Медицинская помощь и уход за здоровым новорожденным ребенком

Версия: Клинические протоколы 2022 (Беларусь)

Категории МКБ: Наблюдение за другим здоровым ребенком грудного и раннего возраста и уход за ним (Z76.2)

Разделы медицины: Акушерство и гинекология, Анестезиология, Неонатология, Реаниматология

Общая информация

Версия для печати
Скачать или отправить файл

Краткое описание

ПОСТАНОВЛЕНИЕ
МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

РЕСПУБЛИКИ БЕЛАРУСЬ

18 апреля 2022 г. № 34

Об утверждении клинического протокола

На основании абзаца девятого части первой статьи 1 Закона Республики Беларусь от 18 июня 1993 г. № 2435-XII «О здравоохранении», подпункта 8.3 пункта 8 и подпункта 9.1 пункта 9 Положения о Министерстве здравоохранения Республики Беларусь, утвержденного постановлением Совета Министров Республики Беларусь от 28 октября 2011 г. № 1446, Министерство здравоохранения Республики Беларусь

ПОСТАНОВЛЯЕТ:

1. Утвердить клинический протокол «Оказание медицинской помощи в неонатологии» (прилагается).

2. Признать утратившим силу приказ Министерства здравоохранения Республики Беларусь от 28 января 2011 г. № 81 «Об утверждении клинических протоколов диагностики, реанимации и интенсивной терапии в неонатологии».

3. Настоящее постановление вступает в силу после его официального опубликования.

Министр Д.Л.Пиневич

СОГЛАСОВАНО

Брестский областной исполнительный комитет

Витебский областной исполнительный комитет

Гомельский областной исполнительный комитет

Гродненский областной исполнительный комитет

Минский городской исполнительный комитет

Минский областной исполнительный комитет

Могилевский областной исполнительный комитет

УТВЕРЖДЕНО

Постановление

Министерства здравоохранения

Республики Беларусь

18.04.2022 № 34

КЛИНИЧЕСКИЙ ПРОТОКОЛ

«Оказание медицинской помощи в неонатологии»

ГЛАВА 1

ОБЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ

1. Настоящий клинический протокол устанавливает общие требования к оказанию медицинской помощи новорожденным детям в организациях здравоохранения I–IV технологических уровней оказания акушерско-гинекологической и перинатальной помощи.

2. Требования настоящего клинического протокола являются обязательными для юридических лиц, осуществляющих медицинскую деятельность в порядке, установленном законодательством.

3. Для целей настоящего клинического протокола используются термины и их определения в значениях, установленных Законом Республики Беларусь «О здравоохранении», Законом Республики Беларусь от 19 ноября 1993 г. № 2570-XII «О правах ребенка», а также следующие термины и их определения:

выхаживание – комплекс методов оказания медицинской помощи недоношенным детям, которые позволяют снизить летальность этих детей и улучшить качество их жизни;

здоровый новорожденный ребенок – ребенок, который после рождения не нуждается в лечении и его адаптация не нарушена;

недоношенный ребенок – ребенок, родившийся в сроке гестации менее 37 полных недель (до 260 дня);

новорожденный ребенок – ребенок с момента рождения и до 28-го дня постнатальной жизни;

ПКВ – общий возраст недоношенного ребенка в неделях, который рассчитывается как сумма гестационного возраста при рождении и постнатального возраста;

энтеральное питание – способ нутритивной поддержки, при котором питательные вещества вводятся через желудочно-кишечный тракт.

4. Госпитализация в организации здравоохранения осуществляется в соответствии с Инструкцией по организации разноуровневой системы акушерско-гинекологической и перинатальной помощи в Республике Беларусь, утвержденной приказом Министерства здравоохранения Республики Беларусь от 9 августа 2019 г. № 966.

5. При проведении мероприятий настоящего клинического протокола санитарно-противоэпидемические требования при родоразрешении обеспечиваются в соответствии со специфическими санитарно-эпидемиологическими требованиями к содержанию и эксплуатации организаций здравоохранения, иных организаций и индивидуальных предпринимателей, которые осуществляют медицинскую, фармацевтическую деятельность, утвержденными постановлением Совета Министров Республики Беларусь от 3 марта 2020 г. № 130.

6. В главе 5 настоящего клинического протокола приведены типовые диагностические и лечебные схемы, а также определены сроки и длительность госпитализации, уровень оказания медицинской помощи, объем необходимых диагностических и лечебных мероприятий, в ряде случаев – с указанием последовательности и особенностей их назначения. В интересах пациента решением врачебного консилиума объем исследований может быть расширен с применением других методов, не включенных в настоящий клинический протокол, при возможности их реализации в данной организации здравоохранения.

7. Настоящий клинический протокол для фармакотерапии нозологических форм заболеваний в неонатологии включает основные лекарственные средства, которые представлены по международным непатентованным наименованиям, а при их отсутствии – по химическим наименованиям по систематической или заместительной номенклатуре, с указанием лекарственной формы и дозировки. В каждой конкретной ситуации решением врачебного консилиума лечение может быть расширено за счет других лекарственных средств, не включенных в настоящий клинический протокол.

8. Настоящий клинический протокол определяет минимальный объем медицинской помощи в организациях здравоохранения, оказываемый врачами-неонатологами, врачами-педиатрами, врачами общей практики.

9. В настоящем клиническом протоколе используются следующие сокращения и условные обозначения:

АД – артериальное давление;

АлАТ – аланинаминотрансфераза;

АсАТ – аспартатаминотрансфераза;

АЧТВ – активированное частичное (парциальное) тромбопластиновое время;

БЛД – бронхолегочная дисплазия;

в/в – внутривенно;

в/м – внутримышечно;

ГБПиН – гемолитическая болезнь плода и новорожденного ;

ГГТП – гамма-глутамилтранспептидаза;

ДВС-синдром – синдром диссеменированного внутрисосудистого свертывания крови;

ИВЛ – искусственная вентиляция легких;

ИФА – иммуноферментный анализ;

ККК – контакт кожа к коже;

КТ – компьютерная томография;

КФК – креатинфосфокиназа;

ЛДГ – лактатдегидрогеназа;

МКБ-10 – Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем, десятого пересмотра;

МНО – международное нормализованное отношение;

модель пациента – нозологическая форма заболевания или патологического состояния;

МРТ – магнитно-резонансная томография;

ОАК – общий анализ крови;

ОЗПК – операция заменного переливания крови;

ОЦК – объем циркулирующей крови;

ПВ – протромбиновое время;

п/к – подкожно;

ПКВ – постконцептуальный возраст;

ПЦР – полимеразная цепная реакция;

РДС – респираторный дистресс-синдром (болезнь гиалиновых мембран);

«РНПЦ «МиД» – государственное учреждение «Республиканский научно-практический центр «Мать и дитя» Министерства здравоохранения;

СДППД – спонтанное дыхание под постоянным положительным давлением;

СЗП – свежезамороженная плазма;

СМЖ – спинномозговая жидкость (ликвор);

СРБ – С-реактивный белок;

ТВ – тромбиновое время;

ТТГ – тиреотропный гормон;

Т4 – тетрайодтиронин, свободный тироксин;

УЗИ – ультразвуковое исследование;

ЧД – частота дыхания;

ЧСС – частота сердечных сокращений;

ЭКГ – электрокардиография;

Эхо-КГ – эхокардиография;

ЭЭГ – электроэнцефалография;

Ca²⁺ – кальций;

Ch/Fr, F – французская шкала диаметра катетеров Шарьера;

Hb – гемоглобин;

Ht – гематокрит;

К⁺– калий;

Na⁺ – натрий;

Mg²⁺ – магний;

per os – перорально;

R-графия – рентгенографическое исследование;

SpO₂ – насыщение Hb крови кислородом («сатурация») по результатам пульсоксиметрии;

TORCH – toxoplasmosis, rubella, cytomegalia, herpes – токсоплазмоз, краснуха, цитомегаловирусная инфекция, герпес I, II типа, other – другие инфекции (гепатит B, сифилис, хламидиоз, другие инфекции, вызванные различными вирусами и бактериями);

TORCHESCLAP – toxoplasmosis, rubella, cytomegalia, herpes enteroviruses, syphilis, chickenpox, lyme disease, AIDS, parvovirus B19 – токсоплазмоз, краснуха, цитомегаловирусная инфекция, герпес I, II типа, энтеровирусная инфекция, сифилис, ветряная оспа, Лайм-боррелиоз, вирус иммунодефицита человека, парвовирусная инфекция.

