Войти

Миелодиспластический синдром у взрослых

РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)
Версия: Клинические протоколы МЗ РК - 2015

Миелодиспластические синдромы (D46)

Общая информация

Краткое описание

Рекомендовано
Экспертным советом
РГП на ПХВ «Республиканский центр
развития здравоохранения»
Министерства здравоохранения
и социального развития
Республики Казахстан
от «9» июля 2015 года
Протокол № 6
 

Определение: Миелодиспластический синдром – группа гетерогенных клональных заболеваний, характеризующаяся наличием цитопении в периферической крови, дисплазии в костном мозге и риском трансформации в острый лейкоз [1].  
 

Название протокола: Миелодиспластический синдром у взрослых.
 
Код протокола:
 
Код МКБ -10:
D46 – Миелодиспластический синдром.
 
Дата разработки протокола:2015 год.
 
Сокращения, используемые в протоколе:
* – препараты, закупаемые в рамках разового ввоза
АГ – артериальная гипертензия
АД – артериальное давление
АЛаТ – аланинаминотрансфераза
АллоТКМ – аллогенная трансплантация костного мозга
АСаТ – аспартатаминотрансфераза
АТГ – Иммуноглобулин антитимоцитарный
ВИЧ – вирус иммунодефицита человека
ВОЗ – Всемирная Организация Здравоохранения
ГГТП – гаммаглютамилтранспептидаза
Г-КСФ – гранулоцитарный колиниестимулирующий фактор
ИЛ-17 – интерлейкин 17
ИСТ – иммуносупрессивная терапия
ИФА – иммуноферментный анализ
КМ – костный мозг
КТ – компьютерная томография
ЛДГ – лактатдегидрогеназа
МДС – миелодиспластический синдром
МДС-Н– миелодиспластический синдром неклассифицированный
МПО – миелопероксидаза
НЭ  –  нафтилэстераза
ОАК – общий анализ крови
ОМЛ – острый миелобластный лейкоз
ОПЛ – острый промиелоцитарный лейкоз
ПР – полная ремиссия
ПЦР – полимеразная цепная реакция
РКИ – рандомизированное клинические исследование
РА – Рефрактерная анемия
РАИБ– Рефрактерная анемия с избытком бластов
РАКС– Рефрактерная анемия с кольцевыми сидеробластами
РЦМД – Рефрактернаяцитопения с мультилинейной дисплазией
РЦМД-КС - Рефрактерная цитопения с мультилинейной дисплазией и кольцевыми сидеробластами
СОЭ – скорость оседания эритроцитов
ТКМ – трансплантация костного мозга
УЗДГ – ультразвуковая допплерография
УЗИ – ультразвуковое исследование
ФВ – фракция выброса
ФГДС – фиброгастродуоденоскопия
ХММЛ– хронический миеломоноцитарный лейкоз
ЧД – частота дыхания
ЧСС – частота сердечных сокращений
ЭКГ – электрокардиография
ЭПО – эртитропоэтин
ЭхоКГ – эхокардиография
ЦсА – циклоспорин А
ЯМРТ – ядерно-магнитная резонансная томография
Ara-C – цитарабин
BUN–(The blood urea nitrogen) азот мочевины
DNR – даунорубицин
FAB – классификация – франко-американско-британская классификационная система
FISH – флюоресцентная in situ гибридизация
IgG – иммуноглобулин G
HLA – система лейкоцитарных антигенов человека
Ida – идарубицин
IPSS – International Prognostic Scoring System (Международная шкала оценки прогноза)
NCCN - National Comprehensive Cancer Network
PICC peripherally inserted central catheter
Pro-BNP (prohormone brain natriuretic peptide) – мозговой натрийуретический гормон
WPSS–WHO Prognostic Scoring System (Прогностическая Система ВОЗ).
 
Категория пациентов: взрослые пациенты
 
Шкала уровней доказательности[1].


Уровень доказательность Характеристика исследований, которые легли в основу рекомендаций
А Высококачественный мета-анализ, систематический обзор рандомизированных клинических исследований (РКИ) или крупное РКИ с очень низкой вероятностью (++) систематической ошибки, результаты которых, могут быть распространены на соответствующую популяцию.
В Высококачественный (++) систематический обзор когортных или исследований случай-контроль или Высококачественное (++) когортное или исследований случай-контроль с очень низким риском систематической ошибки или РКИ с невысоким (+) риском систематической ошибки, результаты которых, могут быть распространены на соответствующую популяцию.
С Когортное или исследование случай-контроль или контролируемое исследование без рандомизации с невысоким риском систематической ошибки (+), результаты которых, могут быть распространены на соответствующую популяцию или РКИ с очень низким или невысоким риском систематической ошибки (++ или +), результаты которых не могут быть непосредственно распространены на соответствующую популяцию.
D Описание серии случаев или
Неконтролируемое исследование или
Мнение экспертов


Классификация


Клиническая классификация [2-4]:
 
Характеристики различных типов МДС по классификации ВОЗ, 2001 год.

Тип МДС Изменения в крови Изменения в костном мозге
Рефрактерная анемия Анемия, меньше 1% бластов Дисплазия эритроидного ростка, меньше 5% бластов
Рефрактерная анемия с кольцевымисидеробластами (РАКС) То же, что и РА То же, что и РА, ≥ 15% кольцевых сидеробластов
Рефрактерная цитопения с мультилинейной дисплазией (РЦМД) Цитопения по 2-3 росткам, меньше 1% бластов Дисплазия,больше 10% клеток 2 или 3 ростков, меньше 5 % бластов, меньше 15 % кольцевых сидеробластов
Рефрактерная цитопения с мультилинейной дисплазией и кольцевыми сидеробластами (РЦМД-КС) То же, что и РЦМД То же, что и РЦМД, ≥ 15% кольцевых сидеробластов
Рефрактерная анемия с избытком бластов, тип I (РАИБ-1) Цитопении, меньше 5 % бластов 5-9% бластов
Рефрактерная анемия с избытком бластов, тип II (РАИБ-2) Цитопении, 5-19% бластов 10-19% бластов
Синдром 5q- Анемия, нормальное или повышенное содержание тромбоцитов Нормальное или увеличенное количество мегакариоцитов с гипосегментированными ядрами; изолированная делеция 5q31
МДС неклассифицированный (МДС-Н) Цитопения Унилинейная дисплазия в нейтрофильном или мегакариоцитарном ростках, Бласты менее 5%, палочки Ауэра отсутствуют
 
Прогностические показатели у пациентов с МДС в зависимости от степени риска по шкале IPSS.

Сумма баллов Риск по IPSS Срок до перехода в ОМЛ у 25 % пациентов (лет) Медиана общей выживаемости (лет)  % Пациентов
0 Низкий 9,4 5,7 31 %
0,5-1,0 Промежуточный-1 3,3 3,5 39 %
1,5-2,0 Промежуточный-2 1,1 1,2 22 %
≥ 2,5 Высокий 0,2 0,4 8 %
 
Прогностические показатели у пациентов с МДС в зависимости от степени риска по шкале IPSS-R.

Сумма баллов Риск по IPSS Срок до перехода в ОМЛ у 25 % пациентов (лет) Медиана общей выживаемости (лет)  % Пациентов
≤1.5 Очень низкий Не достигли 8,8 13 %
>1,5≤3,0 Низкий 10,8 5,3 38 %
>3,0≤4,5 Промежуточный 3,2 3 20 %
>4,5≤6,0 Высокий 1,4 1,6 13 %
>6,0 Очень высокий 0,7 0,8 10
 
Определение группы риска по шкале WPSS.

Баллы 0 1 2 3
Вид МДС по классификации ВОЗ РА, РАКС, 5q- РЦМД, РЦМД-КС РАИБ1 РАИБ2
Кариотип Хороший Средний Плохой
Потребность в гемотрансфузиях Нет Регулярная
 
Кариотип:
·                     Хороший: нормальный, -Y, del 5q, del 20q;
·                     Плохой: более 3х аномалий или аномалии 7 хромосомы;
·                     Средний: все другие.
 
Регулярные гемотрансфузии –переливание минимум 1 дозы эритроцитарной массы каждые 8 недель в течение 4 месяцев. 

Диагностика


Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий:
 
Основные (обязательные) диагностические обследования, проводимые на амбулаторном уровне:
·         общий анализ крови (подсчет лейкоформулы, ретикулоцитов, тромбоцитов в мазке);
·         миелограмма;
·         стандартное цитогенетическое исследование;
·         исследование методом FISH и молекулярно-генетическое исследование (-7/7q-; EGR1(5q); +20q; -Y).
 
