Войти

Крайняя незрелость

Клинические протоколы МЗ РК - 2014
Крайняя незрелость (P07.2)
Педиатрия, неонатология

Общая информация

Краткое описание


Утверждено на Экспертной комиссии
по вопросам развития здравоохранения
Министерства здравоохранения Республики Казахстан
протокол №10 от «04» июля 2014 года

К детям с крайней незрелостью относятся новорожденные с гестационным возрастом от 22 до 28 недель и массой тела 500-999г. [4]

I. ВВОДНАЯ ЧАСТЬ

Название протокола: Крайняя незрелость
Код протокола

Код МКБ Х:
РО7 Расстройства связанные с укорочением срока беременности и малой массой тела при рождении.

Сокращения, используемые в протоколе:
Er-эритроциты;
Hb-гемоглобин
Ht-гемотокрит
L-лейкоциты
АЛТ - аланинаминотрансфераза
КЩР-кислотно-щелочное основание
ИФА-иммуноферментный анализ
ПЦР – полимеразная цепная реакция
СРБ – С-реактивный белок
FiO2 – концентрация подаваемого кислорода
МВ – механическая вентиляция
NIPPV -назальная вентиляция с прерывистым положительным давлением
ОАК – общий анализ крови
ОАП – открытый артериальный проток
РДС − Респираторный дистресс синдром
РН – ретинопатия недоношенных
См. Н2О – сантиметров водного столба
СРАР - постоянное положительное давление в дыхательных путях
СУВ – синдром утечки воздуха
ТТН – транзиторное тахипноэ новорожденных
ТБИ – тяжелая бактериальная инфекция
ЧД − частота дыхания
ЧСС – частота сердечных сокращений
ЭхоКГ – эхокардиография
РН – ретинопатия новорожденных
ВЖК – внутрижелудочковое (нетравматическое) кровоизлияние
БЛД – бронхолегочная дисплазия
РКИ – рандамизированные контролируемые исследования

Дата разработки протокола: 2014 г.

Категория пациентов: новорожденные недоношенные дети с экстремально низкой массой тела при рождении.

Пользователи протокола: неонатологи родовспомогательных организаций 3 уровня.

Достоверность доказательств:
Уровень А: рекомендации базируются на результатах систематических обзоров рандомизированных контролируемых исследований (РКИ) и обеспечивают наибольшую достоверность (Уровень 1а), тогда как рекомендации, базирующие на результатах отдельных РКИ обеспечивают более низкий уровень (Уровень2b).
Уровень В: рекомендации базируются на результатах клинических исследований, но более низкого качества, чем РКИ. Сюда включаются когортные исследования (Уровень 2а и 2 b)и исследования «случай-контроль» (Уровень 3а и 3b).
Уровень С: рекомендации базируются на результатах серии случаев или низкокачественных когортных исследований и исследований «случай-контроль» (без контрольной группы).
Уровень D: рекомендации базируется на мнение специалистов без четкой критической оценки или на знании физиологии.[5]

Классификация


Клиническая классификация:
- чрезвычайно малая масса тела при рождении - масса тела при рождении менее 1000 (от 500 до и включая 999 г);
- очень малая масса тела при рождении - масса тела при рождении менее 1500 г (от 1000 г. до и включая 1499 г);
- малая масса тела при рождении – масса менее 2500г. (от 1500 г до и включая 2499 г).

Диагностика


II. МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ

Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий

Основные диагностические мероприятия [4]

А. Факторы риска: гестационный возраст менее 28 недель, сахарный или гестационный диабет у матери, кесарево сечение, кровотечение у матери во время беременности, перинатальная асфиксия, мужской пол, второй (или каждый последующий) при многоплодной беременности.

Б. Клинические проявления:
Оценка нервно-мышечной и физической зрелости по Болларду, сумма баллов должна соответствовать гестационному возрасту 22- 28 недель.



