Липодистрофия

Версия: Клинические протоколы МЗ РК - 2023 (Казахстан)

Липодистрофия, не классифицированная в других рубриках (E88.1)
Орфанные заболевания, Педиатрия, Эндокринология, Эндокринология детская

Общая информация

Краткое описание


Одобрено
Объединенной комиссией по качеству медицинских услуг
Министерства здравоохранения Республики Казахстан
от «26» июня 2025 года
Протокол №233

КЛИНИЧЕСКИЙ ПРОТОКОЛ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ
ЛИПОДИСТРОФИЯ

Синдромы липодистрофии – это гетерогенная группа очень редких заболеваний, характеризующихся полной или частичной потерей подкожной жировой клетчатки, часто сопровождающихся различными метаболическими нарушениями: инсулинорезистентностью и сахарным диабетом, жировым гепатозом и стеатогепатитом, дислипидемией, артериальной гипертензией[1,2,4,5,6,7].

Липоатрофический диабет – специфический тип сахарного диабета, развивающийся при синдромах липодистрофии в результате нарушения адипогенеза и, как следствие, липидного и углеводного обмена[1,2].

Вводная часть

Код(ы) МКБ-10:
Код
 Название
Е 88.1 Липодистрофия, не классифицированная в других рубриках


Дата разработки и пересмотра протокола: 2023 год.

Пользователи протокола: педиатры, терапевты, врачи общей практики, детские и взрослые эндокринологи.

Категория пациентов: дети и взрослые.
 

Сокращения, используемые в протоколе:
АЛТ – аланинаминотрансфераза
АСТ – аспартатаминотрасфераза
АД – Аутосомно-доминантный
АР – Аутосомно-рецессивный
Б/Х крови – биохимический анализ крови
ВГЛ – врожденная генерализованная липодистрофия
ВОП – врачи общей практики
г/м – головной мозг
ГЛ- генерализованная липодистрофия
ЕД – единица
ИХЛ – иммунохемилюминесцентный метод
ИФР-1 – инсулиноподобный фактор роста-1
КТ – Компьютерная томография
кг – киллограмм
ЛОР – Отоларинголог
ЛПВП – липопротеиды высокой плотности
ЛПНП – липопротеиды низкой плотности
МРТ – Магнитно-резонансная томография
мг – миллиграмм
мл – миллилитр
мм – миллиметр
НАЖБП – неалкогольная жировая болезнь печени
ОАК – общий анализ крови
ОАМ – общий анализ мочи
ОГТТ- оральный глюкозотолерантный тест
ПГЛ – приобретенная генерализованная липодистрофия
ПЧЛД- приобретенная частичная липодистрофия
ППР – преждевременное половое развитие
СД – сахарный диабет
СЧЛД- семейная частичная (парциальная) липодистрофия
СПГЛ – синдром прогероидной генерализованной липодистрофии
ТТГ – тиреотропный гормон
Т4 свободный – свободный тироксин
УЗИ ОБП – ультразвуковое исследование органов брюшной полости
HbA1c – гликированный гемоглобин
HOMA-IR – индекс инсулинорезистентности
ЧЛ – частичная липодистрофия

Шкала уровня доказательности:
А Высококачественный мета-анализ, систематический обзор РКИ или крупное РКИ с очень низкой вероятностью (++) систематической ошибки результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию.
В Высококачественный (++) систематический обзор когортных или исследований случай-контроль или Высококачественное (++) когортное или исследований случай-контроль с очень низким риском систематической ошибки или РКИ с невысоким (+) риском систематической ошибки, результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию.
С Когортное или исследование случай-контроль или контролируемое исследование без рандомизации с невысоким риском систематической ошибки (+). Результаты, которых могут быть распространены на соответствующую популяцию или РКИ с очень низким или невысоким риском систематической ошибки (++ или +), результаты которых не могут быть непосредственно распространены на соответствующую популяцию
D Описание серии случаев или неконтролируемое исследование, или мнение экспертов.

Классификация


Классификация

Клиническая классификация липодистрофии [1,2,3,4,5,7]:

Таблица 1. Классификация форм липодистрофии [[1,2,3,4]


Распределение жировой ткани при 4 основных форм липодистрофии Рисунок 1 [7]



Таблица 2. Классификация и клиническая характеристика пациентов с различными подтипами синдромов генетической липодистрофии [4]:

Врожденная генерализованная липодистрофия
ВГЛ1 (AGPAT2)
ГЛ с сохранением механически функционирующего жира, повышенной мускулатурой, выраженной инсулинорезистентностью, костными кистами
CGL2 (BSCL2) ГЛ, повышенная мускулатура, тяжелая инсулинорезистентность; легкая умственная отсталость, кардиомиопатия и костные кисты у некоторых пациентов
CGL3 (CAV1) ГЛ, низкий рост, гипокальциемия, гипомагниемия, инсулинорезистентность
CGL4 (PTRF) ГЛ, миопатия, аномалии скелета, стеноз привратника и проблемы с моторикой желудочно-кишечного тракта, сердечные аритмии, резистентность к инсулину
LMNA p.T10I
ГЛ, развивающийся в раннем детском возрасте, сахарный диабет, черный акантоз, гипертриглицеридемия и гепатомегалия, а также прогероидные признаки, метаболические особенности, очень чувствительные к терапии лептином, резистентность к инсулину
LMNA (специфичная к ламину С) Ювенильная ГЛ, тяжелая инсулинорезистентность, фенотип, очень похожий на ВГЛ1

Таблица 3. Семейная частичная липодистрофия
FPLD1, Kobberling
ЧЛ, в основном ограниченная конечностями, туловищное ожирение, ощутимый “выступ”, резистентность к инсулину, может быть полигенной, по крайней мере, в некоторых случаях
FPLD2, Dunnigan (LMNA)
ЧЛ, преимущественно поражает конечности, повышенная мускулатуру, избыток жира на лице и шее, резистентность к инсулину
FPLD3 (PPARG) Умеренная ЧЛ, в основном поражает дистальные отделы конечностей, резистентность к инсулину
FPLD4 (PLIN1) ЧЛ в нижних конечностях и бедренно-ягодичные уплотнения, резистентность к инсулину
FPLD5 (CIDEC) ЧЛ, черный акантоз, инсулинорезистентность

Таблица 4. Синдромы СЧЛД, связанные с липоматозом
FPLD6 (LIPE) Поздняя ЧЛ нижних конечностей, множественный липоматоз, прогрессирующая дистальная симметричная миопатия
MFN2 ЧЛ, гиперплазия жировой ткани верхней части тела с липоматозом без инкапсуляции и низким уровнем лептина, периферическая невропатия, подобная зубу Шарко-Мари 2-го типа, примерно в половине случаев

Таблица 5. Другие Синдромы СЧЛД
AKT2
 ЧЛ, поражающия конечности, резистентность к инсулину
ADRA2A ЧЛ и тяжелая артериальная гипертензия должны быть подтверждены в дальнейших родословных
CAV1
СЧЛД с нейродегенерацией, мозжечковой атаксией, врожденной катарактой и нейросенсорной глухотой, потерей жира в верхней части тела при сохранении жира в нижней части тела ниже линии талии (описана только одна семья с АД наследованием)
PCYT1A (биаллельный)
Тяжелая липодистрофия с почти полным отсутствием подкожного жира на руках, ногах и ягодицах, с сохранением жира на туловище, в дорсоцервикальной и подчелюстной областях и над лобком; тяжелый стеатоз печени и низкий уровень холестерина ЛПВП, резистентность к инсулину, потенциально могут быть отнесены к категории ВЛД

Таблица 6. Прогероидные синдромы
LMNA
Атипичная прогероидная липодистрофия: из-за молекулярных дефектов в экзонах с 1 по 6 гена LMNA, имеют перекрывающиеся мышечные симптомы, дефекты кожи, кардиомиопатию и нарушения ритма, а также вариабельные прогероидные признаки, потеря жира более обширна, чем типичная картина при CЧЛД2.
LMNA Нижнечелюстно-крестцовая дисплазия А: черепно-лицевые, скелетные и кожные аномалии, потеря подкожно-жировой клетчатки на конечностях наряду с нормальным или избыточным количеством жира на лице и шее
ZMPSTE24 Нижнечелюстно-крестцовая дисплазия В: черепно-лицевые, скелетные и кожные аномалии, более выраженная потеря подкожно-жировой клетчатки
POLD1 Синдром MDP (гипоплазия нижней челюсти, глухота и прогероидные признаки), прогрессирующая липодистрофия
WRN ЧЛ с инсулинорезистентностью при синдроме прогерии Вернера у взрослых
FBN1
Марфаноидная/прогероидная внешность, особенности скелета, расширенная луковица аорты, двусторонний подвывих хрусталика, близорукость в дополнение к тяжелой генерализованной липодистрофии, отсутствие существенных метаболических нарушений, связанных с резистентностью к инсулину
BANF1 Прогероидные признаки, задержка роста, уменьшение подкожно-жировой клетчатки, тонкие конечности и тугоподвижные суставы; также называемый синдромом прогерии Нестора-Гильермо
KCNJ6 Синдром Кеппена-Любинского: Тяжелая задержка развития и умственная отсталость, микроцефалия, большие выпуклые глаза, открытый рот, прогероидная внешность и ГЛ
SPRTN Прогероидные признаки, липодистрофия и гепатоцеллюлярная карцинома