Дополнительные диагностические обследования, проводимые на амбулаторном уровне:
·       биохимический анализ крови (общий белок, альбумин, общий билирубин, прямой билирубин, креатинин, мочевина, АЛаТ, АСаТ, глюкоза, ЛДГ, С-реактивный белок, щелочная фосфотаза), исследования обмена железа, содержание витамина В-12 и фолиевой кислоты;
·       коагулограмма;
·       группа крови и резус-фактор;
·       ИФА на маркеры вирусных гепатитов;
·       ИФА на маркеры ВИЧ;
·       ИФА на маркеры вирусов герпес-группы;
·       иммунологические пробы (иммунофенотипирование для исключения пароксизмальной ночной гемоглобинурии);
·       иммунофенотипирование «панель для острых лейкозов» методом проточной цитофлуориметрии;
·       общий анализ мочи;
·       гистологическое исследование трепанобиоптата гребня подвздошной кости;
·       ЭКГ;
·       УЗИ органов брюшной полости (печень, селезенка, поджелудочной железа, желчный пузырь, лимфатические узлы, почки), у женщин - малого таза;
·       рентгенография органов грудной клетки.
 
Минимальный перечень обследования, который необходимо провести при направлении на плановую госпитализацию:
·           общий анализ крови (подсчет лейкоформулы, тромбоцитов в мазке);
·           биохимический анализ крови (общий белок, альбумин, общий билирубин, прямой билирубин, креатинин, мочевина, АЛаТ, АСаТ, глюкоза, ЛДГ, С-реактивный белок);
·           миелограмма;
·           группа крови и резус фактор;
·           УЗИ органов брюшной полости и селезенки;
·           УЗИ органов малого таза – для женщин.
 
Основные (обязательные) диагностические обследования, проводимые на стационарном уровне:
·           общий анализ крови (подсчет лейкоформулы, тромбоцитов в мазке);
·           биохимический анализ крови (белок, альбумин, АЛаТ, АСаТ, билирубин, щелочная фосфатаза, ГГТП, креатинин, мочевина, мочевая кислота, электролиты, ЛДГ, глюкоза, С-реактивный белок, иммуноглобулин G, A, M, ферритин, сывороточное железо);
·           коагулограмма;
·           определение антитромбина III в плазмекрови;
·           количественное определение уровня D - димеров в плазме крови;
·           миелограмма;
·           цитохимическое исследование бластных клеток (МПО, гликоген, альфа-
·           НЭ, судан черный);
·         иммунологические пробы (иммунофенотипирование для исключения пароксизмальной ночной гемоглобинурии);
·           иммунофенотипирование «панель для острых лейкозов» методом проточной цитофлуориметрии;
·           стандартное цитогенетическое исследование;
·           исследование методом FISH и молекулярно-генетическое исследование;
·           группа крови и резус фактор;
·         ИФА на маркеры вирусных гепатитов;
·           ИФА на маркеры на ВИЧ;
·           общий анализ мочи;
·           проба Реберга;
·           рентгенография органов грудной клетки.
 
Дополнительные диагностические обследования, проводимые на стационарном уровне:
·           pro-BNP (предсердный натрийуретический пептид) в сыворотке крови;
·           ПЦР на вирусные инфекции (вирусные гепатиты, цитомегаловирус, вирус простого герпеса, вирус Эпштейна-Барр, вирус Varicella/Zoster);
·           HLA – типирование;
·           бактериологическое исследование биологического материала;
·           цитологическое исследование биологического материала;
·           иммунограмма;
·           гистологическое исследование биоптата (лимфоузел, гребень подвздошной кости);
·           иммуногистохимическое исследование биоптата (гребень подвздошной кости);
·           исследование спинномозговой жидкости;
·           эхокардиография;
·           УЗИ органов брюшной полости (печень, селезенка, поджелудочной железа, желчный пузырь, лимфатические узлы, почки), у женщин - малого таза;
·           рентгенография придаточных пазух носа;
·           рентгенография костей и суставов;
·           КТ грудного сегмента, брюшного сегмента, головы, малого таза;
·           ЯМРТ грудного сегмента, брюшного сегмента, головы, малого таза;
·           ФГДС;
·           УЗДГ сосудов;
·           бронхоскопия;
·           колоноскопия;
·           суточное мониторирования АД;
·           суточное мониторирование ЭКГ;
·           спирография.
 
Диагностические мероприятия, проводимые на этапе скорой медицинской помощи:
·           сбор жалоб и анамнеза заболевания;
·           физикальное обследование (определение ЧД, ЧСС, оценка кожных покровов, определение размеров печени и селезенки).
 
Диагностические критерии постановки диагноза:
Жалобы на[2,5,6]:

- слабость;
- потливость;
- утомляемость;
- субфебрилитет;
- познабливание;
- снижение массы тела;
- геморрагические высыпания в виде петехий и экхимозов на коже;
- эпистаксис;
- меноррагии;
- повышенная кровоточивость.
 
Анамнез: следует обратить внимание на: 

- длительно сохраняющуюся слабость;
- быструю утомляемость;
- частые инфекционные заболевания;
- повышенную кровоточивость;
- появление геморрагических высыпаний на коже и слизистых оболочках.
 
Физикальное обследование [5]:

- бледность кожных покровов;
- геморрагические высыпания – петехии, экхимозы;
- одышка;
- тахикардия;
- увеличение селезенки.

 
Диагностические критерии постановки диагноза [2,5,6]:
Минимальные диагностические критерии МДС включают обязательные диагностические условия (цитир. по NCCN, 2.2015):
·                   стабильная цитопения не менее 6 месяцев, (за исключением случаев, когда цитопения сопровождается специфическим кариотипом или дисплазией двух ростков кроветворения — в этих случаях длительность стабильной цитопении должна составлять не менее 2 месяцев);
·                   исключение других заболеваний, которые могут стать причиной развития дисплазии или/и цитопении.
 
В дополнение к этим двум диагностическим условиям для установления диагноза МДС необходимо соответствие хотя бы одному из трех основных критериев:
·                   дисплазия (≥ 10 % клеток одного или более из трех основных ростков кроветворения в костном мозге);
·                   содержание бластов в костном мозге 5-19 %;
·                   специфический кариотип, например, делеция (5q-), делеция (20q-), +8 или −7/делеция (7q-).
 
Лабораторные исследования [2,5]:
Морфологическое исследование: морфологические признаки дисплазии элементов различных ростков кроветворения являются определяющим фактором в распознавании МДС. Наиболее типичными для диагностики МДС являются следующие диспластические проявления:
·        Присутсвие гипо- или гипергранулированных нейтрофилов и вытекающий отсюда дефицит активности перокидазы на всех стадиях созревания клеток миелопоэза;
·        пельгероидность клеток нейтрофильного и эозинофильного ряда;
·        наличие более 15% кольцевых сидеробластов;
·        PAS – положительный материал в мегалобластоидных клетках;
·        микромегакариоциты с одним пикнотическим ядром или   гигантские мегакариоциты с множеством раздельными ядрами округлой формы. 
Иммунофенотипирование: При иммунофенотипических исследованиях не обнаружено каких-либо специфических маркеров МДС. Данное исследование при МДС проводиться для исключения пароксизмальной ночной гемоглобинурии (при МДС в 10-15% случаях ПНГ-клон – положителен), а также ИФТ позволяет более точно подсчитать количество бластов.
Гистологическое исследование: характерно нарушение костно-мозговой топографии всех ростков кроветворения. Гистологически выделяются два варианта:
МДС с повышенной клеточностью КМ/Гиперцеллюлярный КМ: отмечается некоторое усиление эритропоэза с увеличением количества незрелых клеток эритробластическогоряда, в основном проэритробластов. Незрелые клетки эритробластического ряда образуют островки, содержащие не менее 10 клеток. Эти небольшие очаги эритропоэза сочетаются с относительно равномерно расределенными в срезах клетками гранулоцитарного ряда. Увеличивается количество мегалобластоидных клеток.
МДС с пониженной клеточностью КМ/Гипоцеллюлярный КМ: В мегакариоцитарном ростке- скопления микромегакариоцитов, нарушение синусоидальной ориентации и паратрабекулярной локализации диспластических и пикнотичных мегакариоцитов. Для миелоидного ростка характерным признаком является патологическая локализация незрелых клеток – ALIP (abnormal localization of immature precursors). Со стороны эритропоэза выявляются участки с блоком созревания, располагающиеся как в интра-, так и в паратрабекулярных областях
Стандартное цитогенетическое исследование: специфический кариотип, например, делеция (5q-), делеция(20q-), +8 или −7/делеция   (7q-).
Молекулярно-генетическое исследование: для МДС исследовании методом FISH харатерны - (-7/7q-; EGR1(5q); +20q; -Y) [2,6].
 
