Лечение бесплодия методом ЭКО/ЭКО-ИКСИ короткий протокол с агонистами гонадотропного релизинг гормона (агонистами-ГнРГ). Приложение к клиническому протоколу диагностики и лечения по профилю "Акушерство и гинекология"
Версия: Клинические протоколы МЗ РК - 2016 (Казахстан)
Женское бесплодие маточного происхождения (N97.2), Женское бесплодие трубного происхождения (N97.1), Женское бесплодие цервикального происхождения (N97.3), Женское бесплодие, связанное с мужскими факторами (N97.4), Женское бесплодие, связанное с отсутствием овуляции (N97.0)
Акушерство и гинекология
Общая информация
Краткое описание
Одобрено
Объединенной комиссией по качеству медицинских услуг
Министерства здравоохранения и социального развития Республики Казахстан
от «29» ноября 2016 года
Протокол № 16
Приложение
к клиническому протоколу диагностики и лечения
по профилю «Акушерство и гинекология»
Название оперативного вмешательства: Лечение бесплодия методом ЭКО/ЭКО-ИКСИ короткий протокол с агонистами гонадотропного релизинг гормона (агонистами-ГнРГ).
Соотношение кодов МКБ-10 и МКБ-9
| МКБ-10 | МКБ-9 | ||
| Код | Название | Код | Название |
| N 97.1 | Женское бесплодие трубного происхождения |
610-611 614-616 |
Воспалительные болезни женских тазовых органов и болезни молочной железы |
| N 97.2 | Женское бесплодие маточного происхождения | ||
| N 97.0 | Женское бесплодие, связанное с отсутствием овуляции | 617-629 | Другие болезни женских половых органов |
| N 97.3 | Женское бесплодие цервикального происхождения | ||
| N 97.4 | Женское бесплодие, связанное с мужскими факторами |
591-599 600-608 |
Другие болезни мочевыделительной системы и мужских половых органов |
Дата разработки/пересмотра протокола: 2013 года (пересмотрен 2016 г).
Лечение
МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ
Цель проведения процедуры/вмешательства: наступление беременности .
Показания и противопоказания для проведения процедуры/ вмешательства
Показания для проведения процедуры/вмешательства:
· бесплодие, не поддающееся терапии, вероятность преодоления которого с помощью ЭКО выше, чем другими методами.
Противопоказания к процедуре/вмешательству:
· соматические и психические заболевания, являющиеся противопоказаниями для вынашивания беременности и родов;
· врожденные пороки развития, приобретенные деформации полости матки, при которых невозможна имплантация эмбрионов и вынашивание беременности;
· доброкачественные опухоли матки, требующие оперативного лечения, препятствующие имплантации эмбрионов;
· острые воспалительные заболевания любой локализации;
· злокачественные новообразования любой локализации на момент начала процедуры (за исключением случаев планирования отсроченного материнства).
Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий
Перечень основных диагностических мероприятий:
Для женщины:
· определение группы крови и резус-фактора;
· клинический анализ крови, включая время свертываемости;
· анализ крови на сифилис, вирус иммунодефицита человека, гепатиты В и С;
· исследование на инфекции (хламидии, ВПГ, ЦМВ, уреаплазма, микоплазма, гонорея, трихомониаз, токсоплазмоз, краснуха);
· определение в крови пролактина, ЛГ, ФСГ, тестостерона, ТТГ, на 3-5 день менструального цикла;
· биохимический анализ крови (АЛТ, АСТ, билирубин, глюкоза крови, общий белок, мочевина, креатинин);
· коагулограмма (протромбиновый индекс, АЧТВ, фибриноген);
· исследование на флору из уретры и цервикального канала и степень чистоты влагалища;
· цитологическое исследование мазков шейки матки;
· общий анализ мочи;
· ультразвуковое исследование органов малого таза;
· ультразвуковое исследование молочных желез;
· исследование состояния матки и маточных труб методом гистеросальпингографии и/или лапароскопии;
· флюорография/обзорная рентгенография грудной клетки;
· электрокардиография;
· осмотр терапевта о состоянии здоровья и возможности вынашивания беременности с предоставлением заключения;
· справка с центра психического здоровья.