Лечение

ГЛАВА 2

МЕДИЦИНСКАЯ ПОМОЩЬ И УХОД ЗА ЗДОРОВЫМ НОВОРОЖДЕННЫМ РЕБЕНКОМ В ОРГАНИЗАЦИИ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

10. Медицинская помощь и уход за здоровым новорожденным ребенком в родильном зале:

10.1. мероприятия по медицинскому наблюдению и уходу за здоровым новорожденным ребенком, осуществляемые в родильном зале, в соответствии с рекомендациями Всемирной организации здравоохранения, базируются на следующих принципах:

соблюдение «тепловой цепочки», обеспечивающее предупреждение переохлаждения ребенка в родильном зале (комплекс правил тепловой защиты ребенка);

ККК с первой минуты после рождения;

санация верхних дыхательных путей и отсасывание содержимого желудка по медицинским показаниям;

отсроченное клеммирование пуповины;

осмотр здорового новорожденного ребенка на животе у матери с последующим полным осмотром, взвешиванием и измерением длины тела и окружностей груди и головы в течение первых двух часов после рождения;

раннее прикладывание к груди;

контроль температуры тела здорового новорожденного ребенка;

динамическое медицинское наблюдение за здоровым новорожденным ребенком в родильном зале и отделении для новорожденных детей.

Главный критерий медицинского наблюдения – рождение ребенка после нормальных физиологических родов;

10.2. подготовка помещения к родам, обязанности акушерки (акушера), обязанности врача-неонатолога (врача-педиатра):

подготовка помещения к родам:

температурный режим в родильном зале следует поддерживать на уровне не менее 24–25 °С;

оснащение:

настенные часы с секундной стрелкой;

детские весы;

термометр для измерения комнатной температуры;

одноразовая сантиметровая лента;

электронный термометр для измерения температуры тела;

стерильный набор для пересечения пуповины – зажим Кохера и ножницы;

одноразовый стерильный пластиковый зажим для пуповины;

обязанности акушерки (акушера):

не позднее чем за 30 минут до рождения ребенка включить источник лучистого тепла над медицинским столом для новорожденных детей с обогревом;

проверить наличие и готовность к работе электроотсоса;

подключить и проверить наличие кислорода и сжатого воздуха;

разложить на медицинском столе для новорожденных детей с обогревом пеленки, одеяло, при наличии – шапочку и носочки для ребенка;

выложить на лоток стерильный набор для пересечения пуповины – зажим Кохера и ножницы, одноразовый стерильный пластиковый зажим для пуповины;

обязанности врача-неонатолога (врача-педиатра): непосредственно перед рождением проверить наличие дыхательного мешка Амбу и масок двух размеров (для доношенных и недоношенных детей), реанимационного набора (клинки ларингоскопа Miller 00, 0, 1), интубационных трубок диаметром 2,5; 3,0 и 3,5 мм, отсасывающих катетеров с вакуум-контролем для санации верхних дыхательных путей размером 5–6F, 8F, 10F, 12F, предварительно выложенных акушеркой (акушером);

10.3. рождение и оценка состояния ребенка:

обязанности акушерки (акушера) сразу после рождения:

ребенок обсушивается стерильной, нагретой под источником лучистого тепла в течение 10–15 секунд, пеленкой на руках или на выдвижном столике для принятия плода (металлические лотки не используются);

длительность процедуры не должна превышать 30–40 с (обсушивание ребенка, оценка состояния и принятие решения о необходимости проведения первичных реанимационных мероприятий проводятся одновременно);

при отсутствии медицинских показаний для проведения реанимационных мероприятий осуществляет ККК: выложить ребенка на живот и грудь матери и завершить его обсушивание стерильной теплой и сухой пеленкой;

заполнить 3 бирки (браслета) из прорезиненной ткани, из которых две маленькие фиксируются на ручках ребенка, а большая фиксируется на одежде ребенка или пеленках, в которые он завернут;

надеть теплые шапочку и носки (при наличии);

укрыть ребенка стерильной чистой теплой сухой пеленкой и (или) одеялом;

врачом-неонатологом (врачом-педиатром) проводится оценка состояния новорожденного по шкале Апгар на 1-й и на 5-й минутах жизни для исключения асфиксии, других патологических состояний, и проверяются адаптационные механизмы новорожденного без отделения от матери;

критерии возможности нахождения ребенка на животе у матери или ККК:

спонтанное самостоятельное дыхание: дышит, кричит (имеет хорошее дыхательное усилие) – с оценкой данного признака 2 балла по шкале Апгар;

ЧСС более 100 ударов в минуту, тоны сердца ритмичные, громкие (оценка данного признака – 2 балла по шкале Апгар);

ребенок в тонусе (флексия); допустимым считается умеренное снижение мышечного тонуса в период ранней послеродовой адаптации (1–2 балла по шкале Апгар);

кожные покровы приобретают розовый цвет, возможен акро- и периоральный цианоз (1–2 балла по шкале Апгар);

рефлекторная возбудимость: ребенок активен, чихает, кашляет (2 балла по шкале Апгар);

нет пренатально установленных или визуально выявленных врожденных пороков развития: атрезии пищевода, атрезии заднего прохода, расщелины губы и (или) неба, пороков развития конечностей и пальцев, крупных невусов, наружных половых органов промежуточного типа, другой явной врожденной патологии;

нет явных родовых травм;

если состояние здорового новорожденного ребенка не вызывает опасений, он может находиться на животе у матери, что способствует профилактике гипотермии у новорожденного и обеспечивает контаминацию кожи ребенка и пуповинного остатка материнской микрофлорой.

Санация верхних дыхательных путей и отсасывание содержимого желудка проводится врачом-неонатологом в случае:

необходимости оказания новорожденному ребенку реанимационных мероприятий (асфиксия);

патологических примесей в околоплодных водах (меконий, кровь);

многоводия (риск атрезии пищевода);

пренатально установленных или выявленных врожденных пороков развития;

отсроченное пересечение пуповины:

пересечение пуповины проводится не ранее чем через 60 с после рождения, после прекращения пульсации сосудов;

клеммирование пуповины на расстоянии 5 см от пупочного кольца проводится одноразовым стерильным пластиковым зажимом на животе у матери (повернуть ребенка на бок). Зажим Кохера накладывается на расстоянии 3 см от пластикового, между ними пуповина пересекается стерильными ножницами, стерильной салфеткой отжимается кровь;

пуповинный остаток не обрабатывается и марлевая салфетка не накладывается;

раннее пересечение пуповины (в первую минуту жизни) проводится при необходимости немедленного проведения новорожденному ребенку первичных реанимационных мероприятий, а также при ВИЧ-инфекции, вирусных гепатитах С и В у матери и резус-сенсибилизации;

10.4. первичный осмотр здорового новорожденного ребенка:

осмотр новорожденного ребенка врачом-неонатологом (врачом-педиатром) проводится непосредственно после рождения на груди у матери с соблюдением правил тепловой защиты;

при удовлетворительном состоянии новорожденного ребенка полный врачебный осмотр и антропометрия проводятся в течение первых двух часов жизни или перед переводом в послеродовую палату совместного пребывания или отделение для новорожденных детей;

прикладывание новорожденного ребенка к груди проводится акушеркой (акушером) родильного зала по мере готовности новорожденного ребенка и отсутствии необходимости оказания экстренной медицинской помощи новорожденному ребенку или матери в течение первого получаса жизни, придав ему правильное положение, не заставляя его брать грудь насильно;

10.5. медицинское наблюдение за здоровым новорожденным ребенком в раннем послеродовом периоде:

