Войти

Лучевая терапия управляемая по изображениям для опухолей отдельных локализаций

РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)
Версия: Клинические протоколы МЗ РК - 2014

Злокачественные новообразования органов пищеварения (C15-C26)
Ядерная медицина

Общая информация

Краткое описание


Утверждено на Экспертной комиссии
по вопросам развития здравоохранения
Министерства здравоохранения Республики Казахстан
протокол № 6 от «05» мая 2014 года

Лучевая терапия управляемая по изображениям (IGRT) является специализированной формой трехмерной лучевой терапии, при которой используется интегрированное в ускоритель диагностическое оборудование, позволяющее проводить очень точное позиционирование пациента во время каждого сеанса облучения [19]. Функция одновременного интегрированного получения изображений во время лечения, позволяет идентифицировать мишень в режиме реального времени, тем самым максимально ограничить количество радиации, которая может быть получена здоровыми тканями, расположенными вокруг опухоли, что дает возможность безопасно доставить к опухоли сверхвысокие дозы излучения [14]. Таким образом, совместное применение IGRT в качестве интегральной составляющей 3D CRT или IMRT обеспечивает сверхточное облучение патологических мишеней (опухолей) предельно допустимыми дозами ионизирующей радиации и надежную защиту органов риска [21].

I. ВВОДНАЯ ЧАСТЬ

Название протокола: Лучевая терапия управляемая по изображениям для опухолей отдельных локализаций
Код протокола:

Коды по МКБ-10 [7, 12]:
С15- С26 – злокачественные новообразования органов пищеварения
С33- С39 – злокачественные новообразования органов дыхания и грудной клетки
С60-С63 – злокачественные новообразования мужских половых органов
С64-С68 – злокачественные новообразования мочевых путей
С69-С72 – злокачественные новообразования глаза, головного мозга и других отделов центральной нервной системы
С78-С80 – вторичные злокачественные новообразования;
С81-С84 – злокачественные новообразования лимфоидной ткани 
D32-D33 – доброкачественные новообразования мозговых оболочек и головного мозга
D35.2-D35.4 – доброкачественные новообразования гипофиза, краниофарингеального протока, шишковидной железы

Сокращения, используемые в протоколе:
Гр – грей
ЗН – злокачественные новообразования
КТ – компьютерная томография
МРТ – магнитно-резонансная томография
ПЭТ – позитронно-эмиссионная томография
РК – Республика Казахстан
РОД – разовая очаговая доза
СОД – суммарная очаговая доза
УЗИ – ультразвуковое исследование
ФБС – фибробронскопия
ЭФГДС – эзофагогастродуоденоскопия
Aria – информационно-управляющая система Ариа
CBCT (Cone Beam Computed Tomography) – компьютерная томография широким пучком
CTV (clinical target volume) –клинический объем мишени
3D CRT (3D Conformal Radiotherapy) –3D конформная лучевая терапия
4D RT (Respiratory Gated Radiotherapy) – 4D лучевая терапия, синхронизированная с дыханием
DICOM (Digital Imaging and Communications in Medicine) – отраслевой стандарт создания, хранения, передачи и визуализации медицинских изображений и документов обследованных пациентов.
GTV (gross tumor volume) – клинически определяемая первичная опухоль по данным осмотра и Р-графии, УЗИ, КТ, МРТ, ПЭТ
EPID (Electronic Portal Imaging Device) – электронное устройство портальных изображений (cистема мегавольтажной визуализации)
ECLIPSE – система дозиметрического планирования Эклипс
EORTC (European Organisation for Research and Treatment of Cancer) - Европейская организация по исследованию и лечению рака
IMRT (Intensity Modulated Radiotherapy) – интенсивно-модулированная лучевая терапия
IGRT (Image Guided Radiotherapy) – лучевая терапия управляемая изображениями
MLC (Multileaf Collimator) – многолепестковый коллиматор
MU (monitor units) – мониторные единицы
OBI (On-Board Imager) – система киловольтной визуализации
ОR (organ risk) – органы риска
PTV (planning target volume) – планируемый объем мишени
RECIST (Response Evaluation Criteria In Solid Tumors)- критерии отклика в солидных опухолях
SRS (Stereotactic Radiosurgery) - стереотаксическая радиохирургия
SRT (Stereotactic radiotherapy) – стереотаксическая радиотерапия

Дата разработки протокола: 2014 год.

