Войти

Лечение бесплодия методом ЭКО/ЭКО-ИКСИ короткий протокол с агонистами гонадотропного релизинг гормона (агонистами-ГнРГ)

РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)
Версия: Клинические протоколы МЗ РК - 2016

Женское бесплодие маточного происхождения (N97.2), Женское бесплодие трубного происхождения (N97.1), Женское бесплодие цервикального происхождения (N97.3), Женское бесплодие, связанное с мужскими факторами (N97.4), Женское бесплодие, связанное с отсутствием овуляции (N97.0)
Акушерство и гинекология
Выставка UzMedExpo-2018 в Ташкенте

Главная медицинская выставка Узбекистана

26 - 28 сентября 2018  

Получить бесплатный билет!

Выставка UzMedExpo в Ташкенте

Главная медицинская выставка Узбекистана 

26 - 28 сентября 2018

Получить бесплатный пригласительный билет!

Общая информация

Краткое описание


 Одобрено
Объединенной комиссией по качеству медицинских услуг
Министерства здравоохранения и социального развития Республики Казахстан
от «29» ноября 2016 года
Протокол № 16
 
Приложение
к клиническому протоколу диагностики и лечения
по профилю «Акушерство и гинекология»


Название оперативного вмешательства: Лечение бесплодия методом ЭКО/ЭКО-ИКСИ короткий протокол с агонистами гонадотропного релизинг гормона (агонистами-ГнРГ).

Соотношение кодов МКБ-10 и МКБ-9 

МКБ-10 МКБ-9
Код Название Код Название
N 97.1 Женское бесплодие трубного происхождения 610-611
614-616
Воспалительные болезни женских  тазовых органов и болезни молочной железы
N 97.2 Женское бесплодие маточного происхождения
N 97.0 Женское бесплодие, связанное с отсутствием овуляции 617-629 Другие болезни женских половых органов
N 97.3 Женское бесплодие цервикального происхождения
N 97.4 Женское бесплодие, связанное с мужскими факторами 591-599
600-608
Другие болезни мочевыделительной системы и мужских половых органов
 
Дата разработки/пересмотра протокола: 2013 года (пересмотрен 2016 г). 

Медицинский туризм

Пройти лечение, проверить здоровье за границей: Корея, Турция, Израиль, Германия, Испания, США, Китай и другие страны

Выбрать иностранную клинику

Бесплатная консультация по лечению за рубежом! Оставьте заявку ниже

Лечение за границей

Заявка на медицинский туризм

Как удобнее связаться с вами?

Лечение


МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ

Цель проведения процедуры/вмешательства: наступление беременности .
 
Показания и противопоказания для проведения процедуры/ вмешательства

Показания для проведения процедуры/вмешательства:
·               бесплодие, не поддающееся терапии, вероятность преодоления которого с помощью ЭКО выше, чем другими методами.
 
Противопоказания к процедуре/вмешательству:
·               соматические и психические заболевания, являющиеся противопоказаниями для вынашивания беременности и родов;
·               врожденные пороки развития, приобретенные деформации полости матки, при которых невозможна имплантация эмбрионов и вынашивание беременности;
·               доброкачественные опухоли матки, требующие оперативного лечения, препятствующие имплантации эмбрионов;
·               острые воспалительные заболевания любой локализации;
·               злокачественные новообразования любой локализации на момент начала процедуры (за исключением случаев планирования отсроченного материнства).
 

Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий

Перечень основных диагностических мероприятий:
Для женщины:
·               определение группы крови и резус-фактора;
·               клинический анализ крови, включая время свертываемости;
·               анализ крови на сифилис, вирус иммунодефицита человека, гепатиты В и С;
·               исследование на инфекции (хламидии, ВПГ, ЦМВ, уреаплазма, микоплазма, гонорея, трихомониаз, токсоплазмоз, краснуха);
·               определение в крови пролактина, ЛГ, ФСГ, тестостерона, ТТГ, на 3-5 день менструального цикла;
·               биохимический анализ крови (АЛТ, АСТ, билирубин, глюкоза крови, общий белок, мочевина, креатинин);
·               коагулограмма (протромбиновый индекс, АЧТВ, фибриноген);
·               исследование на флору из уретры и цервикального канала и степень чистоты влагалища;  
·               цитологическое исследование мазков шейки матки;
·               общий анализ мочи;
·               ультразвуковое исследование органов малого таза;
·               ультразвуковое исследование молочных желез;
·               исследование состояния матки и маточных труб методом гистеросальпингографии и/или лапароскопии;
·               флюорография/обзорная рентгенография грудной клетки;
·               электрокардиография;
·               осмотр терапевта о состоянии здоровья и возможности вынашивания беременности с предоставлением заключения;
·               справка с центра психического здоровья.
 
Для мужчины:
·               анализ крови на сифилис, ВИЧ, гепатиты В и С;
·               определение группы крови и резус-фактор;
·               спермограмма, морфологическое исследование эякулята;
·               микроскопия мазка из уретры;
 
Перечень дополнительных диагностических мероприятий:
Для женщины:
·               определение в крови эстрадиола, прогестерона, кортизола, трийодтиронина, тироксина, дегидроэпиандростендиона сульфата, антимюллеровского гормона;
·               обследование на наличие антиспермальных и антифосфолипидных антител;
·               волчаночный антикоагулянт, гемостазиограмма;
·               бактериологический посев из цервикального канала и определение чувствительности к антибиотикам;
·               онкомаркеры;
·               ультразвуковое исследование органов брюшной полости и почек;
·               гистероскопия с гистологическим исследованием эндометрия;
·               консультация генетика, кариотипирование;
·               консультация других специалистов по показаниям с предоставлением заключения.
 
Для мужчин:
·               обследование на ЛГ, ФСГ, тестостерон, пролактин, тест на простатспецифические антитела;
·               инфекционное обследование (хламидиоз, уро- и микоплазмоз, вирус простого герпеса, цитомегалия);
·               бактериологический посев спермы (или секрета предстательной железы);
·               гипоосмолярный тест и флотация спермы (при некроспермии);
·               исследование кариотипа и другие генетические исследования;
·               исследование секрета предстательной железы;
·               ультразвуковое исследование органов мошонки, органов малого таза;
·               MAR-тест (определение выключенных из оплодотворения сперматозоидов);
·               консультация уролога-андролога.

Методика проведения процедуры/вмешательства
        При индукции суперовуляции могут использоваться следующие группы препаратов: селективные модуляторы эстрогеновых рецепторов; гонадотропины (человеческий менопаузальный гонадотропин, фолликулостимулирующий гормон, рекомбинантный фолликулостимулирующий гормон, рекомбинантный лютеинизирующий гормон, хорионический гонадотропин/рекомбинантный); агонисты гонадотропин-рилизинг-гормона); антагонисты гонадотропин-рилизинг-гормона, соматотропные гормоны, антиэстрогены и другие.
 
Порядок главных этапов выполнения:
·               десенситизация гипофиза с 1-3 дня цикла до пункции агонистами ГнРГ;
·               стимуляция суперовуляции препаратами гонадотропинами (с 2-5 день менструального цикла);
·               введение триггера – хорионического гонадотропина за 32-36 часов до пункции;
·               пункция яичников на 12-22 день от начала стимуляции яичников;
·               перенос эмбрионов на 2-6-й день после пункции;
·               поддержка беременности 14 дней. Осуществляется после пункции, заканчивается после того, как будет сделан контрольный ХГч 14 дней после переноса;
·               контроль беременности по УЗИ на 21 день после переноса эмбрионов;
NB! Общая длительность протокола примерно 20-50 дней.
 
