Войти

Лейшманиоз

Клинические протоколы МЗ РК - 2016
Лейшманиоз (B55)
Инфекционные и паразитарные болезни, Орфанные заболевания

Общая информация

Краткое описание


Одобрено
Объединенной комиссией по качеству медицинских услуг
Министерства здравоохранения и социального развития Республики Казахстан
от «25» августа  2016 года
Протокол №9

Лейшманиозы – протозойные трансмиссивные заболевания, характеризующиеся преимущественным поражением внутренних органов (висцеральные лейшманиозы) или кожи (кожные лейшманиозы) с развитием лихорадки, спленомегалии и анемии [1].


Коды МКБ-10:
В55 Лейшманиоз
В55.0 Висцеральный лейшманиоз
В55.1 Кожный лейшманиоз
В55.2 Кожно-слизистый лейшманиоз
В55.9 Лейшманиоз неуточненный
 
Дата разработки протокола: 2016 год.
 
Пользователи протокола: врачи скорой неотложной помощи, фельдшеры, врачи общей практики, терапевты, инфекционисты, дерматовенерологи, анестезиологи-реаниматологи, акушер-гинекологи, организаторы здравоохранения.
 
Категория пациентов: взрослые, беременные.
 
Шкала уровня доказательности:

А Высококачественный мета-анализ, систематический обзор РКИ или крупное РКИ с очень низкой вероятностью (++) систематической ошибки результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию.
В Высококачественный (++) систематический обзор когортных или исследований случай-контроль или высококачественное (++) когортное или исследование случай-контроль с очень низким риском систематической ошибки или РКИ с невысоким  (+) риском систематической ошибки, результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию.
С Когортное или исследование случай-контроль или контролируемое исследование без рандоминизации с невысоким риском систематической ошибки (+), результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию или РКИ с очень низким или невысоким риском систематической ошибки (++ или +), результаты которых не могут быть непосредственно распространены на соответствующую популяцию.
D Описание серии случаев или неконтролируемое исследование или мнение экспертов.
 

Классификация


Клинические формы [2]:
·          висцеральный лейшманиоз Старого Света;
·          кожный лейшманиоз Старого Света;
·          мукозный лейшманиоз Старого Света;
·          диффузный кожный лейшманиоз Старого Света;
·          висцеральный лейшманиоз Нового Света;
·          кожный лейшманиоз Нового Света;
·          кожно-слизистый лейшманиоз Нового Света;
·          диффузный кожный лейшманиоз Нового Света;
·          диссеминированный кожный лейшманиоз;
·          посткалаазарный кожный лейшманиоз.
 
 
В соответствии с особенностями клиники, этиологии и эпидемиологии [1]:

I. Висцеральный лейшманиоз (кала-азар).
Зоонозные:
·     средиземноморско-среднеазиатский (детский кала-азар);
·     восточноафриканский (лихорадка дум-дум);
·     кожно-слизистый лейшманиоз (лейшманиоз Нового Света, носоглоточный лейшманиоз).
Антропонозный (индийский кала-азар).

II. Кожный лейшманиоз:
Зоонозный (сельский тип болезни Боровского, пендинская язва).
Антропонозный (городской тип болезни Боровского, ашхабадская язва, багдадский фурункул).
Кожный и кожно-слизистый лейшманиоз Нового Света (эспундия, болезнь Бреды).
Эфиопский кожный лейшманиоз.
 
По течению:
·     острая форма;
·     подострая форма;
·     хроническая форма.
 
Классификация случаев заболеваний по операционному определению ВОЗ [2]:

Случай висцерального лейшманиоза – это человек, демонстрирующий клинические признаки (главным образом продолжительная нерегулярная лихорадка, спленомегалия и потеря веса тела), подтверждаемые данными серологических и/или паразитологических тестов.

Случай кожного лейшманиоза – это человек, у которого обнаруживаются клинические признаки (поражения кожи или слизистых оболочек) с паразитологическим подтверждением диагноза (положительный мазок или культура) и/или в случае только кожно-слизистого лейшманиоза с серологическим подтверждением диагноза.

Диагностика (амбулатория)


ДИАГНОСТИКА НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ [1,2]

Диагностические критерии

Висцеральный лейшманиоз:
·          продолжительная перемежающаяся лихорадка;
·          спленомегалия;
·          потеря веса тела.

