Лейшманиоз
Версия: Клинические протоколы МЗ РК - 2016 (Казахстан)
Лейшманиоз (B55)
Орфанные заболевания
Общая информация
Краткое описание
Одобрено
Объединенной комиссией по качеству медицинских услуг
Министерства здравоохранения и социального развития Республики Казахстан
от «25» августа 2016 года
Протокол №9
Лейшманиозы – протозойные трансмиссивные заболевания, характеризующиеся преимущественным поражением внутренних органов (висцеральные лейшманиозы) или кожи (кожные лейшманиозы) с развитием лихорадки, спленомегалии и анемии [1].
Коды МКБ-10:
В55 Лейшманиоз
В55.0 Висцеральный лейшманиоз
В55.1 Кожный лейшманиоз
В55.2 Кожно-слизистый лейшманиоз
В55.9 Лейшманиоз неуточненный
Дата разработки протокола: 2016 год.
Пользователи протокола: врачи скорой неотложной помощи, фельдшеры, врачи общей практики, терапевты, инфекционисты, дерматовенерологи, анестезиологи-реаниматологи, акушер-гинекологи, организаторы здравоохранения.
Категория пациентов: взрослые, беременные.
Шкала уровня доказательности:
А | Высококачественный мета-анализ, систематический обзор РКИ или крупное РКИ с очень низкой вероятностью (++) систематической ошибки результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию. |
В | Высококачественный (++) систематический обзор когортных или исследований случай-контроль или высококачественное (++) когортное или исследование случай-контроль с очень низким риском систематической ошибки или РКИ с невысоким (+) риском систематической ошибки, результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию. |
С | Когортное или исследование случай-контроль или контролируемое исследование без рандоминизации с невысоким риском систематической ошибки (+), результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию или РКИ с очень низким или невысоким риском систематической ошибки (++ или +), результаты которых не могут быть непосредственно распространены на соответствующую популяцию. |
D | Описание серии случаев или неконтролируемое исследование или мнение экспертов. |
Классификация
Клинические формы [2]:
· висцеральный лейшманиоз Старого Света;
· кожный лейшманиоз Старого Света;
· мукозный лейшманиоз Старого Света;
· диффузный кожный лейшманиоз Старого Света;
· висцеральный лейшманиоз Нового Света;
· кожный лейшманиоз Нового Света;
· кожно-слизистый лейшманиоз Нового Света;
· диффузный кожный лейшманиоз Нового Света;
· диссеминированный кожный лейшманиоз;
· посткалаазарный кожный лейшманиоз.
В соответствии с особенностями клиники, этиологии и эпидемиологии [1]:
I. Висцеральный лейшманиоз (кала-азар).
Зоонозные:
· средиземноморско-среднеазиатский (детский кала-азар);
· восточноафриканский (лихорадка дум-дум);
· кожно-слизистый лейшманиоз (лейшманиоз Нового Света, носоглоточный лейшманиоз).
Антропонозный (индийский кала-азар).
II. Кожный лейшманиоз:
Зоонозный (сельский тип болезни Боровского, пендинская язва).
Антропонозный (городской тип болезни Боровского, ашхабадская язва, багдадский фурункул).
Кожный и кожно-слизистый лейшманиоз Нового Света (эспундия, болезнь Бреды).
Эфиопский кожный лейшманиоз.
По течению:
· острая форма;
· подострая форма;
· хроническая форма.
Классификация случаев заболеваний по операционному определению ВОЗ [2]:
Случай висцерального лейшманиоза – это человек, демонстрирующий клинические признаки (главным образом продолжительная нерегулярная лихорадка, спленомегалия и потеря веса тела), подтверждаемые данными серологических и/или паразитологических тестов.
Случай кожного лейшманиоза – это человек, у которого обнаруживаются клинические признаки (поражения кожи или слизистых оболочек) с паразитологическим подтверждением диагноза (положительный мазок или культура) и/или в случае только кожно-слизистого лейшманиоза с серологическим подтверждением диагноза.
· висцеральный лейшманиоз Старого Света;
· кожный лейшманиоз Старого Света;
· мукозный лейшманиоз Старого Света;
· диффузный кожный лейшманиоз Старого Света;
· висцеральный лейшманиоз Нового Света;
· кожный лейшманиоз Нового Света;
· кожно-слизистый лейшманиоз Нового Света;
· диффузный кожный лейшманиоз Нового Света;
· диссеминированный кожный лейшманиоз;
· посткалаазарный кожный лейшманиоз.
