Легочная гипертензия у детей и подростков

Полная клиническая классификация ЛГ [1]:  
Сокращения: BMPr2 — рецептор 2 типа костного морфогенного протеина, eIF2AK4 — эукариотический инициирующий трансляцию фактор 2 альфа кина- зы 4, ВИЧ — вирус иммунодефицита человека, ЛГ — легочная гипертензия, ЛЖ — левый желудочек.
 
Гемодинамическая классификация ЛГᵃ
Примечание:^а — все показатели измерены в состоянии покоя (см. также Раздел 8.0), ^b — согласно данным таблицы 4, ^с — единицы Вуд в соответствии с дин*сек*см^-5.
Сокращения: МОК — минутный объем кровообращения, ДПГ — диастолический пульмональный градиент (диастолическое ДЛА-среднее ДЗЛА), среднее ДЛА — среднее давление в легочной артерии, ДЗЛА — давление заклинивания в легочной артерии, ЛГ — легочная гипертензия, ЛСС — легочное сосудистое сопротивление, ед. Вуд — единиц Вуд.
 
Клиническая классификация ЛАГ, ассоциированной с врожденными пороками сердца:
Примечание:^а – хирургическая чрезкожное чрессосудистое вмешательство, ^b — размер применим ко взрослым больным. Однако даже у взрослых пациентов измерение диаметра может быть не достаточным для определения гемодинамического соответствия дефекта и градиента давления, следует брать во внимание размер шунта и направление, и соотношение легочного к системному кровотоку.
Сокращения: ЛАГ — легочная артериальная гипертензия, ЛСС — легочное сосудистое сопротивление.

МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ

Диагностические критерии:
Диагноз ЛГ может быть заподозрен на основании данных анамнеза, включая семейный, оценки жалоб пациента и родителей, результатов физикального обследования, ЭКГ, эхокардиографии, рентгенографии грудной клетки. (КУР – I. УД – В)
Диагностика ЛГ требует проведения ряда исследований, направленных на выявление ее критериев, установление возможной причины возникновения, определение клинического класса, оценку степени функциональных и гемодинамических нарушений до назначения специфической терапии. (КУР – I. УД – В)
Все дети с предполагаемым или установленным диагнозом «легочная гипертензия» должным быть направлены для обследования в специализированный центр лечения ЛГ. (КУР – I. УД – С)
 
Жалобы и анамнез:
Симптомы ЛГ неспецифичны и в основном обусловлены прогрессирующей дисфункцией правого желудочка (ПЖ). Начальные проявления обычно возникают при физической нагрузке.
Необходимо изучение семейной, личной истории жизни и болезни, включая течение беременности и родоразрешения постнатального периода.
При сборе анамнеза и жалоб рекомендуется расспросить ребенка и/или его родителей о наличии:

• одышки;
• утомляемости;
• снижения переносимости физических нагрузок;
• головокружений;
• обмороков, провоцируемых физической нагрузкой;
• кашля, кровохарканья, болей в грудной клетке;
• перебоев в ритме сердца, сердцебиения;
• наличие у ребенка заболеваний, ассоциирующихся с развитием ЛГ;
• в случае ЛАГ, ассоциированной с ВПС,   проводилась ли оперативная коррекция порока, ее тип, степень ЛГ до и после операции;
• расспросить родителей ребенка о проживании с раннего возраста в условия высокогорья.

 
Физикальное обследование
Пациентам с подозрением на ЛГ или установленным диагнозом «легочная гипертензия» рекомендуется провести:

• общий осмотр (обратить внимание на отставание в физическом и психомоторном развитии);
• оценка кожных покровов кожных покровов, слизистых (цвет кожных покровов, инъекция склер, наличие цианоза, изменение фаланг пальцев по типу «барабанных палочек» и ногтевых пластин в виде «часовых стекол»);
• пальпация лимфоузлов, подкожно–жировой клетчатки, определить тонус мышц;
• оценить форму грудной клетки, исключить наличие костных деформаций («бочкообразная» грудная клетка, сердечный горб);
• определить частоту дыхания, провести перкуссию и аускультацию легких;
• определить характеристики верхушечного и сердечного толчка, перкуторно определить границы сердца (усиленный, разлитой сердечный толчок, расширение границ относительной сердечной тупости);
• провести аускультацию сердца, определить частоту сердечных сокращений, оценить ритм тонов сердца, наличие или отсутствие шумов (усиление, акцент II тона над легочной артерией; диастолический шум относительной недостаточности клапана легочной артерии (шум Грехема–Стилла); систолический шум трикуспидальной недостаточности; шум артериовенозного сброса крови при системно- легочных шунтах);
• осмотреть, пропальпировать шейные вены, определить пульсацию на верхних и нижних конечностях, определить артериальное давление на руках и ногах (следует обратить внимание на расширенные и наполненные вены шеи в клиноположении и ортостазе; на положительный венный пульс);
• провести пальпацию и перкуссию живота, оценить диурез (на увеличение печени, асцит, похолодание конечностей, периферические отеки).

