Медицинское наблюдение и оказание медицинской помощи женщинам с резус-иммунизацией и другими формами изоиммунизации

12. При выявлении антиэритроцитарных антител в сыворотке крови беременной женщины врач-акушер-гинеколог определяет наличие факторов риска развития ГБП и ГБН.

13. По мере возникновения факторов риска развития ГБП и ГБН необходимо проводить корректировку диагностики и лечения женщины и технологического уровня оказания акушерско-гинекологической и перинатальной помощи (далее – технологический уровень).

14. Анамнестические факторы риска развития ГБП и ГБН:

14.1. факторы, связанные с предыдущими беременностями: прерывания беременности; кровотечения при предыдущих беременностях (отслойка нормально или низко расположенной плаценты, угрожающий самопроизвольный аборт либо преждевременные роды); инвазивные диагностические исследования при предыдущих беременностях (амниоцентез, биопсия ворсин хориона, кордоцентез); особенности родоразрешения (кесарево сечение, ручное обследование полости матки, ручное отделение плаценты и выделение последа); отсутствие медицинской профилактики резусиммунизации в течение предыдущих беременностей, в послеродовом периоде, после абортов (самопроизвольных, медицинских, медикаментозных), эктопической беременности; выявление антиэритроцитарных антител в сроке до 12 недель беременности, раннее появление признаков ГБП и тяжесть ГБН; особенности лечения ГБН (заменное переливание крови, трансфузия компонентов крови, инфузионная терапия, фототерапия);

14.2. факторы, не связанные с беременностью: трансфузии компонентов крови в анамнезе; использование одного шприца в случае инъекционного потребления наркотиков или наркозависимости.

15. Врачом-акушером-гинекологом в зависимости от степени агрессивности антиэритроцитарных антител выполняется определение групп риска развития ГБП и ГБН:

15.1. группа А – к высокой степени иммуногенности относятся антиэритроцитарные антитела: анти-D (система Резус), анти-К (система Келл), анти-с (система Резус), анти-С (система Резус), анти-Е (система Резус), анти-Fya (система Даффи), анти Jkb (система Кидд), анти-А (системы АВ0), анти-В (системы АВ0);

15.2. группа В – к низкой степени иммуногенности относятся антиэритроцитарные антитела: анти-е (система Резус), анти-Cw (система Резус), анти-Kpa или анти-Kрb (система Келл), анти-СЕ (система Резус), анти-s (система MNS);

15.3. группа С – к очень низкой степени иммуногенности относятся антиэритроцитарные антитела: анти-S (система MNSs), анти-M (система MNSs), анти-Fyb (система Даффи), анти-N (система MNSs), анти-Doa (система Домброк), анти-Coa (система Колтон), анти-Dia (система Диего), анти-Dib (система Диего), анти-Lua (система Лютеран), анти-Yta (система Картрайт);

15.4. группа D – неиммуногенные антиэритроцитарные антитела: анти-Lea (система Левис), анти-Leb (система Левис), анти-P (система Р).

16. Диагностика изоиммунизации включает:

16.1. определение иммунологических особенностей крови беременной женщины – определение группы крови по системе AB0, резус-принадлежность, наличие антиэритроцитарных антител (в случае их выявления – установление специфичности и титра антиэритроцитарных антител) при первой явке;

16.2. определение фенотипа по системе Резус и Келл при выявлении антиэритроцитарных антител у беременной женщины;

16.3. выявление вариантных антигенов:
D weak антиген – медицинское наблюдение и оказание медицинской помощи как при резус-положительной принадлежности крови;
D partiale антиген – медицинское наблюдение и оказание медицинской помощи как при резус-отрицательной принадлежности крови;

16.4. скрининг антиэритроцитарных антител в 28–29, 34–35 и 37 недель беременности, независимо от резус-принадлежности;

16.5. скрининг антиэритроцитарных антител в 18–21, 28–29, 34–35 и 37 недель беременности, при резус(D)-отрицательной принадлежности крови, а также при выявлении антиэритроцитарных антител анти-D (система Резус), анти-К (система Келл), анти-с (система Резус), анти-С (система Резус), анти-Е (система Резус), анти-Fya (система Даффи), анти Jkb (система Кидд) при первой явке;

