Войти

Менингококковая инфекция

РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)
Версия: Клинические протоколы МЗ РК - 2019

Менингококковая инфекция (A39), Носительство возбудителя инфекционной болезни (Z22), Острый назофарингит (НАСМОРК)
Инфекционные и паразитарные болезни
Стоматологическая выставка CADEX-2019

17-19 октября, Алматы, "Атакент"

200 компаний-участников, семинары и мастер-классы, скидки, розыгрыш призов

Получить пригласительный билет 

Стоматологическая выставка CADEX-2019

17-19 октября, Алматы, "Атакент"

200 компаний-участников, семинары и мастер-классы, скидки, розыгрыш призов

Получить пригласительный билет 

Общая информация

Краткое описание


Одобрен
Объединенной комиссией по качеству медицинских услуг
Министерства здравоохранения Республики Казахстан
от «19» апреля 2019 года
Протокол №63

Название протокола: Менингококковая инфекция

Менингококковая инфекция – острое инфекционное антропонозное заболевание, вызываемое бактериями Neisseria meningitidis, передающееся воздушно-капельным путем и характеризующееся широким диапазоном клинических проявлений от назофарингита и менингококконосительства до генерализованных форм в виде гнойного менингита, менингоэнцефалита и специфического менингококкового сепсиса – менингококкемии [1-3].

ВВОДНАЯ ЧАСТЬ

Код (ы ) МКБ- 10: 

Код Название
A39 Менингококковая инфекция
A39.0 Менингококковый менингит
A39.1 Синдром Уотерхауза-Фридериксена (менингококковый адреналовый синдром)
A39.2 Острая менингококкемия
A39.3 Хроническая менингококкемия
A39.4 Менингококкемия неуточненная
A39.5 Менингококковая болезнь сердца
A39.8 Другие менингококковые инфекции
A39.9 Менингококковая инфекция неуточненная
Z.22 менингококковое носительство
J 00 менингококковый назофарингит
 
Дата разработки/пересмотра протокола: 2015 год (пересмотр 2019 г.)

Сокращения, используемые в протоколе:
АБП антибактериальные препараты
АД артериальное давление
АЧТВ активированное частичное тромбопластиновое время
ВОП врач общей практики
ВР время рекальцификации
ГОМК гамма-оксимасляная кислота
ДВС диссеминированное внутрисосудистое свертывание
ИВЛ искусственная вентиляция легких
ИТШ инфекционно-токсический шок
КГЛ Крымская геморрагическая лихорадка
КТ компьютерная томография
КЩР кислотно-щелочное равновесие
МНО международное нормализованное отношение
МРТ магнитно-резонансная томография
ЛОР ларингооторинолог
ОАРИТ отделение анестезиологии и реанимации и интенсивной терапии
ОПП   острое повреждение почек
ОЦК объем циркулирующей крови
ПМСП первичная медико-санитарная помощь
ПЦР полимеразная цепная реакция
СЗП свежезамороженная плазма
СМЖ спинномозговая жидкость
СОЭ скорость оседания эритроцитов
СПОН синдром полиорганной недостаточности
ЦВД центральное венозное давление
ЧМТ черепно-мозговая травма
ЭКГ электрокардиография
ЭЭГ электроэнцефалография
в/в внутривенно
в/м внутримышечно

Пользователи протокола: инфекционисты, терапевты, врачи общей практики, неврологи, врачи/фельдшеры скорой медицинской помощи, акушер-гинекологи, анестезиологи-реаниматологи, средние медицинские работники, организаторы здравоохранения

Категория пациентов: взрослые.

Шкала уровня доказательности:
А Высококачественный мета-анализ, систематический обзор РКИ или крупное РКИ с очень низкой вероятностью (++) систематической ошибки результаты которых могут быть распространены на соответствующую
популяцию.
В Высококачественный (++) систематический обзор когортных или исследований случай-контроль или Высококачественное (++) когортное или исследований случай-контроль с очень низким риском систематической ошибки или РКИ с невысоким (+) риском систематической ошибки, результаты которых могут быть
распространены на соответствующую популяцию.
С Когортное или исследование случай-контроль или контролируемое исследование без рандомизации с невысоким риском систематической ошибки (+).
Результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию или РКИ с очень низким или невысоким риском систематической ошибки (++ или +), результаты которых не могут быть непосредственно распространены на соответствующую популяцию.
D Описание серии случаев или неконтролируемое исследование или мнение экспертов.
GPP Наилучшая клиническая практика
 

XI Конгресс КАРМ-2019

1-2 ноября, Алматы, Rixos

ВРТ. Современные подходы к лечению бесплодия

Ведущие специалисты в сфере ВРТ из Казахстана, СНГ, США, Европы, Великобритании, Израиля и Японии

Регистрация на конгресс

XI Конгресс КАРМ-2019: Лечение бесплодия. ВРТ

1-2 ноября, Алматы, отель Rixos

Современные подходы к лечению бесплодия. ВРТ: Настоящее и будущее

- Ведущие специалисты в сфере ВРТ из Казахстана, СНГ, США, Европы, Великобритании, Израиля и Японии
- Симпозиумы, дискуссии, мастер-классы по актуальным проблемам

Регистрация на конгресс

Классификация


Клиническая классификация [1-2,4]


I. По клиническим проявлениям:

  • Неинвазивные (локализованные) формы:

- менингококконосительство;
- острый назофарингит;

  • Инвазивные формы (генерализованные):

- менингококкемия (типичная, молниеносная или «фульминантная» - 90% летальных исходов, хроническая – редко);
- менингит;
- менингоэнцефалит;
- смешанная форма (менингит и менингококкемия, менингоэнцефалит и менингококкемия);

  • Редкие формы менингококковой инфекции (эндокардит, пневмония, иридоциклит, септический артрит, уретрит).

II. По выраженности клинических проявлений:

  • клинически выраженная (типичная);
  • субклиническая форма; абортивная форма(атипичная).


III. По тяжести:

  • легкая
  • среднетяжелая
  • тяжелая
  • крайне тяжелая


IV. По течению заболевания:

  • молниеносное
  • острое
  • затяжное
  • хроническое

VII. По наличию и отсутствию осложнений [1-2]:

  • неосложненная
  • осложненная:

- инфекционно-токсический шок
- ДВС-синдром
- острый отек и набухание головного мозга
- острое повреждение почек сепсис
- полиорганная недостаточность

Диагностика


МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ

Жалобы и анамнез

Менингококковый назофарингит:

  • острое начало;
  • повышение температуры тела (чаще до 38,5°С);
  • головная боль;
  • разбитость;
  • головокружение;
  • заложенность носа;
  • сухость и першение в горле.

Менингококковый менингит (начало острое, внезапное или на фоне назофарингита):
  • повышение температуры тела с ознобом до 38-40°С;
  • головная боль (мучительная, давящего или распирающего характера, не снимающаяся обычными анальгетиками);
  • повторная рвота, не связанная с приемом пищи, не приносящая облегчения;
  • гиперестезия (фотофобия, гиперакузия, гиперосмия, тактильная гиперальгезия);
  • заторможенность(сонливость) или возбуждение;
  • нарушение сна.

Менингококкемия(начало острое, внезапное или на фоне назофарингита):
  • внезапное повышение температуры тела с ознобом до 40°С
  • выраженные миалгии
  • боль в костях, суставах
  • чувство разбитости
  • головная боль
  • головокружение
  • геморрагическая сыпь на нижних конечностях, ягодичных областях, туловище (в первые сутки болезни).

 
Анамнез:

  • острое/острейшее начало заболевания на фоне полного здоровья

Эпидемиологический анамнез:
  • контакт с больным с лихорадкой, сыпью и катаральными явлениями в течение последних 10 дней;
  • контакт с менингококконосителем или больным с подтвержденным диагнозом «Менингококковая инфекция» в течение последних 10 дней;
  • частое посещение и длительное пребывание в общественных местах (транспорт, торговые центры, кинотеатры и др.);
  • группы повышенного риска (школьники, студенты, военнослужащие; лица, проживающие в общежитиях, интернатах, учреждениях закрытого типа;лица из многодетных семей; сотрудники детской дошкольной образовательной организации, дома ребенка, детского дома, школы, школы-интерната, члены семьи заболевшего, все лица, общавшиеся с больным)
  • неблагополучная эпид.ситуация в регионе проживания или выездв такие регионы в течение 10 дней 

Физикальное обследование

Менингококковый назофарингит:
  • повышение температуры тела (чаще до субфебрильного уровня);
  • заложенность носа;
  • преобладание воспалительных изменений на задней стенке глотки (слизистая отечна, ярко гиперемирована, с резко увеличенными множественными лимфоидными фолликулами, могут бытьобильные слизисто-гнойные наложения);
  • другие отделы зева (миндалины, язычок, небные дужки) слегка гиперемированы или без изменений;

Менингококковый менингит:
  • характерная триада симптомов: высокаялихорадка, головная боль, рвота;
  • положительные менингеальные симптомы (через 12-14 часов от начала болезни появляется ригидность мышц затылка и/или симптомы Кернига, Брудзинского (верхний, средний, нижний);
  • нарушение сознания (при развитии отека мозга);
  • снижение брюшных, периостальных и сухожильных рефлексов, возможна их неравномерность (анизорефлексия).