В соответствии с особенностями клиники, этиологии и эпидемиологии [1]:
I. Висцеральный лейшманиоз (кала-азар).
Зоонозные:
· средиземноморско-среднеазиатский (детский кала-азар);
· восточноафриканский (лихорадка дум-дум);
· кожно-слизистый лейшманиоз (лейшманиоз Нового Света, носоглоточный лейшманиоз).
Антропонозный (индийский кала-азар).
II. Кожный лейшманиоз:
Зоонозный (сельский тип болезни Боровского, пендинская язва).
Антропонозный (городской тип болезни Боровского, ашхабадская язва, багдадский фурункул).
Кожный и кожно-слизистый лейшманиоз Нового Света (эспундия, болезнь Бреды).
Эфиопский кожный лейшманиоз.
По течению:
· острая форма;
· подострая форма;
· хроническая форма.
Классификация случаев заболеваний по операционному определению ВОЗ [2]:
Случай висцерального лейшманиоза – это человек, демонстрирующий клинические признаки (главным образом продолжительная нерегулярная лихорадка, спленомегалия и потеря веса тела), подтверждаемые данными серологических и/или паразитологических тестов.
Случай кожного лейшманиоза – это человек, у которого обнаруживаются клинические признаки (поражения кожи или слизистых оболочек) с паразитологическим подтверждением диагноза (положительный мазок или культура) и/или в случае только кожно-слизистого лейшманиоза с серологическим подтверждением диагноза.
Диагностика (амбулатория)
ДИАГНОСТИКА НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ [1,2]
Диагностические критерии
Висцеральный лейшманиоз:
· продолжительная перемежающаяся лихорадка;
· спленомегалия;
· потеря веса тела.
Кожный лейшманиоз:
· появление одного или большего числа поражений на открытых частях тела лицо, шея, руки и ноги – наиболее часто поражаемые участки;
· в месте инокуляции появляется узелок, который увеличивается и преобразовывается в хроническую незаживающую язву;
· язва на этой стадии остается в течение различных промежутков времени, прежде чем наступает исцеление;
· оставляет вдавленный рубец.
Жалобы
Висцеральный средиземноморско-азиатский лейшманиоз
Начальный период:
· постепенное развитие слабости;
· снижение аппетита;
· адинамия;
· незначительное повышение температуры тела.
Период разгара:
· подъём температуры тела до 39-40 °С;
· лихорадка принимает волнообразный или неправильный характер, длится от нескольких дней до нескольких месяцев со сменой эпизодов высокой температуры и ремиссий;
· прогрессивное ухудшение состояния больных по мере течения заболевания;
· похудание (вплоть до кахексии);
· проявления геморрагического синдрома: кровоизлияния в кожу и слизистые оболочки, кровотечения из носа, ЖКТ;
· возможны диарея, нарушения менструального цикла, импотенция.
Терминальный период:
· кахексия;
· падение мышечного тонуса;
· истончение кожи;
· безбелковые отёки.
Анамнез:
· постепенное начало болезни;
· факт пребывания больного в эндемических очагах лейшманиоза в сроки, укладывающиеся в инкубационный период.
Физикальное обследование
Висцеральный средиземноморско-азиатский лейшманиоз:
· бледность кожных покровов;
· полилимфаденопатия (периферических, перибронхиальных, мезентериальных и других лимфатических узлов);
· увеличение и уплотнение печени и в большей степени селезёнки, безболезненные при пальпации;
· портальная гипертензия с отёками и асцитом;
· сердце несколько смещается вправо, тоны его становятся глухими;
· тахикардия;
· артериальная гипотензия;
· признаки сердечной недостаточности.
Кожный зоонозный лейшманиоз:
· первичная лейшманиома в месте входных ворот (гладкая папула розового цвета диаметром 2-3 мм);
· быстрое увеличение размеров бугорка (напоминает фурункул, но безболезненный или слабо болезненный при пальпации);
· некроз в центре лейшманиомы через 1-2 недель.
· образование болезненной язвы до 1-1,5 см в диаметре, с подрытыми краями, мощным ободком инфильтрата и обильным серозно-гнойным или сукровичным экссудатом;
· мелкие вторичные бугорки вокруг язвы («бугорки обсеменения»), при слиянии образующие язвенные поля;
· безболезненные лимфангиты и лимфадениты;
· эпителизация и рубцевание язв через 2-6 мес.;
· общая длительность заболевания 6-7 мес.
Стандартное определение случая висцерального лейшманиоза [3]
Предположительный случай - тяжелое заболевание, сопровождающееся высокой лихорадкой, выраженной интоксикацией и проявляющееся следующими клиническими признаками:
· увеличение селезенки (большая, плотная, безболезненная);
· увеличение печени, фиброз печени;
· увеличение периферических лимфоузлов;
· анемия, гранулоцитопения;
· абсцессы и язвы внутренних органов, полости рта и кишечника;
· кахексия.
