кузатиш жадвалига мувофиқ, кўрик/текширув натижалари, жумладан даволаш динамикаси ва дориларга нисбатан толерантлик (дориларни кўтара олиши) тўғрисидаги маълумотлар, амбулатория картасига ёзилиб қайд этилган	Ҳа/Йўқ
2	Тиббиёт ходими томонидан буюрилган силга қарши дорилар кунлик дозалари қабул қилинишининг бевосита назорати амалга оширилган	Ҳа/Йўқ
3	Силга қарши дориларнинг миқдори (дозаси) белгиланишини коррекциялаш мақсадида ҳар ой беморнинг тана вазнини ўлчаш амалга оширилган	Ҳа/Йўқ
№	Кузатишнинг сифат мезонлари	Бажарилишини баҳолаш
1	Хавф гуруҳига мансуб беморларнинг ҳар йили бажарилиши шарт бўлган флуюорографик текшируви амалга оширилган	Ҳа/Йўқ

Амбулатория (фтизиатрик диспансер ёки бўлим) шароитида сифат мезонлари

№	Барвақт ташхисотнинг сифат мезонлари	Бажарилишини баҳолаш
1	Дастлабки кўрик/текширув натижалари, жумладан касаллик анамнези ва эпидемиологик анамнез амбулатория картасига ёзилиб қайд этилган	Ҳа/Йўқ
2	2 марта балғам намунасини олиш амалга оширилган: А қисми – Xpert MTB RIF/Ultra + КББ микроскопияси, Б қисми – экма, кейинчалик ДСТ билан + КББ микроскопияси	Ҳа/Йўқ
3	Умумий (клиник) қон таҳлили ва умумий сийдик таҳлили амалга оширилган	Ҳа/Йўқ
4	Кўкрак қафасининг рентгенологик текшируви (флуюорография ёки 2 проекцияда обзор рентгенография) амалга оширилган	Ҳа/Йўқ
5	Стандарт суюлтирилган рекомбинант сил аллергени билан тери орасига (интрадермал) синама қўйилган (Диаскин синамаси)	Ҳа/Йўқ
6	Кўкрак қафаси рентгенологик текширувининг хулосаси, текширув ўтказилган кундан бошлаб 10 кун мобайнида олинган	Ҳа/Йўқ
7	Лаборатория текширувларининг, жумладан Xpert ва микроскопиянинг жавоблари текширув ўтказилганидан бошлаб 7 кун мобайнида олинган	Ҳа/Йўқ
8	ТБ жараёни аниқланган ҳолатларда бемор ҳақидаги маълумотларни Марказий врачлик маслаҳат комиссиясига (МВМК) ёки даволаш бўйича консилумга тақдим этиш йўли билан клиник ташхис қўйилган ва мурожаат этилган кундан бошлаб 10 кун давомида ҳисобга олинган	Ҳа/Йўқ
9	Шифохонага ётқизишга кўрсатма мавжудлигида, бемор стационарга йўлланган	Ҳа/Йўқ
№	Амбулатор даволашнинг сифат мезонлари	Бажарилишини баҳолаш
1	Биринчи кундан бошлаб амбулатор даволаш: Кимётерапия курси бошланиши олдидан дориларга сезгирликни аниқлаш камида рифампицинга нисбатан амалга оширилган	Ҳа/Йўқ
2	Биринчи кундан бошлаб амбулатор даволаш: Кимётерапия курси бошланиши олдидан ДС/ДР-ТБ ларни текширувдан ўтказиш жадвалига мувофиқ қоннинг биокимёвий таҳлили (АЛТ, АСТ, билирубин, мочевина, креатинин, амилаза, альбумин, ЛДГ, калий, магний) амалга оширилган	Ҳа/Йўқ
3	Биринчи кундан бошлаб амбулатор даволаш: Кимётерапия курси бошланиши олдидан ОИВ инфекциясига нисбатан қон таҳлили амалга оширилган	Ҳа/Йўқ
4	Биринчи кундан бошлаб амбулатор даволаш: Кимётерапия курси бошланиши олдидан ЭКГ амалга оширилган	Ҳа/Йўқ
5	Биринчи кундан бошлаб амбулатор даволаш: Кимётерапия ДС-ТБ ли беморлар учун МТМК тайинлаши бўйича ёки ДР-ТБ ли беморлар учун терапевтик консилум тайинлаши бўйича бошланган	Ҳа/Йўқ
6	Ҳолатлар бўйича маълумотларни ДС-ТБ ли беморлар учун МВМК га ёки ДР-ТБ ли беморлар учун терапевтик консилумга тақдим этиш даврийлигига риоя этилган	Ҳа/Йўқ
7	1-2 қатор дорилар учун ДСТ маълумотларига асосланиб кимётерапиянинг коррекцияси амалга оширилган	Ҳа/Йўқ
8	Беморларни кузатиш жадвалига мувофиқ, кўрик/текширув натижалари, жумладан даволаш динамикаси ва дориларга нисбатан толерантлик (дориларни кўтара олиши) тўғрисидаги маълумотлар, амбулатория картасига ёзилиб қайд этилган	Ҳа/Йўқ
9	Тиббиёт ходими томонидан буюрилган силга қарши дорилар кунлик дозалари қабул қилинишининг бевосита назорати амалга оширилган	Ҳа/Йўқ
10	ДС/ДР-ТБ ли беморларни даволашда, текширув жадвалига мувофиқ, балғамни такроран микроскопик текшириш амалга оширилган	Ҳа/Йўқ
11	ДС/ДР-ТБ ли беморларни даволашда, текширув жадвалига мувофиқ, балғамни такроран қаттиқ ёки суюқ ўстириш муҳитларида микробиологик (экма) текшириш амалга оширилган	Ҳа/Йўқ
12	ДС/ДР-ТБ ли беморларни даволашда, текширув жадвалига мувофиқ, такроран рентгенологик текширув амалга оширилган	Ҳа/Йўқ
13	Силга қарши дориларнинг миқдори (дозаси) белгиланишини коррекциялаш мақсадида ҳар ой беморнинг тана вазнини ўлчаш амалга оширилган	Ҳа/Йўқ
14	ДС/ДР-ТБ ларни даволашда, текширувдан ўтказиш жадвалига мувофиқ такроран қоннинг умумий таҳлили, сийдикнинг умумий таҳлили ва қоннинг биокимёвий таҳлили (АЛТ, АСТ, билирубин, мочевина, креатинин, амилаза, альбумин, ЛДГ, калий, магний) амалга оширилган	Ҳа/Йўқ
15	ДР-ТБ ларни даволашда, текширувдан ўтказиш жадвалига мувофиқ такроран ЭКГ амалга оширилган	Ҳа/Йўқ
16	ДР-ТБ ларни даволашда, текширувдан ўтказиш жадвалига мувофиқ такроран кўриш ўткирлигини текшириш ва периферик нейропатия скрининги амалга оширилган	Ҳа/Йўқ
17	Кимётерапия якунида даволаш оқибати ҳақидаги маълумотлар МВМК га ёки даволаш бўйича консилумга белгиланган муддатда тақдим этилган	Ҳа/Йўқ
№	Кузатишнинг сифат мезонлари	Бажарилишини баҳолаш
1	Беморларни тегишли диспансер гуруҳида кузатиш муддатларига риоя этилган	Ҳа/Йўқ
2	Диспансер кузатуви давомида рўйхатга киритилган барча зарур текширувлар амалга оширилган	Ҳа/Йўқ
3	Ўтказилиш эпикризи тўлғазилган ҳолда бошқа диспансер кузатув гуруҳига ўтказиш мезонларига риоя этилган	Ҳа/Йўқ
4	Ҳисобдан чиқариш эпикризи тўлғазилган ҳолда диспансер кузатувини тўхтатиш мезонларига риоя этилган	Ҳа/Йўқ

Стационар (фтизиатрик стационарлар) шароитида сифат мезонлари

№	Барвақт ташхисотнинг сифат мезонлари (ташхисот бўлими)	Бажарилишини баҳолаш
1	Дастлабки ташхис бемор қабул қилинганидан кейин 2 соатдан кечиктирмасдан қўйилган ҳамда текшириш режаси шакллантирилган	Ҳа/Йўқ
2	2 марта балғам намунасини олиш амалга оширилган: А қисми – Xpert MTB RIF/Ultra + КББ микроскопияси, Б қисми – экма, кейинчалик ДСТ билан + КББ микроскопияси	Ҳа/Йўқ
3	Умумий (клиник) қон таҳлили ва умумий сийдик таҳлили амалга оширилган	Ҳа/Йўқ
4	Қоннинг биокимёвий таҳлили (АЛТ, АСТ, билирубин, мочевина, креатинин, қондаги қанд миқдори) амалга оширилган	Ҳа/Йўқ
5	ОИВ инфекциясига нисбатан қон таҳлили амалга оширилган	Ҳа/Йўқ
6	Кўкрак қафасининг рентгенологик текшируви (2 проекцияда обзор рентгенография) амалга оширилган	Ҳа/Йўқ
7	Стандарт суюлтирилган рекомбинант сил аллергени билан тери орасига (интрадермал) синама қўйилган (Диаскин синамаси)	Ҳа/Йўқ
8	Кўкрак қафаси рентгенологик текширувининг хулосаси, текширув ўтказилган кундан бошлаб 3 кун мобайнида олинган	Ҳа/Йўқ
9	Лаборатория текширувларининг, жумладан Xpert ва микроскопиянинг жавоблари текширув ўтказилганидан бошлаб 3 кун мобайнида олинган	Ҳа/Йўқ
10	ТБ жараёни аниқланган ҳолатларда бемор ҳақидаги маълумотларни МВМК га ёки даволаш бўйича консилумга тақдим этиш йўли билан 10 кун давомида клиник ташхис қўйилган	Ҳа/Йўқ
№	Стационар даволашнинг сифат мезонлари (ТБ бўлими)	Бажарилишини баҳолаш
1	Кимётерапия курси бошланиши олдидан дориларга сезгирликни аниқлаш камида рифампицинга нисбатан амалга оширилган	Ҳа/Йўқ
2	Умумий (клиник) қон таҳлили ва умумий сийдик таҳлили амалга оширилган
3	ДС/ДР-ТБ ларга кимётерапия курси бошланиши олдидан қоннинг биокимёвий таҳлили (АЛТ, АСТ, билирубин, мочевина, креатинин, амилаза, альбумин, ЛДГ, калий, магний) амалга оширилган	Ҳа/Йўқ
4	Кимётерапия курси бошланиши олдидан ОИВ инфекциясига нисбатан қон таҳлили амалга оширилган	Ҳа/Йўқ
5	Кимётерапия курси бошланиши олдидан ЭКГ амалга оширилган	Ҳа/Йўқ
6	МВМК ёки терапевтик консилум тайинлаши бўйича кимётерапия бошланган	Ҳа/Йўқ
7	Ҳолатлар бўйича маълумотларни МВМК га ёки терапевтик консилумга тақдим этиш даврийлигига риоя этилган	Ҳа/Йўқ
8	1-2 қатор дорилар учун ДСТ маълумотларига асосланиб кимётерапиянинг коррекцияси амалга оширилган	Ҳа/Йўқ
9	Кундалик кўрик натижалари, жумладан даволаш динамикаси ва дориларга нисбатан толерантлик (дориларни кўтара олиши) тўғрисидаги маълумотлар, касаллик тарихига ёзилиб қайд этилган	Ҳа/Йўқ
10	Тиббиёт ходими томонидан буюрилган силга қарши дорилар кунлик дозалари қабул қилинишининг бевосита назорати амалга оширилган	Ҳа/Йўқ
11	ДС/ДР-ТБ ли беморларни даволашда, текширув жадвалига мувофиқ, балғамни такроран микроскопик текшириш амалга оширилган	Ҳа/Йўқ
12	ДС/ДР-ТБ ли беморларни даволашда, текширув жадвалига мувофиқ, балғамни такроран қаттиқ ёки суюқ ўстириш муҳитларида микробиологик (экма) текшириш амалга оширилган	Ҳа/Йўқ
13	ДС/ДР-ТБ ли беморларни даволашда, текширув жадвалига мувофиқ, такроран рентгенологик текширув амалга оширилган	Ҳа/Йўқ
14	Силга қарши дориларнинг миқдори (дозаси) белгиланишини коррекциялаш мақсадида ҳар ойда беморнинг тана вазнини ўлчаш амалга оширилган	Ҳа/Йўқ
15	ДС/ДР-ТБ ларни даволашда, текширувдан ўтказиш жадвалига мувофиқ такроран қоннинг умумий таҳлили, сийдикнинг умумий таҳлили ва қоннинг биокимёвий таҳлили (АЛТ, АСТ, билирубин, мочевина, креатинин, амилаза, альбумин, ЛДГ, калий, магний) амалга оширилган	Ҳа/Йўқ
16	ДР-ТБ ларни даволашда, текширувдан ўтказиш жадвалига мувофиқ такроран ЭКГ амалга оширилган	Ҳа/Йўқ
17	ДР-ТБ ларни даволашда, текширувдан ўтказиш жадвалига мувофиқ такроран кўриш ўткирлигини текшириш ва периферик нейропатия скрининги амалга оширилган	Ҳа/Йўқ