Этапы проведения ЭКО
·               пункция фолликулов после стимуляции суперовуляции для получения ооцитов;
·               оценка ооцит-кумулюсного комплекса;
·               подготовка сперматозоидов для ЭКО;
·               инсеминация яйцеклеток обработанной спермой;
·               отсутствие прямых показаний к ИКСИ. 

Пункция фолликулов:
Врачебная часть: проводят под общей анестезией, иглу проводят трансвагинально, ход иглы контролируют аппаратом УЗИ. Целью пункции является аспирация фолликулярной жидкости.

Оценка ооцит-кумулюсного комплекса:
Эмбриологическая часть: полученную жидкость исследуют с помощью микроскопа для обнаружения яйцеклеток. Визуально производится оценка ооцит-кумулюсного комплекса. Обнаруженные яйцеклетки отмывают от фолликулярной жидкости в специальной среде с буфером, и переносят в лабораторную посуду с культуральной средой. В качестве лабораторной посуды используют чашки Петри, либо культуральные планшеты. Чашки с яйцеклетками помещают в СО2-инкубаторы, в которых поддерживается температура 37-37,5 C и содержание СО2 в атмосфере 5-6 %.

Подготовка сперматозоидов для процедуры ЭКО:
·               оценка качества спермы в эякуляте, используя камеру Маклера. Оценивается подвижность сперматозоидов, и проводится подсчет концентрации сперматозоидов категории А+B;
·               провести обработку сперматозоидов специальными средами;
·               произвести конечную оценку качества сперматозоидов в обработанной среде. Подсчитать концентрацию сперматозоидов категории А+B в камере Маклера.
 
Инсеминация яйцеклеток обработанной спермой:
·               день оплодотворения считается нулевым днем. Оплодотворение проводится обработанной спермой через 2-6 часа после получения яйцеклеток. Для обычного оплодотворения используется приблизительно 50 – 100 тысяч сперматозоидов на каждую яйцеклетку;
·               чашка с яйцеклетками и сперматозоидами находятся в инкубаторе до утра следующего дня, где температура и подача СО2 выдерживаются 37-37,5o C и 5-6% соответственно. Утром следующего дня производится оценка наличия оплодотворения.
 
Необходимые условия для проведения ИКСИ:
·               получение подвижных сперматозоидов, пригодных для оплодотворения;
·               наличие качественных ооцитов у женщины (зрелые ооциты, наличие первого полярного тельца);
·               наличие оборудования, сред и расходных материалов для проведения ИКСИ.
 
Показания к проведению ИКСИ:
·               олигозооспермия - снижение концентрации сперматозоидов менее 15 млн./мл;
·               астенозооспермия - менее 25% активноподвижных сперматозоидов в 1 мл эякулята;
·               тератозооспермия - менее 4% сперматозоидов нормального строения;
·               сочетанная патология спермы (возможно различное сочетание изменений в концентрации, подвижности и строения сперматозоидов, что значительно снижает оплодотворяющую способность спермы);
·               наличие антиспермальных антител в эякуляте (MAR-тест более 50%), которые препятствуют естественному оплодотворению даже в случаях нормальной концентрации сперматозоидов.
·               неудачные предыдущие попытки ЭКО в анамнезе.
 
Этапы проведения ИКСИ
·               пункция фолликулов после стимуляции суперовуляции для получения ооцитов;
·               денудация ооцитов;
·               подготовка сперматозоидов для ИКСИ;
·               иммобилизация сперматозоида;
·               аспирация сперматозоида в иглу (инжектор);
·               закрепление ооцита на присоске (холдинге);
·               введение сперматозоида в цитоплазму яйцеклетки;

Врачебная часть:
Пункцию фолликулов проводят под общей анестезией или без нее. Иглу проводят трансвагинально, ход иглы контролируют аппаратом УЗИ. Целью пункции является аспирация фолликулярной жидкости. 