Вероятный случай – соответствие предположительному случаю и наличие эпидемиологических предпосылок: проживание или пребывание в стране, неблагополучной по висцеральному лейшманиозу в течение 1-12 месяцев до заболевания, наличие укусов москитов.
Подтвержденный случай – заболевание, соответствующее предположительному и/или вероятному случаю и, по крайней мере, одно из следующего:
· положительная микроскопия костного мозга;
· положительная реакция иммунофлуоресценции;
· положительный иммуноферментный анализ;
· положительная полимеразная цепная реакция.
Лабораторные исследования [1]:
В гемограмме:
· признаки гипохромной анемии;
· лейкопения;
· нейтропения;
· относительный лимфоцитоз;
· анэозинофилия;
· тромбоцитопения;
· значительное повышение СОЭ;
· пойкилоцитоз;
· анизоцитоз;
· анизохромия;
· возможен агранулоцитоз;
· гипергаммаглобулинемия.
Положительные паразитологические показатели:
· окрашенные мазки из костного мозга, селезенки, печени, лимфатических узлов, крови или культуры организма, полученной из биопсийного или аспирационного материала.
Положительные серологические тесты (РНИФ, ИФА, прямая реакция агглютинации):
· положительная ПЦР.
Инструментальные исследования:
·ЭКГ (по показаниям);
·рентгенография органов грудной клетки (по показаниям);
·УЗИ органов брюшной полости, почек (по показаниям).
Диагностический алгоритм
Алгоритм диагностики висцерального лейшманиоза
Диагностика (стационар)
ДИАГНОСТИКА НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ [1,2]
Диагностические критерии на стационарном уровне [1,2]
Висцеральный лейшманиоз:
· продолжительная перемежающаяся лихорадка;
· спленомегалия;
· потеря веса тела.
Кожный лейшманиоз:
· появление одного или большего числа поражений на открытых частях тела;
· лицо, шея, руки и ноги – наиболее часто поражаемые участки;
· в месте инокуляции появляется узелок, который увеличивается и преобразовывается в хроническую незаживающую язву;
· язва на этой стадии остается в течение различных промежутков времени, прежде чем наступает исцеление;
· оставляет вдавленный рубец.
Жалобы
Висцеральный средиземноморско-азиатский лейшманиоз:
Начальный период
· постепенное развитие слабости;
· снижение аппетита;
· адинамия;
· незначительное повышение температуры тела.
Период разгара
· подъём температуры тела до 39-40 °С;
· лихорадка принимает волнообразный или неправильный характер, длится от нескольких дней до нескольких месяцев со сменой эпизодов высокой температуры и ремиссий;
· прогрессивное ухудшение состояния больных по мере течения заболевания;
· похудание (вплоть до кахексии);
· проявления геморрагического синдрома: кровоизлияния в кожу и слизистые оболочки, кровотечения из носа, ЖКТ;
· возможны диарея, нарушения менструального цикла, импотенция.
Терминальный период
· кахексия;
· падение мышечного тонуса;
· истончение кожи;
· безбелковые отёки.
Анамнез:
· постепенное начало болезни;
· факт пребывания больного в эндемических очагах лейшманиоза в сроки, укладывающиеся в инкубационный период.
Физикальное обследование
Висцеральный средиземноморско-азиатский лейшманиоз:
· бледность кожных покровов;
· полилимфаденопатия (периферических, перибронхиальных, мезентериальных и других лимфатических узлов);
· увеличение и уплотнение печени и в большей степени селезёнки, безболезненные при пальпации;
· портальная гипертензия с отёками и асцитом;
· сердце несколько смещается вправо, тоны его становятся глухими;
· тахикардия;
· артериальная гипотензия;
· признаки сердечной недостаточности.
Кожный зоонозный лейшманиоз:
· первичная лейшманиома в месте входных ворот (гладкая папула розового цвета диаметром 2-3 мм);
· быстрое увеличение размеров бугорка (напоминает фурункул, но безболезненный или слабо болезненный при пальпации);
· некроз в центре лейшманиомы через 1-2 недель;
· образование болезненной язвы до 1-1,5 см в диаметре, с подрытыми краями, мощным ободком инфильтрата и обильным серозно-гнойным или сукровичным экссудатом;
· мелкие вторичные бугорки вокруг язвы («бугорки обсеменения»), при слиянии образующие язвенные поля;
· безболезненные лимфангиты и лимфадениты;
· эпителизация и рубцевание язв через 2-6 месяц;
· общая длительность заболевания 6-7 месяц.