Даволаш (амбулатор шароитда)

Амбулатор шароитда даволаш

Сил беморларини даволаш бошланишидан бошлаб амбулатория шароитида даволаш - бу ДС-ТБ/ДР-ТБ ва ТБ/ОИВ беморларини биринчи кунданоқ амбулатория шароитида (фтизиатрия диспансери базасида ва/ёки бирламчи тиббий ёрдам (БТЁ) муассасасида) даволашни амалга ошириш, шунингдек даволаш режимини танлаш учун қисқа муддатли стационарда даволашдан (бир ой ва камроқ) кейин амбулатория шароитида даволашни давом эттириш.

Амбулатор даволашнинг умумий тамойиллари

1. Амбулатория шароитида даволашни амалга ошириш учун масъулият сил бемори бириктирилган муассаса раҳбарига юклатилади. Ушбу раҳбар беморлар томонидан силга қарши дориларнинг ҳар бир дозасини фақат тиббиёт ходимлари назорати остида қабул қилишларини таъминлаши шарт. Барча муассасаларда бевосита назорат остида даволаш (БНОД) хоналари - силга қарши дорилар қабул қилиниши ва мазкур касаллик бўйича санитария тарғиботлари ўтказиладиган алоҳида хоналарни ташкил этиш зарур. Ушбу хонага масъул ходим муассаса клиник бўлимининг ўрта тиббиёт ходимлари штатидан ажратилиши лозим;

2. Амбулатор даволашни амалга ошириш босқичида сил беморларига дориларни тақдим этиш БТЁ ларда ёки яшаш жойи бўйича фтизиатрия бўлимларида олиб борилади (силга қарши дорилар қабул қилинадиган ва мазкур касаллик бўйича санитария тарғиботлари олиб бориладиган - даволанишни бевосита назорат қилиш хоналари);

3. Препаратнинг ҳар бир дозасини қабул қилиш назорат қилинади, яъни беморлар дориларни тиббий мутахассис иштирокида ютадилар. Дори воситаларини беморларнинг ёки уларнинг қариндошларининг қўлига бериш (тарқатиш) қатъиян ман этилади ва бундай ҳолат маъмурий жазога тортилади;

4. Бемор навбатдаги дозани қабул қилиш учун белгиланган вақтда мустақил равишда келмаган барча ҳолатларда, участка (патронаж) ҳамшираси шу куннинг ўзида беморнинг уйида силга қарши дорилар қабул қилинишини таъминлаши шарт;

5. Агар бемор силга қарши дориларни қабул қилишдан бош тортса ёки беморни барча маълум манзиллардан топа олмаса, участка (патронаж) ҳамшираси ушбу ҳолат ҳақида беморнинг яшаш жойидаги фтизиатрия муассасаси раҳбарини ёзма равишда хабардор қилиши шарт. Агар даволанишни ўтказиб юбориш икки ойдан узоқ давом этса, участка фтизиатри беморни ҳисобдан чиқариш тўғрисидаги масалани ҳал этиши зарур;

6. Участка фтизиатрлари ва фтизиатрия муассасаларининг ўрта тиббиёт ходимлари тегишли БТЁ муассасаларида даволанишнинг амбулатория босқичи амалга оширилишини мониторинг қилиб боришлари, жумладан беморларнинг уйига ташриф этишлари зарур (5-илова);

7. Video-DOT - даволанишни бевосита видео назорат остида мониторинг қилиш - тиббиёт ходимлари ва беморлар томонидан рисоладагидек ташкил этилса ва қўлланилса, видео алоқага кириш технологияларидан баҳрамандликни кенгайтириб, БНОД нинг ўрнини босиши мумкин;

8. Бирламчи тиббий ёрдами шифокори (УАШ) даволанишни мониторинг қилиш ва силга қарши дориларнинг ножўя таъсирини аниқлаш юзасидан беморни ойига камида 2 марта кўрикдан ўтказади. УАШ кўриги натижалари ҳақидаги ёзув БТЁ даги беморнинг амбулатория картасига киритилади. УАШ силни даволаш режимини буюрмайди, ўзгартирмайди ва даволаш схемасини тўғриламайди. Бироқ, УАШ бошқа симптоматик ва патогенетик дориларни, масалан витаминлар, гепатопротекторлар ва бошқаларни буюриши мумкин (ишчи гуруҳнинг келишуви - ишончлилик даражаси D);

9. Жиддий ножўя таъсирлар (реакциялар) вужудга келган ҳолатларда, УАШ беморни фтизиатрия муассасасига юбориши зарур.

Амбулатор даволаш учун беморларни танлаш мезонлари

- балғам суртмасининг натижалари манфий, аҳволи туну кун узлуксиз кузатишни талаб этмайдиган сил беморлари;

- бактерия ажралиши билан кечаётган ДС-ТБ/ДР-ТБ ва ТБ/ОИВ беморлари, стационар шароитида даволаниб (1 ой давомида) бактериялар ажралишининг тўхтатилишига (конверсия) эришилганида ва маиший шароитлари беморни уйда ажратиш имконини берадиган ҳолатлар;

- микобактерияларни ажратмаётган, емирилиш бўшлиқлари ва интоксикация аломатлари йўқ, фаол силнинг кичик шакли билан касалланишган болалар (0-18 ёш);

- хавф омиллари мавжуд бўлмаган, силнинг фаол шакллари билан касалланган болалар.

Микобактерияни ажратаётган беморни амбулатория шароитида даволаш масаласини ҳал этиш мезонлари қуйидагилардан иборат:

- беморни ажратиш (изоляция қилиш) учун алоҳида бинонинг (хонанинг) мавжудлиги;

- ушбу касаллик ўчоғида 18 ёшгача бўлган болалар, ҳомиладор аёллар, сил билан касалланиш хавфи юқори шахслар ва кекса кишиларнинг йўқлиги;

- беморнинг уйида (хонадонида) инфекцион назорат тадбирларига риоя этиш имкониятининг мавжудлиги;

- бемор бактерияларни ажратаётган даврда тиббиёт ходими/парваришловчи шахс учун респираторнинг мавжудлиги ва улар томонидан ундан тўғри фойдаланилиши, шунингдек беморнинг жарроҳлик ниқобидан фойдаланиши;

- беморнинг силни даволашга нисбатан юксак содиклиги;

- беморни парваришловчи шахсларнинг мавжудлиги;

- беморнинг уйда даволаниши учун силга қарши дориларни мунтазам, узлуксиз етказиб бериш ва дорилар қабул қилиниши юзасидан бевосита назорат;

- беморни фтизиатр томонидан ҳар ҳафтада бир марта тиббий кўрикдан ўтказиш имконияти, лекин ойига камида 2 марта.

Даволаш (стационар шароитда)

Стационарда даволаш

Шифохонага шошилинч ётқизиш учун кўрсатмалар:

- қон туфлаш;

- ўпкадан қон кетиши;

- спонтан пневмоторакс;

- плевра эмпиемаси;

- экссудатив плеврит;

- 2-3 даражали ўпка-юрак етишмовчилиги.

Шифохонага режали ётқизиш учун кўрсатмалар:

- ўпка туберкулёзининг оғир шакллари (ўткир авж олувчи (прогресс қилувчи), милиар ва умумий тарқалган сил, казеоз зотилжам);

- интенсив тиббий назоратни талаб этадиган ёндош касалликлар (чуқур иммунитет танқислиги, қандли диабет, оғир буйрак/жигар етишмовчилиги);

- сил оғир кечаётган ҳомиладор аёллар;

- болаларда кучли интоксикация аломатларининг мавжудлиги, бирламчи силнинг асоратли кечиши;

- бактериялар ажралиши билан кечаётган нафас олиш аъзоларининг сил;

- силга қарши даволашга ножўя реакциялар (аллергик, токсик, токсик-аллергик реакциялар);

- ўпка силда асоратланиш ва/ёки турли аъзолар ва тизимлар фаолиятининг бузилиши, шунингдек, жарроҳлик амалиётлари туфайли кечаю кундуз тиббий назорат талаб этиладиган ҳолатлар;

- инвазив муолажаларни талаб этувчи дифференциал-ташхисот ҳолатлари: очиқ биопсия, торакоскопия, ригид бронхоскопия, перикард пункцияси ва бошқалар;

- соғлиқни сақлаш вазирлигининг 2014 йил 27 октябрдаги 389-сонли буйруғига мувофиқ сил билан касалланган беморларни мажбурий даволаш зарурияти;

- доимий яшаш жойига эга бўлмаган бактерия ажратувчи беморлар.

Паллиатив ёрдам

Паллиатив парвариш

Самарасиз даволанишдан кейин ва даволанишнинг бошқа имкониятлари йўқлигида беморларни олиб бориш (бошқариш, қараш) тегишли психологик ёрдам, оила аъзоларига тушунтириш ва тиббий паллиатив терапиядан иборат бўлиши зарур.

Паллиатив парвариш уйда ёки паллиатив ёрдам учун тегишли палаталари мавжуд шифохоналарда амалга оширилиши мумкин. Стационар парвариш бемор ўпкаси ҳолатининг мониторингини ва фтизиатрик парваришни ўз ичига олиши зарур.

Стационардаги паллиатив парвариш қуйидагилардан иборат бўлиши шарт:

• психологик қўллаб-қувватлаш;

• оғриқни, нафас олиш етишмовчилиги ҳолатларини, қон айланиши бузилишини бартараф этиш ва симптоматик даволаш (беморларга симптоматик қўллаб-қувватлашни тақдим этиш стандартлари бўйича имконияти мавжуд даволар);

• ҳамширалик парвариши;

• қўшимча озиқлантириш;

• нафас етишмовчилиги аломатларини енгиллаштириш учун "вазиятга мос" ёки "узоқ муддатли" кислородли терапия режимлари.

Уйдаги паллиатив парвариш қуйидагилардан иборат бўлиши шарт:

• паллиатив ёрдам хизмати ёки умумий амалиёт шифокори ва ҳудудга беркитилган ҳамшира томонидан амалга оширилади;

• психологик қўллаб-қувватлаш;

• оғриқни бартараф этиш ва симптоматик даволаш (беморларга симптоматик қўллаб-қувватлашни тақдим этиш стандартлари бўйича имконияти мавжуд даволар);

• ҳамширалик парвариши;

• бемор билан унинг ташриф этадиган жойлари, маънавий ва оилавий эҳтиёжларига доир истакларини муҳокама этиш зарур;

• инфекцион назорат тадбирларига риоя этилиши шарт.