Таблица 7. Другие сложные синдромы липодистрофии
PIK3R1 Синдром SHORT: низкий рост, повышенная растяжимость суставов, окулярная депрессия, аномалии Ригера, задержка прорезывания зубов, липодистрофия встречалась у многих пациентов
PSMB8
Синдром JMP: аутоовоспалительный синдром, характеризующийся контрактурами суставов, атрофией мышц, микроцитарной анемией и липодистрофией, вызванной панникулитом Синдром СANDLE: редкий аутовоспалительный синдром, характеризующийся хроническим атипичным нейтрофильным дерматитом, рецидивирующей лихорадкой и частичной потерей жировой ткани на верхних конечностях и лице.
OPA3 Атрофия зрительного нерва, катаракта, липодистрофия и периферическая невропатия
AREDYLD Ген неизвестен; ГЛ, дефект акроренального поля, эктодермальная дисплазия и множественные аномалии


Классификация и клиническая характеристика пациентов с синдромами приобретенной липодистрофии [4]:

Таблица 8. Приобретенная генерализованная липодистрофия
ПГЛ, связанная с аутоиммунными заболеваниями ГЛ развивается в определенный момент жизни, может сопровождаться аутоиммунными нарушениями, сахарный диабет 1 типа и аутоиммунный гепатит вместе с низким уровнем С4 образуют отличительный подтип, выраженная инсулинорезистентность.
ПГЛ, ассоциированный с панникулитом
Тяжелые лихорадочные проявления, панникулит предшествуют потере жира, тяжелая инсулинорезистентность развивается в результате потери жира
Идиопатическая ПГЛ Более коварное начало, может представлять собой моногенные заболевания, тяжелую инсулинорезистентность
Паранеопластическая ПГЛ Зарегистрировано очень мало случаев, отличающихся от диэнцефального синдрома из-за наличия выраженной инсулинорезистентности

Таблица 9. Приобретенная частичная липодистрофия [4]:
Цефалокаудальная ПЧЛ Приобретенная ЧЛ в цефалокаудальном виде, аутоиммунные нарушения, низкий уровень комплемента-3 (MPG)
Идиопатическая ПЧЛ Сохранение жира в нижней части тела и потеря жира в верхней части тела, резистентность к инсулину, систематически сообщалось до сих пор только у турецких пациентов
Липодистрофия, вызванная трансплантацией костного мозга или химиотерапией
Фенотип, схожий с распределением СКЛАДОК, развивается после полового созревания у детей после облучения всего тела или черепа, недооценивается в клинической практике, резистентность к инсулину

 

Таблица 10. Подтипы и пути наследования липодистрофии
Модель насследования Подтип Фенотип липодистрофии Вовлеченные гены
Аутосомно-рецессивная ВГЛ (CGL) Почти полное отсутствие жировой ткани на теле, генерализованная мускулистость, метаболические осложнения AGPAT2, BSCL2, CAV1, PTRF, PCYT1A, PPARy
Прогероидные синдромы Парциальное или генерализованное отсутствие жировой ткани на теле, прогероидные черты, различные метаболические осложнения LMNA, ZMPSTE24, SPRTN, WRN, BANF1
СЧЛД (FPLD) Отсутствие жировой ткани на конечностях, метаболические осложнения CIDEC, LIPE, PCYT1A
Аутовоспаление Различное отсутствие жировой ткани, различные метаболические осложнения PSMB8
Аутосомно-доминантная СЧЛД (FPLD) Отсутствие жировой ткани на конечностях, метаболические осложнения LMNA, PPARG, AKT2, PLIN1
Прогероидные синдромы Парциальное или генерализованное отсутствие жировой ткани на теле, прогероидные черты, различные метаболические осложнения LMNA, FBN1, CAV1, POLD1, KCNJ6
SHORT синдром Различная потеря жировой ткани на теле, метаболические осложнения PIK3R1
Приобретенная ПГЛ (AGL) Почти полное отсутствие жировой ткани на теле, метаболические осложнения Нет
ПЧЛД (APL) Отсутствие жировой ткани на верхней части тела с увеличением отложения жировой ткани на нижней половине тела, незначительные метаболические осложнения или их отсутствие Нет

Диагностика


МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ [1,2,4,5,6,7]

Диагностические критерии:

Жалобы:
 частичное/порциальное или полное/генерализованное отсутствие жировых отложений и чрезмерная мускулатура;
 потемнение кожи, особенно в кожных складках;
 повышенный аппетит;
 непереносимость жиров в пище.

Анамнез:
 Наличие в семейном анамнезе:
 пороков клапанов сердца, гипертрофии миокарда и/или нарушения проводящей системы сердца
 мышечная дистрофия Эмери-Дрейфуса;
 поясно-конечностная мышечная дистрофия или семейная дилатационная кардиомиопатия).

