Миастения гравис: протокол по профилактике и реабилитации

Реабилитация 

Противопоказания при миастении
Чрезмерные физические нагрузки, препараты магния, курареподобные миорелаксанты, нейролептики и транквилизаторы (кроме грандаксина), ГОМК, мочегонные (кроме спиронолактонов), антибиотики фторхинолонового ряда, аминогликозиды, стрептомицины, а тетрациклин - под наблюдением врача, фторсодержащие кортикостероиды, производные хинина, D-пеницилламин.
 
Оказание неотложной помощи на догоспитальном этапе подразумевает мероприятия по поддержанию витальных функций и срочную госпитализацию.
 
При дыхательных нарушениях выполняют следующие мероприятия.

 
Показания к интубации на догоспитальном этапе:

 
Интубацию трахеи выполняют только при условии хорошего владения техникой манипуляции. Интубация снижает вероятность аспирации и регургитации при проведении комплекса реанимационных мероприятий. Интубация осуществляется путем введения интубационной трубки с раздувной манжеткой (либо ларингеальной двухпросветной трубки), обеспечивающей плотное прилегание к стенке трахеи, через рот в глотку. Процедуру проводят под контролем ларингоскопа. Из набора для интубации, имеющегося у бригады СМП, нужно выбрать трубку необходимого диаметра и длины.

В пути следования необходимы постоянное наблюдение и кислородная поддержка. Аппаратура для ИВЛ должна находиться в постоянной готовности для немедленного подключения. При недостаточной эффективности интубации и санирования трахеобронхиального дерева начинают ИВЛ. Для протезирования функции дыхания к трубке подключают ручные или автоматические портативные аппараты для ИВЛ.
 

Часто встречаемые ошибки

 
Оказание скорой медицинской помощи на госпитальном этапе в стационарном отделении скорой медицинской помощи
 
Лекарственные средства, применяемые при миастении

 

 

Алгоритм экстренных мероприятий при миастеническом кризе (D, 4)

 
 Алгоритм экстренных мероприятий при холинергическом кризе (D, 4)

 
Лечение миастении можно разделить на симптоматическое и патогенетическое. Первое направлено на улучшение нервно-мышечной передачи в синапсе, второе — на ликвидацию иммунопатологического процесса, лежащего в основе миастенических нарушений (как консервативным, так и оперативным способами).

