Войти

Ликворея

РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)
Версия: ҚР ДСӘДМ клиникалық хаттамалар - 2017

Истечение цереброспинальной жидкости [ликворея] (G96.0)
Нейрохирургия

Анықтамасы

Анықтамасы


Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрлігінің
Медициналық қызметтер сапасы бойыншабіріккен комиссиясының
2017 жылғы «25» мамырдағы № 22
хаттамасымен мақұлданған

Ликворея – субарахноидты кеңістіктің герметикасы бұзылу кезінде, сонымен қатар ми қарыншасының немесе базальды цистерналар қабырғалары жарақат алу кезінде қатты ми қабыршағы және негіз сүйектерінің зақымдалу нәтижесінде бас сүйегі қуысынан жұлын-ми сүйықтығының ағып кетуін айтады [1].

КІРІСПЕ БӨЛІМ

АХЖ 10 коды(тары ): 

АХЖ-10
Коды Атауы
G96.0 Церебралды жұлын сұйықтығының ағуы (ликворея)
 
Хаттаманы әзірлеу/қайта қарау күні: 2017 жыл.
 
Хаттамада пайдаланылатын қысқартулар:

БСҚ Бассүйек қысымы
КТ Компьютерлік томография
МРТ Магниторезонансты томография
ЖҚТ жалпы қан талдауы
ЖНТ жалпы несеп талдауы
НЛ назалды ликворея
СКТ спиральды компьютерлік томография
ТМО Қатты бассұйек ми қабықшасы
ЖМС Жұлын-ми сұйықтығы
БСМЖ Бассүйек-ми жарақаты
 
Хаттама пайдаланушылары: оториноларингологтар, терапевттер, невропатологтар, нейрохирургтар.

Науқастар санаты: ересектер.

Дәлел деңгейін анықтау шкаласы:

А Жоғары сапалы мета-талдау, РБЗ жүйелік шолу немесе жүйелік қатенің өте төмен ықтималдығы (++) бар ірі РБЗ, олардың нәтижелері тиісті популяцияға қолданылуы мүмкін.
В Когортты немесе жағдай-бақылау зерттеулеріне жоғары сапалы (++) жүйелік шолу немесе жүйелік қатенің өте төмен тәуекелі бар жоғары сапалы (++) когортты немесе жағдай-бақылау зерттеулері немесе жүйелік қатенің жоғары емес (+) тәуекелі бар РБЗ, олардың нәтижелері тиісті популяцияға қолданылуы мүмкін.
С Когортты немесе жағдай-бақылау зерттеуі немесе жүйелік қатенің жоғары емес тәуекелі бар рандомизациясыз бақыланатын зерттеу (+), олардың нәтижелері тиісті популяцияға немесе нәтижелері тиісті популяцияға тікелей қолданылмайтын жүйелік қатенің өте төмен немесе жоғары емес  тәуекелі бар РБЗ-ға (++ немесе +) қолданылуы мүмкін. 
D Жағдайлар сериясының сипаттамасы немесе бақыланбайтын зерттеу немесе сарапшылардың пікірі.
GPP Үздік клиникалық практика

Жіктемесі


Жіктеме:

• себебі: 1) бас-сүйек ми зақымы; 2) ятрогенді (мединициалық әрекеттер мен операциялар нәтижесінде);
• жарақаттан кейін пайда болу уақыты: 1) тез арада; 2) ұзақ мерзімнен кейін: а) ерте (бір айға дейін); б) кеш  (бір немесе одан да көп айдан кейін);
ликворея көзі: 1) субарахноидальді; 2) қарыншаның; 3) цистернальды; 4) аралас;
• Ликворлық жыланкөзді локализациялау: 1) тор табақ және ұяшықтарда жасушалар; 2) маңдай синусты; 3) клиновидной синусты; 4) орбитаның шатыры; 5) уақытша сүйектің пирамидасы; 6) көпше;
• Фистулдардың латерализациялау: 1) бір жақты: а) сол жағында; б) оң жағында; 2) екі жақты; 3) орта сызық бойынша;
• жыланкөз саны: 1) бір; 2) екі; 3) үш немесе одан да көп;
• ликвордың төгілуінің сыртқы орны: 1) мұрын; 2) құлақ; 3) орбиталық; 4) аңқа; мұрын жұтқыншақ есту түтігі арқылы 5) кереғар ринорея (ЦСЖ кетуі кезінде өзгеріссіз, дабыл жарғағы және  уақытша сүйек пирамида жасушалары  бөлігінің сынуы); 6) аралас;
• ликвордың табиғи ағуы: 1) ақырындап  (тәулігіне 1 мл дейін; 2) орташа (тәулігіне 30 мл дейін) ; 3) мол (тәулігіне 30 мл-ден артық);
• Ликворея түрі: 1) сыртқы қоршаған ортаға айқын ЦСЖ ағуы; 2) жасырын (ЦСЖ  сыртқы белгілері жоқ);
• ЦСЖ ағу нұсқалары: 1) тұрақты; 2) мезгілімен;
• Ликвор қысымы жағдайы: 1) гипотензия; 2) нормотензия; 3) гипертония;
• ликер айналымы жүйесінің бұзылу артықшылықтарының сілтемелер тізімі: 1) ликворөнімдік; 2) ликер айналымы; 3) ликворорезорбция;
• Ликвордың клиникалық формалары: 1) асқынбаған; 2) асқынған. Асқынулары: іріңді қабыну (ми және оның мембраналар, бронх-өкпе жүйесі, асқазан-ішек жолдары); пневмоцефалия және т.б.;
• Ликвор ағуының болжамды нұсқалары:  1) қолайлы (ликвордың кенеттен тоқтатуы); 2) қолайсыз (тоқтаусыз ликвор).
 
NB! Ұсынылған жіктелуі науқасты емдеу тактикасын анықтау, неғұрлым толық диагноз тұжырымдауға мүмкіндік береді және оны өткізу туралы мәселені шешуде хирургиялық араласу таңдауын ақтайды.

Диагностика


ДИАГНОСТИКАЛАУ ЖӘНЕ ЕМДЕУДІҢ ПРОЦЕДУРАЛАРЫ, ӘДІСТЕРІ МЕН ТӘСІЛДЕРІ

Диагностикалық критерилері

Шағымдар және анамнез:
Назальды ликвореияның клиникалық картинасы симптомдар триадасынан құралады және олар келесімен негізделеді:
·               ликвореяның өзімен;
·               менингиттермен байланысты зардаптардан;
·               БСМЖ кейін.
 