Физикальное обследование:
 задержка физического развития у детей
 кушингоидное перераспределение подкожно-жировой клетчатки
 ненасытный аппетит;
 акромегалоидный вид;
 прогероидный (преждевременное старение) внешний вид;
 отсутствие подкожно-жировой клетчатки;
 патологическая высокорослость;
 выраженный мускулистый внешний вид, выступающие мышцы;
 черный акантоз;
 эруптивные ксантомы;
 выпячивание пупка или наличие пупочной грыжи;
 ускорение костного возраста;
 легкий гирсутизм;
 флебомегалия (выступающие вены);
 гипертония;
 гепатомегалия;
 спленомегалия;
 клиторомегалия;
 литические поражения длинных костей, таких как плечевая, бедренная, лучевая, локтевая, запястная, предплюсневая или фаланговые кости (риск патологических переломов пораженных костей);
 первичная или вторичная аменорея;
 нерегулярные менструации;
 нарушение углеводного обмена;
 нарушение липидного обмена;
 отставание в психо-речевом развитии.

Основные лабораторные исследования [1,2,3,5,6]
Биохимический анализ крови (триглицериды, ЛПВП, ЛПНП, АЛТ, АСТ): повышение триглицеридов, низкий уровень ЛПВП, повышение АЛТ, АСТ;
Определение уровня лептина и адипонектина в сыворотке методом ИХЛ: снижение уровня лептина и адипонектина;
Определение уровня инсулина, HOMA-IR в сыворотке методом ИХЛ: повышение уровней инсулина, HOMA-IR;
ОГТТ 180 минутная: нарушение толерантности к глюкозе или сахарный диабет.
ДНК диагностика методом прямого секвенировании последовательностей ассоциированных с заболеванием генов (смотрите Таблицы 2, 10): обнаружение/отсутствие мутаций.

Дополнительные лабораторные исследования [1,2,3,5,6]
ОАК: тромбоцитопения, лейкопения;
ОАМ: микроальбуминурия, суточная протеинурия;
Биохимический анализ крови: повышение общего билирубина, норма/повышение прямого билирубина, норма/снижение креатинина и альбумина.

Основные инструментальные исследования [1,2,3,4,5,6]:
УЗИ ОБП: гепатомегалия, стеатогепатоз, НАЖБП;
УЗИ почек: нарушение их функций вплоть до хронической почечной недостаточности.
УЗИ ОМТ: СПКЯ.
ЭхоКГ: увеличение размеров сердца (кардиомегалия), которое может при прогрессировании заболевания смениться дилатационной кардиомиопатией с развитием сердечной недостаточности;
ЭКГ: расширение комплекса QRS и нарушение реполяризации миокарда, аритмии различного типа.
Инвазивная пренатальная диагностика во время беременности (биопсия ворсин хориона или амниоцентез) с последующей ДНК диагностикой материала плода: выявление специфичного генного дефекта патогномоничного типу врожденной генерализованной липодистрофии в семье.

Дополнительные инструментальные исследования [1,2,3,4,5,6]:
Фиброскан печени (при печеночных осложнениях): фиброз печени, степени стеатоза;
Холтеровское мониторирование электрокардиограммы: нарушение ритма сердцебиений.
Оценка распределения жира [1,2,3,4,5,6]:]:
 Антропометрические измерения: патологическая высокорослость, дефицит массы тела;
 Биоимпеданс: частичное или тотальное отсутствие жировой клетчатки;
 Денситометрия: снижение общего % жировой ткани.
 КТ подкожного и висцерального жира: частичное или тотальное отсутствие жировой клетчатки;
 Т1 – взвешенная МРТ: частичное или тотальное отсутствие жировой клетчатки.

Показания для консультации специалистов:
 генетики: необходимость верификации наследственной патологии;
 кардиологи: нарушения сердечно-сосудистой системы;
 нефрологи: нарушение функции почек;
 гастроэнтерологи: нарушение функции печени;
 онкогематологи: наличие лимфом;
 медицинские реабилитологи: наличие показаний к медицинской реабилитации;
 неврологи: неврологические нарушения;
 оториноларинголог: наличие острых нарушений функции ухо, горло, носа;
 медицинские психологи: нарушения психо-эмоциоционального статуса.