 
Лабораторные исследования:
Всем больным с ЛГ необходимо проведение:

• ОАК;
• Биохимические тесты: билирубин, АЛТ, АСТ, креатинин, мочевина, электролиты, СРБ, белок общий;
• Кислотно-щелочное состояние крови -   оценка газов крови, уровня лактата;
• Гормоны щитовидной железы (Т3, Т4, ТТГ, АТ к ТТГ, АТ к ТПО). (КУР – I. УД – В);
• Скрининг на ВИЧ, маркеры гепатита. (КУР – I. УД – В);
• Для исключения ассоциированных форм, вторичных к аутоиммунным заболеваниям, включая системные заболевания соединительной ткани – иммунологические тесты:

- уровень С–реактивного протеина;
- ревматический фактор;
- антинуклеарный фактор (АНФ);
- антитела к ядерным антигенам (ANA);
- экстрагированным антигенам ядра (ENA);
- одно– и двуспиральной ДНК, антифосфолипидных антител, CH50 комплемент (C3, C4). (КУР – I. УД – В). 

• Определение уровня мочевой кислоты в сыворотке крови (для исключения нарушения метаболизма кислорода в периферических тканях у пациентов с иЛАГ). (КУР – Iib. УД – С);
• Определение уровня мозгового натрийуретического пептида (BNP) или N– терминального мозгового натрийуретического пептида (NT–proBNP) рекомендовано для оценки тяжести и прогноза заболевания, ответа на проводимую у больных с ЛГ (значение BNP выше 130 пк/мл у больных ЛАГ ассоциируется с неблагоприятным прогнозом, включая необходимость трансплантации легких и риском летального исхода. Уровень NT–proBNP выше 1664 пг/мл является прогностически неблагоприятным). (КУР – I. УД – В).
• Оценка насыщения артериальной крови кислородом (SaO₂) рекомендована всем больным с ЛГ (снижение SaО₂ ниже 94% по данным пульсоксиметрии в покое может означать формирование вено–артериального сброса при системно–легочных шунтах. Это возможно также при увеличении объема функционального мертвого пространства (вентилируемые, но не перфузируемые участки легочной ткани) у больных с ИЛАГ, состоянии после ТЭЛА (вследствие массированного поражения легочных сосудов), правожелудочковой недостаточности. Кроме того, определенная степень цианоза у больных с иЛАГ и ТЭЛА может определяться шунтированием крови через обильно развивающиеся анастомозы);
• Определение циркулирующих эндотелиальных клеток может быть полезно при стратификации риска и оценке степени прогрессирования заболевания и ответа на проводимую терапию у детей с ЛАГ;
• Генетическое исследование и консультация генетика рекомендованы больным с ИЛАГ и наследственной ЛАГ для определения молекулярно-генетического варианта и проведения риск стратификации заболевания. (КУР – Iia. УД – С).

 
Инструментальные исследования [1,2, 12-17, 52- 54]:

• Электрокардиография (ЭКГ): гипертрофии правого предсердия,  гипертрофия  правого желудочка; нарушения ритма и проводимости.   (КУР – I. УД – В).
• Рентгенография органов грудной клетки: рекомендована больным с ЛГ для исключения сочетанной бронхолегочной патологии и при подозрении на тромбоэмболическую легочную гипертензию, кифосколиоз;

- повышение прозрачности легочных полей на периферии за счет обеднения легочного рисунка;
- выбухание ствола и левой ветви легочной артерии, которые формируют в прямой проекции II дугу по левому контуру сердца;
- расширение корней легких;
- увеличение правых отделов сердца. (КУР – I. УД – В). 

• Эхокардиография (ЭХОКГ) строго рекомендована как метод скрининга на наличие легочной гипертензии.

Скрининг на наличие ЛГ должен проводится всем пациентам с:

• прогрессирующей одышкой;
• снижением толерантности к физической нагрузке;
• синкопе не установленного генеза;
• пациентам с заболеваниями, ассоциирующимися с ЛГ (ВПС, системные заболевания, серповидно–клеточная анемия, портальная гипертензия, болезни легких, ВИЧ, тромбоэмболии, прием аноректиков и т.д.);
• выявленной мутацией BMPR2, ACFRL1, ENG, SMAD9, CAVI1, KCNR3, TBX4, случаях ЛГ у родственников 1–2 степени родства;
• детям с БЛД, зависимым от кислорода в 36 недель постконцептуального возраста, родившихся с задержкой внутриутробного развития плода, находящихся на домашней ксилородотерапии, задержкой прибавки массы тела, несмотря на адекватную калорийность питания. (КУР – I.УД – В) [1-5, 12-17]. 