Менингококковый менингоэнцефалит:
  • высокая лихорадка;
  • нарушение сознания (глубокий сопор, психомоторное возбуждение,нередко зрительные или слуховые галлюцинации);
  • судороги;
  • положительные менингеальные симптомы (ригидность мышц затылка, симптомы Кернига, Брудзинского;
  • поражения черепномозговых нервов, корковые расстройства – нарушения психики, частичная или полная амнезия, зрительные и слуховые галлюцинации, эйфория или депрессия;
  • стойкая очаговая церебральная симптоматика (парез мимической мускулатуры по центральному типу, выраженная анизорефлексия сухожильных и периостальных рефлексов, резкие патологические симптомы, спастические геми- и парапарезы, реже – параличи с гипер- или гипостезией, координаторные нарушения).

Менингококкемия

(острый менинококковый сепсис):

  • лихорадка до 40°С и выше (без выраженных локальных очагов инфекции) ИЛИ нормальная/субнормальная температура тела (при развитии инфекционно-токсического шока);
  • выраженная интоксикация (артралгии, миалгии, разбитость, головная боль, головокружение);
  • геморрагическая сыпь (чаще на 1-ые сутки болезни, различных размеров, неправильной формы («звездчатая»), выступающая над уровнем кожи, плотная на ощупь, может быть с элементами некроза) на нижних конечностях, ягодичных областях, туловище, реже – на верхних конечностях, лице);может сопровождаться сильным болевым синдромом (симуляция «острого живота» и т.д.);
  • кровоизлияния в склеры, конъюнктивы, слизистые оболочки носоглотки;
  • другие геморрагические проявления: носовые, желудочные, маточные кровотечения, микро- и макрогематурия, субарахноидальные кровоизлияния (редко);
  • диарея;
  • бледность кожных покровов, акроцианоз;
  • сонливость, нарушение сознания;
  • снижение АД более 50%;
  • тахикардия.

Критерии тяжести менингококкемии:
  • прогрессирующие расстройства гемодинамики (гипотония, тахикардия);
  • снижение температуры тела на фоне нарастания симптомов интоксикации;
  • нарастающий тромбогеморрагический синдром;
  • распространение геморрагической сыпи на лицо, шею, верхнюю половину туловища;
  • одышка;
  • анурия;
  • полиорганная недостаточность;
  • декомпенсированный ацидоз;
  • лейкопения <4,0 х 109/л на фоне прогрессирования заболевания

Молниеносная (фульминантная) форма менингококковой инфекции является типичным грамотрицательным сепсисом с выраженной эндотоксемией
  • быстрое развитие системной воспалительной реакции;
  • мощный выброс провоспалительных цитокинов;
  • активация системы комплемента, коагуляционного гемостаза с последующим повреждением эндотелия капилляров;
  • вазодилатацией;
  • коагулопатией;
  • капиллярной утечкой;
  • поражением сократимости миокарда;
  • повреждением надпочечников;
  • повреждением оболочек мозга;
  • геморрагическим и некротическим повреждением кожи и слизистых оболочек.
  • все классические элементы патогенеза сепсиса, включая катаболизм, гиперметаболизм, полиорганную недостаточность, инфекционно-токсический шок являются неотъемлемыми составляющими молниеносной (фульминантной) формы менингококковой инфекции.
  • самой совершенной является Glasgow Meningococcal Septicaemia Prognostic Score (шкала менингококковой септицемии Глазго), которая позволяет выделить группу больных с неблагоприятным прогнозом.
  • при оценке по шкале более 8 баллов прогнозируемая летальность составляет 73 %, более 10 баллов — 87,5 %.

Острая надпочечниковая недостаточность (Синдром Уотерхауза-Фридериксена)
  • резкое снижение t ̊ тела; 
  • резкая бледность, цианоз;
  • стойкое падение АД, резистентное вазопрессорам; 
  • PS нитевидный;
  • тахикардия > 140 уд/мин;
  • одышка;
  • нарушения сознания;
  • геморрагическая сыпь на лице, груди.
ИТШ 1 ст    Клиника- фаза теплой нормoтонии
  • бледность, холодные конечности;
  • Т - 39 -40̊, озноб;
  • тахикардия, тахипноэ;
  • АД – N или ↑;
  • ЦВД – N или ↓;
  • диурез – N или ↓;
  • сознание сохранено;
  • возбуждение, беспокойство;
  • гиперрефлексия, судорожная готовность;
  • ДВС – I ст. (гиперкоагуляция).

 
ИТШ 2 ст Клиника- фаза теплой гипотонии:

  • бледность с сероватым оттенком;
  • акроцианоз;
  • кожа холодная, влажная;
  • Т тела –N. PS – слабый;
  • тахикардия, тахипноэ;
  • тоны сердца глухие;
  • АД ↓, ЦВД ↓;
  • олигурия;
  • заторможенность, вялость;
  • сознание помрачнено;
  • метаболический ацидоз;
  • ДВС -  II ст.

 
ИТШ 3 ст     Клиника -фаза холодной гипотонии

  • сознание отсутствует (кома);
  • кожа синюшно-серого цвета, тотальный цианоз с множественными геморрагически-некротическими элементами, «трупные пятна»;
  • конечности холодные;
  • пульс нитевидный, тахикардия, тахипноэ. АД ↓↓ или, нулевое, не реагирует на увеличение ОЦК;
  • маскообразное, застывшее в одной позе лицо (S.pallidum);
  • зрачки сужены, реакция на свет ослаблена. Косоглазие. Судороги. Анурия;
  • метаболический ацидоз;
  • ДВС – синдром III ст. (фибринолиз).
  • Отек легких, мозга, метаболический миокардит.

 
ИТШ 4 ст – фаза декомпенсации

  • сознание отсутствует;
  • мышечная атония;
  • сухожильная арефлексия;
  • зрачки расширены без реакции на свет;
  • тонические судороги;
  • нарушение дыхания и ССС;
  • прогрессирующий отек легких и мозга;
  • набухание мозга;
  • кровотечение (множеств.)

 
Отек – набухание головного мозга.
ОГМ проявляется нарушением сознания: сначала может наблюдаться:

  • оглушенность - начальная фаза угнетения сознания: вялость, адинамия, сонливость, элементы нарушения ориентировки, снижение психической активности;
  • сомнолентность - более глубокая степень угнетения сознания: состояние подобное сну, из которого можно вывести при помощи внешних воздействий, целенаправленные движения сохраняются и больной способен односложно отвечать на вопросы;
  • сопор - угнетение сознания с сохранением реакций в виде координированных защитных движений на сильные звуковые, световые и болевые раздражители, при отсутствии словесного контакта (одергивает руку или ногу при болевом ощипывании);
  • кома-полное выключение сознания;
  • тонико-клонические судороги;
  • гипертермия центрального генеза;
  • зрачки сужены с вялой реакцией на свет;
  • брадикардия

 
Синдром внутрисосудистой гемокоагуляции (ДВС-синдром)
Клинические критерии диагностики:
1-я ФАЗА гиперкоагуляции:

  • тяжелое состояние с выраженными проявлениями;
  • инфекционного токсикоза, эксикоза 2-3-й степени;
  • мраморность, бледно-серая окраска кожного покрова;
  • акроцианоз;
  • гипотермия, приглушение тонов сердца, тахикардия, умеренная;
  • одышка;
  • олигурия.

2-я ФАЗА тромбоцитопении потребления:

  • утяжеление состояния больного;
  • цианоз кожного покрова;
  • появление тахиаритмии, глухости сердечных тонов, диспноэ;
  • одышки до 100 в 1 мин;
  • парез кишечника, выраженный диарейный синдром;
  • олигуия, анемия.

3-я ФАЗА фибринолиза:

  • коматозное состояние
  • появление выраженного геморрагического синдрома (петехиальная сыпь, кровотечения и др.)

 
Лабораторные исследования [1,2,3,5,8]
Общий анализ крови: лейкоцитоз нейтрофильного характера с палочкоядерным сдвигом, появление незрелых  форм клеток крови (юных, миелоцитов, промиелоциов) повышение СОЭ, возможны анемия, тромбоцитопения (выраженность изменений зависит от тяжести состояния).

Общий анализ мочи: протеинурия, цилиндрурия, микрогематурия (при тяжелом течении инвазивных (генерализованных) форм в результате токсического поражения почек).

Определение группы крови и резус-принадлежности (по показаниям).

Биохимический анализ крови: повышение уровня креатинина и мочевины в крови, гипонатриемия, гипокалиемия (при развитии ОПП).

Клинический анализ СМЖ:

  • цвет – в 1-ый день болезни ликвор может быть прозрачным или слегка опалесцирующим, но к концу суток – становится мутным, молочно-белого или желтовато-зеленого цвета;
  • давление – жидкость вытекает струей или частыми каплями, при гнойном ликворе при повышенном давлении ликвор может вытекать медленно)
  • нейтрофильный цитозт от нескольких сотен до нескольких тысяч в 1 мкл и более;
  • повышение белка более 1,0 г/л (наиболее высокое - при развитии менингоэнцефалита и отеке мозга);
  • умеренное снижение сахара и хлоридов.

Маркеры сепсиса: повышение прокальцитонина, пресепсина (по показаниям при инвазивной форме)


Коагулограмма: снижение протромбинового индекса,удлинение протромбинового времени, удлинение АЧТВ, увеличение МНО.

Экспресс диагностика ликвора с определением сероштамма А,С, Y, W – лакмусовая* после регистрации в РК (результат через 10 мин.)(при наличии регистрации).
Окраска ликвора по Граму: определение Грам-отрицательных диплококков.