ФИЗИЧЕСКАЯ ЗРЕЛОСТЬ
Признаки физической зрелости Баллы Колонка для занесения баллов
-1 0 1 2 3 4 5  
Кожа Клейкая, прозрачная, легко рвущаяся студенистая, красная, просвечивающаяся равномерно розовая, видны вены поверхностные царапины и покраснения, мало вен разрывы, бледные зоны, одиночные вены пергамент, глубокие трещины, нет вен грубая, с трещинами, морщинистая  
Зародышевый пушок нет немного, разбросан беспорядочно много разреженный голые зоны практически отсутствует    
Поверхность подошв
пятка-носок 40
50мм.: -1,
< 40мм.: -2
более 50 мм, без складок слабые, красные полосы только одна складка передняя поперечная складки на 2/3 поверхности, передние складки на всей поверхности    
Грудь не выражена еле видна ареола плоская, без соска ареола пузырчатая, сосок 1-2мм. ареола приподнятая, сосок 3-4мм. ареола полная, сосок 5-10мм.    
Глаза/уши
веки склеены
-слегка - 1
-плотно - 2
веки открыты, ушная раковина плоская, остается сложенной ушная раковина слегка искривлена, мягкая ушная раковина хорошо искривлена, мягкая, легко выправляется ушная раковина сформирована, компактная, выпрямляется сразу хрящ плотный, ухо жесткое    
Гениталии (мальчики) мошонка гладкая, ровная
мошонка
пустая
яички в верхней части канала, мало складок яички спускающиеся, больше складок яички опущенные, выраженные складки яички свисающие, складки глубокие    
Гениталии (девочки) выступающий клитор, половые губы не видны выступающий клитор и маленькая внутренняя половая губа выступающий клитор и широкая внутренняя половая губа наружная и внутренняя губы выступают одинаково наружная губа большая, внутренняя маленькая наружная губа закрывает клитор и внутреннюю губу    
Оценка включает в себя всех очень незрелых новорожденных                                                                                         СУММА БАЛЛОВ
                                                                                                                                                                                            ФИЗИЧЕСКОЙ ЗРЕЛОСТИ

НЕРВНО-МЫШЕЧНАЯ ЗРЕЛОСТЬ




Классификация и определение степени зрелости новорожденного (обследование по Ballard).
Это один из наиболее широко используемых тестов для определения гестационного возраста. Он позволяет оценивать гестационный возраст с точностью до 2 недель как у здоровых, так и больных новорожденных.
Используют 6 критериев физической зрелости и 6 критериев неврологической зрелости. Критерии неврологической зрелости основаны на том, что пассивный мышечный тонус имеет большее значение для определения гестационного возраста, чем активный тонус. Тест следует проводить в возрасте 30-42 ч в положении ребенка на спине.

Нервно-мышечная зрелость
1. Поза
Характер позы определяют при осмотре ребенка.
2. «Квадратное окно»
Запястье с помощью большого и указательного пальцев врач сгибает кисть ребенка к предплечью. Угол между возвышенностью гипотенера и внутренней поверхностью предплечья определяется на глаз.
3. Возвращение рук
Согните руку ребенка в локтевом суставе на 5 сек; затем возьмите его за кисть, полностью ее разогните и отпустите. Если предплечье вновь полностью сгибается, дается оценка 4 балла. Меньшую оценку дают в соответствии с диаграммой.
4. Подколенный угол
Врач левым указательным пальцем сгибает бедро ребенка к груди, поддерживая колено большим пальцем. Затем указательным пальцем правой руки, расположенным на задней поверхности лодыжки, небольшим усилием разгибают ногу в коленном суставе. Измеряют угол в подколенном пространстве и дают соответствующую оценку.
5. Признак «шарфа»
Возьмите руку ребенка за кисть и мягко потяните ее над противоположным плечом и вокруг шеи настолько, насколько это возможно. Дайте оценку согласно диаграмме.
6. Пятка к уху
Удерживая таз ребенка на столе, попытайтесь без усилия привести стопу к голове насколько возможно близко. Дайте оценку согласно диаграмме.

Физическая зрелость
Подробное описание признаков физической зрелости на карте. Рост пушковых волос оценивают на спине между лопаток и выше.


Дополнительные диагностические мероприятия
Рентгенологические признаки для выявления РДС и другой патологии респираторной системы:
Классическая картина РДС /пневмонии, ВПС и др.