16.6. определение группы крови по системе AB0 и резус-принадлежности биологического отца ребенка при резус(D)-отрицательной принадлежности крови беременной женщины;

16.7. выполнение неинвазивной пренатальной диагностики (далее – НИПД) резус(D)-принадлежности крови плода методом полимеразной цепной реакции (далее – ПЦР) в сроке с 12 до 32 недель беременности в случае неизвестной либо резусположительной принадлежности крови биологического отца ребенка. Для НИПД резус(D)-принадлежности крови плода используется периферическая венозная кровь беременной женщины, из которой выделяется свободно циркулирующая дезоксирибонуклеиновая кислота плода. НИПД резус(D)-принадлежности крови плода выполняется только к антигену D. При выявлении резус(D)-отрицательной принадлежности крови плода дальнейшее медицинское наблюдение и оказание медицинской помощи осуществляется без риска развития резус(D)-иммунизации или ГБП и ГБН. При отсутствии возможности выполнения НИПД резус(D)-принадлежности крови плода медицинское наблюдение и оказание медицинской помощи осуществляется как при беременности резус(D)-положительным плодом.

17. Ультразвуковое исследование плода с фетометрией выполняется беременным женщинам с наличием антиэритроцитарных антител в 18–21, 32–35 недель беременности, перед родоразрешением и по медицинским показаниям:

17.1. при выявлении анти-D антител и резус(D)-положительной принадлежности крови плода по данным НИПД методом ПЦР, либо неопределенной резус(D)-принадлежности крови плода, выполняется контроль допплерометрии (далее – ДПМ) с оценкой пиковой систолической скорости кровотока (далее – ПССК) в средней мозговой артерии (далее – СМА) плода 1 раз в 14 дней с 18–20 недель до родоразрешения. При необходимости выполняется идентификация антиэритроцитарных антител с определением их подклассов и концентрации с целью прогнозирования развития тяжелых форм ГБП и ГБН при резус-иммунизации (определение подклассов (IgG1, IgG3);

17.2. при выявлении анти-D антител и резус(D)-отрицательной принадлежности крови плода по данным НИПД методом ПЦР выполняется контроль ДПМ с оценкой ПССК в СМА плода 1 раз в 4–5 недель с 18–20 недель беременности до родоразрешения;

17.3. при выявлении анти-К (система Келл), анти-с (система Резус), анти-С (система Резус), анти-Е (система Резус) антител выполняется контроль ДПМ с оценкой ПССК в СМА плода 1 раз в 14 дней с 18–20 недель до родоразрешения;

17.4. при выявлении анти-Fya (система Даффи), анти Jkb (система Кидд); анти-А (системы АВ0), анти-В (системы АВ0), анти-А, В (системы АВ0), анти-А1 (системы АВ0) антител и антиэритроцитарных антител B, C, D групп агрессивности выполняется контроль ДПМ с оценкой ПССК в СМА плода в 18–21, 32–35 недель беременности и перед родоразрешением.

18. Оценка показателей ПССК в СМА плода проводится согласно приложению. Увеличение ПССК в СМА плода по данным ДПМ (зона А) свидетельствует о высоком риске анемии плода и ГБП и является медицинским показанием для госпитализации беременной женщины в государственное учреждение «Республиканский научнопрактический центр «Мать и дитя» Министерства здравоохранения Республики Беларусь (далее – РНПЦ «Мать и дитя») для подтверждения диагноза ГБП и определения медицинских показаний для выполнения кордоцентеза и внутриутробной трансфузии компонентов крови.

19. Диагностика ГБП проводится при взятии образца венозной крови плода при кордоцентезе. Определяется группа крови по системе АВ0 и резус(D)-принадлежность крови плода, количество эритроцитов, концентрация гемоглобина, гематокрит, концентрация общего билирубина, общего белка.

20. Специфического лечения изоиммунизации не существует.

21. Лечение ГБП выполняется методом внутриутробной трансфузии компонентов крови в РНПЦ «Мать и дитя» в сроках беременности с 18 недель до родоразрешения.