медицинское наблюдение за здоровым новорожденным ребенком в течение всего времени пребывания в родильном зале матери с ребенком (не менее двух часов) осуществляется акушеркой (акушером) родильного зала или выделенной медицинской сестрой (медицинским братом) отделения для новорожденных детей. Если мать не в состоянии находиться вместе с новорожденным ребенком (наркоз, тяжелое состояние, обусловленное развитием осложнений), ребенок может быть переведен в отделение для новорожденных детей;

обязанности акушерки (акушера):

следить за цветом кожных покровов и характером дыхания новорожденного ребенка (в течение первого часа жизни каждые 15 мин., в течение второго часа – каждые 30 мин.);

измерять температуру тела новорожденного ребенка термометром в подмышечной области через 30 минут после рождения и перед переводом в отделение для новорожденных детей (норма – 36,5–37,5 °С);

провести санацию верхних дыхательных путей при появлении у новорожденного ребенка патологических симптомов: цианоза кожи, затрудненного дыхания, стона; обеспечить подачу воздушно-кислородной смеси через маску и срочно вызвать врача-неонатолога (врача-педиатра);

заменить влажные пеленки, носки, шапочку на теплые и сухие;

в случае, если температура менее 36,5 °С, убедиться, что в помещении тепло;

заполнить 3 бирки (браслета) из прорезиненной ткани, из которых две маленькие фиксируются на ручках новорожденного ребенка, а большая фиксируется на одежде или пеленках, в которые он завернут;

информация на бирках (браслетах) дублируется и содержит следующие сведения:

фамилия, собственное имя, отчество (если таковое имеется) матери;

пол ребенка; дата, год и время рождения;

масса тела при рождении, длина тела, окружность головы и грудной клетки;

при рождении путем кесарева сечения – указать данный вид родоразрешения.

11. Медицинская помощь и уход за здоровым новорожденным ребенком, рожденным путем операции кесарева сечения:

11.1. подготовка операционной, обязанности акушерки (акушера), обязанности врача-неонатолога (врача-педиатра):

подготовка операционной:

температурный режим в операционной следует поддерживать на уровне не менее 24–25 °С;

оснащение:

место для приема новорожденного ребенка – медицинский стол для новорожденных детей с обогревом;

настенные часы с секундной стрелкой;

детские весы;

термометр для измерения комнатной температуры;

одноразовая сантиметровая лента;

одноразовый стерильный пластиковый зажим для пуповины;

обязанности акушерки (акушера):

проверить наличие и готовность к работе электроотсоса;

подключить и проверить наличие кислорода и сжатого воздуха;

разложить на медицинском столе для новорожденных детей с обогревом пеленки, одеяло, при наличии – шапочку и носочки для новорожденного ребенка;

выложить на лоток ножницы, одноразовый стерильный пластиковый зажим для пуповины;

обязанности врача-неонатолога (врача-педиатра): непосредственно перед рождением проверить наличие дыхательного мешка Амбу и масок двух размеров (для доношенных и недоношенных детей), реанимационного набора (клинки ларингоскопа Miller 00, 0, 1), интубационных трубок диаметром 2,5; 3,0 и 3,5 мм, отсасывающих катетеров с вакуум-контролем для санации верхних дыхательных путей размером 5-6F, 8F, 10F, 12F, предварительно выложенных акушеркой (акушером);

11.2. извлечение и оценка состояния новорожденного ребенка:

обязанности акушерки (акушера):

принять новорожденного ребенка у врача-акушера-гинеколога в стерильную теплую пеленку;

провести тщательное обсушивание новорожденного ребенка на медицинском столе для новорожденных детей с обогревом, а после полного осмотра врачом-неонатологом (врачом-педиатром): осуществить взвешивание, измерение длины тела, окружности головы и грудной клетки новорожденного ребенка;

надеть шапочку и носочки (при наличии), завернуть в теплые сухие стерильные пеленки и одеяло;

отсроченное пересечение пуповины проводится врачом-акушером-гинекологом не ранее 60 секунд после извлечения. Клеммирование пуповины проводится двумя зажимами Кохера, между ними пуповина пересекается стерильными ножницами, стерильной салфеткой отжимается кровь, ничем не обрабатывается. В это время новорожденный ребенок выкладывается на теплую стерильную пеленку на ногах женщины, проводится обсушивание новорожденного ребенка стерильной пеленкой, после чего ребенок передается акушерке (акушеру). Если состояние новорожденного ребенка при рождении требует проведения реанимационных мероприятий, проводится прием «сцеживания» пуповины. Последующее наложение одноразового стерильного пластикового зажима проводится на расстоянии 5 см от пупочного кольца. Пуповинный остаток не обрабатывается, и марлевая салфетка не накладывается;

обязанности врача-неонатолога (врача-педиатра):

оценить состояние новорожденного ребенка непосредственно после рождения по шкале Апгар на 1-й и на 5-й минутах жизни с исключением асфиксии на момент рождения, других патологических состояний и проверкой его адаптационных механизмов после отделения от матери;

провести полный осмотр новорожденного ребенка непосредственно после извлечения с соблюдением всех правил тепловой защиты на медицинском столе для новорожденных детей с обогревом;

провести санацию верхних дыхательных путей и отсасывание содержимого желудка в случае:

необходимости оказания новорожденному ребенку реанимационных мероприятий (асфиксия);

патологических примесей в околоплодных водах (меконий, кровь);

многоводия (риск атрезии пищевода);

пренатально установленных или выявленных врожденных пороков развития;

11.3. акушеркой (акушером) родильного зала проводится прикладывание новорожденного ребенка к груди сразу после осмотра врачом-неонатологом (врачом-педиатром) в операционной и по мере готовности новорожденного ребенка, за исключением эндотрахеальной анестезии матери при кесаревом сечении или необходимости проведения реанимационных мероприятий новорожденному ребенку;

11.4. ККК: если состояние новорожденного ребенка удовлетворительное, он может быть приложен к груди матери, а затем передан партнеру (отцу) для осуществления ККК в родильном зале под контролем акушерки (акушера);

11.5. медицинское наблюдение за здоровым новорожденным ребенком, рожденным путем кесарева сечения, в раннем неонатальном периоде:

медицинское наблюдение за новорожденным ребенком осуществляется акушеркой (акушером) родильного зала или выделенной медицинской сестрой (медицинским братом) отделения для новорожденных детей в течение всего времени пребывания в родильном зале или операционной. Если состояние новорожденного ребенка позволяет, в течение двух часов он может находиться с отцом ККК;

при отсутствии партнера (отца) новорожденный ребенок переводится в отделение для новорожденных детей;

обязанности акушерки (акушера):

следить за цветом кожных покровов и характером дыхания (в течение первого часа жизни каждые 15 мин., в течение второго часа – каждые 30 мин.);

измерять температуру тела новорожденного ребенка электронным термометром в подмышечной области через 30 мин. после рождения и перед переводом в отделение (норма – 36,5–37,5 °С) и записывать данные температуры в истории развития новорожденного;

заменить влажные пеленки, носки, шапочку на теплые и сухие в случае, если температура менее 36,5 °С, убедиться, что в помещении тепло. Не использовать грелки для согревания новорожденного ребенка ввиду опасности ожогов его тела;

заполнить 3 бирки (браслета) из прорезиненной ткани, из которых две маленькие фиксируются на ручках новорожденного ребенка, а большая фиксируется на его одежде или пеленках, в которые он завернут;

информация на бирках (браслетах) дублируется и содержит следующие сведения:

фамилия, собственное имя, отчество (если таковое имеется) матери;

пол ребенка; дата, год и время рождения;

масса тела при рождении, длина тела, окружность головы и грудной клетки;

указание кесарева сечения как вида родоразрешения;

обязанности врача-неонатолога (врача-педиатра): осмотреть новорожденного ребенка в течение второго часа жизни или при переводе в отделение для новорожденных детей.