Инструментальные исследования[2,5]:
УЗИ органов брюшной полости: увеличение размеров селезенки.
КТ грудного сегмента: инфильтративные изменения легочной ткани.
ЭКГ: нарушение проводимости импульсов в сердечной мышце.
ЭхоКГ: признаки сердечной недостаточности (ФВ <60%), снижение сократимости, диастолическая дисфункция, легочная гипертензия, пороки и регургитации клапанов.
 
Показания для консультации узких специалистов:
·              врач по рентгенэндоваскулярной диагностике и лечению – установка центрального венозного катетера из периферического доступа (PICC);
·              гепатолог– для диагностики и лечения вирусного гепатита;
·              гинеколог – беременность, метроррагии, меноррагии, консультация при назначении комбинированных оральных контрацептивов;
·              дерматовенеролог– кожный синдром
·              инфекционист –подозрение на вирусные инфекции;
·              кардиолог – неконтролируемая АГ, хроническая сердечная недостаточность, нарушения сердечного ритма и проводимости;
·              невропатолог острое нарушение мозгового кровообращения, менингит, энцефалит, нейролейкоз;
·              нейрохирург–острое нарушение мозгового кровообращения, дислокационный синдром;
·              нефролог (эфферентолог) – почечная недостаточность;     
·              онколог – подозрение на солидные опухоли;
·              оториноларинголог– для диагностики и лечения воспалительных заболеваний придаточных пазух носа и среднего уха;
·              офтальмолог – нарушения зрения, воспалительные заболевания глаза и придатков;
·              проктолог – анальная трещина, парапроктит; 
·              психиатр – психозы;
·              психолог –депрессия, анорексия и т.п.;
·              реаниматолог – лечение тяжелого сепсиса, септического шока, синдрома острого легочного повреждения при синдроме дифференцировки и терминальных состояний, установка центральных венозных катетеров.
·              ревматолог – синдром Свита;
·              торакальный хирург –экссудативный плеврит, пневмоторакс, зигомикоз легких;
·              трансфузиолог– для подбора трансфузионных сред при положительном непрямом антиглобулиновом тесте, неэффективности трансфузий, острой массивной кровопотере;
·              уролог – инфекционно-воспалительные заболевания мочевыделительной системы;
·              фтизиатр – подозрение на туберкулез;
·              хирург – хирургические осложнения (инфекционные, геморрагические);

·              челюстно-лицевой хирург–инфекционно-воспалительные заболевания зубо-челюстной системы.

Дифференциальный диагноз


Дифференциальный диагноз[5]

Дифференциальная диагностика миелодиспластического синдрома проводится с:
·         Мегалобластными анемиями (заболевания, характеризующиеся изменениями морфологии клеток костного мозга вследствие нарушения синтеза ДНК. Более 90 % — В-12 и фолиево-дефицитные анемии). После начала терапии витамином В-12 или фолиевой кислотой в анализе крови выявляется ретикулярный криз на 5-7 сутки и повышение показателей красной крови, что нехарактерно для больных рефрактерной анемией. Изменения кариотипа клеток костного мозга не встречаются при мегалобластных анемиях.
·         Апластическая анемия может быть врожденной, приобретенной и идиопатической. Врожденная апластическая анемия — анемия Фанкони сочетается с другими генетическими аномалиями (кожная пигментация, гипоплазия почек, микроцефалия), приобретенная связана с действием химических и физических агентов, инфекциями, нарушениями обмена веществ. Для апластической анемии нехарактерны изменение кариотипа, гиперклеточный костный мозг.
·         Анемии при хроническом гепатите характерно выявление маркеров вирусных инфекций, гепатоспленомегалия, клиническая картина хр. гепатита, изменения биохимических показателей крови (метаболизма билирубина, функции печени).

Лечение


Цели лечения:
·                   достижение полного или частичного ответа (критерии ответа см.п.15);
·                   снижение зависимости от трансфузий и регресс перегрузки железом, в случаях, когда не удается получить ответ (критерии ответа см.п.15).
 
Тактика лечения:
Немедикаментозное лечение:
Режим: общеохранительный.
Диета: Стол №15. Нейтропеническим пациентам не рекомендуется соблюдать определенную диету (уровень доказательности В). [7-10]
 
Медикаментозное лечение [2,5,6]:
 
 
Согласно рекомендациям NCCN (2.2015) выбор режима терапии основывается на прогностической категории пациента (IPSS, IPSS-R, WPSS).  На основании стратификации пациентов по группам риска, выделяются две основные терапевтические группы:
·         Терапевтическая группа «низкого риска»:
IPSS: Низкий, Промежуточный -1;
IPSS-R: Очень низкий, Низкий, Промежуточный;
WPSS: Низкий, Очень низкий, Промежуточный.
·       Терапевтическая группа «высокого риска»:
IPSS: Промежуточный-2, Высокий;
IPSS-R: Промежуточный, Высокий, Очень высокий;
WPSS: Высокий, Очень высокий.
 
Иммуносупрессивная терапия при МДС (уровень доказательности В): [13-16]
МДС может развиваться одновременно с некоторыми нарушениями иммунной системы. У пациентов с МДС часто наблюдаются нарушения в иммунной системе: аутоантитела, дисглобулинемия, аутореактивные клоны Т-клеток, дисбаланс между различными популяциями Т-клеток, NK-клеточные нарушения, увеличение популяции Т-регуляторов (CD4+25+; FoxP3+), увеличение продукции ИЛ-17 Т-клетками (провоспалительный, проапоптотический цитокин). У некоторых пациентов NK-клетки и другие лимфоциты принадлежат к МДС-клону.
Иммунная дисрегуляция может предшествовать или предрасполагать к развитию клональных гематологических заболеваний. Иммунные реакции, направленные против стволовых клеток костного мозга, могут сопровождать или лежать в основе МДС. Активированные цитотоксические лимфоциты и нарушение функции Т-клеток могут играть роль в развитии МДС. Цитотоксические лимфоциты могут вызывать апластические или диспластические изменения костного мозга, могут запускать апоптоз и могут вызывать хромосомные поломки.
При гипопластическом (гипопролиферативном) варианте МДС по аналогии с апластической анемией используется иммуносупрессивная терапия. Основными показаниями к использованию ИСТ является подтверждение гипоплазии кроветворения данными гистологического исследования костного мозга, низкий или промежуточный I риск по IPSS.
 
Основные препараты ИСТ при МДС:
Циклоспорин;
Иммуноглобулин антитимоцитарный.
 
Терапия Циклоспорином:
1) 3-5 мг/кг/ день в 2 приема per os;
2) Оптимальная концентрация циклоспорина в крови до 300 нг/мл;
3) Эффект у больных с гипоплазией костного мозга поликлональными скоплениями лимфоидных элементов в КМ, с нормальным кариотипом: 53- 83%.
 
Иммуноглобулин антитимоцитарный.
Представляют собой очищенные гамма-глобулины, в основном мономерные IgG, из сыворотки лошадей, кроликов и коз, иммунизированных соответственно тимоцитами или лимфоцитами человека. 
Иммуноглобулин антитимоцитарный применяется в виде внутривенных капельных инфузий, как правило, в дозе 10-20-40 мг/кг массы тела в 500-1000 мл изотонического раствора натрия хлорида в течение 3-18 ч на протяжении 5 суток. При невысокой активности иммунокомпетентных клеток крови и костного мозга возможно применение АТГ в дозах 5-10 мг/кг.
 
МДС с делецией 5q-.
     5q- был описан Vanden Berghe и соавт. в 1974 году. К клиническим признакам 5q-синдрома, описанным в первом сообщении, относились: макроцитоз, анемия, нормальное или повышенное количество тромбоцитов, гиполобулярные мегакариоциты в костном мозге.
 
Леналидомид.
     Применение Леналидомида в лечении больных с МДС 5q- (уровень доказательности В) [17,18]. Леналидомид обладает как иммуномодулирующими, так и антиангиогенными свойствами. Рекомендуемая начальная доза составляет 25 мг 1 раз в день в 1–21-й дни повторных 28-дневных циклов. У 67% пациентов с МДС отмечено уменьшение зависимости от переливания крови.
 
Ингибиторы гиперметилирования.
      Децитабин (уровень доказательности А) [23-25]. Из группы ингибиторов гиперметиллирования для пожилых пациентов с низким и промежуточным-1 рисками (по шкале IPSS) предпочтительно использование децитабина.  Как показали исследования, препарат увеличивает время до трансформации МДС в ОМЛ, уменьшает зависимость от трансфузий, однако, не влияет на общую выживаемость. Отмечена достаточно хорошая переносимость препарата. [32]
 
 Режимы дозирования Децитабина (DACO-022)

Режим % Полных ремиссий
20 мг/м2 в/в 1р/д x 5 дней 39% (25/64) *
10 мг/м2 п/к x 5 дней 21% (3/14)
10 мг/м2 в/в 1р/д x 10 дней 24% (4/17)
*Равная рандомизация до 45 пациентов. Цикл каждые 4-6 недель.
 