ЭХОКГ, рекомендована как неинвазивный инструмент для мониторинга за состоянием внутрисердечной гемодинамики, оценки морфологии и функции правого желудочка. (КУР – I. УД – В) [1-5, 12-17, 57- 61].
При проведении ЭХОКГ следует оценить:

• форму, линейные размеры, объем, толщину миокарда правого желудочка;
• размеры правого предсердия;
• определить давление в легочной артерии с учетом давления в правом предсердии и градиента давления в выводном тракте правого желудочка;
• оценить систолическую функцию правого желудочка: фракцию выброса правого желудочка, фракцию изменения площади правого желудочка, систолическую экскурсию фиброзного кольца трикуспидального клапана (TAPSE);
• оценить диастолическую функцию правого желудочка;
• определить вероятную этиологию ЛГ (врожденные и приобретенные пороки сердца, кардиомиопатии, кардиты и т.д.).

Дополнительными показателями, свидетельствующими о наличии ЛГ:

• увеличение размеров и формы правого предсердия;
•  увеличение объема, размеров, толщины миокарда правого желудочка;
•  изменение формы правого и левого желудочков с отклонением межжелудочковой перегородки в полость левого желудочка и формирование его D–формы;
•  расширение ствола легочной артерии и ее ветвей, изменение паттерна кровотока в легочной артерии, укорочение времени изгнания правого желудочка.

 
Эхокардиографические критерии легочной гипертензии представлены в таблице.

Таблица.  Эхокардиографические критерии легочной гипертензии [2]
 
 
1 СДЛА – систолическое давление в легочной артерии

1. V_{тк регургитации –} скорость кровотока трикуспидальной регургитации

Основные показатели, расчет которых необходимо проводить при трансторакальной ЭХОКГ у детей с ЛГ:

1.  расчет систолического давления в легочной артерии по пиковому транстрикуспидальному систолическому градиенту давления;
2.  расчет среднего  и диастолического давления в легочной артерии по пиковому и среднему градиенту пульмональной регургитации;
3.  определение систолической экскурсии фиброзного кольца трикуспидального клапана (TAPSE)  для оценки систолической функции правого желудочка;
4.  определение индексов глобальной и локальной деформации миокарда правого желудочка;
5.  определение объемов правого желудочка для оценки систолической и диастолической функции правого желудочка;
6. определение Tei–индекса правого желудочка для оценки систолической и диастолической функции правого желудочка;
7.   тканевое допплеровское исследование правого и левого желудочков для оценки систолической и диастолической функции правого желудочка;
8. определение соотношения диаметров правого и левого желудочков;
9. определение времени ускорения систолического  кровотока в стволе легочной артерии;
10. определение наличия перикардиального выпота;
11. определение размеров правого предсердия.  

Трансторакальная ЭХОКГ является основным методом скрининга на наличие ЛГ. Исследование    необходимо повторять каждые 3–6 месяцев после инициации специфической терапии; у нестабильных и симптомных больных – так часто, как необходимо.

• Тест 6- минутной ходьбы: Детям старше 6 лет рекомендовано проведение теста 6–минутной ходьбы до начала терапии и при динамическом наблюдении 1 раз в 3–6 месяцев. (КУР – I. УД – В).
• Тредмил-тест или вэлоэргометрия: У пациентов с ФК ниже III для мониторинга факторов риска, определения ответа на терапию и прогноза заболевания рекомендовано проведение кардиопульмонального нагрузочного теста (тредмил–тест или велоэргометрия) до начала терапии и при динамическом наблюдении 1 раз в 3–6 месяцев. (КУР – I. УД – В).
• Катетеризация полостей сердца: «золотой» стандарт диагностики легочной гипертензии; цель исследования:

• подтвердить диагноз и оценить тяжесть заболевания;
• оценить ответ сосудов легочного русла на вазодилататоры (острый вазореактивный тест) до начала специфической терапии;
• оценить ответ на проводимую специфическую антигипертензивную терапию и оценить необходимость в ее коррекции;
• исключить другие, потенциально обратимые причины легочной гипертензии;
• определить операбельность пациента при ВПС  лево-правым шунтом;
• выбор оптимальной тактики в терминальной фазе – трансплантация сердца или комплекса сердце-легкие;