Жалпы ми белгілері:
·               бастың ауруы, әдетте қатты емес, бірақ тұрақты, құлақтардың бітелуі, бас айналуы, жүректің соғуы, кеуде қуысында жағымсыз сезімдермен, парестезия, әлсіздік және басқа да вегетативті-тамырлы және вегетативті-висцералды белгілермен бірге жүретін қысып тұратын бас ауруы;
·               тік күйінде көрінбелі цефалгия және көлденең күйде алмасқан кезінде оның біршама төмендеуі;
·               психиканың мүмкін болатын бұзылыстар, негізінен эмоционалды-жеке басты және астеникалық шекаралық деңгейдегі белгілер. Олардың көрінбелігі шалдыққан БСМЖ ауырлығына, бас миы затының зақымдалған оқшалауына, зардап шегушінің жасына, оның анамнезіне және т.б. тәуелді болады.
·               эмоционалды-жеке бастық бұзылыстар апатия, өзінің күйіне сынның төмендеуімен, ықыласының шектелуімен, біріншіден қазіргі болып жатқан жағдайларға  жадының нашарлауымен көрінеді.
·               ликворея кезіндегі астеникалық белгілер әлсіздікпен, шаршағандылықпен, тез физикалық және психикалық азғындықпен, зейін шоғырлануының бұзылуымен, кейде вегетативті байланыспен ой әрекетінің төмендеуімен сипатталады. Ликвореямен ауырып жатқан науқастар үшін тұрақты дискомфорт, жұмыс қабілетінің төмендеуі, басыңқы бейімі, тұйықталуы, қорқақтық, ал іріңді менингитпен ауырған науқастарға – оның қайталану үрейлігі сипатты болады. Ликворея үшін менингеалды белгілері бас сүйек ішіндегі гипертензияның қатты белгілерінің және менингиттен тыс белгілерінің жоқтығы кезінде аз сипатты. Әдетте олар шамалы түрде көрінеді және шалдыққан БСМЖ байланысты болады.
 
Физикалық зерттеулер:
·               ошақты неврологиялық симптоматикасы. Посттравматикалық ликворея клиникасында ұяшықты белгілер арасында орталық орын гипосимия немесе аносмия сияқты кранибазальды симптомдарға жатады. Бұл жарақаттың биомеханикасымен түсіндіреледі, бұл жағдайда тура соққылау механизмде торлы сүйектің сынуы немесе маңдайлық үлесінің базальды бөлімшелерінің зақымдануы есебінен иіссезім жолдарының зақымдалады, ал соққыға қарсы соққылауда – иіссезім желілерінің үзіледі. Көз қозғалысының зақымдалуы (III, IV, VI жүйкелерінің зақымдалуы) жоғары көз саңылауы облысында сүйекті құрылымдарының сынуы кезінде жиі кездеседі. Көру жүйкесінің  зақымдалуы науқастардың үштен бір бөлігінде бақыланады: көз өткірлігінің төмендеу  және көру өрісінің бұзылуынан көз көрмеушілікке дейін.  ПБЛ бар науқастарда бір және екі жақты есту қабілетінің бұзылуы, кенеттік нистам, сирек – дәм сезуінің бұзылуы анықталады. Есту қабілетінің төмендеуі, вестибулярлы функцияның, бет жүйкесінің зақымдалуы көптеген жағдайларда  пирамиданың көлденең сынуы кезінде бақыланады. НЛ бар науқастарда қозғалу және сезім талдығының бұзылуы салыстырмалы түрде сирек кездеседі, әдетте оны шалдыққан БСМЖ деп көрсетеді.
·               ошақты риноотосимптоматика. Мұрын жолдарынан мөлдір сұйықтықтың ағуы риноликверияның негізгі клиникалық белгісі болып табылады. Көзбен нақты ликворея тек 90% бақылауларда анықталады, және олардың көбісі тұрақты немесе интермиттирленген сипатты болып келеді. Мұрын жолдарынан сұйықтықтың үнемі түрде ағуы ликвореяның орнын ауысуы кезінде кранионазалды, ал дене үшін – краниосинусоназалды түрін көрсетеді. Ликвореядан қан кетуінен бөлу үшін дәкелі майлыққа қан дақтарының айналасында ақшыл шеңберінің пайда болуына сынама жасау ұсынылған, оң нәтижеде – ликвореяны көрсетеді.
Ликвораның шығу белсеңділігі бойынша НЛ келесі нұсқаулықтары бөлінеді: «сирек тамшылар», «жиі тамшылар», «профузды», «порционды» (шәйнек симптомы), сонымен қатар мұрын жолдарының ылғалдануы.
Сыртқы есту жолдарынан мөлдір сұйықтықтың шығуы – отреяның негізгі клиникалық белгісі. Бұл жағдайда отоскопия дабыл жарығының тілікті деформациясын немесе травматикалық перфорациясын анықтайды. Соматикалық симптоматикасы. Сирек емес клиникалық белгілерге түнгі жөтел жатады – ликвормен көлденең күйіндегі жоғарғы тыныс жолдарының шырышты қабығының тітеркендіру нәтижесінде. Ликвордың асқазанға өтуі секреторлы және қышқыл түзуші функциялардың бұзылуымен асқынған қарапайым гастритке, сонымен қатар моторлы бұзылыстарға әкеледі.
 
Зертханалық зерттеулер:
Ерте ликворияны тану қиындықтары оның қан кетуімен бірге болу жағдайларында пайда болады.
·               кеш мерзімдерде шығып жатқан ЖМС және мұрыннан бөлінім жатқан серозды шығындар глюкозаның құрамы негізінде айыру қажет. Әдіс жұлын-ми сұйықтығының биохимиялық құрамының еркешеліктеріне негізделген, яғни жұлын-ми сұйықтығының құрамында қабыну және аллергиялық аурулары кезінде құлақтан немесе мұрыннан және де оның қуыстарынан шығып жатқан  ұйыма сұйықтығына қарағанда глюкозаның жоғары құрамымен (2,3-4,0 ммоль/л) және шамалы құрамды ақуызбен (0,10-0,22 г/л) ерекшеленеді [1] (УД-С).
·               Ликвореяның диагностикасында тек ликвореяда кездесетін beta-2 transferrin немесе beta-trace protein бөлінуі (ликворада қалыпты концентрациясы – 18. 4 mg/l, ал қанда тек  0. 59 mg/l) [1,2].
 
 
Құралдық зерттеулер:
·               Риноскопия мұрындық ликвореяны диагностикалауда маңызды, кейде шешуші мәнге ие.  Нақты ликворея кезінде науқаста мұрын жолдарынан сулы сұйықтық тамшылап шыға бастайды. Шырышты қабығы гипермирленген және гипертрофирленген. Ликвореяның жасырын түрінде ликвормен ылғылдану есебінен шырышты қабығының жоғары ылғалдылығын байқауға болады. Мұрын аралығының мұрын қуысының латералды қабырғасымен бітіп тұтасып кетуін, сонымен қатар ішкі мұрындық ми жарығын  анықтау мүмкін.
 