Категория пациентов: больные со злокачественными новообразованиями висцеральных органов грудной клетки, брюшной полости, малого таза, лимфом, центральной нервной системы.

Пользователи протокола: лучевые терапевты (радиологи), онкологи.

Классификация


Классификация методов лучевой терапии [5, 6, 9, 20]

В основу классификации видов (методов) лучевой терапии положено деление их в зависимости от ионизирующего излучения (гамма-терапия, рентгенотерапия, электронная терапия и т.п.) и от способа его подведения к патологическому очагу, т.е. по расположению источника излучения относительно патологического очага от поверхности тела. Различают: дистанционную лучевую терапию - метод лучевой терапии внешним пучком излучения, при которых закрытый источник находится на расстоянии от облучаемой поверхности. И контактную лучевую терапию (брахитерапия) – метод лучевой терапии, при которых источник ионизирующего излучения во время лечения находится в непосредственной близости от опухоли или в ее ткани. Иногда ее называют «брахитерапия» - от греческого «brachys» - короткий, при этом подразумевается близкое нахождение источника излучения к объекту воздействия.

I. Дистанционная лучевая терапия
1. Рентгенотерапия
2. Дистанционная гамма терапия (γ-терапия) с традиционным двумерным облучением
3. Лучевая терапия тормозным рентгеновским излучением высокой энергии
3.1 Двухмерная лучевая терапия (конвенциальная)
3.2 Трехмерная лучевая терапия
3.2.1 3D CRT
3.2.2 IMRT
3.2.3 IGRT
3.3 4D RT
3.4 SRS
3.5 SRT
4. Лучевая терапия заряженными частичками (β-, α-, протоны, нейтроны, ионы и т.д.)

II. Контактная лучевая терапия (брахитерапия)
1. Аппликационная лучевая терапия
2. Внутриполостная лучевая терапия
3. Внутритканевая лучевая терапия

При проведении лучевой терапии управляемой по изображениям для опухолей отдельных локализаций используется дистанционная лучевая терапия.

Диагностика


II. МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ

Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий

Основные (обязательные):
Физикальное исследование.

Лабораторные исследования:
• общий анализ крови;
• общий анализ мочи;
• биохимический анализ крови (общий белок, мочевина, креатинин билирубин, амилаза, транаминазы, электролиты, глюкоза);
• коагулограмма;
• анализ крови на RW, ВИЧ;
• определение группы крови и резус фактора;
• морфологическое исследование опухоли.

Инструментальные методы:
• рентгенография органов грудной клетки, брюшной полости, малого таза;
• КТ органов грудной клетки, брюшной полости, малого таза, головы и шеи с или без контрастирования;
• МРТ головного мозга, органов грудной клетки, брюшной полости, малого таза с или без контрастирования;
• ФБС с биопсией (опухоли легкого или средостения);
• ЭФГДС (опухоли пищевода, желудка);
• ректроманоскопия;
• ЭКГ;
• УЗИ органов брюшной полости, забрюшинного пространства, периферических лимфоузлов.

Дополнительные:
• ПЭТ или ПЭТ-КТ;
• сцинтиграфия скелета;
• кровь на онкомаркеры (АФП, РЭА, СА 19-9).

Лечение


Цель проведения процедуры: радикальная лучевая терапия с целью достижения полной или частичной регрессии опухолевого процесса и паллиативное лечение с целью стабилизации роста опухоли и ликвидации тяжёлой сопутствующей симптоматики.

Показания к процедуре [2, 3, 4]:
• Наличие злокачественных новообразований органов пищеварения, дыхания, грудной клетки, мужских половых органов, мочевых путей, лимфоидной ткани, центральной нервной системы, а также вторичных злокачественных новообразований (с обязательной морфологической верификацией диагноза после оперативного лечения или биопсии).
• Наличие вторичной (метастатической или без первично определенного очага) опухоли (с морфологическим подтверждением диагноза после оперативного лечения или открытой биопсии, или отсутствия морфологического подтверждения метастаза, но наличия гистологической верификации первичного очага).
• Наличие доброкачественных новообразований гипофиза, краниофарингеального протока, шишковидной железы (с морфологической верификацией диагноза после оперативного лечения или открытой, стереотаксической биопсии).

