Мукозный проктоколит (K51.5)

левосторонний колит, ангулит, left hemicolitis or left-sided colitis

Версия: Справочник заболеваний MedElement

Мукозный проктоколит (K51.5)
Гастроэнтерология

Общая информация

Краткое описание


В англоязычном варианте МКБ-10 мукозный проктоколит описывается как левосторонний колит (left hemicolitis or Left-sided colitis) - зона поражения включает в себя прямую, сигмовидную и нисходящую часть поперечно-ободочной кишки до селезеночного угла включительно.
Левосторонний колит является наиболее частой по локализации формой неспецифического язвенного колита. 

Неспецифический язвенный колит (НЯК) - это хроническое рецидивирующее воспалительное заболевание кишечника неустановленной этиологии, которое характеризуется наличием диффузного воспалительного процесса в слизистой оболочке толстой кишки.

 
Примечание 1. Из данной подрубрики исключено:
- Язвенный (хронический) проктит - K51.2; 
- Язвенный (хронический) ректосигмоидит - K51.3;
- Язвенный (хронический) энтероколит - K51.0;
- Другие язвенные колиты - K51.8.

Примечание 2. Термин "неспецифический язвенный колит", отражающий не только клиническую сущность заболевания, но и идиопатический характер воспаления слизистой оболочки кишки, применяют только в отечественной литературе. В иностранной литературе для обозначения данного заболевания используют термин "язвенный колит". Вместе с тем, следует отметить, что язвенный характер поражения слизистой оболочки толстой кишки, подчеркнутый в названии заболевания, не является обязательным условием для постановки подобного диагноза.

Классификация


С целью правильной клинической интерпретации и разработки оптимальной программы лечения конкретного пациента, каждый клинический случай заболевания следует оценивать по локализации и протяженности воспалительного процесса в толстой кишке, характеру течения и тяжести обострения заболевания. 

Классификация неспецифического язвенного колита по распространенности поражения:
1. Дистальный колит:
- проктит;
- проктосигмоидит.
2. Левосторонний колит (до селезеночного изгиба).
3. Субтотальный колит.
4. Тотальный колит.
Обычно заболевание начинается с поражения прямой кишки (дистальный колит), затем воспалительный процесс распространяется по восходящей на остальные отделы толстой кишки. Примерно в 80% случаев воспалительный процесс поражает толстую кишку только до селезеночного изгиба (левосторонний колит). У остальных больных поражение распространяется на поперечно-ободочную, а затем и на восходящую кишку (субтотальный или тотальный колит).

Для оценки тяжести атаки заболевания наиболее проста и удобна в практической деятельности клинициста классификация по Трулав и Виттс (1955). Данная классификация позволяет различать выраженность обострения по степени тяжести, что определяет различие лечебных подходов в каждом конкретном случае.

Классификация неспецифического язвенного колита по степени тяжести (Трулав и Виттс, 1955 г.)
Симптомы    Легкий Среднетяжелый Тяжелый
Частота стула в сутки ≤ 4 4-6 >6
Примесь крови в стуле Незначительная Умеренная Значительная
Лихорадка Отсутствует Субфебрильная Фебрильная
Тахикардия Отсутствует ≤ 90 в минуту >90 в минуту
Уровень гемоглобина >110 г/л 90-100 г/л <90 г/л
СОЭ ≤ 30 30-35 >35 мм/ч
Лейкоцитоз Незначительный Умеренный Выраженный со сдвигом формулы
Похудание Отсутствует Незначительное Значительное
Симптомы мальабсорбции Отсутствуют Незначительные Выраженные
 
Существует определенная корреляция между распространенностью воспалительного процесса в толстой кишке и тяжестью обострения заболевания. Например, тяжелые атаки возникают почти в половине случаев при тотальном колите и значительно реже при левостороннем.
 
Классификация неспецифического язвенного колита по характеру течения:
1. Рецидивирующее течение. Клинически рецидивирующая форма протекает с чередованием различных по продолжительности периодов атак заболевания и фаз ремиссии. О часто-рецидивирующей форме НЯК свидетельствуют повторные обострения заболевания (2 раза в год или чаще) и короткие периоды ремиссии. 
2. Непрерывное течение (обострение два раза в год и чаще), при котором не удается достичь клинической и эндоскопической  ремиссии в течение длительного времени. Диагностируют примерно у каждого десятого пациента. 
3. Фульминантая форма - наиболее часто встречается при клинической манифестации заболевания; характерно тяжелое течение и развитие осложнений.
 
