Войти

Ликворея

РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)
Версия: Клинические протоколы МЗ РК - 2017

Истечение цереброспинальной жидкости [ликворея] (G96.0)
Нейрохирургия

Общая информация

Краткое описание


Одобрено
Объединенной комиссией по качеству медицинских услуг
Министерства здравоохранения Республики Казахстан
от «25» мая 2017 года
Протокол №22

Ликворея – истечение цереброспинальной жидкости из полости черепа вследствие повреждения костей основания и твердой мозговой оболочки при нарушении герметичности субарахноидального пространства, а также при ранении стенок желудочков мозга или базальных цистерн [1].

ВВОДНАЯ ЧАСТЬ

Код(ы) МКБ-10:

МКБ-10
Код Название
G96.0 Истечение цереброспинальной жидкости (ликворея)

Дата разработки/пересмотра протокола: 2017 год.
 
Сокращения, используемые в протоколе:

ВЧД внутричерепное давление
КТ компьютерная томография
МРТ Магниторезонансная томография
ОАК общий анализ крови
ОАМ общий анализ мочи
НЛ назальная ликворея
СКТ спиральная компьютерная тмомграфия
ТМО твердая мозговая оболочка
ЦСЖ цереброспинальная жидкость
ЧМТ черепно-мозговая травма
 
Пользователи протокола: оториноларингологи, терапевты, невропатологи, нейрохирурги.

Категория пациентов: взрослые.

Шкала уровня доказательности:

А Высококачественный мета-анализ, систематический обзор РКИ или крупное РКИ с очень низкой вероятностью (++) систематической ошибки результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию.
В Высококачественный (++) систематический обзор когортных или исследований случай-контроль или Высококачественное (++) когортное или исследований случай-контроль с очень низким риском систематической ошибки или РКИ с невысоким (+) риском систематической ошибки, результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию.
С Когортное или исследование случай-контроль или контролируемое исследование без рандомизации с невысоким риском систематической ошибки (+).
Результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию или РКИ с очень низким или невысоким риском систематической ошибки (++ или +), результаты которых не могут быть непосредственно распространены на соответствующую популяцию.
D Описание серии случаев или; Неконтролируемое исследование или; Мнение экспертов.
GPP Наилучшая клиническая практика

Классификация


Классификация:

·               причина: 1) черепно-мозговая травма; 2) ятрогенная (в результате медицинских манипуляций и операций);
·               время возникновения после травмы: 1) немедленная; 2) отсроченная: а) ранняя (до одного месяца); б) поздняя (спустя один месяц и больше);
·               источник ликвореи: 1) субарахноидальный; 2) желудочковый; 3) цистернальный; 4) смешанный;
·               локализация ликворной фистулы: 1) решетчатая пластинка и ячейки решетчатой кости; 2) лобная пазуха; 3) клиновидная пазуха; 4) крыша орбиты; 5) пирамида височной кости; 6) множественная;
·               латерализация фистулы: 1) односторонняя: а) слева; б) справа; 2) двусторонняя; 3) по средней линии;
·               количество фистул: 1) одна; 2) две; 3) три и больше;
·               место наружного истечения ликвора: 1) назальная; 2) ушная; 3) глазничная; 4) носоглоточная; 5) парадоксальная ринорея (истечение ЦСЖ через слуховую трубу в носовую часть глотки при целости барабанной перепонки и переломах каменистой части пирамиды височной кости в области ячеек сосцевидного отростка); 6) смешанная;
·               характер истечения ликвора: 1) скудный (до 1 мл в сутки); 2) умеренный (до 30 мл в сутки); 3) профузный (больше 30 мл в сутки);
·               тип ликвореи: 1) явная (истечение ЦСЖ во внешнюю среду; 2) скрытая (отсутствуют внешние признаки истечения ЦСЖ);
·               варианты истечения ЦСЖ: 1) постоянное; 2) периодическое;
·               состояние ликворного давления: 1) гипотензия; 2) нормотензия; 3) гипертензия;
·               звенья преимущественного нарушения системы ликворообращения: 1) ликворопродукция; 2) ликвороциркуляция; 3) ликворорезорбция;
·               клинические формы ликвореи: 1) неосложненная; 2) осложненная. Осложнения: гнойно-воспалительные (мозга и его оболочек, бронхо-лёгочной системы, желудочно-кишечного тракта); пневмоцефалия и др;
·               прогностические варианты течения ликвореи: 1) благоприятный (спонтанное прекращение ликвореи); 2) неблагоприятный; (непрекращающаяся ликворея).
 
NB! Предложенная классификация дает возможность наиболее полно сформулировать диагноз, определяющий тактику лечения больного и обосновывающий выбор хирургического вмешательства при решении вопроса об его проведении.

Диагностика


МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ

Диагностические критерии

Жалобы и анамнез:
Клиническая картина назальной ликвореи включает триаду симптомов, обусловленных:
·               непосредственно ликвореей;
·               последствиями, связанных с ней менингитов;
·               перенесенной ЧМТ.
 