Диагностические критерии [4]

А. Лабораторные показатели
- Газы крови: уровень РаО2 менее 50 мм ртутного столба (менее 6,6 кПа).
- Бакпосев крови, СРБ, ОАК для исключения ТБИ (пневмония, сепсис, менингит).

Б. ЭхоКГ: для исключения ВПС, обнаружения ОАП, легочной гипертензии и уточнения направления шунтирования крови.

В. Дифференциальный диагноз: ТТН, СУВ, пневмония, сепсис.

Сроки первичного скрининга РН
Гестационный возраст (ГВ), в неделях Постконцептуальный возраст (ПКВ), в неделях Хронологический возраст в неделях
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
31
31
31
31
31
31
32
33
34
45
36
8
7
6
5
4
4
4
4
4
4

 


Лечение


Цель лечения: обеспечение вмешательств, способствующих максимизации числа выживших недоношенных детей при одновременном снижении потенциальных побочных эффектов.

Тактика лечения [4]
В зависимости от выявленной патологии (см. Соответствующие протоколы РДС).

Тактика ухода

В родильном зале: Стабилизация состояния младенца с крайней незрелостью после рождения.
Согласно современным рекомендациям следует применять более мягкие подходы к проведению первоначальной респираторной поддержки и поэтому использование термина «стабилизация» более предпочтительно, чем термин «реанимация» [1].

А. Необходимые условия для адекватной стабилизации новорожденного:
• При рождении ребенка из группы риска по развитию РДС на роды вызываются наиболее подготовленные сотрудники, владеющие современными знаниями и навыками проведения реанимации у новорожденных с чрезвычайно малой и очень малой массой тела при рождении.
• Для поддержания оптимальной температуры воздуха в родовой палате (25-26ºС) могут использоваться дополнительные обогреватели, источники лучистого тепла, открытые реанимационные системы. Для исключения перегрева, необходимо проводить сервоконтроль в пределах 10 мин [B].
• Согревание и увлажнение газов, использующихся для стабилизации состояния, также может помочь поддержать нормотермию.
• Для профилактики гипотермии новорожденных с гестационным возрастом менее 28 недель следует сразу после рождения помещать в пластиковый мешок или использовать пленку для окклюзионного обертывания с параллельно включенным обогревателем [A].
• Неконтролируемые объемы вдоха, как завышенные, так и заниженные, могут быть опасными для незрелых легких недоношенных детей. Поэтому традиционное использование саморасправляющегося мешка рекомендуется заменить на реанимационную систему с Т-образным коннектором, что обеспечивает контроль заданного постоянного положительного давления в воздухоносных путях (СРАР) с замеряемым пиковым давлением на вдохе (PIP) при закрытии тройника.

Б. Стабилизация состояния новорожденного после рождения:
Сразу после рождения закрепить пульсоксиметр на запястье правой руки новорожденного для получения информации о ЧСС и целевых показателях сатурации [B].
• Зажим пуповины у недоношенного новорожденного, если позволяет его состояние, рекомендуется отложить на 60 секунд, с положением младенца ниже матери, чтобы способствовать плаценто-плодовой трансфузии [А].
Недоношенным новорожденным с гестационным возрастом менее 26 недель, когда FiO2 составляет > 0,30, а для новорожденных со сроком гестации до 28 недель, при FiO2 > 0,40 [B] необходима интубация для ведения в родильном зале сурфактанта. После введения сурфактанта следует принять решение о немедленной (или ранней) экстубации (методика INSURE: IN- интубация –SUR-сурфактант–E-экстубация) с переходом на неинвазивную вентиляцию (СРАР или назальную вентиляцию с перемежающимся положительным давлением ─ NIPPV), но при условии стабильности в отношении других систем новорожденного [В]. Назальную вентиляцию с прерывистым положительным давлением (NIPPV) можно рассматривать в качестве средства для снижения риска неудачной экстубации у младенцев, которым не помогает CPAP, однако такой подход не дает значительных долгосрочных преимуществ [A].
• Нормальная сатурация сразу после рождения для недоношенного ребенка составляет 40-60%, повышается до 80% к 5-й минуте и должна достигнуть 85% и более к 10-й минуте после рождения. Во время стабилизации следует избегать гипероксии [В].
• При необходимости ведения кислорода он должен подаваться только через кислородно-воздушный смеситель. Для начала стабилизации целесообразна концентрация кислорода 21-30%, а увеличение или снижение его концентрации производится на основании показаний пульсоксиметра о ЧСС и сатурации [B]
• Для лечения РДС порактант альфа в начальной дозе 200 мг/кг лучше, чем 100 мг/ кг того же препарата или берактанта [A].
•Должна вводиться вторая, а иногда и третья доза сурфактанта, если сохраняются признаки РДС – такие, как постоянная потребность в кислороде и необходимость проведения механической вентиляции [A].

