Микрохирургическое удаление опухолей основания черепа с применением эндоскопической ассистенции
РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)
Версия: Клинические протоколы МЗ РК - 2014
Большого мозга, кроме долей и желудочков (C71.0), Височной доли (C71.2), Внутричерепной абсцесс и гранулема (G06.0), Вторичное злокачественное новообразование головного мозга и мозговых оболочек (C79.3), Гипофиза (C75.1), Гипофиза (D35.2), Головного мозга над мозговым наметом (D33.0), Головного мозга над мозговым наметом (D43.0), Головного мозга неуточненное (D33.2), Головного мозга под мозговым наметом (D33.1), Головного мозга под мозговым наметом (D43.1), Другие уточненные врожденные аномалии мозга (Q04.8), Других и неуточненных черепных нервов (C72.5), Других уточненных частей центральной нервной системы (D33.7), Других частей центральной нервной системы (D43.7), Желудочка мозга (C71.5), Зрительного нерва (C72.3), Костей черепа и лица (C41.0), Костей черепа и лица (D16.4), Краниофарингеального протока (C75.2), Краниофарингеального протока (D35.3), Лобной доли (C71.1), Оболочек головного мозга (C70.0), Оболочек головного мозга (D32.0), Оболочек головного мозга (D42.0), Обонятельного нерва (C72.2), Поражение спинного мозга и других отделов центральной нервной системы, выходящее за пределы одной и более вышеуказанных локализаций (C72.8), Поражение, выходящее за пределы одной и более вышеука- (C71.8), Слухового нерва (C72.4), Черепных нервов (D33.3), Черепных нервов (D43.3)
Нейрохирургия
Общая информация
Краткое описание
Рекомендовано
Экспертным советом РГП на ПХВ «Республиканский центр развития здравоохранения»
Министерства здравоохранения и социального развития Республики Казахстан
от «12» декабря 2014 года протокол № 9
Микрохирургическое удаление опухолей основания черепа с применением эндоскопической ассистенции – это методика удаления опухолей, включающая использование эндоскопического оборудования для визуализации операционной раны, идентификации сосудистых и нервных структур и проведения интраоперационного контроля эффективности проведенного вмешательства [1,2].
Задача эндоскопической ассистенции – обеспечить полную визуализацию основных анатомических структур основания черепа, которая недоступна при микроскопической визуализации.
Название протокола: Микрохирургическое удаление опухолей основания черепа с применением эндоскопической ассистенции.
Код(ы) МКБ-10:
I. ВВОДНАЯ ЧАСТЬ
Название протокола: Микрохирургическое удаление опухолей основания черепа с применением эндоскопической ассистенции.
Код протокола:
Код(ы) МКБ-10:
С41.0 Злокачественное новобразование костей черепа и лица
С70.0 Злокачественное новообразовние оболочек головного мозга
C71.0 Злокачественное новообразование большого мозга, кроме долей и желудочков
C71.1 Злокачественное новообразование лобной доли головного мозга
C71.2 Злокачественное новообразование височной доли головного мозга
C71.5 Злокачественное новообразование желудочка мозга
C71.8 Поражение головного мозга, выходящее за пределы одной и более вышеуказанных локализаций
C72.2 Злокачественное новообразование обонятельного нерва
C72.3 Злокачественное новообразование зрительного нерва
C72.4 Злокачественное новообразование слухового нерва
C72.5 Злокачественное новообразование других и неуточненных черепных нервов
С72.8 Поражение головного мозга и других отделов ЦНС, выходящее за пределы одной и более вышеуказанных локализаций
С75.1 Злокачественное новообразование гипофиза
С75.2 Злокачественное новообразование краниофарингеального протока
С79.3 Вторичное злокачественное новообразование головного мозга и мозговых оболочек
D16.4 Доброкачественное новообразование костей черепа и лица
D32.0 Доброкачественное новообразование оболочек головного мозга
D33.0 Доброкачественное новообразование головного мозга над мозговым наметом
D33.1 Доброкачественное новообразование головного мозга под мозговым наметом
D33.2 Доброкачественное новообразование головного мозга неуточненное
D33.3 Доброкачественное новообразование черепных нервов
D33.7 Доброкачественное новообразование других уточненных частей ЦНС
D35.2 Доброкачественное новообразование гипофиза
D35.3 Доброкачественное новообразование краниофарингеального протока
D42.0 Новообразования неопределенного или неизвестного характера оболочек головного мозга
D43.0 Новообразование неопределенного или неизвестного характера над мозговым наметом.