Кожный лейшманиоз:
·          появление одного или большего числа поражений на открытых частях тела лицо, шея, руки и ноги – наиболее часто поражаемые участки;
·          в месте инокуляции появляется узелок, который увеличивается и преобразовывается в хроническую незаживающую язву;
·          язва на этой стадии остается в течение различных промежутков времени, прежде чем наступает исцеление;
·          оставляет вдавленный рубец.
 
Жалобы

Висцеральный средиземноморско-азиатский лейшманиоз

Начальный период:
·          постепенное развитие слабости;
·          снижение аппетита;
·          адинамия;
·          незначительное повышение температуры тела.
Период разгара:
·          подъём температуры тела до 39-40 °С;
·          лихорадка принимает волнообразный или неправильный характер, длится от нескольких дней до нескольких месяцев со сменой эпизодов высокой температуры и ремиссий;
·          прогрессивное ухудшение состояния больных по мере течения заболевания;
·          похудание (вплоть до кахексии);
·          проявления геморрагического синдрома: кровоизлияния в кожу и слизистые оболочки, кровотечения из носа, ЖКТ;
·          возможны диарея, нарушения менструального цикла, импотенция.
Терминальный период:
·     кахексия;
·     падение мышечного тонуса;
·     истончение кожи;
·     безбелковые отёки.
Анамнез:
·     постепенное начало болезни;
·     факт пребывания больного в эндемических очагах лейшманиоза в сроки, укладывающиеся в инкубационный период.
 
 Физикальное обследование

Висцеральный средиземноморско-азиатский лейшманиоз:
·          бледность кожных покровов;
·          полилимфаденопатия (периферических, перибронхиальных, мезентериальных и других лимфатических узлов);
·          увеличение и уплотнение печени и в большей степени селезёнки, безболезненные при пальпации;
·          портальная гипертензия с отёками и асцитом;
·          сердце несколько смещается вправо, тоны его становятся глухими;
·          тахикардия;
·          артериальная гипотензия;
·          признаки сердечной недостаточности.

Кожный зоонозный лейшманиоз:
·          первичная лейшманиома в месте входных ворот (гладкая папула розового цвета диаметром 2-3 мм);
·          быстрое увеличение размеров бугорка (напоминает фурункул, но безболезненный или слабо болезненный при пальпации);
·          некроз в центре лейшманиомы через 1-2 недель.
·          образование болезненной язвы до 1-1,5 см в диаметре, с подрытыми краями, мощным ободком инфильтрата и обильным серозно-гнойным или сукровичным экссудатом;
·          мелкие вторичные бугорки вокруг язвы («бугорки обсеменения»), при слиянии образующие язвенные поля;
·          безболезненные лимфангиты и лимфадениты;
·          эпителизация и рубцевание язв через 2-6 мес.;
·          общая длительность заболевания 6-7 мес.
 
Стандартное определение случая висцерального лейшманиоза [3]

Предположительный случай - тяжелое заболевание, сопровождающееся высокой лихорадкой, выраженной интоксикацией и проявляющееся следующими клиническими признаками:
·          увеличение селезенки (большая, плотная, безболезненная);
·          увеличение печени, фиброз печени;
·          увеличение периферических лимфоузлов;
·          анемия, гранулоцитопения;
·          абсцессы и язвы внутренних органов, полости рта и кишечника;
·          кахексия.
Вероятный случай – соответствие предположительному случаю и  наличие эпидемиологических предпосылок: проживание или пребывание в стране, неблагополучной по висцеральному лейшманиозу в течение 1-12 месяцев до заболевания, наличие укусов москитов.

Подтвержденный случай – заболевание, соответствующее предположительному и/или вероятному случаю и, по крайней мере, одно из следующего:
·          положительная микроскопия костного мозга;
·          положительная реакция иммунофлуоресценции;
·          положительный иммуноферментный анализ;
·          положительная полимеразная цепная реакция.
 
Лабораторные исследования [1]:

В гемограмме:
·          признаки гипохромной анемии;
·          лейкопения;
·          нейтропения;
·          относительный лимфоцитоз;
·          анэозинофилия;
·          тромбоцитопения;
·          значительное повышение СОЭ;
·          пойкилоцитоз;
·          анизоцитоз;
·          анизохромия;
·          возможен агранулоцитоз;
·          гипергаммаглобулинемия.

Положительные паразитологические показатели:
·          окрашенные мазки из костного мозга, селезенки, печени, лимфатических узлов, крови или культуры организма, полученной из биопсийного или аспирационного материала.