До начала специфической терапии больным с ЛГ рекомендована катетеризация полостей сердца (с измерением давления и определением сатурации крови в правом предсердии, правом желудочке и легочной артерии, измерением давления заклинивания легочной артерии, а по показаниям – с определением сатурации крови и измерением давления в аорте и левом желудочке) и расчет основных показателей гемодинамики (сердечных индексов большого и малого кругов кровообращения, эффективного кровотока, величины внутрисердечного шунтирования крови, индексов системного и легочного сосудистых сопротивлений) для подтверждения наличия ЛГ, определения ее гемодинамического типа (прекапиллярная, посткапиллярная) и степени тяжести. Исключение – дети в крайне тяжелом состоянии, которым необходимо немедленно начать комплексную специфическую терапию.
Катетеризация пациентов детского возраста с ЛГ сопряжена с высоким риском неблагоприятных исходов, поэтому должна проводиться только в экспертном центре и только опытной командой специалистов.
 
Вазореактивный тест:
Проведение теста на вазореактивность рекомендовано больным с ЛГ. В отсутствии противопоказаний катетеризация полостей сердца и тест на вазореактивность должны проводиться до начала терапии для определения тактики медикаментозного (вероятность ответа на долговременную терапию блокаторами кальциевых каналов) и хирургического лечения («операбельность» пациентов с ВПС с лево-правым шунтом). Тест состоит в определении основных показателей гемодинамики в ответ на введение короткодействующих вазодилататоров, включая дыхание кислородом, подачу в дыхательную смесь оксида азота и ингаляцию иллопростенола.
Оценка ответа:

• у пациентов с ИЛАГ или изолированной болезнью сосудов легких (Qp\Qs=1) тест считается положительным, если:

• в ответ на введение вазодилятаторов среднее давление в легочной артерии (ДЛА ср.)  и соотношение индексов легочного и системного сосудистых сопротивлений (PVR/SVR) снижается более чем на 20% при отсутствии снижения сердечного выброса [3, 23].
• второй способ – снижение ДЛА ср. минимум на 10 мм ртст., либо до уровня < 40 мм рт.ст., которое сопровождается нрмальным или несколько повышенным сердечным выбросом;

• острый тест на вазореактивность у пациентов с ВПС и системно–легочным шунтом крови (Qp\Qs > 1,5:1) считается положительным, если в ответ на введение вазодилятаторов:

Отмечается снижение PVRI  < 6-8 WU, PVR/SVR < 0,3
Использование антагонистов кальциевых каналов и аденозина при остром тесте на вазореактивность у детей не рекомендовано. (КУР –I. УД – В).
 

• Ультразвуковое исследование брюшной полости рекомендовано всем больным с ЛГ неясной этиологии для исключения заболеваний печени, выявления признаков портальной гипертензии, уточнения степени застойных явления по большому кругу кровообращения, в т.ч признаков асцита. (КУР – I. УД – С) [1, 12-16]
• Магнитно–резонансная томография сердца рекомендована больным с ЛГ для оценки анатомии и функции правого желудочка, включая оценку размеров, формы, массы миокарда правого желудочка. (КУР – I. УД – В) [1-3,  12-17, 68].
• Компьютерная томография высокого разрешения рекомендована больным с  ЛГ для детальной оценки анатомии легких, легочных сосудов и средостения. Исследование проводится для исключения интерстициальных, лимфопролиферативных заболеваний легких, ТЭЛА, веноокклюзионной болезни. Характерные изменения в виде медиастинальной и корневой аденопатии, центролобулярных очаговых пятен, фокусных полей в виде «матового стекла», септальных линейных или очаговых затемнений у пациента с ЛГ, не поддающейся общепринятой терапии, позволяют заподозрить легочный капиллярный гемангиоматоз. (КУР – I. УД – В).
• Биопсия легких может быть проведена детям с легочной артериальной гипертензией с подозрением на легочную вено-окклюзионную болезнь, легочный капиллярный гемангиоматоз, васкулит. (КУР – II b. УД – С)
• Вентиляционно–перфузионное сканирование – используется для определения вентиляционной и перфузионной диссоциации при наличии обструкции дыхательных путей либо сосудистого русла. Позволяет диагностировать тромбоэмболию легочных артерий, оценить разницу кровотока через стенозированные легочные артерии после хирургической коррекции.

