Нарушения свертывания крови при получении антикоагулянтной терапии
Версия: Клинические протоколы (Беларусь)
Общая информация
Краткое описание
Приложение 6 к приказу
Министерства здравоохранения
Республики Беларусь
КЛИНИЧЕСКИМ ПРОТОКОЛ
диагностики и лечения пациентов с нарушениями свертывания крови в
случае получения антикоагулянтной терапии
2. Возрастная категория: взрослое и детское население.
3. Антикоагулянтная терапия применяется для профилактики и лечения венозных и артериальных тромбозов и тромбоэмболий при различных патологических процессах, а также при диссеминированном внутрисосудистом свертывании крови.
4. Для проведения антикоагулянтной терапии используют нефрак- ционированный гепарин, препараты низкомолекулярных гепаринов, антагонисты витамина К.
5. Гепарины вызывают гипокоагуляцию, активируя связывание и блокирование тромбина, активированных форм десятого (далее-фактор Ха), девятого (далее-фактор 1Ха), одиннадцатого (далее-фактор Х1а) и двенадцатого (далее-фактор ХПа) факторов свертывания антитромбином III (далее-Ат III). Антагонисты витамина К вызывают гипокоагуляцию, нарушая синтез протромбина (далее-фактор II), седьмого (далее-фактор VII), фактор X и фактор IX (витамин К зависи-мых факторов свертывания крови). Антагонисты витамина К вызывают также нарушение синтеза витамин К зависимых естественных антикоагулянтов- протеина С (далее- РС) и протеина S (далее-PS).
6. Показаниями для реверсии гипокоагуляции, обусловленной антикоагулянтной терапией являются: геморрагический синдром на фоне чрезмерной гипокоагу-ляции, необходимость экстренного хирургического вмешательства, посттравматическое кровотечение.

Посоветоваться с опытным специалистом, не выходя из дома!
Консультация по вопросам здоровья от 2500 тг / 430 руб
Интерпретация результатов анализов, исследований
Второе мнение относительно диагноза, лечения
Выбрать врача
Лечение
НА ФОНЕ ПРИМЕНЕНИЯ ГЕПАРИНОВ
7. Для реверсии гипокоагуляции, вызванной гепаринами, применяется нейтрализация гепарина протамина сульфатом.
7.1. Протамина сульфат нейтрализует действие нефракционирован- ного гепарина (далее-НФГ) и низкомолекулярных гепаринов (далее-НМГ) за счёт образо-вания с ними неактивных комплексов (антитромботическая активность НМГ нейтрализуется частично).
7.2. Показанием к применению протамина сульфата является геморрагический синдром, связанный с применением НФГ или НМГ.
7.3. Активность протамина сульфата определяют по способности нейтрализовать in vitro гепарин. 1 мг протамина сульфата нейтрализует примерно 100 ЕД гепарина. Таким образом, для пациента с кровотечением после внутривенного болюсного введения 5000 ЕД НФГ необходимо 50 мг протамина сульфата. Лекарственное средство вводят внутривенно медленно со скоростью не более 5 мг/мин.
7.4. Если пациент получает непрерывную внутривенную инфузию раствора гепарина, дозу протамина сульфата определяют с учетом времени полувыведения гепарина (60-90 минут), то есть для инактивации гепарина, вводимого в дозе 1250 ЕД в час необходимо 30 мг протамина сульфата (точной формулы расчета не существует).
7.5. Для нейтрализации НМГ в течении 8 часов после введения лекарственного средства рекомендуемая доза протамина сульфата составляет 1 мг на 100 анти-Ха ЕД НМГ. При продолжении кровотечения дополнительно вводят 0,5 мг протамина сульфата на 100 анти-Ха ЕД НМГ.
РЕВЕРСИИ ГИПОКОАГУЛЯЦИИ
НА ФОНЕ ПРИМЕНЕНИЯ АНТАГОНИСТОВ ВИТАМИНА К
8. Для реверсии гипокоагуляции, вызванной антагонистами витамина К применяют менадион (витамин К), свежезамороженную плазму (да- лее-СЗП), комплекс-ный концентрат витамин-К-зависимых факторов свертывания (II, VII, IX, X) и антикоагулянтов PC и PS. Тактика реверсии гипокоагуляции зависит от степени её выраженности и наличия или отсутствия кровоточивости. Степень выраженности гипокоагуляции определяют по величине международного нормализованного отношения (далее- МНО).