Маълумот

Фойдаланилган адабиётлар

Клинические протоколы, руководства, рекомендации Министерства здравоохранения Республики Узбекистан 2020
1. 1. Соғлиқни сақлаш вазирлигининг 2014 йил 24 октябрдаги №383 сонли «Ўзбекистон Республикасида силга қарши чораларни такомиллаштириш тўғрисида»; 2. «СВОДНОЕ РУКОВОДСТВО ВОЗ ПО ЛЕЧЕНИЮ ЛЕКАРСТВЕННО-УСТОЙЧИВОГО СИЛА», Копенгаген: Европейское региональное бюро ВОЗ; 2019. Лицензия CC BY-NC-SA 3.0 IGO; 3. WHO handbook for guideline development, second edition. Geneva: World Health Organization; 2014 (http://www.who.int/publications/guidelines/handbook_2nd_ed.pdf, по состоянию на 18 июля 2019 г.); 4. Guidelines for the programmatic management of drug-resistant tuberculosis, 2011 update. Geneva: World Health Organization; 2011 (WHO/HTM/TB/2011.6; http://whqlibdoc.who.int/publications/2011/9789241501583_eng.pdf, по состоянию на 18 июля 2019 г.); 5. The use of bedaquiline in the treatment of multidrug-resistant tuberculosis. Interim policy guidance.Geneva; World Health Organization; 2013 (WHO/HTM/TB/2013.6; http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/84879/1/9789241505482_eng.pdf, по состоянию на 18 июля 2019 г.); 6. The use of delamanid in the treatment of multidrug-resistant tuberculosis. Interim policy guidance. Geneva: World Health Organization; 2014 (WHO/HTM/TB/2014.23; http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/137334/1/WHO_HTM_TB_2014.23_eng.pdf, по состоянию на 18 июля 2019 г.); 7. The use of delamanid in the treatment of multidrug-resistant tuberculosis in children and adolescents: interim policy guidance). Geneva: World Health Organization; 2016 (WHO/HTM/TB/2016.14; http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/250614/1/9789241549899-eng.pdf, по состоянию на 18 июля 2019 г.); 8. WHO treatment guidelines for drug-resistant tuberculosis, 2016 update. Geneva: World Health Organization; 2016 (WHO/HTM/TB/2016.4; http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/250125/1/ 9789241549639-eng.pdf, по состоянию на 18 июля 2019 г.). 9. Определения и система отчетности по силу, переработанное и исправленное издание ВОЗ, с.51, 2013

Маълумотлар

Корреспондентлик манзили:

Ўзбекистон, Тошкент, Мажлисий кўчаси, 1-уй,

100086

Тел: (+71) 278-44-70

Моб: (+93) 184-42-82

Электрон почта манзили: k_safaev@mail.ru

Клиник баённомани тайёрлаш бўйича ишчи гуруҳнинг таркиби

1. Шарипов Ф.Р. – Соғлиқни сақлаш вазирлигининг тиббий-профилактика ёрдамини ташкил этиш Бош бошқармаси бошлиғи

2. Абдусаматова Б.Э. – Соғлиқни сақлаш вазирлигининг Оналик ва болаликни муҳофаза қилиш Бош бошқармаси бошлиғининг ўринбосари

3. Ливерко И.В. – тиббиёт фанлари доктори, РИФваПИАТМ директори ўринбосари

4. Белоцерковец В.Г. – тиббиёт фанлари номзоди, РИФваПИАТМ мутахассиси

5. Абулқосимов С.П. – тиббиёт фанлари номзоди, РИФваПИАТМ мутахассиси

6. Шарапова Г.Ш. – РИФваПИАТМ мутахассиси, Ўзбекистон Республикаси Соғлиқни сақлаш вазирлигининг бош фтизопедиатри

7. Неъматов О.Н. – РИФваПИАТМ мутахассиси

8. Сафаев Х.А. – РИФваПИАТМ мутахассиси

9. Қаландарова Л.Н. – Тошкент шаҳар фтизиатрия ва пульмонология марказининг бош шифокори

10. Гадоев Ж.Т. – ЖССТнинг Ўзбекистондаги ваколатхонасининг сил бўйича дастур мутахассиси
Ишчи гуруҳ раҳбари

1. Парпиева Н.Н. – тиббиёт фанлари доктори, РИФваПИАТМ директори, Соғлиқни сақлаш вазирлигининг бош фтизиатри
Масъул ижрочилар

1. Ливерко И.В. – тиббиёт фанлари доктори, РИФваПИАТМ директори ўринбосари

2. Сафаев Х.А. – РИФваПИАТМ мутахассиси

Рецензентлар

1. Элмира Гурбанова – ЖССТ маслаҳатчиси

2. Кай Блондал – ЖССТ маслаҳатчиси

Услубий қўллаб-қувватлаш

1. Ядгарова К.Т. – тиббиёт фанлари номзоди, Ўзбекистон Республикаси Инновацион соғлиқни сақлаш миллий палатасининг тиббий стандартлар ва баённомаларни ишлаб чиқиш бошқармаси бошлиғи

ХКТ-10 кодлари

А15 Бактериологик ва гистологик тасдиқланган нафас аъзоларининг сили

А15.0 Экмада ўсиш мавжуд ёки мавжуд бўлмаган бактериоскопик усулда тасдиқланган ўпка сиил

А15.1 Фақат экмада ўсиш мавжудлиги билан тасдиқланган ўпка сили

А15.2 Фақат гистологик тасдиқланган ўпка сили

А15.3 Аниқлик киритилмаган усуллар билан тасдиқланган ўпка сили

А15.4 Бактериологик ва гистологик тасдиқланган интраторакал лимфа тугунларининг сили

А15.5 Ҳиқилдоқ, кекирдак ва бронхларнинг бактериологик ва гистологик тасдиқланган сили

А15.6 Бактериологик ва гистологик тасдиқланган сил плеврити

А15.7 Бактериологик ва гистологик тасдиқланган нафас аъзоларининг бирламчи сили

А15.8 Бактериологик ва гистологик тасдиқланган бошқа нафас аъзоларининг сили

А15.9 Локализацияси хусусида аниқлик киритилмаган бактериологик ва гистологик тасдиқланган нафас аъзоларининг сили

А16 Бактериологик ёки гистологик тасдиқланмаган нафас аъзоларининг сил

А16.0 Бактериологик ва гистологик текширув натижалари манфий ўпка сили

А16.1 Бактериологик ва гистологик текширувларсиз ўпка сили

А16.2 Бактериологик ёки гистологик тасдиқ ҳақида маълумотлар кўрсатилмаган ўпка сили

А16.3 Бактериологик ёки гистологик тасдиқ ҳақида маълумотлар кўрсатилмаган интраторакал лимфатик тугунларнинг сили

А16.4 Бактериологик ёки гистологик тасдиқ ҳақида маълумотлар кўрсатилмаган ҳиқилдоқ, кекирдак ва бронхнинг сили

А16.5 Бактериологик ёки гистологик тасдиқ ҳақида маълумотлар кўрсатилмаган силли плеврит

А16.7 Бактериологик ёки гистологик тасдиқ ҳақида маълумотлар кўрсатилмаган нафас аъзоларининг бирламчи сили

А16.8 Бактериологик ёки гистологик тасдиқ ҳақида маълумотлар кўрсатилмаган бошқа нафас аъзоларининг сили

А16.9 Бактериологик ёки гистологик тасдиқ ҳақида маълумотлар кўрсатилмаган, локализацияси хусусида аниқлик киритилмаган нафас аъзоларининг сили

А17 Асаб тизимининг сил

А17.0 Силли менингит

А17.1 Менингеал туберкулома

А17.8 Асаб тизимининг бошқа локализациядаги сил

А17.9 Асаб тизимининг аниқлик киритилмаган сил

А18 Бошқа аъзоларнинг сил

А18.0 Суяклар ва бўғимларнинг сили

А18.1 Сийдик-таносил аъзоларининг сили

А18.2 Силли периферик лимфоаденопатия

А18.3 Ичак, қоринпарда ва ичактутқич лимфа тугунларининг сили

А18.4 Тери ва тери ости тўқималарининг сили

А18.5 Кўз сили

А18.6 Қулоқ сили

А18.7 Буйрак усти бези туберкулёзи

А18.8 Локализацияси аниқланган бошқа аъзоларнинг сил

А19 Милиар сили

А19.0 Локализацияси аниқланган битта аъзонинг ўткир милиар сил

А19.1 Кўплаб аъзоларда локализацияланган ўткир милиар сил

А19.2 Локализацияси аниқланмаган ўткир милиар сил

А19.8 Милиар силнинг бошқа шакллари

А19.9 Локализацияси аниқланмаган милиар сили

Қисқартмалар рўйхати

АРТ	Антиретровирусли терапия
АРВ	Антиретровирус
БАЛ	Бронхо-альвеоляр лаваж
БНОД	Бевосита назорат остида даволаш
БТЁ	Бирламчи тиббий ёрдам
ДС	Дориларга сезгирлик
ДСТ	Дориларга сезгирлик тести
ДР	Дориларга резистентлик
ЖССТ	Жаҳон соғлиқни сақлаш ташкилоти
ИҚИД	Иккинчи қатор инъекцион дорилари
ИФ	Интенсив фаза
ИФА	Иммунофермент анализ (таҳлил)
КТ	Компьютер томографияси
КҚЎ	Катта қолдиқ ўзгаришлар
КББ	Кислотага бардошли бактериялар
Л-Й	Левенштейн-Йенсен муҳити (Қаттиқ озуқавий муҳит)
ЛТИ	Латент туберкулёз инфекцияси
МДР-ТБ (МDR-ТB)	Мульти дориларга резистент сил
МИК	Минимал ингибицияловчи концентрация
МоноДР-TБ	Моно дорига резистент сил
МВМК	Марказий врачлик маслаҳат комиссияси
НОЧ	Нафас олиш частотаси
ОИВ	Одам иммунитет танқислиги вируси
ОИТ	Ошқозон-ичак тракти
ОМС	Орқа мия суюқлиги
ПДР (ПолиДР-TБ)	Полирезистент сил
ПИ	Протеаза ингибиторлари
ПТИ	Протромбин индекси
РР-ТБ (RR-TB)	Рифампицинга резистент сил
ТБ	Сил
ТМБ	Сил микобактерияси
ТВИ	Тана вазни индекси
ТКМД	Силга қарши курашиш бўйича Миллий дастур
ТТС	Туберкулин тери синамаси
ТТГ	Тиреотроп гормон
ТБҚД	Силга қарши дорилар
ТЯА	Тавсия этилган энг яхши амалиёт
УАШ	Умумий амалиёт шифокори
УСТ	Умумий сийдик таҳлили
УҚТ	Умумий қон таҳлили
Ў-ТБ	Ўпка туберкулёзи
ЎТ-ТБ	Ўпкадан ташқари туберкулёз
ФБС	Фибробронхоскопия
ФГ	Флюорография
ҚБ	Давонинг қувватловчи босқичи
ҚБДОД	Қўлланилиши белгиланган дозадаги комбинацияланган дорилар
ҚДР	Қисқа муддатли даволаш режими
ХКТ-10	Халқаро касалликлар классификация 10 қайта кўриб чиқилган
ЭКГ	Электрокардиограмма
ЭЧТ	Эритроцитларнинг чўкиш тезлиги
ЮКХ	Юқумли касалликлар хонаси
HBsAg	В гепатит вирусининг сиртқи антигени
MGIT	Суюқ озуқавий муҳитлар
FQ	Фторохинолонлар

Силга қарши дориларнинг аббревиатуралари (қисқартмалари)

Aм	Амикацин
Amx-Clv	Амоксициллин-Клавулан кислотаси
Bdq	Бедаквилин
Cfz	Клофазимин
Cm	Капреомицин
Cs	Циклосерин
Dlm	Деламанид
E	Этамбутол
Eto	Этионамид
Gfx	Гатифлоксацин
H	Изониазид
Hh	Юқори миқдордаги (дозадаги) изониазид
Imp-cln	Имипенем
Km	Канамицин
Lfx	Левофлоксацин
Lzd	Линезолид
Mfx	Моксифлоксацин
Mpm	Меропенем
PAS	Пара-аминосалицил кислота
Pto	Протионамид
R	Рифампицин
S	Стрептомицин
T	Тиоцетазон
Trd	Теризидон
Z	Пиразинамид

1-илова. Силни даволаш учун беморни огоҳ этилиб олинган розилик шакли

Бемор учун маълумот

Сизга сил ташхиси қўйилган ва силга қарши даволаниш буюрилган. Сиз даволанишнинг афзалликлари, хатарлари ва мумкин бўлган натижалари тўғрисида билишингиз учун даволаниш тўғрисида тўлиқ маълумот олиш, ва олинган маълумотлар асосида даволанишга розилик билдириш тўғрисида қарор қабул қилиш ҳуқуқига эгасиз.