Диагностический алгоритм:

Диагностический алгоритм липодистрофии [1,2,3,4,5,6]



Клинические признаки, которые увеличивают подозрение на наличие липодистрофии [1,2.3,4,5,6]:

Основной признак
 Генерализованное или регионарное отсутствие жировой ткани

Объективные признаки
 Снижение прибавки массы тела и роста (у грудных детей и детей)
 Выступающие мышцы, выступающие вены (флебомегалия)
 Черный акантоз (acanthosis nigricans) тяжелой степени
 Эруптивные ксантомы
 Кушингоидный внешний вид
 Акромегалоидный внешний вид
 Прогероидный (преждевременное старение) внешний вид

Сопутствующие заболевания
 Сахарный диабет с высокой потребностью в инсулине
≥200 ЕД/сутки
≥2 ЕД/кг/сутки
Требующий введения инсулина U-500 (концентрированного)
 Тяжелая гипертриглицеридемия
≥500 мг/дл с лечением или без лечения
≥250 мг/дл несмотря на диету и проводимую терапию
 Наличие в анамнезе острого панкреатита на фоне гипертриглицеридемии
 Неалкогольный стеатогепатит у лиц, не страдающих ожирением
 Раннее развитие кардиомиопатии
 Синдром поликистозных яичников
 Другие анамнестические признаки
 Аутосомно-доминантная или рецессивная картина аналогичных объективных проявлений или метаболических осложнений
 Выраженная гиперфагия (может проявляться раздражительностью/агрессией у грудных детей/детей)

Таблица 11 Скрининг осложнений липодистрофии [1,2,3,4,5,6]:]:
Осложнения липодистрофии
 Критерии
Сахарный диабет
• Глюкоза плазмы натощак, ОГГГ или HbA1с 1 раз в год
• Исследование аутоантител может использоваться для дифференциальной диагностики с СД1
Дислипидемия • Липидный профиль натощак: Общий холестерин, ЛПНП, ЛПВП, триглицериды при установлении диагноза и далее 1 раз в год
НАЖБП
Стеатогепатит
• АЛТ , АС Т 1 раз в год
• УЗИ печени при установлении диагноза, затем по показанияп.
При ВГЛ 2 типа высокий риск раннего цирроза
*ПГЛ может сочетаться с аутоиммунным гепатитом, тромбоцитопенией
Репродуктивные нарушения
• Оценка полового развития у детей по Таннеру 1 раз в год
*У детей с ГЛ могут наблюдаться раннее адренархе, истинное ППР или гипогонадизм
Сердечно—сосудистая патология
Измерение АД не менее 1 раза в год
 ЭКГ и ЭХО—КГ:
 при ВГЛ и прогероиднньм:х синдромах — 1 раз в год
 при СПГЛ и ПГЛ — при установлении диагноза, затем по показаниям
 При прогероидн:ьих синдромах и СПЛ 2 типа с кардиомиопатией оценивать необходимость обследования для выявления ишемии и нарушения ритма
Заболевания почек
 Суточная протеинурия или альбумин/креатинин – 1 раз в год
 Биопсия почек по показаниям
*Протеинурия наблюдается часто
Новообразования
Т- клеточная лимфома
ПГЛ может быть проявлением опухоли мозга у детей
Прогероидные синдромы (синдром Вернера, синдром Блума) ассоциированы с риском новообразований

Дифференциальный диагноз


Дифференциальный диагноз и обоснование дополнительных исследований

Дифференциальная диагностика липодистрофии [1,2,3,4,5,6,7]:
Диагноз
 Обоснование для дифференциальной диагностики Обследования Критерии исключения диагноза
Иценко-Кушинго Черный акантоз Определение уровня свободного кортизола в моче Уровень свободного кортизола в моче в пределах нормы
Определение уровня АКТГ плазмы Уровень АКТГ плазмы в пределах нормы
Супрессивный тест с дексаметазоном Отрицательный тест
МРТ головного мозга Без патологии
Синдром Донохью (лепреконизм)
Лицо «леприкона», черный акантоз, клиторомегалия, выраженное отсутствие жировой ткани,
мышечная атрофия, задержка физического развития, ранняя неонатальная смерть, резистентность к инсулину
 Генетическое исследование на носительство гена INSR Отсутствие мутации гена INSR
Синдром Рабсона-Менделхолла
Прогероидный внешний вид с выступающей челюстью;
Гиперпигментация;
Клиторомегалия;
Отсутствие жировой ткани
 Генетическое исследование на носительство гена INSR Отсутствие мутации гена INSR
Акромегалия Генерализованная потеря подкожного жира, выраженная гипермускуляция, выраженная резистентность к инсулину Стимуляционная проба СТГ с глюкозой Снижение уровня лептина и адипонектина
Неврогенная анорексия
Потеря подкожного жира;
Нарушения менструального циклом, аритмия, постоянная слабость, мышечные спазмы;
Психогенный фактор.
 Исследование на НТR2A-ген, 5-НТ2А Отсутствие НТR2A-гена, 5-НТ2А

Лечение (амбулатория)


ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ

Немедикаментозное лечение

Режим: общий.

Диета [8-13]:
• Диета: с ограничением жира (20 %-жиры, 20 – 30% – белки, 50 – 60%-углеводы)
• При остром панкреатите – диеты с очень строгим ограничением жира.