·               БМСЖ асқынған кезеңінде самай сүйегі пирамидасының сынуымен бірге НЛ бар науқастардағы отоскопия кезінде дабыл жарғағының  травмалық перфорациясын және қан сұйықтығының ағуын, ал аралық немесе алыстатқанда – оның тілікті деформациясын анықтау мүмкін.
 
·               Мұрын эндоскопиясы. Нақты және әсіресе профузды ликворея жағдайларында эндоскопиялық әдіс паталогиялық үрдісінің топикасын анықтауға біршама көмегін тигізеді. Егерде ликвордың ағып кетуі жасырын немесе жүйелік сипатқа ие болатын болса, онда эндоскоптың көмегімен мұрын қуысын тексеруінің диганостикалық құндылығы біршама төмендейді. Эндоскопистің көзіне тек торлы пластинка және мұрын маңы қуыстарының табиғи сағалары көрініп тұрады. Бас сүйегі негізінің басқа да бөліктерін зерттеу эндоскопияны өткізу үшін мұрын ішіндегі құрылымдарының тракциясы қажет етіледі. Бұл біршама аурулы әрекеттер және аппликациялық ғана емес, сонымен қатар инъекциялы (адреналинді қоса отырып лидокаиннің 1% ерітіндісі) жергілікті анестезияны қолдануды талап етеді. Травматикалық назалды ликвория кезіндегі диагностикалық эндоскопия барлық жағдайларда мұрын жолдарының біреуінде шырышты қабығының ылғалдылығын жоғарлауын, яғни «көпіршіктерді», кейде мұрын маңындағы қуыстардың сағаларынан, сирек – базальды менингоцеледен басталатын ликвориялы «жолды» көруге мүмкіндік береді, ал бұл назальды ликворияның маңызды диагностикалық белгісі болып келеді [2,4,10].(УД-В).
 
·               Краниография. ПБЛ бар зақымдалушыларда краниография стандартты проекцияларда әдетте бас сүйек күмбезінің сүйектерінің сынуын, немесе олардың бас негізінің сынуымен бірге қосындысын көрсетеді. Бас сүйегі негізінің сүектерінің сынуы алдыңғы бас сүйек шұңқырында, сирек ортаңғы бас сүйек шұңқырында оқшауланады. Кейде алдыңғы және ортаңғы шұңқырларының бірге сынуы, кейде артқы бас сүйек шұңқырларының сынуы да кездеседі. Арнайы қалауларды (Шюллер, Стенверс, Майер бойынша) қолдану кезінде бас сүйек күмбезінің сынуларының жалғасы болып келетін самай сүйектер пирамидасының сынуы анықталады. Краниография мәліметтері жарақат биохимиясын нақтылауға және ликвордың мүмкін болатын ағып кету жолдарын анықтауға мүмкіндік береді. Маңдайлы және бет облыстарына жарақаттаушы агентті қоса отырып саққылау мехнизмі үшін маңдай сүйектерінің бас негізіне – алдыңғы бас сүйек шұңқырына өту арқылы сынулар сипатты болып келеді. Бұл жағдайда жиі мұрын маңы ауа өткізгішті қуыстар зақымдалады, яғни ликвордың кранисинусоназалды ағып кету жолдары үшін жағдайлар жасалады. Соққыға қарсы механизм (желкеге құлау) кезінде бас сүйегінің алдыңғы бөліктерінің зақымдалуы торлы пластинка облысында жиі оқшауланады және бұл жағдайда ликвордың кранионазалды ағып кету жолдары жиі кезедседі.
 
·               Ликвориясы бар емделушілерде мұрынның қосалқы қуыстарының рентгенографиясы кезінде оның жанама белгілері бір қуыс ішінің қоюлануы немесе онда «ауа-сұйықтық» деңгейлерінің орналасуы түрінде көзге көрінеді. Ликвореяның патогномиялық белгісі түріндегі пневмоцефалия (кездесу жиілігі 7% дан 30%дейін) [5], мидың субарахноидалды кеңістіктержің сыртқы ортамен паталогиялық байланысу дәлелі болып келеді.
 
·               Компьютерлік тамография. Клиникалық диагностикасы ликвория деген есделушілерде зерттеудің бірінші сатысы болуы қажет (күмәнді жағдайларда зертханалық талдауымен ликвореяның бары расталғаннан кейін да). Компьютерліе томография ми заттарының және ликворды кеңістіктің күйін, сонымен қатар бас ми сүйектінің негізін және сүйектер күмбезінің күйін көруге мүмкіндік береді. БСМЖ аралық және алыстаған кезеңінде ПБЛ бар науқастардың көбісінде КТ-да әртүрлі берілген ми зақымдалуының салдары анықталады, олар өзгерістер түріндегі, көбінесе атрофиялық немесе маңдай үшлестерінің полюсті-базальды бөлімдерінде таралған біржақты сарысулы-атрофиялық ошақтар негізінде беріледі. Компьютерлік томография күмбез сүйектерінің және бас сүйек негізінің сынықтарынғ пневмоцефалияны анықтау бойынша краниография мәдіметтерінен асады және біршама  толықтырады. Бірақ бас сүйек негізінің  ұсақ ақаулықтардың оқшалануын, ликворды фистулдарды анықтау және нақтылау үшін қарапайым компьютерлік томография көбнесе жеткіліксіз болып келеді.
 
·               Зақымдалу сипатын біршама нақты анықтау және бас негіз сүйектерінің қазықмдалу ошақтарын нақтылау мақсатында спиральды компьютерлік томография (СКТ) қолдану тиімді. Әдіс 70–93,3%  сезімталдылыққа және  92% нақтылыққа ие және шамалы сүйектік ақаулықтарды және бас сүйек негізінің сынықтарын диагностикалауында тиімді болып келеді. Бірақ СКТ ликвордың ағып кету фактін тіркеуге мүмкіндік бермейді және де анықталған паталогия ликворлы фистуламен қоса жүргенін көрсете алмайды. Әдістің жетілдіруініңм бір түріне үш өлшемді реконструкциясы бар компьютерлік томография жатады. Бірақ артефакторлардың үлкен мөлшеріне және нәтижесінде жалғын оң нәтижелер алғандықтан бұл зерттеу кеңінен қолданысқа ие болған жоқ.
 