Бактериологическое исследование мазка из носоглотки: детекция Neisseriameningitidis и чувствительности микроба к антибиотикам;

Бактериологическое исследование крови: гемокультура Neisseriameningitidis и чувствительности микроба к антибиотикам

Бактериологическое исследование ликвора: культура Neisseriameningitidis и чувствительности микроба к антибиотикам

ПЦР мазка из носоглотки, крови, ликвора: детекция ДНК Neisseriameningitidis
 
Таблица 1 - Критерии оценки степени тяжести заболевания по результатам лабораторной диагностики

Признак Легкаястепеньтяжести Средняястепеньтяжести Тяжелаястепеньтяжести Оченьтяжелая (фульминантная)
Уровень лейкоцитоза повышены до 12,0–18,0 х109 повышены до 18,0-25 х109 повышены более 18–40,0 х109 5,0–15,0 х109
Тромбоциты 150-180 тыс. 80-150 тыс. 25–80 тыс. Менее 25 тыс.
Фибриноген 6-10 г/л 8-12 г/л 3–12 г/л Менее 2 г/л
Креатинин Без отклонения от нормы Без отклонения от нормы До 300 мкмоль/л Свыше 300 мкмоль/л
РaO2 80-100 мм рт. ст. Менее 80 – 100 мм рт. ст. Меньше 60-80 мм рт. ст. Меньше 60 мм рт. ст.
рН крови 7,35-7,45 7,35-7,45 7,1-7,3 Менее 7,1

 
Инструментальные исследования:
рентгенография органов грудной клетки: при подозрении пневмонии, отека легкого (при развитии неспецифических осложнений);
-рентгенография придаточных пазух носа: при подозрении на ЛОР-патологию (признаки синуситов);
-КТ/МРТ головного мозга: по показаниям: для дифференциальной диагностики с объемным процессом в головном мозге, отеком головного мозга, менингоэнцефалитом, дисциркуляторной энцефалопатией;
-ЭКГ: при подозрении на патологию сердечно-сосудистой системы (признаки миокардита, эндокардита);
-ЭЭГ: оценка функциональной активности клеток мозга (при подтверждении диагноза смерти мозга).

Показания для консультации узких специалистов:

  • невролога: для уточнения характера топического поражения ЦНС, при подозрении на внутричерепные осложнения, для уточнения диагноза в сомнительных случаях, определения показаний для КТ/МРТ;
  • нейрохирурга: для дифференциальной диагностики с объемными процессами головного мозга (абсцесс, эпидурит, опухоль и др.);
  • офтальмолога: определение отека диска зрительного нерва, поражение ЧМН (осмотр глазного дна) (по показаниям);
  • отоларинголога: для дифференциальной диагностики со вторичными гнойными менингитами при наличии патологии со стороны ЛОР-органовпри поражении слухового анализатора (неврит VIII пары черепных нервов, лабиринтит);
  • кардиолога: при наличии клинических и электрокардиографических признаков тяжелого поражения сердца (эндокардит, миокардит, перикардит);
  • фтизиатра: для дифференциальной диагностики с туберкулезным менингитом (по показаниям).
  • реаниматолога: определение показаний для перевода в ОАРИТ.

 
Диагностический алгоритм 

Рисунок 1 - Алгоритм диагностики менингитов [10]

Дифференциальный диагноз


Дифференциальный диагноз и обоснование дополнительных исследований

Таблица 2 -Дифференциальная диагностика менингококкового назофарингита и обоснование дополнительных исследований 

Диагноз Обоснование для дифференциальной диагностики Обследования Критерии исключения диагноза
Вирус гриппа А (Н5N1) - синдром интоксикации
 
- катаральный синдром
                           
Обнаружение
-специфических
антител  ИФА;
- РНК вируса (кровь, носоглоточные смывы) в ПЦР.
Лейкопения или нормацитоз, относительный лимфомоноцитоз, замедление СОЭ        Лейкопения или нормацитоз, относительный лимфомоноцитоз, замедление СОЭ

 
Начало острое. Умеренная интоксикация, Т тела 38 и выше, незначительные  катаральные проявления, преимущественно нижний респираторный синдром
Вирусы гриппа: 3 серотипа (А, В, С) - синдром интоксикации
 
-катаральный синдром
       
Обнаружение
-специфических антител в   ИФА;
-РНК вируса (кровь, носоглоточные смывы) в ПЦР.
Лейкопения или нормацитоз, относительный лимфомоноцитоз, замедление СОЭ        Лейкопения или нормацитоз, относительный лимфомоноцитоз, замедление СОЭ
 

 
Острое начало. Лихорадка 39 и выше часто, катаральные проявления умеренно выражены, присоединяются позднее.
 Затруднение носового дыхания, заложенность носа. Серозные, слизистые или сукровичные выделения в 50% случаев. Сухой, мучительный, надсадный, с болями за грудиной, на 3 сут влажный, до 7–10 сут. течения заболевания

 
Парагрипп - синдром интоксикации
 
-катаральный синдром
       
 Обнаружение
-специфических антител в   ИФА;
-РНК вируса (кровь, носоглоточные смывы) в ПЦР.
 
Лейкопения или нормацитоз, относительный лимфомоноцитоз, замедление СОЭ
 Начало постепенное.Интоксикация   умеренная, Т тела – 37-38С. Выражены с первого дня течения заболевания. Осиплость голоса. Сухой, лающий, может сохраняться длительное время (иногда до 12–21 сут)
 
Таблица 3 - Дифференциальная диагностика менингококкового менингита

Симптомы Менингококковый менингит Пневмококковый менингит Менингит, вызванный палочкой Hib Туберкулезный менингит
Возраст Любой Любой 1-18 лет любой
Эпидемиологический анамнез из очага или без особенностей без особенностей социальные факторы или контакт с больным, в анамнезе - легочной или внелегочной туберкулез, ВИЧ- инфекция
Преморбидный фон назофарингит или без особенностей Пневмония пневмония, ЛОР- патология, ЧМТ  
Начало болезни острое, бурное Острое острое или постепенное постепенное, прогрессирующее
Жалобы резкая головная боль, повторная рвота, повышение температуры до 39-40 С, озноб головная боль, повторная рвота, повышение температуры до 39-40 С, озноб головная боль, лихорадка, озноб головная боль, лихорадка, озноб
Наличие экзантемы в сочетании с менингоккемией - геморрагическая сыпь при септицемии - возможна геморрагическая сыпь (петехии) не характерна не характерна
Менингеальные симптомы резко выраженные с нарастанием в первые часы болезни становятся выраженными со 2-3-х суток становятся выраженными со 2-4-х суток умеренно выраженные, в динамике с нарастанием
Органные поражения пневмония, эндокардит, артрит, иридоциклит. При осложнении – пневмония, эндокардит пневмония, отит, гайморит, артрит, конъюнктивит, эпиглоттит специфическое поражение различных органов, туберкулез лимфоузлов при гематогенной диссеминации
 
Таблица 4 - Дифференциальная диагностика менингитов по ликвору

Показателиликвора Норма Гнойныеменингиты Вирусныесерозныеменингиты Туберкулезныйменингит
Давление, ммвод. ст. 120-180 (или 40-60 кап/мин) Повышено Повышено Умеренноповышено
Прозрачность Прозрачный Мутный Прозрачный Опалесцирующий
Цвет Бесцветный Белесоватый, желтоватый, зеленоватый Бесцветный Бесцветный, иногдаксантохромный
Цитоз, х106 2-10 Обычно> 1000 Обычно< 1000 < 800
Нейтрофилы, % 3-5 80-100 0-40 10-40
Лимфоциты, % 95-97 0-20 60-100 60-90
Эритроциты, х106 0-30 0-30 0-30 Можетбытьповышено
Белок, г/л 0,20-0,33 Часто> 1,0 Обычно< 1,0 0,5-3,3
Глюкоза, ммоль/л 2,50-3,85 Снижено, но обычно с 1-й недели болезни Нормаилиповышена Резко снижена на 2-3-й неделе
Фибриноваяпленка Нет Частогрубая, мешочекфибрина Нет При стоянии в течении 24 ч – нежная "паутинная" пленка
 
Таблица 5 - Дифференциальная диагностика менингококкемии

Характеристика сыпи Менингококковая инфекция (менингококкемия) 
 
КГЛ (геморрагическая форма) 
 
Лептоспироз 
 
Геморраги
ческийваскулит
Частота встречаемости 100% Часто
 
30–50% 100%
Срок появления
 
4–48 ч 3–6 дней
 
2–5 дней
 
В большинстве случаев – первое клиническое проявление болезни
Морфология
 
Петехии, экхимозы некрозы Петехии, пурпуры, экхимозы, гематомы
 
Пятнистая, пятнисто- папулёзная, петехиальная Геморрагическая, чаще петехии, пурпура
 
Обилие
 
Необильная, обильная Необильная, обильная
 
Необильная, обильная Обильная
 
Преимущественная локализация
 
Дистальные отделы конечностей, бедра, в тяжелых случаях – грудь, живот, лицо, шея Живот, боковая поверхность грудной клетки, конечности.
Геморрагические энантемы на слизистых оболочках.