Общемозговые симптомы:
·               головная боль, обычно несильная, но постоянная, сжимающего характера головная боль в сопровождении чувства заложенности в ушах, головокружения, сердцебиения, неприятных ощущений в груди, в животе, парестезий, слабости и других вегетативно-сосудистых и вегетативно-висцеральных признаков;
·               выраженная цефалгия в вертикальном положении, существенно уменьшающие при переходе в горизонтальное положение;
·               возможны нарушения психики, в основном синдромы пограничного уровня эмоционально-личностный и астенический. Их выраженность зависит от тяжести перенесенной ЧМТ, локализации поражения вещества головного мозга, возраста пострадавшего, его анамнеза и др;
·               эмоционально-личностные нарушения проявляются в виде апатии, снижения критики к своему состоянию, ограничения инициативы, ухудшения памяти, прежде всего на текущие события.
·               астенический синдром при ликворее характеризуется ощущениями слабости, усталости, быстрой физической и психической истощаемостью, нарушениями концентрации внимания, снижением умственной деятельности, порой в сочетании с вегетативными проявлениями. Для больных с ликвореей типичны постоянный дискомфорт, снижение работоспособности, подавленное настроение, замкнутость, страх, а у перенесших гнойный менингит – боязнь его повторения. Менингеальные симптомы для ликвореи при отсутствии грубого синдрома внутричерепной гипертензии и вне менингита мало характерны. Обычно, если они и проявляются, то незначительно, и связаны с перенесенной ЧМТ.
 
Физикальное обследование:
·               очаговая неврологическая симптоматика. Среди гнездных признаков в клинике посттравматических ликвореи центральное место принадлежит таким краниобазальным симптомам, как гипосмия или аносмия. Это объясняется биомеханикой травмы, когда при прямом ударном механизме происходит повреждение обонятельных трактов за счет переломов решетчатой кости или повреждения базальных отделов лобных долей, а при противоударном – разрыв обонятельных нитей. Глазодвигательные нарушения (поражение III, IV, VI нервов) особенно часто встречаются при переломах костных структур в области верхней глазничной щели. Повреждения зрительного нерва наблюдаются у трети больных: от снижения остроты зрения и нарушения полей зрения вплоть до слепоты. Частой находкой у больных с ПБЛ являются одно- и двусторонние нарушения слуха, спонтанный нистагм, реже – нарушения вкуса. Выпадение слуха, вестибулярной функции, повреждение лицевого нерва в большинстве случаев наблюдается при поперечном переломе пирамиды. Двигательные и чувствительные нарушения у больных с НЛ встречаются сравнительно редко, указывая, как правило, на факт перенесенной ЧМТ.
·               очаговая риноотосимптоматика. Истечение прозрачной жидкости из носовых ходов является основным клиническим признаком риноликвореи. Визуально явная ликворея обнаруживается в 90% наблюдений, имея в большинстве из них постоянный или интермиттирующий характер. При этом постоянное истечение жидкости из носовых ходов периодическое типично для особенно кранионазальной при перемене формы положения ликвореи, тела – для краниосинусоназальной. Для разграничения кровотечения от ликвореи с кровотечением предложена проба на выявление светлого ободка вокруг кровянистого пятна на марлевой салфетке – положительная при ликворее.
По интенсивности выделения ликвора прослеживаются следующие варианты НЛ: “редкие капли”, “частые капли”, профузная, “порционная” (симптом “чайника”), а также увлажнение носовых ходов.
Истечение прозрачной жидкости из наружного слухового прохода – основной клинический признак отореи. При этом отоскопия часто обнаруживает рубцовую деформацию барабанной перепонки или же травматическую перфорацию. Соматическая симптоматика. К нередким клиническим симптомам относится ночной кашель – следствие раздражения ликвором слизистой оболочки верхних дыхательных путей в горизонтальном положении. Затекание ликвора в желудок вызывает картину острого простого гастрита с нарушением секреторной и кислотообразовательной функций, а также моторными расстройствами.
 
Лабораторные исследования:
Трудности в распознавании ранней ликвореи возникают в случаях сочетания ее с кровотечением.
·               в поздние сроки необходимо разграничивать истекающую ЦСЖ и серозное отделяемое из носа на основании содержания глюкозы. Метод основан на особенностях биохимического состава цереброспинальной жидкости, которая содержит намного больше глюкозы (2,3–4,0 ммоль/л) и значительно меньше белка (от 0,10 до 0,22 г/л) и мукополисахаридов, чем серозное отделяемое из уха или носа и его придаточных пазух при воспалительных и аллергических заболеваниях [1] (УД-С).
·               в диагностике ликвореи помогает выявление beta-2 transferrin, который присутствует только в ликворе или beta-trace protein (нормальная концентрация в ликворе – 18. 4 mg/l, а в крови только 0. 59 mg/l) [1,2].
 
Инструментальные исследования:
·               Риноскопия имеет важное, а нередко решающее значение в диагностике носовой ликвореи. При явной ликворее у больного каплями выделяется водянистая жидкость из носового хода. Слизистая оболочка гиперемирована и гипертрофирована. При скрытой форме ликвореи можно отметить повышенную влажность слизистой оболочки за счет переувлажнения ликвором. Возможно выявление сращений носовой перегородки с латеральной стенкой полости носа, а также внутриносовых мозговых грыж.
 