·               КТ-цистернография. Ликворлы фистулдарды көзбен көру үшін рентгеноконтрасты дәрі-дәрмектерді эндолюмбалды енгізу арқылы КТ-цистернографиясын қолданады. Контрасты затты эндолюмбалды 1 кг салмаққа 0,5 мл мөлшері есебінен енгізеді. Жергілікті анестазиямен  L3–L4 немесе L4–L5 аралықтарында жұқа инемен субарахноидалды кеңістіктен пункцияны жасайды. Ликфорлы қысымның көлемін өлшейді, ЦСЖ зерттеуге жібереді. Келесі 30-40 минут ішінде емделуші Тренделенбірг күйінде жатады, ішіне жатып басы бүгілген (иек кейде қуысына бүгілген). Біріншіден жақтық сканограмманы жүргізеді және ол бойынша фронтальды проекция бойынша скандардың кажетті санын жоспарлайды.
Қабатты фронтальды КТ реконструкция 5 мм қадамымен, әдетте субарахноидалды контрасты кеңістікке ликворадан тыс өтуін анықтайды. Бірақ, рецедивті ликворасы және ЦСЖ аз шыққан сипаты бар науқастарда КТ-цистернографиялары теріс болуы мүмкін.
КТ-цистернографияға қарсы көрсетілімдер: 1) миы ісіп қабынған емделушілердің ауыр БСМЖ асқынған кезеңінде зерттеуге жол бермейтін ликворлы жолдардың окклюзиясы; 2) қабыну үрдісінің белгілері. Қазіргі уақытта КТ-цистернография бас негізінің сүйектерінің құрылыс күйін ғана емес, сонымен қатар ликворлы фистулдардың анатомо-топографиялық оқшалануын анықтау кезінде өзінің мәліметтелік пен нақтылығына қарай базальды ликвораны диагностикасында «алтын» стандартқа жатқызылуы мүмкін [4,6] (УД-С).
 
·               Магниттік-резонансты томография. Базальды ликворея кезіндегі МРТ зерттеулердің полипрекциясын және суреттің жоғары кереғарлығын – бас миының заттарын және бас сүйек ішіндегі ликворлы кеңістіктермен бірге, мұрынның ауалы  қосалқы қуыстарының да суреттерін қамтамасыз етеді. Бірақ МРт кезінде сүйекті құрылымдардан белгілердің жоқтығы бас сүйек негізінің зақымдалулар диагностикасы үшін әдісті қолдануды шектейді. Сонымен қатар, зерттеулер кезінде ликвордың үзіліссіз ағып тұру мүмкіндігі болмаған (шалқасынан жату күйінде) және мұрын маңы қуыстардан қарқынды белсеңділік белгісін алу кезіндегі ЦСЖ идентификациялау нәтижесінде «ликворалы жолақ» белгісін анықтауда біршама қиындықтар туындайды. Соңғы уақытта қолданып жатқан ликверосезімталды МРТ ағынның 0,5 мм/сек жылдамдығымен бас сүйек қуысынан мұрын қуысына  «ликворды жолдарды» анықтауға мүмкіндік береді. MR зерттеулердің артықшылықтарына (Т2-салмақты салдармен) менингиалды және/немесе церебралды өсінділерді анықтау мүмкіндігі жатады. Сонымен қатар, ЦСЖ және қоршаған тіндер арасында  жоғары ішкі контрастқа сәйкес ЦСЖ және ми затының арасындағы шекараны шектеуге болады, бұл ликворея көзінің орналасу орнын анықтауға мүмкіндік береді. МРТ-цистернографияның сезімталдылығы 80–87% құрайды [7]. Т-2 салмақты суреттерде  spin-echo және fast spin-echo режимдерін қолдану кезінде бұл мәндер біршама жоғарлауы мүмкін  [8] (УД-С).
 
·               МРТ-цистернография  шамалы фистулдарды (өлшемдері 2 мм үлкен емес) диагностикалауда, сонымен қатар әртүрлі проекцияларда көріне алатын көптеген ақаулықтардың барын анықтауға тиімді. Үлкен артықшылыққа зерттеу үрдісінде емделуші рентген сәулеленуі ұшырамайды. Күрделілік қауіптілігінің жоқтығын және жоғары нақтылық болашақта МРТ-цистернографияны базальды ликвореяны диагностикалау кезінде әдіс ретінде қарастыруға болады.
 
NB! Әр диагностикалық әдіс біршама артықшылықтарға ие бола отырып, өзіндік кемшіліктер және қолдану бойынша шектеулерге де ие болады. Ликворлы фистуланы оқшалануын нақтылау үшін заманауи нейрорадиологиялық әдістердің жиынтығын қолдану тиімді. Ликвореяны диагностикалаудың келесі алогоритм тиімді. Аномнез негізінде, емделушінің шағымы және риноскопия арқылы қойылған ликвореяның клиникалық белгілерінің анықталуы кезінде мұрын қуысынан шығып жатқан β2-трансферин және beta-trace protein тест жүргізу қажет. Фистула анықталған жағдайда КТ жүргізіледі. КТ нәтижесі теріс болған жағдайда МРТ-цистернография жүргізіледі және оның нәтижесі бойынша фистіла анықталған кезінде ота жасалады. Егер МРТ-цистернография нақтылық бермейтін болатын болса, онда инвазивті диагностикалық әдістер жүргізіледі (КТ-цистернография, флуоресциенді тест және т.б.). (4)
 
Мамандардың кеңесін алу үшін көрсеткіштер: сәйкес ілеспелі соматикалық паталогияны анықтаған кезінде пайда болады.
 
Диагностикалық алгоритм: 

Ликворея белгілері
ЛОР дәрігерінің тексеруі
жоқ бар
Невропотологта бақылану КТ
Цистернография
  Нейрохиругтың кеңесі
  Хирургиялық емдеу

Дифференциалды диагноз


Дифференциалды диагностика және қосымша зерттеулерді негіздеу
Диагнозы Дифференциалды диагнозды негіздеу Зерттеулер Диагноздың ерекшелік критерийлері
Асқынған ұйымалы ринит, синусит, Аллергиялық ринит (поллиноз) Шығып жатқан ликвояға ұқсайды ·           ЖҚТ;
·           Мұрын қуысынан шығып жатқанның биохимиялық талдауы
·           ЖҚТ - лейкоцитоз, лейкоцетарлы формуланың сол жаққа ауытқуы, СОЭ жоғары мөлшері;
·           Биохимиялық талдауда – қанның құрамында глюкоза анықталмады.
Мұрын маңы қуысының қатерсіз ісігі (киста), процидирленген шырыш Шығып жатқан ликвояға ұқсайды ·           ЖҚТ;
·           Мұрын қуысынан шығып жатқанның биохимиялық талдауы;
·           Мұрынның қосалқы қуысының рентгенография/КТ
Биохимиялық талдауда глюкоза анықталмады

Лечение (амбулатория)


Амбулаториялық тұрғыда емдеу тактикасы

: амбулаториялық жағдайда ликворея анықталған кезінде ликворея шығып жатқан облысын емдеу ұсынылған (сыртқы мұрын жолдарын, сыртқы есту жолдарын антисептиктермен). Ауру бар болған жағдайда анальгетиктарды тағайындау.

