Криодеструкция первичных и метастатических злокачественных новообразований почек, печени, легких, предстательной железы и других паренхиматозных органов

МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ

Цель проведения процедуры/вмешательства:^1-40
Цель криодеструкции – это разрушение (деструкция) опухолевой ткани с помощью локального воздействия сверхнизких температур, при котором ткани     злокачественного новообразования (ЗНО) подвергаются   деструкции, (разрушению) что приводит к их гибели. Криодеструкция показана для минимально инвазивного лечения доброкачественных и злокачественных новообразований различных локализаций под контролем КТ и УЗИ.
 
Показания для проведения процедуры/ вмешательства

Показания к проведению криодеструкции злокачественных (первичных и метастатических) опухолей печени

Общие показания к применению криоабляции при первичном (гепатоцелюлярном и холангиоцелюлярном) раке печени:^1-4
Гепатоцеллюлярный и холангиоцеллюлярный рак печени:

• невозможность радикального оперативного лечения, нерезектабильные опухоли;
• единичные опухоли диаметром до 4 см, множественные до 3 см;
• противопоказания к общему наркозу;
• безуспешность других методов лечения;
• адекватная функция печени;
• отсутствие венозного тромбоза;
• степень тяжести цирроза по классификации Чайлд-Пью: А и Б;
• отсутствие значимой коагулопатии.

 
Общие показания к применению криоабляции при метастатическом раке печени:
Метастазы колоректального рака, метастазы в печень опухолей других локализаций:^5-10

• невозможность радикального оперативного лечения, нерезектабильные опухоли;
• единичные опухоли диаметром до 4 см, множественные до 3 см;
• противопоказания к общему наркозу;
• безуспешность других методов лечения;
• адекватная функция печени;
• отсутствие венозного тромбоза;
• степень тяжести цирроза по классификации Чайлд-Пью: А и Б;
• отсутствие значимой коагулопатии.

 
Показания к проведению криодеструкции злокачественных (первичных и метастатических) опухолей почек:^11-15
Общие показания к применению криоабляции при раке почки:

• локализованный рак почки стадий T1a и T1b;
• наличие множественных коморбидных (сопутствующие) заболеваний, неудовлетворительное общее состояние здоровья;
• непереносимость общего наркоза;
• единственная почка;
• почечная недостаточность;
• наличие множественных опухолевых узлов;
• прогрессирующий рост опухоли за короткий промежуток активного наблюдения;
• желание пациента получить нехирургическое лечение.

 
Показания к проведению криодеструкции злокачественных опухолей легких:

Общие показания к применению криоабляции при первичном раке легких:^16-19
Немелкоклеточный рак легкого:

• немелкоклеточный рак легкого стадий T1a и T1b;
• наличие противопоказаний к хирургическому лечению связанных с преклонным возрастом, локализацией опухоли, нарушением функции сердца, ограниченными функциональными резервами легких, и наличием других сопутствующих заболеваний;
• единичные и множественные опухоли диаметром ≤4 см;
• индекс коморбидности Чарлсона (Charlson) ≥3;
• рецидив после хирургическое лечения;
• желание пациента получить нехирургическое лечение в связи с наличием сопутствующих заболеваний.

• метастатический рак легкого при различных локализациях первичных опухолей;
• единичные и множественные опухоли диаметром ≤4 см;
• наличие противопоказаний к хирургическому лечению связанных с преклонным возрастом, локализацией опухоли, нарушением функции сердца, ограниченными функциональными резервами легких, и наличием других сопутствующих заболеваний;
• множественные предшествующие торакотомии;
• респираторные расстройства;
• желание пациента получить нехирургическое лечение.

 
Показания к проведению криодеструкции опухолей молочных желез:
Общие показания к применению криоабляции при раке молочной железы:^22-24
Рак молочной железы:

• унифокальный рак молочной железы ≤1,5 см в максимальном диаметре при ультразвуковом сканировании, МРТ или маммографии;
• Ноттингемский прогностический индекс 1-2, в частности по шкалеnuclear score и mitotic score должны быть меньше или равны 2;
• эстроген-рецептор положительный, прогестерон-рецептор положительный, HER2 отрицательный.