·               При отоскопии у больных с НЛ в остром периоде ЧМТ, сопровождающейся переломом пирамиды височной кости, возможно выявить травматическую перфорацию барабанной перепонки и истечение кровянистой жидкости, а в промежуточном или отдаленном – ее рубцовую деформацию.
 
·               Эндоскопия носа. В случаях явной и, особенно, профузной ликвореи эндоскопическая методика существенно помогает в определении топики патологического процесса. Если же истечение ликвора носит скрытый или периодический характер, то диагностическая ценность осмотра полости носа при помощи эндоскопов снижается. В прямой видимости эндоскописта находится только решетчатая пластинка и естественные соустья околоносовых пазух.
Обследование остальных зон основания черепа требует тракции внутриносовых структур для проведения эндоскопа. Это достаточно болезненная манипуляция, требующая применения не только аппликационной, но инъекционной (1% раствор лидокаина с добавлением адреналина) местной анестезии. Диагностическая эндоскопия при травматической назальной ликворее практически во всех случаях позволяет визуализировать повышение влажности слизистой оболочки одного из носовых ходов, своеобразные «пузыри», являющиеся важным диагностическим признаком назальной ликвореи, иногда ликворную «дорожку», начинающуюся из естественного соустья околоносовых пазух, реже – базальное менингоцеле. [2,4,10].(УД-В).
 
·               Краниография. У пострадавших с ПБЛ краниография в стандартных проекциях обычно выявляет переломы костей свода черепа, либо их сочетание с переломами основания. Переломы костей основания черепа чаще локализуются в передней черепной ямке, реже в средней черепной ямке. Встречается и одновременное повреждение передней и средней, а иногда и задней черепных ямок. При использовании специальных укладок (по Шюллеру, Стенверсу, Майеру) выявляются переломы пирамиды височной кости, являющиеся продолжением переломов свода черепа. Данные краниографии способствуют уточнению биомеханики травмы и предполагаемого пути истечения ликвора. Для ударного механизма с приложением травмирующего агента в лобной и лицевой областях более характерны переломы лобной кости с переходом на основание – в переднюю черепную ямку. При этом часто повреждаются околоносовые воздухоносные пазухи, а, значит, создаются условия для краниосинусоназального пути истечения ликвора. Повреждения передних отделов черепа при противоударном механизме (падении на затылок) наиболее часто локализуются в области решетчатой пластинки, и при этом преобладает кранионазальный путь истечения ликвора.
·               При рентгенографии придаточных пазух носа у пациентов с ликвореей нередко визуализируются ее косвенные признаки в виде затемнения полости одной из пазух или наличия в ней уровня “воздух-жидкость”. Пневмоцефалия, как патогномоничный симптом ликвореи (частота встречаемости от 7% до 30%) [5], служит доказательством патологического сообщения субарахноидальных пространств мозга с внешней средой.
 
·               Компьютерная томография. должна быть первым этапом исследования у больных с клинически диагностированной ликвореей (и после подтверждения присутствия ликвореи лабораторным анализом в сомнительных случаях).КТ позволяет визуализировать состояние как мозгового вещества и ликворных пространств, так и костей свода и основания черепа. В промежуточном и отдаленном периоде ЧМТ у большинства больных с ПБЛ на КТ определяются последствия повреждений мозга различной выраженности, преимущественно кистозно-атрофических очаговых в виде изменений, атрофических чаще или односторонних с преобладанием в полюсно-базальных отделах лобных долей. КТ существенно дополняет и превосходит данные краниографии по выявлению переломов костей свода и основания черепа, наличия пневмоцефалии. Однако для выявления и уточнения локализации мелких дефектов основания черепа, ликворных фистул обычная компьютерная томография часто оказывается недостаточной.
 
·               С целью более точного определения характера повреждений и уточнения локализации костных дефектов основания целесообразно использовать спиральную КТ (СКТ). Метод обладает чувствительностью 70–93,3% и точностью 92%. Являясь эффективной в диагностике даже небольших костных дефектов и переломов основания черепа, СКТ, все же, не дает возможности зарегистрировать факт истечения ликвора и, таким образом, ответить на вопрос, сопровождается ли обнаруженная патология ликворной фистулой. Одной из модификаций метода является КТ с трехмерной реконструкцией. Однако широкого распространения это исследование не получило из-за возможности большого количества артефактов и, как следствие, ложноположительных результатов.
 
·               КТ-цистернография. Для непосредственной визуализации ликворных фистул используют КТ-цистернографию с эндолюмбальным введением рентгеноконтрастных препаратов. Контрастное вещество вводится эндолюмбально из расчета 0,15 мл на 1 кг массы тела. Под местной анестезией производят пункцию субарахноидального пространства тонкой иглой в промежутках L3–L4 или L4–L5. Измеряют величину ликворного давления, ЦСЖ отправляют для исследования. В течение следующих 30–40 мин. пациент находится в положении Тренделенбурга, лежа на животе, с согнутым (подбородок прижат к грудине) положением головы. Вначале выполняют боковую сканограмму, по которой планируют необходимое количество сканов во фронтальной проекции.
Послойная фронтальная реконструкция КТ срезов с шагом в 5 мм, как правило, доказательно ликвора за пределы выявляет проникновение субарахноидального контрастированного пространства. Однако следует помнить, что у больных с рецидивирующей ликвореей и скудным характером истечения ЦСЖ данные КТ-цистернографии могут быть отрицательными.
Противопоказания к КТ-цистернографии: 1) окклюзия ликворных путей, препятствующая обследованию в остром периоде тяжёлой ЧМТ пациентов с явлениями отёка-набухания мозга; 2) признаки воспалительного процесса. В настоящем КТ-цистернография в силу своей информативности и адекватности при определении не только состояния костных структур основания черепа, но и анатомо-топографической локализации ликворных фистул может быть отнесена к «золотому стандарту» в диагностике базальных ликворей [4,6] (УД-С).
 