12. Перевод новорожденного ребенка из родильного зала в отделение для новорожденных детей:

12.1. перевод новорожденного ребенка из родильного зала осуществляется акушеркой (акушером) через 2 часа после родов при удовлетворительном состоянии новорожденного ребенка и после осмотра врачом-неонатологом (врачом-педиатром). Новорожденный ребенок передается «из рук в руки» акушеркой (акушером) медицинской сестре (медицинскому брату) отделения для новорожденных детей с сообщением информации о новорожденном ребенке (состояние, характер крика, цвет кожи, температура, первое прикладывание к груди). Сопровождающим медицинским документом является история развития новорожденного;

12.2. медицинской сестрой (медицинским братом) отделения для новорожденных детей сверяются данные истории развития новорожденного с информацией, указанной на бирках (браслетах) (фамилия, собственное имя, отчество (если имеется) матери, дата и время родов, пол ребенка, антропометрические данные) и, по совместному решению врача-неонатолога (врача-педиатра) и врача-акушера-гинеколога, новорожденный ребенок переводится в палату совместного пребывания.

13. Медицинская помощь и уход за здоровым новорожденным ребенком в отделении для новорожденных детей (палате совместного пребывания):

13.1. температурный режим и медицинские услуги в отделении для новорожденных детей (палате совместного пребывания):

температура должна быть не менее 23 °С;

обеспечение круглосуточного совместного пребывания матери и ребенка;

проведение грудного вскармливания по требованию ребенка;

13.2. обязанности медицинской сестры (медицинского брата) отделения для новорожденных детей:

обучить мать правилам грудного вскармливания и кормлению лежа:

при переводе в отделение для новорожденных детей (палату совместного пребывания), попросить мать приложить новорожденного ребенка к груди;

объяснить матери признаки правильного расположения и прикладывания;

оценить правильность прикладывания и эффективность сосания;

при необходимости, провести повторное обучение правильному прикладыванию;

дать краткую информацию матери по грудному вскармливанию (кормление по требованию новорожденного ребенка, частые сосания в первые дни – это норма; если новорожденный ребенок спит более 3 часов днем и 5 часов в ночное время, его необходимо разбудить и приложить к груди);

консультировать мать и оказывать ей практическую помощь при наличии у нее затруднений в грудном вскармливании и уходе за новорожденным. Данные о матери, имеющей трудности, передаются по смене, и ей уделяются повышенное внимание и поддержка медицинских работников;

измерение температуры тела новорожденного ребенка дважды в сутки в подмышечной области электронным термометром и внесение данных в историю развития новорожденного;

осуществление медицинского наблюдения за новорожденным ребенком в течение первых суток жизни в первые 3 часа совместного пребывания в палате – каждый час, затем – каждые 3 часа (при этом, оценивать цвет кожных покровов и характер дыхания новорожденного ребенка – определение ЧД в 1 минуту);

обучить мать уходу за пуповинным остатком и пупочной ранкой;

купание новорожденного ребенка проводится с помощью медицинской сестры (медицинского брата) не ранее чем через 6 часов после рождения с соблюдением правил тепловой защиты;

осуществление всех элементов ухода за новорожденным ребенком и обучение им матери:

подмывает новорожденного ребенка проточной теплой водой, избегая касания его тела раковины умывальника; кожа просушивается промокательными движениями;

одевает новорожденного ребенка, используя домашнюю одежду: распашонки, ползунки, подгузники, либо альтернативно пеленает ножки пеленкой (свободно), оставляя ручки свободными;

удаляет корочки или слизь при затруднении носового дыхания, смочив ватный шарик в кипяченой воде, скрутив жгутик и аккуратно ввинчивающими движениями вворачивая в каждый носовой ход (поочередно);

протирает глаза, если они загрязнены, салфеткой или ватным шариком, смоченными кипяченой водой, от наружного угла глаза к внутреннему. Для каждого глаза используются отдельные ватные шарики или салфетки;

проведение обучающие-разъясняющих бесед с матерью об организации ухода за новорожденным ребенком в домашних условиях;

ведение пуповинного остатка открытым сухим методом:

оставлять пуповину открытой доступу воздуха или прикрыть чистой свободной одеждой;

подгузник не должен закрывать остаток пуповины до самого ее отпадения;

избегать наложения любого перевязочного материала;

не допускать попадания мочи или кала;

при попадании на пуповину мочи или кала, необходимо промыть водой пуповину и прилегающую к ней область, затем промокательными движениями насухо вытереть чистой пеленкой. Для мытья важно использовать только простую воду, так как использование других веществ может нарушить процесс заживления;

не использовать сухую вату для ухода за пуповинным остатком, так как на пуповине могут остаться ворсинки, что задерживает процесс мумификации и может впоследствии вызвать инфекцию;

наблюдать, нет ли признаков инфицирования (отек, гиперемия, болезненность в околопупочной области или в области пупочной ранки, патологические выделения (гной, серозно-гнойное отделяемое) из пупочной ранки).

Пуповинный остаток отпадает самостоятельно. Новорожденный ребенок может быть выписан домой с «не отпавшей пуповиной»;

13.3. врач-неонатолог (врач-педиатр) совместно с медицинской сестрой (медицинским братом) ежедневно проводят осмотр новорожденного ребенка, пуповинного остатка, пупочной ранки. При кровянистых выделениях из пупочной ранки она обрабатывается раствором перекиси водорода 3 %, затем раствором калия перманганата 5 %.

Информация

Источники и литература

Постановления и приказы Министерства здравоохранения Республики Беларусь об утверждении клинических протоколов 2022
1. Постановления и приказы Министерства здравоохранения Республики Беларусь об утверждении клинических протоколов 2022 -
www.minzdrav.gov.by
1. www.minzdrav.gov.by -

Информация

Приложение 1

к клиническому протоколу

«Оказание медицинской

помощи в неонатологии»

АНТИГЕМОРРАГИЧЕСКАЯ ТЕРАПИЯ У НОВОРОЖДЕННЫХ ДЕТЕЙ

1. Дифференциальная диагностика нарушений гемостаза у новорожденных детей:

1.1. по типу кровоточивости:

тромбоцитопении (иммунные; амегакариоцитарные (врожденные); синдром Вискотта – Олдрича; вторичные в результате потребления при синдроме системного воспалительного ответа, лекарственно-индуцированные – петехиально-пятнистый тип кровоточивости;

тромбоцитопатии наследственные и врожденные; вторичные лекарственно-индуцированные, на фоне воспаления, урикемии – петехиально-пятнистый тип кровоточивости;

коагулопатии (дефицит факторов свертывания крови – гемофилии (VIII, IX, XI), VII, X, II, XIII; гипо-, афибриногенемия; дисфибриногемия) – гематомный тип кровоточивости;

сочетанные (геморрагическая болезнь новорожденных детей и другие виды дефицита витамин К-зависимых факторов свертывания крови; болезнь Виллебранда; ДВС-синдром) – смешанный тип кровоточивости;

1.2. по изменениям лабораторных показателей (согласно таблицам 1, 2):

Таблица 1

Изменения лабораторных показателей при нарушениях гемостаза у новорожденных детей

Таблица 2

Скрининговые клинико-лабораторные исследования для диагностики ДВС-синдрома

2. Лечение геморрагических нарушений у новорожденных детей:

2.1. геморрагическая болезнь новорожденных детей:

назначение витамина К1 в дозе 1–10 мг в/в под контролем АЧТВ и ПВ (или МНО) через 2–4 часа после введения для оценки эффективности терапии;

при отсутствии клинического и лабораторного эффекта назначается СЗП 10–15 мл/кг массы тела в сутки в виде внутривенной инфузии;

упорное, остро возникшее кровотечение, представляющее угрозу для жизни, – показание к использованию препаратов концентрата комплекса факторов свертывания крови II, VII, IX и X. Доза концентратов комплекса факторов свертывания крови II, VII, IX и X – 25–30 МЕ/кг в/в капельно со скоростью 2–3 мл/мин. При необходимости повторного введения интервал между введениями составляет не менее 6 часов;

2.2. при определении дефицита факторов свертывания крови VIII, IX или XI (гемофилии) – направление к врачу-детскому онкологу-гематологу;

2.3. при определении дефицита факторов свертывания крови II, V, X, VII на фоне патологии печени – концентраты комплекса факторов свертывания крови II, VII, IX и X в дозе 30–50 МЕ/кг в/в капельно; трансфузии СЗП 10–15 мл/кг в сутки на фоне мониторинга показателей коагулограммы (ПВ или МНО);