Дополнительная оксигенотерапия после стабилизации состояния новорожденного:
• при проведении оксигенотерапии недоношенным новорожденным после начальной стабилизации уровень сатурации кислородом должен поддерживаться между 90-95% [В];
• после введения сурфактанта необходимо быстро снижать концентрацию подаваемого кислорода (FiО2) для предупреждения гипероксического пика [C];
• чрезвычайно важно избегать колебаний сатурации в постнатальном периоде [С].

Стратегия механической вентиляции (МВ) легких:
• МВ необходимо использовать для поддержки новорожденных с дыхательной недостаточностью, у которых назальный СРАР не дал эффекта [В].
• МВ может осуществляться посредством традиционной вентиляции с перемежающимся положительным давлением (IPPV) или высокочастотной осцилляторной вентиляции легких (HFOV). HFOV и традиционная IPPV обладают аналогичной эффективностью, поэтому следует применять метод вентиляции, наиболее эффективный в каждом конкретном отделении.
• Целью МВ является поддержание оптимального объема легких после раскрытия путем создания адекватного положительного давления в конце выдоха (РЕЕР), или постоянного расправляющего давления (CDP) на HFOV на протяжении всего респираторного цикла.
• Для определения оптимального PEEP при традиционной вентиляции, необходимо пошагово изменять PEEP с оценкой уровней FiO2, CO2 и наблюдения за механикой дыхания.
• Следует использовать вентиляцию с целевым объемом вдоха, так как это сокращает продолжительность вентиляции и снижает БЛД [А].
• Следует избегать гипокапнии, поскольку она связана с повышенным риском бронхолегочной дисплазии и перивентрикулярной лейкомаляции.
• Настройки МВ должны чаще регулироваться для обеспечения оптимального объема легких.
• Прекращение МВ с экстубацией и переводом на СРАР необходимо осуществлять в как можно более ранние сроки, в том случае, если это клинически безопасно и концентрации газов крови приемлемы [В]
• Экстубация может быть успешной со среднего давления воздуха 6–7 см H2O на традиционных режимах и с 8–9 см H2O ОВЧВ, даже у самых незрелых детей.

Исключение или сокращение продолжительности механической вентиляции легких:
• Необходимо отдавать предпочтение СРАР или NIPPV, чтобы избежать или сократить продолжительность инвазивной механической вентиляции [В].
• При отлучении от МВ допускается умеренная степень гиперкапнии, при условии, что рН сохраняется на уровне выше 7,22 [В].
• Для сокращения продолжительности МВ необходимо использовать режимы традиционной вентиляции с синхронизированным и заданным объемом дыхания с применением агрессивного отлучения от аппарата [В].
• Кофеин должен входить в схему лечения апноэ у новорожденных и для облегчения экстубации [А], а также кофеин может использоваться для детей с массой тела при рождении менее 1250 г, находящихся на СРАР или NIPPV и имеющих вероятность возникновения потребности в инвазивной вентиляции [В]. Кофеин цитрат вводится в дозе насыщения 20 мг/кг, далее 5-10 мг/кг/сутки – поддерживающая доза.