Эмбриологическая часть:
1) Полученную жидкость исследуют с помощью микроскопа для обнаружения яйцеклеток. Обнаруженные яйцеклетки отмывают от фолликулярной жидкости, и переносят в лабораторную посуду с культуральной средой. В качестве лабораторной посуды используют чашки Петри, либо культуральные планшеты. Посуду с яйцеклетками помещают в СО2-инкубаторы, в которых поддерживается температура 37 -37,5° C и содержание СО2 в атмосфере 5-6 %.
2) Денудация ооцитов проводится через 2-4 часа после ТВП. Денудирование ооцитов следует проводить, избегая сильного механического воздействия (риск разрыва оболочки клетки, повреждение мейотического веретена деления и искусственного разделения цитоплазмы). Денудированные (очищенные) ооциты помещают в микрокапли со средой для проведения ИКСИ. Инжектирование проводится не ранее, чем через 30 минут после денудации.
3) Подготовка сперматозоидов для ИКСИ. Суспензию сперматозоидов для ИКСИ добавляют в специальные среды непосредственно перед началом проведения микроманипуляции .
4) Иммобилизация сперматозоида. Выбрать сперматозоид правильной морфологии, и иммобилизировать его двумя-тремя поперечными движениями инъекционной пипетки, прижимая хвост ко дну чашки или с помощью лазера.
5) Аспирация сперматозоида в иглу. Сперматозоид аспирировать в иглу со стороны хвоста, остановить движение жидкости в пипетке.
6) Закрепление ооцита на присоске. Переместить чашку так, чтобы капля с ооцитом была в фокусе. Ооцит фиксируют присоской.
7) Введение сперматозоида в цитоплазму яйцеклетки. Инъекция сперматозоида проводится путем введения пипетки через оболочку до середины цитоплазмы яйцеклетки. Перенести инжектированные ооциты в среду для культивирования.
8) Вспомогательный хэтчинг – методика, применяемая для улучшения имплантации эмбрионов в эндометрий матки путем надрезания наружной оболочки эмбриона.
 
Показания к применению ВХ:
·               возраст пациентки превышает 37 лет;
·               повышенный базальный уровень ФСГ (> 10);
·               предыдущие безуспешные попытки ЭКО;
·               утолщенная или уплотненная наружная оболочка эмбриона.

Методика проведения переноса эмбриона(ов) в полость матки.
Перенос эмбрионов возможен через цервикальный канал или трансмиометрально при наличии специальными  катетерами для переноса. Основная задача переноса состоит в ведении эмбриона(ов) в верхнюю треть полость матки в среде для переноса или среде дальнейшего культивирования. Для лучшего контроля процедуры, возможен контроль УЗИ. Возможен перенос не более 3 эмбрионов.
 
Индикаторы эффективности:
·               наступление беременности, рождение здорового ребенка. 

Препараты (действующие вещества), применяющиеся при лечении
Хорионический гонадотропин (Human chorionic gonadotropin)