Положительные серологические тесты (РНИФ, ИФА, прямая реакция агглютинации):
·          положительная  ПЦР.
 
Инструментальные исследования:
·ЭКГ (по показаниям);
·рентгенография органов грудной клетки (по показаниям);
·УЗИ органов брюшной полости, почек (по  показаниям).
 
Диагностический алгоритм

Алгоритм диагностики висцерального лейшманиоза 

Алгоритм диагностики висцерального лейшманиоза
Алгоритм диагностики висцерального лейшманиоза

Диагностика (стационар)


ДИАГНОСТИКА НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ [1,2]

Диагностические критерии на стационарном уровне [1,2]

Висцеральный лейшманиоз:
·     продолжительная перемежающаяся лихорадка;
·     спленомегалия;
·     потеря веса тела.

Кожный лейшманиоз:
·     появление одного или большего числа поражений на открытых частях тела;
·     лицо, шея, руки и ноги – наиболее часто поражаемые участки;
·     в месте инокуляции появляется узелок, который увеличивается и преобразовывается в хроническую незаживающую язву;
·     язва на этой стадии остается в течение различных промежутков времени, прежде чем наступает исцеление;
·     оставляет вдавленный рубец.
 
Жалобы

Висцеральный средиземноморско-азиатский лейшманиоз:

Начальный период
·     постепенное развитие слабости;
·     снижение аппетита;
·     адинамия;
·     незначительное повышение температуры тела.

Период разгара
·     подъём температуры тела до 39-40 °С;
·     лихорадка принимает волнообразный или неправильный характер, длится от нескольких дней до нескольких месяцев со сменой эпизодов высокой температуры и ремиссий;
·     прогрессивное ухудшение состояния больных по мере течения заболевания;
·     похудание (вплоть до кахексии);
·     проявления геморрагического синдрома: кровоизлияния в кожу и слизистые оболочки, кровотечения из носа, ЖКТ;
·     возможны диарея, нарушения менструального цикла, импотенция.

Терминальный период
·     кахексия;
·     падение мышечного тонуса;
·     истончение кожи;
·     безбелковые отёки.
 
Анамнез:
·     постепенное начало болезни;
·     факт  пребывания больного в эндемических очагах лейшманиоза в сроки, укладывающиеся в инкубационный период.

Физикальное обследование

Висцеральный средиземноморско-азиатский лейшманиоз:
·     бледность кожных покровов;
·     полилимфаденопатия (периферических, перибронхиальных, мезентериальных и других лимфатических узлов);
·     увеличение и уплотнение печени и в большей степени селезёнки, безболезненные при пальпации;
·     портальная гипертензия с отёками и асцитом;
·     сердце несколько смещается вправо, тоны его становятся глухими;
·     тахикардия;
·     артериальная гипотензия;
·     признаки сердечной недостаточности.

Кожный зоонозный лейшманиоз:
·     первичная лейшманиома в месте входных ворот (гладкая папула розового цвета диаметром 2-3 мм);
·     быстрое увеличение размеров бугорка (напоминает фурункул, но безболезненный или слабо болезненный при пальпации);
·     некроз в центре лейшманиомы через 1-2  недель;
·     образование болезненной язвы до 1-1,5 см в диаметре, с подрытыми краями, мощным ободком инфильтрата и обильным серозно-гнойным или сукровичным экссудатом;
·     мелкие вторичные бугорки вокруг язвы («бугорки обсеменения»), при слиянии образующие язвенные поля;
·     безболезненные лимфангиты и лимфадениты;
·     эпителизация и рубцевание язв через 2-6 месяц;
·     общая длительность заболевания 6-7 месяц.
 
Стандартное определение случая висцерального лейшманиоза [3]

Предположительный случай - тяжелое заболевание, сопровождающееся высокой лихорадкой, выраженной интоксикацией и проявляющееся следующими клиническими признаками:
·     увеличение селезенки (большая, плотная, безболезненная);
·     увеличение печени, фиброз печени;
·     увеличение периферических лимфоузлов;
·     анемия, гранулоцитопения;
·     абсцессы и язвы внутренних органов, полости рта и кишечника;
·     кахексия.

Вероятный случай - соответствие предположительному случаю и  наличие эпидемиологических предпосылок: проживание или пребывание в стране, неблагополучной по висцеральному лейшманиозу в течение 1-12 месяцев до заболевания, наличие укусов москитов.