В Российской Федерации выделяют следующие формы заболевания:
1. По течению: молниеносное, острое, хроническое рецидивирующее (повторные обострения), непрерывное, рецидивирующее (обострение более 6 месяцев при условии адекватного лечения).
2. По протяженности процесса: дистальная (прямая и сигмовидная кишка), левосторонняя (до селезеночного изгиба), субтотальная (до печеночного изгиба), тотальная (панколит) формы.
3. По степени тяжести: легкая, среднетяжелая, тяжелая формы.
4. По активности процесса: минимальная, умеренная, максимальная.
5. По фазам заболевания: обострение, ремиссия. 

Этиология и патогенез


Этиология неизвестна. В генезе заболевания обсуждают роль различных инфекционных факторов. Возможно, речь идет о так называемых "детских инфекциях", в частности паротите. Вероятно, воздействие различных микроорганизмов. В частности в качестве триггера, который приводит к извращенному иммунному ответу организма, может выступать воздействие патогенной микрофлоры кишечника. Протективными факторами являются курение и аппендэктомия, выполненная в связи с острым аппендицитом в молодом возрасте. Предполагается, что язвенный колит может возникать вследствие взаимодействия генетических факторов и факторов окружающей среды (пищевые продукты, психоэмоциональная нагрузка, прием неселективных НПВП и прочее), которое вызывает срыв регуляторных механизмов, сдерживающих иммунные реакции на неизвестные кишечные бактерии.
 
В патогенезе воспалительных заболеваний кишечника доказана ведущая роль аутоиммунного компонента, однако конкретные антигены, инициирующие иммунный ответ, не идентифицированы. Этот фактор отличает воспалительные заболевания кишечника и в частности НЯК от прочих заболеваний пищеварительного тракта, при которых четко установлено наличие специфического антигена, вызывающего развитие иммунной аутоагрессии (аутоиммунные гепатиты, хеликобактерный гастрит и т.д.). Поскольку при анализе выявляется частая внутрисемейная заболеваемость, важное значение в настоящее время придают генетической предрасположенности. Воспалительные реакции при НЯК в основном связаны с избыточным количеством цитокинов макрофагального происхождения (фактора некроза опухоли) и дефицитом некоторых противовоспалительных цитокинов.

Эпидемиология

Признак распространенности: Редко


Левосторонний колит является наиболее частой по локализации формой неспецифического язвенного колита (до 80%).

Клиническая картина

Клинические критерии диагностики

диарея, слизистые выделения из прямой кишки, тенезмы, постепенное начало, лихорадка, вздутие живота, боль в левой половине живота, потеря веса, отеки ног, запор, гематохезия

Cимптомы, течение


Классические признаки левостороннего (мукозного) колита:
- боль, локализующаяся в левой половине живота;
- кровь и слизь в стуле;
- диарея. 

При левостороннем колите часто встречается изолированное поражение селезеночного изгиба толстой кишки - ангулит (некоторые авторы описывают данное проявление как "синдром левого подреберья"). Для ангулита характерны сильные боли в левом подреберье, которые зачастую иррадиируют в спину и левую половину грудной клетки. Боль сопровождается ощущением распирания и давления в левом верхнем квадранте живота.
В некоторых случаях возможно появление рефлекторной боли в области сердца, сердцебиений, что заставляет проводить дифференциальную диагностику с коронарной болезнью.
Вследствие локализации болей, их иррадиации и интенсивности пациентам с ангулитом нередко выставляется ошибочный диагноз хронического панкреатита. 

В левом верхнем квадранте живота (особенно в левом изгибе поперечной кишки) при перкуссии определяется тимпанит, а при пальпации - болезненность.  

Проявления тяжелой формы ангулита:
- стул чаще 8 раз в сутки с кровью, слизью, нередко с гноем;
- температура тела выше 38оС;
- тахикардия (не менее 90 уд./мин.);
- боли в животе;
- отсутствие аппетита;
- вздутие живота;
- снижение массы тела более чем на 10%;
- дегидратация;
- отеки ног;
- выраженная анемия;
- увеличение СОЭ (более 30 мм/ч.);
- гипоальбуминемия;
- гипонатриемия;
- гипохлоремия;
- гипокалиемия;
- гипергаммаглобулинемия.