8.1. При повышении МНО выше терапевтического уровня, но менее 5,0 и отсутствии значительного кровотечения снижают дозу антагонистов витамина К, контролируют уровень МНО, добиваясь его возврата в терапевтический интервал.
8.2. При повышении МНО выше 5,0, но менее 9,0 и отсутствии зна-
чительного кровотечения пропускают прием одной- двух доз антагониста витамина К, контролируют уровень МНО ежедневно, добиваясь его возврата в тера-певтический интервал. Возобновляют прием препарата в уменьшенной дозе. При наличии угрозы возникновения кровотечения наряду с пропуском приема антагонистов витамина К, принимают витамин К в дозе 1-2,5 мг перорально. При необходимости быстрой реверсии (оперативное вмешательство) прекращают прием антагонистов витамина К, повышают дозу витамина К до 5 мг перорально. Ожидаемое время снижения уровня МНО после перорального приема мена-диона (витамина К) составляет 24 часа. При отсутствии снижения уровня МНО дополнительно принимают 1-2 мг витамина К перорально.
8.3. При повышении МНО до 9,0 и более и отсутствии значительного кровотечения прекращают прием антагонистов витамина К, принимают менадион (витамин К) в дозе 2,5-5 мг перорально. Ожидаемое время снижения уровня МНО до терапевтического интервала после перорального приема менадиона (витамина К) составляет 24-48 часов. При отсутствии снижения уровня МНО дополнительно принимают менадион (витамин К) перорально. Возобновляют прием антагонистов витамина К в сниженной дозе.
8.4. При возникновении серьезного кровотечения на фоне повышения МНО прекращают прием антагонистов витамина К, вводят менадион (витамин К) в дозе 10 мг внутривенно (при необходимости каждые 12 часов). В данной ситуации обязательным является применение компонентов или препаратов крови, содержащих витамин К зависимые факторы свертывания (II, VII, IX, X) и витамин К зависимые естественные антикоагулянты (PC, PS) - СЗП или концентратов факторов протромбинового комплекса в комбинации с протеином С и протеином S. Расчет дозы выполняется исходя из необходимого уровня фактора IX: для остановки кровотечения уровень фактора IX должен составлять не менее 30-50%, а для гемостатического обеспечения оперативного вмешательства - 50-100%.
8.5. Для остановки кровотечения СЗП переливают в дозе 30 мл/кг массы тела пациента внутривенно струйно. При отсутствии гемостатического эффекта прово-дится лабораторный контроль уровня фактора IX для определения необходимой дозы СЗП.
При необходимости выполнения оперативного вмешательства СЗП переливают в дозе 30 мл/кг массы тела пациента внутривенно струйно с последующим лабораторным контролем уровня фактора IX перед операцией. Необходимый уровень фактора IX для малого оперативного вмешательства должен составлять 20-30%, для большого оперативного вмешательства - 80-100%. Достижение необходимого уровня фактора IX с помощью СЗП может оказаться невозможным в связи с опасностью объемной перегрузки кровообращения. Трансфузии больших объемов плазмы, кроме того, сопровождаются риском возникновения других побочных эффектов, из которых наиболее опасными являются: вирусная контаминация; связанное с трансфузией острое повреждение легких.
8.6. Для остановки кровотечения или обеспечения оперативного вмешательства комплексные концентраты витамин-К-зависимых факторов свертывания (II, VII, IX, X) и антикоагулянтов PC и PS вводят в дозе 20-50 МЕ/кг массы тела пациента, но не более 3000 ME однократно (вводить в соответствии с инструкцией к лекарственному средству). Проведение лабораторного контроля уровня фактора IX перед оперативным вмешательством. Необходимый уровень фактора IX для малого оперативного вмешательства должен составлять 20-30%, для большого оперативного вмешательства- 80-100%.
Информация
Источники и литература
-
Постановления и приказы Министерства здравоохранения Республики Беларусь об утверждении клинических протоколов
-
www.minzdrav.gov.by
Прикреплённые файлы
Внимание!
- Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.
- Информация, размещенная на сайте MedElement и в мобильных приложениях "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта", не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.
- Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.
- Сайт MedElement и мобильные приложения "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта" являются исключительно информационно-справочными ресурсами. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.
- Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.