D43.1 Новообразование неопределенного или неизвестного характера под мозговым наметом
D43.3 Новообразование неопределенного или неизвестного характера черепных нервов
D43.7 Новообразование неопределенного или неизвестного характера других частей ЦНС
Q04.8 Другие уточненные врожденные аномалии мозга
G06.0 Внутричерепной абсцесс и гранулема
Сокращения, используемые в протоколе:
АВМ артерио-венозная мальформация
ЗЧЯ Задняя черепная ямка
КТ компьютерная томография
МРТ магнитно-резонансная томография
ОАК общий анализ крови
ОАМ общий анализ мочи
ПЧЯ передняя черепная ямка
ПЭТ позитронно-эмиссионная томография
СЧЯ средняя черепная ямка
ЦНС центральная нервная система
Дата разработки протокола: 2014 год.
Категория пациентов: взрослые.
Пользователи протокола: нейрохирурги, онкологи.
D33.0 Доброкачественное новообразование головного мозга над мозговым наметом
D33.1 Доброкачественное новообразование головного мозга под мозговым наметом
D33.2 Доброкачественное новообразование головного мозга неуточненное
D33.3 Доброкачественное новообразование черепных нервов
D33.7 Доброкачественное новообразование других уточненных частей ЦНС
D35.2 Доброкачественное новообразование гипофиза
D35.3 Доброкачественное новообразование краниофарингеального протока
D42.0 Новообразования неопределенного или неизвестного характера оболочек головного мозга
D43.0 Новообразование неопределенного или неизвестного характера над мозговым наметом.
D43.1 Новообразование неопределенного или неизвестного характера под мозговым наметом
D43.3 Новообразование неопределенного или неизвестного характера черепных нервов
D43.7 Новообразование неопределенного или неизвестного характера других частей ЦНС
Q04.8 Другие уточненные врожденные аномалии мозга
G06.0 Внутричерепной абсцесс и гранулема
Сокращения, используемые в протоколе:
АВМ артерио-венозная мальформация
ЗЧЯ Задняя черепная ямка
КТ компьютерная томография
МРТ магнитно-резонансная томография
ОАК общий анализ крови
ОАМ общий анализ мочи
ПЧЯ передняя черепная ямка
ПЭТ позитронно-эмиссионная томография
СЧЯ средняя черепная ямка
ЦНС центральная нервная система
Дата разработки протокола: 2014 год.
Категория пациентов: взрослые.
Пользователи протокола: нейрохирурги, онкологи.
Диагностика
II. МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ
Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий
Основные диагностические мероприятия:
Основные диагностические мероприятия:
• ОАК;
• биохимический анализ крови (остаточный азот, мочевина, креатинин, общий белок, билирубин, АлТ, АсТ, калий, натрий, глюкоза);
• ОАМ;
• Определение группы крови;
• Определение резус-фактора;
• коагулограмма;
• ИФА на ВИЧ;
• определение маркеров гепатита В методом ИФА;
• определение маркеров гепатита С методом ИФА;
• ЭКГ;
• КТ головного мозга;
• МРТ головного мозга;
• консультация терапевта.
Дополнительные диагностические мероприятия:
• консультация инфекциониста (при положительных анализах на вирусный гепатит В, С);
• консультация кардиолога (при сопутствующей кардиологической патологии);
• консультация невропатолога.
Лечение
Цель проведения процедуры/вмешательства:
• полное/частичное удаление объемного образования основания черепа.
Показания к процедуре/вмешательству:
• наличие объемных образований основания черепа (опухоли, дермоидные кисты, абсцессы).
Противопоказания к процедуре/вмешательству:
• отёк головного мозга с пролобацией вещества головного мозга в трепанационное окно, приводящий к сужению хирургического пространства;
• артериальное кровотечение.
Требования к проведению процедуры/вмешательства
Требования к соблюдению мер безопасности, санитарно-противоэпидемическому режиму
Меры безопасности и противоэпидемический режим согласно Санитарным правилам «Санитарно-эпидемиологические требования к объектам здравоохранения», утвержденным постановлением Правительства Республики Казахстан от 17 января 2012 года № 87.
Требования к оснащению: согласно приказа и.о. Министра здравоохранения Республики Казахстан от 3 ноября 2011 года № 763 «Об утверждении Положения о деятельности медицинских организаций, оказывающих нейрохирургическую помощь».
Меры безопасности и противоэпидемический режим согласно Санитарным правилам «Санитарно-эпидемиологические требования к объектам здравоохранения», утвержденным постановлением Правительства Республики Казахстан от 17 января 2012 года № 87.