При тяжелой форме возможны нарушения гемокоагуляции в сторону гиперкоагуляции и фибринолиза. Пальпируется урчащая, спастически сокращенная толстая кишка с уплотненными стенками.

Диагностика


Анамнез
Во многих случаях у пациентов с воспалительными заболеваниями кишечника отмечается наличие длительного периода с момента появления первых симптомов заболевания до момента установления правильного диагноза. Это может быть обусловлено многообразием клинических проявлений заболевания, необходимостью проведения сложной дифференциальной диагностики и такой субъективной причиной, как недостаточное знание врачами клинической картины заболевания.
 
Физикальное обследование
При физикальном обследовании больных НЯК необходимо комплексное и планомерное исследование всех органов и систем организма. Физикальное обследование органов брюшной полости обязательно должно включать пальцевое исследование толстой кишки (высокий риск появления колоректальной карциномы).
 
Инструментальные исследования

1. Рентгенологические методы.
Обзорная рентгенография брюшной полости проводится при подозрении на НЯК и для исключения осложнений (токсическая дилатация кишечника, перфорация).
Контрастное исследование толстой кишки позволяет оценить ширину кишечного просвета, выраженность гаустрации, а также локальные изменения слизистой оболочки кишечника.
Компьютерная томография брюшной полости у больных НЯК проводится для оценки состояния печени, желчных путей, поджелудочной железы, распространенности воспалительного процесса в толстой кишке, а также для осуществления дифференциальной диагностики с болезнью Крона.

2. УЗИ применяют при НЯК для динамического изучения выраженности воспалительных изменений в разных участках толстой кишки и контроля эффективности лечения (показателями эффективности служат уменьшение толщины воспалительно измененной стенки кишки, увеличение диаметра кишечного просвета).

3. Илеоколоноскопия является важнейшим методом диагностики НЯК. Следует иметь в виду, что при тяжелом течении заболевания эндоскопическое исследование кишечника и проведение ирригоскопии, может спровоцировать развитие токсической дилатации или перфорации кишечника. Поэтому проведение данных исследований возможно только после стихания максимальной остроты процесса.

Более безопасным является осуществление сигмоскопии гибким эндоскопом, но данный метод не позволяет уточнить распространенность воспалительного процесса в кишечнике.

Изменения, выявляемые у больных НЯК при толстокишечной эндоскопии:
- гиперемия и разрыхленность слизистой оболочки кишечника;
- смазанность сосудистого рисунка;
- повышенная контактная кровоточивость при проведении аппарата.
В тяжелых случаях заболевания обычно выявляются многочисленные язвы и эрозии. Иногда язвы, расположенные в поперечном и продольном направлении, могут сливаться. Между очагами язвенных дефектов остаются ограниченные участки нормальной слизистой оболочки, которые имеют характерный вид "псевдополипов". Слизистая оболочка толстой кишки полностью не восстанавливается даже после стихания активного воспаления. Рельеф слизистой уплощается и выглядит более грубым. Присутствует высокая вероятность развития истинных полипов в процессе заболевания.

Морфологическое исследование. Выявляемые гистологические признаки НЯК не являются строго патогномоничными. Тем не менее комплексное гистологическое заключение позволяет обоснованно подтвердить клинический диагноз, уточнить активность воспаления, исключить наличие   такого осложнения, как колоректальная карцинома. 
Характерные гистологические признаки активного НЯК: обильная клеточная инфильтрация стромы слизистой оболочки, нарушение нормального строения крипт, неглубокие (обычно в пределах слизистой оболочки) язвенные поражения. Поверхностный эпителий содержит многочисленные микроабсцессы. Такие воспалительные очаги могут присутствовать и в просвете крипт (крипт-абсцессы).
Следует иметь в виду, что при НЯК в 10-15% случаев  выявляют гранулёмы. В случае их неверной интерпретации может ошибочно предполагаться диагноз болезни Крона. Для правильной интерпретации гистологической активности процесса биоптаты должны иметь достаточную величину. Поскольку активность воспалительного процесса в дистальных и проксимальных отделах часто не совпадает, необходимо получать биопсийный материал из различных участков толстой кишки.