Медикаментозды емес едмдеу: жоқ.

Медикаментозды емдеу: жоқ. Қабыну үрдісі пайда болған жағдайларда сәйкес хаттаманы қарау.
Микробтарға қарсы терапия инфекицонды-қабыну үрдісін растайтын клиникалық, зертханалық-құралдық мәліметтер болған жағдайда ғана жүргізіледі.

Амбулаториялық сатыда хирургиялық араласу: жоқ.
Кейінгі жүргізу: консервативті шаралардың тиімділігі кезінде аптасына 1 рет жиілігімен 1 ай ішінде динамикалық бақылау ұсынылған (ликворияның клиникалық белгілері және қабыну құбылыстары болмаған жағдайда зертханалық бақылау қажет емес). 

Лечение (стационар)


СТАЦИОНАРЛЫҚ ДЕҢГЕЙДЕ ЕМДЕУ ТАКТИКАСЫ
Жедел оталық араласуға белгілері жоқ ерте посттравматикалық ликвореияның клиникалық белгілері бар науқастардың емделуі консервативті шаралардан басталады. Олар ликвореялық қысымды төмендетуге, цереброспиналды сұйықтықтың өнімін төмендетуге және қатты ми қабығының зақымдалған облысында тілікті-жабысу үрдісінің түзілуі үшін қолайлы жағдайларды жасаудан құралған, бұл нәтижесінде субарахноидалды кеңістіктің герметикасының қалпына келуіне әсер етуі мүмкін.
Лиеквореяның хирургиялық емдеудің негізгі жағдайына мұрын маңы ауа жолдары кеңістігінің толық санация жатады (консервативті немесе хирургиялық).
БСМЖ асқынған түрінде ликворлы фистуланы жабу белгілеріне мұрынның қосалқы қуысының күрделі сынуы бар ликвореяның нақты белгілерінің және толық көлемде өткізіліп жатқан консервативті терапияның жарақат алған уақытынан бастап 7-10 күн ішінде тиімсіз болуы жатады [2]. Хирургияның уақытша параметрлері биологиялық ликворлы репаративті жүрісінің заңдылықтарымен және толық терең жаралы зерттеудің қалыптасу қажеттігі үрдісімен негізделген, ал бұл зардап шегушінің тек қанағаттанарлық күйінде болғанда ғана жүзеге асыруға болады. БСМЖ аралық және алыстатылған сатыларында НЛ оталық емдеу үшін белгілерге оның тұрақты және интермитирленген түрі, жиі рефедивирленген менингиттермен бірге жүретін.
 
Дәрі-дәрмексіз емдеу:
·               Сарнайы режим, диетаны сақтауды қажет етпейді, бірақ отадын кейінгі кезеңде «құрақ тағамдар» ұсынылған. Іштің кебуін профилатикалау мақсатында сәйкес диетаны ұстап тұрады, ол тиімсіз болған жағдайда іш жүргізетін дәрілерді тағайындайды.
·               10-12 күн ішінде төсек режимі;
·               Ликвордың сыртқа кетуі төмендейтін/толық тоқтайтын дене күйінің орналауын береді: әдетте жартылай отырып, төсектің бас жағы көтерілген.
·               Түшкіру, жөтелу кезінде сақ болуы қажет, себебі бұл бас сүйек ішкі қысымның көтерілуіне әкелуі мүмкін.
 
Дәрі-дәрмекпен емдеу [12,13]:
Базальды ликвореясымен бар БСМЖ асқынған кезеңі бар зардап шегушілерде антибактериалды терапияны қолданады. Антибактериалды құралдарды таңдау анықтаған қоздырғыштың антибиотикограммасы негізінде жүргізеді. Антибиотиктерге микробты фактордың сезімталдылығы туралы бактериологиялық мәліметтердің жоқтығы кезінде цефалоспориндерді қолдану ұсынылған. Антиобиотикотерапияның орташа курсының ұзақтығы 7-10 тәулікті құрайды. Ликворлы қысымның қалпына келуіне ерекше көңіл бөледі. Гематокритті, қанның осмолярлы плазмасын (қалыпты көрсеткіштер – 285-310 мосм/л),  калийдің мүмкін болатын жетіспеушілігін түзете отырып қаң плазмасының электролиттерін бақылай отырып дегидратациялық терапияны жүргізеді. Ерте ликвория кезінде консервативті терапияны люмбалды пункциялар сериясымен толықтырады (қарсы көрсетілімдер болмаған жағдайда). Бұл кезде ликворлы қысымның көлемін бақылайды, ал бұл жүргізіліп жатқан дегидратациялық терапияның тиімділік белгісі болып келеді. Қысымды 90-100 мм сулы бағанада ұстап тұру тиімді. ЦСЖ профузды, кейде бірқалыпты сипаты бар емделушілерде люмбалды деңгейде ликворды ұзақ уақыт бойы дренаждауға көрсеткіштер пайда болуы мүмкін, бұл люмбалды пункциялар сериясын орындау кезінде  жұлын қабықшасының зақымдалуына жол бермеуге мүмкін береді және консервативті емделудің сәттілігін 70-90% дейін жоғарлатады (8,17,57). Бұл әдіс бас сүйек ми жарақатын алғаннан кейін екі аптадан кейін қолдануы мүмкін, яғни КТ мәліметтері бойынша ми дислокацияның  белгілерін толық кері кетіреді және кранивертебралды ликворлы кеңістіктің қатынастары қалпына келеді. Кешенді консервативті шаралардың жүргізу кезінде ЦСЖ ағып кетуінің толық тоқтауы 85% науқастарда БСМЖ асқынған сатысында және 54% науқастарда кеш ринорея кезінде байқалуы мүмкін.
 
