Войти

Кортикостерома

РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)
Версия: Клинические протоколы МЗ РК - 2017

Другие состояния, характеризующиеся кушингоидным синдромом (E24.8), Синдром иценко-кушинга (E24)
Эндокринология

Общая информация

Краткое описание


Одобрен
Объединенной комиссией по качеству медицинских услуг
Министерства здравоохранения Республики Казахстан
от «18» августа 2017 года
Протокол № 26

Кортикостерома – гормонально активная опухоль из клеток коры надпочечников (преимущественно пучковой зоны), продуцирующая в избыточном количестве глюкокортикоиды, что приводит к развитию эндогенного гиперкортицизма [1].
NB! Кортикостерома – один из вариантов клинического синдрома Кушинга.

ВВОДНАЯ ЧАСТЬ

Код(ы) МКБ-10:

МКБ-10
Код Название
Е24 Синдром Иценко-Кушинга
 
Дата разработки/пересмотра протокола: 2017 год.
 
Сокращения, используемые в протоколе:

АГ артериальная гипертония
АКТГ адренокортикотропный гормон
БИК болезнь Иценко-Кушинга
ЭГ эндогенный гиперкортицизм
МПД малая проба с дексаметазоном
УЗИ ультразвуковое исследование
МСКТ мультиспиральная компьютерная томография
МРТ магнитно-резонансная томография
 
Пользователи протокола: эндокринологи, хирурги.
 
Категория пациентов: взрослые.
 
Шкала уровня доказательности: 

А Высококачественный мета-анализ, систематический обзор РКИ или крупное РКИ с очень низкой вероятностью (++) систематической ошибки результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию.
В Высококачественный (++) систематический обзор когортных или исследований случай-контроль или Высококачественное (++) когортное или исследований случай-контроль с очень низким риском систематической ошибки или РКИ с невысоким (+) риском систематической ошибки, результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию.
С Когортное или исследование случай-контроль или контролируемое исследование без рандомизации с невысоким риском систематической ошибки (+).
Результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию или РКИ с очень низким или невысоким риском систематической ошибки (++ или +), результаты которых не могут быть непосредственно распространены на соответствующую популяцию.
D Описание серии случаев или неконтролируемое исследование или мнение экспертов.
GPP Наилучшая клиническая практика.

Классификация


Классификация синдрома Кушинга [2]:

Синдром Кушинга встречается в двух вариантах:

·               АКТГ-зависимый;
·               АКТГ-независимый.
АКТГ-зависимые формы: болезнь Иценко-Кушинга и синдром эктопической секреции АКТГ.
АКТГ-независимые формы первичную опухоль надпочечников (аденома, рак) или узелковую их гиперплазию.
 
Классификация кортикостером (по морфо-функциональным признакам):
·               светлоклеточные;
·               темноклеточные;
·               смешанноклеточные;
·               гигантоклеточные.

Диагностика


МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ

Жалобы и анамнез:
·               появление в течение короткого времени центрального ожирения;
·               багрово-синюшных стрий;
·               АГ;
·               у женщин – симптомов вирилизации;
·               у мужчин – снижения либидо и потенции.
 
Физикальное обследование:
·               наиболее ранними и постоянными проявлениями заболевания считают центральное (кушингоидного) ожирение, АГ (90-100 %), головную боль, мышечную слабость и быструю утомляемость;
·               у 40-90% имеет место нарушение углеводного обмена (нарушение толерантности к глюкозе или стероидный диабет);
·               у 70% женщин – симптомы вирилизации (гипертрихоз, огрубение голоса, дисменорея, аменорея);
·               у 85% мужчин – снижение либидо и потенции;
·               частый признак – синюшно-багровые стрии на коже живота, молочных желез и внутренних поверхностей бедер, петехиальные кровоизлияния;
·               у 80% – компрессионные переломы тел позвонков вследствие остеопороза. У 15% пациентов выявляют мочекаменную болезнь, хронический пиелонефрит. Нередко развиваются психические нарушения (возбуждение, депрессия). Может иметь место почечная колика.
 
Лабораторные исследования [3]:
перед проведением любых лабораторных исследований необходимо исключить введение экзогенных глюкокортикоидов.
Проведение лабораторных исследований направлено, во-первых, на выявление факта гиперкортизолемии (эндогенного гиперкортицизма), во-вторых, на уточнение ее генеза - дифференциальную диагностику АКТГ – зависимого и АКТГ – независимого ЭГ (таблица 1).
 
Таблица – 1. Диагностические тесты, которые применяются для первичной диагностики ЭГ*.

Тесты первой линии Чувствительность (%) Специфичность (%)
определение АКТГ и кортизола  в плазме крови 95 80
определение свободного  кортизола в слюне 90 90
малая проба с дексаметазоном (МДП)  (1мг) 95 80
определение свободного кортизола в суточной моче 80 80
определение кортизола в сыворотке крови вечером  90 90
*Проведение большой пробы Лиддла в настоящее время не рекомендуется.
 