Стандартное определение случая висцерального лейшманиоза [3]
Предположительный случай - тяжелое заболевание, сопровождающееся высокой лихорадкой, выраженной интоксикацией и проявляющееся следующими клиническими признаками:
· увеличение селезенки (большая, плотная, безболезненная);
· увеличение печени, фиброз печени;
· увеличение периферических лимфоузлов;
· анемия, гранулоцитопения;
· абсцессы и язвы внутренних органов, полости рта и кишечника;
· кахексия.
Вероятный случай - соответствие предположительному случаю и наличие эпидемиологических предпосылок: проживание или пребывание в стране, неблагополучной по висцеральному лейшманиозу в течение 1-12 месяцев до заболевания, наличие укусов москитов.
Подтвержденный случай - заболевание, соответствующее предположительному и/или вероятному случаю и, по крайней мере, одно из следующего:
· положительная микроскопия костного мозга;
· положительная реакция иммунофлуоресценции;
· положительный иммуноферментный анализ;
· положительная полимеразная цепная реакция.
Лабораторные исследования [1]:
В гемограмме:
· признаки гипохромной анемии;
· лейкопения;
· нейтропения;
· относительный лимфоцитоз;
· анэозинофилия;
· тромбоцитопения;
· значительное повышение СОЭ;
· пойкилоцитоз;
· анизоцитоз;
· анизохромия;
· возможен агранулоцитоз;
· гипергаммаглобулинемия.
Положительные паразитологические показатели:
· окрашенные мазки из костного мозга, селезенки, печени, лимфатических узлов, крови или культуры организма, полученной из биопсийного или аспирационного материала.
Положительные серологические тесты (РНИФ, ИФА, прямая реакция агглютинации):
· положительная ПЦР.
Инструментальные исследования:
· ЭКГ (по показаниям);
· рентгенография органов грудной клетки (по показаниям);
· УЗИ органов брюшной полости, почек (по показаниям).
Диагностический алгоритм
Алгоритм диагностики висцерального лейшманиоза
Перечень основных диагностических мероприятий:
· ОАК;
· ОАМ;
· паразитологическое исследование мазков из костного мозга, селезенки, печени, лимфатических узлов, крови или культуры, полученной из биопсийного или аспирационного материала;
· серологические методы исследования: РНГА, ИФА, РИФ крови со специфическими антигенными диагностикумами;
· ПЦР.
Перечень дополнительных диагностических мероприятий:
· биохимический анализ крови – белок, белковые фракции, мочевина, креатинин, электролиты в плазме крови (Na, K, Cl);
· кал на копрологию.
Дифференциальный диагноз
Таблица 1.
Таблица 2. Дифференциальная диагностика заболеваний, сопровождающихся длительной лихорадкой и спленомегалией
Показатель | Тифопаратифозные заболевания | Висцеральный Лейшманиоз | Милиарный туберкулез | Лимфогранулематоз |
Тип лихорадки | В зависимости от стадии – интермиттирующая или постоянная | Волнообразная или неправильного характера | Ремиттирую щая |
Волнообразная (Пеля-Эбштейна) |
Начало | Острое | Постепенное | Постепенное | Постепенное |
Селезенка | Плотная, болезненная | Плотная, безболезненная | Плотная | Плотная |
Потрясающие ознобы | Редко | Не характерны | редко | Не характерны |
СОЭ | Увеличение с 3-й недели | Значительно увеличена | Умеренно увеличена | Ускорена |
Лейкоциты | Лейкопения | Лейкопения | Норма | Норма |
Лимфоциты | Норма или лимфоцитоз | Относительный лимфоцитоз | Выраженная лимфопения | Умеренная лимфопения |
Токсическая зернистость нейтрофилов | Появляется позже | Нейтропения | Нет | Нет |
Эозинофилы | Эозинопения | Анэозинофилия | Эозинопения | Эозинофилия |
Таблица 3. Дифференциальный диагноз кожного лейшманиоза
Характеристика инфекции | Тип инфекции | |
Городской кожный лейшманиоз | Сельский кожный лейшманиоз | |
Синонимы | ||
Антропонозный ашхабадская язва, годовик, поздно изъязвляющаяся форма («сухая») |
Зоонозный пендинская язва, мургабаская язва, остронекротизирующаяся форма, пустынный тип («мокрая») |
|
Инкубационный период | Длительный: 2-3-6 месяцев, нередко 1-2 года и более | Короткий: обычно 1-2-4 недели, иногда до 3 месяцев |
Начальные явления | Небольшая папула-бугорок телесного или бурого цвета | Значительный островоспалительный, часто фурункулоподобный инфильтрат |
Развитие процесса | Медленное | Быстрое |
Время наступления изъязвления | Через 3-6 месяцев и более | Через 1-2-3 недели |
Лимфангоиты | Редки | Часты |
Бугорки обсеменения | Относительно редки | |
Локализация | На лице чаще, чем на нижних конечностях | На нижних конечностях чаще, чем на лице |
Длительность процесса до эпителизации | Год и больше | 2-3 месяцев |
Сезонность | 2-6 месяцев | Первичные заболевания приходятся на летне-осенние месяцы (июнь-октябрь) |
Эпидемиологические вспышки | Наблюдается редко | Развиваются часто |
Таблица 4. Дифференциальная диагностика заболеваний, сопровождающихся язвенной экзантемой [4]
Лечение
Препараты (действующие вещества), применяющиеся при лечении
Натрия стибоглюконат (Sodium stibogluconate) |
Амфотерицин B (Amphotericin B) |
Меглумина антимонат (Meglumine antimonate) |
Метилбензетония хлорид (Methylbenzethonium chloride) |
Паромомицин (Paromomyci) |
Флуконазол (Fluconazole) |
Лечение (амбулатория)
ЛЕЧЕНИЕ НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ [1,2]
Тактика лечения [2,5]:
· лечение больных лейшманиозами проводится в стационарных условиях [5];
· противолейшманиозное лечение следует проводить только после подтверждения диагноза и под надзором медицинского персонала [2].