 
Туловище, конечности
 
Симметрично на разгибательных поверхностях нижних конечностей (на ногах под коленками, в области стоп), ягодицах. Не характерна на лице, ладонях, туловище, руках.
Метаморфоз сыпи
 
Геморрагическая, некроз, изъязвление, пигментация, рубцевание Геморрагическая, от петехий до пурпуры и экхимозов, без некрозов Геморрагическая, различных размеров, без некрозов, пигментация От петехий до пурпуры и экхимозов, пигментация, при частых рецидивах - шелушение
Мономорфизм сыпи Полиморфная Полиморфная Полиморфная Полиморфная
 
Стандартное определение случая инвазивной менингококковой инфекции (ВОЗ, 2015) [9]

Предположительный случай
Все заболевания, характеризующиеся внезапным подъемом температуры (более 38,5ºС – ректальная и более 38ºС-подмышечная) И один или более следующих признаков:

  • ригидность затылочных мышц;
  • измененное сознание;
  • другие менингеальные симптомы;
ИЛИ
  • петехиальная пурпурная сыпь
 
Вероятный/  случай: подозрение на случай И

  • помутнение спинномозговой жидкости с количеством лейкоцитов в ликворе >1000 клеток в 1 мкл или при наличии в нем Грамм-отрицательных диплококков)
ИЛИ
  • неблагополучная эпидемиологическая ситуация и/или эпидемиологическая связь с подтвержденным случаем заболевания
  • А.39.4 и А 39.9

Подтвержденный случай: предположительный или вероятный случай И выделение культуры N.meningitidis (или детекция ДНК N.meningitidis методом ПЦР) из стерильных сред организма (ликвор и кровь). А 39,0, 39.2.

Лечение (амбулатория)


ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ:
  • менингококкового назофарингита и менингококконосительства;
  • профилактическое контактных.
 
Немедикаментозное лечение:
  • режим постельный на период лихорадки с последующим расширением по мере купирования симптомов интоксикации;
  • диета – полноценная, легкоусвояемая пища.

Медикаментозное лечение
 
Лечение менингококкового назофарингита и менингококконосительства: 

Перечень основных лекарственных средств (имеющих 100% вероятность применения)
Эмпирическая антибактериальная терапия (курс лечения не менее 5 дней):

Лекарственная группа Лекарственные средства Способ применения Уровень доказатель
ности
Антибактериальные препараты Хлорамфеникол 0,5 г  0,5 г x 4 раза в сутки, внутрь А
Антибактериальные препараты Амоксициллин – 250 мг; 500 мг 0,5 г x 3 раза в сутки, внутрь А
Антибактериальные препараты Ципрофлоксацин* 250; 500 мг 500 мг х 2 раза в сутки внутрь  А
НПВС. Нестероидные противовоспалительные препараты. Уксусной кислоты производные. диклофенак, ампулы 75 мг/2 мл, 75мг/3 мл в/м С
 
НПВС. Анальгетики-антипиретики другие. Анилиды. парацетамол, таблетки 500 мг;
суппозитории ректальные 0,25; 0,3 и 0,5 г (при гипертермии выше 38,5°С, не более 2,0 г/сут
перорально
 
ректально
 
А
 
Ципрофлоксацин * - при отсутствии эффекта от хлорамфеникола и амоксициллина

Лечение (профилактическое) контактных (лиц, общавшихся с больными с менингококковой инфекцией (без изоляции от коллектива)):

Перечень основных лекарственных средств (имеющих 100% вероятность применения) 

Лекарственная группа Лекарственные средства Способ применения Уровень доказатель
ности
Антибактериальные препараты Ципрофлоксацин * 250; 500 мг  500 мг х 1 раза в сутки внутрь  А
Антибактериальные препараты Цефтриаксон 0,5 г  в/м А
 
Примечание:
* Не рекомендуется в периоде беременности и лактации.

** Не рекомендуется лицам, моложе 18 лет, беременным и кормящим матерям
 
Хирургическое вмешательство: нет.

Дальнейшее ведение: нет.

Индикаторы эффективности лечения и безопасности методов диагностики и лечения [1,2,7,8]:
  • предупреждение развития инвазивных форм;
  • клиническое выздоровление;
  • эрадикация (элиминация) возбудителя.

Лечение (скорая помощь)


Медикаментозное лечение, оказываемое на этапе скорой неотложной помощи


При предположительном случае менингита менингококковой этиологии обеспечить внутривенный допуск через периферический катетер и ввести из менингитной укладки:

  • бензилпенициллин 1,0 млн взрослым или
  • хлорамфеникол содержимое флакона растворяют в 2-3 мл 0,5% раствора новокаина, 25 мг/кг внутривенно или внутримышечно (для приготовления раствора для внутримышечного или для внутривенного введения содержимое флакона растворяют в 5 мл воды для инъекций) или
  • цефтриаксон – 1,0 гр внутривенно или внутримышечно
  • преднизолон 30-60 мг внутривенно или внутримышечно
  • фуросемид 1 % 20 мг,
  • симптоматические: НПВС, дифенгидрамин, противосудорожные при судорогах и др.
  • обеспечить подачу увлажненного кислорода.
  • экстренная госпитализация в стационар

При предположительном случае менингококцемии без признаков шока обеспечить внутривенный доступ через периферический катетер наибольшего размера и ввести из менингитной укладки:

  • оксигенотерапия;
  • хлорамфеникол 25 мг/кг внутривенно (для приготовления раствора для внутривенного введения содержимое флакона растворяют в 5 мл воды для инъекций) или
  • цефтриаксон – 1,0 гр внутривенно или внутримышечно;
  • Бензилпенициллин вводить нельзя!
  • фуросемид 1 % 20 мг;
  •  гепарин взрослым 1000-2000 ЕД;
  • симптоматические: НПВС, дифенгидрамин, противосудорожные при судорогах и др.


При предположительном случае менингококцемии с признаками шока обеспечить внутривенный доступ через периферический катетер наибольшего размера и провести следующие мероприятия:

  • оксигенотерапия;
  • внутривенно струйно инфузия кристаллоидных растворов до стабилизации АД и пульса, при необходимости катетеризация  и инфузия в две вены; для положительного эффекта подключить допамин 200 мг в 200 мл 0,9% физиологического раствора
  • внутривенно струйно преднизолон в дозе 2-5мг/кг, повторные введения гормонов по показаниям через 10 мин;
  • хлорамфеникол 25 мг/кг внутривенно (для приготовления раствора для внутривенного введения  содержимое флакона растворяют в 5 мл воды для инъекций) или
  • цефтриаксон – 1,0 гр внутривенно или внутримышечно
  • Бензилпенициллин  вводить нельзя!
  • гепарин взрослым 1000-2000 ЕД,
  • симптоматические: НПВС, дифенгидрамин, противосудорожные при судорогах и др.

При смешанной форме менингококковой инфекции – менингококцемия с менингитом:

  • Мероприятия проводятся как при менингококцемии без признаков шока

При всех формах обеспечить подачу увлажненного кислорода и экстренную госпитализацию в стационар

Лечение (стационар)


ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ

Карта наблюдения пациента: карта стационарного больного, маршрутизация пациента:

Немедикаментозное лечение: 
  • постельный режим (инвазивные формы) на период лихорадки с последующим расширением по мере купирования симптомов интоксикации;
  • диета – полноценная, легкоусвояемая пища, зондовое питание (при отсутствии сознания).

Медикаментозное лечение [1,2,5,6]

Лечение менингококкового назофарингита и менингококконосительства (по эпид. показаниям из закрытых и организованных коллективов)
 
Перечень основных лекарственных средств (имеющих 100% вероятность применения)
Эмпирическая антибактериальная терапия (курс лечения не менее 5 дней): 

Лекарственная группа Лекарственные средства Способ применения Уровень доказатель
ности
Антибактериальные препараты Хлорамфеникол 0,5 г  0,5 г x 4 раза в сутки, внутрь А
Антибактериальные препараты Амоксициллин – 250 мг; 500 мг   0,5 г x 3 раза в сутки, внутрь А
Антибактериальные препараты Ципрофлоксацин * 250; 500 мг  500 мг х 2 раза в сутки внутрь  А
НПВС. Нестероидные противовоспалительные препараты. Уксусной кислоты производные. диклофенак, ампулы 75 мг/2 мл, 75мг/3 мл в/м С
 
НПВС. Анальгетики-антипиретики другие. Анилиды. парацетамол, таблетки 500 мг;
суппозитории ректальные 0,25; 0,3 и 0,5 г (при гипертермии выше 38,5°С, не более 2,0 г/сут
перорально
 
ректально

 
А
 
Ципрофлоксацин * - при отсутствии эффекта от хлорамфеникола и амоксициллина
 
Лечение менингококкового менингита:

Этиоторопная терапия (курс лечения 7-10 дней)
 
Перечень основных лекарственных средств (имеющих 100% вероятность применения)
Лекарственная группа Лекарственные средства Способ применения Уровень доказатель
ности
Антибактериальные препараты Цефтриаксон   500; 1гр 2,0-3,0 гр. х 2 раза в сутки, вводят через каждые 12 часа, в/м, в/в; А
Антибактериальные препараты Цефотаксим – 1гр.   2,0 гр., через каждые 6 часов. Высшая суточная доза препарата для взрослых составляет 12 г. У людей с повышенным ИМТ суточная доза - 18 гр. А
Антибактериальные препараты Бензилпенициллин  500 000, 1 000 000 Бензилпенициллин 300-500 тыс.ед/кг, вводят через каждые 4 часа, в/м, в/в;  А
Антибактериальные препараты Ципрофлоксацин * 200 мг  Ципрофлоксацин 0,2% - 200 мг/100 мл 2 раза в сутки в/в А
Антибактериальные препараты Меропенем* по 40 мг/кг каждые 8 часов. Максимальная суточная доза – 6 г, через каждые 8 часов А
НПВС. Нестероидные противовоспалительные препараты. Уксусной кислоты производные. диклофенак, ампулы 75 мг/2 мл, 75мг/3 мл в/м С
НПВС. Анальгетики-антипиретики другие. Анилиды. парацетамол, таблетки 500 мг;
суппозитории ректальные 0,25; 0,3 и 0,5 г (при гипертермии выше 38,5°С, не более 2,0 г/сут
перорально
 
ректально

 
А
 
Ципрофлоксацин* - при непереносимости β-лактамных антибиотиков:
Меропенем* - резервные препараты при отсутствии эффекта при менингите/менингоэнцефалите.
 