Также показанием для назначения гипометилирующих препаратов в группе «низкого риска» является отсутствие ответа на ИСТ.
 
Ингибиторы гиперметилирования.
     Согласно проведенным исследованиям, из ингибиторов гиперметилирования для пациентов группы высокого риска (по шкале IPSS), и пациентам старше 75 лет, более предпочтителен азацитидин, поскольку, применение препарата в данной группе, не только положительно влияет на общую выживаемость (до 24 месяцев), но и увеличивает время трансформации МДС в ОМЛ (до 21 месяца). [33]
Азацитидин (уровень доказательности А) [26, 27, 28] предназначен для лечения пациентов с различными типами МДС высокого риска с избытком бластов. Согласно исследованиям, в группе высокого риска он не только увеличивает время до трансформации, но и общую выживаемость (до 6 месяцев). [33]
Для первого цикла терапии рекомендуемая начальная доза независимо от гематологических показателей составляет 75 мг/м2 п/к или в/в, в течение 7 дней ежедневно. Для предотвращения тошноты и рвоты следует проводить премедикацию.
Последующие циклы терапии следует проводить каждые 4 недели. Дозу можно увеличить до 100 мг/м2 при отсутствии терапевтического эффекта после первых 2 циклов терапии и при отсутствии проявлений токсичности (кроме тошноты и рвоты). Рекомендуется проведение 4-6 циклов терапии. При полной или частичной эффективности препарата можно проводить дополнительные циклы терапии. Лечение можно продолжать до тех пор, пока будет наблюдаться терапевтический ответ.
Перед проведением повторных циклов терапии следует контролировать значение абсолютного числа нейтрофилов (АЧН) и количества тромбоцитов, а также токсические реакции (особенно со стороны почек) и соответственно корректировать дозу препарата.
В случае необъяснимого уменьшения содержания бикарбоната натрия до уровня <20 мэкв/л при проведении очередного цикла терапии дозу азацитидина следует уменьшить на 50%.
В случае необъяснимого увеличения содержания азота мочевины (BUN) или сывороточного креатинина при проведении очередного цикла терапии дозу азацитидина следует уменьшить на 50% и сохранять на этом уровне и до тех пор, пока данные показатели не восстановятся до исходных (до лечения) или нормальных значений.
После неудачи лечения азацитидином нет смысла в использовании децитабин, поскольку последний существенно не влияет как на продолжительность ремиссии, так и на общую выживаемость. [38]
 
Химиотерапия. В лечении МДС «высокого риска» используются: химиотерапия по схеме «малые дозы цитозара» и терапия по программам острых лейкозов (в рамках клинических исследоаваний). У пациентов пожилого возраста или пациентам с тяжелой сопутствующей патологией показано применение ХТ по схеме «малые дозы цитазара». [35]
 
Малые дозы Ara-C (уровень доказательности В). [19]
Цитарабин назначают по 10 мг/м2 (не более 20 мг) 2 раза в день п/к 14-28 дней. Полная ремиссия достигается у 15% пациентов, частичная – у 20%. В 10% - летальный исход на фоне инфекционных осложнений при миелотоксическом агранулоцитозе.
 
Терапия по программам острых лейкозов.
Согласно NCCN (2.2015) не рекомендуется проводить интенсивную терапию пациентам с МДС, в т.ч. высокого риска вне рамок клинических исследований. [3]Проведение цитостатической терапии по программе острых лейкозовпроводится при прогрессировании заболевания, в некоторых случаях при РАИБ с нормо- или гиперклеточным КМ.
 Химиотерапия может использоваться как подготовка к проведению аллогенной ТКМ. (уровень доказательности C) [20-22].
 
Сопроводительная терапия
 
Принципы адекватной сопроводительной терапии при МДС

Сопроводительная терапия Основные принципы
Трансфузии
 
Трансформация эритроцитов при симптоматической анемии в основном лейкофильтрованными или трансфузиями тромбоцитов при геморрагических эпизодах. Тромбоциты не должны использоваться рутинно у пациентов с тромбоцитопенией и отсутствием кровотечений. Обязательно облучение компонентов крови, от родственных или HLA-совместимых доноров и у пациентов, которым планируется трансплантация костного мозга.
Анемия Рекомендуется определение исходного уровня эритропоэтина. Ответ у пациентов 20-30%, в течении 1-2 месяцев.
Нейтропения/
инфекции
>50%больных. 30-35% больных имеют нейтрофилы <1,0x10^9/л или 1.5x109/л, но только у 10% имеются клинически значимые инфекции. Не нужно назначать антибактериальную профилактику всем больным. КСФ увеличивает количество нейтрофилов у 75% больных, но не влияет на общую выживаемость.
Тромбоцитопения 25-50% больных. Тромбопоэтические агенты существенно не влияют на потребность в гемокомпонентах (TPO, MGDF, IL-11)
 
Эриропоэтины.
Эритропоэтин (ЭПО) - основной регулятор эритропоэза - стимулирует образование эритроцитов из поздних клеток-предшественников и повышает выход ретикулоцитов из костного мозга.
Терапия ЭПО в общей группе больных МДС эффективна лишь в 15-30% случаев и возрастает до 70% при назначении по следующим показаниям: гемоглобин <100 г/л, эндогенный ЭПО <200 ЕД/мл, низкая или промежуточная I  группа риска по   IPSS. (Уровень доказательности А) [36]
Начальная терапия (стадия коррекции). При внутривенном введении препарата начальная доза составляет 40 МЕ/кг массы тела 3 раза в неделю (высшая доза не должна превышать 720 МЕ/кг массы тела в неделю).
Поддерживающая терапия. Для поддержания гематокрита на уровне 30-35% дозу вначале следует уменьшить вполовину от дозы в предыдущей инъекции. Впоследствии поддерживающую дозу подбирают индивидуально, с интервалом в одну или две недели.
С целью уменьшения количества введений и повышения качества жизни могут быть использованы ЭПО с продленным действием по 300 мкг п/к 1 раз в 3 недели.
 
Лечение тромбоцитопении (уровень доказательности B). [37]
Используются препараты-стимуляторы тромбопоэза:
·  Ромиплостим AMG 531 (TPO-R peptibody);
·  Эльтромбопаг (TPO-R агонист-GSK);
·  Лонифарниб, Типифарниб.
Ромиплостим – способствует дифференцировке мегакариоцитов и тромбоцитов тем же путем, что и эндогенный тромбопоэтин. Он является аналогом тромбопоэтина, приводит к повышению продукции тромбоцитов.Вводят подкожно. Начальная доза - 1 мкг/кг реальной массы тела, еженедельно, до стабилизации числа тромбоцитов на уровне 50 x 109/л и более в течение не менее 4 недель без коррекции дозы. 
 
 
Хелаторная терапия (уровень доказательности В). [10-12]  
Стандартный метод лечения отравления тяжелыми металлами. Метод хелатирования был разработан в 1950-х гг. для лечения отравления тяжелыми металлами - свинцом, железом, ртутью и медью. Метод используется для лечения больных с МДС при перегрузке железом. Стандартное показание для начала хелаторной терапии – повышение уровня ферритина более 1000 мкг/л.
Дефероксамин (уровень доказательности В). [11,12] Средняя суточная доза - 20-40 мг/кг.  Средняя начальная доза –500 мг. Терапия считается успешной, если концентрации ферритина в сыворотке крови близки к нормальным значениям (менее 300 мкг/л).
Деферазирокс. Первоначально рекомендуемая доза 20 мг, прием 1 раз в день внутрь.
 