Негізгі дәрілік заттар тізімі (100% қолданылуы ықтимал):

Фармакологиялық топ Халықаралық патенттелген атауы ДЗ Қолдану әдістері Ескерту Дәлелдену деңгейі
цефалоспориндер*
 
цефуроксим мұрын және тыныс алу жолдарының жұмсақ және орташа ауырлықта инфекцияларын емдеу: ересектер 250 мг тәулігіне 2 рет; А
фторхинолондер* ципрофлоксацин мұрын үзінділер және тыныс жолдарының  асқынусыз  инфекцияларында күніне 2 рет  0,125-0,5 г-нан, мұрынның асқынған жұқпаларында - 2 рет күніне 0,25-0,5 г; аса ауыр жағдайларда - 2 рет күніне 0,75 г дейін (парентеральді емдеу орындалмайды). Емдеу курсы - әдетте 5-15 күн. В
* Егілген микрофлораның сезімталдығына сәйкес AБ терапиясын таңдау;
 
Қосымша дәрілік заттар тізімі (100% қолданылуы ықтимал):

Фармакологиялық топ Халықаралық патенттелген атауы ДЗ Қолдану әдістері Ескерту Дәлелдену деңгейі
Стероидты гормондар Дексаметазон (глюкокортикостероид) Мидың қабынуы кезңінде 8-16 мг тамырға, кейін 1 мг бойынша әр 6 сағат сайын бұлшықетке немесе тамырға белгілер жойылғанша дейін, мөлшерін 2-4 тәуліктен кейін төмендетедікейін 5-7 тәулік ішінде толық тоқтатады (BNF). Мөлшері және қабынуға қарсы терапияның белсеңділігі жеке клиникалық симптоматика және нейровизуализация мәліметтері (КТ немесе МРТ) негізінде анықтайды. В
Диуретик   Маннитол (осмотикалық диуретик)
 
 
Тамырға 0,25-2 г/кг мөлшерде, қажеттілік кезінде 4-8 сағаттан кейін 1-2 рет қайталау (BNF). Су-электролитті баланстың мониторингі. ОЦК көтиерілу фазасын шектету үшін ілмекті диуретикпен (фуросемид) бірге қолдану. В
Диуретик Фуросемид (ілмекті диуретик)
 
 
Бұлшықетке немесе тамырға асықпай 1-2 минут ішінде 20-50 мг, диуретикалық жауап болмаған кезінде 20 мг әр 2 сағат сайын диурездің көтерілуіне дейін енгізеді (BNF). Су-электролитті баланстың монитоингі. Фуросемидпен терапия кезінде калий дәрі-дәрмектерін қосу және/немесе гипокалиемияның дамуын тоқтату үшін белгілі диеталы режимді сақтау (калийге бай тағамдарды қабылдау). В
Диуретик Ацетазоламид  (ингибитор карбоангидразы, диуретик) Тәулігіне 250 мг мөлшерде  (1 таблетка) немесе әр 8-12 сағат сайын 125-250 мг (1/2 – 1 таблетка). Сарысулы калий деңгейінің мониторингісі ұсынылған B
Анальгетик Кетопрофен (НПВС)
 
 
 
 
 
 
немесе
Тамырға салу кезінде тәуліктік мөлшері 200-300 мг құрайды (300 мг аспауы қажет), кейні пролонгирленген капсулаларды ауыз арқылы ішу: 150мг 1 р/тәу, немесе капс. Таб. 100 мг 2 р/тәу.
Жалпы қолдану мерзімі 5-7 күннен аспауы қажет..
В
Анальгетик Лорноксикам (НПВС) Тамырға ағызып (ағызу ұзақтығы 15 с) немесе бұлшықетке (егу ұзақтығы 5 с) 8-16 мг/тәу енгізеді; ең жоғарғы тәуліктік мқлшері16 мг. В
3 Гастропротекторлы терапия ішек-қарын жолдары жағынан мүмкін болатын күрделіктердің профилатикасы.
Гастропротектор Омепразол (протонды помпаның ингибиторы)
 
немесе
 
Тәулігіне бір рет 40 мг мөлшерде тамырға тамшылатып  20-30 минут. 20-40 мг тәулігіне per os. А
Гастропротектор Фамотидин (Н2 –гистаминоблокатор) Тәулігіне 20 немесе 40 мг тамырға баяу  2 мин ішінде А
4 Тырыспаға қарсы терапия антиконвульсанттар отаға дейінгі және кейінгі кезеңде емделушілерде эпилептикалық белгілер болған жағдайда тағайындайды.
Тырыспаға қарсы                   Емдеу басында тәулігіне 1-2 рет 100-200 мг біртіндеп көтере отырып тиімді эффект алғанша дейін (1 апта арақашықтықпен 200 мг/тәу асырмай) тиімді мөлшерге дейін – тәулігіне 2-3 рет 400 мг дейін А
Тырыспаға қарсы Вальпроевті қышқыл (тырыспаға қарсы дәрі-дәрмек) Монотерапия кезінде бастапқы мөлшері ересектер үшін – тәулігіне 5-15 мг/кг 2 қабылдаумен тамақ ішу уақытына қарамай (600 мг/тәу дейін). Мөлшерін аптасына 5-10 мг/кг дейін көтереді. Ең жоғарғы мөлшері тәулігіне 30 мг/кг тәулігіне 60 мг/кг дейін жоғарлатуға болады (плазмада концентрациясын бақылауды ұйымдастыру мүмкін болғанда). Тамырға ағыспен 400-800 мг немесе тамырға тамшылатып 24, 36, 48 саға ішінде 25 мг/кг есебінен құюға болады. Ішке қабылдағаннан кейін тамырға егуге өтуге шешім қабылдаған кезінде бірінші егуді соңғы қабылдаған уақыттан 4-6 сағаттан кейін сағатына 0,5-1 мг/кг жүргізеді.   А
5 Құсуға қарсы дәрі-дәрмектер  
Құсуға қарсы  Метоклопрамид (ішек-қарын жолдарын функционалды ауруларын емдеуге арналған дәрі-дәрмек) ішіне -  5–10 мг тәулігіне  3 рет тамаққа дейін, бұлшықетке немесе тамырға – 10 мг, ең жоғарғы бір реттік мөлшер -20  мг, ең жоғарғы тәуліктік мөлшері — 60 мг (барлық егу жолдары үшін). В
6 Седативті терапия психомоторлы қоздыру және психикалық ақаулықтар күрделігіне байланысты
Антигистаминді Дифенгидрамин (гистамиді рецепторлардың блокаторы Н1 ) Бұлшықетке салу кезінде бір реттік мөлшері 10-50 мг (1-5 мл) құрайды, ең жоғары бір реттік мөлшері  – 50 мг (5 мл), жоғарғы тәуліктік мөлшері – 150 мг (15 мл). Тамырға дәрі-дәрмекті тамшылатып 100 мл 0,9 %  натрий хлорид ерітіндісіне 20-50 мг (2-5 мл)  
Седативті Диазепам (анксиолитикалық құрал) Үрейлі күйде ( қысқа уақытты терапия түрінде симптоматиканы тез басу мақсатында):
Ішіне,  2-10 мг тәулігіне 2-4 рет; бұлшықетке немесе тамырға 2-10 мг (2-5 мг қалыпты көрінген симтоматикада, 5-10 мг көрінбелі клиникалық бейнеді); қажет жағдайларда 3-4 сағаттан кейін қайталайды.
В
Нейролептик Левомепромазин (нейролептик)
 
 
 
 
 
 
немесе
Көрінбелі козу кезінде парентералды егуден бастайды 25-75 мг мөлшерде, қажет жағдайларында бұлшықетке егу кезінде 200-250 мг дейін және тамырға егу кезінде 75-100 мг дейін көтереді. Кейін науқастарды дәрі-дәрмекті ішке қабылдауға өткізеді 50-100 мг/тәу (қажеттілік жағдайында 400 мг дейін) В
Нейролептик Хлорпромазин (нейролептик) 0,05-0,075 г мөлшерде (2-3 мл 2,5% раствора) тәулігіне 1-2 рет А


Хирургиялық операциялар:
 
Бас сүйек негізінде ликворлы фистуланы ревизиялау және герметизациялау.
Көрсетілімдер: жүргізіліп жатқан консервативті терапия негізіндегі басылмайтын ликворея.
Қарсы көрсетілімдер: жоғарғы тыныс алу жолдарынығ сыртқы, ортаңғы және ішкі құлақтың қабыну үрдісінің клиникалық және зертханалық белгілері және ЦНС.
 