Подтвержденный случай  - заболевание, соответствующее предположительному и/или вероятному случаю и, по крайней мере, одно из следующего:
·     положительная микроскопия костного мозга;
·     положительная реакция иммунофлуоресценции;
·     положительный иммуноферментный анализ;
·     положительная полимеразная цепная реакция.
 
Лабораторные исследования [1]:
В гемограмме:
·     признаки гипохромной анемии;
·     лейкопения;
·     нейтропения;
·     относительный лимфоцитоз;
·     анэозинофилия;
·     тромбоцитопения;
·     значительное повышение СОЭ;
·     пойкилоцитоз;
·     анизоцитоз;
·     анизохромия;
·     возможен агранулоцитоз;
·     гипергаммаглобулинемия.

Положительные паразитологические показатели:
·     окрашенные мазки из костного мозга, селезенки, печени, лимфатических узлов, крови или культуры организма, полученной из биопсийного или аспирационного материала.
Положительные серологические тесты (РНИФ, ИФА, прямая реакция агглютинации):
·     положительная ПЦР.
 
Инструментальные исследования:
· ЭКГ (по показаниям);
· рентгенография органов грудной клетки (по показаниям);
· УЗИ органов брюшной полости, почек (по  показаниям).
 
Диагностический алгоритм

Алгоритм диагностики висцерального лейшманиоза 

Алгоритм диагностики висцерального лейшманиоза
Алгоритм диагностики висцерального лейшманиоза
Перечень основных диагностических мероприятий:
·     ОАК;
·     ОАМ;
·     паразитологическое исследование мазков из костного мозга, селезенки, печени, лимфатических узлов, крови или культуры, полученной из биопсийного или аспирационного материала;
·     серологические методы исследования: РНГА, ИФА, РИФ крови со специфическими антигенными диагностикумами;
·     ПЦР.
 
Перечень дополнительных диагностических мероприятий:
·     биохимический анализ крови – белок, белковые фракции, мочевина, креатинин, электролиты в плазме крови (Na, K, Cl);
·     кал на копрологию.

Дифференциальный диагноз


Таблица 1.





Таблица 2. Дифференциальная диагностика заболеваний, сопровождающихся длительной лихорадкой и спленомегалией
 
Показатель Тифопаратифозные заболевания Висцеральный Лейшманиоз Милиарный туберкулез Лимфогранулематоз
Тип лихорадки В зависимости от стадии – интермиттирующая или постоянная Волнообразная или неправильного характера Ремиттирую щая Волнообразная
(Пеля-Эбштейна)
Начало Острое Постепенное Постепенное Постепенное
Селезенка Плотная, болезненная Плотная, безболезненная Плотная Плотная
Потрясающие ознобы Редко Не характерны редко Не характерны
СОЭ Увеличение с 3-й недели Значительно увеличена Умеренно увеличена Ускорена
Лейкоциты Лейкопения Лейкопения Норма Норма
Лимфоциты Норма или лимфоцитоз Относительный лимфоцитоз Выраженная лимфопения Умеренная лимфопения
Токсическая зернистость нейтрофилов Появляется позже Нейтропения Нет Нет
Эозинофилы Эозинопения Анэозинофилия Эозинопения Эозинофилия
 
  
Таблица 3. Дифференциальный диагноз кожного лейшманиоза

Характеристика инфекции Тип инфекции
Городской кожный лейшманиоз Сельский кожный лейшманиоз
Синонимы
Антропонозный ашхабадская язва, годовик, поздно изъязвляющаяся форма («сухая») Зоонозный 
пендинская язва, мургабаская язва, остронекротизирующаяся форма, пустынный тип («мокрая»)
Инкубационный период Длительный: 2-3-6 месяцев, нередко 1-2 года и более Короткий: обычно 1-2-4 недели, иногда до 3 месяцев
Начальные явления Небольшая папула-бугорок телесного или бурого цвета Значительный островоспалительный, часто фурункулоподобный инфильтрат
Развитие процесса Медленное Быстрое
Время наступления изъязвления Через 3-6 месяцев и более Через 1-2-3 недели
Лимфангоиты Редки Часты
Бугорки обсеменения Относительно редки  
Локализация На лице чаще, чем на нижних конечностях На нижних конечностях чаще, чем на лице 
Длительность процесса до эпителизации Год и больше 2-3 месяцев
Сезонность 2-6 месяцев Первичные заболевания приходятся на летне-осенние месяцы (июнь-октябрь)
Эпидемиологические вспышки Наблюдается редко Развиваются часто
 

Таблица 4. Дифференциальная диагностика заболеваний, сопровождающихся язвенной экзантемой [4]





Лечение (амбулатория)


ЛЕЧЕНИЕ НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ [1,2]

Тактика лечения [2,5]:
·          лечение больных лейшманиозами проводится в стационарных условиях [5];
·          противолейшманиозное лечение следует проводить только после подтверждения диагноза и под надзором медицинского персонала [2].
 