Физические упражнения:
• При отсутствии противопоказаний, рекомендовано расширение режима физической активности
• При наличии предрасположенности к кардиомиопатии (СПЛ 2 типа и прогероидные синдромы) рекомендована консультация кардиолога до начала тренировок.

Медикаментозное лечение [8-13]

Заместительная терапия метрелептином [8 – 13]
 При ВГЛ и ПГЛ: метрелептин (наряду с диетой) является терапией первого ряда для лечения метаболических нарушений и их профилактики у детей и взрослых.
 При СЧЛД или ПЧЛД: метрелептин взрослых детей в возрасте 12 лет и старше, сопровождающимся тяжелыми метаболическими нарушениями:
 HbA1c: обычно ≥ 8,0%
Триглицериды: уровень ≥ 5,65 ммоль/л (500 мг/дл)

Метрелептин: подкожно, 1 раз в день, в одно и то же время. Максимальная суточная доза метрелептина рассчитывается в зависимости от веса пациента (смотрите Таблицы 3 и 4).

Таблица 12. Схема дозирования метрелептина для пациентов весом менее или равны 40 кг
Вес
 Начальная доза Коррекция дозы Максимальная доза
5 кг
0,30 мг
(0,06 мл или 6 Ед)
0,10 мг
(0,02 мл или 2 Ед)
0,65 мг
(0,13 мл или 12 Ед)
10 кг
0,60 мг
(0,12 мл или 12 Ед)
0,20 мг
(0,04 мл или 4 Ед)
1,3 мг
(0,26 мл или 26 Ед)
15 кг
0,90 мг
(0,18 мл или 18 Ед)
0,30 мг
(0,06 мл или 6 Ед)
1,95 мг
(0,39 мл или 39 Ед)
20 кг
1,2 мг
(0,24 мл или 24 Ед)
0,40 мг
(0,08 мл или 8 Ед)
2,6 мг
(0,52 мл или 52 Ед)
25 кг
1,5 мг
(0,3 мл или 30 Ед)
0,50 мг
(0,1 мл или 10 Ед)
3,25 мг
(0,65 мл или 65 Ед)
30 кг
1,8 мг
(0,36 мл или 36 Ед)
0,60 мг
(0,12 мл или 12 Ед)
3,9 мг
(0,78 мл или 78 Ед)
35 кг
2,1 мг
(0,42 мл или 42 Ед)
0,70 мг
(0,14 мл или 14 Ед)
4,55 мг
(0,91 мл или 91 Ед)
40 кг
2,4 мг
(0,48 мл или 48 Ед)
0,80 мг
(0,16 мл или 16 Ед)
5,2 мг
(1,03 мл или 103 Ед)

Таблица 13. Схема дозирования метрелептина для пациентов весом более 40 кг
Вес и пол
 Расчет начальной дозы
Для мужчин и женщин ≤ 40 кг однократная суточная доза
Вес (кг) х 0,06 мг/кг = Индивидуальная начальная доза пациента в мг
Вес (кг) х 0,012 мл/кг = Индивидуальный начальный объем для инъекций в мл
Пример: Пациенту весом 25 кг назначают в дозе 0,06 мг/кг. Индивидуальная доза для пациента = 1,5 мг
Для мужчин > 40 кг однократная суточная доза
Индивидуальная суточная доза для пациента в мг = 2,5 мг
Количество для инъекции однократной суточной дозы = 0,5 мл
Для женщин > 40 кг однократная суточная доза
Индивидуальная суточная доза для пациента в мг = 5 мг
Количество для инъекции однократной суточной дозы = 1 мл

Таблица 14. Алгоритм дозирования метрелептина у пациентов с генерализованной липодистрофией [8-13]
Начальная доза: у женщин
Возраст до 2 лет 0,08 мг/кг/сут 1 раз в день
Возраст ≥2 лет с минимальными метаболическими осложнениями от 0,08 до 0,1 мг/кг/день один раз в день
Возраст ≥2 лет со значительными метаболическими осложнениями (т.е. HbA1c>8%, триглицериды > 500 мг/дл) от 0,09 до 0,12 мг/кг/день один или два раза в день
Коррекция дозы: женщины
Стабильная или умеренная потеря веса, улучшение метаболических параметров Поддерживать текущую дозу. Коррекция дозы каждые 6-12 месяцев, если изменяется вес.
Значительная потеря веса (т.е.> 10%) Отрегулируйте дозу при снижении веса. Если потеря веса продолжается, уменьшите дозу на 0,01 мг/кг/день и переоценить.
Постоянные и/или ухудшающиеся метаболические осложнения
Увеличение дозы на 0,01–0,04 мг/кг/сут.
Если суточная доза дается однократно, рассмотреть возможность разделения дозы на два раза в день. Максимальная доза составляет 10 мг/сутки или 0,24 мг/кг/день (в зависимости от того, что меньше).
Начальная доза: у мужчин
Возраст до 2 лет от 0,04 до 0,06 мг/кг/день один раз в день
Возраст ≥2 лет с минимальными метаболическими осложнениями от 0,04 до 0,06 мг/кг/день один раз в день
Возраст ≥2 лет со значительными метаболическими осложнениями (т.е. HbA1c>8%, триглицериды > 500 мг/дл) От 0,06 до 0,08 мг/кг/день один или два раза в день
Коррекция дозы: мужчины
Стабильная или умеренная потеря веса, улучшение метаболических параметров Поддерживать текущую дозу. Коррекция дозы каждые 6 – 12 месяцев, если изменяется вес.
Значительная потеря веса (т.е.> 10%) Отрегулируйте дозу при снижении веса. Если потеря веса продолжается, уменьшите дозу от 0,005 до 0,01 мг/кг/день и переоценить.
Постоянные и/или ухудшающиеся метаболические осложнения Увеличение дозы от 0,005 до 0,01 мг/кг/день. Если суточная доза дается однократно, рассмотреть возможность разделения дозы на два раза в день. Максимальная доза составляет 10 мг/сутки или 0,24 мг/кг/день (в зависимости от того, что меньше).