4. Денситометрия - осуществляется в ходе относительно длительного лечения глюкокортикоидами, при подозрении на исходные нарушения плотности костной ткани. При воспалительных заболеваниях кишечника у больных нередко развивается выраженный остеопороз даже при отсутствии глюкокортикоидной терапии (это может быть спровоцировано такими факторами, как трофологическая недостаточность, малоподвижный образ жизни, гипогонадизм, курение). Динамическое проведение денситометрии способствует принятию обоснованного решения о возможности назначения или отмены глюкокортикоидной терапии, а также о профилактическом лечении бисфосфонатами.

Лабораторная диагностика


Лабораторная диагностика при левостроннем колите соответсвует таковой при неспецифическом язвенном колите (см. также "Язвенный колит неуточненный" - K51.9). Однако, при левостороннем колите повышается диагностическая ценность обнаружения pANCA.
 

Дифференциальный диагноз


Необходима дифференциальная диагностика с энтероколитами инфекционного происхождения на начальном этапе обследования больных неспецифическим язвенным колитом.

Дифференциальная диагностика неспецифического язвенного колита с инфекционными заболеваниями
 
Инфекции Возбудитель
Бактериальные
Shigella
Salmonella
Campylobacter jejuni
Escherichia coli
Clostridium difficile
Neisseria gonorrhoeae
Treponema pallidum
Венерическая лимфогранулема Chlamydia
Паразитарные
Entamoeba histolytica
Balantidium coli
Schistosoma
Вирусные
Herpes simplex
Cytomegaloviruses
ВИЧ-инфекция

Бактериальные энтериты, вызываемые шигеллами или сальмонеллами, могут иметь сходную с первичной атакой НЯК клинику: сочетание диареи с гематохезией (нередко), возможны тенезмы, выражены симптомы интоксикации. Эндоскопические изменения в толстой кишке также могут напоминать таковые при НЯК. Дифференциальная диагностика основана на микробиологическом исследовании. 
Заболевание, вызванное энтерогеморрагическими штаммами кишечной палочки, имеет острое течение, которое сопровождается тяжелой водной диареей (выделения из кишечника могут иметь примесь крови) и выраженными абдоминальными болями. При эндоскопическом исследовании толстой кишки выявляют неспецифичные геморрагические изменения различной степени выраженности. Таким образом, микробиологические методы исследования играют решающую роль. 

При дифференциальной диагностике необходимо исключить амёбную дизентерию, симптомы которой (диарея, гематохезия, признаки интоксикации) очень похожи на выраженную атаку НЯК. Картина изменений слизистой оболочки при амёбной дизентерии также напоминает таковую у больных НЯК и включает поверхностные язвы и воспалительные полипы. Для постановки правильного диагноза требуется проведение исследования на наличие трофозоитов (вегетативных форм амёб) в кале или определение соответствующих антител в сыворотке крови иммунологическими методами. 

У больных с иммунодефицитными состояниями (ВИЧ-инфицированные; принимающие глюкокортикоидную или цитостатическую терапию) затруднена дифференциальная диагностика НЯК с различными оппортунистическими инфекциями (цитомегаловирусная, грибковая инфекции, которые протекают с тяжелыми воспалительными поражениями дистальных отделов толстой кишки). Дифференциация проводится на основе всего комплекса клинических и микробиологических данных.

Течение тяжелых форм антибиотикоассоциированного колита сопровождается выраженной диареей, возможно наличие гематохезии, лихорадки, симптомов интоксикации. Эндоскопическое исследование кишечника на фоне воспалительных изменений слизистой оболочки не позволяет выявить характерные псевдомембраны, поэтому его результаты не могут однозначно свидетельствовать в пользу правильного диагноза. Ведущую роль имеют изучение анамнеза заболевания (связь с проводимой или предшествующей антибиотикотерапией) и результаты исследования кала на токсин С. difficile.

НЯК следует дифференцировать с клинической формой ишемического колита, которая протекает с поносами, гематохезией, язвенными изменениями слизистой оболочки толстой кишки. В данных случаях особое значение имеют возраст больного, наличие сопутствующих сердечно-сосудистых заболеваний, проведенных ранее операций на мезентериальных сосудах.