·                   Магнитно-резонансная томография. МРТ при базальной ликворее обеспечивает полипроекционность исследования и высокую контрастность изображения – как вещества головного мозга и внутричерепных ликворных пространств, так и воздухоносных придаточных пазух носа.  Однако отсутствие при МРТ сигналов от костных структур ограничивают использование метода для диагностики повреждений основания черепа. Имеются также значительные трудности в выявлении симптома “ликворной дорожки” вследствие невозможности постоянного истечения ликвора во время исследования (в положении лежа на спине) и в идентификации ЦСЖ при получении сигнала повышенной интенсивности от околоносовых пазух. Применяемая в последнее время ликворочувствительная МРТ позволяет все же выявить «ликворную дорожку» из полости черепа в полость носа со скоростью потока 0,5 мм/сек. Преимуществами MR исследования (с T2-весовых последовательностей) является возможность выявления менингеальной и / или церебральный грыж. Кроме того, благодаря повышенной внутренней контраст между ЦСЖ и окружающими тканями, четко отграничив границу между ЦСЖ и веществом мозга, может помочь в идентификации расположения источника ликвореи. Чувствительность МРТ-цистернографии составляет 80–87% [7]. При использовании режимов spin-echo и fast spin-echo на T2-взвешенных изображениях эти значения могут увеличиться [8] (УД-С).
 
·               МРТ-цистернография эффективна в диагностике небольших фистул (размерами менее 2 мм), а также при наличии множественных дефектов, которые могут выявляться в различных проекциях. Большим преимуществом является то, что в процессе исследования пациент не подвергается рентгеновскому облучению.
Отсутствие риска осложнений и высокая точность позволяют рассматривать в будущем МРТ-цистернографию как метод выбора при диагностике базальной ликвореи.
 
NB! Каждый из диагностических методов, обладая определенными преимуществами, имеет свои недостатки и ограничения по применению. Для уточнения локализации ликворной фистулы нередко целесообразно использовать комбинацию современных нейрорадиологических методов. Оптимален следующий алгоритм диагностики ликвореи. При наличии клинических признаков ликвореи, установленных на основании анамнеза, жалоб пациента и при риноскопии, следует провести тест на наличие в отделяемом полости носа β2-трансферина и beta-trace protein. При положительных разрешающей ликворной результатах этих тестов способности. При установлении фистулы производится ее выполняется КТ точной хирургическое высокой локализации закрытие. При отрицательном КТ-результате выполняется МРТ-цистернография и при установлении локализации фистулы проводится операция. Если и МРТ-цистернография не вносит ясности, то осуществляют инвазивные диагностические методы исследования (КТ-цистернография, флуоресцеиновый тест и др.(4)
 
Показания для консультации специалистов: возникают при выявлении соответствующей сопутствующей соматической патологии.
 
Диагностический алгоритм: 


Дифференциальный диагноз


Дифференциальный диагноз и обоснование дополнительных исследований

Диагноз Обоснование для дифференциальной диагностики Обследования Критерии исключения диагноза
Острый серозный ринит, синусит, Аллергический ринит (поллиноз) Отделяемое напоминает ликворею. ·           ОАК;
·           биохимический анализ отделяемого из полости носа
·           ОАК-лейкоцитоз, смещение лейкоцитарной формулы влево, повышение СОЭ;
·           в биохимическом анализе – глюкоза крови не обнаружена.
Доброкачественные опухоли околоносовых пазух (кисты), продуцирующие слизь Отделяемое напоминает ликворею. ·           ОАК,
·           биохимический анализ отделяемого из полости носа;
·           рентгенография/КТ придаточных пазух носа.
В биохимическом анализе - глюкоза не обнаружена.

Лечение (амбулатория)


ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ:

при выявлении ликвореи в амбулаторных условиях рекомендуется обработать область истечения ликвора (наружные носовые ходы, наружный слуховой проход антисептиками; При наличии болевого синдрома назначить анальгетики.

Немедикаментозное лечение: нет.

Медикаментозное лечение: нет. При возникновении воспалительного процесса смотреть соответствующий протокол.
Антимикробная терапия – проводится только при наличии клинических, лабораторно-инструментальных данных подтверждающих инфекционно-воспалительный процесс.

Хирургическое вмешательство на амбулаторном этапе: нет.

Дальнейшее ведение: при эффективности консервативных мероприятий рекомендуется динамическое наблюдение в течение 1 месяца с частотой 1 раз в неделю (при отсутствии клинических проявлении ликвореи и воспалительных явлении лабораторный контроль не требуется).