2.4. лечение ДВС-синдрома:

трансфузии тромбоцитов при наличии кровотечения и снижении количества тромбоцитов <50 х 10⁹/л или отсутствии геморрагического синдрома, но при высоком риске кровотечения и количестве тромбоцитов <20 х 10⁹/л;

трансфузии СЗП 10–15 мл/кг в сутки при неявном ДВС-синдроме до 30 мл/кг в сутки при явном ДВС-синдроме;

трансфузии очищенного концентрата фибриногена или криопреципитата при кровотечении в сочетании с персистирующей тяжелой гипофибриногенемией (<1,0 г/л), не корректируемой другими способами;

трансфузии концентрата факторов протромбинового комплекса для коррекции дефицита соответствующих факторов свертывания. Ожидаемый эффект – снижение ПВ или МНО на 30–50 %;

концентрат рекомбинантного активизированного фактора VIIa в случаях неконтролируемых кровотечений, при которых другие виды консервативного гемостатического лечения не оказывают эффекта;

антикоагулянтная терапия при ДВС-синдроме с признаками гиперкоагуляции лекарственными средствами низкомолекулярного (фракционированного) гепарина;

суточная доза – 50–150 ME анти-Ха (0,5–1 мг) на килограмм веса ребенка для доношенных новорожденных детей и 150–200 ME анти-Ха (1,5–2 мг) на килограмм веса ребенка для недоношенных детей; кратность введения – 2 раза в сутки или методом непрерывного в/в введения (титрования);

эритроцит-содержащие компоненты крови, раствор альбумина, иммуноглобулин в/в по медицинским показаниями для замещения убыли эритроцитов и поддержания Ht на уровне не ниже 22 %, устранения гипопротеинемии, противошоковых мероприятий и поддержания на должном уровне ОЦК;

восстановление периферического кровообращения (спазмолитики, α-адреноблокаторы, дезагреганты, допамин, ангиопротекторы) для устранения блокады микроциркуляторного русла, повышения резистентности капилляров, восстановления проницаемости сосудистой стенки.

Приложение 2

к клиническому протоколу

«Оказание медицинской

помощи в неонатологии»

ПЕРВИЧНЫЕ РЕАНИМАЦИОННЫЕ МЕРОПРИЯТИЯ НОВОРОЖДЕННОМУ РЕБЕНКУ В РОДИЛЬНОМ ЗАЛЕ (ОПЕРАЦИОННОЙ)

1. Подготовка к рождению:

1.1. температурный режим: температура в родильном зале не ниже 25 °С, при преждевременных родах – 25–28 °С; медицинский стол для новорожденных детей с обогревом согрет источником лучистого тепла и подогреваемым матрасом, сухие теплые пеленки; при преждевременных родах в сроке менее 34 недель – наличие полиэтиленового «пакета» для новорожденного ребенка;

1.2. респираторный компонент: проверить работу отсоса, наличие кислорода и сжатого воздуха, исправность ларингоскопа, аппаратуры для ИВЛ и СДППД, мешка для ручной ИВЛ;

1.3. мониторинг состояния: проверить исправность монитора (пульсоксиметр, ЭКГ- монитор, секундомер, фонендоскоп);

1.4. медицинские изделия:

катетеры для санации верхних дыхательных путей размером 5-6F, 8F, 10F, 12F;

желудочный зонд 8F;

лицевые маски разных размеров;

клинки ларингоскопа Miller 00, 0, 1;

интубационные трубки диаметром 2,5; 3,0 и 3,5 мм;

лейкопластырь;

ножницы;

шприцы 1, 2, 5, 10, 20, 50 мл;

пупочные катетеры Ch/Fr 3,5, 5, 6;

набор для катетеризации пупочных сосудов (скальпель, ножницы, пинцет, шелковая нить);

пластиковый пакет для термоизоляции новорожденного ребенка;

1.5. лекарственные препараты:

адреналин 0,1 мг/мл;

раствор натрия хлорида 0,9 %;

раствор глюкозы 10 %;

раствор NaHCO₃ 4 %.

2. Оценка состояния новорожденного ребенка по шкале Апгар (согласно таблице 1) проводится на 1-й и 5-й минутах после рождения. В случае, если оценка на 5-й минуте составляет менее 8 баллов, проводится также оценка на 10-й минуте после рождения.

Таблица 1

Шкала Апгар

Если новорожденный ребенок находится на ИВЛ, то при проведении оценки по шкале Апгар учитывается наличие его самостоятельных дыхательных движений: при их отсутствии оценка составляет 0 баллов, при их наличии – 1 балл.

Если новорожденный ребенок получает респираторную поддержку в режиме СДППД, то при нерегулярном дыхании и (или) брадипноэ ставится 1 балл, при регулярном эффективном дыхании – 2 балла.

3. Последовательность действий при проведении первичных реанимационных мероприятий новорожденному ребенку в родильном зале (операционной):

3.1. зафиксировать время рождения – момент, когда плод полностью покинул полость матки не зависимо от времени пересечения пуповины и отделения плаценты;

3.2. оценить наличие признаков живорождения: дыхание, сердцебиение или пульсация пуповины, произвольные движения (наличие хотя бы одного из перечисленных признаков требует проведения первичных реанимационных мероприятий новорожденному ребенку);

3.3. если новорожденный ребенок имеет срок гестации 36 недель и более, кричит, демонстрирует хороший тонус мышц, то в первичных реанимационных мероприятиях он не нуждается. Такого новорожденного ребенка следует положить на живот матери и укрыть сухой теплой пеленкой. Отсутствие таких критериев указывает на необходимость оказания первичных реанимационных мероприятий;

3.4. проведение первичных реанимационных мероприятий в соответствии с приведенными алгоритмом реанимации и стабилизации состояния при рождении доношенных и недоношенных детей гестационного возраста 33 недели и более или алгоритмом реанимации и стабилизации состояния недоношенных детей гестационного возраста 32 недели и менее:

профилактика гипотермии – сухие теплые пеленки и (или) полиэтиленовый пакет;

отсроченное пережатие пуповины с задержкой на 60 секунд при наличии попыток самостоятельного дыхания обеспечивает венозный возврат от плаценты и более эффективный сердечный выброс. Сцеживание пуповины может рассматриваться как альтернатива (в зависимости от акушерской ситуации), но эффективность метода противоречива. Не рекомендуется у глубоко недоношенных детей;

положение на спине головой к врачу на теплом медицинском столе для новорожденных детей с обогревом;

санация дыхательных путей только при наличии большого количества содержимого, затрудняющего адекватное самостоятельное дыхание в течение первых 10 секунд жизни или выраженной обструкции;

тактильная стимуляция. У новорожденных детей со сроком гестации 33 недели и более – промакивание сухой теплой пеленкой. Похлопывание по стопам при рождении не показано у глубоко недоношенных детей;

закрепить датчик пульсоксиметра на правом предплечье. Возможно также использование ЭКГ-мониторинга;

респираторная терапия (СДППД или ИВЛ любым способом) при наличии медицинских показаний должна быть начата в течение 60 секунд после рождения. Медицинскими показаниями являются брадикардия менее 100 ударов в минуту, отсутствие дыхания или дыхание не эффективное («гаспинг»);

при подозрении на врожденную диафрагмальную грыжу или атрезию пищевода, легочном или желудочном кровотечении масочная ИВЛ противопоказана – сразу интубируется трахея;

Алгоритм первичных реанимационных мероприятий новорожденному ребенку и стабилизации состояния недоношенных детей гестационного возраста 33 недели и более

______________________________

* При ЧСС 60–100 уд в мин продолжается ИВЛ через маску в течение 1 мин, при отсутствии положительной динамики проводится интубация; при отсутствии или нерегулярном дыхании и ЧСС более 100 уд в мин ИВЛ через маску можно продлить до 3–5 минут.

Алгоритм первичных реанимационных мероприятий новорожденному ребенку и стабилизации состояния недоношенных детей гестационного возраста 32 недели и менее

______________________________

** В качестве старта респираторной терапии возможно использовать:

ИВЛ маской или неинвазивную назальную ИВЛ или маневр «продленного вдоха» с переходом на СРАР;

ИВЛ маской или CPAP;

высокочастотный СРАР или ИВЛ.