 
Показания для консультации узких специалистов:

• консультация кардиолога (взрослый, детский, в том числе интервенционный): исключение заболеваний левых отделов сердца, врожденных пороков сердца, определение тактики лечения правожелудочковой недостаточности, состояния периферической сосудистой системы, определение степени вовлечения сердечно – сосудистой системы в патологический процесс;
• консультация ревматолога: с целью дифференциального диагноза системного заболевания соединительной ткани;
• консультация пульмонолога: с целью диагностики первичного поражения легких;
• консультация кардиохирурга: с целью диагностики первичного заболевания (ВПС, обструкции оттока ЛЖ);
• консультация фтизиатра: при наличии симптомов, подозрительных в отношении туберкулеза;
• консультация онколога: при наличии симптомов, подозрительных в отношении онкозаболеваний;
• консультация нефролога: при наличии симптомов, подозрительных в отношении заболеваний почек;
• консультация инфекциониста: при наличии при наличии симптомов, подозрительных в отношении шистозосомоза;
• консультация генетика: при подозрении на наследственную ЛАГ.

 
Диагностический алгоритм: (Приложение 1).

Дифференциальный диагноз и обоснование дополнительных методов исследования:

Дифференциальный диагноз проводится между различными формами легочной гипертензии, критерии представлены в таблице.

Таблица: Дифференциальная диагностика между различными формами легочной гипертензии 
 
Таблица № 6: Уровень риска  развития легочной гипертензии при приеме определенных лекарственных препаратов и воздействии токсинов, способных вызвать ЛГ

Препараты (действующие вещества), применяющиеся при лечении

Амлодипин (Amlodipine)

Ацетилсалициловая кислота (Acetylsalicylic acid)

Бозентан (Bosentan)

Варфарин (Warfarin)

Гидрохлоротиазид (Hydrochlorothiazide)

Дигоксин (Digoxin)

Дилтиазем (Diltiazem)

Илопрост (Iloprost)

Кислород (Oxygen)

Монооксид азота

Нифедипин (Nifedipine)

Силденафил (Sildenafil)

Спиронолактон (Spironolactone)

Фуросемид (Furosemide)

ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ

Немедикаментозное лечение:

• Диета – стол № 10;
• противопоказана избыточная физическая активность, которая может привести к нарастанию одышки и ухудшению состояния;
• дозированная физическая нагрузка и физическая реабилитация под руководством опытного инструктора показана всем пациентам с ЛГ для улучшения качества жизни и ее ожидаемой продолжительности. Физическая нагрузка от незначительной до умеренной, аэробного характера, избегать статической нагрузки. Во время занятий пациенты должны быть хорошо гидратированы;
• вакцинация против вируса гриппа, респираторно-синцитиального вируса, пневмококка рекомендована всем пациентам с легочной гипертензией;
• всем пациентам с ЛГ необходимо оказывать психосоциальную поддержку;
• наблюдение пациента осуществляет детский кардиолог по месту жительства, кроме того, с интервалом в 3-6 месяцев в зависимости от тяжести состояния пациент должен проходить обследование  в экспертном центре по легочной гипертензии (в РК: экспертные центры по легочной гипертензии у детей – НЦПиДХ, г. Алматы, ННКЦ, г. Нур-Султан), требования к экспертному центру изложены в приложении № 4;
• при осуществлении авиаперелетов кислородная поддержка необходима пациентам в 3-4 ФК, с низким уровнем сатурации;
• при проведении хирургических вмешательств предпочтение необходимо отдавать эпидуральной анестезии по сравнению с общей анестезией;
• длительная кислородная поддержка показана определенным группам пациентов:

- пациентам с бронхолегочной дисплазией с низким уровнем сатурации кислорода, целевой уровень сатурации – 92-95%;
- у других групп пациентов (ЛГ ассоциированная с ВПС, синдром Эйзенменгера) при уровне сатурации <91% в случае значимого улучшения состояния при подаче кислорода.
 
Медикаментозное лечение

Таблица №1: Перечень основных лекарственных средств (имеющих 100% вероятность применения):

Перед началом специфической антигипертензивной терапии необходимо провести стратификацию риска неблагоприятного исхода и определить прогноз заболевания. Факторы риска и их прогностическое значение представлены в  Приложении № 2.
Выбор стартового препарата, а также необходимость в комбинированной терапии определяется после стратификации риска на основании алгоритма, представленного в приложение № 3.
Терапия блокаторами эндотелиновых рецепторов требует постоянного контроля показателей функции печени (АЛТ, АСТ, билирубин).
 
Таблица №2: Перечень дополнительных лекарственных средств.