Дезинтоксикационная терапия в режиме дегидратации при менингококковом менингите:

  • маннитол (15% раствор) – 200 мл;
  • фуросемид 40%-2,0 мл в/в.

Критерии отмены антибиотиков: 
  • клиническое выздоровление (нормализация температуры, отсутствие интоксикации и общемозговой симптоматики);
  • нормализация показателей общего анализа крови;
  • санация ликвора (лимфоцитарный цитоз в 1 мкл менее 100 клеток или общий цитоз – менее 40 клеток).

Лечение менингококкемии (менингококцемия)
Антибактериальная терапия (курс лечения 7-10 дней):

Перечень основных лекарственных средств (имеющих 100% вероятность применения) 

Лекарственная группа Лекарственные средства Способ применения Уровень доказатель
ности
Антибактериальные препараты Хлорамфеникол  порошок (во флаконах стеклянных по 0,5 или 1 г, в упаковке 1 флакон);
 

 
100 мг/кг в сутки в/в (не более 4 гр/сут.) в течение 1-2 дней А
Антибактериальные препараты Цефтриаксон   500; 1гр 2,0-3,0 гр. х 2 раза в сутки, вводят через каждые 12 часа, в/м, в/в; А
Антибактериальные препараты Цефотаксим – 1гр.   2,0 гр., через каждые 6 часов. Высшая суточная доза препарата для взрослых составляет 12 г. У людей с повышенным ИМТ суточная доза - 18 гр. А
Антибактериальные препараты Бензилпенициллин 500 000, 1 000 000 Бензилпенициллин 300-500 тыс.ед/кг, вводят через каждые 4 часа, в/м, в/в;  А
Антибактериальные препараты Ципрофлоксацин * 200 мг  Ципрофлоксацин 0,2% - 200 мг/100 мл 2 раза в сутки в/в А
Антибактериальные препараты Меропенем* по 40 мг/кг каждые 8 часов. Максимальная суточная доза – 6 г, через каждые 8 часов А
НПВС. Нестероидные противовоспалительные препараты. Уксусной кислоты производные. диклофенак, ампулы 75 мг/2 мл, 75мг/3 мл в/м С
НПВС. Анальгетики-антипиретики другие. Анилиды. парацетамол, таблетки 500 мг;
суппозитории ректальные 0,25; 0,3 и 0,5 г (при гипертермии выше 38,5°С, не более 2,0 г/сут
перорально
 
ректально

 
А
 
Схема лечения антибактериальной терапии при менингококкемии:

  • Хлорамфеникол – 100 мг/кг в сутки в/в (не более 4 гр/сут.) в течение 1-2 дней;
  • с последующим назначением Бензилпенициллина натриевой соли – по 300-500 тыс. Ед/ кг в сутки, через каждые 4 или 6 часа, в/м, в/в 
или альтернативных препаратов;
  • Цефтриаксон  2,0-3,0 гр. х 2 раза в сутки, вводят через каждые 12 часа, в/м, в/в;
  • Цефотаксим2,0 гр., через каждые 6 часов. Высшая суточная доза препарата для взрослых составляет 12 г. У людей с повышенным ИМТ суточная доза - 18 гр.
При непереносимости β-лактамных антибиотиков:
  • Ципрофлоксацин 0,2% - 200 мг/100 мл 2 раза в сутки в/в
Резервные препараты при отсутствии эффекта:
  • Меропенем (при менингите/менингоэнцефалите назначается по 40 мг/кг каждые 8 часов. Максимальная суточная доза – 6 г, через каждые 8 часов).

Дезинтоксикационная терапия 
Инфузии физиологического раствора, 10% раствора декстрозы в/в в объеме 30-40 мл/кг в сутки под контролем глюкозы и натрия крови (при определении объема инфузии учитывать физиологические потребности, патологические потери, ЦВД, диурез).

Критерии отмены антибиотика: 

  • клиническое выздоровление (нормализация температуры, отсутствие интоксикации и общемозговой симптоматики, регрессия геморрагической сыпи);
  • нормализация показателей общего анализа крови.

Лечение инфекционно-токсического шока [11]:
  • восстановление проходимости дыхательных путей, при необходимости – интубация трахеи и перевод на ИВЛ;
  • постоянная оксигенация путем подачи увлажненного кислорода через маску или назальный катетер;
  • обеспечение венозного доступа (катетеризация центральных/периферических вен).
  • введение катетера в мочевой пузырь на срок до выведения больного из шока для определения почасового диуреза с целью коррекции проводимой терапии;
  • мониторинг состояния больного – гемодинамика, дыхание, уровень сознания, характер и нарастание сыпи.
 
Инфузионно-трансфузионная терапия [7,11]:

  • стартовый раствор при тяжелом течении менингококкемии/инфекционно-токсическом шоке: кристаллоиды (физиологический раствор (NaCl 0,9%), сбалансированные электролитные растворы) до 30 мл/кг в течение первых 6 часов начала ИТ при исходной гипотонии (УД1В);
  • альбумин показал безопасность и эффективность также, как и кристаллоиды (УД 2С). Используют при гипопротеинемии илигипоальбуминемии;
  • не рекомендуется использование раствора бикарбоната натрия (соды) для коррекции метаболического лактат-ацидоза при рН более 7,15 (УД–2В);
  • синтетические коллоиды – противопоказаны (УД -1В).
 
Критерии безопасности инфузионной терапии:

  • при наличии тахикардии ЦВД не должно превышать 10-20 ммвод.ст.;
  • при нарастании тахикардии и (или) резком повышении ЦВД, инфузионно- трансфузионная терапия прекращается или ее темп уменьшается;
  • при отсутствии гипотонии и возможности энтерального питания, инфузия должна проводиться строго по показаниям. Общий объем получаемой больным жидкости (энтерально и парентерально) – по 40 мл/кг засутки.
  • при отсутствии гипотонии и невозможности энтерального или зондового питания проводиться парентеральное питание и инфузия необходимых лекарственных препаратов и корригирующих растворов. Общий объем получаемой больным парентерально жидкости – 40 мл/кг засутки.
  • суточный диурез в совокупности с другими потерями жидкости (раневые потери, асцит, стул, объем ультрафильтрации и т.п.) должен составлять не менее 80% от суммы объемов введенной энтерально и парентерально жидкости.

Вазопрессоры [11]:
  • назначают при АДср менее 65 мм.рт.ст., не ожидая эффекта от инфузионной терапии (УД1С);
  • вазопрессоры назначают при доказанной или предполагаемой сосудистой недостаточности – сниженное ОПСС (инвазивно или неинвазивно), теплые кожные покровы пригипотонии;
  • норэпинефрин* (норадреналин (НА) (УД-1В) (после регистрации в РК)
  • эпинефрин добавляется, чтобы усилить действие НА (УД-2В);
  • допамин до 10-15 мкг/кг/мин в/в – альтернатива НА у пациентов без риска тахиаритмии и относительной или абсолютнойбрадикардии;
  • фенилэфрина гидрохлорид может применяться у пациентов с септическим шоком, в случае отсутствия НА или неэффективной комбинации инотроп/вазопрессор, показан у пациентов с высоким сердечным выбросом, низким ОПСС и низким АД; за исключением пациентов с тяжелой аритмией;
  • эффективность применения вазопрессоров определяется по приросту АД, снижению ЧСС, нормализации ОПСС.

Кортикостероиды:
  • гидрокортизон в/в не используется у пациентов с септическим шоком, если адекватная инфузионная терапия и вазопрессоры стабилизируют гемодинамику, при сохраняющейся нестабильности гемодинамики, назначают 200 мг/сутки в/в (УД - 2С), при отсутствии гидрокортизона рекомендуется 8 мг/суткидексаметазона;
  • если гидрокортизон назначен, то проводится продолжительный курс;
  • кортикостероиды не назначаются у пациентов без инфекционно-токсического шока (УД - 1D);

Компоненты крови:
  • переливание эритроцитсодержащих компонентов крови следует назначать при уровне гемоглобина <70 г/л. Повышать уровень гемоглобина у взрослых следует до 70-90 г/л (УД - 1В);
  • более высокий уровень гемоглобина может потребоваться при определенных обстоятельствах и повышенной экстракциикислорода;
  • необходимо назначать переливание СЗП с целью коррекции сниженного уровня факторов свертывающей системы только в случае геморрагического синдрома, кровотечении или при проведении запланированных инвазивных вмешательств (УД - 2D).