недоношенным детям менее 28 недель гестации изначально используется 30 % кислород. При сроке гестации 28–32 недели допустимо начинать с 21–30 % кислорода, при сроке гестации более 32 недель первичные реанимационные мероприятия новорожденному ребенку начинать с 21 % кислорода. Целевые показатели SpO₂ приведены согласно таблице 2, для их достижения концентрация кислорода увеличивается пошагово – по 10–20 %;

Таблица 2

Целевые показатели SpO₂ на правой руке (в преддуктальной зоне)

необходимость проведения непрямого массажа сердца является медицинским показанием для ИВЛ через эндотрахеальную трубку. При этом концентрацию кислорода увеличивают до 100 %;

медицинским показанием к непрямому массажу сердца является брадикардия менее 60 уд/мин на фоне адекватной ИВЛ 100 % кислород. Частота компрессий грудной клетки составляет 90 в минуту, дыханий – 30 в минуту, в соотношении 3:1. Если на фоне непрямого массажа сердца ЧСС возрастает более 60 уд/мин, массаж прекращается и продолжается ИВЛ. При сохраняющейся брадикардии менее 60 уд/мин начинается медикаментозная терапия. Катетеризируется вена пуповины;

адреналин 0,1 % (1 мг/мл): 1 мл разводится до 10 мл (1:10 000) и вводится:

в/в из расчета 0,1–0,3 мл/кг, катетер промыть физраствором;

эндотрахеально из расчета 0,5–1,0 мл/кг;

повторные введения адреналина показаны при сохраняющейся ЧСС менее 60 уд/мин каждые 3–5 минут;

раствор натрия хлорида 0,9 %: медицинские показания: подозрение на гиповолемию (бледность, слабый нитевидный пульс, симптом «бледного пятна» более 3–5 секунд, отсутствие эффекта от предыдущих мероприятий). Доза 10–20 мл/кг в/в медленно. Можно повторить.

Приложение 3

к клиническому протоколу

«Оказание медицинской

помощи в неонатологии»

СУРФАКТАНТНАЯ ТЕРАПИЯ

1. Подготовка к рождению:

1.1. подготовить интубационные трубки с внутренним диаметром 2,0 мм, 2,5 мм, 3,0 мм и боковым портом для введения сурфактанта;

1.2. при отсутствии интубационных трубок с боковым каналом приготовить катетер для введения сурфактанта, сделав на нем отметку, указывающую глубину введения в интубационную трубку на 0,5 см до дистального конца;

1.3. нарезать пластырь для крепления интубационной трубки, введенной через нос и через рот;

1.4. согреть сурфактант. При сроке беременности более 32 недель, особенно в случае проведенной антенатальной профилактики РДС, существует вероятность, что введение сурфактанта не потребуется. Производитель не предусматривает возможности хранения сурфактанта после его согревания. В данной ситуации допустимо до рождения ребенка лекарственный препарат не согревать. Но рядом должен быть медицинский работник, готовый выполнить согревание лекарственного препарата сразу после его рождения. Для этого надо подготовить водяную баню 37–38 °С, в которой должен находиться термометр.

2. Медицинские показания к проведению сурфактантной терапии:

2.1. профилактически, в первые 20 минут жизни, всем недоношенным детям, родившимся на сроке гестации 28 недель и менее при отсутствии проведения их матерям полного курса антенатальной профилактики РДС стероидами;

2.2. всем недоношенным детям гестационного возраста <32 недель, потребовавшим интубации трахеи в родильном зале. Наиболее эффективное время введения первые 20 минут после рождения;

2.3. недоношенным детям с гестационным возрастом более 32 недель, потребовавшим интубации трахеи в родильном зале при сохраняющейся зависимости более 30–40 %;

2.4. недоношенным детям на стартовой респираторной терапии методом СДППД в родильном зале при потребности в кислороде 50 % и более для достижения SpO₂ = 85 % к 10 минуте жизни и отсутствии регресса дыхательных нарушений, а также улучшения оксигенации в последующие 10–15 минут.

3. Медицинские противопоказания к проведению сурфактантной терапии:

некупированное легочное кровотечение;

пневмоторакс;

декомпенсированный метаболический ацидоз (рН < 7,215);

отек легких;

атрезия пищевода с трахеопищеводным свищем;

гипотермия менее 36 °С.

4. Введение сурфактанта:

4.1. санация верхних дыхательных путей катетером с вакуум-контролем рутинно не показана, производится только при аспирационном синдроме или подозрении на него (кровь, околоплодные воды) или наличии обильного содержимого, затрудняющего прямую ларингоскопию;

4.2. интубация трахеи;

4.3. введение сурфактанта в дозе около 100–200 мг/кг массы тела в пересчете на фосфолипиды через боковой канал интубационной трубки эндотрахеально. При этом аппаратная ИВЛ не проводится, новорожденный ребенок дышит самостоятельно в режиме СДППД. Для предупреждения заброса сурфактанта в контуры аппарата ИВЛ допустимо использование ручного режима вентиляции аппаратом ИВЛ, производя вдохи нажатием соответствующей кнопки. На аппарате ИВЛ следует установить ограничение давления на вдохе не более 15–20 сантиметров водного столба;

4.4. пульсоксиметрия: к новорожденному ребенку подключается датчик пульсоксиметра. По совокупности клинических данных и результатов пульсоксиметрии оценивается достаточность респираторной поддержки. При уровне SpO₂ больше или равном 85 % и клинических проявлениях дыхательной недостаточности не более 1 степени новорожденный ребенок оставляется на СДППД через носовые канюли или назальную маску, ему налаживается инфузионная терапия для поддержания нормогликемии и он в транспортном инкубаторе переводится на пост интенсивной терапии. Во время транспортировки интубационная трубка продолжает находиться в трахее, что при необходимости позволяет немедленно перейти к ИВЛ. В отделении анестезиологии и реанимации с палатами для новорожденных детей (на посту интенсивной терапии) интубационная трубка подтягивается до уровня нахождения дистального конца в надсвязочном пространстве и дальнейшая респираторная поддержка методом СДППД проводится в режиме назофарингеальной интубации;

4.5. при уровне SpO₂ ниже 85 % и (или) клинических проявлениях дыхательной недостаточности 2 степени допустимо увеличение положительного давления до 6 см водного столба и концентрации кислорода во вдыхаемой смеси до 30–35 %. Если новорожденный ребенок нуждается в концентрации кислорода более 35 %, показан перевод на ИВЛ.

5. Недоношенным детям, родившимся на сроке гестации <28 недель, находящимся на стартовой терапии методом СДППД, в родильном зале сурфактант может быть введен неинвазивным методом.

Неинвазивный метод введения сурфактанта применяется на фоне самостоятельного дыхания недоношенного ребенка, респираторная терапия которому осуществляется методом СДППД. В положении новорожденного ребенка на спине или на боку на фоне СДППД (осуществляемого чаще через назофарингеальную трубку) под контролем прямой ларингоскопии следует ввести тонкий катетер (возможно использование щипцов Мэджила для заведения тонкого катетера в просвет трахеи). Кончик катетера должен быть введен на 1,5 см ниже голосовых связок. Далее под контролем уровня SpO₂ следует ввести сурфактант в легкие болюсно медленно, в течение 5 минут, контролируя аускультативную картину в легких, аспират из желудка, SpO₂ и ЧСС. Во время введения сурфактанта продолжается респираторная терапия СДППД. При регистрации апноэ, брадикардии следует временно прекратить введение и возобновить после нормализации уровня ЧСС и дыхания. После введения сурфактанта и извлечения зонда следует продолжить СДППД или неинвазивную ИВЛ.

6. Медицинские показания к повторному введению сурфактанта (повторное введение следует проводить только после проведения R-графии органов грудной полости):

6.1. недоношенные дети с гестационным возрастом до 35 недель включительно, находившиеся на СДППД, при переводе их на ИВЛ в связи с нарастанием дыхательной недостаточности в первые сутки после рождения;

6.2. недоношенные дети с гестационным возрастом до 35 недель включительно, находящиеся на ИВЛ, уже получившие первую дозу сурфактанта, при ужесточении параметров ИВЛ в первые сутки после рождения.

