Лейшманиоз

ДИАГНОСТИКА НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ [1,2]

Диагностические критерии

Висцеральный лейшманиоз:
·          продолжительная перемежающаяся лихорадка;
·          спленомегалия;
·          потеря веса тела.

Кожный лейшманиоз:
·          появление одного или большего числа поражений на открытых частях тела лицо, шея, руки и ноги – наиболее часто поражаемые участки;
·          в месте инокуляции появляется узелок, который увеличивается и преобразовывается в хроническую незаживающую язву;
·          язва на этой стадии остается в течение различных промежутков времени, прежде чем наступает исцеление;
·          оставляет вдавленный рубец.
 
Жалобы

Висцеральный средиземноморско-азиатский лейшманиоз

Начальный период:
·          постепенное развитие слабости;
·          снижение аппетита;
·          адинамия;
·          незначительное повышение температуры тела.
Период разгара:
·          подъём температуры тела до 39-40 °С;
·          лихорадка принимает волнообразный или неправильный характер, длится от нескольких дней до нескольких месяцев со сменой эпизодов высокой температуры и ремиссий;
·          прогрессивное ухудшение состояния больных по мере течения заболевания;
·          похудание (вплоть до кахексии);
·          проявления геморрагического синдрома: кровоизлияния в кожу и слизистые оболочки, кровотечения из носа, ЖКТ;
·          возможны диарея, нарушения менструального цикла, импотенция.
Терминальный период:
·     кахексия;
·     падение мышечного тонуса;
·     истончение кожи;
·     безбелковые отёки.
Анамнез:
·     постепенное начало болезни;
·     факт пребывания больного в эндемических очагах лейшманиоза в сроки, укладывающиеся в инкубационный период.
 
 Физикальное обследование

Висцеральный средиземноморско-азиатский лейшманиоз:
·          бледность кожных покровов;
·          полилимфаденопатия (периферических, перибронхиальных, мезентериальных и других лимфатических узлов);
·          увеличение и уплотнение печени и в большей степени селезёнки, безболезненные при пальпации;
·          портальная гипертензия с отёками и асцитом;
·          сердце несколько смещается вправо, тоны его становятся глухими;
·          тахикардия;
·          артериальная гипотензия;
·          признаки сердечной недостаточности.

Кожный зоонозный лейшманиоз:
·          первичная лейшманиома в месте входных ворот (гладкая папула розового цвета диаметром 2-3 мм);
·          быстрое увеличение размеров бугорка (напоминает фурункул, но безболезненный или слабо болезненный при пальпации);
·          некроз в центре лейшманиомы через 1-2 недель.
·          образование болезненной язвы до 1-1,5 см в диаметре, с подрытыми краями, мощным ободком инфильтрата и обильным серозно-гнойным или сукровичным экссудатом;
·          мелкие вторичные бугорки вокруг язвы («бугорки обсеменения»), при слиянии образующие язвенные поля;
·          безболезненные лимфангиты и лимфадениты;
·          эпителизация и рубцевание язв через 2-6 мес.;
·          общая длительность заболевания 6-7 мес.
 
Стандартное определение случая висцерального лейшманиоза [3]

Предположительный случай - тяжелое заболевание, сопровождающееся высокой лихорадкой, выраженной интоксикацией и проявляющееся следующими клиническими признаками:
·          увеличение селезенки (большая, плотная, безболезненная);
·          увеличение печени, фиброз печени;
·          увеличение периферических лимфоузлов;
·          анемия, гранулоцитопения;
·          абсцессы и язвы внутренних органов, полости рта и кишечника;
·          кахексия.
Вероятный случай – соответствие предположительному случаю и  наличие эпидемиологических предпосылок: проживание или пребывание в стране, неблагополучной по висцеральному лейшманиозу в течение 1-12 месяцев до заболевания, наличие укусов москитов.

Подтвержденный случай – заболевание, соответствующее предположительному и/или вероятному случаю и, по крайней мере, одно из следующего:
·          положительная микроскопия костного мозга;
·          положительная реакция иммунофлуоресценции;
·          положительный иммуноферментный анализ;
·          положительная полимеразная цепная реакция.
 
Лабораторные исследования [1]:

В гемограмме:
·          признаки гипохромной анемии;
·          лейкопения;
·          нейтропения;
·          относительный лимфоцитоз;
·          анэозинофилия;
·          тромбоцитопения;
·          значительное повышение СОЭ;
·          пойкилоцитоз;
·          анизоцитоз;
·          анизохромия;
·          возможен агранулоцитоз;
·          гипергаммаглобулинемия.