Симптоматическая терапия. Улучшить передачу в нервно-мышечном синапсе можно за счет увеличения количества ацетилхолина и удлинения срока его пребывания в синаптической щели. Достигается это антихолинэстеразными препаратами (АХЭП), которые, разрушая холинэстеразу, препятствуют распаду ацетилхолина. Стандартных схем лечения АХЭП не существует. Важно подобрать оптимальный препарат и выработать режим его применения (дозировку и частоту приема). Оптимальна минимальная доза АХЭП, оказывающая максимальный эффект без выраженных побочных реакций. Начинают лечение с самой малой дозы и частоты (в зависимости от длительности действия АХЭП), постепенно увеличивая дозу до оптимальной. Основные АХЭП, используемые при лечении миастении (класс доказательности IV), перечислены ниже. Прозерин (неостигмина бромид, простигмин). Антихолинэстеразный препарат с длительностью действия до 2–3 часов. Выпускается как в пероральной, так и парентеральной форме в виде таблеток по 15 мг и ампул 1 мл 0,05% раствора. В связи с коротким и сильным действием используется для диагностики миастении, купирования острых ситуаций (инъекционная форма), реже — в качестве постоянной терапии (инъекционная и таблетированная формы). Калимин (пиридостигмина бромид, местинон) — АХЭП, наиболее широко используемый как в нашей стране, так и за рубежом. Пероральная и парентеральная формы выпуска: таблетки 60 мг, ампулы 0,5% раствора по 1 мл. Длительность действия от 4 до 8 часов (в среднем 5–6 часов). Начинает действовать через 60 минут после приема внутрь, поэтому последующая доза принимается за 30 минут до окончания действия предыдущей. Основной препарат для базисного лечения миастении. Начальная доза 15–30 мг 3–4 раза в день. Дальнейшее наращивание дозы клинического эффекта не дает, но значительно увеличивает количество побочных эффектов. Оксазил (амбенония хлорид, мителаза) — препарат с длительностью действия 5–10 часов и началом действия через 0,5–1,5 часа после приема внутрь. Выпускается в виде таблеток по 1, 5 и 10 мг. Его особенность — преимущественное действие на мышцы туловища. Средняя суточная доза у детей 1–2 лет — 1–2 мг/сут., 2–5 лет — 2–3 мг/сут., 6–10 лет — 3–5 мг/сут., 11–14 лет — 5–7 мг/сут., старше 14 лет — 7–10 мг/сут. Первоначально дается минимальная доза, которую затем постепенно увеличивают на 1 мг до оптимальной. В настоящее время при миастении используется редко. Убретид (дистигмина бромид) — антихолистеразный препарат длительного действия. Выпускается в виде таблеток по 5 мг и раствора, содержащего 1 мг в 1 мл. Продолжительность действия от 24 до 72 часов. Использование данного препарата при миастении у детей нежелательно, поскольку состояние больных может меняться в зависимости от нагрузки несколько раз за сутки и тогда возникает угроза передозировки. Дополнительно к АХЭП можно назначать другие препараты, улучшающие нервно-мышечную проводимость. Медиаторн (ипидакрин) — обратимый ингибитор холинэстеразы и блокатор калиевых каналов. Применение ипидарина у пациентов с миастенией позволяет уменьшить потребность в калимине. Ипидакрин (Медиаторн) приводит к урежению миастенических кризов, более быстрому наступлению и увеличению длительности ремиссий, повышению сократительной активности мышц, улучшению общего состояния больных. Выпускается в ампулах 1,5% раствор, таблетках по 20 мг. Лечение курсовое (1–1,5 месяца) на фоне приема классических АХЭП. Препараты калия (улучшают синтез и экскрецию ацетилхолина). Оптимальным является хлорид калия в дозе до 3,0 г в сутки, спиронолактон (вызывает задержку К+ в организме за счет подавления активности альдостерона) в дозе 2–3 мг/кг в сутки. Некоторый эффект дает диета, богатая калием — печеный картофель, курага, бананы и др. Диетический стол №10 по Певзнеру, режим питания: 4-5 раз в день; срок назначения: пожизненно.

Патогенетическая терапия

1.  Иммуносупрессивная терапия: — глюкокортикостероидная; — цитостатическая.
2.  Человеческий иммуноглобулин для внутривенного введения.
3.  Плазмаферез.
4.  Тимэктомия.

Иммуносупрессивная терапия. Наибольшее распространение в качестве иммунорегуляторов получили кортикостероиды (класс доказательности IV) (Pascuzzi R.M. et al., 1984). Чаще используют преднизолон (преднизон) в дозе 1–1,5 мг/кг через день в утренние часы. Оптимально постепенное наращивание дозы, начиная примерно с ¼ от рассчитанной (при назначении сразу максимального количества гормонов в первые недели приема возможно ухудшение состояния). При недостаточном эффекте или при тяжелом состоянии больного преднизолон назначается ежедневно, чередуя максимальную дозу в 1- й день и примерно половину от нее — во второй. После достижения эффекта (при ежедневном приеме это компенсация бульбарных и дыхательных нарушений) отменяется сначала половинная доза, а затем более медленно — максимальная. Длительность гормональной терапии от 3 до 6 месяцев. Общие подходы к снижению дозы глюкокортикостероидных гормонов (Сорока Н.Ф., 2000): — чем выше исходная доза препарата, тем более быстрым темпом можно от нее «уходить»; — от высокой дозы «уходят» быстрее; достигнув средней дозы, темп снижения замедляется; при низкой дозе отмена препарата идет очень медленным темпом; — чем дольше больной принимал глюкокортикостероиды, тем медленнее следует «уходить» от их приема; — чем большую роль в патогенезе заболевания играет состояние функции коры надпочечников или эндокринной системы в целом, тем медленнее необходимо снижать дозу принимаемых глюкокортикостероидов; — чем более склонны пациенты с конкретной патологией к гормонозависимости, тем медленнее должен быть темп снижения дозы экзогенных глюкокортикостероидов; — чем дольше больной принимал препарат с длительным периодом полувыведения, тем медленнее следует снижать суточную дозу. Иногда (при тяжелых состояниях) эффективна «пульс-терапия»: вводят преднизолон в дозе 500–1000 мг/кг 1 р/сут внутривенно в течение 5 дней, после чего больного переводят на пероральный прием относительно небольшой дозы с последующей довольно быстрой отменой препарата. Для снижения побочных эффектов от приема кортикостероидов следует использовать диету с низким содержанием натрия и углеводов, высоким содержанием калия и белка.