При выборе диагностических тестов первой линии важно учитывать возможность их проведения в амбулаторных условиях, их диагностическую информативность.
Для первоначального скрининга на ЭГ рекомендуются:
·               определение АКТГ и кортизола в плазме крови (для дифференциальной диагностики АКТГ-зависимого и АКТГ-независимого ЭГ);
·               определение уровня свободного кортизола в образце слюны, собранной пациентом в 23:00 (отражает нарушение циркадности продукции кортизола);
·               малая проба с дексаметазоном (МПД): исследование кортизола в сыворотке крови утром после приема в 23:00 накануне 1 мг дексаметазона (подавление секреции АКТГ и кортизола в ответ на введение дексаметазона исключает наличие кортиостеромы);
·               определение уровня свободного кортизола в суточной моче (отражает суточную секрецию кортизола); 
Наиболее удобным неинвазивным методом диагностики эндогенного гиперкортицизма является определение кортизола в слюне, собранной в 23:00. Сбор слюны выполняется самостоятельно пациентом в амбулаторных условиях. Слюна содержит свободный, стабильный при комнатной температуре до 7 дней кортизол, уровень которого не зависит от содержания кортизол-связывающего глобулина (можно использовать у женщин, получающих гормональные контрацептивы и гормональную заместительную терапию) и количества слюны, что дает преимущество перед определением свободного кортизола в суточной моче, когда потеря части мочи влияет на результат.
 
Небольшое выделение крови, вследствие интенсивной чистки зубов не влияет на уровень кортизола в слюне.
 
Таблица – 2. Практические вопросы проведения наиболее информативных и рекомендуемых тестов для первичной лабораторной верификация ЭГ.  

Диагностический тест Правила проведения и сбора биологического материала Ограничения существующего метода
Определение свободного кортизола в суточной моче Сбор мочи начинается с пустого мочевого пузыря (первую утреннюю порцию мочи выливают), затем собираются все порции мочи, в том числе первая утренняя порция на следующий день. Собираемая моча должна находиться в холодильнике, не в морозильном отделении. Общий объём мочи   измеряется с точностью до 50 мл. ·          потери мочи более 50 мл влияют на результат;
·          употребление более 5 литров жидкости в сутки достоверно увеличивает содержание свободного кортизола в моче;
·          ухудшение функции почек уменьшает содержание кортизола в моче. Ложно – отрицательный результат наблюдается при снижении клиренса креатинина ниже 60мл/мин, далее содержание кортизола в моче линейно снижается по мере ухудшения функции почек. 
·          кортизол в суточной моче выше у пациентов, принимающих карбамазепин, фенофибрат и синтетические глюкокортикоиды.
Малая проба с дексаметазоном Дексаметазон в дозе 1 мг пациент принимает между 23.00-24.00. Образец крови на определение кортизола  берется на следующее утро между 8.00-9.00. Использование более высоких доз дексаметазона не улучшает диагностические возможности теста   ·          любые нарушения во всасывании и метаболизме дексаметазона;
·          препараты, усиливающие метаболизм дексаметазона (фенобарбитал, фенитонин, карбамазепин, рифапентин, рифампицин, этосуксимид, пиоглитазон и др.);
·          препараты, замедляющие метаболизм дексаметазона  (апрепитант, итраконазол, ритонавир, флуоксетин, дилтиазем, циметидин и др.);
·          серьёзная патология печени и почек.
Исследование свободного кортизола в слюне, собранной вечером (23:00) Сбор слюны производится в 23.00 перед сном в спокойной обстановке. В течение 30 минут до сбора слюны нельзя употреблять пищу, пить что-либо кроме простой воды или чистить зубы. Пробирка со слюной помещается в холодильник (не в морозильное отделение), образец стабилен в течение 7 дней. Искажают результат:
·          жевательный табак или курение перед забором слюны;
·          работа в ночное время;
·          частая смена часовых поясов;
·          сильная кровоточивость десен.
 
Дополнительные методы исследования (биохимический анализ крови, общий анализ крови, общий анализ мочи и др. – по показаниям) позволяют выявить:
·               гиперальдостеронемию;
·               гипокалиемию;
·               гипернатриемию;
·               гипергликемию;
·               гиперазотемию;
·               гиперхолестеринемию;
·               гипертриглицеридемию;
·               алкалоз.
ОАК:
·               нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом влево ??
·               лимфоцитопению и эозинопению
·               эритроцитоз
ОАМ:
·               щелочная реакция мочи
·               лейкоцитурия
·               глюкозурия
 
Инструментальные исследования [3]:
·               УЗИ надпочечников – характерно выявление округлого образования в одном из надпочечников – информативная ценность 60-80%;
·               МСКТ надпочечников – выявляют некрозы и кровоизлияния в больших или гетерогенных опухолях с зонами низкой плотности, кальцификацию опухоли (указывает на рак и/или наличие отдаленных метастазов) – чувствительность 98%;
·               МРТ надпочечников – чувствительность метода 86-98%;
·               сцинтиграфия с I131 - нор-холестерином (обнаружение одного надпочечника из-за атрофии второго подтверждает диагноз кортикостеромы).
 