Положительные паразитологические показатели:
·          окрашенные мазки из костного мозга, селезенки, печени, лимфатических узлов, крови или культуры организма, полученной из биопсийного или аспирационного материала.

Положительные серологические тесты (РНИФ, ИФА, прямая реакция агглютинации):
·          положительная  ПЦР.
 
Инструментальные исследования:
·ЭКГ (по показаниям);
·рентгенография органов грудной клетки (по показаниям);
·УЗИ органов брюшной полости, почек (по  показаниям).
 
Диагностический алгоритм

Алгоритм диагностики висцерального лейшманиоза 

ДИАГНОСТИКА НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ [1,2]

Диагностические критерии на стационарном уровне [1,2]

Висцеральный лейшманиоз:
·     продолжительная перемежающаяся лихорадка;
·     спленомегалия;
·     потеря веса тела.

Кожный лейшманиоз:
·     появление одного или большего числа поражений на открытых частях тела;
·     лицо, шея, руки и ноги – наиболее часто поражаемые участки;
·     в месте инокуляции появляется узелок, который увеличивается и преобразовывается в хроническую незаживающую язву;
·     язва на этой стадии остается в течение различных промежутков времени, прежде чем наступает исцеление;
·     оставляет вдавленный рубец.
 
Жалобы

Висцеральный средиземноморско-азиатский лейшманиоз:

Начальный период
·     постепенное развитие слабости;
·     снижение аппетита;
·     адинамия;
·     незначительное повышение температуры тела.

Период разгара
·     подъём температуры тела до 39-40 °С;
·     лихорадка принимает волнообразный или неправильный характер, длится от нескольких дней до нескольких месяцев со сменой эпизодов высокой температуры и ремиссий;
·     прогрессивное ухудшение состояния больных по мере течения заболевания;
·     похудание (вплоть до кахексии);
·     проявления геморрагического синдрома: кровоизлияния в кожу и слизистые оболочки, кровотечения из носа, ЖКТ;
·     возможны диарея, нарушения менструального цикла, импотенция.

Терминальный период
·     кахексия;
·     падение мышечного тонуса;
·     истончение кожи;
·     безбелковые отёки.
 
Анамнез:
·     постепенное начало болезни;
·     факт  пребывания больного в эндемических очагах лейшманиоза в сроки, укладывающиеся в инкубационный период.

Физикальное обследование

Висцеральный средиземноморско-азиатский лейшманиоз:
·     бледность кожных покровов;
·     полилимфаденопатия (периферических, перибронхиальных, мезентериальных и других лимфатических узлов);
·     увеличение и уплотнение печени и в большей степени селезёнки, безболезненные при пальпации;
·     портальная гипертензия с отёками и асцитом;
·     сердце несколько смещается вправо, тоны его становятся глухими;
·     тахикардия;
·     артериальная гипотензия;
·     признаки сердечной недостаточности.

Кожный зоонозный лейшманиоз:
·     первичная лейшманиома в месте входных ворот (гладкая папула розового цвета диаметром 2-3 мм);
·     быстрое увеличение размеров бугорка (напоминает фурункул, но безболезненный или слабо болезненный при пальпации);
·     некроз в центре лейшманиомы через 1-2  недель;
·     образование болезненной язвы до 1-1,5 см в диаметре, с подрытыми краями, мощным ободком инфильтрата и обильным серозно-гнойным или сукровичным экссудатом;
·     мелкие вторичные бугорки вокруг язвы («бугорки обсеменения»), при слиянии образующие язвенные поля;
·     безболезненные лимфангиты и лимфадениты;
·     эпителизация и рубцевание язв через 2-6 месяц;
·     общая длительность заболевания 6-7 месяц.
 
Стандартное определение случая висцерального лейшманиоза [3]

Предположительный случай - тяжелое заболевание, сопровождающееся высокой лихорадкой, выраженной интоксикацией и проявляющееся следующими клиническими признаками:
·     увеличение селезенки (большая, плотная, безболезненная);
·     увеличение печени, фиброз печени;
·     увеличение периферических лимфоузлов;
·     анемия, гранулоцитопения;
·     абсцессы и язвы внутренних органов, полости рта и кишечника;
·     кахексия.

Вероятный случай - соответствие предположительному случаю и  наличие эпидемиологических предпосылок: проживание или пребывание в стране, неблагополучной по висцеральному лейшманиозу в течение 1-12 месяцев до заболевания, наличие укусов москитов.