Лимфоцитарный и коллагеновый колиты клинически характеризуются обильной водной диареей (до 4-6 л в сутки). При постановке диагноза (помимо особенностей клинической картины и отсутствия визуально определяемых изменений слизистой оболочки кишечника) ведущее значение имеет гистологическое изучение биопсийного материала. При лимфоцитарном колите обнаруживается значительное число межэпителиальных лимфоцитов.  При коллагеновом колите выявляется субэпителиальное гомогенное отложение коллагеновых волокон.

Дифференциальная диагностика НЯК с болезнью Крона (БК) имеет важное значение. Это обусловлено наличием различных лечебных подходов при этих двух заболеваниях и разной частотой возникновения осложнений. Так, при длительном течении НЯК существует высокая вероятность развития колоректального рака, а при БК - возникновения лимфом. При НЯК методом кардинального излечения заболевания выступает колэктомия, при БК воспалительный процесс поражает все отделы пищеварительного тракта.
При НЯК и БК отсутствуют однозначно патогномоничные для какого-либо из этих заболеваний признаки. Например, гранулёмы, считающиеся отличительной чертой БК, выявляют лишь примерно в трети случаев, помимо этого не существует гранулём, строго типичных для БК. При НЯК гранулёмы обнаруживают в 10-15% случаев при морфологическом исследовании слизистой оболочки кишечника. 
При дифференциальной диагностике необходимо оценивать всю сумму клинических и параклинических критериев. В 10-15% всех случаев воспалительных заболеваний кишечника невозможно провести достоверное разграничение НЯК и БК. В этой ситуации данные клинические случаи выделяют в группу недифференцированного колита (см.  "Неинфекционный гастроэнтерит и колит неуточненный" - K52.9).


Дифференциальная диагностика неспецифического язвенного колита и болезни Крона (Дамианов И., 2006)

Признак НЯК     БК
Локализация поражений Преимущественно в дистальной части ободочной кишки.
Диффузное поражение		 В проксимальной части ободочной кишки.
Очаговое поражение: язвы чередуются с участками нормальной слизистой оболочки
Поражение подвздошной кишки Редко (ретроградный илеит) Часто (80% случаев)
Кишечная стенка Истончена Утолщена и уплотнена
Просвет кишки Иногда расширяется (токсический мегаколон в 10% случаев)  Сужен (рентгенологические признаки "струны" или "шланга")
Слизистая оболочка Легко повреждается, содержит эрозии и поверхностные язвы Повреждена глубокими узкими язвами, придающими ей вид "булыжной мостовой"
Воспаление  Ограничено слизистой оболочкой Распространяется на всю стенку
Гранулёмы Отсутствуют Имеются в 50% случаев
Серозная оболочка Гладкая, неизмененная Воспаление
Спайки Есть Нет
Параректальные процессы и свищи Отсутствуют Имеются в 50% случаев
Изъязвления других отделов ЖКТ (например, ротовой полости, слизистой оболочки желудка) Нет Встречаются в 1-5% случаев
Злокачественный рост  Около 10% случаев  Около 1% случаев
 
























Осложнения


Считается что, длительность левостороннего колита более 15 лет приводит к увеличению риска развития колоректального рака. В связи с этим скрининговые обследования на колоректальный рак таким пациентам следует выполнять регулярно. 
 

Лечение


Медикаментозное лечение
При левостороннем колите легкой или средней степени тяжести показано назначение комбинации месалазина в виде таблеток в дозе не менее 2 г в сутки и месалазина в виде микроклизм.
В случае недостаточной эффективности добавляются топические стероиды (клизмы с будесонидом, ректальные капельницы с гидрокортизоном). Назначение местных форм гормонов более эффективно в комбинации с месалазином. В случае отсутствия эффекта показано назначение системных стероидов.
Применение иммунодепрессантов, ингибиторов фактора некроза опухоли, антибиотиков и антидиарейных средств, а также хирургических методов соответствует таковому при неспецифическом язвенном колите (см. "Язвенный колит неуточненный" - K51.9).
 

Прогноз


В связи со сложностью заболевания и рецидивирующим характером процесса, прогноз при неспецифическом язвенном колите затруднителен.
В одних случаях наблюдается ремиссия, сохраняющаяся годами, в других отмечаются часто повторяющиеся атаки. И в том, и в другом случае больные могут быть одного возраста, пола и с одинаковой степенью поражения толстой кишки.