Трансфузионая поддержка.
Показания к проведению трансфузионной терапии определяются в первую очередь клиническими проявлениями индивидуально для каждого пациента с учетом возраста, сопутствующих заболеваний, переносимости химиотерапии и развития осложнений на предыдущих этапах лечения.
Лабораторные показатели для определения показаний имеют вспомогательное значение, в основном для оценки необходимости профилактических трансфузий концентрата тромбоцитов.
Показания к трансфузиям также зависят от времени, после проведения курса химиотерапии – принимаются во внимание, прогнозируемое снижение показателей в ближайшие несколько дней.
Эритроцитарная масса/взвесь (уровень доказательности D) [31-33]:
·                     Уровень гемоглобина не нужно повышать, пока обычные резервы и компенсационные механизмы достаточны для удовлетворения потребностей тканей в кислороде;
·                     Существует только одно показание для трансфузий эритроцитсодержащих сред при хронических анемиях – симптомная анемия (проявляющаяся тахикардией, одышкой, стенокардией, синкопе, denovo депрессией или элевацией ST);
·                     Уровень гемоглобина менее 30 г/л является абсолютным показанием для трансфузии эритроцитов;
·                     При отсутствии декомпенсированных заболеваний сердечно-сосудистой системы и легких показаниями для профилактической трансфузии эритроцитов при хронических анемиях могут быть уровни гемоглобина:

Ø    Возраст (лет) Ø    Триггерный уровень Hb (г/л)
Ø    <25 Ø    35-45
Ø    25-50 Ø    40-50
Ø    50-70 Ø    55
Ø    >70 Ø    60
Трансфузии эритроцитной массы больным МДС должны осуществляться при динамическом контроле за показателями обмена железа. Перегрузка железом в результате множественных гемотрансфузий является показанием к проведению хелаторной терапии
 
Концентрат тромбоцитов при МДС (уровень доказательноти D). [31-33]:
·                     При снижении уровня тромбоцитов менее 30 х109/л проводится трансфузия аферезных тромбоцитов с целью поддержания их уровня не ниже 30-50 х 109/л в особенности в первые 10 дней курса.
·                     При наличии высокого риска геморрагических осложнений (возраст старше 60 лет, гиперлейкоцитоз (более 10х109/л), повышение уровня креатинина более 140 мкмоль/л) необходимо поддерживать уровень тромбоцитов более 50х 109/л.
 
Свежезамороженная плазма (уровень доказательноти D) [31-33]:
·                     Трансфузии СЗП проводятся у пациентов с кровотечением или перед проведением инвазивных вмешательств;
·                     Пациенты с МНО ³2.0 (при нейрохирургических вмешательствах ³1.5) рассматриваются как кандидаты для трансфузии СЗП при планировании инвазивных процедур.
 
Медикаментозное лечение, оказываемое на амбулаторном уровне:
−       перечень основных лекарственных средств с указанием формы выпуска (имеющих 100% вероятность применения) [1, 4-7]:
Антинеопластические и иммуносупрессивные лекарственные средства:

- циклоспорин*, 100мг, 50 мг, капсулы;
- ромиплостим 250 мг, 500 мг, порошок для приготовления раствора для подкожного введения.
 
−                  перечень дополнительных лекарственных средств с указанием формы выпуска (менее 100% вероятности применения):
Лекарственные средства, ослабляющие токсическое действие противоопухолевых препаратов:
·                     деферазирокс*, таб. 250 мг;
·                     дефероксамин*, 500мг;
·                     филграстим, раствор для инъекций 0,3мг/мл, 1 мл;
·                     ондансетрон, раствор для инъекций 8 мг/4мл.
Антибактериальные средства:
·            азитромицин, таблетка/капсула, 500 мг;
·            амоксициллин/клавулановая кислота, таблетка, покрытая пленочной оболочкой, 1000мг;
·            моксифлоксацин, таблетка, 400 мг;
·            офлоксацин, таблетка, 400 мг;
·            ципрофлоксацин  таблетка, 500 мг;
·            метронидазол, таблетка, 250 мг;
·            эритромицин, таблетка 250мг;
·            левофлоксацин, таблетка, 500 мг.
 
Противогрибковые лекарственные средства:
·            анидулафунгин, лиофилизированный порошок для приготовления раствора для инъекций, 100 мг/флакон;
·            вориконазол, таблетка, 50 мг;
·            итраконазол, раствор для приема внутрь10мг/мл 150,0;
·            каспофунгин, лиофилизат для приготовления раствора для инфузий 50 мг;
·            клотримазол, раствор для наружного применения 1% 15мл;
·            микафунгин, порошок лиофилизированный для приготовления раствора для инъекций 50 мг, 100 мг;
·            флуконазол, капсула/таблетка 150 мг.
 
Противовирусные лекарственные средства:
·            ацикловир, таблетка, 400 мг, крем для наружного применения, 5% - 5,0;
·            валацикловир, таблетка, 500мг;
·            вальганцикловир, таблетка, 450мг;
·            фамцикловир, таблетки, 500мг.
                            
Лекарственные средства, применяемые при пневмоцистозе:
·            сульфаметоксазол/триметоприм, таблетка 480 мг.
 
Растворы, применяемые для коррекции нарушений водного, электролитного и кислотно-основного баланса:
·            вода для инъекций, раствор для инъекций 5мл;
·            декстроза, раствор для инфузий 5% 250мл;
·            натрия хлорид, раствор для инфузий 0,9% 500мл.
 
Лекарственные средства, влияющие на свертывающую систему крови:
·            гепарин, раствор для инъекций 5000 МЕ/мл - 5 мл; (для промывания катетера), гель в тубе 100000ЕД 50г
·            надропарин, раствор для инъекций в предварительно наполненных шприцах, 2850 МЕ анти-Ха/0,3 мл, 5700 МЕ анти-Ха/0,6 мл;
·            ривароксабан, таблетка.
·            транексамовая кислота, капсула/таблетка 250 мг;
·            эноксапарин, раствор для инъекций в шприцах 4000 анти-Ха МЕ/0,4 мл, 8000 анти-Ха МЕ/0,8 мл;
 
Другие лекарственные средства:
·            амброксол, раствор для приема внутрь и ингаляций, 15мг/2мл, 100мл;
·            амлодипин, таблетка/капсула 5 мг;
·            атенолол, таблетка   25мг;
·            ацетилцистеин, порошок для приготовления раствора для приема внутрь, 3 г;
·            дексаметазон, капли глазные 0,1% 8 мл;
·            дифенгидрамин, раствор для инъекций 1% 1 мл;
·            дротаверин, таблетка 40 мг;
·            кетопрофен, раствор для инъекций 100 мг/2мл;
·            лактулоза, сироп 667г/л по 500 мл;
·            лидокаин, раствор для инъекций, 2% по 2 мл;
·            лизиноприл, таблетка   5мг;
·            метилпреднизолон, таблетка, 16 мг;
·            метилурацил, мазь для местного применения в тубе 10% 25г;
·            метронидазол, гель стоматологический 20г;
·            омепразол, капсула 20 мг;
·            повидон– йод, раствор для наружного применения 1 л;
·            преднизолон, таблетка, 5 мг;
·            смектит диоктаэдрический, порошок для приготовления суспензии для приема внутрь 3,0 г;
·            спиронолактон, капсула 100 мг;
·            торасемид, таблетка 10мг;
·            фентанил, система терапевтическая трансдермальная 75 мкг/ч; (для лечения хронических болей у онкологических больных)
·            хлорамфеникол, сульфадиметоксин, метилурацил, тримекаин   мазь для наружного применения   40г;
·            хлоргексидин, раствор 0,05% 100мл;
·            хлоропирамин, раствор для инъекций 20 мг/мл 1мл.
 
 Медикаментозное лечение, оказываемое на стационарном уровне:
перечень основных лекарственных средств с указанием формы выпуска (имеющих 100% вероятность применения):

- децитабин 50 мг, лиофилизат для приготовления раствора для инфузий;
- цитарабин, фл. 100 мг, концентрат для приготовления раствора;
- азацитидин*100 мг, флакон, концентрат для приготовления раствора;
- циклоспорин*, капсула 50 мг, капсула 100мг;
- ромиплостим 250 мг, 500 мг, порошок для приготовления раствора для подкожного введения;
 
Лекарственные средства, ослабляющие токсическое действие противоопухолевых препаратов:
·         деферазирокс*, таб. 250 мг;
 - 
дефероксамин*, 500мг;
·         филграстим, раствор для инъекций 0,3мг/мл,1 мл;
·         ондансетрон, раствор для инъекций 8 мг/4мл.
Антибактериальные средства:
·            азитромицин, таблетка/капсула, 500 мгпорошок лиофилизированный для приготовления раствора для внутривенных инфузий, 500 мг;
·            амикацин, порошок для инъекций, 500 мг/2 мл или порошок для приготовления раствора для инъекций, 0,5 г;
·            амоксициллин/клавулановая кислота, таблетка, покрытая пленочной оболочкой, 1000мг, порошок для приготовления раствора для внутривенного и внутримышечного введения 1000 мг+500 мг;
·            ванкомицин, порошок/лиофилизат для приготовления раствора для инфузий 1000 мг;
·            гентамицин, раствор для инъекций 80мг/2мл 2мл;
·            имипинем, циластатин   порошок для приготовления раствора для инфузий, 500 мг/500 мг;
·            левофлоксацин, таблетка, 500 мг, раствор для инфузий 500 мг/100 мл;
·            линезолид, раствор для инфузий 2 мг/мл;
·                     меропенем, лиофилизат/порошок для приготовления раствора для инъекций 1,0 г;
·                     моксифлоксацин, таблетка, 400 мг, раствор для инфузий 400 мг/250 мл;
·                офлоксацин, таблетка, 400 мг,раствор для инфузий 200 мг/100 мл;
·                пиперациллин, тазобактам     порошок для приготовления раствора для инъекций 4,5г;
·            тигециклин*, лиофилизированный порошок для приготовления раствора для инъекций 50 мг/флакон;
·            тикарциллин/клавулановая кислота, порошок лиофилизированный для приготовления раствора для инфузий 3000мг/200мг;
·            цефепим, порошок для приготовления раствора для инъекций 500 мг, 1000 мг;
·            цефоперазон, сульбактам порошок для приготовления раствора для инъекций 2 г;
·            ципрофлоксацин, таблетка 500 мг, раствор для инфузий 200 мг/100 мл - 100 мл;
·            эритромицин, таблетка 250мг;
·            эртапенем    лиофилизат, для приготовления раствора для внутривенных и внутримышечных инъекций 1 г;
 