Подтвержденный случай  - заболевание, соответствующее предположительному и/или вероятному случаю и, по крайней мере, одно из следующего:
·     положительная микроскопия костного мозга;
·     положительная реакция иммунофлуоресценции;
·     положительный иммуноферментный анализ;
·     положительная полимеразная цепная реакция.
 
Лабораторные исследования [1]:
В гемограмме:
·     признаки гипохромной анемии;
·     лейкопения;
·     нейтропения;
·     относительный лимфоцитоз;
·     анэозинофилия;
·     тромбоцитопения;
·     значительное повышение СОЭ;
·     пойкилоцитоз;
·     анизоцитоз;
·     анизохромия;
·     возможен агранулоцитоз;
·     гипергаммаглобулинемия.

Положительные паразитологические показатели:
·     окрашенные мазки из костного мозга, селезенки, печени, лимфатических узлов, крови или культуры организма, полученной из биопсийного или аспирационного материала.
Положительные серологические тесты (РНИФ, ИФА, прямая реакция агглютинации):
·     положительная ПЦР.
 
Инструментальные исследования:
· ЭКГ (по показаниям);
· рентгенография органов грудной клетки (по показаниям);
· УЗИ органов брюшной полости, почек (по  показаниям).
 
Диагностический алгоритм

Алгоритм диагностики висцерального лейшманиоза 



Перечень основных диагностических мероприятий:
·     ОАК;
·     ОАМ;
·     паразитологическое исследование мазков из костного мозга, селезенки, печени, лимфатических узлов, крови или культуры, полученной из биопсийного или аспирационного материала;
·     серологические методы исследования: РНГА, ИФА, РИФ крови со специфическими антигенными диагностикумами;
·     ПЦР.
 
Перечень дополнительных диагностических мероприятий:
·     биохимический анализ крови – белок, белковые фракции, мочевина, креатинин, электролиты в плазме крови (Na, K, Cl);
·     кал на копрологию.

Таблица 1.

Таблица 2. Дифференциальная диагностика заболеваний, сопровождающихся длительной лихорадкой и спленомегалией
 

 
  
Таблица 3. Дифференциальный диагноз кожного лейшманиоза
 

Таблица 4. Дифференциальная диагностика заболеваний, сопровождающихся язвенной экзантемой [4]

Препараты (действующие вещества), применяющиеся при лечении

Натрия стибоглюконат (Sodium stibogluconate)

Амфотерицин B (Amphotericin B)

Меглумина антимонат (Meglumine antimonate)

Метилбензетония хлорид (Methylbenzethonium chloride)

Паромомицин (Paromomyci)

Флуконазол (Fluconazole)

ЛЕЧЕНИЕ НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ [1,2]

Тактика лечения [2,5]:
·          лечение больных лейшманиозами проводится в стационарных условиях [5];
·          противолейшманиозное лечение следует проводить только после подтверждения диагноза и под надзором медицинского персонала [2].
 
Показания для консультации специалистов:
·          консультация инфекциониста совместно с дерматовенерологом (в диагностически сложных случаях);
·          консультация хирурга: при хирургических осложнениях (гнойно-некротических процессах).
 
Профилактические мероприятия [2, 5, 6]:
·          активное выявление больных и их своевременное лечение;
·          отлов и истребление бродячих собак – носителей лейшманий;
·          борьба с москитами: уничтожение мест их выплода в населенных пунктах и их окрестностях, поддержание должного  санитарного порядка на территории населенных пунктов, обработка помещений эффективными инсектицидами, применение защитных пологов и сеток, обработанных инсектицидами.
 
Мониторинг состояния пациента:
·          проводится врачами КИЗ/врачами общей практики  путем  диспансеризации;
·          диспансерное наблюдение за переболевшими кожной формой лейшманиоза должно проводиться в течение 1 года, висцеральной – 2 года [5];
·          кратность медицинских осмотров и назначение лабораторных исследований переболевшим – в зависимости от состояния переболевшего.
 
Индикаторы эффективности лечения: в амбулаторных условиях лечение не проводится.
 

ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ НА ЭТАПЕ СКОРОЙ НЕОТЛОЖНОЙ ПОМОЩИ

Диагностические мероприятия:
·          сбор жалоб и анамнеза;
·          физикальное обследование.

Медикаментозное лечение: симптоматическое.

 ЛЕЧЕНИЕ НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ [1,2]

Тактика лечения [1, 2, 3, 6]
Тактика лечения и выбор препарата зависят от стадии и тяжести заболевания.