Противопоказания к процедуре [2, 3, 4]:
• Острый инфаркт миокарда, острое внутричерепное кровоизлияние (инсульт) в течение последних 9 месяцев.
• Обострение и декомпенсация тяжелой сопутствующей патологии со стороны сердечно-сосудистой, дыхательной и др. систем.
• Общее тяжелое состояние больного, активность по шкале Карновского ниже 60 баллов, сознание по шкале Глазго ниже 12 баллов.
• Наличие некроза, распада опухоли или кровотечения из неё, клинически и по данным инструментальных методов диагностики.

Требования к проведению процедуры
 
Условия для проведения лечения [1, 5, 8, 9, 10, 11]:
Персонал, работающий в отделениях лучевой терапии (радиологических отделениях) медицинских организаций, оказывающих онкологическую помощь населению, должен иметь соответствующие знания и квалификацию, подтвержденные необходимыми документами, и относится к персоналу группы А [8, 9, 11]. Врач лучевой терапевт (радиолог) должен периодически проходить курсы по радиационной безопасности [9, 10, 11]. Обязательным является соблюдение всех санитарных норм и правил радиационной безопасности согласно нормативно-правовым актам РК [10, 11].

Требования к оснащению, расходным материалам, медикаментам:
• Медицинские линейные ускорители электронов Clinac 2100 C/D c OBI, TrueBeam STx должны быть оснащены MLC с не менее чем 120 лепестками, системой EPID с разрешением панели детектора 1024 x 768 пикс.
• Рентгеновский симулятор с возможной функцией CBCT.
• Компьютерный томограф с функцией виртуальной симуляции и апертурой не меньше 80 см со специально приспособленной плоской декой на стол.
• Система дозиметрического планирования Eclipse, версия не ниже 11.0.
• Информационно-управляющая система Aria версия не ниже 10.0.
• Стандартный набор фиксирующих и иммобилизующих приспособлений.
• Стандартный набор дозиметрического оборудования.

Требования к подготовке пациента к проведению лечения:
IGRT проводится в условиях стационарного или стационарозамещающего лечения.

Методика проведения процедур [13, 14, 15, 17, 19, 21, 25, 26]
Стандартная процедура IGRT включает в себя следующие основные этапы:
1-й этап. Назначение курса IGRT с определением методики облучения: 3D CRT или IMRT с указанием плана лучевого лечения.
Врач лучевой терапевт (радиолог) определяет показания к проведению лучевой терапии и назначает курс лучевой терапии управляемой изображениями с указанием плана лучевого лечения, в котором указываются GTV, CTV, PTV, ОR [23].
Определяется режим фракционирования дозы лучевой терапии при которой РОД составляет от 1,8 до 2,5 Гр 5 фракций в неделю до СОД 60-70-80 Гр 5 фракций в неделю непрерывным курсом [14, 17, 21].
Проводится лечебная укладка больного на деке стола, т.е. положение больного в котором он будет получать все сеансы IGRT, с возможной иммобилизацией (специальные подставки для рук, ног (колени, ступни), головы (подголовники), вакуумные мешки, термопластические пластины).
Определяется тип (марка) линейного ускорителя для проведения IGRT.

2-й этап: Предлучевая топометрическая подготовка на рентгеновском симуляторе с использованием CBCT и/или КТ-томографе с функцией виртуальной симуляции. Врач лучевой терапевт (радиолог) и врач лучевой диагностики (радиоизотопной диагностики) проводят предлучевую топометрическую подготовку на рентгеновском симуляторе с использованием CBCT и/или КТ-томографе с обязательным проведением:
• позиционирования - выбора позиции пациента на деке лечебного стола линейного ускорителя;
• иммобилизации и фиксации специальными подставками, рамами, подушками, вакуумными мешками, термопластическими фиксирующими масками;
• нанесения внешних топографических меток.
• передача данных в DICOM формате в систему дозиметрического планирования.