Даволанишнинг давомийлиги

Даволаниш курсининг давомийлиги сизда ташхис этилган силнинг шаклига қараб 6 ойдан 24 ойгача давом этади. Сиз даволанишни амбулатория шароитида ёки, агар зарурият туғилса шифохонанинг стационар бўлимида қабул қиласиз. Тақдим этиладиган даволаш муолажалари мутлақо бепул.

Менда сил мавжудлиги ҳақида мен хабардор қилиндим, қайсики:

• Бу хавфли касаллик ҳисобланади, чунки у бошқа одамларга юқиши мумкин ва оғир ногиронликка ёки ўлимга олиб келиши мумкин.

• Узоқ муддатли даволанишни талаб этади (касалликнинг шаклига қараб 6 ойдан 20 ойгача).

• Йўталганда, акса урганда, балғам туфлаганда ва сўзлашганда ҳаво-томчи йўли орқали юқтирилади.

• Даволашга ва батамом соғайишга мойил.

Соғайиб кетиш учун:

• Даволанишни бошлаш зарур.

• Даволаш курси амбулатория шароитида ёки шифохонанинг стационар бўлимида бошланиши мумкин.

• Фтизиатр буюрган кўплаб турли дориларни қабул қилиш зарур бўлади.

• Даволовчи шифокор ушбу дорилар қабул қилиниши тугаганлиги тўғрисида кўрсатма бергунига (хабардор қилгунига) қадар барча дориларни битта дозасини ҳам қолдириб юбормасдан қабул қилиш зарур бўлади.

• Ушбу дорилар нохуш ҳолатларни келтириб чиқариши мумкин. Уларнинг аксарияти тегишли даволар билан бартараф этилади ва даволовчи шифокорга ёки ҳамширага нохуш ҳолатнинг пайдо бўлганлиги тўғрисида дарҳол хабар бериш, мазкур ҳолатни силдан даволаниш учун тўсиқ сифатида қараб бартараф этиш учун муҳимдир.

• Айрим ҳолларда силга қарши даволаш ёки касалликнинг ўзи, Сиз жисмонан ҳис этмайдиган нохуш ҳолатларнинг сабаби бўлиши мумкин, шу боисдан даволаш курси боришини кузатиш мақсадида қон намуналарининг таҳлили, рентген текшируви, ЭКГ даволаш пайтида ҳам, уни тугатгандан сўнг ҳам буюрилади.

Агар мен даволанмасам ёки дориларни мунтазам қабул қила олмасам:

• • Ҳатто ўзимни яхши ҳис этсам ҳам, мен атрофимдаги одамларга (жумладан оила аъзоларим ва фарзандларимга) касалликни юқтиришим мумкин.

• • Менинг касаллигим зўрайиши мумкин, менда силга қарши мавжуд дориларга чидамлилик ривожланиши мумкин (яъни касалликнинг даволаб бўлмайдиган ҳолатга ўтиши), бу менинг ўлимимга олиб келади ва мен бошқа одамларга силнинг даволаб бўлмайдиган шаклини юқтиришим мумкин.

Спиртли ичимликларни истеъмол қилиш нохуш ҳолатларни кучайтиради ва даволанишдан баҳраманд бўлишни мушкуллаштиради.

Мен силга қарши давони олишга ихтиёрий равишда розилик билдираман. Давони қабул қилиш жойи борасида қарор (амбулатория, стационарда ётиш ёки уйда) мени даволаётган шифокор билан ҳамкорликда қабул қилинади.

Даволаниш режаси ва унинг давомийлиги борасидаги қарорни мени даволаётган врач шифокорлар консилуми билан ҳамкорликда қабул қилади.

БЕМОРНИНГ РОЗИЛИГИ

Юқорида келтирилганларга асосланиб, мен силни даволашга розилик билдираман. Мен томонимдан имзоланган розилик шаклининг нусхасини олдим.

Беморнинг ФИО:___________________________________________________ Беморнинг имзоси:___________________ Сана:__________________________

Мен ушбу беморга даволаниш, юзага келиши мумкин бўлган хатарлар ва афзалликлар борасидаги барча маълумотларни тақдим этдим деб ҳисоблайман ва бемор менинг тушунтиришларимни тушунганига ишонаман.

Врачнинг ФИО:______________________________________________________ Врачнинг имзоси:___________________ Сана:__________________________

2-илова. Даволаш бўйича консилум варағи

3-илова. Даволанишдан бош тортиш ҳолатларини қайд этиш шакли
(Даволанишни бошлаш ёки давом эттириш рад этилган тақдирда бемор томонидан имзоланади)

Мен, ___________________________________________________________________________

(Беморнинг ФИО)

Менга сил ташхиси қўйилган ва менга силга қарши даволаниш тавсия этилган. Даволанишдан бош тортишим мен томонимдан силни атрофдагиларга тарқатиш (юқтириш) хавфини оширишини тушунаман.

Мен силга қарши давони _______ ой (лар) мобайнида қабул қилдим.

Мен қарорим қандай оқибатларга олиб келиши мумкинлиги тўғрисида маълумотга эга бўлдим ва менга қарорим юзасидан тиббиёт ходимларига саволлар беришим учун етарлича имконият туғдириб берилди.

Даволанишдан бош тортишимнинг сабаби қуйидагилар билан боғлиқ:

ð Мен энди даволанишнинг нохуш ҳолатларига тоқат қилолмайман

ð Мен сил билан касалланганлигимга ишонмайман

ð Мен давони қабул қилишим зарурлиги сабабли ишлай олмайман

ð Мен ДОТ хонасига ташриф буюра олмайман

ð Мен инъекцион дориларни қабул қилишни хоҳламайман

ð Даволаниш менинг оилавий аҳволимга таъсир қилади / Менинг оила аъзоларим даволанишни давом эттиришимни хоҳлашмайди

ð Бошқа сабаблар: ______________________________________________________________

Мен тушунаманки, даволанишни тўхтатганимда:

• Мен ўз оила аъзоларимга ва бошқа одамларга силни юқтиришим мумкин.

• Силнинг кўринишлари ва аломатлари яна қайтадан пайдо бўлиши мумкин ва менинг аҳволим ёмонлашади.

• Мени мажбуран шифохонага ётқизишлари ва изоляция қилишлари мумкин.

• Мен силдан ўлишим мумкин.

• Агар менинг аҳволим ёмонлашса, симптоматик давони ёки паллиатив парваришни олишим учун даволовчи фтизиатримга мурожаат этишим мумкин.

• Келгусида, агар мен даволанишни қайтадан бошлашга (давом эттиришга) қарор қилсам, даволашни бошидан бошлашимга ва яна киритиш дастуридан қайта ўтишимга тўғри келади (кўкрак қафаси аъзоларининг рентгенограммасини олиш, таҳлил этиш учун балғам, қон намуналарини олиш ва ҳоказо). Жорий даволанишда қабул қилинаётган муолажалар, кейинги даволанишни тайинлашда инобатга олинмаслигини тушунаман.

Мен юқорида баён этилган маълумотларга розиман.

Беморнинг имзоси ______________________ Сана ______________

4-илова. Антиретровирусли терапия

Антиретровирус препаратларнинг синфлари

НИОТ
(тескари транскриптазанинг нуклеозидли ингибиторлари)

НтИОТ
(тескари транскриптазанинг нуклеотидли ингибиторлари)

Зидовудин (AZT) 300 мг 2 марта/сут.

Ламивудин (3TC) 150 мг 2 марта/сут. ёки 300 мг 1 марта/сут.

Эмтрицитабин (FTC) 200 мг 1 марта/сут.

Абакавир (ABC) 300 мг 2 марта/сут. ёки 600 мг 1 марта/сут.

Тенофовир (TDF) 300 мг 1 марта/сут.

ННИОТ
(тескари транскриптазанинг нонуклеозидли ингибиторлари)

Невирапин (NVP)

Эфавиренз (EFV) 600 мг 1 марта/сут.

ПИ (протеаза ингибиторлари)

Ритонавир: фармакокинетик ингибитор (цитохром P-450 конкурент антагонисти); препарат асосий препаратнинг терапевтик самарадорлигини ошириш учун унинг (асосий препаратнинг) жигар метаболизмини камайтиради

Лопинавир / Ритонавир

(LPV/r) 400/100 мг 2 марта/сут.

Атазанавир (ATV)

Дарунавир (DRV)

ИНТЕГРАЗА ИНГИБИТОРЛАРИ

Ралтегравир (RAL) 400 мг 2 марта/сут.

Долутегравир (DTG) 50 мг 1марта/сут.

