Мочекаменная болезнь

Целевая аудитория данных клинических рекомендаций - специалисты, имеющие высшее медицинское образование по следующим специальностям:

Таблица 1 – Шкала оценки УДД для диагностических вмешательств

Таблица 2 – Шкала определения УДД для лечебных, реабилитационных, профилактических вмешательств

Таблица 3 – Шкала определения УУР для диагностических, лечебных, реабилитационных вмешательств

Порядок обновления клинических рекомендаций.

Механизм обновления клинических рекомендаций предусматривает их систематическую актуализацию – не реже чем один раз в 3 года или при появлении новой информации о тактике ведения пациентов с данным заболеванием. Решение об обновлении принимает МЗ РФ на основе предложений, представленных медицинскими некоммерческими профессиональными организациями. Сформированные предложения должны учитывать результаты комплексной оценки лекарственных препаратов, медицинских изделий, а также результаты клинической апробации.

 

Стратификация МКБ по этиологии камнеобразования:

Стратификация МКБ по химическому составу камня:

Стратификация МКБ по рентген контрастности камня:

Стратификация МКБ по группе риска рецидива:

Алгоритм обследования пациентов с симптомами МКБ (вне почечной колики):

 

Алгоритм ведения пациентов с показанием к оперативному вмешательству по поводу камней почки:

 

Алгоритм ведения пациентов с показанием к оперативному вмешательству по поводу камня мочеточника:

 

Алгоритм профилактики и метафилактики МКБ:

 

Алгоритм метафилактики МКБ у пациентов группы высокого риска рецидивирования:


 

Камни в почках образовываются у 20% населения, чаще у мужчин в возрасте от 40 до 50 лет. Камни в мочевых путях образуются в результате кристаллизации в моче минералов и солей. Они представляют собой твердую массу и могут иметь разнообразный химический состав: кальций-фосфат, кальций-оксалат, мочевая кислота, урат аммония, струвит, цистин и другие, а также их сочетание. Причины их образования могут быть также разными: нарушение обменных процессов, инфекции, генетические факторы, различные заболевания других систем и органов, Ваш образ жизни и пищевые пристрастия. Размер камня почки может достигать 8-10 см и принимать форму собирательной системы почек (коралл). При обнаружении камней в почках устанавливается диагноз - мочекаменная болезнь.
 

К группе риска прогрессирования мочекаменной болезни относятся следующие факторы:

− камни почек, обнаруженные в детском или подростковом возрасте;

− мочекаменная болезнь есть или была у прямых родственников;

− камень, содержащий брушит, мочевую кислоту или урат;

− инфекция мочевой системы;

− генетическая предрасположенность к образованию камней;

− сужение мочеточников, чаще на уровне его отхождения от почки;

− врожденные аномалии почек: подковообразная почка, удвоение мочевых путей, медуллярная губчатая почка и др.;

− поликистоз почек;

− нефрокальциноз (слишком много кальция в почках);

− пузырно-мочеточниковый рефлюкс (обратный заброс мочи из мочевого пузыря в мочеточники или почки);

− гиперпаратиреоз (чрезмерная продукция гормона околощитовидными железами);

− заболевания желудочно-кишечного тракта (шунтирование тощей кишки, резекция кишечника, болезнь Крона);

− саркоидоз и др.

В ряде случаев камни почек не вызывают никаких неприятных ощущений. Они называются бессимптомными камнями и выявляются случайно при ультразвуковом и рентгенологическом обследовании. Однако, при их попадании в мочеточник и блокировке оттока мочи из почки может развиться острая, непереносимая боль в поясничной области – почечная колика.  Почечная колика вызвана внезапным повышением давления в мочевых путях и стенке мочеточника. Боль приходит волнами и не уменьшается при изменении положения тела и может сопровождаться тошнотой, рвотой, окрашиванием мочи кровью и лихорадкой. Почечная колика является чрезвычайной ситуацией, и требует немедленной медицинской помощи. Камни, которые не блокируют мочеточник, могут вызывать периодические тупые боли в боку и также требуют медицинского обследования.
 

Методы диагностики:

Первой линией диагностики камней почек и мочеточников является ультразвуковое исследование (УЗИ). УЗИ способно определить расположение, размеры и степень блокировки камнем мочевых путей. Однако только рентгенологическое исследование и компьютерная томография способны определить плотность и точные размеры камня, что может быть определяющим фактором в выборе метода лечения. При необходимости получения дополнительной информации о строении собирательной системы почек и особенно при их аномалиях, компьютерная томография может быть выполнена с внутривенным введением контрастного препарата. Анализ крови и мочи необходимы при боли и лихорадке, а также при планировании лечения и профилактике камнеобразования.
 

Если вы «поймали» самостоятельно отошедший камень, его следует отдать на анализ, для точного определения состава, что поможет врачу назначить верное лечение и профилактику.