Лечение (стационар)


ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ
Лечение больных с клиническими признаками ранней посттравматической ликвореи, у которых нет показаний для срочного оперативного вмешательства, начинают с консервативных мероприятий. Они направлены на снижение ликворного давления, уменьшение продукции цереброспинальной жидкости и создания благоприятных условий для образования рубцово-спаечного процесса в области поврежденной твердой мозговой оболочки, что, в конечном итоге, может привести к восстановлению герметичности субарахноидального пространства.
Обязательным условием хирургического лечения ликвореи является полная санация (консервативная или хирургическая) воздухоносных околоносовых пазух.
В остром периоде ЧМТ показанием для закрытия ликворной фистулы является сочетание признака явной ликвореи со сложными переломами придаточных пазух носа и неэффективность проводимой в полном объеме консервативной терапии в течение 7-10 суток момента травмы [2]. Временные параметры хирургии обусловливаются закономерностями биологических ликворного репаративных хода и процессов необходимостью формирования полноценного свищевого обследования, возможного для выполнения лишь при удовлетворительном состоянии пострадавшего. В промежуточном и отдаленном периодах ЧМТ показанием для оперативного лечения НЛ является постоянная или интермиттирующая ее форма, часто сопровождающаяся рецидивирующими менингитами. 

Немедикаментозное лечение:
·               соблюдение специального режима, диеты не требуется, но в послеоперационном периоде рекомендуется «сухоедение». С целью профилактики запоров придерживаются соответствующей диеты; при ее неэффективности назначают слабительные препараты;
·               постельный режим в течение 10-12 дней;
·               придают положение, при котором снижается/полностью прекращается истечение ликвора наружу: обычно полусидя/с возвышенным головным концом кровати;
·               следует соблюдать осторожность при чихании, кашле, поскольку при этом возможно повышение внутричерепного давления. 

Медикаментозное лечение [12,13]:
У пострадавших в остром периоде ЧМТ, сопровождающейся базальной ликвореей, применяют направленную антибактериальную терапию. Выбор антибактериальных средств проводят на основе антибиотикограмм выделенного возбудителя. При отсутствии бактериологических данных о чувствительности микробного фактора к антибиотикам рекомендуется применение цефалоспоринов. Средняя длительность курса антибиотикотерапии составляет 7-10 суток. Особое внимание уделяют нормализации ликворного давления. Проводят дегидратационную терапию под контролем гематокрита, осмолярности плазмы крови (нормальные показатели – 285–310 мосм/л), электролитов плазмы крови с коррекцией возможного дефицита калия. Консервативную терапию при ранней ликворее дополняют серией люмбальных пункций (при отсутствии противопоказаний). При этом контролируют величину ликворного давления, что является показателем эффективности, проводимой дегидратационной терапии. Целесообразно поддерживать давление на уровне 90–100 мм водного столба. У пациентов с профузным, а иногда и с умеренным характером истечения ЦСЖ, могут возникать показания к длительному дренированию ликвора на люмбальном уровне, что позволяет избежать травматизации оболочек спинного мозга при выполнении серий люмбальных пункций и увеличивает вероятность успеха консервативного лечения до 70-90% (8,17,57). Этот способ может быть применен не ранее чем через две недели после черепно-мозговой травмы, когда, по данным КТ, полностью регрессируют признаки дислокации мозга и восстанавливаются соотношения краниовертебральных ликворных пространств. Прекращение истечения ЦСЖ при проведении комплекса консервативных мероприятий может наблюдаться у 85% больных в остром периоде ЧМТ и у 54% с поздней ринореей.
 
Перечень основных лекарственных средств (имеющих 100% вероятность применения)

Фармакологическая группа Международное непатентованное наименование ЛС Способ применения Примечание Уровень доказанности
цефалоспорины *
 
цефуроксим при лечении инфекций носа и дыхательных путей легкой и средней степени тяжести: взрослые по 250 мг 2 раза в сутки; А
фторхинолоны* ципрофлоксацин при неосложненных инфекциях носовых путей по 0,125-0,5 г 2 раза в день, при осложненных инфекциях носовых путей и инфекциях дыхательных путей – по 0,25-0,5 г 2 раза в день; в более тяжелых случаях – до 0,75 г 2 раза в день (если не проводится парентерального лечения). Курс лечения – обычно 5-15 дней. В
*Подбор АБ терапии согласно чувствительности высеянной микрофлоры;

Перечень дополнительных лекарственных средств (менее 100% вероятности применения)

Фармакологическая группа Международное непатентованное наименование ЛС Способ применения Примечание Уровень доказан-ности
Стероидные гормоны Дексаметазон (глюкокортикостероид) При отеке мозга начальная доза  8-16 мг в/в, затем по 4 мг каждые 6 ч в/м или в/в до устранения симптомов; дозу снижать через 2-4 суток, постепенно отменять в течение 5-7 сут (BNF). Дозы и интенсивность противоотечной терапии определяются индивидуально на основании клинической симптоматики и данных нейровизуализации (КТ или МРТ).  В
диуретики Маннитол (осмотический диуретик)
 
 
Внутривенно в дозе 0,25-2 г/кг, при необходимости повторить 1-2 раза через 4-8 ч (BNF). Мониторинг водно-электролитного баланса. Для устранения фазы повышения ОЦК использовать с петлевыми диуретиками (фуросемид). В
диуретик Фуросемид (петлевой диуретик)
 