Требования к оснащению: согласно приказа и.о. Министра здравоохранения Республики Казахстан от 3 ноября 2011 года № 763 «Об утверждении Положения о деятельности медицинских организаций, оказывающих нейрохирургическую помощь».
• оптика прямого видения 00, диаметром 2,7 мм, длина 15 см, автоклавируемая, с проксимально наклонным окуляром и осветительным вводом, со встроенным стекловолоконным световодом;
• оптика передне-бокового видения 300,крупноформатная, диаметром 2,7 мм, длина 15 см, угол зрения направлен на 6 часов, автоклавируемая, с проксимально наклонным окуляром и осветительным вводом, со встроенным стекловолоконным световодом;
• оптика передне-бокового видения 700,крупноформатная, диаметром 2,7 мм, длина 15 см, угол зрения направлен на 12 часов, автоклавируемая, с проксимально наклонным окуляром и осветительным вводом, со встроенным стекловолоконным световодом;
• тубус для отсасывания и промывания 00, овальный, 3,5х4,7 мм, рабочая длина 12 см, для использования с оптикой и системой для промывания линз фирмы;
• тубус для отсасывания и промывания 300, овальный, 3,5х4,7 мм, рабочая длина 12 см, для использования с оптикой и системой для промывания линз;
• тубус для отсасывания и промывания 700, овальный, 3,5х4,7 мм, рабочая длина 12 см, для использования с оптикой и системой для промывания линз;
• система – держатель для эндоскопа (состоящая из радиального устройства, для крепления к операционному столу, шарнирный штатив, прямой, зажимная колодка, металлическая, с аксиальным зажимом для крепления эндоскопа).
Требование к подготовке пациента:
Таблица 1 Схема АП
Требования к расходным материалам:
• набор электродов для нейромониторинга;
Требование к подготовке пациента:
• вечером накануне операции легкий ужин до 18.00;
• в день операции – голод;
• побрить операционное поле утром в день операции;
• провести перед операцией все гигиенические процедуры: прополоскать полость рта, почистить зубы, снять съемные зубные протезы, очистить полость носа, мужчинам побриться;
• стандартная для нейрохирургических пациентов подготовка операционного поля (повидон-йод 100мл);
• АП.
Таблица 1 Схема АП
|
Вид операции
|
Схема антибиотикопрофилактики | Альтернативный антибиотик для АП* |
| Операции, затрагивающие краниальные синусы, транссфеноидальные доступы, чрезротовые, чрезназальные и пр | Амоксициллин/ клавулановая кислота 1,2 г, в/в за 1 час до разреза, или комбинация Цефуроксим 1,5-2,5 г, в/в + Метронидазол 500 мг в/в за 1 час до разреза. Если операция длится более 3 часов повторно через 6 и 12 часов аналогичные дозы. | Амикацин 1 г, в/в + Метронидазол 500 мг в/в за 1 час до разреза |
Методика проведения процедуры:
1 Этап. Укладка пациента.
Под общим эндотрахеальным наркозом производится укладка больного в зависимости от локализации объемного процесса (сидя с наклоном головы вперед; лежа на боку на противоположной стороне объемного образования с наклоном головы вперед и на спине с поворотом головы в противоположную сторону от объемного образования) на скобе Мейфилда (рисунок 1).
Рисунок 1 Укладка больного на операционном столе
2. Этап. Обеспечение операционного доступа:
Виды доступов:
к ЗЧЯ:
Виды доступов:
к ЗЧЯ:
• срединный доступ (разрез кожи и мягких тканей в затылочной области от затылочного бугра до 2 шейного позвонка);
• ретросигмоидный доступ (разрез кожи и мягких тканей в затылочной области на стороне объемного образования от поперечного синуса перпендикулярно вниз длиной 10 см позади сосцевидного отростка);
к ПЧЯ и СЧЯ:
• расширенный птериональный доступ (дугообразный разрез позади волосистой линии головы от скуловой дуги на 1 см кпереди от ушной раковины и до средней линии или с небольшим дополнительным загибом за среднюю линию для дополнительной ретракции кожного лоскута; разрез располагается над височной мышцей, кожу следует рассечь до височной фасции; височную мышцу рассекают каудальнее кожного разреза, отводят вниз).
3 этап. Трепанация черепа:
Трепанируется череп с образованием костного окна (рисунок 2).
Рисунок 2 Доступ к ЗЧЯ с образованием костного окна
4 этап. Иссечение объемного образования:
Производится иссечение объемного образования с применением микроскопа и микрохирургического инструментария (рисунок 3).
Рисунок 3 Микрохирургическое удаление объемного образования.