 
Общие показания к применению криоабляции при фиброаденоме молочной железы:^25-28
Фиброаденома молочной железы:

• единичные и множественные фиброаденомы;
• границы фиброаденомы должны быть отчетливо видны на ультразвуке;
• диагноз фиброаденомы должен быть подтвержден гистологически есть подозрение, что фиброаденома относится к листовидной (филлоидную) опухоли или есть подозрение на злокачественность;
• размер фиброаденомы должен быть до 4 см в наибольшем диаметре;
• дополнительно рекомендуется иметь результаты маммографии, подтверждающие доброкачественный характер опухоли;
• когда результаты гистологического анализа противоречат результатам ультразвукового исследования и результатам медицинского осмотра. 

 
Показания к проведению криодеструкции +опухолей костной ткани:^29-33
Кости и мягкие ткани:

• первичные и метастатические поражения костей и мягких тканей различных локализаций, а также доброкачественные опухоли;
• размер поражения ≤4,0 см;
• низкая эффективность дистанционной лучевой терапии;
• нерезектабельные опухоли;
• высокий риск хирургического лечения.

 
Показания к проведению криодеструкции опухолей предстательной железы:
Общие показания к применению фокальной криоабляции предстательной железы (простаты) у пациентов низкого риска:^34-36

• мужчины старше 21 лет с ожидаемой продолжительностью жизни >10 лет;
• диагноз аденокарциномы предстательной железы;
• нет предшествующего лечения рака простаты;
• общее состояние онкологического больного по шкале ECOG – 0 или 1;
• клиническая стадия заболевания T1c-T2a;
• ПСА <10 нм/мл;
• объем простаты <60 куб.см при трансректальном УЗИ.

 
Противопоказания к проведению злокачественных новообразований
 
Общие противопоказания  к применению криодеструкции:

• Общее тяжелое состояние пациента
• Декомпенсация хронических сердечно-сосудистых заболеваний
• Острый инфаркт миокарда, включая период реабилитации пациента после перенесшего инфаркта
• Острый инсульт головного мозга
• Острые инфекционные заболевания, лихорадка
• Истерический невроз или истерия
• Индивидуальная непереносимость (идиосинкразия) холода
• Острая гемодинамическая или дыхательная нестабильность;
• Тяжелые соматические заболевания со стороны жизненно важных органов и систем организма в стадии декомпенсации , почечная, печеночная недостаточность;
• Диссеминация опухолевого процесса органов брюшинной и грудной полостей, органов малого таза, забрюшинного пространства и кожи

 
Противопоказания к криодеструкции новообразований печени:
Абсолютные:
-         не корригируемая коагулопатия;
-         сепсис;
-         энцефалопатия;
-         декомпенсированный цирроз (Child-Pugh C);
-         терминальная стадия болезни (Okuda III);
-         активное желудочно-кишечное кровотечение;
-         не купируемый асцит.
Относительные:
-         внепеченочные проявления заболевания;
-         печеночная/почечная недостаточность;
-         не смещаемое прилежание опухолевого узла к соседним органам (желчный пузырь, желудок, кишечник) и крупным желчным протокам.
 
Противопоказания к криодеструкции новообразований почек:
Абсолютные:
-         некоррегируемая коагулопатия;
-         сепсис;
-         первичная опухоль не удалена;
-         сосудистая инвазия.
Относительные:
-         ожидаемая продолжительность жизни больше года;
-         центральная локализация опухоли.
 