Терапия легочной гипертензии блокаторами кальциевых каналов возможна только у пациентов с положительным вазореактивным тестом при идиопатической/наследственной (семейной) легочной артериальной гипертензии. Блокаторы кальциевых каналов противопоказаны пациентам, которым не проводился вазореактивный тест, при отрицательном остром вазореактивном тесте, при наличии правожелудочковой недостаточности (СН ФК IV), детям до 1 года.
Терапия диуретиками назначается при наличии у пациента признаков правожелудочковой недостаточности, проводится с осторожностью и при тщательном мониторинге, так как у таких пациентов поддержание адекватного сердечного выброса зависит от преднагрузки.
Использование антикоагулянтной терапии остается спорным у пациентов детского возраста, особенно у маленьких детей, вследствие высокого риска кровотечения. Имеются доказательства эффективности применения антикоагулянтов у пациентов с низким сердечным выбросом, гиперкоагуляцией и длительно стоящими внутривенными катетерами. Целевое значение МНО – 1,5 – 2,0. Применение антикоагулянтов не показано пациентам с персистирующей легочной гипертензией новорожденных, сопрно у пациентов с синдромом Эйзенменгера, учитывая высокий риск развития легочного кровотечения.
 
Хирургическое вмешательство: нет.
 
Дальнейшее ведение:  
Наблюдение пациентов с различными формами легочной гипертензии осуществляется детским кардиологом по месту жительства, а так же, с интервалом в 3-6 месяцев в зависимости от тяжести состояния пациент должен проходить обследование  в экспертном центре по легочной гипертензии (в РК: экспертные центры по легочной гипертензии у детей – НЦПиДХ, г. Алматы, ННКЦ, г. Астана).  При осуществлении динамического наблюдения регулярно проводится ряд исследований, перечень исследований и кратность представлены в таблице №9:

Таблица №9: Динамическое наблюдение пациентов с легочной гипертензией.

Базовые лабораторные анализы: ОАК, МНО (у пациентов, получающих терапию варфарином), креатинин, натрий, калий, АЛТ/АСТ (у пациентов, принимающих антагонисты эндотелиновых рецепторов),  билирубин, pro-BNP/ NT-pro-BNP.

Расширенный спектр лабораторных показателей: дополнительно – ТТГ, тропонин, мочевина, сывороточное железо, уровень ферритина, трансферрина, железосвязывающая способность крови и дополнительно другие исследования исходя из индивидуальных потребностей пациента;

• Необходим тщательный мониторинг параметров роста ребенка;
• Очень важным является своевременное выявление и адекватная терапия инфекционных болезней дыхательных путей;
• Антибиотикопрофилактика для предотвращения подстрого бактериального эндокардита у пациентов с цианотическими пороками;
• Педиатрическим пациентам с ЛГ, которым планируется проведение хирургического вмешательства, необходимо тщательное периоперационное планирование, консультация кардиоанестезиолога, осуществление тщательного мониторинга параметров в послеоперационном периоде;
• Хирургические вмешательства пациентам с ЛГ должны проводиться в госпитале, имеющем опыт проведения операций у данной категории пациентов, после консультации с педиатрическими специалистами в области легочной гипертензии.

Пациенты с легочной  гипертензией III – IV функциональный класс рефрактерной к оптимальной медикаментозной терапии должны быть направлены на обследование в экспертный центр по трансплантации легких (КУР – I, УД –А). Пациенты, с подтвержденным капиллярным гемангиоматозом и вено-окклюзионной болезнью должны быть направлены в экспертный центр по трансплантации легких сразу после установки диагноза. (КУР – I, УД –В).
 
Индикаторы эффективности лечения:
В процессе лечения пациента должны быть поставлены и достигнуты определенные цели – цель-ориентированная терапия. Главная цель – перевести пациента в группу с наименьшим риском неблагоприятных событий (согласно данным стратификации риска), что означает хороший функциональный статус, хорошее качество жизни, сохранная функция правого желудочка, низкий риск летальности. Оптимально как можно дольше сохранять у пациента 2-ой функциональный класс.

Целевые характеристики:

1. Отсутствуют признаки правожелудочковой недостаточности;
2. Отсутствует или медленное прогрессирование симптомов;
3. Отсутствуют обмороки;
4. ФК I, II;
5. Тест с 6-минутной ходьбой  ≥ 440 м;
6. Сердечно-легочные нагрузочные тесты: Peak VO2 ≥15 мл/мин/кг (пиковое потребление кислорода);
7. Pro-BNP ≤ 300 пг/мл;
8. ЭХОКГ – площадь правого предсердия ≤ 18 см2, нет выпота в перикарде;
9. Гемодинамика – давление в правом предсердии - < 8 мм рт.ст., СИ ≥ 2,5 л/мин/м2.