Показания для консультации специалистов:
·          консультация инфекциониста совместно с дерматовенерологом (в диагностически сложных случаях);
·          консультация хирурга: при хирургических осложнениях (гнойно-некротических процессах).
 
Профилактические мероприятия [2, 5, 6]:
·          активное выявление больных и их своевременное лечение;
·          отлов и истребление бродячих собак – носителей лейшманий;
·          борьба с москитами: уничтожение мест их выплода в населенных пунктах и их окрестностях, поддержание должного  санитарного порядка на территории населенных пунктов, обработка помещений эффективными инсектицидами, применение защитных пологов и сеток, обработанных инсектицидами.
 
Мониторинг состояния пациента:
·          проводится врачами КИЗ/врачами общей практики  путем  диспансеризации;
·          диспансерное наблюдение за переболевшими кожной формой лейшманиоза должно проводиться в течение 1 года, висцеральной – 2 года [5];
·          кратность медицинских осмотров и назначение лабораторных исследований переболевшим – в зависимости от состояния переболевшего.
 
Индикаторы эффективности лечения: в амбулаторных условиях лечение не проводится.
 

Лечение (скорая помощь)


ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ НА ЭТАПЕ СКОРОЙ НЕОТЛОЖНОЙ ПОМОЩИ

Диагностические мероприятия:
·          сбор жалоб и анамнеза;
·          физикальное обследование.

Медикаментозное лечение: симптоматическое.

Лечение (стационар)


 ЛЕЧЕНИЕ НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ [1,2]

Тактика лечения [1, 2, 3, 6]
Тактика лечения и выбор препарата зависят от стадии и тяжести заболевания.

Немедикаментозное лечение

Постельный режим – до нормализации температуры, исчезновения симптомов интоксикации.
Диета: общий стол (№ 15), обильное питьё. При наличии сопутствующей патологии (сахарный диабет, заболевание почек и печени, и др.) назначают соответствующую диету.

Медикаментозное лечение

Лечение следует проводить только после подтверждения диагноза и под надзором медицинского персонала.
 
Рекомендованные режимы лечения кожного лейшманиоза [2]:

I.         Отсутствие противолейшманиозного лечения (для L. major характерно самоизлечение больных, уровень которого > 50% через 6 месяцев).

II. Локальное лечение с тщательным последующим наблюдением показано для пациентов, отвечающих следующим критериям:
·     подтвержденная или имеющая веские основания для подозрения инфекция L.major;
·     менее четырех поражений, требующих немедленного лечения;
·     поражения диаметром < 5 см;
·     отсутствие потенциально обезображивающих или лишающих трудоспособности поражений (на лице, суставах, на больших пальцах ног, на пальцах рук);
·     отсутствие иммуносупрессии;
·     возможность последующего наблюдения.
Локальная терапия (L. мajor)
·     мазь, содержащая 15% паромомицин/12% метилбензэтониум хлорид, дважды в день в течение 20 дней  (УД - А);
·     препараты сурьмы, инъецируемые в поражение, 1–5 мл за сеанс + криотерапия (жидкий азот: -195 °С), и то и другое каждые 3–7 дней (1–5 сеансов) (УД - А);
·     термотерапия, 1–2 сеанса с локализованным нагревом (50°С в течение 30 секунд) (УД - А);
·     препараты сурьмы, инъецируемые в поражение, или криотерапия, два вида лечения применяются независимо друг от друга (УД-D).
Примечание: Рецептура, включающая 0,5% гентамицин и 15% паромомицин,  более эффективна при лечении кожного лейшманиоза, вызываемого L. major (УД-В).

Системная терапия:
Системные препараты сурьмы следует применять:
·     когда доступна информация об их эффективности и безопасности;
·     при наличии тяжелых и сложных поражений.
Категории больных, которых не следует лечить системными препаратами сурьмы из-за повышенного риска летального исхода, обусловленного токсичностью данных препаратов:
·     с фоновыми сердечно-сосудистыми и гематологическими заболеваниями;
·     с патологиями печени, поджелудочной железы и почек;
·     пожилые пациенты.