 
в/м или в/в медленно 20-50 мг в течение 1-2 мин; при отсутствии диуретического ответа 20 мг вводят каждые 2 ч до достижения повышения диуреза (BNF). Мониторинг водно-электролитного баланса. Добавление препаратов калия при терапии фуросемидом и/или соблюдение определенного диетического режима (прием пищи, богатой калием) необходимо для предотвращения развития гипокалиемии. В
диуретик Ацетазоламид  (ингибитор карбоангидразы, диуретик) В дозе 250 мг (1 таблетка) в сутки или 125 -250 мг (1/2 – 1 таблетка) каждые 8 -12 часов. Рекомендуется мониторинг уровня сывороточного калия B
анальгетик Кетопрофен (НПВС)
 
 
 
 
 
 
или
Суточная доза при в/в составляет 200-300 мг (не должна превышать 300 мг), далее пероральное применение пролонгированные капсулы 150мг 1 р/д, или капс. Таб. 100 мг 2 р/д.
Длительность общего применения не должна превышать 5-7 дней.
В
анальгетик Лорноксикам (НПВС) Внутривенно струйно (длительность вливания 15 с) или внутримышечно (длительность инъекции 5 с) вводят по 8-16 мг/сут; максимальная суточная доза составляет 16 мг. В
3 Гастропротекторная терапия для профилактики возможных осложнений со стороны желудочно-кишечного тракта 
Гастропротектор Омепразол (ингибитор протоновой помпы)
 
или
 
40 мг один раз в сутки внутривенно капельно в течение 20-30 минут. 20-40 мг в сутки per os. А
Гастропротектор Фамотидин (Н2 –гистаминоблокатор) 20 или 40 мг в сутки в/в медленно в течение 2 мин. А
4 Противосудорожная терапия антиконвульсанты в до-и послеоперационном периоде назначаются в случаях наличия у пациентов эпилептических приступов
Противосудорожные Карбамазепин (противосудорожное средство)
 
или
В начале лечения по  100-200 мг 1-2 раза в сутки с медленным повышением до достижения оптимального эффекта (не более чем на 200 мг/сут с интервалом 1 нед) до эффективной дозы - по 400 мг 2-3 раза в сутки. А
Противосудорожные Вальпроевая кислота (противосудорожное средство) Начальная доза при монотерапии для взрослых – 5-15 мг/кг в сутки в 2 приема, независимо от приема пищи (по 600 мг/сут). Дозу повышают на 5-10 мг/кг в неделю. Максимальную дозу – 30 мг/кг в сутки можно увеличить до 60 мг/кг в сутки (при возможности организации контроля за концентрацией в плазме). Можно вводить внутривенно струйно по 400-800 мг или внутривенно капельно, из расчета 25 мг/кг в течение 24, 36, 48 ч. При решении перейти на внутривенное применение после приема внутрь первое введение проводят в дозе 0,5-1 мг/кг в час через 4-6 ч после последнего приема внутрь. А
5 Противорвотная терапия  
Противорвотные  Метоклопрамид (препарат для лечения функциональных расстройств желудочно-кишечного тракта) внутрь - по 5–10 мг 3 раза в сутки до еды; в/м или в/в — 10 мг; максимальная разовая доза — 20 мг, максимальная суточная — 60 мг (для всех путей введения). В
6 Седативная терапия в зависимости от уровня психомоторного возбуждения и тяжести психических нарушений
Антигистаминные Дифенгидрамин (блокатор Н1 гистаминовых рецепторов) При внутримышечном введении разовая доза составляет 10-50 мг (1-5 мл), максимальная разовая доза – 50 мг (5 мл), высшая суточная доза – 150 мг (15 мл). Внутривенно препарат вводить апелино в дозе 20-50 мг (2-5 мл) в 100 мл 0,9 % раствора натрия хлорида.  
Седативные Диазепам (анксиолитическое средство) Тревожные состояния (в виде кратковременной терапии, с целью быстрого купирования симптоматики):
внутрь, 2-10 мг 2-4 раза в сутки; в/м или в/в 2-10 мг (2-5 мг при умеренной выраженности симптоматики, 5-10 мг при выраженной клинической картине); при необходимости введение повторяют через 3-4 ч.
В
Нейролептик Левомепромазин (нейролептик)
 
 
 
 
 
 
или
При выраженном возбуждении начинают с парентерального введения в дозе 25-75 мг, увеличивая при необходимости дозу до 200-250 мг при внутримышечном введении и до 75-100 мг при внутривенном введении. Затем переводят больных на прием препарата внутрь в дозе 50-100 мг/сут (при необходимости до 400 мг). В
Нейролептик Хлорпромазин (нейролептик) в дозе 0,05-0,075 г (2-3 мл 2,5% раствора) 1-2 раза в сутки. А


Хирургическое вмешательство
 

Ревизия и герметизация ликворной фистулы основания черепа.
Показания: некупирующаяся ликворея на фоне проводимой консервативной терапии;
Противопоказания: клинические и лабораторные признаки воспалительного процесса верхних дыхательных путей, наружного, среднего и внутреннего уха и ЦНС.