Факторы, которые влияют на тактику лечения, включают в себя:

− симптомы;

− характеристики камня (размер, локализация, плотность);

− историю болезни;

− вид лечения, доступный в вашей больнице, и опыт вашего врача;

− ваши личные предпочтения.

Не все камни почек требуют активного лечения. Все зависит от наличия симптомов и личных предпочтений. Если у вас есть почечный или мочеточниковый камень, который не вызывает дискомфорта, вы, как правило, не будете получать лечение. Ваш врач предоставит вам график регулярных контрольных посещений, чтобы убедиться, что ваше состояние не ухудшается. Если ваш камень по прогнозу врача может «отойти» самостоятельно с мочой, вам могут назначить лекарства для облегчения этого процесса. Это называется консервативным лечением.
 

Если ваш камень продолжает расти или вызывает частые и сильные боли, Вам показано активное лечение.

Консервативная терапия.

В зависимости от размера и расположения камня, вам может потребоваться некоторое время, чтобы камень вышел с мочой. В этот период может возникнуть почечная колика, что требует врачебного контроля. Если у вас очень маленький камень, с вероятностью 95% он отойдет самостоятельно в течение 6 недель. Чем больше камень, тем меньше вероятность его отхождения. Существует два распространенных варианта консервативного лечения: литокинетическая терапия – медикаментозная помощь в прохождении камня по мочевым путям и литолитическая – медикаментозное растворение камней, если они состоят из мочевой кислоты.

Даже когда у вас нет симптомов, вам может понадобиться лечение, если:

− камень продолжает расти;

− у вас высокий риск формирования другого камня;

− имеется инфекция мочевых путей;

− ваш камень очень большой;

− вы предпочитаете активное лечение.

Хирургическое лечение.

Существует 3 распространенных способа удаления камней: дистанционная ударно-волновая литотрипсия, уретерореноскопия и перкутанная (чрескожная) нефролитотрипсии. Выбор варианта хирургического лечения зависит от многих аспектов. Наиболее важными факторами являются характеристики камня и симптомы, которые он вызывает. В зависимости от того, находится ли камень в почке или мочеточнике, врач может порекомендовать различные варианты лечения. В редких случаях удаление камня возможно только открытым, либо лапароскопическим доступом.

Хирургическое лечение показано, если:

− камень больших размеров, что затруднит его самостоятельного отхождение;

− лекарственная терапия не помогает;

− развиваются инфекционные осложнения из-за камня;

− имеется боль и/или примесь крови в моче;

− единственная почка;

− начинает страдать функция почек.

Дистанционная ударно-волновая литотрипсия (ДУВЛ).

Дистанционная ударно-волновая литотрипсия проводится с помощью аппарата, который может разбивать камни в почке и мочеточнике. Для разрушения камня, сфокусированные ударные волны (короткие импульсы волн высокой энергии) передаются на камень через кожу. Камень поглощает энергию ударных волн и разбивается на более мелкие кусочки. Фрагменты камней затем проходят с мочой. Процедура длится около 45 минут. Если у вас большой камень, вам может понадобиться несколько сеансов, чтобы полностью разбить его.
 

ДУВЛ противопоказано при:

− беременности;

− риске сильного кровотечения;

− наличии неконтролируемой инфекции;

− сужении мочевых путей под камнем;

− очень твердых камнях (например, цистиновые камни).

Следует знать! ДУВЛ разбивает камень на мелкие кусочки. Эти фрагменты будут выходить с мочой несколько дней или недель после процедуры. У вас может быть кровь в моче, но это не должно длиться более 2 дней. Ваш врач может назначить вам лекарства, которые способствуют более быстрому отхождению фрагментов и уменьшению боли. ДУВЛ может сопровождаться как интра-, так и послеоперационными осложнениями.

В ходе операции могут возникнуть:

− повреждение почки, кровотечение с образованием клинически проявляющейся гематомы, иногда требующей хирургического вмешательства (до 1 %);

− повреждение почки с образованием бессимптомной гематомы (до 19 %);

В послеоперационном периоде могут развиться:

− скопление фрагментов камня в мочеточнике, требующее консервативного, либо хирургического лечения (до 7%);

− инфекционные осложнения (до 20%);

− рост оставшихся в почке фрагментов камней (до 50 %);

− почечная колика, связанная с закупоркой мочеточника фрагментами камня (до 4%);

− аневризма, артерио-венозная фистула;

− повреждение внутренних органов (описаны отдельные клинические случаи).

Вам нужно немедленно вернуться в больницу, если:

− появилась лихорадка выше 38°С;

− возникла сильная боль в боку;

− кровь в моче присутствует более 2 дней после процедуры.

Перкутанная (чрескожная) нефролитотрипсия (ПНЛ).