Рекомендованный режим системного лечения кожного лейшманиоза Старого Света (L. Major [2]:):
·     флуконазол, 200 мг перорально, ежедневно, в течение 6 недель (УД - А);
·     соединения пятивалентной сурьмы, 20 мг Sb5+/кг в день, внутримышечно или внутривенно, в течение 10–20 дней (УД - D);
·     соединения пятивалентной сурьмы, 20 мг Sb5+/кг в день, внутримышечно или внутривенно, плюс пентоксифиллин, 400 мг три раза в день в течение 10–20 дней (УД - А).
 
Висцеральный лейшманиоз:
Рекомендованные режимы лечения висцерального лейшманиоза, вызываемый L. Infantum (Центральная Азия) [2]:
1. Липосомальный амфотерицин В: 3–5 мг/кг – суточная доза, путем инфузии, в  течение 3–6 дней до суммарной дозы 18–21 мг/кг (В).
2. Соединения пятивалентной сурьмы: 20 мг Sb5+/кг в день, внутримышечно или внутривенно, в течение 28 дней (В).

Стандартные этиотропные лекарства первоочередного выбора в большинстве стран-это:
стибоглюконат натрия;
меглумин антимониат.
 
·          суточная доза составляет 20 мг/кг веса тела Sb5+ (верхняя граница 850 мг);
·          инъекции делают ежедневно;
·          курс лечения 30 дней;
·          путь введения: внутривенно или глубоко внутримышечно. Выбор пути введения зависит от каждого конкретного случая;
·          при введении большой дозы (если объем  инъекции  превышает 10 мл) можно разделение на 2 дозы: по одной в каждую ягодицу или бедро;
·          вводить следует медленно, в течение 5-10 минут или дольше, используя  маленькую иглу/бабочку; 
·          возможно разведение суточной дозы в 50-100 мл 5% глюкозы или декстрозы для взрослых и вводить капельно медленно (30 мин – 1 час);
·          противопоказание для лечения – беременность;
·          в период лечения: мониторинг ЭКГ, функции печени и почек;
·          при рецидиве заболевания лечение повторяют через 14-дневный интервал.
 
Лечение больных лейшманиозом в период беременности (общие рекомендации) [2]:
Доступна лишь ограниченная информация о лечении висцерального лейшманиоза в период беременности. Угроза летального исхода лейшманиоза для матери, плода и новорожденного значительно больше, чем риск возникновения побочных эффектов при применении лекарств. Если лечение не проводилось, то отмечались случаи самопроизвольных абортов, гипотрофии плода и врожденного лейшманиоза. При кожном лейшманиозе вариантом первоочередного выбора должно быть локальное лечение. Беременность влияет на клинические проявления кожного лейшманиоза, у беременных женщин поражения более крупные, менее типичные.
Дезоксихолат амфотерицина В и липидные формы выпуска – наилучшие варианты лечения висцерального лейшманиоза. У матерей, лечившихся липосомальным амфотерицином В, не было отмечено ни самопроизвольных абортов, ни «вертикальной» передачи инфекции (от матери плоду) (УД- С).
Препараты пятивалентной сурьмы могут вызвать самопроизвольные аборты, преждевременные роды и гепатическую энцефалопатию у матери, а также вертикальную (наследственную) передачу инфекции (УД-С).
Паромомицин ототоксичен для плода. Имеющиеся данные о применении паромомицина для лечения беременных женщин недостаточны.
Пентамидин противопоказан во время первого триместра беременности.
Милтефозин потенциально эмбриотоксичен и тератогенен, и его не следует применять в период беременности.
Таким образом, лечение больных лейшманиозом в период беременности должна проводиться на основе индивидуального подхода и решение о выборе схемы лечения принимается консилиумом специалистов (акушер-гинеколог, инфекционист/ВОП, дерматолог), обязательно наличие информированного согласия пациентки. Женщины детородного возраста до начала лечения должны пройти тест на беременность и применять эффективную контрацепцию в течение 3 месяцев после завершения лечения.
 
Перечень основных лекарственных средств:
Противолейшманиозные препараты:
·          соединения пятивалентной сурьмы: стибоглюконат натрия и меглумин антимониат, 20 мг Sb5+/кг в день, внутримышечно или внутривенно [УД – В];
·          липосомальный амфотерицин В: 3–5 мг/кг – суточная доза, путем инфузии, в  течение 3–6 дней до суммарной дозы 18–21 мг/кг [УД – В];
·          парамомицин, 15% мазь, наружно [УД – В].
 