Противогрибковые лекарственные средства:
·            амфотерицин В*, лиофилизированный порошок для приготовления раствора для инъекци, 50 мг/флакон;
·            анидулофунгин, лиофилизированный порошок для приготовления раствора для инъекций, 100 мг/флакон;
·            вориконазол, таблетка, 50 мг,порошок для приготовления раствора для инфузий 200 мг/флакон;
·            итраконазол, раствор для приема внутрь10мг/мл 150,0;
·            каспофунгин, лиофилизат для приготовления раствора для инфузий 50 мг;
·         клотримазол, крем для наружного применения 1% 30г, 15мл;
·            колистиметат натрия*, лиофилизат для приготовления раствора для инфузий 1 млн ЕД/флакон;
·            микафунгин, порошок лиофилизированный для приготовления раствора для инъекций 50 мг, 100 мг;
·            флуконазол, капсула/таблетка 150 мг, раствор для инфузий 200 мг/100 мл - 100 мл.
 
Противовирусные лекарственные средства:
·         ацикловир, таблетка, 400 мг, крем для наружного применения, 5% - 5,0, порошок для приготовления раствора для инфузий, 250 мг;
·            валацикловир, таблетка, 500мг;
·            валганцикловир, таблетка, 450мг;
·            ганцикловир*, лиофилизат для приготовления раствора для инфузий 500мг;
·            фамцикловир, таблетки,500мг №14.
 
Лекарственные средства, применяемые при пневмоцистозе:
·            сульфаметоксазол/триметоприм, таблетка 480 мг, концентрат для приготовления раствора для инфузий (80мг+16мг)/мл, 5 мл.
 
Дополнительные иммуносупрессивные лекарственные средства:
·            дексаметазон, раствор для инъекций 4мг/мл 1 мл;
·            метилпреднизолон, таблетка, 16 мг;
·            метилпреднизолон, раствор для инъекций, 250 мг;
·            преднизолон, раствор для инъекций 30 мг/мл 1мл, таблетка, 5 мг.
 
Растворы, применяемые для коррекции нарушений водного, электролитного и кислотно-основного баланса, парентерального питания:
·            альбумин, раствор для инфузий 10 % - 100мл, 20 % - 100 мл;
·            вода для инъекций, раствор для инъекций 5мл;
·            декстроза, раствор для инфузий 5% - 250мл, 500мл;
·            декстроза, раствор для инъекций 40% - 10 мл, 20 мл;
·            калия хлорид, раствор для внутривенного введения 40мг/мл, 10мл;
·            кальция глюконат, раствор для инъекций 10%, 5 мл;
·            кальция хлорид, раствор для инъекций 10% 5мл;
·            магния сульфат, раствор для инъекций 25% 5 мл;
·            маннитол, раствор для инъекций 15%-200,0;
·            натрия хлорид, раствор для инфузий 0,9% - 250мл, 500мл;
·            натрия хлорид, калия хлорид, натрий уксуснокислый       раствор для инфузий во флаконе 200мл, 400мл;
·            натрия хлорид, калия хлорид, натрия ацетат раствор для инфузий 200 мл, 400мл;
·            натрия хлорид, калия хлорид, натрия гидрокарбонат       раствор для инфузий 400мл;
·            L-аланин, L-аргинин, глицин, L-гистидин, L-изолейцин, L-лейцин, L-лизина гидрохлорид, L-метионин, L-фенилаланин, L-пролин, L-серин, L-треонин, L-триптофан, L-тирозин, L-валин, натрия ацетат тригидрат, натрия глицерофосфата пентигидрат, калия хлорид, магния хлорид гексагидрат, глюкоза, кальция хлорид дигидрат, оливкового и бобов соевых масел смесь эмульсия д/инф.: контейнеры трехкамерные 2 л
·            гидроксиэтилкрахмал (пентакрахмал), раствор для инфузий 6 % 500 мл;
·            комплекс аминокислот, эмульсия для инфузий, содержащая смесь оливкового и соевого масел в соотношении 80:20, раствор аминокислот с электролитами, раствор декстрозы, с общей калорийностью 1800 ккал 1 500 мл трехсекционный контейнер.
 
Лекарственные средства, применяемые для проведения интенсивной тепрапии (кардиотонические средства для лечения септического шока, миорелаксанты, вазопрессоры и средства для наркоза):
·            аминофиллин, раствор для инъекций 2,4%, 5 мл;
·            амиодарон, раствор для инъекций, 150 мг/3 мл;
·            атракурий безилат, раствор для инъекций, 25мг/2,5мл;
·            атропин, раствор для инъекций, 1 мг/ мл;
·            диазепам, раствор для внутримышечного и внутривенного применения 5мг/мл 2мл;
·            добутамин*, раствор для инъекций 250 мг/50,0 мл;
·            допамин, раствор/конценрат для приготовления раствора для инъекций 4%, 5 мл;
·            инсулин простой;
·            кетамин, раствор для инъекций 500 мг/10 мл;
·            морфин, раствор для инъекций 1% 1мл;
·            норэпинефрин*, раствор для инъекций 20мг/мл 4,0;
·            пипекурония бромид, порошок лиофилизированный для инъекций 4 мг;
·            пропофол, эмульсия для внутривенного введения 10 мг/мл - 20 мл, 50 мл;
·            рокурония бромид, раствор для внутривенного введения 10мг/мл, 5 мл;
·            тиопентал натрий, порошок для приготовления раствора для внутривенного введения 500мг;
·            фенилэфрин, раствоp для инъекций 1% 1мл;
·            человеческий нормальный иммуноглобулин, раствор для инфузий;
·            эпинефрин, раствор для инъекций 0,18 % 1 мл.
 
Лекарственные средства, влияющие на свертывающую систему крови:
·         аминокапроновая кислота, раствор 5%-100 мл;
·         антиингибиторный коагулянтный комплекс, лиофилизированный порошок для приготовления инъекционного раствора, 500 МЕ;
·         гепарин, раствор для инъекций 5000 МЕ/мл - 5 мл, гель в тубе 100000ЕД 50г;
·         губка гемостатическая, размер 7*5*1, 8*3;
·         надропарин, раствор для инъекций в предварительно наполненных шприцах, 2850 МЕ анти-Ха/0,3 мл, 5700 МЕ анти-Ха/0,6 мл;
·         эноксапарин, раствор для инъекций в шприцах 4000 анти-Ха МЕ/0,4 мл, 8000 анти-Ха МЕ/0,8 мл.
 