Показания для консультации специалистов:
· консультация инфекциониста совместно с дерматовенерологом (в диагностически сложных случаях);
· консультация хирурга: при хирургических осложнениях (гнойно-некротических процессах).
Профилактические мероприятия [2, 5, 6]:
· активное выявление больных и их своевременное лечение;
· отлов и истребление бродячих собак – носителей лейшманий;
· борьба с москитами: уничтожение мест их выплода в населенных пунктах и их окрестностях, поддержание должного санитарного порядка на территории населенных пунктов, обработка помещений эффективными инсектицидами, применение защитных пологов и сеток, обработанных инсектицидами.
Мониторинг состояния пациента:
· проводится врачами КИЗ/врачами общей практики путем диспансеризации;
· диспансерное наблюдение за переболевшими кожной формой лейшманиоза должно проводиться в течение 1 года, висцеральной – 2 года [5];
· кратность медицинских осмотров и назначение лабораторных исследований переболевшим – в зависимости от состояния переболевшего.
Индикаторы эффективности лечения: в амбулаторных условиях лечение не проводится.
Лечение (скорая помощь)
ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ НА ЭТАПЕ СКОРОЙ НЕОТЛОЖНОЙ ПОМОЩИ
Диагностические мероприятия:
· сбор жалоб и анамнеза;
· физикальное обследование.
Медикаментозное лечение: симптоматическое.
Лечение (стационар)
ЛЕЧЕНИЕ НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ [1,2]
Тактика лечения [1, 2, 3, 6]
Тактика лечения и выбор препарата зависят от стадии и тяжести заболевания.
Немедикаментозное лечение
Постельный режим – до нормализации температуры, исчезновения симптомов интоксикации.
Диета: общий стол (№ 15), обильное питьё. При наличии сопутствующей патологии (сахарный диабет, заболевание почек и печени, и др.) назначают соответствующую диету.
Медикаментозное лечение
Лечение следует проводить только после подтверждения диагноза и под надзором медицинского персонала.
Рекомендованные режимы лечения кожного лейшманиоза [2]:
I. Отсутствие противолейшманиозного лечения (для L. major характерно самоизлечение больных, уровень которого > 50% через 6 месяцев).
II. Локальное лечение с тщательным последующим наблюдением показано для пациентов, отвечающих следующим критериям:
· подтвержденная или имеющая веские основания для подозрения инфекция L.major;
· менее четырех поражений, требующих немедленного лечения;
· поражения диаметром < 5 см;
· отсутствие потенциально обезображивающих или лишающих трудоспособности поражений (на лице, суставах, на больших пальцах ног, на пальцах рук);
· отсутствие иммуносупрессии;
· возможность последующего наблюдения.
Локальная терапия (L. мajor)
· мазь, содержащая 15% паромомицин/12% метилбензэтониум хлорид, дважды в день в течение 20 дней (УД - А);
· препараты сурьмы, инъецируемые в поражение, 1–5 мл за сеанс + криотерапия (жидкий азот: -195 °С), и то и другое каждые 3–7 дней (1–5 сеансов) (УД - А);
· термотерапия, 1–2 сеанса с локализованным нагревом (50°С в течение 30 секунд) (УД - А);
· препараты сурьмы, инъецируемые в поражение, или криотерапия, два вида лечения применяются независимо друг от друга (УД-D).