Антиретровирус препаратларнинг силга қарши дорилар билан ўзаро таъсири

ТБ препаратлар	Ўзаро таъсири ва токсиклиги
Bdq	EFV ва протеаза ингибиторлари (ПИ) билан бирга қўллашдан сақланинг. EFV қондаги Bdq даражасини пасайтириши, ПИ эса қондаги Bdq даражасини ошириши маълум
Dlm	Имкон қадар ПИ билан бирга қўллашдан сақланинг. Биргаликда қўллаш қондаги Dlm даражасини оширади. Dlm дозасини коррекциялаш тавсия этилмаса ҳам, нохуш ҳолатларнинг кўринишларини диққат билан кузатиб бориш ўта муҳим
Lzd	Периферик нейропатия аломатларининг кўринишларини диққат билан мониторинг қилиб бориш тавсия этилади
Рифампицин	Рифампицинлар цитохром Р-450 нинг стимуляторлари ҳисобланишади. Хусусан, R протеаза ингибиторларининг ва тескари транскриптаза нонуклеозид ингибиторларининг (ННИОТ) концентрацияси пасайишига олиб келади

5-илова. Нафас аъзолари туберкулёзи беморларининг амбулатория шароитларида даволанишини кузатиб бориш жадвали

Дориларга сезгир сил беморларини даволашнинг мониторинги

Вақт	ҚВП (ҚОП, ОП) врачи	Фтизиатр
0-кун	-	Пациент томонидан розилик шаклини имзолаш. Лаборатория таҳлиллари натижаларини ўрганиш ва даволашни бошлаш.
2-ҳафта	-	Кўрик/кузатув
4- ҳафта	Кўрик/кузатув	Кўрик/кузатув
6- ҳафта	-	Кўрик/кузатув
2- ҳафта	Кўрик/кузатув	Текширув (рентген, микроскопия, экма)
3-ой	-	Кўрик/кузатув. 2-ойдаги суртманинг ва/ёки экманинг мусбат натижаларида ДСТ
4- ой	Кўрик/кузатув	Кўрик/кузатув
5- ой	-	Кўрик/кузатув. 4-ойдаги суртманинг ва/ёки экманинг мусбат натижаларида ДСТ
6- ой	Кўрик/кузатув	Текширув (рентген, микроскопия, экма)

Дориларга резистент сил беморларини даволашнинг мониторинги

Вақт	ҚВП (ҚОП, ОП) врачи	Фтизиатр
0-кун	-	Пациент томонидан розилик шаклини имзолаш. Лаборатория таҳлиллари натижаларини ўрганиш ва даволашни бошлаш.
2- ҳафта	-	Кўрик/кузатув
4- ҳафта	Кўрик/кузатув	Текширув (микроскопия, экма)
6- ҳафта	-	Кўрик/кузатув
2- ой	Кўрик/кузатув	Текширув (микроскопия, экма)
3- ой	-	Текширув (микроскопия, экма)
4- ой	Кўрик/кузатув	Текширув (микроскопия, экма) экманинг мусбат натижасида ДСТ^{^[1]}
5- ой	-	Текширув (микроскопия, экма)
6- ой	Кўрик/кузатув	Текширув (рентген, микроскопия, экма)
7- ой	-	Текширув (микроскопия, экма)
8- ой	Кўрик/кузатув	Текширув (микроскопия, экма)
9- ой	-	Текширув (микроскопия, экма)
10- ой	Кўрик/кузатув	Текширув (микроскопия, экма)
11- ой	-	Текширув (микроскопия, экма)
12- ой	Кўрик/кузатув	Текширув (микроскопия, экма)
13- ой	-	Текширув (микроскопия, экма)
14- ой	Кўрик/кузатув	Текширув (микроскопия, экма)
15- ой	-	Текширув (микроскопия, экма)
16- ой	Кўрик/кузатув	Текширув (микроскопия, экма)
17- ой	-	Текширув (микроскопия, экма)
18- ой	Кўрик/кузатув	Текширув (микроскопия, экма)
19- ой	-	Текширув (микроскопия, экма)
20- ой	Кўрик/кузатув	Текширув (рентген, микроскопия, экма)

[1] Даволашнинг 3-ойидан кейинги экманинг исталган мусбат натижасида ДСТ амалга оширилади

6-илова. Бемор учун сил ҳақида маълумот

Сил (ТБ) – бу юқумли касаллик бўлиб, одатда унда нафас аъзолари (бронхлар ва ўпкалар) зарарланади, аммо бошқа аъзолар ва тизимлар ҳам зарарланиши мумкин. Касалликни алоҳида ўзига хос бактериялар келтириб чиқаради ва инфекциянинг асосий юқиш йўли – ҳаво-томчи йўл.
Икки шакли тафовут қилинади:

Актив ТБ, шунингдек манифест сил деб ҳам юритилади. Бу шуни англатадики, беморда силнинг клиник белгилари мавжуд, ва инфекция ундан бошқа одамларга юқиши мумкин (бемор юқумли).
Латент туберкулёз инфекцияси (ЛТБИ). Бу шуни англатадики, силнинг қандайдир клиник белгилари мавжуд эмас, ва одам юқумли эмас. Латент тур (ЛТБИ) актив силга ўтиши мумкин, шунинг учун даволанишни амалга ошириш жуда муҳимдир.

Сабаблари нимада?
ТБ ни сил микобактериялари – Micobacterium tuberculosis деб номланувчи бактериялар келтириб чиқаради. Сиз, актив ТБ билан касалланган одам йўталганда ёки аксирганда атроф муҳитга ажралиб чиқадиган ажратма томчиларининг таркибидаги ушбу бактерияларни нафас олиш жараёнида юқтиришингиз мумкин.
Ушбу ҳолатнинг ривожланиш хавфини нима оширади?
Силнинг ривожланиш эҳтимоли юқорироқ, агар Сиз:

ОИВ ни (одамнинг иммунитет танқислиги вирусини) юқтирган;
қандли диабет билан касалланган;
кекса шахс;
гиёҳванд моддаларни истеъмол қилсангиз;
Никотинли сигарет чексангиз;
касалланиш даражаси юқори бўлган ҳудудларга ташриф буюргансиз;

Сиз одамлар гавжум жойларда ёки ҳаво алмашинуви (шамоллатилиши) ёмон бўлган хоналарда яшайсиз ёки стационар ижтимоий хизмат кўрсатиш ташкилотларида (меҳрибонлик уйлари, ижтимоий марказлар) ишлайсиз:

соғлиқни сақлаш муассасалари;
пенитенциар тизим муассасалари;
интернат типидаги муассасаларда, масалан, қариялар уйларида.

Белгилари ёки симптомлари қандай?
Ушбу ҳолатнинг аломатлари қуйидагилардан иборат:

ўпкадан қон ва/ёки шилимшиқ (балғам) ажралиши билан йўтал;
уч ҳафта ёки ундан кўпроқ давом этадиган йўтал;
кўкрак қафасида оғриқ, нафас олиш ёки йўталиш пайтида оғриқ;
тушунарсиз вазн йўқотилиши;
юқори чарчоқ ҳисси ва ҳолсизлик;
иситма;
терлаш;
ваража (озноб);
иштаҳанинг йўқолиши.

Ушбу ҳолатга қандай ташхис қўйишади?
Ушбу ҳолатга кўрик ва физикал текширув маълумотлари, Сиздаги аломатлар ва касалланиш тарихингизга доир (анамнез) маълумотлар асосида ташхис қўйиш мумкин. Сизга қўшимча кўкрак қафаси рентгенографик текшируви тайинланиши мумкин ва патологик намуналар олинади (қон, балғам, сийдик).
Ушбу ҳолатни қандай даволашади?
Латент ТБ ни ҳам, актив ТБ ни ҳам силга қарши мумкин бўлган хос дорилар билан даволашади, уларни Сиз камида 6 ой давомида қабул қилишингизга тўғри келади. Уй шароитида қуйидаги йўриқномаларга амал қилинг:
Дори воситалари

Силга қарши дориларни шифокор кўрсатмаси бўйича қабул қилинг. Уларнинг қабул қилинишини, ҳаттоки Сиз ўзингизни яхши ҳис эта бошласангиз ҳам, муддатидан олдин тўхтатиш мумкин эмас.

Фаолият турлари

Зарурият туғилганида дам олинг. Шифокорингиздан қайси касб Сиз учун хавфсиз эканлигини сўранг.
Шифокорнинг рухсат бергунига қадар ишга ёки мактабга қайтмаслик зарур.
Шифокор Сизнинг энди юқумли эмаслигингизни айтгунига қадар бошқа одамлар, айниқса болалар ва қариялар билан яқин мулоқотдан сақланинг.

Умумий кўрсатмалар

Шифокорга Сиз билан битта хонадонда яшашадиган ёки яқин мулоқотдаги барча шахслар ҳақида айтиб беринг. Ушбу шахслар текширувдан ўтказилиш учун таклиф этилишлари мумкин.
Никотин тутувчи сигареталарни ва электрон сигареталарни чекманг. Агар чекишни ташлашингиз учун Сизга ёрдам зарур бўлса, шифокорингизга мурожаат этинг.
Йўталганда ёки аксирганда оғзингиз ва бурнингизни ёпинг. Фойдаланилган рўмолчаларни шифокор кўрсатмаси бўйича йўқ қилинг.
Қўлингизни тез-тез совунлаб ювинг ёки қўлларни дезинфекцияловчи воситалардан фойдаланинг.
Шифокор кўрсатмаларига биноан белгиланган барча қабулларга ташриф буюриш жуда муҳимдир.

Шифокорга мурожаат этинг, агар:

Сизда янги аломатлар пайдо бўлса.
Сизнинг иштаҳангиз йўқола бошласа.
Сизда кўнгил айниши ёки қайт этиш кузатилса.
Сийдик рангининг ўзгариши қайд этилса (сийдик ранги қуюқ сариқ тусга кирди).
Сизда терининг ва кўз оқининг сарғайиши кузатила бошласа (сариқлик).
Сизнинг тана ҳароратингиз ошса.

Зудлик билан ёрдам сўраб мурожаат этинг, агар:

Кўкрагингизда тўсатдан кучли оғриқ пайдо бўлса.
Йўталганингизда қон туфласангиз.
Нафас олишингиз оғирлашса ёки Сизда ҳансираш бошланса.

Ушбу маълумот Сизнинг шифокорингиз томонидан тақдим этилган маслаҳатларнинг ўрнини боса олмайди. Сизни қизиқтираётган барча саволларни албатта Ўз шифокорингиз билан муҳокама қилинг.

7-илова. Сил ташхисотининг алгоритми

8-илова. Культурал текширув ва ДСТ натижаларини (Б қисми) баҳолаш бўйича фтизиатр врач тактикасининг алгоритми