Для мужчины:
· анализ крови на сифилис, ВИЧ, гепатиты В и С;
· определение группы крови и резус-фактор;
· спермограмма, морфологическое исследование эякулята;
· микроскопия мазка из уретры;
Перечень дополнительных диагностических мероприятий:
Для женщины:
· определение в крови эстрадиола, прогестерона, кортизола, трийодтиронина, тироксина, дегидроэпиандростендиона сульфата, антимюллеровского гормона;
· обследование на наличие антиспермальных и антифосфолипидных антител;
· волчаночный антикоагулянт, гемостазиограмма;
· бактериологический посев из цервикального канала и определение чувствительности к антибиотикам;
· онкомаркеры;
· ультразвуковое исследование органов брюшной полости и почек;
· гистероскопия с гистологическим исследованием эндометрия;
· консультация генетика, кариотипирование;
· консультация других специалистов по показаниям с предоставлением заключения.
Для мужчин:
· обследование на ЛГ, ФСГ, тестостерон, пролактин, тест на простатспецифические антитела;
· инфекционное обследование (хламидиоз, уро- и микоплазмоз, вирус простого герпеса, цитомегалия);
· бактериологический посев спермы (или секрета предстательной железы);
· гипоосмолярный тест и флотация спермы (при некроспермии);
· исследование кариотипа и другие генетические исследования;
· исследование секрета предстательной железы;
· ультразвуковое исследование органов мошонки, органов малого таза;
· MAR-тест (определение выключенных из оплодотворения сперматозоидов);
· консультация уролога-андролога.
Методика проведения процедуры/вмешательства
При индукции суперовуляции могут использоваться следующие группы препаратов: селективные модуляторы эстрогеновых рецепторов; гонадотропины (человеческий менопаузальный гонадотропин, фолликулостимулирующий гормон, рекомбинантный фолликулостимулирующий гормон, рекомбинантный лютеинизирующий гормон, хорионический гонадотропин/рекомбинантный); агонисты гонадотропин-рилизинг-гормона); антагонисты гонадотропин-рилизинг-гормона, соматотропные гормоны, антиэстрогены и другие.
Порядок главных этапов выполнения:
· десенситизация гипофиза с 1-3 дня цикла до пункции агонистами ГнРГ;
· стимуляция суперовуляции препаратами гонадотропинами (с 2-5 день менструального цикла);
· введение триггера – хорионического гонадотропина за 32-36 часов до пункции;
· пункция яичников на 12-22 день от начала стимуляции яичников;
· перенос эмбрионов на 2-6-й день после пункции;
· поддержка беременности 14 дней. Осуществляется после пункции, заканчивается после того, как будет сделан контрольный ХГч 14 дней после переноса;
· контроль беременности по УЗИ на 21 день после переноса эмбрионов;
NB! Общая длительность протокола примерно 20-50 дней.
Этапы проведения ЭКО
· пункция фолликулов после стимуляции суперовуляции для получения ооцитов;
· оценка ооцит-кумулюсного комплекса;
· подготовка сперматозоидов для ЭКО;
· инсеминация яйцеклеток обработанной спермой;
· отсутствие прямых показаний к ИКСИ.
Пункция фолликулов:
Врачебная часть: проводят под общей анестезией, иглу проводят трансвагинально, ход иглы контролируют аппаратом УЗИ. Целью пункции является аспирация фолликулярной жидкости.
Оценка ооцит-кумулюсного комплекса:
Эмбриологическая часть: полученную жидкость исследуют с помощью микроскопа для обнаружения яйцеклеток. Визуально производится оценка ооцит-кумулюсного комплекса. Обнаруженные яйцеклетки отмывают от фолликулярной жидкости в специальной среде с буфером, и переносят в лабораторную посуду с культуральной средой. В качестве лабораторной посуды используют чашки Петри, либо культуральные планшеты. Чашки с яйцеклетками помещают в СО2-инкубаторы, в которых поддерживается температура 37-37,5 C и содержание СО2 в атмосфере 5-6 %.
Подготовка сперматозоидов для процедуры ЭКО:
· оценка качества спермы в эякуляте, используя камеру Маклера. Оценивается подвижность сперматозоидов, и проводится подсчет концентрации сперматозоидов категории А+B;
· провести обработку сперматозоидов специальными средами;
· произвести конечную оценку качества сперматозоидов в обработанной среде. Подсчитать концентрацию сперматозоидов категории А+B в камере Маклера.