Необходимо учитывать, что эти цели не всегда реалистичны и могут быть достигнуты не у всех пациентов. У пациентов с длительным стажем заболевания и тяжелым состоянием к показателям качества лечения является увеличение толерантности к физической нагрузке, уменьшением симптомов сердечной недостаточности, улучшение качества жизни.

ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ

Немедикаментозное лечение:

• Диета – стол № 10.
• Режим- 1,2

 
Медикаментозное лечение

Перечень основных и дополнительных препаратов для лечения легочной гипертензии,  представлена в таблице №10, №12. 

Таблица №10 перечень основных лекарственных средств:
 
Таблица №11 перечень дополнительных лекарственных препаратов:
 
Хирургическое вмешательство

Легочная гипертензия, ассоциированная с системно-легочным шунтом:
Легочная артериальная гипертензия является частым осложнением  ВПС и значительно определяет заболеваемость и смертность в этой категории пациентов. Риск развития Лаг в значительной степени определяется возрастом пациентов и типом порока.  Нагрузка давлением, а так же высокоскоростной шунт с большей вероятностью приведут к развитию легочной гипертензии (ДМЖП, ОАП), тогда как низкоскоростной поток (ДМПП), реже приводит к формированию легочной гипертензии и в более поздние сроки.
Пациенты с цианотическими пороками сердца – транспозиция магистральных сосудов, общий артериальный ствол, единственный желудочек сердца, а так же пациенты у которых имеется сочетание ВПС с синдромом Дауна имеют высокий риск формирования необратимой легочной гипертензии в ранние сроки.
У пациентов с ВПС определение базовой гемодинамики и наличия реактивности на вазодилататоры является ключевым в определение операбельности порока, отбора пациентов, у которых проведение оперативной коррекции будет сопряжено с наиболее благоприятными краткосрочными и отдаленными результатами.
Алгоритм определения операбельности пациентов с  ВПС с лево-правыми шунтами представлен в Приложение № 4.
 
Легочная гипертензия, ассоциированная с корригированными ВПС (послеоперационная).
Данный вид легочной гипертензии характеризуется неблагоприятным течением, быстрым развитием правожелудочковой недостаточности, высокой летальность, неудовлетворительным ответом на специфическую терапию. Выживаемость в этой группе пациентов сопоставима с таковой в группе пациентов с идиопатической легочной гипертензией, и соответственно значительно ниже, чем у пациентов с синдромом Эйзенменгера. Терапия проводится специфическими антигипертензивными препаратами по алгоритму лечения ИЛАГ.
Разработан и запатентован  алгоритм, позволяющий осуществить комплексный подход к наблюдению пациентов с ВПС и ЛАГ, в том числе и при развитии гипертензии после коррекции порока. Алгоритм представлен в Приложении № 5.

1. Балонная  атриосептостомия: искусственное создание межпредсердного соединения с право-левым сбросом с целью декомпрессии правых отделов сердца, увеличения преднагрузки левого желудочка, увеличения сердечного выброса. Показания:

• ЛГ, рефрактерная к оптимальной медтикаментозной терапии;
• Прогрессирование правожелудочковой недостаточности;
• Прогрессирующее снижение сердечного выброса;
• СН ФК IV;
• Частые синкопальные состояния;
• Может служить мостом к трансплантации легких;
• Проводится только в экспертном центре по легочной гипертензии.

Противопоказания:

• Давление в правом предсердии ≥ 20 мм рт.ст.;
• Уровень сатурации ≤ 85% в покое при дыхании комнатным воздухом.

 

2. Экстракорпоральная мембранная оксигенация (ЭКМО): ЭКМО вено-артериальное должно быть применено у определенной группы пациентов с легочной гипертензией и правожелудочковой недостаточностью.

Базовые концепции применения этой методики у данной категории пациентов:

• «мост» к выздоровлению;
• «мост» к трансплантации легких.

 

3. Трансплантация легких:

Показана пациентом в терминальной стадии легочной гипертензии. Время помещения на лист ожидания значимо различается в зависимости от вида артериальной гипертензии.
Показания:

• ЛГ, рефрактерная к оптимальной медикаментозной терапии;
• Прогрессирование правожелудочковой недостаточности;
• Прогрессирующее снижение сердечного выброса;
• СН ФК IV;
• Частые синкопальные состояния;
• Легочная вено-окклюзионная болезнь – постановка на лист ожидания  сразу после установления диагноза;
• Легочный капиллярный гемангиоматоз – постановка на лист ожидания  сразу после установления диагноза.