Люмбалды ликворды дренаждау:
Ликвореяның хиругиялық емделуі өнімді түзету, ЦСЖ циркуляциясы және резорбциясы арқылы жүргізілуі қажет. Ол үшін сыртқы дренажды люмбажды хирургиялық араласудың негізгі сатысы алдында қояды және отадан кейінгі кезеңде де сақтап тұрады. Ликвораны жинағыштың орналасу биіктігін өзгерте отырып, салыстырмалы тұрақты, бірақта бірқалыпты төмендетід\лген көрсеткіштерде ликворды жүйесінің өзгеріп тұратын қысымын тұрақтандырады (2,9). Люмбалды ликворды дренаждаудың туннелді әдістемесін қолдану ұсынылған.
Әдістемінің мәні:
·               L3–L4 немесе L4–L5 деңгейлерде остоисті өсініділер жолағы бойынша тері және жұмсақ тіндерді шамалы кесу (3-5 мм);
·               Пункционды жолмен катетеризация, катетердің сыртқы шетін бел-омыртқалы облысының тері-май асты өзектерінен құрсақ қабырғасының алдыңғы-шеткі бетіне ликворды жинауға арналған зарасыздандырылған резервуарға қосу.
 
Ликворды жинаущы қондырғысын орналасу деңгейін дұрыс орнату маңызды мәнге ие, ол әр белгілі емделушінің ликворды қысымның мәніне, науқастың күйіне тәуелді болады (мүмкін болатын гипер- немесе гипотензионды синдромдардағы бас ауруының болуы). ЦСЖ ағып кетуінің профузды сипаты бар емделушілерде отадан кейін дренаж ликвориясы аз немесе оның жасырын формасы бар науқастарға қарағанда ұзақ (9-10 тәулік) болуы тиіс – орташамен алғанда 5-6 тәулік. Күн сайын немесе күнара зерттеу (цитоз, жасушалық құрамы, ақуыз) үшін ликвор алынады.  Дренажды жүйенің әрекет ету уақытының аяғында ликворожинағышты орналасу биіктігін көтереді немесе жүйені қысып біруақытта диуретиктерді тағайындауды жүргізеді.
 
Ликворлы фистулдардың эндоскопиялық пластика техникасы  
Хирургиялық әдіс және әрекеттер көлемі зақымдалу орнымен анықталады. Бас сүйек негізіндегі ақаулық нақты әрекеттерді жүргізу үшін эндоскопиялық тұрғыдан жақсы көрініп тұруы қажет. Ситотәріздес пластинканың ақаулығына жақсы жету үшін әдетте ортаңғы мұрын қалқаныныңрезекциясы қажет. Торлы сүйектің алдыңғы немесе артқы жасушалырының ақаулықтарын қалпына келтіру үшін эндоскопиялық этмоидэктамия қажет. Ортаңғы мұрын қалқанын латералды тұрғыда алмастыру қажет. Бас сүйек негізіндегі ақаулық пластикасын мұрын аралығынан немесе жамбастың кең фасция фрагментінен алынған жұқа жазық шеміршекті пластинкамен жабуға болады, екінші қабатқа май тіндерін саламыз, үшінші қабатқа шеттерінен фидрилляр бөлшектерімен бекітілген тахохомб алынады («Сэндвич» деп аталатын әдіс), кейін барлық конструкцияны фибринді желіммен бекітеміз.
Қуыстың шырышты қабығын ішкі бас сүйек мукоцеласының түзілуін алдын ала ескеру үшін сүйекті дефекттің ішіне енгізуге болмайды.
Ота кезінде люмбалды дренаж арқылы 20 мл ЦСЖ шығарып тастау қажет. Бұл ішкі бас сүйекті декомпрессияны қамтамасыз етеді. Бұл трансплантаттың бекітілуіне мүмкіндік береді [10,11].
 
Әрі қарай емдеу:
·               отадан кейінгі кезеңде су ішуді шектету қажет;
·               2-7 күн бойы төсектен тұрмаған жөн, функционалды төсектің бас шетін 30 градусқа дейін көтеру арқылы.
·               физикалық жүктеме және сіңбіруді, т.б. шектеткен жөн.
 
Емдеу тиімділігінің индикаторы:
·               Ликвореяны оқшалау: нақты тексеруде, риноскопия кезінде;
·               Клиникалық қабыну белгілер болмағанда: бас ауруының регрессі, жалпы әлсіздік, астения, мұрынның бітелуі және т.б.
·               Зертханалық талдаулар: СОЭ қалпына келуі, лейкоцитоздың қалыптылығы. 

Госпитализация


ЕМДЕУГЕ ЖАТҚЫЗУДЫҢ КӨРСЕТІЛГЕН ТИПІМЕН ЕМДЕУГЕ ЖАТҚЫЗУҒА АРНАЛҒАН КӨРСЕТІЛІМ

Жоспарлы емдеуге жатқызу белгілері:
·               ликвореяның кездесуі;
·               амбулаториялық сатыда консервативті шаралар тиімсіз болған жағдайларда стационарға жатқызу қарастырылған. ;

Шұғыл емдеуге жатқызу белгілері:
·               ЦНС қабыну күрделілік белгілері бар ликвореяның кездесуі (көтерілген СРБ, лекоцитоз, менингиалды белгілер);