MGIT ва/ёки Л-Й га экишнинг натижаси	Илгариги натижа	Фтизиатр врачнинг тактикаси	Лабораториянинг тактикаси
Экма мусбат	Xpert MTB RIF/ Ultra ТМБ мусбат / Rif-S	ДС-ТБ ни даволашни давом эттириш	Экмани 1-қаторга ДСТ учун жўнатиш: - HAIN MTBDRplus (RIF/INH) - MGIT ёки Л-Й (Lfx/R/H/E/Z)
Экма мусбат	Xpert MTB RIF/ Ultra ТМБ мусбат / Rif-R	MDR-TB ни даволашни давом эттириш	Экмани 1-2-қаторга ДСТ учун жўнатиш: - HAIN MTBDRsl (RIF/INH/Pto/FQL/ИҚИП) - MGIT ёки Л-Й (Lfx/R/H/E/Z/Mfx/ Km/Am/ Cm/Pto/Bdq/Dlm/Lzd/Cfz)
Экма манфий ёки контаминация	Xpert MTB RIF/ Ultra ТМБ мусбат / Rif-S	ДС-ТБ даволашни давом эттириш	Қайта текшириш учун экмага қўшимча намуна юбориш
Экма манфий ёки контаминация	Xpert MTB RIF/ Ultra ТМБ мусбат / Rif-R	MDR-TB ни даволашни давом эттириш	Қайта текшириш учун экмага қўшимча намуна юбориш
Экма манфий ёки контаминация	Xpert MTB RIF/ Ultra ТМБ манфий	ТБ ни истисно этиш	Қайта текшириш учун экмага қўшимча намуна юбориш
ДСТ да чидамлилик аниқланганида	Илгариги натижа	Фтизиатр врачнинг тактикаси	Лабораториянинг тактикаси
HAIN MTBDRplus Rif-S/Inh-R	Xpert MTB RIF/ Ultra ТМБ мусбат / Rif-S	МоноДР-ТБ ни даволаш	Экмани 1-2-қаторга ДСТ учун жўнатиш: - HAIN MTBDRsl (Lfx/Mfx/Pto/Km/Am/Cm) - MGIT ёки Л-Й (Lfx/R/H/E/Z/Mfx/Km/Am/ Cm/Pto/Bdq/Dlm/Lzd/Cfz)
HAIN MTBDRplus Rif-R/Inh-S	Xpert MTB RIF/ Ultra ТМБ мусбат / Rif-R	MDR-TB ни даволаш	Экмани 1-2-қаторга ДСТ учун жўнатиш: - HAIN MTBDRsl (Lfx/Mfx/Pto/Km/Am/Cm) - MGIT ёки Л-Й (Lfx/R/H/E/Z/Mfx/Km/Am/ Cm/Pto/Bdq/Dlm/Lzd/Cfz)
HAIN MTBDRsl Lfx/Mfx – R	Xpert MTB RIF/ Ultra ТМБ мусбат / Rif-R	MDR-TB ни даволаш Юқори даражадаги хавф Bdq-Lzd-Cfz-Cs-Dlm	Экмани 1-2-қаторга ДСТ учун жўнатиш: - MGIT ёки Л-Й (Lfx/R/H/E/Z/Mfx/Km/Am/ Cm/Pto/Bdq/Dlm/Lzd/Cfz)
Km/Am/Cm – R	Xpert MTB RIF/ Ultra ТМБ мусбат / Rif-R	MDR-TB ни даволаш Қисқа муддатли режим самарасиз	Экмани 1-2-қаторга ДСТ учун жўнатиш: - MGIT ёки Л-Й (Lfx/R/H/E/Z/Mfx/Km/Am/ Cm/Pto/Bdq/Dlm/Lzd/Cfz)
Eto/Pto – R	Xpert MTB RIF/ Ultra ТМБ мусбат / Rif-R	MDR-TB ни даволаш Қисқа муддатли режим самарасиз	Экмани 1-2-қаторга ДСТ учун жўнатиш: - MGIT ёки Л-Й (Lfx/R/H/E/Z/Mfx/Km/Am/ Cm/Pto/Bdq/Dlm/Lzd/Cfz)
MGIT ёки Л-Й Этамбутол – R	HAIN MTBDRplus Rif-S/Inh-R	ПДР-ТБ ни даволаш R-Z-Lfx-Lzd	Экмани 2-қаторга ДСТ учун жўнатиш: - MGIT ёки Л-Й (Lfx/Mfx/Km/Am/Cm/Pto/Bdq/Dlm/Lzd/Cfz)
MGIT ёки Л-Й Пиразинамид – R	HAIN MTBDRplus Rif-S/Inh-R	ПДР-ТБ ни даволаш R-Е-Lfx-Lzd	Экмани 2-қаторга ДСТ учун жўнатиш: - MGIT ёки Л-Й (Lfx/Mfx/Km/Am/Cm/Pto/Bdq/Dlm/Lzd/Cfz)
MGIT ёки Л-Й Lfx/Mfx – R	Xpert MTB RIF/ Ultra ТМБ мусбат / Rif-S ёки HAIN MTBDRplus Rif-S/Inh-R	MDR-TB ни даволаш Юқори даражадаги хавф Bdq-Lzd-Cfz-Cs-Dlm	Экмани 1-2-қаторга ДСТ учун жўнатиш: - MGIT ёки Л-Й (Bdq/Dlm/Lzd/Cfz)
MGIT ёки Л-Й Lfx/Mfx – R	Xpert MTB RIF/ Ultra ТМБ мусбат / Rif-R ёки HAIN MTBDRplus Rif-R/Inh-R	MDR-TB ни даволаш Юқори даражадаги хавф Bdq-Lzd-Cfz-Cs-Dlm	Экмани 1-2-қаторга ДСТ учун жўнатиш: - MGIT ёки Л-Й (Bdq/Dlm/Lzd/Cfz)
MGIT ёки Л-Й Km/Am/Cm – R	Xpert MTB RIF/ Ultra ТМБ мусбат / Rif- ёки HAIN MTBDRplus Rif-R/Inh-R	MDR-TB ни даволаш Қисқа муддатли режим самарасиз	Экмани 1-2-қаторга ДСТ учун жўнатиш: - MGIT ёки Л-Й (Bdq/Dlm/Lzd/Cfz)
MGIT ёки Л-Й Pto – R	Xpert MTB RIF/ Ultra ТМБ мусбат / Rif-R ёки HAIN MTBDRplus Rif-R/Inh-R	MDR-TB ни даволаш Қисқа муддатли режим самарасиз	Экмани 1-2-қаторга ДСТ учун жўнатиш: - MGIT ёки Л-Й (Bdq/Dlm/Lzd/Cfz)
MGIT ёки Л-Й Bdq – R	Xpert MTB RIF/ Ultra ТМБ мусбат / Rif-R и/ ёки HAIN MTBDRplus Rif-R/Inh-R	Камида тўртта самарадорлик эҳтимоли мавжуд препаратларни буюриш зарур. Асосий препаратлар сифатида А ва В гуруҳлардан, бошқа препаратларни сезгирликка ва олдинги даволаниш тарихига қараб танланади	Кўрсатмаларга кўра текширувларни такрорланг
MGIT ёки Л-Й Dlm – R
MGIT ёки Л-Й Cfz – R
MGIT ёки Л-Й Lzd – R

9-илова. Нафас аъзолари силнинг дифференциал ташхисоти

Инфильтратив ўпка туберкулёзининг дифференциал ташхисоти

Белгилар	Инфильтратив сил	Зотилжам	Эозинофилли инфильтрат	Периферик саратон
Касалликнинг бошланиши	Кўпинча ўткир ости, кам симптомли	Кўпроқ ўткир	Кўпроқ ўткир, кам сезиладиган	Кўпроқ сезилмайдиган
Анамнездаги хос маълумотлар	ТБ билан мулоқот ёки ТБ нинг қолдиқ ўзгаришлари	Ўткир респираторли вирусли инфекциялар, шамоллаш, зотилжам бўйича мулоқот	Оғирлашган аллергологик анамнез	Йўқ
Ўпкада нам хириллашлар	Эҳтимоллиги мавжуд, айниқса деструкцияда	Тез-тез	Камдан-кам	Йўқ
Гемограмманинг ўзгариши	Лейкоцитоз нейтрофилез билан	Лейкоцитоз, ЭЧТ ошиши	Қонда эозинофилия	Камқонлик, кечки босқичларда ЭЧТ ошиши
Балғамнинг бактериологияси	ТМБ (+)	Вирусли-бактериал патоген флора	-	Одатий сапрофит флора
Балғамнинг цитологияси	-	-	Эозинофиллар	Баъзан атипик ҳужайралар
Бронхоскопия	20-40% бронхлар ТБ	Катарал эндобронхит	-	Бронхлар ўсмадан зарарланиши мумкин
Соянинг локализацияси	Кўпроқ тепа орқа қисмлар	Кўпроқ ўрта ва қуйи қисмлар	Кўпроқ ўрта ва қуйи қисмлар	Кўпроқ ўрта ва қуйи қисмлар
Соянинг табиати	Инфильтратнинг турига боғлиқ	Ўртача ёки паст жадалликда (сегмент ёки бўлак)	Гомоген паст жадалликда, кўп соялар бўлиши мумкин	Битта-яримта интенсив
Ўпканинг сурати	Кучайган	Кучайган	Кучайган	Ўзгармаган
Ўпка илдизининг жалб этилиши	Камдан-кам	Тез-тез	Камдан-кам	Тез-тез
Динамика	Даволаш натижасида 6-8 ой давомида сўрилиб кетиши мумкин	Сояларнинг тезда йўқолиши	6-12 кун ичида йўқолиш. Бошқа соҳаларда пайдо бўлиши мумкин	Ярим йил ичида соя икки баравар кўпайиши мумкин

Диссеминацияланган ўпка туберкулёзининг дифференциал ташхисоти

Белгилар	Милиар сил	Аллергик альвеолит	Карциноматоз	Саркоидоз
Анамнез	БК+ бемор билан мулоқот эҳтимоллиги, ўтмишда сил	Органик чанг билан мулоқот	Мулоқот аниқланмаган	Мулоқот аниқланмаган
Касалликнинг бошланиши	Ўткир	Ўткир ёки ўткир ости	ўткир ости, ўткир бўлиши ҳам мумкин	ўткир ости, камдан-кам ўткир
Интоксикация	Кескин ифодаланган, интермиттицияланувчи табиатга эга юқори тана ҳарорати	Заиф ифодаланган, фебрил ёки субфебрил тана ҳарорати	Заиф ифодаланган, субфебрил, баъзан юқори тана ҳарорати	Уртача ифодаланган, субфебрил тана ҳарорати
Бронх-ўпка кўринишлари	Кам ажралувчи балғамли йўтал, тинч турганда ҳансираш	Қуруқ йўтал, кучли ҳансираш	Қуруқ йўтал, тинч холатда кучли ҳансираш	Қуруқ йўтал, жисмоний юкламада уртача ифодаланган ҳансираш
Физикал текширув маълумотлари	Тимпаник оҳангдаги перкутор товуш, нафас олиши - бронхиал, заифлашган, паравертебрал кичик пуфакчали нам хириллашлар	Тимпаник оҳангдаги перкутор товуш, нафас олиши – қаттиқ бронхиал, кичик ва ўртача пуфакчали хириллашлар, камдан-кам нафас олиши – шовқинли ва ҳуштак овозисимон	Ўпканинг ўрта-қуйи бўлимларида қисқарган перкутор товуш, кичик олиши – қаттиқ, кичик пуфакчали ва қуруқ хириллашлар эшитилиши мумкин	Перкутор ўзгаришлар аниқланмайди. нафас олиши – қаттиқ, қуруқ хириллашлар эшитилиши мумкин
Гемограмма, ЭЧТ	Қисман лейкоцитоз, лимфопения, баъзан моноцитоз, кескин тезлашган ЭЧТ - 40-50 мм/соатгача	Формуласи чапга силжиган лейкоцитоз, кўпинча лимфоцитоз ва эозинофилия. Қисман тезлашган ЭЧТ	Яққол лейкоцитоз, лимфопения, кескин тезлашган ЭЧТ	Қисман лейкоцитоз, лимфопения, моноцитоз, ЭЧТ нормал ёки кескин тезлашмаган бўлиши мумкин
Циль-Нильсен бўйича балғам суртмасининг микроскопияси	КББ камдан-кам аниқланади	Манфий	Манфий	Манфий

Ўчоқли ўпка туберкулёзининг дифференциал ташхисоти

Белгилар	Зотилжам	Яхши сифатли ўсмалар	Периферик саратон	Метастатик саратон	Ўчоқли сил
Касалликнинг бошланиши	Ўткир	Симптомсиз	Симптомсиз	Симптомсиз	Симптомсиз
Анамнезнинг хос маълумотлари	ЎРВИ, шамоллаган беморлар билан мулоқот	Йўқ	Асосий ўсма белгилари	Асосий ўсма белгилари	ТБ бемори билан мулоқот ёки ТБ «рентгеноархив»
Ўпкаларда нам хириллашлар	Кўпинча	Йўқ	Йўқ	Йўқ	Камдан-кам
Гемограмманинг ўзгариши	Мавжуд	Йўқ	Сезиларли даражада прогресс қилганида (камқонлик, ЭЧТ ошиши) яққол ифодаланган, асоратлар бўлиши	Сезиларли даражада прогресс қилганида (камқонлик, ЭЧТ ошиши) яққол ифодаланган, асоратлар бўлиши	Кўпинча йўқ
Балғамнинг бактериологияси	Вирусли-бактериал патоген флора	Одатдаги сапрофит флора	Одатдаги сапрофит флора	Одатдаги сапрофит флора	10-15% беморларда ТМБ (+)
Балғамда атипик ҳужайралар	Аниқланмайди	Аниқланмайди	Баъзан	Баъзан	Аниқланмайди
Бронхоскопия	Катарал эндобронхит	Ўзгаришлар йўқ	Бронхларнинг ўсмадан зарарланиш эҳтимоли мавжуд	Бронхларнинг ўсмадан зарарланиш эҳтимоли мавжуд	20-30% беморларда – бронхлар ТБ
Сояларнинг локализацияси	Аксарият ўрта ва қуйи бўлимлар	Қатъий локализация йўқ, периферик саратонда аксарият ўрта ва қуйи бўлимларда	Қатъий локализация йўқ, периферик саратонда аксарият ўрта ва қуйи бўлимларда	Қатъий локализация йўқ, периферик саратонда аксарият ўрта ва қуйи бўлимларда	Ўпканинг юқори чўққиси
Сояларнинг миқдори	Кўплаб ўчоқли соялар	Биттадан	Биттадан	Аксарият бир-неча соялар	Одатда бир-неча соялар
Сояларнинг контурлари	Аниқ эмас	Аниқ	Нурсимон	Аниқ	Аниқ
Ўпканинг сурати	Кучайган	Кучаймаган	Кучаймаган	Кучаймаган	Кучайган
Ўпка илдизининг жалб этилганлиги	Баъзан	Йўқ	Мумкин, аммо камдан-кам	Мумкин, аммо камдан-кам	Камдан-кам
Динамика	Сояларнинг тезда йўқолиши	Йўқ	Ярим йил ичида сояларнинг икки баравар катталашиши	Янги соялар пайдо бўлиши мумкин	Одатда арзимас