ПНЛ используется чаще всего, когда камни в почках больших размеров, высокой плотности или их много. ПНЛ обычно проводится под общим наркозом. Во время этой процедуры в мочевой пузырь устанавливается небольшая трубка, называемая катетером. Другой катетер устанавливается в мочеточник. Контраст, или краситель, может быть введен через этот катетер для обеспечения лучшего обзора и точного определения местоположения камня. Как только камень обнаружен, доступ к собирательной системе почек осуществляется с помощью тонкой иглы и так называемого проводника. Проводник обеспечивает безопасный доступ для нефроскопа (инструмент для визуализации внутренней части почки). После визуализации камня, некоторые из них могут быть удалены с помощью щипцов. Камни больших размеров должны быть раздроблены с помощью специального пневматического, ультразвукового или лазерного устройства - нефролитотрипсия. После удаления фрагментов камня из почки, в мочеточник, как правило, устанавливается временная маленькая трубка, соединяющая почку с мочевым пузырем (катетер-стент), а рабочий канал, через который производилась операция, ставят трубку, дренирующую почку (нефростома). После операции эти трубки удаляются через несколько дней.

Следует знать! ПНЛ может сопровождаться как интра- так и послеоперационными, осложнениями.

В ходе операции могут возникнуть:

− кровотечение, которое может потребовать переливание крови (до 20%), эмболизацию сосудов почки, либо удаление почки (до 1,5%);

− повреждение плевры (до 11,6%);

− повреждение внутренних органов (до 1,7%);

− летальный исход (до 0,3%).

В послеоперационном периоде могут развиться:

− лихорадка (до 32,1%);

− сепсис (до 1,1%);

− уринома (скопление мочи в околопочечной или забрюшинной клетчатке, окруженное фиброзной капсулой) до 1%;

− остаточные фрагменты камня (до 19,4%), в ряде случаев требуется повторное вмешательство;

− аневризма, артерио-венозная фистула; 

Вам нужно немедленно вернуться в больницу, если:

− температура тела выше 38 °С;

− тошнота и рвота;

− боль в груди и затрудненное дыхание;

− большое количество крови в моче;

− сильная боль на стороне операции;

− не можете помочиться.
 

Трансуретральная уретеро- и нефролитотрипсия.

Трансуретральная уретеролитотрипсия является предпочтительным методом лечения камней малого и среднего размера, расположенных в любой части мочевыводящих путей. Процедура обычно выполняется под общим наркозом. Во время этой процедуры уретероскоп (длинный, тонкий инструмент с крошечной камерой на конце) вводится через мочеиспускательный канал и мочевой пузырь в мочеточник или в почку. Как только камень найден, его можно извлечь с помощью «щипцов или корзинки», либо используют лазер или пневматику, чтобы разбить камень на более мелкие кусочки, прежде чем они будут извлечены с помощью корзины. Уретероскопы могут быть гибкими, как тонкая длинная соломинка или более жесткими. После удаления камня, в мочеточник может быть установлена небольшая временная трубка, называемая стентом, которая облегчает отток мочи из почки в мочевой пузырь. Мочевой катетер и/или стент обычно удаляют вскоре после процедуры.
 

Следует знать! Трансуретральная уретеролитотрипсия может сопровождаться как интра- так и послеоперационными, осложнениями, которые в редких случаях могут потребовать конверсии в открытую операцию, либо повторного вмешательства.

В ходе операции могут возникнуть:

− миграция камня в почку (до 12%);

− инфекционные осложнения (до 6%);

− повреждение мочеточника (до 2%);

− кровотечение, которое может потребовать переливание крови (0,1%);

− отрыв мочеточника (0,1%);

В послеоперационном периоде могут развиться:

− лихорадка и сепсис (до 1,1%);

− стойкая примесь крови в моче (до 2%)

− почечная колика (2,2%)

− сужение мочеточника (стриктура) 0,1%;

− заброс мочи из мочевого пузыря в почку (0,1%);

− повреждение внутренних органов (до 0,05%);

Вам нужно немедленно вернуться в больницу, если:

− температура тела выше 38 °С;

− не можете помочиться;

− большое количество крови в моче;

− продолжаете испытывать сильную боль в боку. 
 

Даже если у вас низкий риск образования другого камня, вам необходимо внести некоторые изменения в образ жизни. Эти меры снижают риск повтора заболевания и улучшают ваше здоровье в целом.
 

Общие советы:

− пейте от 2,5 до 3 литров воды равномерно в течение дня;

− выберите pH-нейтральные напитки, такие как вода;

− следите за количеством выделяемой мочи (должно быть от 2 до 2,5 литров в день);

− следите за цветом вашей мочи: она должна быть светлой;

− пейте еще больше, если вы живете в жарком климате или занимаетесь спортом;

− питайтесь сбалансированно и разнообразно;

− избегайте чрезмерного потребления витаминных добавок.

Нет.