Примечание: Рецептура, включающая 0,5% гентамицин и 15% паромомицин, более эффективна при лечении кожного лейшманиоза, вызываемого L. major (УД-В).
Системная терапия:
Системные препараты сурьмы следует применять:
· когда доступна информация об их эффективности и безопасности;
· при наличии тяжелых и сложных поражений.
Категории больных, которых не следует лечить системными препаратами сурьмы из-за повышенного риска летального исхода, обусловленного токсичностью данных препаратов:
· с фоновыми сердечно-сосудистыми и гематологическими заболеваниями;
· с патологиями печени, поджелудочной железы и почек;
· пожилые пациенты.
Рекомендованный режим системного лечения кожного лейшманиоза Старого Света (L. Major [2]:):
· флуконазол, 200 мг перорально, ежедневно, в течение 6 недель (УД - А);
· соединения пятивалентной сурьмы, 20 мг Sb5+/кг в день, внутримышечно или внутривенно, в течение 10–20 дней (УД - D);
· соединения пятивалентной сурьмы, 20 мг Sb5+/кг в день, внутримышечно или внутривенно, плюс пентоксифиллин, 400 мг три раза в день в течение 10–20 дней (УД - А).
Висцеральный лейшманиоз:
Рекомендованные режимы лечения висцерального лейшманиоза, вызываемый L. Infantum (Центральная Азия) [2]:
1. Липосомальный амфотерицин В: 3–5 мг/кг – суточная доза, путем инфузии, в течение 3–6 дней до суммарной дозы 18–21 мг/кг (В).
2. Соединения пятивалентной сурьмы: 20 мг Sb5+/кг в день, внутримышечно или внутривенно, в течение 28 дней (В).
Стандартные этиотропные лекарства первоочередного выбора в большинстве стран-это:
стибоглюконат натрия;
меглумин антимониат.
· суточная доза составляет 20 мг/кг веса тела Sb5+ (верхняя граница 850 мг);
· инъекции делают ежедневно;
· курс лечения 30 дней;
· путь введения: внутривенно или глубоко внутримышечно. Выбор пути введения зависит от каждого конкретного случая;
· при введении большой дозы (если объем инъекции превышает 10 мл) можно разделение на 2 дозы: по одной в каждую ягодицу или бедро;
· вводить следует медленно, в течение 5-10 минут или дольше, используя маленькую иглу/бабочку;
· возможно разведение суточной дозы в 50-100 мл 5% глюкозы или декстрозы для взрослых и вводить капельно медленно (30 мин – 1 час);
· противопоказание для лечения – беременность;
· в период лечения: мониторинг ЭКГ, функции печени и почек;
· при рецидиве заболевания лечение повторяют через 14-дневный интервал.
Лечение больных лейшманиозом в период беременности (общие рекомендации) [2]:
Доступна лишь ограниченная информация о лечении висцерального лейшманиоза в период беременности. Угроза летального исхода лейшманиоза для матери, плода и новорожденного значительно больше, чем риск возникновения побочных эффектов при применении лекарств. Если лечение не проводилось, то отмечались случаи самопроизвольных абортов, гипотрофии плода и врожденного лейшманиоза. При кожном лейшманиозе вариантом первоочередного выбора должно быть локальное лечение. Беременность влияет на клинические проявления кожного лейшманиоза, у беременных женщин поражения более крупные, менее типичные.
Дезоксихолат амфотерицина В и липидные формы выпуска – наилучшие варианты лечения висцерального лейшманиоза. У матерей, лечившихся липосомальным амфотерицином В, не было отмечено ни самопроизвольных абортов, ни «вертикальной» передачи инфекции (от матери плоду) (УД- С).
Препараты пятивалентной сурьмы могут вызвать самопроизвольные аборты, преждевременные роды и гепатическую энцефалопатию у матери, а также вертикальную (наследственную) передачу инфекции (УД-С).
Паромомицин ототоксичен для плода. Имеющиеся данные о применении паромомицина для лечения беременных женщин недостаточны.
Пентамидин противопоказан во время первого триместра беременности.
Милтефозин потенциально эмбриотоксичен и тератогенен, и его не следует применять в период беременности.
Таким образом, лечение больных лейшманиозом в период беременности должна проводиться на основе индивидуального подхода и решение о выборе схемы лечения принимается консилиумом специалистов (акушер-гинеколог, инфекционист/ВОП, дерматолог), обязательно наличие информированного согласия пациентки. Женщины детородного возраста до начала лечения должны пройти тест на беременность и применять эффективную контрацепцию в течение 3 месяцев после завершения лечения.