Приложение 4

к клиническому протоколу

«Оказание медицинской

помощи в неонатологии»

СТЕРОИДНАЯ ТЕРАПИЯ ПРИ БЛД

1. Системные стероиды:

1.1. медицинские показания к назначению:

длительная зависимость от ИВЛ, неудачные попытки экстубации;

необходимость в высоком пиковом давлении на вдохе при ИВЛ;

кислородозависимость более 40–50 %;

рентгенологическая картина БЛД;

1.2. медицинские противопоказания:

язвенно-некротический энтероколит;

гипертрофическая кардиомиопатия с обструкцией выносящего тракта;

кандидоз, другие грибковые инфекции;

синдром системного воспалительного ответа при бактериальной инфекции;

стойкая гипергликемия более 8,6 ммоль/л, при массе тела менее 2000 г – более 7 ммоль/л;

стойкая артериальная гипертензия;

1.3. режим дозирования:

дексаметазон в/в:

0,15 мг/кг/сут. в 2 приема 3 дня;

0,1 мг/кг/сут. в 2 приема 3 дня (4-й – 6-й дни курса);

0,05 мг/кг/сут. в 2 приема 2 дня (7-й – 8-й дни курса);

0,02 мг/кг/сут. в 2 приема 2 дня (9-й – 10-й дни курса).

При отсутствии положительного эффекта в течение первых трех дней терапии – курс не продолжается. Возможно увеличение дозы до 0,3 мг/кг/сут. на три дня, при отсутствии положительной динамики курс прервать;

гидрокортизон в/в:

5 мг/кг/сут. в 3 приема 3 дня;

3 мг/кг/сут. в 3 приема 3 дня (4-й – 6-й дни курса);

1,5 мг/кг/сут. в 3 приема 2 дня (7-й – 8-й дни курса);

1,0 мг/кг/сут. в 3 приема 2 дня (9-й – 10-й дни курса).

2. Ингаляционные кортикостероиды (возможно использование будесонида, применение off-label только по решению врачебного консилиума):

2.1. медицинские показания:

тяжелая БЛД – зависимость от ИВЛ в возрасте 36 ПКВ или 56 дней после рождения;

наличие клинических проявлений дыхательной недостаточности;

БЛД, осложненная легочной сосудистой гипертензией;

БЛД, осложненная облитерирующим бронхиолитом;

2.2. режим дозирования будесонида (нельзя использовать ультразвуковой небулайзер в связи с разрушением лекарственного препарата):

обострение БЛД на фоне присоединения вирусной инфекции: 500 мкг/сут.

в 2–3 приема, курс 3 дня – 2 недели;

базисная терапия: 500 мкг/сут. в 2–3 приема, курс 3 месяца и более под контролем врача-пульмонолога ежемесячно.

Приложение 5

к клиническому протоколу

«Оказание медицинской

помощи в неонатологии»

МЕДИЦИНСКИЕ ПОКАЗАНИЯ И ТЕХНИКА ПРОВЕДЕНИЯ ОЗПК ПРИ ГБПиН

1. Медицинские показания к ОЗПК:

1.1. лабораторные показания к ОЗПК при ГБПиН:

уровень общего билирубина: в пуповинной крови при рождении у доношенных детей составляет более 76,5 мкмоль/л, у недоношенных детей – 59,9 мкмоль/л и уровень Hb в пуповинной крови при рождении менее 110 г/л ;

уровень общего билирубина на 1-е сутки жизни более 170 мкмоль/л, на 2-е сутки жизни – более 256 мкмоль/л, на 3 сутки жизни – более 340–400 (420) мкмоль/л;

почасовой прирост уровня общего билирубина более 6,8 (7) мкмоль/л/ч для доношенных новорожденных детей, 5,1 мкмоль/л/ч – для недоношенных детей, несмотря на фототерапию при уровне Hb между 110–130 г/л ;

прирост общего билирубина 17 мкмоль/л/ч за 4–6 ч на фоне проводимой фототерапии;

с 4 суток жизни почасовой прирост общего билирубина не определяется, медицинским показанием для проведения ОЗПК являются показатели общего билирубина согласно таблице 1;

соотношение билирубина (мг%) с альбумином (г%); для гестационного возраста более 38 недель – 8; 35–36/38 недель – 7,2; 35–37 недель – 6,8. Коэффициент перерасчета для билирубина – ммоль/л: 17 = мг%; коэффициент перерасчета для альбумина – г/л: 10 = г%;

положительная прямая, непрямая пробы Кумбса.

Таблица 1

Медицинские показания к ОЗПК в зависимости от уровня общего билирубина у новорожденных детей в возрасте 24–168 часов (2–7-е сутки) жизни

______________________________

* Первая цифра – уровни общего билирубина у новорожденного ребенка с ГБПиН, вторая цифра – уровни общего билирубина у новорожденных детей с гипербилирубинемией (не относится к ГБПиН).

1.2. клинические показания к ОЗПК:

наличие признаков ГБПиН тяжелой степени при рождении у детей, родившихся от матерей с доказанной сенсибилизацией (титр антител во время беременности, положительная непрямая проба Кумбса, тяжелое течение ГБПиН с проведением ОЗПК у предыдущих детей);

появление признаков билирубиновой интоксикации у новорожденного ребенка.

2. Подбор донорской крови для ОЗПК приведен в таблице 2.

Таблица 2

Подбор донорской крови для ОЗПК до 4 месяцев жизни при ГБПиН по системе АВ0

ОЗПК проводится в двух- или трехкратном ОЦК, который у новорожденных детей равен 85–90 мл/кг.

Компоненты переливаемой донорской крови зависят от вида конфликта (таблица 2):

при резус-несовместимости переливается резус-отрицательная эритроцитсодержащая среда и СЗП, одногруппная с кровью новорожденного ребенка;

при АВ0-несовместимости переливается эритроцитсодержащая среда 0(I) группы крови, резус-принадлежности новорожденного ребенка и плазма групповой принадлежности новорожденного ребенка в соотношении 2:1. В случае отсутствия одногруппной плазмы новорожденного ребенка можно использовать плазму АВ(IV) группы.

при двойном конфликте переливается эритроцитсодержащая среда 0(I) группы, резус-отрицательная и плазма групповой принадлежности ребенка в соотношении 2:1. В случае отсутствия одногруппной плазмы ребенка можно использовать плазму АВ(IV) группы.

при несовместимости крови матери и новорожденного ребенка по редким факторам переливается кровь от индивидуально подобранного донора.

Для выполнения ОЗПК используется эритроцитарная масса сроком заготовления не более 3 суток.

3. ОЗПК выполняется при строгом соблюдении правил асептики и антисептики. Катетеризируется пупочная вена на расчетную глубину (расстояние между мечевидным отростком и пупочным кольцом + длина пупочного остатка) с последующим рентгенологическим контролем уровня стояния пупочного катетера, проводятся пробы на групповую по системе АВ0 резус-системе и биологическую (трехкратное введение переливаемой эритроцитарной массы по 3 мл через 3 мин) совместимости, после чего проводится попеременное выведение крови и введение эритроцитарной массы и СЗП (в соотношении 2:1) по 10–20 (5–10) мл со скоростью 3–4 мл/мин. Первую порцию выводимой крови необходимо отобрать для биохимического исследования уровня билирубина. Длительность ОЗПК зависит от объема переливаемой крови и в среднем составляет от 2 до 2,5 ч. После каждых 100 мл только перелитой эритроцитарной массы в вену пуповины вводят 1 мл/кг 10 % раствор глюконата кальция предварительно разведенного в 5,0 мл 5 % раствора глюкозы (нейтрализация консерванта и восполнение ионов Са²⁺). За время ОЗПК объем выведенной крови должен соответствовать объему введенной (эритроцитарная масса + СЗП). Перед окончанием ОЗПК осуществляется забор крови для определения уровня общего билирубина.

Удаление пупочного катетера сразу после ОЗПК не рекомендуется в связи с вероятностью повторного проведения.