Информация

Источники и литература

  1. Протоколы заседаний Объединенной комиссии по качеству медицинских услуг МЗСР РК, 2016
    1. 1) Кодекс Республики Казахстан о здоровье народа и системе здравоохранения 18 сентября 2009 года (с изменениями и дополнениями по состоянию на 27.04.2012) № 193-IV ЗРК 2) Кодекс Республики Казахстан от 26 декабря 2011 года № 518-IV «О браке (супружестве) и семье». 3) Приказ МЗ РК № 627 от «30» октября 2009 года «Об утверждении Правил проведения вспомогательных репродуктивных методов и технологий» 4) Приказ МЗ РК № 162 от «30» марта 2011 года «Об изменениях и дополнениях в Приказ №627». 5) Роль антимюллерова гормона (АМГ) в норме и при различных гинекологических заболеваниях. Боярский К.Ю., Гайдуков С.Н. 6) Оценка частоты, морфологической и микробиологической структуры хронического эндометрита у пациенток с трубно-перитонеальной формой бесплодия и неудачными попытками экстракорпорального оплодотворения. Гинекология №3. Том 11. 2009г. Феоктистов А.А., Овсянникова Т.В., Камилова Д.П. 7) Современные аспекты патогенеза и лечения эндокринного бесплодия. И.В. Загребельная. Международный медицинский журнал. 2010 г №1. 8) Синдром поликистозных яичников. Тактика лечения бесплодия у пациенток с СПКЯ. О.Ф.Серова, Н.В.Зароченцева. Гинекологическая эндокринология. Том7, №9. 2005г. 9) К вопросу обеспечения мониторинга гормонального статуса женщин. В.В. Каминский, С.И. Жук, Н.А. Синенко, А.В. Каминский. Репродуктивное здоровье женщины. 2(36)2008г. 10) Тактика ведения больных с синдромом «пустых» фолликулов в программах экстракорпорального оплодотворения. Палиева Наталья Викторовна. Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук. 2005 г. 11) Модифицированный протокол циклов ЭКО у женщин со сниженным овариальным резервом. А.М.Феськов, В.В.Лазуренко, О.В.Мерцалова, И.А.Феськова. УДК:618.177-02:616.43:611 12) Совершенствован6ие методов диагностики и лечения в гинекологии. Кудайбергенов Т.К., Султанова Ж.У., Манасова И.К. Актуальные проблемы акушерства, гинекологии и перинатологии. Алматы 2007. стр. 177-178. 13) Особенности вспомогательных репродуктивных технологий при некоторых гинекологических заболеваниях. Локшин В.Н. Актуальные проблемы акушерства, гинекологии и перинатологии. Алматы 2007. стр. 185-187. 14) Неполноценная лютеиновая фаза – тактика ведения пациенток с привычной потерей беременности Сидельникова Н.М. Гинекология.– 2002.– №4. 15) Controlled Ovarian Stimulation with recombinant-FSH plus recombinant-LH vs. human Menopausal Gonadotropin based on the number of retrieved oocytes: results from a routine clinical practice in a real-life population. Revelli A1,2, Pettinau G3, Basso G4, Carosso A5, Ferrero A6, Dallan C7, Canosa S8, Gennarelli G9,10, Guidetti D11, Filippini C12, Benedetto C13. Reprod Biol Endocrinol. 2015 Jul 25;13:77. doi: 10.1186/s12958-015-0080-6

Информация


Сокращения, используемые в протоколе:
АЧТВ активированное частичное тромбопластиновое время
ВИЧ вирус  иммунодефицита  человека
ВПГ вирус простого герпеса
ВРТ вспомогательные репродуктивные технологии
ВХ – вспомогательный хетчинг
ГнРГ гонадотропин-рилизинг гормон
ИИ искусственная инсеминация
ИИСД искусственная инсеминация спермой донора
ИИСМ искусственная инсеминация спермой мужа
ИКСИ инъекция сперматозоида в цитоплазму ооцита
ЛГ лютеинизирующий гормон
МЕЗА аспирация сперматозоидов из придатка яичка
ПЭ перенос эмбрионов в полость матки
ССО стимуляция суперовуляции
сЭКО стандартная процедура экстракорпорального оплодотворения
ТВП трансагинальная пункция
ТЕЗА аспирация сперматозоидов из ткани яичка
ТЕЗЕ экстракция сперматозоидов из ткани яичка
ТТГ тиреотропный гормон
УЗИ ультразвуковое исследование
ФСГ фолликулостимулирующий гормон
ХГч хорионический гонадотропин человека
ЦМВ цитомегаловирус
ЭКО экстракорпоральное оплодотворение
 
Список разработчиков протокола:
1)           Локшин Вячеслав Натанович – доктор медицинских наук, профессор, член-корреспондент НАН РК, президент Казахстанской ассоциации репродуктивной медицины, президент Ассоциации международных фармацевтических производителей.
2)           Валиев Равиль Камилевич – кандидат медицинских наук, врач МКЦР (международный клинический центр репродукции) «Персона», г. Алматы.
3)           Карибаева Шолпан Кенесовна – кандидат медицинских наук, главный врач МКЦР (международный клинический центр репродукции) «Персона», г. Алматы.
4)           Рыбина Анастасия Николаевна – акушер-гинеколог I категории, врач МКЦР «Персона» г. Алматы.
 