Профилактика инфекций

Рекомендации
• Всем новорожденным с РДС следует начинать лечение антибиотиками до полного исключения возможной реализации тяжелой бактериальной инфекции (сепсис, пневмония). Обычная схема включает комбинацию пенициллин/ампициллин с аминогликозидом. В каждом неонатальном отделении должны разрабатываться собственные протоколы по использованию антибиотиков, основанных на анализе спектра возбудителей, вызывающих ранний сепсис [D].
• Лечение антибиотиками следует прекратить как можно быстрее, как только будет исключена реализация ТБИ [С].
• В отделениях с высокой частотой инвазивных грибковых инфекций рекомендуется проводить профилактическое лечение флуконазолом у детей с массой тела при рождении менее 1000 г или с гестационным возрастом ≤ 27 недель, начиная с 1-го дня жизни в дозе 3мг/кг два раза в неделю в течение 6 недель [А].


Поддерживающий уход
У новорожденных с РДС наилучший исход обеспечивается оптимальным поддержанием нормальной температуры тела на уровне 36,5-37,5ºС, лечением открытого артериального протока (ОАП), поддержкой адекватного артериального давления и тканевой перфузии.

Инфузионная терапия и питание
• Большинству недоношенных новорожденных должно быть начато внутривенное введение жидкостей по 70-80 мл/кг в день, с поддержанием повышенной влажности в инкубаторе [D].
• У недоношенных объем инфузии и электролитов должен рассчитываться индивидуально, допуская 2,4-4% потери массы тела в день (15% в общем) в первые 5 дней (D).
• Прием натрия должен быть ограничен в первые несколько дней постнатальной жизни и начат после начала диуреза с внимательным мониторингом баланса жидкости и уровня электролитов [В].
• Парентеральное питание следует начинать с 1-го дня во избежание замедления роста и предусмотреть раннее введение белков, начиная с 3,5 г/кг/день и липидов 3,0 г/кг/день для поддержания должного количества калорий. Такой подход улучшает выживаемость недоношенных с РДС [А]
• Минимальное энтеральное питание также следует начинать с первого дня (В).



Б. Поддержание тканевой перфузии
• Концентрации гемоглобина должны поддерживаться в пределах нормального диапазона значений. Предполагаемое пороговое значение концентрации гемоглобина у новорожденных, находящихся на вспомогательной вентиляции, составляет 120 г/л в 1-ю неделю, 110 г/л во 2-ю неделю и 90 г/л после 2 недели постнатальной жизни.
• Лечение артериальной гипотензии рекомендуется проводить, если она сопровождается доказательствами низкой перфузии тканей [С].
• Восполнение ОЦК при гипотензии рекомендуется проводить 0,9% раствором хлорида натрия по 10-20 мл/кг, если была исключена дисфункция миокарда [D].
• Если восстановлением ОЦК не удается удовлетворительно повысить давление крови, необходимо ввести допамин (2-20 мкг/кг/мин) [В].
• Если сохраняется низкий системный кровоток, или есть необходимость лечения дисфункции миокарда, необходимо использовать добутамин (5-20 мкг/кг/мин) в качестве препарата первой линии и эпинефрин (адреналин) в качестве препарата второй линии (0,01-1,0 мг/кг/мин).
• В случаях рефрактерной гипотензии, когда традиционная терапия не дает эффекта, следует использовать гидрокортизон (1 мг/кг каждые 8 часов).
• Эхокардиографическое исследование может помочь в принятии решения относительно времени начала лечения гипотензии и выбора лечения [В].

В. Лечение открытого артериального протока
• Если принимается решение о медикаментозном лечении ОАП, то использование индометацина и ибупрофена оказывает одинаковый эффект [В], однако ибупрофен ассоциируется с более низкой степенью побочных эффектов со стороны почек.
• Фармакологическое или хирургическое лечение ОАП должно основываться на индивидуальной оценке клинических признаков и эхографических показаний (D).
• Профилактическая перевязка ОАП в течение 24 часов после рождения повышает риск развития бронхолегочной дисплазии [А].

Г. Другие аспекты лечения
• Ингаляционная терапия оксидом азота не обладает преимуществами при лечении недоношенных детей с РДС [А].
• Терапия сурфактантом может применяться для улучшения оксигенации после легочного кровотечения, однако долгосрочные благоприятные эффекты отсутствуют [С].
• Заместительная терапия сурфактантом при прогрессирующей БЛД приводит только к кратковременным благоприятным эффектам и не может быть рекомендована [С].