Необходимо назначать переливание концентрата тромбоцитов (УД - 2D), когда:
  • количество тромбоцитов составляет <10х109/л;
  • количество тромбоцитов составляет менее 30х109/л и есть признаки геморрагического синдрома.
  • для проведения хирургического/другого инвазивного вмешательства, когда требуется высокое количество тромбоцитов – не менее50х109/л;
  • альбумин применяется при проведении инфузионной терапии кристаллоидами для профилактики снижения коллоидно-онкотического давления при гипопротеинемии (менее 60 г/л) или гипоальбуминемии (менее 35г/л);
  • все трансфузии проводятся в соответствии с Правилами хранения, переливания крови, ее компонентов и препаратов [11].
 
Целевые показатели интенсивной терапии при гипоперфузии за счет тяжелого течения менингококкемии, инфекционно-токсического шока в первые 6 часов:

  • центральное венозное давление 100-150 мм вод. ст (при отсутствии  тахикардии);
  • среднее артериальное давление ≥ 65ммрт.ст.;
  • темп диуреза ≥ 0,5 мл/кг зачас;
  • нормализация оксигенации и сатурации центральный или смешанной венозной крови (УД1C);
  • нормализация уровня лактата (УД2C).
 
Последовательность введения препаратов при ИТШ 

  • лечение менингококкемии сначала антибактериальная терапия (п.5.3 )
Интенсивная инфузионная терапия направлена на восстановление ОЦК (объема циркулирующей крови).:используют кристаллоидные и коллоидные (растворы гидроксиэтилкрахмала) растворы в соотношении  2:1.
  • Альбумин по показаниям
  • (!)Свежезамороженная плазма не вводится в качестве стартового раствора.
Ввести гормоны в дозе:
  • при ИТШ 1 степени – Преднизолон 2-5 мг/кг/сутки или  Гидрокортизон – 12,5 мг/кг/сутки в сутки;
  • при ИТШ 2 степени – Преднизолон 10-15 мг/кг/сутки или Гидрокортизон – 25 мг/кг/сутки в сутки;
  • при ИТШ 3 степени – Предниизолон 20 мг/кг/сутки или Гидрокортизон – 25-50 мг/кг/сутки в сутки;
 
Гепаринотерапия (через каждые 6 часов):

  • ИТШ 1 степени – 50-100 ЕД/кг/сутки;
  • ИТШ 2 степени – 25-50 ЕД/кг/сутки;
  • ИТШ 3 степени –10-15 ЕД/кг/сутки;

При нестабильности гемодинамики необходимо подключать в первую очередь кардиотропную терапию, с дополнительным введением ГКС, введение катехоламина первого порядка – Допамин с 5-10 мкг/кг/мин под контролем АД;
  • коррекция метаболического ацидоза;
  • при отсутствии реакции гемодинамики на Допамин (в дозе 20 мкг/кг/мин) начать введение Эпинефрин ИЛИ Норэпинефрин в дозе 0,05- 2 мкг/кг/мин;
  • повторное введение гормонов в прежней дозе - через 30 минут – при компенсированном ИТШ; через 10 минут –при декомпенсированном ИТШ;
  • ингибиторы протеаз – Апротинин – от 500-1000 АТЕ (антитрипсиновые единицы)/кг (разовая доза);
  • при стабилизации АД – фуросемид 1%- 40-60 мг;
  • при наличии сопутствующего отека мозга – маннитол 15% - 400 мл, в/в капельно; дексаметазонпо схеме: начальная доза 0,2 мг/кг, через 2 часа – 0,1 мг/кг, затем каждые 6 часов в течение суток – 0,2 мг/кг; далее 0,1 мг/кг/сутки при сохранении признаков отека мозга;
  • переливание СЗП, эритроцитарной массы.
  • переливание СЗП 10-20 мл/кг, эритроцитарной массы при наличии показаний согласно приказуМЗ РК №501 от 26.07.2012 г. «Об утверждении Номенклатуры, Правил заготовки, переработки, хранения, реализации крови и ее компонентов, а также Правил хранения, переливания крови, ее компонентов и препаратов»
  • альбумин - 10% р-р, 20% р-р для инфузийпри наличии показаний согласно приказу МЗ РК №501 от 26.07.2012 г. «Об утверждении Номенклатуры, Правил заготовки, переработки, хранения, реализации крови и ее компонентов, а также Правил хранения, переливания крови, ее компонентов и препаратов».
  • системные гемостатики: Этамзилат12,5% р-р по 2 мл (250 мг) 3-4 раза/сут. в/в, в/м
  • профилактика стероидных и стресс-поражений ЖКТ (Фамотидин 20 мг в/в х 2 раза в сутки; Пантопразол 40 мг в/в х 1 раз в сутки).
 
Стероидная терапия (с целью профилактики тяжелых неврологических осложнений, уменьшения риска потери слуха):

  • Дексаметазон0,2-0,5 мг/кг (в зависимости от степени тяжести) 2-4 раза в сутки не более 3-х суток (вследствие уменьшения воспаления мозга и снижения проницаемости ГЭБ).
 
Лечение отека головного мозга 

Задача интенсивной терапии при отеке головного мозга – восстановить баланс между потребностью мозга в кислороде и его доставкой.
ЦПД=САД–(ВЧД+ЦВД)

Цель терапии поддержать ЦПД > 45мм рт.ст., как показатель общемозговой перфузии

  • У взрослых рекомендуют поддерживать ЦПД на уровне 70 – 80 мм рт.ст.
  • ЦПД ≤ 25 мм рт.ст. Приводит к развитию очаговых некрозов, а ↓ 10 мм рт.ст. – вызывает смерть мозга.
  • высокое ЦПД вызывает ↑внутричерепного объема крови и вазогенный отек мозга.

Нормальный уровень ВЧД обеспечивается сложными механизмами регуляции ЦПД, тонуса мозговых сосудов, объемного мозгового кровотокаВзрослые: 90-120 мм вод.ст.или 6,5-10 мм рт.ст.
  • 1см вод.ст. = 0,736 мм рт.ст.
  • у взрослых ВЧД >200 мм вод.ст. Является тревожным сигналом, а↑270 мм вод.ст.(20мм рт.ст)  считается патологическим.

Повышение среднего АД для поддержания ЦПД, при возрастании ВЧД, может привести к разрушению ГЭБ и образованию отека. Терапия преследует две основные цели:
  1. Поддержать ВЧД ниже 20 мм рт.ст.;
  2. Поддержать ЦПД выше 45 мм рт.ст.;
На фоне заданной осмолярности плазмы (290 – 320 – 340 мосм/л)

Мозговой кровоток 

  • в норме регулируется метаболическими, химическими и нейрогенными факторами, не зависит от САД при его значениях в диапозоне 60– 130 мм рт.ст. – срабатывает механизм ауторегуляции.
  • снижение ЦПД вызывает вазодилятацию сосудов мозга.
  • увелечение ЦПД вызывает вазоконстрикцию сосудов мозга
  • у взрослых мозговой кровоток составляет 50 мл/100 г мозгового вещества в минуту, что составляет 15 – 20% сердечного выброса

Влияние изменений PaCO₂ на МК
  • объем крови мозга прямо пропорционален PaCO₂ в его пределах от 20 до 80 мм рт.ст.
  • изменение PaCO₂ на 1 мм рт.ст. изменяет кровоток мозга на 1-2 мл на 100 г мозга в мин.

В норме: 
  • гиперкапния – вызывает церебральную вазодилятацию;
  • гипокапния – вызывает церебральную вазоконструкцию;
  • реакция сосудов мозга на изменения PaCO₂ опосредуется влиянием pH внеклеточной жидкости и ЦСЖ на гладкие мыщцы артериол;
  • поскольку CO₂ в отличие от ионов, легкопроникает через ГЭБ, то на МК влияет именно острое изменение PaCO₂, а не концентрация HCO₃;
  • через 24 - 48 часов после начала гипо- или гиперкапнии развивается компенсаторное изменения концентрация HCO₃, в ЦСЖ;
  • зависимость МК от PaCO₂, м.б. нарушена при ЧМТ.
 
Доставка кислорода головному мозгу зависит от: 

  • церебрального кровотока (который зависит от среднего АД);
  • внутричерепного давления (ВЧД);
  • содержания кислорода в артериальной крови (т.е. от уровня Hb, PaO₂, SaO₂).
 
Оценка состояния больного

  • уровень сознания по шкале комы Глазго;
  • осмотр под медикаментозной седацией;
  • менингеальные знаки диаметры значков и фотореакция;
  • положение глазных яблок и их движение;
  • оценка рефлексов (корнеальный, глоточный, кашлевой) и мышечного тонуса;
  • мониторинг гемодинамических и респираторных показателей.
 
Основные терапевтические принципы гемостаза головного мозга:

  • использование для инфузионной терапии кристаллоидов, учитывая их влияние на осмолярность – поддерживания изоосмолярности а  также изоонкотического режима;
  • оптимизация состояния мозга с помощью соответсвующей анестезии, маннитола, возвышенного положения головы в сочетании с люмбальным дренированием.
 