3-й этап: Компьютеризация лучевых изображений: 3-D реконструкция, пространственная регистрация изображений, оконтурирование объемов для 3D CRT или IMRT с обязательным заданием толерантности критических органов. Медицинский физик (физик-радиолог) совместно с врачом лучевым терапевтом (радиологом) проводят компьютеризацию лучевых изображений – 3-D реконструкцию путем создания 3-х мерной реконструкции заинтересованного участка тела по данным серии КТ-срезов, полученных в идентичных условиях позицирования и фиксации пациента, воспроизводимых при топометрической подготовке и дальнейших ежедневных сеансов облучения. Далее совместно с участием врача лучевой диагностики (радиоизотопной диагностики) проводится пространственная регистрация изображений – совмещение цифровых данных в DICOM формате КТ с МРТ или ПЭТ-КТ для получения точной информации о распространении опухоли и органах риска. Критическими органами являются: глазные яблоки, хрусталик, зрительные нервы, хиазма, ствол мозга, спинной мозг, гипофиз, гортань, трахея, легкие, сердце, пищевод, тонкий и толстый кишечник, почки, печень, мочевой пузырь, головки бедренных костей, прямая кишка, предстательная железа. Их толерантность определяется согласно международным протоколам: RTOG/EORTC, TD5/5 и TD50/5, QUANTEC и др. [9].

4-й этап. Дозиметрическое планирование 3D CRT или IMRT:
• Создание и выбор дозиметрических планов с их утверждением;
• Независимая система проверки дозиметрических планов - контроль качества;
• Верификация дозиметрического плана.
После получения всех контуров медицинский физик (физик-радиолог) проводит дозиметрическое планирование 3D CRT или IMRT – расчет плана лучевой терапии с достижением оптимального распределения дозы внутри опухоли, при максимальной защите критических (здоровых) органов/тканей окружающих опухоль. Совместно с врачом радиологом проводится клинический анализ выбранного и альтернативных дозиметрических планов – совместное обсуждение и утверждение оптимального дозиметрического плана, путем сравнения распределения дозы с формой планируемого объема мишени и критических органов и оценкой гистограмм доза-объем.
Дополнительно проводится независимая система проверки выбранного дозиметрического плана (контроль качества) медицинским физиком (физиком-радиологом), не принимавшим участие в их планировке: каждый план IMRT облучения повторно проверяется ECLIPSE и выполняется независимая проверка MU на другой планирующей системе. А также верификация дозиметрического плана лучевой терапии, с целью уменьшения расхождения дозиметрических и геометрических параметров между реальным и спланированным лечением пациента до начала лучевой терапии. Каждый план облучения проверяется на линейном ускорителе при помощи матричного детектора на фантоме цилиндрической формы или на матрице с пластиковыми пластинами.
После окончания всех дозиметрических процедур, готовый дозиметрический план проверяется на больном. Врачом лучевым терапевтом (радиологом) проводится процедура симуляции (имитации) лучевого лечения – проверка геометрических параметров дозиметрического плана лучевого лечения на теле пациента под рентгеноскопическим контролем симулятора с корректировкой топографических меток.

5-й этап: Проведение процедур верификации и позирования мишени и больного c использованием OBI:
• Получение 2-х мерных киловольтных и 3-х мерных компьютерных изображений в прямом и коническом рентгеновском пучке.
• Анализ данных для локализации мишени, позиционирования пациента и компенсации движений.
• Коррекция позиционирования положения больного по внешним и внутренним меткам (маркерам) [19, 21, 26].
После совпадения всех планируемых и полученных при симуляции параметров с корректировкой кожных меток, врач лучевой терапевт (радиолог) совместно с медицинским физиком (физиком-радиологом) и медицинской сестрой приступают к реализации утвержденного плана IGRT.
Вначале c использованием OBI проводится 2 рентгеновских снимка в ортогональных проекциях с дальнейшем сравнением по костной анатомии, эталонными изображениями из системы планирования. Далее проводится 2 рентгеновских снимка в косых ортогональных проекциях - автоматическая коррекция стола по полученным изображениям, совмещённым с референтными снимками планировочной цифровой системы. При этом обеспечивается контроль положения пациента во время всего сеанса облучения – отслеживание инфракрасных маркеров на протяжении всей процедуры. Следующий этап - проведение КТ в коническом пучке на OBI, т.е. в реальном времени перед каждой процедурой облучения производится 3D реконструкция и позиционирование по мягким тканям и внутренним органам. Это позволяет визуализировать расположение опухоли и при необходимости проводить корректировку позиционирования пациента на лечебном столе. С помощью специальной программы проводится обработка изображений и их анализ для локализации мишени, позиционирования пациента и компенсации движений. Повторная коррекция позиционирования положения больного по внешним и внутренним меткам (маркерам).