Ақпарат

Пайдаланған әдебиеттің тізбесі

  1. Протоколы заседаний Объединенной комиссии по качеству медицинских услуг МЗ РК, 2017
    1. 1) Cerebrospinal fluid leakage-reliable diagnostic methods. Mantur M1, Łukaszewicz-Zając M, Mroczko B, Kułakowska A, Ganslandt O, Kemona H, Szmitkowski M, Drozdowski W, Zimmermann R,Kornhuber J, Lewczuk P. Clin Chim Acta. 2011 May 12;412(11-12):837-40. doi: 10.1016/j.cca.2011.02.017. Epub 2011 Feb 17. Department of Clinical Laboratory Diagnostics, Medical University, Białystok, Poland. 2) Охлопков В.А., Потапов А.А., Кравчук А.Д., Лихтерман Л.Б. и др. Реконструктивная хирургия повреждений основания черепа, сопровождающихся ликвореей. // В кн.: Реконструктивная и минимально инвазивная хирургия последствий черепно-мозговой травмы. Москва, 2012, с. 158-198. 3) Lee S.C, Lueck C.J. Cerebrospinal fluid pressure in adults. Department of Neurology (SCML, CJL), The Canberra Hospital, Canberra, Australia; Department of Neuroscience (SCML), Box Hill Hospital, Box Hill, Australia; and Australian National University Medical School (CJL), Canberra, Australia.// J Neuroophthalmol. 2014 Sep; 34(3):278-83. 4) Сирко А.Г., Дядечко А.А. КТ-цистернография в диагностике и лечении нетравматической назальной ликвореи. Обзор литературы и анализ собственных наблюдений. // Український нейрохірургічний журнал. - 2013. - №1. - С. 26-31. 5) J Clin Neurosci. 2016 Apr;26:141-2. doi: 10.1016/j.jocn.2015.10.016. Epub 2015 Nov 19.Pneumocephalus leading to the diagnosis of cerebrospinal fluid leak and esophageal perforation after cervical spine surgery. Goodwin CR, Boone CE, Pendleton J, Elder BD, Wei Z, Hsu W, Sciubba DM, Witham TF. 6) Thibaut Van Zele, M.D., Ph.D., Adriano Kitice, M.D., Eduardo Vellutini, M.D., Leonardo Balsalobre, M.D., and Aldo Stamm, M.D., Ph.D. Primary spontaneous cerebrospinal fluid leaks located at the clivus // 2013 Summer; 4(2): e100-e104. Ivan ME et al. Risk factors for postoperative cerebrospinal fluid leak and meningitis after expanded endoscopic endonasal surgery. J Clin Neurosci. 2015 Jan;22(1):48-54. 7) Pol J Radiol. 2016 Feb 29;81:80-5. doi: 10.12659/PJR.895698. eCollection 2016. Non-Invasive and Minimally Invasive Imaging Evaluation of CSF Rhinorrhoea - a Retrospective Study with Review of Literature. Vimala LR, Jasper A, Irodi A. 8) Neuroradiol J. 2009 Jan 20;21(6):795-9. Epub 2009 Jan 20. MR-Cisternography with T2-Weighted Single-Shot Fast Spin Echo Sequence in the Diagnosis of a Spontaneous CSF Fistula of the Sphenoid Sinus Causing Massive Pneumocephalus. Tedeschi E1, Iaccarino C, Covelli EM, Rapanà A, Barretta ML, Piscitelli V, Belfiore G. Radiology and Neuroradiology Service, "S. Anna e S. Sebastiano Hospital"; Caserta, Italy - enrico.tedeschi@libero.it. 9) Thibaut Van Zele, M.D., Ph.D., Adriano Kitice, M.D., Eduardo Vellutini, M.D., Leonardo Balsalobre, M.D., and Aldo Stamm, M.D., Ph.D. Primary spontaneous cerebrospinal fluid leaks located at the clivus // 2013 Summer; 4(2): e100-e104. 10) A systematic review of the endoscopic repair of cerebrospinal fluid leaks. Otolaryngol Head Neck Surg. 2012 Aug;147(2):196-203. doi: 10.1177/0194599812451090. Epub 2012 Jun 15. 11) Psaltis AJ, Schlosser RJ, Banks CA, Yawn J, Soler ZM. Comprehensive Techniques in CSF Leak Repair and Skull Base Reconstruction2016 S. Karger AG, Basel Editor(s): Bleier B.S. (Boston, Mass.). 12) Практическое руководство по антиинфекционной химиотерапии. Под редакцией: Л.С. Страчунского, Ю.Б. Белоусова, С.Н. Козлова; 13) Большой справочник лекарственных средств / под ред. Л. Е. Зиганшиной, В. К. Лепахина, В. И. Петрова, Р. У. Хабриева. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2011. - 3344 с.

Ақпарат


ХАТТАМАНЫ ҰЙЫМДАСТЫРУ АСПЕКТІЛЕРІ
 
Хаттаманы әзірлеушілер тізімі:
1)           Адильбеков Ержан Боранбаевич – «Ұлттық нейрохирургия орталығы» АҚ инсульт мәселелері бойынша  республикалық үйлестіруші орталығының директоры, жоғары дәрежелі нейрохирург дәрігері;
2)           Мустафаев Баглан Сатылханович –PhD докторы, «Ұлттық нейрохирургия орталығы» АҚ инсульт мәселелері бойынша  республикалық үйлестіруші орталығының бөлімшесі, жоғары дәрежелі нейрохирург дәрігері;
3)           Мустафаева Алина Сабитовна –PhD докторы, «Ұлттық нейрохирургия орталығы» АҚ нейрореабилитация бөлімшесінің неврапотолог-дәрігері;
4)           Мустафин Халит Абдумажитович – медицина ғылымдарының кандидаты, «Ұлттық нейрохирургия орталығы» АҚ ОЖЖ паталогия бөлімшесінің оториноларинголог дәрігері;
5)           Мажитов Талгат Мансурович – медицина ғылымдарының докторы, «Астана медицинилық университеті» АҚ клиникалық фармакология және интернатура  кафедрасының профессоры.
                                                
 Мүдделер қақтығысының болмауына нұсқаулық: жоқ.

Рецензиялаушылар тізімі:
1)           Махамбаев Ғабит Джангильдинович – Қарағанды облысының ДБ «Облыстық медициналық орталығы» ҚМК нейрохирургия бөлімшесінің меңгерушісі.
2)           Садықов Асқар Мырзаханович – «Орталық жол ауруханасы» ЖГМК ФАО нейрохирургия бөлімшесінің меңгерушісі;
3)           Ақшұлақов Серік Қуандыкович – «Қазақстандық нейрохирургтар ассоциация» ҚҰ президенті.
 
Хаттаманы қайта қарау шарттары: жарияланғаннан кейін және қолданысқа енгізілген күнінен бастап 5 жыл өткен соң немесе дәлелділік деңгейі бар жаңа әдістер болған кезде хаттама қайта қаралады.

Қазықтаулы файлдар

Назар аударыңыз!

  • Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.  
  • Информация, размещенная на сайте MedElement, не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.  
  • Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.  
  • Сайт MedElement является исключительно информационно-справочным ресурсом. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.  
  • Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.
На главную
Наверх