Перечень дополнительных лекарственных средств;
Противогрибковый препарат:
·          флуконазол, 200 мг, внутрь [УД – А].
 
Таблица сравнения препаратов:
 

Препарат, формы выпуска Дозирование Длительность
применения
Уровень
доказательности
Локальная терапия кожного лейшманиоза
1 Паромомицин/ метилбензэтониум-хлорид Мазь 15% паромомицин/ 12% метилбензэтониум-хлорид, наружно, 2 раза в день в течение 20 дней А (2,7,8)
2 Стибоглюконат натрия Вводится в зону поражения, 1–5 мл за сеанс + криотерапия (жидкий азот: -195 °С) каждые 3–7 дней (1–5 сеансов)  А(2,7,10)
3 Меглюмин антимониат Вводится в зону поражения, 1–5 мл за сеанс + криотерапия (жидкий азот: -195 °С) каждые 3–7 дней (1–5 сеансов) А (2,7)
Средства для системного лечения кожного лейшманиоза
4 Стибоглюконат натрия 20 мг Sb5+/кг в день, внутримышечно или внутривенно в течение 28 дней D (2,7)
5 Меглюмин антимониат 20 мг Sb5+/кг в день, внутримышечно или внутривенно в течение 10–20 дней D(2,7)
6 Флуконазол 200 мг перорально, ежедневно в течение 6 недель А(2,7,9)
Средства для лечения висцерального лейшманиоза
7 амфотерицин В 3–5 мг/кг – суточная доза, путем инфузии, в  течение 3–6 дней до суммарной дозы 18–21 мг/кг 3-6 дней В (2,3,10,11,13)
8 Стибоглюконат натрия 20 мг Sb5+/кг в день, внутримышечно или внутривенно
 
в течение 28 дней В(2,3,11,13)
9 Меглюмин антимониат 20 мг Sb5+/кг в день, внутримышечно или внутривенно
 
в течение 28 дней В(2,3,11,13)
 
Хирургическое вмешательство: нет.
Другие виды лечения: нет.
 
Показания для консультации специалистов
·          консультация хирурга: при хирургических осложнениях (гнойно-некротических процессах);
·          консультация кардиолога при сердечно-сосудистой заболеваниях (инфаркт миокарда);
·          консультация пульмонолога при органов дыхания (пневмония);
·          консультация реаниматолога: определение показаний для перевода в ОРИТ;
·           консультация эндокринолога: при сопутствующих заболеваниях – сахарном диабете, ожирении.
 
Показания для перевода в отделение интенсивной терапии и реанимации
При развитии осложнений:
·          вторичные пневмонии;
·          гнойно-некротические процессы;
·          кровотечения из ЖКТ;
·          нефрит;
·          агранулоцитоз;
·          геморрагический диатез.
 
Индикаторы эффективности лечения:
·          нормализация температуры тела;
·          исчезновение симптомов интоксикации;
·          восстановление гематологических показателей, водно-электролитного баланса;
·          восстановление нарушений функций различных органов и систем организма.



Госпитализация


Показания для плановой госпитализации: нет.

Показания для экстренной госпитализации:
·          все больные лейшманиозами подлежат лечению в стационарных условиях;
·          лечение больных с кожными проявлениями лейшманиозов должно проводиться в стационарах дерматовенерологического профиля;
·          с висцеральной формой - инфекционного профиля.