Перечень основных лекарственных средств:
Противолейшманиозные препараты:
· соединения пятивалентной сурьмы: стибоглюконат натрия и меглумин антимониат, 20 мг Sb5+/кг в день, внутримышечно или внутривенно [УД – В];
· липосомальный амфотерицин В: 3–5 мг/кг – суточная доза, путем инфузии, в течение 3–6 дней до суммарной дозы 18–21 мг/кг [УД – В];
· парамомицин, 15% мазь, наружно [УД – В].
Перечень дополнительных лекарственных средств;
Противогрибковый препарат:
· флуконазол, 200 мг, внутрь [УД – А].
Таблица сравнения препаратов:
№ | Препарат, формы выпуска | Дозирование |
Длительность применения |
Уровень доказательности |
Локальная терапия кожного лейшманиоза | ||||
1 | Паромомицин/ метилбензэтониум-хлорид | Мазь 15% паромомицин/ 12% метилбензэтониум-хлорид, наружно, 2 раза в день | в течение 20 дней | А (2,7,8) |
2 | Стибоглюконат натрия | Вводится в зону поражения, 1–5 мл за сеанс + криотерапия (жидкий азот: -195 °С) | каждые 3–7 дней (1–5 сеансов) | А(2,7,10) |
3 | Меглюмин антимониат | Вводится в зону поражения, 1–5 мл за сеанс + криотерапия (жидкий азот: -195 °С) | каждые 3–7 дней (1–5 сеансов) | А (2,7) |
Средства для системного лечения кожного лейшманиоза | ||||
4 | Стибоглюконат натрия | 20 мг Sb5+/кг в день, внутримышечно или внутривенно | в течение 28 дней | D (2,7) |
5 | Меглюмин антимониат | 20 мг Sb5+/кг в день, внутримышечно или внутривенно | в течение 10–20 дней | D(2,7) |
6 | Флуконазол | 200 мг перорально, ежедневно | в течение 6 недель | А(2,7,9) |
Средства для лечения висцерального лейшманиоза | ||||
7 | амфотерицин В | 3–5 мг/кг – суточная доза, путем инфузии, в течение 3–6 дней до суммарной дозы 18–21 мг/кг | 3-6 дней | В (2,3,10,11,13) |
8 | Стибоглюконат натрия |
20 мг Sb5+/кг в день, внутримышечно или внутривенно |
в течение 28 дней | В(2,3,11,13) |
9 | Меглюмин антимониат |
20 мг Sb5+/кг в день, внутримышечно или внутривенно |
в течение 28 дней | В(2,3,11,13) |
Хирургическое вмешательство: нет.
Другие виды лечения: нет.
Показания для консультации специалистов
· консультация хирурга: при хирургических осложнениях (гнойно-некротических процессах);
· консультация кардиолога при сердечно-сосудистой заболеваниях (инфаркт миокарда);
· консультация пульмонолога при органов дыхания (пневмония);
· консультация реаниматолога: определение показаний для перевода в ОРИТ;
· консультация эндокринолога: при сопутствующих заболеваниях – сахарном диабете, ожирении.
Показания для перевода в отделение интенсивной терапии и реанимации
При развитии осложнений:
· вторичные пневмонии;
· гнойно-некротические процессы;
· кровотечения из ЖКТ;
· нефрит;
· агранулоцитоз;
· геморрагический диатез.
Индикаторы эффективности лечения:
· нормализация температуры тела;
· исчезновение симптомов интоксикации;
· восстановление гематологических показателей, водно-электролитного баланса;
· восстановление нарушений функций различных органов и систем организма.
Госпитализация
Показания для плановой госпитализации: нет.
Показания для экстренной госпитализации:
· все больные лейшманиозами подлежат лечению в стационарных условиях;
· лечение больных с кожными проявлениями лейшманиозов должно проводиться в стационарах дерматовенерологического профиля;
· с висцеральной формой - инфекционного профиля.