Инсеминация яйцеклеток обработанной спермой:
· день оплодотворения считается нулевым днем. Оплодотворение проводится обработанной спермой через 2-6 часа после получения яйцеклеток. Для обычного оплодотворения используется приблизительно 50 – 100 тысяч сперматозоидов на каждую яйцеклетку;
· чашка с яйцеклетками и сперматозоидами находятся в инкубаторе до утра следующего дня, где температура и подача СО2 выдерживаются 37-37,5o C и 5-6% соответственно. Утром следующего дня производится оценка наличия оплодотворения.
Необходимые условия для проведения ИКСИ:
· получение подвижных сперматозоидов, пригодных для оплодотворения;
· наличие качественных ооцитов у женщины (зрелые ооциты, наличие первого полярного тельца);
· наличие оборудования, сред и расходных материалов для проведения ИКСИ.
Показания к проведению ИКСИ:
· олигозооспермия - снижение концентрации сперматозоидов менее 15 млн./мл;
· астенозооспермия - менее 25% активноподвижных сперматозоидов в 1 мл эякулята;
· тератозооспермия - менее 4% сперматозоидов нормального строения;
· сочетанная патология спермы (возможно различное сочетание изменений в концентрации, подвижности и строения сперматозоидов, что значительно снижает оплодотворяющую способность спермы);
· наличие антиспермальных антител в эякуляте (MAR-тест более 50%), которые препятствуют естественному оплодотворению даже в случаях нормальной концентрации сперматозоидов.
· неудачные предыдущие попытки ЭКО в анамнезе.
Этапы проведения ИКСИ
· пункция фолликулов после стимуляции суперовуляции для получения ооцитов;
· денудация ооцитов;
· подготовка сперматозоидов для ИКСИ;
· иммобилизация сперматозоида;
· аспирация сперматозоида в иглу (инжектор);
· закрепление ооцита на присоске (холдинге);
· введение сперматозоида в цитоплазму яйцеклетки;
Врачебная часть:
Пункцию фолликулов проводят под общей анестезией или без нее. Иглу проводят трансвагинально, ход иглы контролируют аппаратом УЗИ. Целью пункции является аспирация фолликулярной жидкости.
Эмбриологическая часть:
1) Полученную жидкость исследуют с помощью микроскопа для обнаружения яйцеклеток. Обнаруженные яйцеклетки отмывают от фолликулярной жидкости, и переносят в лабораторную посуду с культуральной средой. В качестве лабораторной посуды используют чашки Петри, либо культуральные планшеты. Посуду с яйцеклетками помещают в СО2-инкубаторы, в которых поддерживается температура 37 -37,5° C и содержание СО2 в атмосфере 5-6 %.
2) Денудация ооцитов проводится через 2-4 часа после ТВП. Денудирование ооцитов следует проводить, избегая сильного механического воздействия (риск разрыва оболочки клетки, повреждение мейотического веретена деления и искусственного разделения цитоплазмы). Денудированные (очищенные) ооциты помещают в микрокапли со средой для проведения ИКСИ. Инжектирование проводится не ранее, чем через 30 минут после денудации.
3) Подготовка сперматозоидов для ИКСИ. Суспензию сперматозоидов для ИКСИ добавляют в специальные среды непосредственно перед началом проведения микроманипуляции .
4) Иммобилизация сперматозоида. Выбрать сперматозоид правильной морфологии, и иммобилизировать его двумя-тремя поперечными движениями инъекционной пипетки, прижимая хвост ко дну чашки или с помощью лазера.
5) Аспирация сперматозоида в иглу. Сперматозоид аспирировать в иглу со стороны хвоста, остановить движение жидкости в пипетке.
6) Закрепление ооцита на присоске. Переместить чашку так, чтобы капля с ооцитом была в фокусе. Ооцит фиксируют присоской.
7) Введение сперматозоида в цитоплазму яйцеклетки. Инъекция сперматозоида проводится путем введения пипетки через оболочку до середины цитоплазмы яйцеклетки. Перенести инжектированные ооциты в среду для культивирования.
8) Вспомогательный хэтчинг – методика, применяемая для улучшения имплантации эмбрионов в эндометрий матки путем надрезания наружной оболочки эмбриона.
Показания к применению ВХ:
· возраст пациентки превышает 37 лет;
· повышенный базальный уровень ФСГ (> 10);
· предыдущие безуспешные попытки ЭКО;
· утолщенная или уплотненная наружная оболочка эмбриона.
Методика проведения переноса эмбриона(ов) в полость матки.