Немедикаментозное лечение

Постельный режим – до нормализации температуры, исчезновения симптомов интоксикации.
Диета: общий стол (№ 15), обильное питьё. При наличии сопутствующей патологии (сахарный диабет, заболевание почек и печени, и др.) назначают соответствующую диету.

Медикаментозное лечение

Лечение следует проводить только после подтверждения диагноза и под надзором медицинского персонала.
 
Рекомендованные режимы лечения кожного лейшманиоза [2]:

I.         Отсутствие противолейшманиозного лечения (для L. major характерно самоизлечение больных, уровень которого > 50% через 6 месяцев).

II. Локальное лечение с тщательным последующим наблюдением показано для пациентов, отвечающих следующим критериям:
·     подтвержденная или имеющая веские основания для подозрения инфекция L.major;
·     менее четырех поражений, требующих немедленного лечения;
·     поражения диаметром < 5 см;
·     отсутствие потенциально обезображивающих или лишающих трудоспособности поражений (на лице, суставах, на больших пальцах ног, на пальцах рук);
·     отсутствие иммуносупрессии;
·     возможность последующего наблюдения.
Локальная терапия (L. мajor)
·     мазь, содержащая 15% паромомицин/12% метилбензэтониум хлорид, дважды в день в течение 20 дней  (УД - А);
·     препараты сурьмы, инъецируемые в поражение, 1–5 мл за сеанс + криотерапия (жидкий азот: -195 °С), и то и другое каждые 3–7 дней (1–5 сеансов) (УД - А);
·     термотерапия, 1–2 сеанса с локализованным нагревом (50°С в течение 30 секунд) (УД - А);
·     препараты сурьмы, инъецируемые в поражение, или криотерапия, два вида лечения применяются независимо друг от друга (УД-D).
Примечание: Рецептура, включающая 0,5% гентамицин и 15% паромомицин,  более эффективна при лечении кожного лейшманиоза, вызываемого L. major (УД-В).

Системная терапия:
Системные препараты сурьмы следует применять:
·     когда доступна информация об их эффективности и безопасности;
·     при наличии тяжелых и сложных поражений.
Категории больных, которых не следует лечить системными препаратами сурьмы из-за повышенного риска летального исхода, обусловленного токсичностью данных препаратов:
·     с фоновыми сердечно-сосудистыми и гематологическими заболеваниями;
·     с патологиями печени, поджелудочной железы и почек;
·     пожилые пациенты.

Рекомендованный режим системного лечения кожного лейшманиоза Старого Света (L. Major [2]:):
·     флуконазол, 200 мг перорально, ежедневно, в течение 6 недель (УД - А);
·     соединения пятивалентной сурьмы, 20 мг Sb5+/кг в день, внутримышечно или внутривенно, в течение 10–20 дней (УД - D);
·     соединения пятивалентной сурьмы, 20 мг Sb5+/кг в день, внутримышечно или внутривенно, плюс пентоксифиллин, 400 мг три раза в день в течение 10–20 дней (УД - А).
 
Висцеральный лейшманиоз:
Рекомендованные режимы лечения висцерального лейшманиоза, вызываемый L. Infantum (Центральная Азия) [2]:
1. Липосомальный амфотерицин В: 3–5 мг/кг – суточная доза, путем инфузии, в  течение 3–6 дней до суммарной дозы 18–21 мг/кг (В).
2. Соединения пятивалентной сурьмы: 20 мг Sb5+/кг в день, внутримышечно или внутривенно, в течение 28 дней (В).

Стандартные этиотропные лекарства первоочередного выбора в большинстве стран-это:
стибоглюконат натрия;
меглумин антимониат.
 
·          суточная доза составляет 20 мг/кг веса тела Sb5+ (верхняя граница 850 мг);
·          инъекции делают ежедневно;
·          курс лечения 30 дней;
·          путь введения: внутривенно или глубоко внутримышечно. Выбор пути введения зависит от каждого конкретного случая;
·          при введении большой дозы (если объем  инъекции  превышает 10 мл) можно разделение на 2 дозы: по одной в каждую ягодицу или бедро;
·          вводить следует медленно, в течение 5-10 минут или дольше, используя  маленькую иглу/бабочку; 
·          возможно разведение суточной дозы в 50-100 мл 5% глюкозы или декстрозы для взрослых и вводить капельно медленно (30 мин – 1 час);
·          противопоказание для лечения – беременность;
·          в период лечения: мониторинг ЭКГ, функции печени и почек;
·          при рецидиве заболевания лечение повторяют через 14-дневный интервал.
 