Другие лекарственные средства:
·       амброксол, раствор для инъекций, 15 мг/2 мл, раствор для приема внутрь и ингаляций, 15мг/2мл - 100мл, раствор для приема внутрь и ингаляций, 15мг/2мл, 100мл;
·         амлодипин, таблетка/капсула 5 мг;
·       атенолол, таблетка 25мг;
·         ацетилцистеин, порошок для приготовления раствора для приема внутрь, 3 г;
·         бупивакаин, раствор для инъекций 5 мг/мл, 4 мл;
·         гепарин, гель в тубе 100000ЕД 50г;
·         дексаметазон, капли глазные 0,1% 8 мл;
·         дифенгидрамин, раствор для инъекций 1% 1 мл;
·         дротаверин, раствор для инъекций 2%, 2 мл;
·         иммуноглобулин человека нормальный [IgG+IgA+IgM] раствор для внутривенного введения 50 мг/мл- 50 мл;
·         каптоприл, таблетка   50мг;
·         кетопрофен, раствор для инъекций 100 мг/2мл;
·         лактулоза, сироп 667г/л по 500 мл;
·         левомицетин, сульфадиметоксин, метилурацил, тримекаин         мазь для наружного применения 40г;
·         лидокаин, раствор для инъекций, 2% по 2 мл;
·         лизиноприл, таблетка 5мг;
·         метилурацил, мазь для местного применения в тубе 10% 25г;
·         метронидазол, гель стоматологический 20г;
·         нафазолин, капли в нос 0,1% 10мл;
·         ницерголин, лиофилизат для приготовления раствора инъекций 4 мг;
·         омепразол, капсула 20 мг,порошок лиофилизированный для приготовления раствора для инъекций 40 мг;
·         омепразол, порошок лиофилизированный для приготовления раствора для инъекций 40 мг;
·         повидон– йод, раствор для наружного применения 1 л;
·         прокаин, раствор для инъекций 0,5% по 10 мл;
·         сальбутамол, раствор для небулайзера 5мг/мл-20мл;
·         смектитдиоктаэдрический, порошок для приготовления суспензии для приема внутрь 3,0 г;
·         спиронолактон, капсула 100 мг;
·         тобрамицин, капли глазные 0,3% 5мл
·         торасемид, таблетка 10мг;
·         трамадол, капсулы 50, 100 мг;
·         трамадол, таблетки 50 мг
·         фамотидин, порошок лиофилизированный для приготовления раствора для инъекций 20 мг;
·       фенобарбитал, таблетка 100мг;
·         фентанил, система терапевтическая трансдермальная 75 мкг/ч (для лечения хронических болей у онкологических больных);
·         фолиевая кислота, таблетка, 5 мг;
·         фуросемид, раствор для инъекций 1% 2 мл;
·         хлорамфеникол, сульфадиметоксин, метилурацил, тримекаин   мазь для наружного применения   40г;
·         хлоргексидин, раствор 0,05% 100мл;
·         хлоропирамин, раствор для инъекций 20 мг/мл 1мл.
 
Медикаментозное лечение, оказываемое на этапе скорой неотложной помощи: не проводится.
 
Другие виды лечения:
Другие виды лечения, оказываемые на амбулаторном уровне: не применяются.
 
Другие виды лечения, оказываемые на стационарном уровне:
 
Аллогенная трансплантация костного мозга при МДС (уровень доказательности В). [29-31]
Аллогенная трансплантация костного мозга является единственным радикальным методом лечения больных с миелодиспластическим синдромом. Отмечено увеличение общей выживаемости в группе пациентов со стандартным режимом кондиционирования.Общая и бессобытийнаявыживаемостьне зависят от возраста, типа донора, совместимости по системе HLA, источника стволовых клеток, количества бластов перед ТКМ.Полную ремиссию после аллоТКМ достигают 60-70% больных с МДС, однако, как правило, ремиссии непродолжительные.
Источником ГСК при аллоТКМ более предпочтительным является HLA-индентичный родственный донор, однако результаты эффективности трансплантации от HLA-индентичного неродственного донора сопоставимы с резульатами ТКМ от родственного.
При отсутвиии HLA-совместимых доноров, альтернативным источником ГСК может рассматриваться гаплоидентичный родственный донор (уровень доказательности D).
Пациентам из группы «низкого риска» ТКМ показана в случае отсутствия ответа на проводимую терапию и сохранении зависимости от трансфузий (переливание минимум 1 дозы эритроцитарной массы чаще чем каждые 8 недель в течение 4 месяцев).
Пациентам из группы «высокого риска» аллоТКМ рекомендуется проводить сразу после достижения полного или частичного ответа на проводимую терапию.
 
Другие виды лечения, оказываемые на этапе скорой медицинской помощи: не применяются.
 
Хирургическое вмешательство:
Хирургическое вмешательство, оказываемое в амбулаторных условиях: не проводится.
 
Хирургическое вмешательство, оказываемое в стационарных условиях: при развитии инфекционных осложнений и жизнеугрожающих кровотечений пациентам по экстренным показаниям могут проводиться хирургические вмешательства.
 
Дальнейшее ведение:
1) Д-учет у гематолога, контроль ОАК + тромбоциты 1 раз в 14 дней;
2) Трансфузия компонентов крови по строгим клиническим показаниям, максимально ограниченная;
3) Контроль ферритина (после каждых 10 трансфузий), сдать б/х анализ крови (ферритин).
 
Индикаторы эффективности лечения: [2]
 

Категория Критерии ответа
Полный ответ В костном мозге ≤5 % миелобластов с
  Отсутствие дисплазии.
  Показатели периферической крови:
Гемоглобин больше 11 г/дл
Тромбоциты > = 100 х 10 9/L
Нейтрофилы > = 1х 10 9/L
Бластные клетки = 0 % х 10 9/L
Частичный ответ В костном мозге количество бластных клеток снизилось на 50 % от исходного уровня, но остаются выше 5 %
Полная костно-мозговая ремиссия В костном мозге ≤5 % миелобластов и  снижение более чем на 50 % после лечения.
В периферической крови: так же ответ получен ответ.
Неполная ремиссия Неспособность достичь неполного ответа, но отсутствие признаков прогрессирования 8 недель.
Неудача лечения Летальный исход во время лечения из-за прогрессирования болезни, нарастание цитопении, увеличение в костном мозге количества бластных клеток, прогрессия заболевания.
Рецидив после полного и частичного ответа по крайней мере, 1 из следующих признаков:
Обнаружение в костном мозге бластов>50% после ремиссии
снижение гемоглобина >150 г/л и увеличение зависимости от трансфузий.
Цитогенетический ответ Исчезновение хромосомных аномалий, без появления новых.
Неполный ответ:
Сокращение хромосомных аномалий, по крайней мере на 50 %.

Госпитализация


Показания для госпитализации:
Показания для экстренной госпитализации:
·           впервые выявленный миелодиспластический синдром;
·           геморрагический и анемический синдромы с выраженными клиническими проявлениями;
·           фебрильная нейтропения.
 
Показания для плановой госпитализации:
·           Проведение иммуносупрессивной терапии АТГ;
·           Проведение химиотерапии;
·           Аллогенная трансплантация гемопоэтических стволовых клеток.

Профилактика


Профилактические мероприятия: нет.
  