Дренирования люмбального ликвора:
Хирургическое лечение ликвореи должна сопровождаться коррекцией продукции, циркуляции и резорбции ЦСЖ. Для этого устанавливают наружный люмбальный дренаж непосредственно перед основным этапом хирургического вмешательства и сохраняют его в послеоперационном периоде. Изменяя высоту положения ликворосборника, постоянно поддерживают меняющееся давление в ликворной системе на относительно постоянных, но умеренно сниженных показателях (2,9) Предпочтительно использовать туннельную методику дренирования люмбального ликвора.

Сущность методики:
·               небольшой (3-5 мм) разрез кожи и мягких тканей по линии остистых отростков на уровне L3–L4 или L4–L5;
·               катетеризация пункционным путем, проведение наружного конца катетера в подкожно-жировой клетчатке из поясничной области на передне-боковую поверхность брюшной стенки, присоединение к стерильному резервуару для сбора ликвора.

Важное значение имеет правильный подбор уровня установки ликворосборника, что зависит от величины ликворного давления у каждого конкретного пациента, его самочувствия (наличие головной боли при возможных гипер- или гипотензионных синдромах). У пациентов с профузным характером истечения ЦСЖ дренаж после операции должен функционировать несколько дольше (9–10 суток), чем у больных со скудной ликвореей или скрытой ее формой – в среднем 5–6 суток. Ежедневно или через день производится забор ликвора на исследование (цитоз, клеточный состав, белок). К концу срока функционирования дренажной системы увеличивают высоту установки ликворосборника или производят пережатие системы с одновременным назначением диуретиков.

Эндоскопическая техника пластики ликворных фистул
Хирургический подход и объем манипуляций диктуются местом повреждения. Дефект основания черепа должен быть хорошо визуализирован эндоскопически для проведения адекватных действий. Для хорошего доступа к дефекту ситовидной пластинки, как правило, необходима резекция средней носовой раковины. Для восстановления дефекта передних или задних клеток решетчатой кости необходима эндоскопическая этмоидэктомия. Среднюю носовую раковину следует сместить латерально. Пластику дефекта основания черепа можно закрыть тонкой полоской хрящевой пластинки, взятой с перегородки носа, или фрагментом широкой фасции бедра, вторым слоем уложить  жировую  ткань, третьим слоем будет служить тахокомб, подкрепленный по краям маленькими кусочками фидрилляра (так называемый метод «сэндвича»), а затем, обеспечить подпорку всей конструкции используя фибриновый клей.
Слизистую оболочку пазух нельзя вводить внутрь костного дефекта для предотвращения развития внутричерепного мукоцеле.
Во время операции следует эвакуировать через люмбальный дренаж примерно 20 мл ЦСЖ, чтобы обеспечить внутричерепную декомпрессию. Это позволяет облегчить фиксацию трансплантата [10,11].
 
Дальнейшее ведение:
·               послеоперационном периоде рекомендуется ограничение питья;
·               соблюдение постельного режима в течение 2-7 дней, с возвышенным до 30 градусов головным концом функциональной кровати;
·               исключения физических нагрузок и сморкания и т.д.

Индикаторы эффективности лечения:
·               купирование ликвореи: при объективном осмотре, при риноскопии;
·               отсутствие признаков воспаления клинический: регресс головных болей, общей слабости, астении, заложенности носа и т.д.;
·               лабораторные анализы: нормализация СОЭ, разрешение лейкоцитоза. 

Госпитализация


ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ ГОСПИТАЛИЗАЦИИ С УКАЗАНИЕМ ТИПА ГОСПИТАЛИЗАЦИИ

Показания для плановой госпитализации:
·               наличие ликвореи;
·               при неэффективности консервативных мероприятий на амбулаторном этапе показана госпитализация в стационар;

Показания для экстренной госпитализации:
·               наличие ликвореи с признаками воспалительных осложнений ЦНС (повышение СРБ, лейкоцитоз, менингеальные знаки);