Информация
Источники и литература
-
Протоколы заседаний Объединенной комиссии по качеству медицинских услуг МЗСР РК, 2016
- 1) В.И. Покровский, Г.С. Пак, В.И. Брико. Инфекционные болезни и эпидемиология. Учебник для студентов лечебных факультетов медицинских вузов. «ГЭОТАР-Медиа» 2007. 2) Борьба с лейшманиозом. Доклад на заседании Комитета экспертов ВОЗ по борьбе с лейшманиозом, Женева, 22–26 марта 2010 года. 3) Методические рекомендации по клинике, диагностике и лечению висцерального лейшманиоза (утверждены Приказом Председателя – Главного государственного санитарного врача Республики Казахстан от 12 ноября 2010 года № 313). 4) А.П.Казанцев, Т.М.Зубик, К.С.Иванов, В.А. Казанцев. Дифференциальная диагностика инфекционных болезней. Москва, 2015 г. 5) Об утверждении Санитарно-эпидемиологических правил и норм "Организация и проведение санитарно-противоэпидемических (профилактических) мероприятий по предупреждению лейшманиозов". Приказ и.о. Министра здравоохранения Республики Казахстан от 16 ноября 2007 года № 671. 6) Сергиев В.П., Ющук Н.Д., Венгеров Ю.Я.,Завойкин В.Д. Тропические болезни. Руководство для врачей.- М.: Изд.БИНОМ, 2015.- 640 стр. 7) El-On J, Livshin R, Even-Paz Z, Hamburger D, Weinrauch L. Topical treatment of cutaneous leishmaniasis.J Invest Dermatol. 1986 Aug. 87(2):284-8. 8) Ben Salah A, Ben Massaoud N, Guedri E, et al. Topical paromomycin with or without gentamicin for cutaneous leishmaniasis. N Engl J Med. 2013. 368:524-32. 9) Alrajhi AA, Ibrahim EA, De Vol EB, Khairat M, Faris RM, Maguire JH. Fluconazole for the treatment of cutaneous leishmaniasis caused by Leishmania major. N Engl J Med. 2002 Mar 21. 346(12):891-5. 10) Sundar S, Agrawal G, Rai M, Makharia MK, Murray HW. Treatment of Indian visceral leishmaniasis with single or daily infusions of low dose liposomal amphotericin B: randomised trial. BMJ. 2001 Aug 25. 323(7310):419-22. 11) Sundar S, Sinha PK, Rai M, et al. Comparison of short-course multidrug treatment with standard therapy for visceral leishmaniasis in India: an open-label, non-inferiority, randomised controlled trial. Lancet. 2011 Feb 5. 377(9764):477-86. 12) Wortmann G, Miller RS, Oster C, Jackson J, Aronson N. A randomized, double-blind study of the efficacy of a 10- or 20-day course of sodium stibogluconate for treatment of cutaneous leishmaniasis in United States military personnel. Clin Infect Dis. 2002 Aug 1. 35(3):261-7. 13) Moore E M, Lockwood D N. Treatment of visceral leishmaniasis. J Global Infect Dis 2010;2:151-8
Информация
Сокращения, используемые в протоколе:
ВОП | – | врач общей практики |
ЖКТ | – | желудочно-кишечный тракт |
ИБС | – | ишемическая болезнь сердца |
ИТШ | – | инфекционно-токсический шок |
ИФА | – | иммуноферментный анализ |
КИЗ | – | кабинет инфекционных заболеваний |
ОАК | – | общий анализ крови |
ОАМ | – | общий анализ мочи |
ПМСП | – | первичная медико-санитарная помощь |
ПЦР | – | полимеразная цепная реакция |
РНИФ | – | реакция непрямой иммунофлуоресценции антител |
РНГА | – | реакция непрямой гемагглютинации |
СОЭ | – | скорость оседания эритроцитов |
УЗИ | – | ультразвуковое исследование |
ЭКГ | – | электрокардиография |
Список разработчиков протокола:
1) Кошерова Бахыт Нургалиевна – доктор медицинских наук, профессор, РГП на ПХВ «Карагандинский государственный медицинский университет», проректор по клинической работе и непрерывному профессиональному развитию, главный внештатный взрослый инфекционист МЗСР РК.
2) Абуова Гульжан Наркеновна – кандидат медицинских наук, РГП на ПХВ «Южно-Казахстанская государственная фармацевтическая академия», и.о. профессора, заведующая кафедрой инфекционных болезней и дерматовенерологии.
3) Байекеева Кулайша Талипхановна – кандидат медицинских наук, доцент кафедры инфекционных болезней РГП на ПХВ «Казахский национальный медицинский университет имени С.Д.Асфендиярова».
4) Сатбаева Эльмира Маратовна – кандидат медицинских наук РГП на ПХВ «Казахский национальный медицинский университет имени С.Д.Асфендиярова» заведующая кафедрой фармакологии.
Конфликт интересов: отсутствует.
Список рецензентов: Кульжанова Шолпан Адлгазиевна – доктор медицинских наук, профессор, АО «Медицинский университет Астана», заведующая кафедрой инфекционных болезней.
Условия пересмотра протокола: пересмотр протокола через 3 года после его опубликования и с даты его вступления в действие или при наличии новых методов с уровнем доказательности.
Прикреплённые файлы
Внимание!
- Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.
- Информация, размещенная на сайте MedElement и в мобильных приложениях "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта", не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.
- Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.
- Сайт MedElement и мобильные приложения "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта" являются исключительно информационно-справочными ресурсами. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.
- Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.