Лечение больных лейшманиозом в период беременности (общие рекомендации) [2]:
Доступна лишь ограниченная информация о лечении висцерального лейшманиоза в период беременности. Угроза летального исхода лейшманиоза для матери, плода и новорожденного значительно больше, чем риск возникновения побочных эффектов при применении лекарств. Если лечение не проводилось, то отмечались случаи самопроизвольных абортов, гипотрофии плода и врожденного лейшманиоза. При кожном лейшманиозе вариантом первоочередного выбора должно быть локальное лечение. Беременность влияет на клинические проявления кожного лейшманиоза, у беременных женщин поражения более крупные, менее типичные.
Дезоксихолат амфотерицина В и липидные формы выпуска – наилучшие варианты лечения висцерального лейшманиоза. У матерей, лечившихся липосомальным амфотерицином В, не было отмечено ни самопроизвольных абортов, ни «вертикальной» передачи инфекции (от матери плоду) (УД- С).
Препараты пятивалентной сурьмы могут вызвать самопроизвольные аборты, преждевременные роды и гепатическую энцефалопатию у матери, а также вертикальную (наследственную) передачу инфекции (УД-С).
Паромомицин ототоксичен для плода. Имеющиеся данные о применении паромомицина для лечения беременных женщин недостаточны.
Пентамидин противопоказан во время первого триместра беременности.
Милтефозин потенциально эмбриотоксичен и тератогенен, и его не следует применять в период беременности.
Таким образом, лечение больных лейшманиозом в период беременности должна проводиться на основе индивидуального подхода и решение о выборе схемы лечения принимается консилиумом специалистов (акушер-гинеколог, инфекционист/ВОП, дерматолог), обязательно наличие информированного согласия пациентки. Женщины детородного возраста до начала лечения должны пройти тест на беременность и применять эффективную контрацепцию в течение 3 месяцев после завершения лечения.
 
Перечень основных лекарственных средств:
Противолейшманиозные препараты:
·          соединения пятивалентной сурьмы: стибоглюконат натрия и меглумин антимониат, 20 мг Sb5+/кг в день, внутримышечно или внутривенно [УД – В];
·          липосомальный амфотерицин В: 3–5 мг/кг – суточная доза, путем инфузии, в  течение 3–6 дней до суммарной дозы 18–21 мг/кг [УД – В];
·          парамомицин, 15% мазь, наружно [УД – В].
 
Перечень дополнительных лекарственных средств;
Противогрибковый препарат:
·          флуконазол, 200 мг, внутрь [УД – А].
 
Таблица сравнения препаратов:
 
 
Хирургическое вмешательство: нет.
Другие виды лечения: нет.
 
Показания для консультации специалистов
·          консультация хирурга: при хирургических осложнениях (гнойно-некротических процессах);
·          консультация кардиолога при сердечно-сосудистой заболеваниях (инфаркт миокарда);
·          консультация пульмонолога при органов дыхания (пневмония);
·          консультация реаниматолога: определение показаний для перевода в ОРИТ;
·           консультация эндокринолога: при сопутствующих заболеваниях – сахарном диабете, ожирении.
 
Показания для перевода в отделение интенсивной терапии и реанимации
При развитии осложнений:
·          вторичные пневмонии;
·          гнойно-некротические процессы;
·          кровотечения из ЖКТ;
·          нефрит;
·          агранулоцитоз;
·          геморрагический диатез.
 
Индикаторы эффективности лечения:
·          нормализация температуры тела;
·          исчезновение симптомов интоксикации;
·          восстановление гематологических показателей, водно-электролитного баланса;
·          восстановление нарушений функций различных органов и систем организма.

Показания для плановой госпитализации: нет.

Показания для экстренной госпитализации:
·          все больные лейшманиозами подлежат лечению в стационарных условиях;
·          лечение больных с кожными проявлениями лейшманиозов должно проводиться в стационарах дерматовенерологического профиля;
·          с висцеральной формой - инфекционного профиля.

1. ( Лейшманиоз.pdf )

читать/скачать файл

Отправить

Если вы не являетесь медицинским специалистом:

• Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.  
• Информация, размещенная на сайте MedElement и в мобильных приложениях "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта", не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.  
• Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.  
• Сайт MedElement и мобильные приложения "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта" являются исключительно информационно-справочными ресурсами. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.  
• Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.