22. Родоразрешение беременных женщин с наличием антиэритроцитарных антител осуществляется в организациях здравоохранения III–IV технологического уровня: группа А риска развития ГБП и ГБН – в сроках беременности 37–38 недель, группы B, C, D риска развития ГБП и ГБН – в сроках беременности 37–39 недель. Наличие у беременных женщин антиэритроцитарных антител не является медицинским показанием к родоразрешению путем кесарева сечения. В случае выполнения внутриутробной трансфузии компонентов крови при ГБП при настоящей беременности, родоразрешение женщин осуществляется в РНПЦ «Мать и дитя».

23. Медицинская профилактика резус(D)-иммунизации проводится всем резус(D)- отрицательным несенсибилизированным (без анти-D антител) женщинам при резус(D)- положительной принадлежности крови биологического отца ребенка путем внутримышечного введения человеческого анти-D иммуноглобулина в следующих случаях:

23.1. при нормально протекающей беременности всем женщинам с резус(D)- отрицательной принадлежностью крови на 28–32 неделе беременности – в дозе 1500 МЕ (не менее 1250 МЕ). В случае, если человеческий анти-D иммуноглобулин не был введен в сроки беременности 28–32 недели, допускается его введение до 34 недель беременности включительно;

23.2. после родов не позднее 72 часов при резус(D)-положительной принадлежности крови новорожденного – в дозе 1500 МЕ (не менее 1250 МЕ). В случае, если постнатальная медицинская профилактика не проведена за 72 часа, допускается введение человеческого анти-D иммуноглобулина в течение 10 дней после родоразрешения;

23.3. при прерывании беременности (самопроизвольные, медицинские, медикаментозные аборты), эктопической беременности в сроке с 5 до 12 недель – в дозе 750 МЕ (не менее 625 МЕ), в сроке после 12 недель – в дозе 1500 МЕ (не менее 1250 МЕ);

23.4. при угрожающем самопроизвольном аборте в сроках беременности более 12 недель, сопровождающихся кровянистыми выделениями – в дозе 1500 МЕ (не менее 1250 МЕ). При сохраняющихся кровянистых выделениях рекомендуется введение человеческого анти-D иммуноглобулина в такой же дозе каждые 6 недель;

23.5. при инвазивных внутриматочных хирургических вмешательствах (амниоцентез, биопсия ворсин хориона, кордоцентез, фетоскопические хирургические вмешательства, амниодренирование) в случае, если хирургическое вмешательство проводится в сроке беременности от 5 до 12 недель – в дозе 750 МЕ (не менее 625 МЕ), если в сроке беременности более 12 недель – в дозе 1500 МЕ (не менее 1250 МЕ);

23.6. резус(D)-отрицательным иммунизированным беременным женщинам, у которых выявлены аллоиммунные антиэритроцитарные антитела, не относящиеся к антителам анти-D, осуществляется медицинская профилактика резус(D)-иммунизации.

24. Наличие другого вида антиэритроцитарных антител (например, системы MNS, Даффи, Келл и некоторых других) не является медицинским противопоказанием для введения человеческого анти-D иммуноглобулина.

25. Контроль антиэритроцитарных анти-D антител после введения человеческого анти-D иммуноглобулина проводится не ранее, чем через 8 недель от даты его введения, в связи с тем, что пассивные антиэритроцитарные антитела сохраняются в сыворотке крови от 8 до 12 недель. Это необходимо учитывать при индивидуальном подборе эритроцитных компонентов крови для проведения трансфузии по медицинским показаниям. Сохраняющиеся в небольшом титре антиэритроцитарные анти-D антитела свидетельствуют об эффективности медицинской иммунопрофилактики (но не об изоиммунизации), что не исключает необходимость повторного введения человеческого анти-D иммуноглобулина в первые 72 часа после родов.

26. В случае установления резус(D)-отрицательной принадлежности крови плода по данным НИПД методом ПЦР медицинская профилактика резус(D)-иммунизации не проводится.

27. При выявлении антиэритроцитарных антител в сыворотке крови беременной женщины подбор совместимых донорских эритроцитов в случае необходимости их трансфузии проводится в клинико-диагностической лаборатории службы крови.

• Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.  
• Информация, размещенная на сайте MedElement и в мобильных приложениях "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта", не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.  
• Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.  
• Сайт MedElement и мобильные приложения "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта" являются исключительно информационно-справочными ресурсами. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.  
• Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.