5 этап. Эндоскопическая эксплорация ложа удаленного объемного образования:
После выполнения иссечения большей части объемного образования проводится эндоскопическая эксплорация ложа с целью выявления остатков (рисунок 4).
3 этап. Трепанация черепа:
Трепанируется череп с образованием костного окна (рисунок 2).
Рисунок 2 Доступ к ЗЧЯ с образованием костного окна
4 этап. Иссечение объемного образования:
Производится иссечение объемного образования с применением микроскопа и микрохирургического инструментария (рисунок 3).
Рисунок 3 Микрохирургическое удаление объемного образования.
5 этап. Эндоскопическая эксплорация ложа удаленного объемного образования:
После выполнения иссечения большей части объемного образования проводится эндоскопическая эксплорация ложа с целью выявления остатков (рисунок 4).
Рисунок 4 Эндоскопическая эксплорация ложа
В случае их обнаружения производится дополнительное (в том числе, эндоскопически контролируемое) удаление, после чего вновь производится эндоскопическая ревизия. Целью повторного эндоскопического исследования является контроль проведения дополнительного удаления объемного образования, надежность выполненного гемостаза. После достоверности удаления и выполненного гемостаза извлекается эндоскоп.
6 этап. Ушивание раны:
Проводится послойное ушивание раны (наложение швов на твердую мозговую оболочку, мышцы, апоневроз, подкожную клетчатку и кожный шов).
Индикаторы эффективности процедуры:
В случае их обнаружения производится дополнительное (в том числе, эндоскопически контролируемое) удаление, после чего вновь производится эндоскопическая ревизия. Целью повторного эндоскопического исследования является контроль проведения дополнительного удаления объемного образования, надежность выполненного гемостаза. После достоверности удаления и выполненного гемостаза извлекается эндоскоп.
6 этап. Ушивание раны:
Проводится послойное ушивание раны (наложение швов на твердую мозговую оболочку, мышцы, апоневроз, подкожную клетчатку и кожный шов).
Индикаторы эффективности процедуры:
• полнота удаления опухоли (интраоперационная визуализация);
• регресс неврологической симптоматики;
• отсутствие непрогнозируемых послеоперационных осложнений.
Препараты (действующие вещества), применяющиеся при лечении
| Амикацин (Amikacin) |
| Амоксициллин (Amoxicillin) |
| Клавулановая кислота (Clavulanic acid) |
| Метронидазол (Metronidazole) |
| Повидон - йод (Povidone - iodine) |
| Цефуроксим (Cefuroxime) |
Информация
Источники и литература
-
Протоколы заседаний Экспертного совета РЦРЗ МЗСР РК, 2014
- 1. Mark S. Greenberg – Handbook of Neurosurgery – 2006 2. Хирургия опухолей основания черепа. под редакцией академика РАМН и РАН профессора А.Н. Коновалова. Москва 2004г. 3. Практические рекомендации по лечению опухолей ЦНС (2012г).RUSSCO 4. WHO Classification of Tumors of the Central Nervous System (2007)/Eds. D.N. Lous et al. – Geneva: WHO Press, 2007.-P.16-172 5. NCCN. Practice Guidelines in Oncology – v.2.2009 6. Fundamentals of Operative Techniques in Neurosurgery. E.Sander Connolly et al., 2010. 7. Joint Formulary Committee. British National Formulary. [http://www.bnf.org]ed. London: BMJ Group and Pharmaceutical Press
Информация
III. ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ АСПЕКТЫ ВНЕДРЕНИЯ ПРОТОКОЛА
Список разработчиков протокола с указанием квалификационных данных:
1) Рыскельдиев Нуржан Амирбекович – к.м.н., АО «Национальный центр нейрохирургии», заведующий отделением патологии ЦНС.
2) Жумадильдина Айгерим Жаксыбаевна – АО «Национальный центр нейрохирургии», нейрохирург отделения патологии ЦНС.
3) Бакыбаев Дидар Ержомартович – АО «Национальный центр нейрохирургии», главный специалист по клинической фармакологии.
Указание на отсутствие конфликта интересов: отсутствует.
Рецензенты:
Дюсембеков Е.К. – д.м.н., АО «Казахский медицинский университет непрерывного образования», заведующий кафедрой нейрохирургии, главный внештатный нейрохирург УЗ г.Алматы.
Указание условий пересмотра протокола: Пересмотр протокола производится не реже, чем 1 раз в 3 года, либо или при появлении новых доказанных данных по методам диагностики и лечения.
Прикреплённые файлы
Внимание!
- Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.
- Информация, размещенная на сайте MedElement, не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.
- Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.
- Сайт MedElement является исключительно информационно-справочным ресурсом. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.
- Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.