Профилактика РДС

Рекомендации
• Беременные женщины с высоким риском преждевременных родов должны госпитализироваться в перинатальные центры [С].
• Преждевременные роды, в случае дородового разрыва плодного пузыря, могут быть отсрочены назначением антибиотиков [А] и токолитиков [А], что обеспечит выигрыш во времени для транспортировки беременной в перинатальный центр с плодом in utero и проведение стероидной терапии для профилактики РДС.
• Рекомендуется проводить однократный курс антенатальных кортикостероидов всем женщинам с риском преждевременных родов с гестационным сроком от 23 недель до 34 полных недель беременности [A].
Могут использоваться 2 схемы пренатальной профилактики РДС:
    • бетаметазон 12 мг внутримышечно, через 24 часа, всего 2 дозы на курс или
    • дексаметазон – 6 мг внутримышечно, через 12 часов, всего 4 дозы на курс.
• Повторный курс антенатальных стероидов может быть уместным, если первый курс был проведен более 2-3 недель назад, а гестационный возраст ребенка составляет менее 33 недель и при этом возникает другое акушерское показание [A].
• Прием антенатальных стероидов должен также рассматриваться для женщин, у которых будет проводиться плановое кесарево сечение, до начала схваток в связи с наступлением срока родов [B].

Индикаторы эффективности лечения:
• Повышение выживаемости недоношенных с экстремально низкой массой тела
• Снижение частоты осложнений, обусловливающих инвалидизацию детей: РН, ВЖК, БЛД, тугоухость.

 

Госпитализация


Показания для госпитализации
Экстренная госпитализация беременной женщины с преждевременными родами в стационар 3-го уровня.[4]

Информация

Источники и литература

  1. Протоколы заседаний Экспертной комиссии по вопросам развития здравоохранения МЗ РК, 2014
    1. 1) Sweet DG, Carnelli V, Greisen G, Hallman M, Ozek E, Plavka R, Saugstad OD, Simeoni U, Speer CP, Vento M, Halliday HL, European association of Perinatal Medicine: European consensus guidelines on the management of neonatal respiratory distress syndrome in preterm infants − 2013 update. Neonatology 2013; 99:353-368. 2) Dunn M.S. Kaempf J., de Klerk A, de Klerk R, Reilly M, et al. Study Group: Randomized trial comparing 3 approaches to the initial respiratory management of preterm neonates. Pediatrics 2011; 128: e1069-e1076. 3) Sweet DG, Carnelli V, Greisen G, Hallman M, Ozek E, Plavka R, Saugstad OD, Simeoni U, Speer CP, Halliday HL, European association of Perinatal Medicine: European consensus guidelines on the management of neonatal respiratory distress syndrome in preterm infants − 2010 update. Neonatology 2010; 97:402-417. 4) Сборник научных трудов.Научно-практическая конференция кафедры неонатологии «Внедрение новых перинатальных технологий в практику родовспоможения» ЮНИСЕФ г. Алматы – 2007г. 5) Guyatt GH et al. Users’s guides to the medical literature. IX.A method for grading health care recommendations/ Evidence-Based Medicine Working Group, JAMA, 1995,274,1800-4. 6) Международная статистическая классификация болезней и проблем связанных со здоровьем десятый пересмотр – МКБ –Х 2009г.

Информация


III. ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ АСПЕКТЫ ВНЕДРЕНИЯ ПРОТОКОЛА

Список разработчиков:
Чувакова Тамара Курмангалиевна, д.м.н., профессор «АО ННЦМД»;
Тортаева Гульнар Сагиевна, к.м.н., «АО ННЦМД», заведующая отделением неонатологии.

Указание на отсутствие конфликта интересов: отсутствует.

Рецензенты:
Джаксалыкова Куляш Каликановна, д.м.н., ГМУ города Семей, профессор.

Указание условий пересмотра протокола: Пересмотр протокола производится не реже, чем 1 раз в 3 года, либо при поступлении новых данных, связанных с применением данного протокола.

Прикреплённые файлы

Внимание!

  • Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.  
  • Информация, размещенная на сайте MedElement, не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.  
  • Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.  
  • Сайт MedElement является исключительно информационно-справочным ресурсом. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.  
  • Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.
На главную Меню
Наверх