Противопоказания к криодеструкции новообразований легких:
Абсолютные:
-         некоррегируемая коагулопатия;
-         сепсис;
-         метастатический плеврит.
Относительные:
-         опухолевые узлы прилежат к диафрагме либо располагаются ближе 1 см к прикорневым структурам;
-         расположение опухоли рядом с крупными сосудами (аорта, легочные артерии), пищеводом, грудной стенкой, диафрагмой;
-         близость сосудов> 3 мм в диаметре;
-         первичная опухоль не удалена;
-         более 3 метастазов в каждом легком;
-         общее количество метастазов более 6
 
Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий

Основные (обязательные) диагностические обследования:

• Биопсия очагового образования с гистологическим исследованием;
• Общий анализ крови;
• Общий анализ мочи;
• Группа крови и резус-фактор;
• Биохимический анализ крови: общий белок с фракциями, АЛТ, АСТ, общий/прямой билирубин, ЩФ, ГГТП, ЛДГ, креатинин, мочевина, амилаза, глюкоза;
• Микрореакция;
• Коагулограмма: протромбиновое время, МНО, АЧТВ, фибриноген;
• Маркеры вирусных гепатитов: HBsAg, anti-HCV, ВИЧ;
• Онкомаркеры АФП, у мужчин - РЭА, ПСА 19-9, у женщин - ХГЧ, СА-125;
• УЗИ органов брюшной полости, почек;
• Рентгенография органов грудной клетки;
• КТ/МРТ с контрастированием абдоминального сегмента при ЗНО печени;
• КТ органов грудной клетки при ЗНО  легких;
• КТ/МРТ почекс контрастированием при ЗНО почек;
• ЭКГ;
• Функция внешнего дыхания, спирография при ЗНО легких;
• Цитологическое исследование мокроты при ЗНО легких;
• Бронхоскопия при ЗНО легких;
• УЗИ молочных, подмышечных желез, консультация онкомаммолога;
• Рентген, КТ костной ткани; 
• КТ/МРТ малого таза.

 
Дополнительные диагностические обследования:

• ФГДС с биопсией;

• Маммография, КТ при назначении онкомаммологом;
• фиброколоноскопия / ирригоскопия при подозрении на поражение толстой кишки;
• ЭХОКГ;
• anti-HAV, anti-HEV, anti-HDV IgG;
• ПЦР HBV DNA и HCV RNA качественный тест, при положительном результате anti-HDV IgG – ПЦР РНК HDV;
• УЗИ периферических лимфатических узлов;
• сцинтиграфия костей для исключения костных метастазов;
• ПЭТ КТ;
• КТ/МРТ головного мозга для исключения метастазов;
• исследование прямой кишки, осмотр гинеколога (у женщин);
• динамическая нефросцинтиграфия;
• плевральная пункция (торакоцентез);
• консультации по показаниям при необходимости (гастроэнтеролога, гепатолога, кардиолога, онкоуролога, онкогинеколога, торакального хирурга, онкохирурга).

 
Требования к проведению процедуры/вмешательства:
Требования к соблюдению мер безопасности и к санитарно-противоэпидемическому режиму: меры безопасности и противоэпидемический режим согласно Санитарным правилам «Санитарно -эпидемиологические требования к объектам здравоохранения», утвержденным приказом и.о. Министра национальной экономики Республики Казахстан от 24 февраля 2015 года №127. Требования к оснащению, расходным материалам, лекарственным средствам: согласно приказа и.о. Министра здравоохранения Республики Казахстан от 12 августа 2011 года № 540 «Об утверждении Положения о деятельности организаций здравоохранения, оказывающих онкологическую помощь населению Республики Казахстан».
 