Перенос эмбрионов возможен через цервикальный канал или трансмиометрально при наличии специальными катетерами для переноса. Основная задача переноса состоит в ведении эмбриона(ов) в верхнюю треть полость матки в среде для переноса или среде дальнейшего культивирования. Для лучшего контроля процедуры, возможен контроль УЗИ. Возможен перенос не более 3 эмбрионов.
Индикаторы эффективности:
· наступление беременности, рождение здорового ребенка.
Препараты (действующие вещества), применяющиеся при лечении
| Хорионический гонадотропин (Human chorionic gonadotropin) |
Информация
Источники и литература
-
Протоколы заседаний Объединенной комиссии по качеству медицинских услуг МЗСР РК, 2016
- 1) Кодекс Республики Казахстан о здоровье народа и системе здравоохранения 18 сентября 2009 года (с изменениями и дополнениями по состоянию на 27.04.2012) № 193-IV ЗРК 2) Кодекс Республики Казахстан от 26 декабря 2011 года № 518-IV «О браке (супружестве) и семье». 3) Приказ МЗ РК № 627 от «30» октября 2009 года «Об утверждении Правил проведения вспомогательных репродуктивных методов и технологий» 4) Приказ МЗ РК № 162 от «30» марта 2011 года «Об изменениях и дополнениях в Приказ №627». 5) Роль антимюллерова гормона (АМГ) в норме и при различных гинекологических заболеваниях. Боярский К.Ю., Гайдуков С.Н. 6) Оценка частоты, морфологической и микробиологической структуры хронического эндометрита у пациенток с трубно-перитонеальной формой бесплодия и неудачными попытками экстракорпорального оплодотворения. Гинекология №3. Том 11. 2009г. Феоктистов А.А., Овсянникова Т.В., Камилова Д.П. 7) Современные аспекты патогенеза и лечения эндокринного бесплодия. И.В. Загребельная. Международный медицинский журнал. 2010 г №1. 8) Синдром поликистозных яичников. Тактика лечения бесплодия у пациенток с СПКЯ. О.Ф.Серова, Н.В.Зароченцева. Гинекологическая эндокринология. Том7, №9. 2005г. 9) К вопросу обеспечения мониторинга гормонального статуса женщин. В.В. Каминский, С.И. Жук, Н.А. Синенко, А.В. Каминский. Репродуктивное здоровье женщины. 2(36)2008г. 10) Тактика ведения больных с синдромом «пустых» фолликулов в программах экстракорпорального оплодотворения. Палиева Наталья Викторовна. Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук. 2005 г. 11) Модифицированный протокол циклов ЭКО у женщин со сниженным овариальным резервом. А.М.Феськов, В.В.Лазуренко, О.В.Мерцалова, И.А.Феськова. УДК:618.177-02:616.43:611 12) Совершенствован6ие методов диагностики и лечения в гинекологии. Кудайбергенов Т.К., Султанова Ж.У., Манасова И.К. Актуальные проблемы акушерства, гинекологии и перинатологии. Алматы 2007. стр. 177-178. 13) Особенности вспомогательных репродуктивных технологий при некоторых гинекологических заболеваниях. Локшин В.Н. Актуальные проблемы акушерства, гинекологии и перинатологии. Алматы 2007. стр. 185-187. 14) Неполноценная лютеиновая фаза – тактика ведения пациенток с привычной потерей беременности Сидельникова Н.М. Гинекология.– 2002.– №4. 15) Controlled Ovarian Stimulation with recombinant-FSH plus recombinant-LH vs. human Menopausal Gonadotropin based on the number of retrieved oocytes: results from a routine clinical practice in a real-life population. Revelli A1,2, Pettinau G3, Basso G4, Carosso A5, Ferrero A6, Dallan C7, Canosa S8, Gennarelli G9,10, Guidetti D11, Filippini C12, Benedetto C13. Reprod Biol Endocrinol. 2015 Jul 25;13:77. doi: 10.1186/s12958-015-0080-6
Информация
Сокращения, используемые в протоколе:
| АЧТВ | – | активированное частичное тромбопластиновое время |
| ВИЧ | – | вирус иммунодефицита человека |
| ВПГ | – | вирус простого герпеса |
| ВРТ | – | вспомогательные репродуктивные технологии |
| ВХ – | – | вспомогательный хетчинг |
| ГнРГ | – | гонадотропин-рилизинг гормон |
| ИИ | – | искусственная инсеминация |
| ИИСД | – | искусственная инсеминация спермой донора |
| ИИСМ | – | искусственная инсеминация спермой мужа |
| ИКСИ | – | инъекция сперматозоида в цитоплазму ооцита |
| ЛГ | – | лютеинизирующий гормон |
| МЕЗА | – | аспирация сперматозоидов из придатка яичка |
| ПЭ | – | перенос эмбрионов в полость матки |
| ССО | – | стимуляция суперовуляции |
| сЭКО | – | стандартная процедура экстракорпорального оплодотворения |
| ТВП | – | трансагинальная пункция |
| ТЕЗА | – | аспирация сперматозоидов из ткани яичка |
| ТЕЗЕ | – | экстракция сперматозоидов из ткани яичка |
| ТТГ | – | тиреотропный гормон |
| УЗИ | – | ультразвуковое исследование |
| ФСГ | – | фолликулостимулирующий гормон |
| ХГч | – | хорионический гонадотропин человека |
| ЦМВ | – | цитомегаловирус |
| ЭКО | – | экстракорпоральное оплодотворение |
Список разработчиков протокола:
1) Локшин Вячеслав Натанович – доктор медицинских наук, профессор, член-корреспондент НАН РК, президент Казахстанской ассоциации репродуктивной медицины, президент Ассоциации международных фармацевтических производителей.