Билатеральная трансплантация легких показана пациентам с ИЛАГ.
Трансплантация комплекса «сердце-легкие» показана определенной группе пациентов с ИЛАГ (в случае терминальной правожелудочковой недостаточности), пациентам с ЛАГ и ВПС, пациентам с синдромом Эйзенменгера.
Пациентам с синдромом Эйзенменгера на фоне простых шунтов  возможно проведение трансплантации легких и одномоментной коррекции дефекта.
 

4. Легочный гипертензионный криз, правожелудочковая недостаточность.

Легочный гипертензионный криз – это внезапное и потенциально летальное повышение  давления в легочной артерии и сопротивления сосудов легочного русла, которое в свою очередь приводит к развитию острой правожелудочковой недостаточности, сопровождающейся системной  гипотензией, ишемией миокарда, бронхоконстрикцией.
Провоцирующие факторы:

• боль;
• двигательное возбуждение;
• санация трахеального дерева;
• гипоксия;
• ацидоз;
• вне периоперационного периода – инфекция дыхательных путей, интеркуррентные заболевания, экстракардиальные вмешательства;
• резкая отмена специфической антигипертензивной терапии;

Гемодинамическое определение легочного гипертензионного криза – внезапное повышение соотношения давление в легочной артерии (PAP)/ системному артериальному давлению ≥ 0,75, увеличение центрального венозного давления ≥ 20%, снижение системного артериального давления ≥ 20%, снижение системной сатурации < 90%, в сочетании с признаками синдрома малого сердечного выброса.
 
Острая послеоперационная легочная гипертензия является главной причиной увеличения сроков госпитализации, удлинения времени ИВЛ,  повышения послеоперационной летальности.

Профилактика легочного криза в раннем послеоперационном периоде:

• Адекватный режим вентиляции;
• Избегать развития метаболического/респираторного ацидоза;
• Продленная инфузия фентанила и миорелаксантов;
• Непосредственно перед санацией трахеобронхиального дерева необходимо введение дополнительной дозы фентанила;

Терапия острой легочной гипертензии:

• Монооксид азота ингаляционный, доза – 2-80 ppm, при резкой отмене препарата возникает синдром «рикошета», характеризующийся нарастанием давления в системе легочной артерии  более, чем на 20%. Для профилактики с индрома «рикошета» необходима медленная отмена препарата, со снижением дозы до 1- 5 ppm непосредственно перед отключением.
• Силденафил перорально;
• Илопрост ингаляционно.

 
Индикаторы эффективности лечения:
Дополнительно к указанным в пункте 3.5 индикаторами эффективности на стационарном этапе будут является:

• купирование легочного криза;
• купирование нарушений ритма;
• купирование легочного кровотечения;

Необходимо отметить, что легочная гипертензия является заболеванием с неблагоприятным течением и прогнозом, поэтому у пациентов в терминальной фазе заболевания указанные индикаторы могут быть не достигнуты.

ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ ГОСПИТАЛИЗАЦИИ С УКАЗАНИЕМ ТИПА ГОСПИТАЛИЗАЦИИ

Показания для плановой госпитализации:

• с целью верификации диагноза при наличии признаков легочной артериальной гипертензии по результатам скрининговых исследований;
• при установленном диагнозе легочной гипертензии – 1 раз в 6 месяцев для переоценки состояния, оценки эффективности проводимой терапии, при необходимости эскалации терапии;
• в случае тяжелого клинического состояния – госпитализации для контроля состояния и коррекции терапии 1 раз в 3 месяца;
• в случае прогрессивного ухудшения состояния госпитализация для проведения катетеризации полостей сердца и решения вопроса об эскалации терапии;
• в случае появления жизнеугрожающих побочных эффектов проводимой специфической антигипертензивной терапии – для смены терапии.

Показания для экстренной госпитализации:

• клиника легочного гипертензионного криза: резко нарастающая одышка, выраженный цианоз, похолодание конечностей, гипотония, синкопе, боль в грудной клетке, головокружение;
• нарастание дыхательной недостаточности;
• нарастание сердечной недостаточности;
• нарушения ритма сердца (фибрилляция предсердий, трепетание предсердий, желудочковая тахикардия, фибрилляция желудочков и т.д.);
• кровохарканье, легочное кровотечение;
• аневризма лёгочной артерии (разрыв аневризмы), диссекция легочной артерии, сдавление органов грудной клетки расширенной легочной артерией.

1. ( Легочная_гипертензия_у_детей_и_подростков.pdf )

читать/скачать файл

Отправить

Если вы не являетесь медицинским специалистом:

• Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.  
• Информация, размещенная на сайте MedElement и в мобильных приложениях "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта", не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.  
• Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.  
• Сайт MedElement и мобильные приложения "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта" являются исключительно информационно-справочными ресурсами. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.  
• Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.