Побочные эффекты терапии метрелептином:
 гипогликемия (14%) и снижение массы тела (17%)
 тошнота, боль в животе, снижение аппетита, головная боль, алопеция, меноррагия, утомляемость, реакции в месте введения (гематома/эритема легкой/умеренной степени тяжести) и образование нейтрализующих антител (частота >1% и <10%).

Особые указания по безопасности:
• Иммуногенность: могут вырабатываться нейтрализующие антитела к метрелептину, которые потенциально могут снижать эффективность лекарственного препарата и/или ингибировать активность эндогенного лептина
• Острый панкреатит: внезапное прекращение приема препарата или несоблюдение режима применения метрелептина может привести к повышению уровня гипертриглицеридемии и ухудшает течение панкреатита, особенно у пациентов с факторами риска панкреатита
• Т-клеточная лимфома: рассмотреть риск/пользу применения метрелептина у пациентов со значимой гематологической патологией и/или приобретенной генерализованной липодистрофией, поскольку у некоторых пациентов, получавших метрелептин, развивалась Т-клеточная лимфома.

Перечень основных лекарственных средств:
Фармакотерапевтическая группа
 МНН лекарственного средства Способ применения Уровень доказательности
Рекомбинантный аналог лептина человека Метрелептин Подкожно, 1 раз в день, в одно и то же время. Максимальная суточная доза метрелептина рассчитывается в зависимости от веса пациента (смотрите Таблицы 3 и 4) В[8-13]

 

Перечень дополнительных лекарственных: нет.

Хирургическое вмешательство: нет.

Дальнейшее ведение:
 динамическое наблюдение у педиатра, врача общей практики, эндокринолога по месту жительства;
 своевременный контроль эффективности терапии (ежеквартально);
 своевременный скрининг осложнений;
 профилактика/предотвращение резкой отмены терапии метрелептином.

Индикаторы эффективности лечения и безопасности методов диагностики и лечения, описанных в протоколе:
Снижение или нормализация уровней в крови
 норма/снижение уровня HbA1c;
 норма/снижение глюкозы плазмы натощак;
 норма/снижение уровня ТГ натощак;
 уменьшение средних размеров печени.

Лечение (стационар)


ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ

Карта наблюдения пациента, маршрутизация пациента (схемы, алгоритмы)



Немедикаментозное лечение: смотрите Амбулаторный уровень.

Медикаментозное лечение смотрите Амбулаторный уровень.

Хирургическое вмешательство: нет.

Дальнейшее ведение: смотрите Амбулаторный уровень.

Индикаторы эффективности лечения и безопасности методов диагностики и лечения, описанных в протоколе: смотрите Амбулаторный уровень.

Госпитализация


ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ ГОСПИТАЛИЗАЦИИ С УКАЗАНИЕМ ТИПА ГОСПИТАЛИЗАЦИИ

Показания для плановой госпитализации:
 неэффективность терапии, проводимой на амбулаторном уровне.

Показания для экстренной госпитализации:
 острый панкреатит.