Указание на отсутствие конфликта интересов: нет.
 
Список рецензентов:
Утепова Гульнара Тлеулесовна – кандидат медицинских наук, врач высшей категории, заведующая отделения ЭКО Национального научного центра материнства и детства


Приложение 1

Класс МНН Преимущества Недостатки Уровень доказательности
Гормоны и их антагонисты Менотропин Человеческий менопаузальный гонадотропин содержащий ФСГ и ЛГ в соотношении 1:1 Молекула ЛГ по своей формуле напоминает ХГЧ. Получен из мочи человека. СГЯ. Возможны аллергические реакции А (12)
Гормоны и их антагонисты Фолитропин бета Рекомбинантный ФСГ СГЯ
Возможны аллергические реакции
А (17)
Гормоны и их антагонисты Фолитропин альфа Рекомбинантный ФСГ СГЯ
Возможны аллергические реакции
А (17)
Гормоны и их антагонисты Фоллитропин альфа 150 МЕ (эквивалентно 11 мкг), лутропин альфа 75 МЕ (эквивалентно 3 мкг) Рекомбинантный ФСГ+ЛГ СГЯ
Возможны аллергические реакции
А (17)
Гормоны и их антагонисты Трипторелин Обладает большей чувствительностью к клеткам аденогипофиза, чем человеческий ГнРГ При длительном приеме возможны менопаузальные проявления и вымывания кальция из костной ткани.
Возможны аллергические реакции
В (11)
Гормоны и их антагонисты Хорионический гонадотропин Способствует дозреванию яйцеклеток в программах ССО Запускает развитие СГЯ
Возможны аллергические реакции
А (11)
 Гормоны и их антагонисты Хориогонадотропин альфа Способствует дозреванию яйцеклеток в программах ССО Запускает развитие СГЯ
Возможны аллергические реакции
А (11)
Гормоны и их антагонисты Эстрадиол Использование эстрадиола способствует необходимому росту и созреванию эндометрия Повышает риски формирования гормон индуцированных опухолей Возможны аллергические реакции А (10)
Гормоны и их антагонисты Прогестерон Необходим для полноценного «окна имплантации» и поддержания лютеиновой фазы и ранних сроков беременности Возможны аллергические реакции А (10)



Мобильное приложение "Doctor.kz"

Ищете врача или клинику? "Doctor.kz" поможет!

Бесплатное мобильное приложение "Doctor.kz" поможет вам найти: где принимает нужный врач, где пройти обследование, где сдать анализы, где купить лекарства. Самая полная база клиник, специалистов и аптек по всем городам Казахстана.


Запишитесь на прием через приложение! Быстро и удобно в любое время дня.


Скачать: Google Play Market | AppStore

Прикреплённые файлы

РЦРЗ МЗ РК проводит анкетирование врачей

Цель опроса: выяснить уровень удовлетворенности медицинского персонала в медицинских учреждениях Казахстана.
Сроки проведения: 25 августа - 25 сентября 2018 года.

Заполнить анкету

РЦРЗ МЗ РК проводит анкетирование врачей

Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК приглашает казахстанских врачей пройти анкетирование.

Цель опроса: выяснить уровень удовлетворенности медицинского персонала в государственных и частных медицинских организациях. Сроки проведения анкетирования: 25 августа - 25 сентября 2018 года.

Заполнить анкету

Внимание!

  • Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.  
  • Информация, размещенная на сайте MedElement, не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.  
  • Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.  
  • Сайт MedElement является исключительно информационно-справочным ресурсом. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.  
  • Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.
На главную
Наверх