Нарушения менструального цикла

Клиническая классификация:[1,2,3]
Аномальные маточные кровотечения также можно разделить на острые и хронические. 

Острый AМК – чрезмерное кровотечение, которое требует немедленного вмешательства, чтобы предотвратить дальнейшую потерю крови. Острый АМК может возникать сам по себе или накладываться на хронический АМК, что относится к нарушениям менструального кровотечения в течение большей части предыдущих 6 месяцев. [2]

Хроническое АМК –кровотечение чрезмерное по продолжительности, объему и/или частоте, повторяющееся в течение последних 6 месяцев.

Международный консенсус экспертов Рабочей группы по менструальным нарушениям FIGO предложил стандартизированную систему классификации АМК, именуемую акронимом PALM-COEIN, состоящую из 9 основных категорий:

группа РАLM – структурные причины кровотечений:

• polyp (полип) (АМК-Р);
• adenomyosis (аденомиоз) (АМК-А);
• leiomyoma (лейомиома) (AМК-L);
• malignancy (малигнизация) и hyperplasia (гиперплазия) (AМК-М).

 
группа категорий COEIN – не структурных причин кровотечений:

• coagulopathy (коагулопатия) (АМК-С);
• ovulatorydysfunction (овуляторная дисфункция) (AМК-O);
• endometrial (эндометриальное) (AМК-E);
• iatrogenic (ятрогенное) (AМК-I);
• notyetclassified (еще не классифицировано) (AМК-N).

 
В системе FIGO 2018 г. AМК, вторичный по отношению к антикоагулянтам, был переведен из категории коагулопатии в категорию ятрогенных. В раздел АМК, не классифицированный иначе, содержит этиологии, которые являются редкими, и включают артериовенозные мальформации (АВМ), гиперплазию миометрия и эндометрит. [2]
 

МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ: [1,2,3]

Диагностические критерии

Жалобы:
·     нарушение менструального цикла – отсутствие менструаций, редкие менструации, нерегулярные менструации, обильные менструации, скудные менструации, длительные менструации, короткие менструации, менструации периодически усиливаются, периодически уменьшаются, редкие светлые промежутки; кровянистые выделения между менструациями, кровотечение из половых путей, вызывающее слабость.
 
Анамнез:
·                   характер кровотечения:
нарушение менструального цикла с менархе (ювенильные кровотечения) признак дисфункции яичников (АМК-О);
нарушение менструального цикла после медицинского аборта или других внутриматочных манипуляций может свидетельствовать о наличии синехий, хроническом эндометрите, т.е. эндометриальном факторе (АМК-Э);
дисменорея, коричневые выделения из половых путей за 1-2 дня до менструации - признак аденомиоза (АМК-А);
нарушение менструального цикла после приема гормональных контрацептивов или других гормональных препаратов, введения ВМС, приема антикоагулянтов могут быть признаком ятрогенного фактора (AМК-I);
послеродовые кровотечения или кровоизлияния в результате удаления зубов; проявления других кровотечений или при нарушениях коагуляции в семейном анамнезе - признак коагулопатического кровотечения (АМК-С);
·                   влияние на качество жизни;
·                   другие факторы, которые могут повлиять на варианты лечения (такие как сопутствующие заболевания или предшествующее лечение АМК;
·                   принимаемые медикаменты.
 
Первоначальный скрининг для выявления нарушений гемостаза у пациенток с обильным менструальным кровотечением(ОМК):
ОМК с менархе;

Одно из нижеперечисленных:
·          послеродовые кровотечения;
·          кровотечения во время операции;
·          кровотечения, связанные со стоматологическим вмешательством.
 
Два или более из следующих симптомов:
·          синяки 1-2 раза в месяц;
·          носовое кровотечение 1-2 раза в месяц;
·          частая кровоточивость дёсен;
·          случаи кровотечений в семейном анамнезе.
 
Пациенток с положительными результатами скрининга следует направлять  для дальнейшего обследования на консультацию гематолога и/или тестирования на фактор Виллебранда и ристоцетин кофактор[2]
 
Физикальное обследование:
Осмотр кожных покровов:
·          бледность кожных покровов и слизистых оболочек (признак анемии);
·          синяки, петехии (признаки коагулопатии);
·          стрии, гирсутизм (признаки гормональных нарушений).
 
ИМТ (наличие дефицита веса или ожирения):
·                    пальпация живота (гепатоспленомегалия при коагулопатии);
·                    вагинальное исследование (при миоме матке – матка увеличена, бугристая, либо пальпируются узлы; при эндометриозе – ретропозиция матки, ограничение ее подвижности, чувствительность при движении за шейку матки, увеличение матки перед менструациями, асимметрия матки).
 
Осмотр в зеркалах.
 
Лабораторное обследование при АМК:[4]

 
Дополнительные лабораторные исследования:
·          определение уровня ТТГ, Т4 свободный, АПО;
·          ФСГ, ЛГ, пролактин.
 
Инструментальные исследования

Методы визуализации в диагностике АМК:

 
Диагностическое выскабливание полости матки (эндометрия)под контролем гистероскопа (УД II-2A) с последующим гистологическим исследованием биоптата, показана женщинам:
·          старше 40 лет с АМК;
·          при отсутствии эффекта медикаментозной терапии АМК;
·          до 40 лет с факторами высокого риска РТМ (ожирение, хроническая ановуляция, СПКЯ, бесплодие, СД 2 типа, отягощенный семейный анамнез по онкологическим заболеваниям репродуктивных органов, прием тамоксифена, гиперплазия эндометрия в анамнезе) (УД II-2A);
·          с рецидивирующими аномальными маточными кровотечениями.
 