6-й этап: Реализация плана лучевой терапии управляемой по изображениям с обязательной киловольтной визуализацией (проверка позицирования и верификация) перед каждым сеансом лучевой терапии.
Обязательным является присутствие врача лучевого терапевта (радиолога) и медицинского физика (физика-радиолога) при первой лечебной укладке больного, последующие лечебные укладки больного допускаются только специально обученной и подготовленной медицинской сестрой для работы на линейных ускорителях.
Обязательным является заполнение: радиологических карт с заполнением в конце отпущенных доз облучения на все объемы, протокола отчета контроля качества визуальной верификации с помощью киловольтной визуализации на OBI и мегавольтной визуализации на EPID.

Индикаторы эффективности процедуры
Эффективность проведенной IGRT оценивается после окончания процедуры – полного курса лучевой терапии на основании анализа критериев объективного эффекта по шкале RECIST [16] в соответствии с рекомендациями ВОЗ [28] и EORTC [22] с учетом объективных и субъективных эффектов, полученных при клиническом осмотре, контрольных лабораторных и инструментальных исследований.
• Полная регрессия – 100% исчезновение опухоли
• Частичная регрессия – уменьшение размера на 50% и более
• Стабилизация процесса – уменьшение размера опухоли менее чем на 50%
• Прогрессирование – увеличение размера опухоли более чем на 25%

 