Ўпка туберкуломасининг дифференциал ташхисоти

Белгилар	Туберкулома	Периферик саратон	Яхши сифатли ўсмалар	Аспергиллома
Шикоятлар	Фақатгина прогресс қилинишида	Аста-секин ошиб боради	Йўқ	Заҳарланиш (Интоксикация) синдроми
Анамнездаги хос маълумотлар	Ўпка сил	Йўқ	Йўқ	Антибиотикларни узоқ муддат қабул қилиш
«Рентген архиви»	Ҳа	Йўқ	Ҳа	Йўқ
Манту реакцияси	Мусбат, гиперергия	Манфий , анергия	Исталган натижалар	Исталган натижалар
Балғам бактериологияси	Қайта зўрайишда ТМБ (+)	ТМБ йўқ	ТМБ йўқ	Аспергиллалар
Балғам цитологияси	Ўзгаришлар йўқ	Баъзан атипик ҳужайралар	Ўзгаришлар йўқ	Ўзгаришлар йўқ
Пунктатнинг гистологияси	Казеоз некроз, эпителийсимон ҳужайралар	Хавфли ўсманинг ҳужайралари	Яхши сифатли ўсманинг ҳужайралари	Замбуруг мицелийси
Бронхоскопия	Бронхлар ТБ эҳтимоли мавжуд	Бронхларнинг ўсмадан зарарланиш эҳтимоли мавжуд	Ўзгаришлар йўқ	Катарал эндобронхит
Соянинг локализацияси	Аксарият юқори-орқа бўлимларда	Аксарият ўрта-қуйи бўлимларда	Қатъий локализаци йўқ	Аксарият қуйи-марказий
Кўплаб сояларнинг мавжудлиги	Кўпинча	Йўқ	Йўқ	Йўқ
Ташқи контурлар	Зўрайиш бўлмаганида аниқ	Аниқ эмаслик	Аниқ	Аниқ эмас
Дренирловчи бронх бўшлиқларининг мавжудлиги	Деструкцияда	Йўқ	Йўқ	Мумкин
Соянинг катталашиши	Емирилишда жуда секин	Ярим йил ичида соянинг икки баравар катталашиши	Йўқ	Йўқ
Деструкциянинг мавжудлиги	Қайта зўрайишда	Эҳтимоли мавжуд	Йўқ	Емирилишнинг сохта кўриниши
Деструкциянинг шакли	Аксарият медиал томонда ўроқсимон	Ички контурларнинг ноаниқлиги ва қирилганлиги, камдан-кам суюқлик	Йўқ	Ярим ой шаклидаги тиниқлик
Диссеминация ўчоқлари	Қайта зўрайишда	Камдан-кам	Йўқ
Ўпкада кальцинатлар	Кўпинча	Йўқ	Камдан-кам	Йўқ
«Шақилдоқ» (Погремушка) симптоми	Йўқ	Хос эмас	Йўқ	Хос
Соянинг кичрайиши	Эҳтимоллиги мавжуд, бироқ камдан-кам	Йўқ	Йўқ	Эҳтимоллиги мавжуд

Дифференциал ташхисот учун плеврал суюқликдаги биокимёвий ўзгаришлар

Кўрсаткич	Транссудат	Экссудат
Зичлиги	1,015 дан кам	1,018 дан юқори
Ривальта синамаси	Манфий	Мусбат
Оқсил	20,0 г/л дан кам	30,0 г/л ва юқори
Оқсил с/з	0,5 дан кам	0,5 дан юқори
Тўпланган суюқликдаги ЛДГ	1,6 ммоль/лхч дан кам	1,6 ммоль/лхч дан юқори
ЛДГ с/з	0,6 дан кам	0,6 дан юқори
Холестерол с/з	0,3 дан кам	0,3 дан юқори
Холестераза с/з	0,6 дан кам	0,6 дан юқори
Эслатма: с/з – тўпланган суюқлик/зардоб кўрсаткичларининг нисбати

Плевритларнинг дифференциал ташхисоти (давоми)

Белгилар	Қуруқ плеврит	Қовурғалараро невралгия (қовурғалараро нейромиозит)
Кўкрак қафасида оғриқ пайдо бўлишининг шарт-шароитлари	Оғриқ нафас олиш, йўталиш билан боғлиқ	Оғриқ ҳаракатлар, тананинг энгашиши, ҳаддан ташқари жисмоний зўриқиш билан боғлиқ.
Оғриқнинг тана энгашиши билан боғлиқлиги	Оғриқ тана соғлом томонга бурилганда кучаяди (яллиғланган плевранинг чўзилиши туфайли)	Оғриқ хасталанган томонга бурилганда кучаяди.
Қовурғалараро оралиқни пальпация қилиш	Плеврал ишқаланиш шовқинини тинглаш соҳасида қисман (ўртача) оғриқни келтириб чиқаради	Айниқса қовурғалараро асаб толаси ва унинг шохлари кўкрак қафаси юзасига яқин жойлашган соҳаларда: умуртқа поғонаси ёнида, қўлтиқ ости чизиғининг ўрта қисмида ва тўш суяги соҳасида кучли оғриқни келтириб чиқаради
Плеврал ишқаланиш шовқини	Плеврал юзанинг фибрин чўккан тегишли соҳасида эшитилади	Йўқ
ЭЧТ ошиши	Кўпинча кузатилади	Хос эмас
Тана ҳароратининг ошиши	Кўпинча кузатилади	Хос эмас

Плевритларнинг дифференциал ташхисоти (давоми)

Белгилар	Чап томонлама парамедиастинал қуруқ плеврит	Фибриноз перикардит
Оғриқнинг локализацияси	Аксарият юрак нисбий бўғиқ товушининг чап чеккаси бўйлаб	Прекардиал соҳада
Нафас олганда ва йўталганда оғриқнинг кучайиши	Хос	Бўлиши мумкин, аммо бу ҳолат камроқ хос
Ишқаланиш шовқинининг локализацияси	Плевра ишқаланиш шовқини ёки плевроперикардиал шовқин юрак нисбий бўғиқ товушининг чап чеккаси бўйлаб яққолроқ аниқланади	Перикарднинг ишқаланиш шовқини юрак абсолют бўғиқ товуши соҳасида эшитилади ва бошқа бирон соҳага узатилмайди
Ишқаланиш шовқинининг юрак фаолияти билан ҳамоҳанглиги	Плевранинг ишқаланиш шовқини юрак фаолияти билан ҳамоҳанг эмас	Перикарднинг ишқаланиш шовқини ҳамиша юрак фаолияти билан ҳамоҳанг алоқага эга

Плевритларнинг дифференциал ташхисоти (давоми)

Белгилар	Фибриноз парамедиастинал плеврит	Миокард инфаркти
Оғриқнинг локализацияси	Аксарият юрак нисбий бўғиқ товушининг чап чеккаси бўйлаб	Тўш орқасида
Оғриқларнинг иррадиацияси	Албатта, иррадиацияланмайди	Чап қўлга, куракка, елкага
Оғриқнинг табиати	Динамикада кучайиб бормайдиган ўткир оғриқ	Хуруждан хуружга кучайиб борувчи интенсив оғриқ
Совуқ тер, артериал босимнинг тушиб кетиши	Хос эмас	Хос
Галоп ритми, юрак аритмияси	Хос эмас	Хос
Ишқаланиш шовқинининг пайдо бўлиш муддати	Касалликнинг энг бошиданоқ пайдо бўлади	Трансмурал миокард инфарктида биринчи кундан ёки инфарктдан кейинги Дресслер синдромида 2-4 ҳафтадан кейин пайдо бўлади
Ишқаланиш шовқинининг сақланиб қолиш давомийлиги	5-7 кун мобайнида, баъзан узоқроқ	Албатта, биринчи суткалар давомида
Қонда аминотрансферазалар, креатинфосфокиназа, ЛДГ нинг ошиши	Хос эмас	Хос
ЭКГ даги ўзгаришлар	Хос ўзгаришлар йўқ	Инфаркт учун хос ўзгаришлар мавжуд

Ўпка цирротик туберкулёзининг дифференциал ташхисоти

Белгилар	Цирротик сил	Зотилжам	Экссудатив плеврит
Анамнез	Бактерия ажратувчи беморлар билан мулоқотда бўлганлик эҳтимоли, ўтмишда сил билан касалланганлик	Мулоқот аниқланмаган	Бактерия ажратувчи беморлар билан мулоқотда бўлганлик эҳтимоли, ўтмишда сил билан касалланганлик
Касалликнинг бошланиши	Ўткир ости, камдан-кам ўткир	Ўткир	Ўткир, ўткир ости
Интоксикация	ўртача ифодаланган, тананинг субфебрил ҳарорати	Яққол ифодаланган, тананинг фебрил ёки юқори ҳарорати	Яққол ифодаланган, тананинг фебрил ёки юқори ҳарорати
Бронх-ўпка кўринишлари	Кам ажралувчи балғам билан йўтал, тинч ҳолатдаги ҳансираш	Қуруқ йўтал, яққол ифодаланган ҳансираш	Қуруқ йўтал, яққол ифодаланган ҳансираш, кўкрак қафасида оғриқ
Физикал текширув маълумотлари	Кўкрак қафасининг ассиметрияси (цирротик ўпка томонида ҳажмнинг кичрайиши, қовурғалар оралиғининг торайиши ва ўмров усти ва ости чуқурчаларнинг ичга ботиши, ҳиқилдоқнинг силжиши), перкутор оҳангнинг пасайиши ёки хиралашиши, қаттиқ ёки кучсиз нафас олиш, шикастланган соҳа устида қуруқ хириллашлар	Бўғиқроқ ёки бўғиқ перкутор товуш, заифлашган ёки қаттиқ бронхиал нафас олиш, нафис пуфакчали хириллашлар ёки Крепитация	Бўғиқроқ ёки бўғиқ перкутор товуш, заифлашган нафас олиш
Гемограмма, ЭЧТ	Уртача лейкоцитоз, лимфопения, моноцитоз, ЭЧТ нормал ёки кескин тезлашмаган	Яққол ифодаланган лейкоцитоз, лимфопения, ЭЧТ кескин тезлашган	Уртача лейкоцитоз, лимфопения, моноцитоз, ЭЧТ нормал ёки кескин тезлашмаган
Циль-Нильсен суртмаси	КУБ аниқланади	Манфий	Манфий
Рентгенологик текширув	Бир жинсли бўлмаган қорайиш, ўпканинг илдизи юқорига тортилган, медиастинал аъзолар зарарланган томонга силжиган (энгашган)	Зотилжамнинг дастлабки босқичида (биринчи кунларда) зарарланган сегментларнинг ўпка сурати кучайиши, ўпка тўқималарининг шаффофлиги нормал ёки бироз пасайган. Зичлашиш босқичида - ўпка соҳаларининг зич қорайиши. Бартараф бўлиш босқичида яллиғланиш инфильтрациясининг ҳажми ва интенсивлиги пасаяди, аста-секин йўқолади, ўпка тўқималарининг тузилиши тикланади, ўпка илдизи узоқ вақт кенгайган ҳолда қолиши мумкин	Юқори чегараси қиялаб пастга ва ичкарига энгашган интенсив бир жинсли (гомоген) қорайиш, медиастин соғлом томонга силжийди. Йирик экссудат ўпка майдонининг катта қисми қорайишига олиб келади (2/3-3/4 ва ҳаттоки деярли ўпкани). Ҳажми унчалик йирик бўлмаган экссудатлар мавжудлигида, хиралашиш фақат қовурға-диафрагма синусини эгаллаши мумкин, бу ҳолатда диафрагма гумбазининг юқори жойлашуви кузатилади