Информация

Источники и литература

  1. Протоколы заседаний Объединенной комиссии по качеству медицинских услуг МЗ РК, 2017
    1. 1) Cerebrospinal fluid leakage-reliable diagnostic methods. Mantur M1, Łukaszewicz-Zając M, Mroczko B, Kułakowska A, Ganslandt O, Kemona H, Szmitkowski M, Drozdowski W, Zimmermann R,Kornhuber J, Lewczuk P. Clin Chim Acta. 2011 May 12;412(11-12):837-40. doi: 10.1016/j.cca.2011.02.017. Epub 2011 Feb 17. Department of Clinical Laboratory Diagnostics, Medical University, Białystok, Poland. 2) Охлопков В.А., Потапов А.А., Кравчук А.Д., Лихтерман Л.Б. и др. Реконструктивная хирургия повреждений основания черепа, сопровождающихся ликвореей. // В кн.: Реконструктивная и минимально инвазивная хирургия последствий черепно-мозговой травмы. Москва, 2012, с. 158-198. 3) Lee S.C, Lueck C.J. Cerebrospinal fluid pressure in adults. Department of Neurology (SCML, CJL), The Canberra Hospital, Canberra, Australia; Department of Neuroscience (SCML), Box Hill Hospital, Box Hill, Australia; and Australian National University Medical School (CJL), Canberra, Australia.// J Neuroophthalmol. 2014 Sep; 34(3):278-83. 4) Сирко А.Г., Дядечко А.А. КТ-цистернография в диагностике и лечении нетравматической назальной ликвореи. Обзор литературы и анализ собственных наблюдений. // Український нейрохірургічний журнал. - 2013. - №1. - С. 26-31. 5) J Clin Neurosci. 2016 Apr;26:141-2. doi: 10.1016/j.jocn.2015.10.016. Epub 2015 Nov 19.Pneumocephalus leading to the diagnosis of cerebrospinal fluid leak and esophageal perforation after cervical spine surgery. Goodwin CR, Boone CE, Pendleton J, Elder BD, Wei Z, Hsu W, Sciubba DM, Witham TF. 6) Thibaut Van Zele, M.D., Ph.D., Adriano Kitice, M.D., Eduardo Vellutini, M.D., Leonardo Balsalobre, M.D., and Aldo Stamm, M.D., Ph.D. Primary spontaneous cerebrospinal fluid leaks located at the clivus // 2013 Summer; 4(2): e100-e104. Ivan ME et al. Risk factors for postoperative cerebrospinal fluid leak and meningitis after expanded endoscopic endonasal surgery. J Clin Neurosci. 2015 Jan;22(1):48-54. 7) Pol J Radiol. 2016 Feb 29;81:80-5. doi: 10.12659/PJR.895698. eCollection 2016. Non-Invasive and Minimally Invasive Imaging Evaluation of CSF Rhinorrhoea - a Retrospective Study with Review of Literature. Vimala LR, Jasper A, Irodi A. 8) Neuroradiol J. 2009 Jan 20;21(6):795-9. Epub 2009 Jan 20. MR-Cisternography with T2-Weighted Single-Shot Fast Spin Echo Sequence in the Diagnosis of a Spontaneous CSF Fistula of the Sphenoid Sinus Causing Massive Pneumocephalus. Tedeschi E1, Iaccarino C, Covelli EM, Rapanà A, Barretta ML, Piscitelli V, Belfiore G. Radiology and Neuroradiology Service, "S. Anna e S. Sebastiano Hospital"; Caserta, Italy - enrico.tedeschi@libero.it. 9) Thibaut Van Zele, M.D., Ph.D., Adriano Kitice, M.D., Eduardo Vellutini, M.D., Leonardo Balsalobre, M.D., and Aldo Stamm, M.D., Ph.D. Primary spontaneous cerebrospinal fluid leaks located at the clivus // 2013 Summer; 4(2): e100-e104. 10) A systematic review of the endoscopic repair of cerebrospinal fluid leaks. Otolaryngol Head Neck Surg. 2012 Aug;147(2):196-203. doi: 10.1177/0194599812451090. Epub 2012 Jun 15. 11) Psaltis AJ, Schlosser RJ, Banks CA, Yawn J, Soler ZM. Comprehensive Techniques in CSF Leak Repair and Skull Base Reconstruction2016 S. Karger AG, Basel Editor(s): Bleier B.S. (Boston, Mass.). 12) Практическое руководство по антиинфекционной химиотерапии. Под редакцией: Л.С. Страчунского, Ю.Б. Белоусова, С.Н. Козлова; 13) Большой справочник лекарственных средств / под ред. Л. Е. Зиганшиной, В. К. Лепахина, В. И. Петрова, Р. У. Хабриева. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2011. - 3344 с.

Информация


ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ АСПЕКТЫ ПРОТОКОЛА
 
Список разработчиков протокола:
1)           Адильбеков Ержан Боранбаевич – директор республиканского координационного центра по проблемам инсульта АО «Национальный центр нейрохирургии», врач нейрохирург высшей категории;
2)           Мустафаев Баглан Сатылханович – доктор PhD, врач-нейрохирург высшей категории, отделение общей нейрохирургии АО «Национальный центр нейрохирургии»;
3)           Мустафаева Алина Сабитовна – доктор PhD, врач-невропатолог отделения нейрореабилитации АО «Национальный центр нейрохирургии»;
4)           Мустафин Халит Абдумажитович – кандидат медицинских наук, врач – оториноларинголог отделения патологии ЦНС АО «Национальный центр нейрохирургии»;
5)           Мажитов Талгат Мансурович – доктор медицинских наук, профессор кафедры клинической фармакологии и интернатуры АО «Медицинский университет Астана», клинический фармаколог.
 
Указание на отсутствие конфликта интересов: нет.

Рецензенты:
1)           Махамбаев Габит Джангильдинович – заведующий отделением нейрохирургии КГП «Областной медицинский центр» УЗ Карагандинской области.
2)           Садыков Аскар Мырзаханович – заведующий отделением нейрохирургии ФАО ЖГМК «Центральная дорожная больница»;
3)           Акшулаков Серик Куандыкович – президент ОО «Казахская ассоциация нейрохирургов».
 
Указание условий пересмотра протокола: пересмотр протокола через 5 лет после его опубликования и с даты его вступления в действие или при наличии новых методов с уровнем доказательности.

Прикреплённые файлы

Внимание!

  • Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.  
  • Информация, размещенная на сайте MedElement, не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.  
  • Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.  
  • Сайт MedElement является исключительно информационно-справочным ресурсом. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.  
  • Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.
На главную
Наверх