Информация

Источники и литература

  1. Протоколы заседаний Экспертного совета РЦРЗ МЗСР РК, 2015
    1. Список использованной литературы: 1. Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN). SIGN 50: a guideline developer’s handbook. Edinburgh: SIGN; 2014. (SIGN publication no. 50). [October 2014]. Available from URL: http://www.sign.ac.uk. 2. Волкова М.А. Клиническая онкогематология. – М.: Медицина, 2007. – 1120 с. 3. NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology (NCCN Guidelines) Myelodysplastic Syndromes. www.nccn.org 4. Greenberg P., Cox C., LeBeau MM et al. International scoring system for evaluating prognosis in myeloblastic syndromes // Blood. – 1997. – Vol. 89. – P. 2088–2089. 5. Гематология; Новейший справочник. Под общей редакцией доктора медицинских наук. Профессора К.М. Абдулкадырова. Москва: Издательство Эксмо; Санкт-Петербург: Издательство Сова, 2004; 601-683 6. Kurzrock R. Myelodysplastic syndrome overview // SeminHematol. – 2002. – Vol. 39. – P. 18–25. 7. Carr SE, Halliday V. Investigating the use of the neutropenic diet: a survey of UK dietitians. J Hum Nutr Diet. 2014 Aug 28. 8. Boeckh M. Neutropenic diet--good practice or myth? Biol Blood Marrow Transplant. 2012 Sep; 18(9):1318-9. 9. Trifilio, S., Helenowski, I., Giel, M. et al. Questioning the role of a neutropenic diet following hematopoetic stem cell transplantation. Biol Blood Marrow Transplant. 2012; 18: 1387–1392 10. Greenberg PL. Myelodysplastic syndromes: iron overload consequences and current chelating therapies. J Natl Compr CancNetw 2006;4:91-96 11. Jensen PD, Jensen FT, Christensen T, et al. Relationship between hepatocellular injury and transfusional iron overload prior to and during iron chelation with desferrioxamine: a study in adult patients with acquired anemias. Blood 2003;101:91-96. 12. Jensen PD, Jensen FT, Christensen T, et al. Evaluation of myocardial iron by magnetic res onance imaging during iron chelation therapy with deferrioxamine: indication of close relation between myocardial iron content and chelatable iron pool. Blood 2003;101:4632-4639 13. Passweg JR, Giagounidis AA, Simcock M, et al. Immunosuppressive therapy for patients with myelodysplastic syndrome: a prospective randomized multicenter phase III trial comparing antithymocyte globulin plus cyclosporine with best supportive care--SAKK 33/99. J Clin Oncol 2011; 29:303-309. 14. Stadler M, Germing U, Kliche KO, et al. A prospective, randomised, phase II study of horse antithymocyte globulin vs rabbit antithymocyte globulin as immune-modulating therapy in patients with low-risk myelodysplastic syndromes. Leukemia 2004; 18:460-465. 15. Saunthararajah Y, Nakamura R, Nam JM, et al. HLA-DR15 (DR2) is overrepresented in myelodysplastic syndrome and aplastic anemia and predicts a response to immunosuppression in myelodysplastic syndrome. Blood 2002;100:1570-1574 16. Sloand EM, Wu CO, Greenberg P, et al. Factors affecting response and survival in patients with myelodysplasia treated with immunosuppressive therapy. J Clin Oncol 2008;26:2505-2511 17. Jadersten M, Saft L, Pellagatti A, et al. Clonal heterogeneity in the 5q- syndrome: p53 expressing progenitors prevail during lenalidomide treatment and expand at disease progression. Haematologica 2009;94:1762-1766 18. Mallo M, Del Rey M, Ibanez M, et al. Response to lenalidom ide in myelodysplastic syndromes with del(5q): influence of cytogenetics and mutations. Br J Haematol 2013;162:74-86 19. Greenberg PL, Lee SJ, Advani R, et al. Mitoxantrone, etoposide, and cytarabine with or without valspodar in patients with relapsed or refractory acute myeloid leukemia and high-risk myelodysplastic syndrome: a phase III trial (E2995). J Clin Oncol 2004;22:1078-1086 20. McClune B, Weisdorf D, DiPersio J, et al. Non-myeloablative hematopoietic stem cell transplantation in older patients with AML and MDS: Results from the center for International Blood and Marrow Transplant Research (CIBMTR) [abstract]. Blood 2008;112: 21. Lubbert M, Bertz H, Ruter B, et al. Non-intensive treatment with low-dose 5-aza-2'-deoxycytidine (DAC) prior to аllogeneic blood SCT of older MDS/AML patients. Bone Marrow Transplant 2009;44:585-588 22. . McClune BL, Weisdorf DJ, Pedersen TL, et al. Effect of age on outcome of reduced-intensity hematopoietic cell ransplantation for older patients with acute myeloid leukemia in first complete remission or with myelodysplastic syndrome. J Clin Oncol 2010; 28:1878-1887. 23. Kantarjian H, Oki Y, Garcia-Manero G, et al. Results of a randomized study of 3 schedules of low-dose decitabine in higher-risk myelodysplastic syndrome and chronic myelomonocytic leukemia. Blood 2007; 109:52-57. 24. Saba H, Lubbert M, Wijermans PW. Response rates of phase 2 and phase 3 trials of decitabine (DAC) in patients with myelodysplastic syndromes (MDS) [abstract]. Blood 2005;106: 25. Saba H, Rosenfeld C, Issa J, et al. First report of the phase III north American trial of decitabine in advanced myelodysplastic syndrome (MDS) [abstract]. Blood 2004; 104:Abstract 67. 26. Fili C, Malagola M, Follo MY, et al. Prospective phase II Study on 5-days azacitidine for treatment of symptomatic and/or erythropoietin unresponsive patients with low/IN T-1-risk myelodysplastic syndromes. Clin Cancer Res 2013; 19:3297-3308. 27. Gore SD, Fenaux P, Santini V, et al. A multivariate analys is of the relationship between response and survival among patients with higher-risk myelodysplastic syndromes treated within azacitidine or conventional care regimens in the randomized AZA-001 trial. Haematologica 2013; 98:1067-1072. 28. Silverman LR, Demakos EP, Peterson BL, et al. Randomized controlled trial of azacitidine in patients with the myelodysplastic syndrome: a study of the cancer and leukemia group B. J Clin Oncol 2002;20:2429-2440. 29. Della Porta MG, Alessandrino EP, Bacigalupo A, et al. Predictive factors for the outcome of allogeneic transplantation in patients with MDS stratified according to the revised IPSS-R. Blood 2014; 123:2333-2342. 30. Damaj G, Duhamel A, Robin M, et al. Impact of azacitidine before allogeneic stem-cell transplantation for myelodysplastic syndromes: a study by the Societe Francaise de Greffe de Moelle et de Therapie-Cellulaire and the Groupe-Francophone des Myelodysplasies. J Clin Oncol 2012;30:4533-4540 31. Scott BL, Sandmaier BM, Storer B, et al. Myeloablative vs nonmyeloablative allogeneic transplantation for patients with myelodysplastic syndrome or acute myelogenous leukemia with multilineage dysplasia: a retrospective analysis. Leukemia 006;20:128-135 32. Peter L. Greenberg, Guillermo Garcia-Manero, Michael Moore, Lloyd Damon, Gail Roboz, Kuolung Hu, Allen S. Yang, and Janet Franklin A randomized controlled trial of romiplostim in patients with low- or intermediate-risk myelodysplastic syndrome receiving decitabine. Leuk Lymphoma. 2013 Feb;54(2):321-8 33. Mixue Xie, Qi Jiang, Yanhui Xie Comparison Between Decitabine and Azacitidine for the Treatment of Myelodysplastic Syndrome: A Meta-Analysis With 1392 ParticipantsClin Lymphoma Myeloma Leuk.2015 Jan;15(1):22-8 34. Tricot G, Boogaerts MA. The role of aggressive chemotherapy in the treatment of the myelodysplastic syndromes. Br J Haematol. 1986 Jul;63(3):477-83 35. Aul C1, Schneider W. The role of low-dose cytosine arabinoside and aggressive chemotherapy in advanced myelodysplastic syndromes. Cancer. 1989 Nov 1;64(9):1812-8. 36. Hellstrom-Lindberg E. Efficacy of erythropoietin in the myelodysplastic syndromes: a meta-analysis of 205 patients from 17 studies. Br J Haematol 1995;89:67-71 37. Tamura H, Ogata K, Luo S, et al. Plasma thrombopoietin (TPO) levels and expression of TPO receptor on platelets in patients with myelodysplastic syndromes. Br J Haematol 1998;103:778-784 38. Harel S, Cherait A, Berthon C, Willekens C, Park S, Rigal M, Brechignac S, Thépot S, Quesnel B, Gardin C, Adès L, Fenaux P, Braun T. Outcome of patients with high risk Myelodysplastic Syndrome (MDS) and advanced Chronic Myelomonocytic Leukemia (CMML) treated with decitabine after azacitidine failure. Leuk Res. 2015 May;39(5):501-4. doi: 10.1016/j.leukres.2015.02.004. Epub 2015 Feb 16.

Информация


Список разработчиков протокола с указание квалификационных данных:

1)           Кемайкин Вадим Матвеевич– кандидат медицинских наук, АО "Национальный научный центр онкологии и трансплантологии", заведующий отделением онкогематологии и трансплантации костного мозга.
2)           Клодзинский Антон Анатольевич – кандидат медицинских наук, АО "Национальный научный центр онкологии и трансплантологии", врач гематолог отделения онкогематологии и трансплантации костного мозга.
3)           Рамазанова Райгуль Мухамбетовна – доктор медицинских наук, профессор АО "Казахский медицинский университет непрерывного образования", заведующая курсом гематологии.
4)           Габбасова Сауле Телембаевна – РГП на ПХВ «Казахский научно-исследовательский институт онкологии и радиологии» заведующая отделением гемобластозов.
5)           Каракулов Роман Каракулович – доктор медицинских наук, профессор, Академик МАИ РГП на ПХВ «Казахский научно-исследовательский институт онкологии и радиологии» главный научный сотрудник отделения гемобластозов.
6)           Табаров Адлет Берикболович – Начальник отдела инновационного менеджмента РГП на ПХВ "Больница медицинского центра Управление делами Президента Республики Казахстан" клинический фармаколог
 
Указание на отсутствие конфликта интересов:
Авторы не имеют конкурирующих финансовых интересов.
 
Рецензенты:
1)                Афанасьев Борис Владимирович - Доктор медицинских наук, директор Научно-Исследовательского Института Детской онкологии, гематологии и трансплантологии имени Р.М. Горбачевой, Заведующий кафедрой гематологии, трансфузиологии и трансплантологии Государственного бюджетного общеобразовательного учреждения высшего профессионального образования Первого Санкт-Петербургского Государственного Медицинского Университета им. И.П. Павлова.
2)                Рахимбекова Гульнар Аяпбеккызы – доктор медицинских наук, профессор, АО «Национальный научный медицинский центр», руководитель отдела.
3)                Пивоварова Ирина Алексеевна – Medicinae Doctor, Master of Business Administration, Главный внештатный гематолог Министерства здравоохранения и социального развития Республики Казахстан.
 
Указание условий пересмотра протокола: Протокол пересматривается каждые 3 года или при появлении новых доказательных данных. 

Прикреплённые файлы

Внимание!

  • Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.  
  • Информация, размещенная на сайте MedElement, не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.  
  • Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.  
  • Сайт MedElement является исключительно информационно-справочным ресурсом. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.  
  • Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.
На главную
Наверх