Требования к оснащению, расходным материалам, медикаментам:

• наличие инструментов/оборудования, необходимых для криодеструкции  криотерапевтической консоли, хладагента, термодатчиков, криозондов для криодеструкции различных размеров и интродьюсеров;
• помещение должно быть оснащено системой вентиляции, обеспечивающей оптимальные условия для профилактики хирургической инфекции и работы с газами, используемыми при анестезии;  
• наличие инструментов, расходных материалов и оборудования для проведения  хирургического вмешательства на органы брюшной, грудной полостей и малого таза. Лапароскопические и хирургические инструменты должны находиться непосредственно в операционной или смежных помещениях и быть доступны в любое время;

• наличие инструментов, расходных материалов и оборудования для проведения анестезиологического пособия. Инструменты и оборудование должны находиться непосредственно в операционной или смежных помещениях и быть доступны в любое время;
• любая сертифицированная система для криодеструкции опухолей;
• система лучевой навигации:  КТ,УЗИ, МРТ;
• при необходимости любая роботизированная система позиционирования для проведения аблаций и других малоинвазивных вмешательств под контролем КТ;
• любая визуализационная система для точного позиционирования и ориентации,  3D реконструкции КТ и УЗИ;
• анестезиологическое оборудование (аппарат для искусственной вентиляции легких, монитор для контроля сердечной деятельности, артериального давления, сатурации и др.);
• динамический контроль после процедуры: КТ с внутривенным контрастным усилением, ПЭТ/КТ, МРТ с внутривенным контрастным усилением.

 
Основные расходные материалы:
-        Комплект криозондов для криодеструкции
-        Термодатчики
-        Интродьюсеры
-        Криотерапевтическая консоль
-        Хладагент- жидкий азот
 
Требования к подготовке пациента:

• вечером накануне операции легкий ужин до 18.00;
• очистительная клизма по рекомендации анестезиолога или лечащего врача;
• в день операции – голод;
• побрить операционное поле накануне операции;
• провести перед операцией все гигиенические процедуры: прополоскать полость рта, почистить зубы, снять съемные зубные протезы, очистить полость носа, мужчинам побриться;
• обработка операционного поля препаратами бактерицидного действия;
• мочевой катетер.

 
Методика проведения процедуры/вмешательства:

• Собрать систему для криодеструкции по инструкции
• Положение больного – лежа на спине, либо на боку, на животе в зависимости от доступа
• Процедура проводится, как правило, под внутривенной анестезией и/или интубационным наркозом
• Выбор криозонда определялся размером очага и удаленностью от поверхности кожи
• Пункция очага производится под КТ или УЗ-контролем (консвексный датчик 3.5 МГц с пункционным адаптером), необходимо, чтобы криоаблационная часть криозонда располагалась в центре опухоли. При выявлении эксцентрического расположения криозонда необходимо произвести повторную пункцию очага с предварительной термообработкой старого пункционного канала во избежание кровотечения или опухолевой диссеминации, либо введение дополнительных криозондов для криодеструкции в очаг и обработка его из нескольких точек
• Можно ввести несколько криозондов одномоментно при наличии несколько рядом расположенных очагов с целью увеличения зоны деструкции
• Удостоверившись в правильном расположении криозонда, начинается холодовое воздействие на опухоль. В результате опухолевая ткань замораживается до температуры -170°С, при которой происходят необратимые изменения в клетках. Время воздействия на опухоль зависит от размеров очага. Заморозку опухоли необходимо прервать после того, как ледяной шар полностью охватил опухолевый узел с захватом здоровой ткани не менее 5 мм от края опухоли. После этого начинается процедура пассивного оттаивания. Затем цикл заморозки повторяется. В конце сеанса лечения криозонд извлекается из опухоли в режиме активного оттаивания.

 
Индикаторы эффективности процедуры/вмешательства:

• отсутствие в послеоперационный период выявляемого всеми доступными визуализационными методами роста резидуальных опухолевых очагов в зоне выполненной абляции;
• отсутствие послеоперационных осложнений (осложнений, связанных с доступом и процедурой);
• снижение количества инвалидизирующих оперативных вмешательств;
• возможность многократного миниинвазивного проведения  деструкции;
• повышение ожидаемой продолжительности жизни;
• повышение качества жизни.

• Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.  
• Информация, размещенная на сайте MedElement и в мобильных приложениях "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта", не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.  
• Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.  
• Сайт MedElement и мобильные приложения "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта" являются исключительно информационно-справочными ресурсами. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.  
• Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.