2) Валиев Равиль Камилевич – кандидат медицинских наук, врач МКЦР (международный клинический центр репродукции) «Персона», г. Алматы.
3) Карибаева Шолпан Кенесовна – кандидат медицинских наук, главный врач МКЦР (международный клинический центр репродукции) «Персона», г. Алматы.
4) Рыбина Анастасия Николаевна – акушер-гинеколог I категории, врач МКЦР «Персона» г. Алматы.
Указание на отсутствие конфликта интересов: нет.
Список рецензентов:
Утепова Гульнара Тлеулесовна – кандидат медицинских наук, врач высшей категории, заведующая отделения ЭКО Национального научного центра материнства и детства
Приложение 1
| Класс | МНН | Преимущества | Недостатки | Уровень доказательности |
| Гормоны и их антагонисты | Менотропин | Человеческий менопаузальный гонадотропин содержащий ФСГ и ЛГ в соотношении 1:1 | Молекула ЛГ по своей формуле напоминает ХГЧ. Получен из мочи человека. СГЯ. Возможны аллергические реакции | А (12) |
| Гормоны и их антагонисты | Фолитропин бета | Рекомбинантный ФСГ |
СГЯ Возможны аллергические реакции |
А (17) |
| Гормоны и их антагонисты | Фолитропин альфа | Рекомбинантный ФСГ |
СГЯ Возможны аллергические реакции |
А (17) |
| Гормоны и их антагонисты | Фоллитропин альфа 150 МЕ (эквивалентно 11 мкг), лутропин альфа 75 МЕ (эквивалентно 3 мкг) | Рекомбинантный ФСГ+ЛГ |
СГЯ Возможны аллергические реакции |
А (17) |
| Гормоны и их антагонисты | Трипторелин | Обладает большей чувствительностью к клеткам аденогипофиза, чем человеческий ГнРГ |
При длительном приеме возможны менопаузальные проявления и вымывания кальция из костной ткани. Возможны аллергические реакции |
В (11) |
| Гормоны и их антагонисты | Хорионический гонадотропин | Способствует дозреванию яйцеклеток в программах ССО |
Запускает развитие СГЯ Возможны аллергические реакции |
А (11) |
| Гормоны и их антагонисты | Хориогонадотропин альфа | Способствует дозреванию яйцеклеток в программах ССО |
Запускает развитие СГЯ Возможны аллергические реакции |
А (11) |
| Гормоны и их антагонисты | Эстрадиол | Использование эстрадиола способствует необходимому росту и созреванию эндометрия | Повышает риски формирования гормон индуцированных опухолей Возможны аллергические реакции | А (10) |
| Гормоны и их антагонисты | Прогестерон | Необходим для полноценного «окна имплантации» и поддержания лютеиновой фазы и ранних сроков беременности | Возможны аллергические реакции | А (10) |
Прикреплённые файлы
Внимание!
- Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.
- Информация, размещенная на сайте MedElement и в мобильных приложениях "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта", не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.
- Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.
- Сайт MedElement и мобильные приложения "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта" являются исключительно информационно-справочными ресурсами. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.
- Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.