10-илова. Диспансер кузатувига олинадиган гуруҳлар

*Ҳисобга олиш гуруҳлари*			*Контингент*	*Кузатув муддати*		*Кузатувнинг назорат муддатлари*	*Кузатув жараёнидаги тадбирлар*	*Ҳисобдан чиқариш мезонлари*
0 гуруҳи: сил билан касалланиш хавфи юқори бўлган шахслар	А		- БК+ беморлар билан мулоқотда бўлган Манту синамасининг натижаси манфий катталар; - Бактерия ажратишдан қатъий назар силнинг актив шаклидаги беморлар билан мулоқотда бўлган манфий Манту синамаси натижали 0-17 ёшли болалар	Мулоқотдаги бемор рўйхатдан чиқарилгунга қадар. Агар мулоқотдаги бемор вафот этса кузатув 1 йил давомида		Ҳар 6 ойда	1. Кимёпрофилактика олдидан: - клиник кўрик - балғамнинг микроскопияси - Манту синамаси - қоннинг умумий таҳлили - рентгенологик текширув 2. Фаол сил аниқланмаса 6 ой давомида изониазид билан кимёпрофилактика 3. Кимёпрофилактикадан сўнг: - клиник кўрик - балғамнинг микроскопияси - қоннинг умумий таҳлили - рентгенологик текширув 4. Фаол сил аниқланмаса белгиланган кузатувдан кейин ҳисобдан чиқариш	1. Стабил ҳолат: - стабил клиник ҳолат - Манту синамасининг натижаси манфий - стабил рентгенологик манзара 2. Ўлим 3. Кейинги кузатувни олиб бориш учун 2 ойдан ортиқ вақт давомида йўқотиш 4. Шахснинг бир йил ёки ундан кўпроқ муддатга озодликдан маҳрум этилиши муносабати билан мулоқотнинг тўхташи
	Б		- ЛТБИ ли шахслар; - ТБ ни бирламчи юқтиришган болалар (вираж); - БЦЖ вакцинацияси асоратланган болалар	1 йил		Ҳар 6 ойда БЦЖ вакцинацияси асоратланган болалар – ҳар ойда	1. ЛТБИ ни даволаш олдидан: - клиник кўрик - балғамнинг микроскопияси - Манту синамаси - қоннинг умумий таҳлили - рентгенологик текширув 2. Фаол сил аниқланмаса ЛТБИ ни даволаш 3. Даволаш якунлангач: - клиник кўрик - балғамнинг микроскопияси - қоннинг умумий таҳлили - рентгенологик текширув 4. Белгиланган кузатув муддатидан кейин ҳисобдан чиқариш	1. Стабил ҳолат: - стабил клиник ҳолат - Манту синамасининг натижаси манфий - стабил рентгенологик манзара 2. Ўлим 3. Кейинги кузатувни олиб бориш учун 2 ойдан ортиқ вақт давомида йўқотиш 4. Шахснинг бир йил ёки ундан кўпроқ муддатга озодликдан маҳрум этилиши
*Ҳисобга олиш гуруҳлари*			*Контингент*	*Кузатув муддати*	*Кузатувнинг назорат муддатлари*		*Кузатув жараёнидаги тадбирлар*	*Ҳисобдан чиқариш мезонлари*
1-гуруҳ. Биринчи марта аниқланган актив сил беморлари		А Ўпка шакллари	ДС-ТБ	Муваффақиятли даволаниш курсидан сўнг 6 ой	Даволаниш даври мобайнида даволашни мониторинг қилиб бориш режасига мувофиқ. Даволаниш тугагандан сўнг, бир марта		1. Актив ТБ ни даволаш 2. Белгиланган жадвалга мувофиқ даволаниш муддати давомида текширувлар 3. Даволаниш якунлангач текширувлар такрорийлигига мувофиқ: - клиник кўрик - балғамнинг микроскопияси - қоннинг умумий таҳлили - рентгенологик текширув 4. Тасдиқланган кузатув муддати тугаганидан кейин ҳисобдан чиқариш.	1. Беморнинг стабил ҳолати: - умумий клиник ҳолатнинг яхшиланиши - микроскопиянинг манфий натижалари - ижобий рентгенологик динамика 2. Беморнинг ўлими 3. Кейинги кузатувни олиб бориш учун 2 ойдан ортиқ вақт давомида йўқотиш 4. Беморнинг бир йил ёки ундан кўпроқ муддатга озодликдан маҳрум этилиши
			Моно-ДР-ТБ, ПДР-ТБ	Муваффақиятли даволаниш курсидан сўнг 1 йил	Даволаниш даври мобайнида даволашни мониторинг қилиб бориш режасига мувофиқ. Даволаниш тугагандан сўнг ҳар 6 ойда
			МДР-ТБ, КДР-ТБ	Муваффақиятли даволаниш курсидан сўнг 2 йил
		Б Ўпкадан ташқари шакллар	ДС-ТБ	Муваффақиятли даволаниш курсидан сўнг 1 йил	Даволаниш даври мобайнида даволашни мониторинг қилиб бориш режасига мувофиқ. Даволаниш тугагандан сўнг ҳар 6 ойда бир марта		1. Актив ТБ ни даволаш 2. Белгиланган жадвалга мувофиқ даволаниш муддати давомида текширувлар 3. Даволаниш якунлангач текширувлар такрорийлигига мувофиқ: - клиник кўрик - қоннинг умумий таҳлили - рентгенологик текширув 4. Тасдиқланган кузатув муддати тугаганидан кейин ҳисобдан чиқариш.	1. Беморнинг стабил ҳолати: - умумий клиник ҳолатнинг яхшиланиши - ижобий рентгенологик динамика 2. Беморнинг ўлими 3. Кейинги кузатувни олиб бориш учун 2 ойдан ортиқ вақт давомида йўқотиш 4. Беморнинг бир йил ёки ундан кўпроқ муддатга озодликдан маҳрум этилиши
			Моно-ДР-ТБ, ПДР-ТБ	Муваффақиятли даволаниш курсидан сўнг 1 йил	Даволаниш даври мобайнида даволашни мониторинг қилиб бориш режасига мувофиқ. Даволаниш тугагандан сўнг ҳар 6 ойда
			МДР-ТБ, КДР-ТБ	Муваффақиятли даволаниш курсидан сўнг 2 йил
*Ҳисобга олиш гуруҳлари*			*Контингент*	*Кузатув муддати*		*Кузатувнинг назорат муддатлари*	*Кузатув жараёнидаги тадбирлар*	*Ҳисобдан чиқариш мезонлари*
2 -гуруҳ: қайта даволанган актив сил беморлари		А Ўпка шакллари	ДС-ТБ	Муваффақиятли даволаниш курсидан сўнг 1 йил		Даволаниш даври мобайнида даволашни мониторинг қилиб бориш режасига мувофиқ. Даволаниш тугагандан сўнг, ҳар 6 ойда	1. Актив ТБ ни даволаш 2. Белгиланган жадвалга мувофиқ даволаниш муддати давомида текширувлар 3. Даволаниш якунлангач текширувлар такрорийлигига мувофиқ: - клиник кўрик - балғамнинг микроскопияси - қоннинг умумий таҳлили - рентгенологик текширув 4. Тасдиқланган кузатув муддати тугаганидан кейин ҳисобдан чиқариш.	1. Беморнинг стабил ҳолати: - умумий клиник ҳолатнинг яхшиланиши - микроскопиянинг манфий натижалари - ижобий рентгенологик динамика 2. Беморнинг ўлими 3. Кейинги кузатувни олиб бориш учун 2 ойдан ортиқ вақт давомида йўқотиш 4. Беморнинг бир йил ёки ундан кўпроқ муддатга озодликдан маҳрум этилиши
			Моно-ДР-ТБ, ПДР-ТБ	Муваффақиятли даволаниш курсидан сўнг 1 йил
			МДР-ТБ, КДР-ТБ	Муваффақиятли даволаниш курсидан сўнг 2 йил
		Б Ўпкадан ташқари шакллар	ДС-ТБ	Муваффақиятли даволаниш курсидан сўнг 1 йил		Даволаниш даври мобайнида даволашни мониторинг қилиб бориш режасига мувофиқ. Даволаниш тугагандан сўнг ҳар 6 ойда	1. Актив ТБ ни даволаш 2. Белгиланган жадвалга мувофиқ даволаниш муддати давомида текширувлар 3. Даволаниш якунлангач текширувлар такрорийлигига мувофиқ: - клиник кўрик - қоннинг умумий таҳлили - рентгенологик текширув 4. Тасдиқланган кузатув муддати тугаганидан кейин ҳисобдан чиқариш.	1. Беморнинг стабил ҳолати: - умумий клиник ҳолатнинг яхшиланиши - ижобий рентгенологик динамика 2. Беморнинг ўлими 3. Кейинги кузатувни олиб бориш учун 2 ойдан ортиқ вақт давомида йўқотиш 4. Беморнинг бир йил ёки ундан кўпроқ муддатга озодликдан маҳрум этилиши
			Моно-ДР-ТБ, ПДР-ТБ	Муваффақиятли даволаниш курсидан сўнг 1 йил
			МДР-ТБ, КДР-ТБ	Муваффақиятли даволаниш курсидан сўнг 2 йил
		В	Паллиатив ва хоспис даволанишга муҳтож пациентлар[1]	Беморнинг ҳолатидан келиб чиқиб		Бир йилда 2 марта ва/ёки клиник кўрсатмалар бўйича	1. Симптоматик терапия 2. Клиник кўрик 3. Ҳамшира парвариши 4. Микроскопия ва экма 5. қоннинг умумий таҳлили сийдикнинг умумий таҳлили 6. Рентгенологик текширув 7. Бошқалар (кўрсатмалар бўйича)	1. Беморнинг ўлими 2. Кейинги кузатувни олиб бориш учун 2 ойдан ортиқ вақт давомида йўқотиш 3. Беморнинг бир йил ёки ундан кўпроқ муддатга озодликдан маҳрум этилиши

[1] Икки марта тўлақонли назоат остидаги даволаш курсини олган, экмада ёки микроскопияда бактерия ажратилиши сақланиб қолаётган ва келгусидаги жарроҳлик амалиёти мақсадга мувофиқ бўлмаган МДР/КДР-ТБ беморлар.

Бириктирилган файл

1. ( Нафас_аъзолари_сили_билан_касалланган_катта_ёшдаги_беморларни_олиб_бориш_бўйича_миллий_клиник_баённом.pdf )

читать/скачать файл

Диққат!

Если вы не являетесь медицинским специалистом:

Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.
Информация, размещенная на сайте MedElement и в мобильных приложениях "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта", не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.
Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.
Сайт MedElement и мобильные приложения "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта" являются исключительно информационно-справочными ресурсами. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.
Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.