Информация

Источники и литература

  1. Протоколы заседаний Объединенной комиссии по качеству медицинских услуг МЗСР РК, 2016
    1. 1) В.И. Покровский, Г.С. Пак, В.И. Брико. Инфекционные болезни и эпидемиология. Учебник для студентов лечебных факультетов медицинских вузов. «ГЭОТАР-Медиа» 2007. 2) Борьба с лейшманиозом. Доклад на заседании Комитета экспертов ВОЗ по борьбе с лейшманиозом, Женева, 22–26 марта 2010 года. 3) Методические рекомендации по клинике, диагностике и лечению висцерального лейшманиоза (утверждены Приказом Председателя – Главного государственного санитарного врача Республики Казахстан от 12 ноября 2010 года № 313). 4) А.П.Казанцев, Т.М.Зубик, К.С.Иванов, В.А. Казанцев. Дифференциальная диагностика инфекционных болезней. Москва, 2015 г. 5) Об утверждении Санитарно-эпидемиологических правил и норм "Организация и проведение санитарно-противоэпидемических (профилактических) мероприятий по предупреждению лейшманиозов". Приказ и.о. Министра здравоохранения Республики Казахстан от 16 ноября 2007 года № 671. 6) Сергиев В.П., Ющук Н.Д., Венгеров Ю.Я.,Завойкин В.Д. Тропические болезни. Руководство для врачей.- М.: Изд.БИНОМ, 2015.- 640 стр. 7) El-On J, Livshin R, Even-Paz Z, Hamburger D, Weinrauch L. Topical treatment of cutaneous leishmaniasis.J Invest Dermatol. 1986 Aug. 87(2):284-8. 8) Ben Salah A, Ben Massaoud N, Guedri E, et al. Topical paromomycin with or without gentamicin for cutaneous leishmaniasis. N Engl J Med. 2013. 368:524-32. 9) Alrajhi AA, Ibrahim EA, De Vol EB, Khairat M, Faris RM, Maguire JH. Fluconazole for the treatment of cutaneous leishmaniasis caused by Leishmania major. N Engl J Med. 2002 Mar 21. 346(12):891-5. 10) Sundar S, Agrawal G, Rai M, Makharia MK, Murray HW. Treatment of Indian visceral leishmaniasis with single or daily infusions of low dose liposomal amphotericin B: randomised trial. BMJ. 2001 Aug 25. 323(7310):419-22. 11) Sundar S, Sinha PK, Rai M, et al. Comparison of short-course multidrug treatment with standard therapy for visceral leishmaniasis in India: an open-label, non-inferiority, randomised controlled trial. Lancet. 2011 Feb 5. 377(9764):477-86. 12) Wortmann G, Miller RS, Oster C, Jackson J, Aronson N. A randomized, double-blind study of the efficacy of a 10- or 20-day course of sodium stibogluconate for treatment of cutaneous leishmaniasis in United States military personnel. Clin Infect Dis. 2002 Aug 1. 35(3):261-7. 13) Moore E M, Lockwood D N. Treatment of visceral leishmaniasis. J Global Infect Dis 2010;2:151-8

Информация


Сокращения, используемые в протоколе:
ВОП врач общей практики
ЖКТ желудочно-кишечный тракт
ИБС ишемическая болезнь сердца
ИТШ инфекционно-токсический шок
ИФА иммуноферментный анализ
КИЗ кабинет инфекционных заболеваний
ОАК общий анализ крови
ОАМ общий анализ мочи
ПМСП первичная медико-санитарная помощь
ПЦР полимеразная цепная реакция
РНИФ реакция непрямой иммунофлуоресценции антител
РНГА реакция непрямой гемагглютинации
СОЭ скорость оседания эритроцитов
УЗИ ультразвуковое исследование
ЭКГ электрокардиография
 
Список разработчиков протокола:
1)      Кошерова Бахыт Нургалиевна – доктор медицинских наук, профессор, РГП на ПХВ «Карагандинский государственный медицинский  университет», проректор по клинической работе и непрерывному профессиональному развитию, главный внештатный взрослый инфекционист МЗСР РК.
2)      Абуова Гульжан Наркеновна – кандидат медицинских наук, РГП на ПХВ «Южно-Казахстанская государственная фармацевтическая академия», и.о. профессора, заведующая кафедрой инфекционных болезней и дерматовенерологии.
3)      Байекеева Кулайша Талипхановна – кандидат медицинских наук, доцент кафедры инфекционных болезней РГП на ПХВ «Казахский национальный медицинский университет  имени С.Д.Асфендиярова».
4)      Сатбаева Эльмира Маратовна – кандидат медицинских наук РГП на ПХВ «Казахский национальный медицинский университет  имени С.Д.Асфендиярова» заведующая кафедрой фармакологии.
 
Конфликт интересов: отсутствует.
 
Список рецензентов: Кульжанова Шолпан Адлгазиевна – доктор медицинских наук, профессор, АО «Медицинский  университет Астана», заведующая кафедрой инфекционных болезней.
 
Условия пересмотра протокола: пересмотр протокола через 3 года после его опубликования и с даты его вступления в действие или при наличии новых методов с уровнем доказательности.

Прикреплённые файлы

Внимание!

  • Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.  
  • Информация, размещенная на сайте MedElement, не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.  
  • Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.  
  • Сайт MedElement является исключительно информационно-справочным ресурсом. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.  
  • Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.
На главную Меню
Наверх