Показания для консультации специалистов:
·          консультация онколога (при выявлении атипической гиперплазии или рака);
·          консультация гематолога (при выявлении коагулопатии).
 
Диагностический алгоритм (схема)

• остановка кровотечения;
• нормализация менструальной функции;
• профилактика рецидива маточного кровотечения.

• ЛНГ–ВМС для длительного лечения (УД I, A), транексамовая кислота (УД I,А) или НПВС (УД I,А), КОК (УД II-1,В);
• норэтистерон (15 мг) с 5-го по 26-й день менструального цикла или прогестагены длительного действия (УД II-2,B);[11]
• АМК – А – аденомиоз. Медикаментозное лечение: прогестагены (ДНГ, ЛНГ-ВМС), КОК в непрерывном режиме, аГнРГ [I,А,];
• АМК – L – лейомиома. Лечение планируется на основе размеров, количества и расположения узлов на основе УЗИ [II-3,Д].

• АМК–М: при гиперплазии эндометрия без атипии – прогестагены [II-1,B][11]
• Негормональные препараты, такие как НПВП и антифибринолитики, могут эффективно применяться для лечения тяжелых менструальных кровотечений, которые являются циклическими или предсказуемыми во времени (УД I-А);
• КОК, ДМПА и ЛНГ-ВМС значительно уменьшают менструальные кровотечения и должны быть использованы для лечения женщин с АМК, желающих получить эффективную контрацепцию (УД I-А);
• Циклические прогестины, принимаемые в лютеиновой фазе, не эффективно уменьшают кровопотерю и, следовательно, не должны использоваться в качестве специфического лечения тяжелых менструальных кровотечений (УД I-Е);[11]
• Даназол и агонисты ГнРГ эффективно уменьшают менструальные кровотечения и могут быть использованы в случаях, когда другие медицинские или хирургические методы лечения потерпели неудачу или противопоказаны (УД I-C).
• Пациентки, принимающие агонисты ГнРГ в течение более 6 месяцев, должны дополнительно получать гормональную терапию мини дозами эстрогенов, если только она уже не была назначена с момента начала приема агонистов.

• транексамовая кислота - peros 4г/сут или 10 мг/кг в/в - 8 часов;
• конъюгированные эстрогены 25 мг каждые 4-6 часов;
• оральные эстрогены и/или КОК (ЕЕ-100 мкг/сут, с последующим уменьшением дозы;
• МПА (60-120мг/сут) или мегестрол ацетат (20-60мг х 2 р/сут), с уменьшением дозы и поддерживающей терапией 21 день.

• при отсутствии эффекта медикаментозной терапии АМК;
• АМК у женщин до 40 лет с факторами высокого риска РТМ (ожирение, хроническая ановуляция, СПКЯ, бесплодие, СД 2 типа, отягощенный семейный анамнез по онкологическим заболеваниям репродуктивных органов, прием тамоксифена, гиперплазия эндометрия в анамнезе) (УД II-2A);
• АМК рецидивирующие.

• острые и обострения хронических инфекционных заболеваний общего и гинекологического характера;
• декомпенсация тяжелых экстрагенитальных заболеваний, при которых противопоказан наркоз.

• осмотр акушера-гинеколога один раз в 3-6 месяцев;
• УЗИ исследование один раз в 6-12 месяцев.

• остановка кровотечения;
• отсутствие рецидива кровотечения в течение года.

• выскабливание полости (слизистой) матки под контролем гистероскопа;
•  полипэктомия (удаление полипа матки с помощью гистероскопа);
• гистерорезектоскопия;
• миомэктомия;
•  гистерэктомия;
• аблацию эндометрия.

• неэффективность медикаментозной терапии;
• невозможность применения лекарственной терапии (из-за побочных эффектов, противопоказаний);
• выраженная анемия;
• сопутствующая патология матки (миома матки больших размеров, гиперплазия эндометрия).

• полипэктомия: АМК – Р (показание: полипы), в том числе резектоскопическая;
• гистерорезектоскопия: (показания: АМК – L – лейомиома при 0,1,2 типе (УД I-2, B);
• эмболизация маточных артерий (показания: АМК – L лейомиома 2 – 7 типов(УД I-2, B);
• аблация эндометрия (показание: АМК – Е (УД I-2, B);
• гистерэктомия (показание: гистологически подтвержденный рак эндометрия(УД I,A), атипическая гиперплазия эндометрия в пре- и менопаузе, отсутствие эффекта от консервативной терапии АМК.

ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ ГОСПИТАЛИЗАЦИИ

Показания для плановой госпитализации:

• полипы, гиперплазия, аденомиоз, субмукозная миома матки (с целью гистероскопии и выскабливания полости (слизистой) матки с последующим гистологическим исследованием биоптата);
• миома матки, гиперплазии эндометрия (хирургическое лечение).

 
Показания для экстренной госпитализации:

• острые АМК для хирургической остановки кровотечения.

• Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.  
• Информация, размещенная на сайте MedElement и в мобильных приложениях "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта", не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.  
• Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.  
• Сайт MedElement и мобильные приложения "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта" являются исключительно информационно-справочными ресурсами. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.  
• Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.