После окончания трансфузии (переливания) компонентов донорской крови, донорский(е) флакон(ы) с оставшимися компонентами (5 мл), а также пробирка с кровью новорожденного ребенка, использованная для проведения проб на индивидуальную совместимость, подлежат обязательному сохранению в течение 48 часов при температуре 2–6 °С в холодильном оборудовании.

После окончания ОЗПК первые 3 часа каждый час проводят термометрию, контроль диуреза; контроль показателей Hb, уровня тромбоцитов и Ht – через 3 часа, продолжить мониторинг витальных функций. Продолжить фототерапию, инфузионную терапию.

Об эффективности ОЗПК свидетельствует снижение уровня билирубина по окончанию ОЗПК более чем в 2 раза.

Контроль уровня билирубина выполняется через 12 часов после ОЗПК, далее по медицинским показаниям, но не реже 1 раза в 24 часа до седьмых суток жизни.

Контроль уровня гликемии, КОС проводят через 1 час после ОЗПК, далее по медицинским показаниям.

При проведении ОЗПК новорожденные дети не должны получать энтеральное питание за 3 ч до его начала. После ОЗПК энтеральное питание начинают не ранее чем через 3–4 ч.

4. Возможно проведение частичного заменного переливания крови, которое проводится только в первые 2 ч жизни при наличии тяжелой гемической гипоксии на фоне тяжелого течения ГБПиН, как правило, при отечной форме. При этом производится замена 45–90 мл/кг крови новорожденного ребенка на аналогичный объем донорской эритроцитарной массы 0 (I) группы, резус-отрицательной.

Исходный уровень Hb при этом у новорожденного ребенка может не учитываться. ОЗПК проводится в соответствии с пунктом 3 настоящего приложения, только выведенный объем крови замещается исключительно эритроцитарной массой.

После проведения частичного заменного переливания крови продолжается посиндромная терапия, направленная на стабилизацию функции дыхания, показателей центральной гемодинамики, коррекцию основных метаболических нарушений (гипогликемии, гипокальциемии, гипонатриемии, гиперкалиемии, гипопротеинемии, ацидоза), улучшение функции почек, профилактику и лечение геморрагических осложнений.

После стабилизации общего состояния новорожденного ребенка (6–12 часов) ОЗПК должна быть продолжена в объеме двух ОЦК.

Приложение 6

к клиническому протоколу

«Оказание медицинской

помощи в неонатологии»

АНТИГЕМОРРАГИЧЕСКАЯ ТЕРАПИЯ ПРИ ОСТРОМ АНЕМИЧЕСКОМ СИНДРОМЕ У НОВОРОЖДЕННЫХ ДЕТЕЙ

1. При остром анемическом синдроме у новорожденного ребенка проводятся заместительные гемотрансфузии эритроцитсодержащих компонентов крови.

Решение о необходимости заместительной гемотрансфузии эритроцитсодержащих компонентов крови должно приниматься на основании двух контрольных исследований уровня Ht в венозной крови.

Заместительные гемотрансфузии эритроцитсодержащих компонентов крови у новорожденных детей хирургического профиля проводятся после консультации врача – детского хирурга.

2. Медицинские показания для заместительной гемотрансфузии эритроцитсодержащих компонентов крови у доношенных новорожденных детей:

2.1. концентрация Hb для новорожденных детей на респираторной поддержке: 120 г/л на первой неделе жизни, 110 г/л на второй неделе жизни и 90 г/л у новорожденных детей старше 2 недель;

2.2. при тяжелых поражениях легких, сердца при Ht венозной крови <40 %;

2.3. при «синих» пороках сердца Ht венозной крови <40 % и концентрация Hb при эквивалентной SpO₂ < 110 г/л;

2.4. при Ht венозной крови <35 % при тяжелом легочном дистрессе (FiO₂ более 35 %, при положительном давлении или механической ИВЛ с давлением в воздушных путях более 6 см водного столба);

2.5. новорожденным детям, которые получают только кислород без ИВЛ, при Ht венозной крови ≤ 25 %, Hb ≤ 80 г/л и одном или нескольких признаках из нижеперечисленного:

наличие тахикардии (ЧСС ≥ 180 ударов в минуту) ≥ 2 часов;

тахипное (ЧД ≥ 60 вдохов в минуту) в течение ≥ 2 часов;

удвоение потребности в кислороде за предыдущие 8 часов;

метаболический ацидоз;

рН ≤ 7,20 или уровень лактата в сыворотке крови ≥ 2,5 мэкв/л;

увеличение массы тела <10 г/кг в сутки в течение предыдущих 4 дней при калораже ≥ 120 ккал/кг в сутки;

при предстоящем хирургическом вмешательстве в течение 72 часов;

2.6. при отсутствии симптомов анемии у новорожденных детей при концентрации Hb ≤ 60 г/л, Ht венозной крови <18 % и количестве ретикулоцитов <100 000/мкл.

3. Объем эритроцитсодержащих компонентов крови для трансфузии у доношенных новорожденных детей без кровотечения в стандартных клинических ситуациях – 10 мл/кг в сутки.

4. Скорость трансфузии зависит от стабильности гемодинамики и может составлять 3–5 мл/ч и более. Рекомендуемая длительность трансфузии не более 4 ч. При анемии со сниженной сократительной способностью сердца гемотрансфузии проводятся с меньшей скоростью.

5. Медицинские показания для заместительной гемотрансфузии эритроцитсодержащих компонентов крови у недоношенных детей приведены в таблице 1:

Таблица 1

Медицинские показания для заместительной гемотрансфузии эритроцитсодержащих компонентов крови у недоношенных детей

6. Рекомендованная концентрация Hb в качестве критериев проведения трансфузии не может применяться в случае крупных хирургических вмешательств, сепсиса, шока, кровотечения или симптомов, присущих анемии (тахикардия, тахипноэ). Особую группу составляют новорожденные дети с тяжелыми кардиореспираторными заболеваниями (пороки сердца, БЛД) и новорожденные дети на экстракорпоральной мембранной оксигенации. У них целесообразно поддерживать Ht венозной крови на уровне 40 %, Hb на уровне 120 г/л и более.

7. Трансфузия эритроцитсодержащих компонентов крови у недоношенных детей показана при Ht 25–30 % при:

потребности в назальном CPAP при давлении в воздушных путях 6 см водного столба;

наличии апноэ или брадикардии (более 9 эпизодов за 12 часов или 2 эпизода за 24 часа, требующих масочной вентиляции, несмотря на введение терапевтических доз метилксантина);

наличии персистирующей тахикардии или тахипноэ без других причин в течение 24 часов.

8. Объем эритроцитсодержащих компонентов крови для трансфузии у недоношенных детей без кровотечения в стандартных клинических ситуациях – 10–15 мл/кг в сутки. Во избежание осложнений массивной гемотрансфузии общий объем эритроцитсодержащих компонентов крови не должен превышать 60 % ОЦК. Рекомендуемая длительность трансфузии не более 4 ч.

9. При расчете объема эритроцитсодержащих компонентов крови для недоношенного ребенка, находящегося на ИВЛ и требующего донации кислорода, критерием эффективности является повышение уровня Ht венозной крови до 40–45 % в течение 6 часов после трансфузии.

10. Гемотрансфузия у недоношенных детей с экстремально низкой массой тела может проводится в 2 приема с интервалом 4 ч для уменьшения циркуляторной перегрузки и нарушений почечной функции.

11. Во время гемотрансфузии и как минимум в течение 2 ч после недоношенному ребенку рекомендуется проведение мониторинга ЧСС, АД, ЧД, степени насыщения Hb кислородом, диуреза, цвета мочи, температуры тела для возможности выявления трансфузионных реакций и осложнений гемотрансфузии.

Прикреплённые файлы

1. ( КП_Оказание_медицинской_помощи_в_неонатологии_постановление_МЗ_18042022_34.pdf )

читать/скачать файл

Внимание!

Если вы не являетесь медицинским специалистом:

Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.
Информация, размещенная на сайте MedElement и в мобильных приложениях "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта", не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.
Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.
Сайт MedElement и мобильные приложения "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта" являются исключительно информационно-справочными ресурсами. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.
Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.