Формы НЯК нередко переходят одна в другую. Ограниченное поражение прямой и сигмовидной кишок, обнаруженное у больного при первом обследовании, с развитием заболевания может постепенно захватывать вышележащие отделы толстой кишки и, наконец, всю кишку. Скорость распространения процесса увеличивается при усилении интенсивности болезни.

Прогноз при неспецифическом язвенном колите определяется тяжестью и распространенностью поражения, а также возрастом больных. Наиболее тяжелые атаки и безуспешность лечения наблюдаются у больных в возрасте до 20 и старше 60 лет. У детей заболевание протекает особенно тяжело и задерживает физическое развитие ребенка.

У 25% больных не удается достигнуть стойкой ремиссии, развиваются тяжелые осложнения и они нуждаются в хирургическом лечении через 5-10 лет от начала заболевания. Около 5% больных погибают в течение 1 года заболевания.


Аденокарцинома толстого кишечника развивается у 3-5% пациентов с язвенным колитом и риск возрастает пропорционально длительности заболевания. Риск возникновения аденокарциномы выше в случаях панколита и в случаях, когда начало заболевания происходит в возрасте до 15 лет. Доброкачественные стриктуры, как осложнение,  редко приводят к кишечной непроходимости.

Госпитализация


Показания к госпитализации:
- обострение, которое невозможно купировать в амбулаторно-поликлинических условиях;
- подозрение на развитие осложнений заболевания, в том числе и при необходимости их хирургического лечения;
- уточнение диагноза основного заболевания, выявление его внекишечных проявлений.
 
Выбор конкретной программы лечения больного неспецифическим язвенным колитом зависит от активности заболевания, локализации воспалительного процесса, возможного наличия внекишечных проявлений, индивидуальных особенностей пациента (возраста, пола, лекарственной непереносимости, сопутствующих заболеваний).

Профилактика


Первичная профилактика не разработана. Поскольку при НЯК существует высокий риск возникновения аденокарциномы толстой кишки, разработан комплекс мероприятий по уменьшению вероятности развития, а также максимально ранней диагностике данного осложнения.

Методы профилактики карциномы толстой кишки у больных НЯК

1. Первичная профилактика:

1.1 Выделение групп больных НЯК с повышенным риском развития карциномы толстой кишки на основании следующих критериев:
- длительность заболевания;
- ранний возраст начала заболевания;
- распространенность поражения;
- отягощенный наследственный анамнез (возможное наличие карциномы толстой кишки у ближайших родственников);
- сочетание НЯК с первичным склерозирующим холангитом;
- наличие ретроградного илеита

1.2 Проведение в группах риска регулярных колоноскопий с забором множественных биопсий (не менее 3 кусочков) из стенки толстой кишки через каждые 10 см по всей длине толстой кишки, а также из всех подозрительных участков.
Важнейший морфологический критерий для выделения групп больных НЯК с повышенным риском развития колоректального рака - наличие выраженной дисплазии слизистой оболочки толстой кишки. В европейских странах и США при выявлении дисплазии высокой степени (в особенности при сочетании с полипами толстой кишки) обычно решают вопрос о превентивной колэктомии. 

2. Лекарственная профилактика: длительное назначение препаратов 5-АСК, пищевые волокна (пектина, целлюлозы и т.д.).

Информация

Источники и литература

  1. Дамианов И. Секреты патологии /перевод с англ. под ред. Коган Е. А., М.:2006
  2. Ивашкин В.Т., Лапина Т.Л. Гастроэнтерология. Национальное руководство. Научно-практическое издание, 2008
    1. стр 465-475
  3. МакНелли Питер Р. Секреты гастроэнтерологии/ перевод с англ. под редакцией проф. Апросиной З.Г., Бином, 2005
    1. стр 399-407
  4. Ройтберг Г.Е., Струтынский А.В. Внутренние болезни. Система органов пищеварения. Учебное пособие, 2 издание, 2011
  5. www.lor.inventech.ru

Внимание!

  • Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.  
  • Информация, размещенная на сайте MedElement и в мобильных приложениях "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта", не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.  
  • Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.  
  • Сайт MedElement и мобильные приложения "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта" являются исключительно информационно-справочными ресурсами. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.  
  • Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.
На главную
Наверх