Основные мероприятия при отеке головного мозга:

  1. поднять головной конец кровати (30-35⁰), ровное положение головы
  2. обеспечить свободную проходимость ВДП и газообмен (поддержать нормальную оксигенацию, избежать гипоксемии и гиперкарбии)
  3. обеспечить стабильную гемодинамику (избежать гипо -  и гипертензии, поддержать церебральную перфузию);
  4. обеспечение полного (при комах) парентерального питания
  5. дегидратационная терапия:
- инфузионная терапия в объеме ½ - ¾ физиологической потребности. Состав: глюкозо-солевые растворы (с контролем сахара крови и натрия плазмы);
- осмодиуретики: маннитол (10, 15 и 20%): - 400мл в течение 10-20 мин.
- салуретики: фуросемид в дозах 40-60 мг (в тяжелых случаях до 100 мг) 1 раз в день;ацетазоламид– таблетки по 250,0 мг
- ангиопротекторы и корректоры микроциркуляции.
  1. устранить внутричерепную гипертензию
  2. обеспечить изоволемию (не допустить гипо – и гиперволемии), изоосмолярность и изоонкотичность; не допустить гипергликемии.
  3. ограничение жидкости – ИТ ориентировочно в объеме 2/3 ЖП, поддерживая:
  4. ежедневные потери массы тела около 0,5-0,7 %
  5. натрий плазмы в пределах 145-150 ммоль/л
  6. осмолярность плазмы 295-305 мосм/л
  7. диурез около 0,75 мл/кг в час и уд.вес мочи 1020-1025
  8. поддерживать гликемию на уровне не более 4,5-6,6 ммоль/л
  9. обеспечить нормальный электролитный состав крови
  10. кортикостероиды - Дексаметазон по схеме: начальная доза 0,2 мг/кг, через 2 часа – 0,1 мг/кг, затем каждые 6 часов в течение суток –0,2 мг/кг; далее 0,1 мг/кг/суткипри сохранении признаков отека мозга;
  11. антигипоксанты – натрия оксибутират 20% раствор в дозе 50-120 мг/кг (разовая доза);
  12. допамин в дозе 5-10 мкг/кг/мин.
  13. гипервентиляция (эффективно не более 24 часов)
  14. миорелаксанты при переводе на ИВЛ
  15. перевод на ИВЛ по показаниям.
 
Вентиляция легких
Поддерживаем PaCO₂  НА УРОВНЕ 32-35 мм рт.ст.

  • положительные стороны гипервентиляции: вазоконстрикция церебральных артериол, уменшение МК и объема крови в черепной коробке, снижение ВЧГ
  • отрицательные стороны гипервентиляции: усугубление гипоперфузии и ишемии мозга, ухудшение доставки О₂ тканям мозга за счет смещения кривой оксигенации гемоглобина влево
  • выраженная гипокапния (PaCO₂ ≤ 20 мм рт.ст.) вызывает ипоксию мозга; сопровождается судорожной настроенностью мозга
2. При наличии ВЧГ гипервинтиляцию начинают с уровня PaCO₂  25-30 мм рт.ст. После 6 – 12 часов постепенно повышают до 32 мм рт.ст. Имеются данные, что гипервентиляция эффективно снижает ВЧД в течение 4-6 часов.
3. PaO₂ поддерживаем на уровне 90-110 мм рт.ст.
4. Очень осторожно работем с ПДКВ

Контроль гемодинамики

  • одновременно с вентиляцией и оксигенацией обеспечиваем УО и МОК, достаточные для поддерживания ЦПД на уровне 50-60 мм рт.ст.
  • САД необходимо поддерживать не ниже 60, но не выше 90 мм рт.ст.
  • ЦВД в пределах 4-6 см вод.ст.
  • артериальная гипертензия в сочетании с бради- или тахикардией является вследствие ишемии головного мозга.
  • занимаясь поддержанием САД обычно следить за венозным дренажом мозга
 
Экстраординарные меры:
Краницеребральная гипотермия – охлаждения головного мозга через наружные покровы головы с целью увелечения его устойчивости к кислородному голоданию

  • в первую очередь снижается t⁰ коры головного мозга
  • при снижении t⁰ мозга до 29-30 ⁰С в области барабанной перепонки и сохранении t⁰ в прямой кишке и пищеводе от 34 до 35 ⁰С – уменшается отек мозга, гипоксия и вторичные изменения, снижается ВЧД
  • при гипотермии МК сижается параллельно снижению метаболизма мозга; уменьшается продукция ликвора и его кислотность
  • ауторегуляция МК сохраняется до t⁰ 30,5 С
  • легкая гипотермия эффективно в плане удленения толерантности мозга к ишемии, если используется сразу после церебрального  повреждения
  • обычная продолжительность 6-8 часов, до 24ч; гипотермия более 24-48 ч может усилить ацидоз.
 
Перечень дополнительных лекарственных средств (менее  100% вероятность применения): 

Лекарственная группа Лекарственные средства Способ применения Уровень доказатель
ности
Глюкокортикостероид преднизолон - раствор для инъекций в ампулах 30мг/мл 1мл Внутривенно, внутримышечно В
 
Глюкокортикостероид дексаметазон- раствор для инъекций в ампулах 4мг/мл 1мл Внутривенно, внутримышечно В
 
Глюкокортикостероид  гидрокортизон – флаконы с лиофилизиованным порошком для приготовления инъекций с растворителем в ампулах по 2 или 4 мл Внутривенно, внутримышечно С
  НПВС. Нестероидные противовоспалительные препараты. Уксусной кислоты производные. диклофенак, ампулы 75 мг/2 мл, 75мг/3 мл;
таблетки, драже 25 мг, 50 мг, 75 мг, 100 мг, 150 мг;

 
в/м; в/в В
 
НПВС. Анальгетики-антипиретики другие. Анилиды. парацетамол, таблетки 200; 500 мг;
суппозитории ректальные 0,25; 0,3 и 0,5 г

 
Перорально
 
ректально
А
Регуляторы водно-электролитного баланса и КЩС, Вспомогательные вещества, реактивы и полупродукты 0,9% раствор NaCl 100, 200, 250 и 400 мл в/в (струйно, капельно) А
Средства для энтерального и парентерального питания.
Заменители плазмы и других компонентов плазмы.
5% раствор декстрозы, флаконы по 500 мл
раствор декстрозы   40% - 20 мл;
в/в (струйно, капельно) С
Плазмозамещающие и перфузионные растворы. Препараты плазмы крови и плазмозамещающие препараты. раствор декстрана – 200,0 в/в (струйно, капельно) С
Плазмозамещающие и перфузионные растворы. Препараты крови. Препараты плазмы и плазмозаменяющие препараты.
  • альбумин 10%; 20%- 100 мл
в/в (струйно, капельно) В
Ангиопротективное, гемостатическое средство Этамзилат- 12,5%  - 2 мл (250 мг) в/в (струйно, капельно), в/м С
Адрено-, симпатомиметик (альфа-, бета), Гипертензивное средство Эпинефрин  0,18 %-  1 мл п/к, в/м, в/в (капельно) В
Антикоагулянт прямого действия Гепарин- 5000ЕД/мл 5мл
 

 
п/к, в/в (болюсно, капельно) С
Альфа -адреномиметик Норэпинефрин- 2мг- 4 мл Внутривенно В
Ингибитор фибринолиза. Гемостатическое, антипротеолитическое средство Апротинин во флаконах10 000- 50 000 КИЕ/мл
 
Внутривенно С
Осмотический диуретик Маннитол- раствор для инъекций 15% 200мл и 400 мл
 
Внутривенно С
Наркозное средство. Антигипоксант и антиоксидант. Седативное средство. Натрия оксибутират- в ампулах 20% 5мл
 
Внутривенно С
Анксиолитик. Средство, влияющее на нервно-мышечную передачу. Диазепам-  в ампулах  2мл – 10 мг
 
Внутривенно, внутримышечно С
Диуретическое средство Фуросемид- в ампулах 1% - 2мл
 
Внутривенно, внутримышечно А
Кардиотоническое, гипертензивное, сосудорасширяющее, диуретическое средство Допамин-  в ампулах  5мг- 1мл
 
Внутривенно В
Ферменты и антиферменты. Диуретик Ацетазоламид- таблетки 250мг внутрь
 
С
НПВС. Нестероидные противовоспалительные препараты. Кетопрофен - раствор для инъекций 100 мг/2 мл;  капсула 50 мг, 150 мг; таблетки 100 мг, 150 мг Внутривенно, внутримышечно. внутрь С
H2- антигистаминные средства. Фамотидин   20 мг – 1 мл Внутривенно,  внутрь С
Ингибиторы протонного насоса пантопразол -   флакон 40 мг Внутривенно С
 
Хирургическое вмешательство: нет.

Дальнейшее ведение [1,2,5,11]:
Выписка реконвалесцентов после менингококковой инфекции проводится:
1) при неинвазивной (локализованной) форме – после клинического выздоровления и однократного отрицательного бактериологического исследования слизи из носоглотки через три дня после окончания антибактериальной терапии;
2) при инвазивной (генерализованной) форме – после клинического выздоровления и двукратного отрицательного бактериологического исследования слизи из носоглотки через три дня после окончания антибактериальной терапии с интервалом в два календарных дня.
•  Лица, перенесшие менингококковую инфекцию в организации образования допускаются после однократного отрицательного бактериологического исследования, проведенного через пять дней после выписки из стационара или выздоровления больного назофарингитом на дому;
•  менинококконосители допускаются в коллективы при отрицательном однократном бактериологическом результате обследования, материал для исследования берется из носоглотки через 3 дня после окончания антибактериальной терапии;
•диспансеризация больных, перенесших генерализованную форму менингококковой инфекции (менингит, менингоэнцефалит) проводится в течение 2 лет с осмотром невролога в течение первого года наблюдения 1 раз в квартал, далее 1 раз в 6 месяцев
 
Индикаторы эффективности лечения и безопасности методов диагностики и лечения, описанных в протоколе [1,2,7,8]:
  • стойкая нормальная температура тела;
  • купирование менингеального синдрома;
  • купирование симптомов ИТШ;
  • обратное развитие сыпи
 
Лабораторные индикаторы:

  • санация ликвора: цитоз менее 100 клеток в 1 мкл, лимфоцитарного характера (не менее 80% лимфоцитов);
  • при локализованной форме: однократный отрицательный результат при бактериологическом исследовании слизи из носоглотки, выполненный через 3 дня после окончания антибактериального лечения;
  • при генерализованной форме – двукратный отрицательный результат при бактериологическом исследовании слизи из носоглотки через 3 дня после окончания антибактериального лечения, с интервалом в 2 дня.
 