Информация

Источники и литература

  1. Протоколы заседаний Объединенной комиссии по качеству медицинских услуг МЗ РК, 2023
    1. 1) Brown, R. J., Araujo-Vilar, D., Cheung, P. T., Dunger, D., Garg, A., Jack, M., ... & Yorifuji, T. (2016). The diagnosis and management of lipodystrophy syndromes: a multi-society practice guideline. The Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism, 101(12), 4500-4511.Misra A, Garg A. Clinical features and metabolic derangements in acquired generalized lipodystrophy: 2) I. Hussain et al. J Clin Endocrinol Metab. 2018 Mar; 103(3): 1005–1014 3) Sorkina, E., & Chichkova, V. (2021). Generalized lipoatrophy syndromes. La Presse Médicale, 50(3), 104075. 4) Akinci, B., Meral, R., & Oral, E. A. (2018). Phenotypic and genetic characteristics of lipodystrophy: pathophysiology, metabolic abnormalities, and comorbidities. Current Diabetes Reports, 18, 1-12. 5) Akinci, B., Sahinoz, M., & Oral, E. (2018). Lipodystrophy syndromes: presentation and treatment. 6) Vasandani, C., Li, X., Sekizkardes, H., Adams-Huet, B., Brown, R. J., & Garg, A. (2020). Diagnostic value of anthropometric measurements for familial partial lipodystrophy, Dunnigan variety. The Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism, 105(7), 2132-2141. 7) Gupta, N., Asi, N., Farah, W., Almasri, J., Barrionuevo, P., Alsawas, M., ... & Murad, M. H. (2017). Clinical features and management of non-HIV–related lipodystrophy in children: a systematic review. The Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism, 102(2), 363-374. 8) M. Lightbourne, R. Brown. Endocrinol Metab Clin North Am. 2017 Jun; 46(2): 539–554. 9) Patni, N., & Garg, A. (2015). Congenital generalized lipodystrophies—new insights into metabolic dysfunction. Nature Reviews Endocrinology, 11(9), 522-534. 10) Brown, R. J., Oral, E. A., Cochran, E., Araújo-Vilar, D., Savage, D. B., Long, A., ... & Gorden, P. (2018). Long-term effectiveness and safety of metreleptin in the treatment of patients with generalized lipodystrophy. Endocrine, 60, 479-489. 11) Brown, R. J., Meehan, C. A., Cochran, E., Rother, K. I., Kleiner, D. E., Walter, M., & Gorden, P. (2017). Effects of metreleptin in pediatric patients with lipodystrophy. The Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism, 102(5), 1511-1519. 12) Oral, E. A., Gorden, P., Cochran, E., Araújo-Vilar, D., Savage, D. B., Long, A., ... & Brown, R. J. (2019). Long-term effectiveness and safety of metreleptin in the treatment of patients with partial lipodystrophy. Endocrine, 64, 500-511. 13) Mainieri, F., Tagi, V. M., & Chiarelli, F. (2022). Treatment options for lipodystrophy in children. Frontiers in Endocrinology, 13, 879979 14) Deeks, E. (2019). Metreleptin in lipodystrophy: a profile of its use. Drugs & Therapy Perspectives, 35, 201-208.

Информация


Организационные аспекты протокола

Список разработчиков протокола:
1) Рахимжанова Маржан Кумаровна – заведующая программой эндокринных и наследственных заболеваний клинико-академического департамента педиатрии Корпоративного фонда «University Medical Center».
2) Баянова Миргуль Файзуллиновна – заведующая отделения клинико-генетической диагностики Корпоративного фонда «University Medical Center».
3) Дурманова Айгуль Калибаевна – доктор медицинских наук, эндокринолог высшей категории, заведующая программой общей терапии Клинического академического департамента Внутренней медицины Корпоративного фонда «University Medical Center».
4) Муканова Шолпан Насыровна – независимый медицинский эксперт, менеджер здравоохранения высшей категории, сертифициро6ванный методист по разработке клинических руководств, начальник Отдела методологии и стандартизации бизнес процессов Департамента менеджмента качества Корпоративного фонда «University Medical Center».
5) Нурбекова Акмарал Асыловна – доктор медицинских наук, профессор кафедры эндокринологии НАО «Казахский национальный медицинский университет имени С.Д.Асфендиярова» врач-эндокринолог высшей категории.
6) Жетимкаринова Гаухар Ерлановна – клинический фармаколог, Корпоративный фонд «University Medical Center».
7) Бельдеубаева Асель Аскаровна – клинический фармаколог Корпоративного фонда «University Medical Center».

Указание на отсутствие конфликта интересов: нет.

Данные рецензентов: Кудабаева Хатима Ильясовна – кандидат медицинских наук, доцент кафедры внутренних болезней №1 НАО «Западно-Казахстанский Государственный медицинский университет имени Марата Оспанова».
 
Указание условий пересмотра протокола: пересмотр не реже 1 раза в 5 лет и не чаще 1 раза в 3 года при наличии новых методов диагностики и лечения с уровнем доказательности.

Прикреплённые файлы

1. ( КП_Липодистрофия.pdf )
Отправить файл себе на почту

Внимание!

  • Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.  
  • Информация, размещенная на сайте MedElement и в мобильных приложениях "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта", не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.  
  • Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.  
  • Сайт MedElement и мобильные приложения "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта" являются исключительно информационно-справочными ресурсами. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.  
  • Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.
На главную
Наверх