Информация

Источники и литература

  1. Протоколы заседаний Экспертной комиссии по вопросам развития здравоохранения МЗ РК, 2014
    1. 1 О радиационной безопасности населения: закон Республики Казахстан от 23.04 1998 года № 219-I //Закон. 2 Клинические рекомендации Европейского общества лучевых терапевтов //ESTRO. – 2012, 2013 гг.(http://www.estro.org) 3 Клинические рекомендации Американского общества лучевых терапевтов //АSTRO. – 2011, 2012. (https://www.astro.org) 4 Клиническое руководство NCCN //Clinical Practice Guidelines in Oncology. - Version 2.2012. (http://www.nccn.org/default.aspx) 5 Костылев В.А., Наркевич Б.Я. Медицинская физика. – М.: Москва, 2008. – С.126-155. 6 Малаховский В.Н., Труфанов Г.Е. Радиационная безопасность при проведении лучевой терапии //Учебно-методическое пособие для врачей. - 2011. 7 МКБ-10 (онкологическая патология), 10-й пересмотр //International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems. Tenth Revision. Volume 1. – World Health Organization. – Geneva, 1992. 8 Нормы радиационной безопасности (НРБ-99) //Обеспечение радиационной безопасности в медицинских радиологических учреждениях. –9 декабря 1999 г. № 10. (пункты 2, 6, 11, 15). 9 Обеспечение качества в лучевой терапии //Респ. прак. конф. – Алматы, Казахстан, 23-26 сентября 2002 г. 10 Санитарно-эпидемиологические требования к объектам здравоохранения //Постановление Правительства Республики Казахстан от 17 января 2012 года № 87. 11 Санитарно-эпидемиологические требования к обеспечению радиационной безопасности от 3 февраля 2012 года № 202. 12 American Joint Committee on Cancer (AJCC). AJCC Cancer Staging Manual, 7th ed. Edge S.B., Byrd D.R., Carducci M.A. et al., eds. New York: Springer; 2009 13 Arno J. Mundt, John C. Roeske //Intensity Modulated Radiation Therapy. A Clinical Perspective. – Hamilton • London2010. 14 Carlos A. Perez, Cuther W. Brady //Principles and Practice of Radiation Oncology. – 5-rd Edition, Lippincott-Roven, 2010. 15 Clifford K.S., Chao O. //Practical essentials of IMRT. – 2-nd edition, Lippincott Williams&Wilkins;. – 2010. 16 Eisenhauer E.A., Therasse P., Bogaerts J. et al. New response evaluation criteria in solid tumours: Revised RECIST guideline (version 1.1) //European journal of cancer. – V. 45ю – P. 228-247 17 Eric K. Hansen, Mack Roach //Handbook of Evidence. Based Radiation Oncology. – 2nd Edition. – Springer, 2010. 18 Ed. C. Percy, V. van Holten, C. Muir. International Classification of Diseases for Oncology //Second Edition. - World Health Organization. – Geneva, 1990. 19 James D. Cox, Joe Y. Chang, Ritsuko Komaki Image-Guided Radiotherapy of Lung Cancer. – Informa Healthcare, New York-London, 2008. – 202 p. 20 Khan F. Physics of Radiation Therapy. - 1994. 21 Meyer J.L., Hinkelbein W. IMRT, IGRT, SBRT – Advances in the Treatment Planning and Radiotherapy. - Karger AG, P.O. Box, CH-4009 Basel (Switzerland), 2007.–437 p. 10 22 Practical Guide to EORTC Studies. – 1996. – P.71-72 (http://www.eortc.be) 23 Prescriding, Recording, and Reporting Photon Beam Therapy //ICRU Report 50 (МКРЕ 50). 24 Report of the IMRT Collaborative Working Group //Int. J. Radiation Oncology Biology Physics. – 2001. – V.51. – P. 880-914. 25 RTOG (http://www.rtog.org). 26 Th. Bortfeld, R. Schmidt-Ullrich, W. De Neve, D. E.Wazer Image-Guided IMRT. – Springer, 2006. – 460 p. 27 Transition from 2-D Radiotherapy to 3-D Conformal and Intensity Modulated Radiotherapy. – IAEA. – 2008. 28 WHO Handbook for Reporting Results of cancer Treatment. – WHO, Geneva, 1979.

Информация


III.ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ АСПЕКТЫ ВНЕДРЕНИЯ ПРОТОКОЛА

Список разработчиков протокола с указание квалификационных данных:
1. Ким Виктор Борисович – доктор медицинских наук, врач лучевой терапевт (радиолог) высшей категории, заведующий отделением радиационной онкологии РГП на ПХВ «КазНИИОиР» г. Алматы.
2. Ишкинин Евгений Иванович – врач лучевой терапевт (радиолог) отделения радиационной онкологии (радиологического отделения) РГП на ПХВ «КазНИИОиР» г. Алматы.
3. Ибраимова Мария Алмасовна врач лучевой терапевт (радиолог) отделения радиационной онкологии (радиологического отделения) РГП на ПХВ «КазНИИОиР» г. Алматы.
4. Антропова Татьяна Юрьевна – медицинский физик (физик-радиолог), заведующая отделением дозиметрии и технического обеспечения лучевой терапии РГП на ПХВ «КазНИИОиР» г. Алматы.
5. Таласбаева Ассель Муратовна - медицинский физик (физик-радиолог) отделения дозиметрии и технического обеспечения лучевой терапии РГП на ПХВ «КазНИИОиР» г. Алматы.

Указание на отсутствие конфликта интересов: конфликта интересов нет.

Рецензенты:
Prof. PhD Indira Madani - Department of radiotherapy Ghent University Hospital, Belgium.

Указание условий пересмотра протокола: данный протокол подлежит пересмотру 1 раз в три года либо при появлении новых доказанных данных.

Прикреплённые файлы

Внимание!

  • Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.  
  • Информация, размещенная на сайте MedElement, не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.  
  • Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.  
  • Сайт MedElement является исключительно информационно-справочным ресурсом. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.  
  • Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.
На главную
Наверх