Профилактические мероприятия [1,2,5,9,11]:

  • изоляция больных;
  • частое проветривание помещения, где находится больной;
  • влажная уборка в помещении;
  • все лица, общавшиеся с больным должны подвергаться медицинскому наблюдению с ежедневным клиническим осмотром и термометрией в течение 10 дней с момента изоляции последнего больного;
  • лицам, общавшимся с больными проводят профилактическое лечение (см.выше);
  • в период сезонного подъема заболеваемости запрещается проведение мероприятий с большим скоплением людей, удлиняются перерывы между сеансами в кинотеатрах;
  • вакцинация менингококковой вакциной по эпидпоказаниям проводится при подъеме заболеваемости и превышении его уровня (более 20,0 на 100 тыс. населения). Порядок и схема иммунизации предусматриваются инструкцией к вакцине.
  • однократные лабораторные обследованияна менингококковую инфекцию (мазок из носоглотки) проводятся:
  • с диагностической целью:
  1. больных с подозрением на менингококковую инфекцию при обращениив медицинскиеорганизации;
  2. реконвалесцентов после перенесенной менингококковой инфекции;
  • с профилактической целью:
  1. лиц, находившихся в контакте с больным менингококковой инфекции в инкубационный период. Лабораторное обследование контактных лиц в дошкольных организациях, организациях образования для детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей и домах ребенка проводятся не менее двух раз с интервалом в три – семь дней;
  2. пациентов центров психического здоровья, при поступлении в стационар;
  3. детей при оформлении в школы-интернаты, организации образования для детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей и дома ребенка;
  4. получателей услуг при оформлении в медико-социальные учреждения (организация).

Госпитализация


ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ ГОСПИТАЛИЗАЦИИ С УКАЗАНИЕМ ТИПА ГОСПИТАЛИЗАЦИИ [3]

Показания для плановой госпитализации: нет.


Показания для экстренной госпитализации [1 – 3]:

  • по клиническим показаниям: инвазивные (генерализованные) формы;
  • по эпидемиологическим показаниям: неинвазивные  (локализованные) формы

- острый назофарингит: госпитализации подлежат лица, проживающие в общежитиях, казармах, других закрытых учреждениях, лица из многодетных семей, сотрудники детской дошкольной образовательной организации, дома ребенка, детского дома, школы, школы-интерната, члены семьи заболевшего, все лица, общавшиеся с больным;
- менингококконосители: подлежат госпитализации в период эпидемиологического неблагополучия (по решению местных органов УЗ, ДООЗ).

Показания к госпитализации/переводу в ОАРИТ:

  • уровень комы £13 баллов по шкале Глазго;
  • признаки отека-набухания головного мозга (артериальная гипертензия, брадикардия, нарушение самостоятельного дыхания или его патологический тип);
  • прогрессирующая сердечно – сосудистая недостаточность (сложные нарушения ритма сердца, нестабильность гемодинамики)
  • инфекционно-токсический шок;
  • прогрессирующий геморрагический синдром;
  • признаки отека легких, в том числе респираторный дистресс-синдром.
Лабораторные:
  • ацидоз (метаболический или респираторный);
  • гипоксемия;
  • прогрессирующая тромбоцитопения;
  • изменения коагулограммы (ДВС-синдром);
  • значительное повышение уровня креатинина и мочевины в крови;
  • гипонатриемия, гипокалиемия.

Информация

Источники и литература

  1. Протоколы заседаний Объединенной комиссии по качеству медицинских услуг МЗ РК, 2019
    1. 1. Ющук Н.Д.; ред. Венгеров Ю.Я. Инфекционные болезни: Нац. рук-во / ред. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009.-1056 с. 2. Руководство по инфекционным болезням / Ред. - член-корр. РАМН проф. Ю.В. Лобзин - СПб.: Фолиант, 2000. – 936 с. 3. Infectious Diseases / Edited by S.L. Gorbach, J.G. Barlett, N.R. Blacklow. - Lippincott Williams Wilkins. A Wolters Kluwer Company. - Philadelphia, Baltimore, N.Y., London, Buenos Aires, Hong Kong, Sydney, Tokyo. - 2004. - 1000 p. 4. Centers for Disease Control and Prevenion. Serogroup Y meningococcal disease – Illinois, Connecticut, and selected areas, Unired States, 1989-1996. //MMWR. – 1996. Vol.45. – P.1010-1013. 5. Приказ Первого заместителя председателя Агентства Республики Казахстан по делам здравоохранения от 12.06.2001г. № 566 «О мерах по улучшению эпидемиологического надзора, профилактики и диагностики менингококковой инфекции». 6. Амиреев С.А., Бекшин Ж.М., Муминов Т.А. и др. Стандартные определения случаев и алгоритмы мероприятий при инфекционных болезнях. Практическое руководство, 2-ое издание дополненное. - Алматы, 2014 г.- 638 с. 7. Карпов И.А., Матвеев В.А. Современные технологии лечения менингококковой инфекции на различных этапах оказания медицинской помощи. Минск, 2006. – 12 с. 8. Meningococcal Disease. /Washington State Department of Health, 2015, January. – 14 p. 9. Managing meningitis epidemics in Africa. A quick reference guide for health authorities and health-care workers. WHO, Revised 2015. – 34 p. 10. Шопаева Г.А., Дуйсенова А.К., Утаганов Б.К. Алгоритм диагностики менингитов различной этиологии. Международный профессиональный журнал «Медицина» №12/150 2014 г.73-76 с. 11. Клинический протокол диагностики и лечения «Сепсис» (рекомендован Экспентным советом РГП на ПХВ «РЦРЗ» МЗСР РК от 30.09.2015 г., протокол №10 12. Приказ и.о. Министра Здравоохранения Республики Казахстан от 27.03.2018г. №126 Об утверждении санитарных правил «Санитарно-эпидемиологические требования к организации и проведению санитарно-противоэпидемических, санитарно-профилактических мероприятий по предупреждению инфекционных заболеваний». 13. [Guideline] Tunkel AR, Hasbun R, Bhimraj A, Byers K, Kaplan SL, Michael Scheld W, et al. 2017 Infectious Diseases Society of America's Clinical Practice Guidelines for Healthcare-Associated Ventriculitis and Meningitis. Clin Infect Dis. 2017 Feb

Информация


ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ АСПЕКТЫ ВНЕДРЕНИЯ ПРОТОКОЛА

Список разработчиков протокола:

  1. Кошерова Бахыт Нургалиевна– доктор медицинских наук, профессор, проректор НАО «Медицинский университет Караганды»;
  2. Шопаева Гульжан Амангельдиевна – доктор медицинских наук, профессор кафедры инфекционных и тропических болезней АО «Национальный медицинский университет»;
  3. Дуйсенова Амангуль Куандыковна – доктор медицинских наук, профессор, заведующая кафедрой инфекционных и тропических болезней АО «Национальный медицинский университет»;
  4. Ким Антонина Аркадьевна –кандидат медицинских наук, профессор кафедры эпидемиологии и инфекционных болезней НАО «Медицинский университет Караганды»;
  5. Утаганова Тамара Кустаевна – заместитель директора ГКП на ПХВ «Городская клиническая инфекционная больница им. И. Жекеновой», врач высшей категории;
  6. Егембердиева Равиля Айтмагамбетовна – доктор медицинских наук, профессор кафедры инфекционных и тропических болезней АО «Национальный медицинский университет», высшая врачебная категория;
  7. Чурсин Вадим Владимирович – кандидат медицинских наук, доцент, заведующий кафедрой анестезиологии и реаниматологии АО «Казахский медицинский университет непрерывного образования»;
  8. Юхневич Екатерина Александровна – клинический фармаколог, и.о. доцента кафедры клинической фармакологии и доказательной медицины НАО «Медицинский университет Караганды».

Указание на отсутствие конфликта интересов: нет.


Рецензенты:

  1. Кулжанова Шолпан Адлгазыевна – доктор медицинских наук, профессор заведующая кафедрой инфекционных болезней и эпидемиологииАО «Медицинский университет Астана».

Указание условий пересмотра протокола: пересмотр протокола через 5 лет и/или при появлении новых методов диагностики и/или лечения с более высоким уровнем доказательности.

Прикреплённые файлы

Внимание!

  • Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.  
  • Информация, размещенная на сайте MedElement, не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.  
  • Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.  
  • Сайт MedElement является исключительно информационно-справочным ресурсом. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.  
  • Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.
На главную
Наверх