Тимэктомия. Кардинальный метод лечения миастении, направленный на удаление источника выработки аутоантител в организме. Максимальная эффективность — при оперативном лечении в течение первых трех лет от начала заболевания. В дальнейшем, когда тимус теряет свою определяющую роль в аутоиммунном процессе, операция значительного улучшения не приносит. Пономаревой Е.Н. с соавт. (1998) сформулированы показания и противопоказания к операции. Показания к операции: 1) опухоль вилочковой железы; 2) прогрессирующее (злокачественное) течение миастении; 3) выраженная тенденция к генерализации. Противопоказания к операции: 1) злокачественная нерезектабельная тимома, метастазы; 2) тяжелые соматические заболевания; 3) высокие дозы АХЭП и кортикостероидов. Выбор терапии при миастении представлен в табл. 4.4. Наблюдение пациентов с ювенильной миастенией, перенесших тимэктомию 20 лет назад, показало, что клиническое улучшение отмечается у 2/3 больных
 

Терапия кризов

Возникновение миастенического криза связано с недостаточным действием АХЭП. Большинство авторов с целью купирования криза предлагают вводить внутримышечно или внутривенно 0,05% раствор прозерина в возрастной дозировке каждые 30 минут, но не более трех раз. При отсутствии эффекта — добавление кортикостероидов (Лобзин В.С., 1960). По мнению других исследователей это нецелесообразно, поскольку при отсутствии эффекта от прозерина возникает необходимость интубации трахеи, а АХЭП вызывают гиперсаливацию и усиление бронхиальной секреции, что затрудняет в дальнейшем проведение ИВЛ (Пономарева Е.Н., 2002). Кроме того, развитие криза зачастую связано с внезапным снижением чувствительности к ингибиторам холинэстеразы, и введение прозерина усиливает их побочные эффекты, не оказывая положительного действия на нервно-мышечную проводимость. Исходя из этого, рекомендуют начинать лечение криза сразу с внутривенного введения преднизолона в больших дозах (пульс-терапия) с последующим переводом на пероральный прием. Методы выбора лечения криза — плазмаферез и введение внутривенно человеческого иммуноглобулина (Шалькевич Л.В., 2007). Холинэргический криз встречается реже миастенического и обусловлен избытком АХЭП. Поэтому основной момент его лечения — полная отмена АХЭП не менее чем на 2– 3 дня с одновременным назначением больших доз преднизолона. Возможно проведение плазмафереза. При необходимости больному своевременно назначается ИВЛ. Подбор новой дозы АХЭП начинается после полной ликвидации мускариновых и никотиновых эффектов.

Критерии оценки качества медицинской помощи

 

Диспансерное наблюдение

Миастения является достаточно тяжёлым заболеванием. Если пациент вовремя не обратится к врачу и диагноз не будет установлен, то возможен быстрый переход болезни в генерализованую форму и миастенический криз с летальным исходом.
 
При своевременной постановке диагноза и правильно подобранном лечении возможно наступление ремиссии. При нарушении режима приёма препаратов, после перенесённых инфекций, черепно-мозговых травм и стрессов возможно развитие миастенических кризов с острой дыхательной недостаточностью, нередко приводящих к гибели.