Показания для консультации специалистов:
·               консультация хирурга – для определения показаний к оперативному лечению; 
·               консультация онколога – при подозрении на рак надпочечника.

Диагностический алгоритм: 
Схема-1

Дифференциальный диагноз


Дифференциальный диагноз и обоснование дополнительных исследований
Признак БИК АКТГ-эктопированный синдром Кортикостерома
Синдром ЭГ + Слабо выражен или отсутствует +++
АГ + +++ +
Гипокалиемия + +++ +
Альдостерон Не повышен повышен Не повышен
АКТГ, кортизол в крови, слюне, моче повышены повышены АКТГ снижен, кортизол повышен
Визуализация Аденома гипофиза в типичных случаях Возможны карциноидная опухоль легких и тимуса, медуллярный рак щитовидной железы, феохромацитома и др. Образование в одном из надпочечников, атрофия второго надпочечника

Лечение (стационар)


ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ
Единственным радикальным методом лечения кортикостеромы является хирургический – адреналэктомия. В последние годы для этих целей все чаще используют минимально инвазивные эндовидеохирургические операции. Высокая вероятность развития во время операции и  раннем послеоперационном периоде острой надпочечниковой недостаточности, обусловленной атрофией контралатерального надпочечника, требует внутримышечного введения гидрокортизона вечером накануне операции и утром в день операции в дозе 100 мг на инъекцию.

Карта наблюдения пациента, маршрутизация пациента: нет.

Немедикаментозное лечение:
Режим: IV;
Диета: стол №15.

Медикаментозное лечение:
После операции:
·               в первые сутки в/в вводят 25-50 мг гидрокортизона каждые 4 часа;
·               на 2-е сутки по 25 -50 мг через каждые 6 часов; на 3-е сутки по 25-50 мг каждые 8 часов с одновременным назначение 15-20 мг гидрокортизона per os. в последующие дни в/в инъекции отменяют, дозу гидрокортизона per os) постепенно снижают вплоть до поной отмены.
 
Перечень основных лекарственных средств (имеющих 100% вероятность применения):

Лекарственная группа Международное непатентованное наименование ЛС Способ применения Уровень доказательности
глюкокортикостероидное средство гидрокортизон в/в 25-50 мг, per os 15-20 мг А
 
Перечень дополнительных лекарственных средств (менее 100% вероятности применения): нет.
 
Хирургическое вмешательство:
Единственным радикальным методом лечения кортикостеромы является хирургический – адреналэктомия. В последние годы для этих целей все чаще используют минимально инвазивные эндовидеохирургические операции. Высокая вероятность развития во время операции и  раннем послеоперационном периоде острой надпочечниковой недостаточности, обусловленной атрофией контралатерального надпочечника, требует внутримышечного введения гидрокортизона вечером накануне операции и утром в день операции в дозе 100 мг на инъекцию.
 
Дальнейшее ведение:
·               мониторирование АД, ЧСС;
·               повторные ЭКГ;
·               определение уровни К+ и Na+ крови.
 
Индикаторы эффективности лечения:
·               ликвидация симптомов гиперкортицизма;
·               отсутствие интра/и послеоперационных осложнений;
·               нормализация АД, глюкозы крови.

Госпитализация


ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ ГОСПИТАЛИЗАЦИИ С УКАЗАНИЕМ ТИПА ГОСПИТАЛИЗАЦИИ

Показания для плановой госпитализации:
·               проведение дифференциальной диагностики между АКТГ-зависимыми и АКТГ-независимыми формами ЭГ;
·               проведение оперативного лечения кортикостеромы.

Показания для экстренной госпитализации:
·               гипертонический криз, почечная колика.

Информация

Источники и литература

  1. Протоколы заседаний Объединенной комиссии по качеству медицинских услуг МЗ РК, 2017
    1. 1) Эндокринология: национальное руководство / под ред. И.И. Дедова, Г.А. Мельниченко. – 2-ое издание перераб. И доп. М. ГЭОТАР-Медиа, 2016. -1112 стр. 2) Д. Гарднер, Д. Шобек. Базисная и клиническая эндокринология, 2015. 3) Балаболкин М.И. «Эндокринология», Москва, «Универсум паблишинг», 1998 4) Алгоритмы диагностики и лечения болезней эндокринной системы. / Под редакцией И.И. Дедова, Москва, 1995. 5) Березняков И.Г. «Глюкокортикостероиды в клинической практике», Провизор, 1998. 6) Джонс Р. «Надпочечниковая недостаточность» / Секреты эндокринологии, Москва, ЗАО «Издательство БИНОМ», 1998, стр. 217-224. 7) Казахстанский клинический протокол диагностики и лечения Кортикостеромы, 2014 8) Зелинский Б.А. «Аддисонова болезнь», Киев, «Здоровья», 1988. 9) Зефирова Г.С., Байсугуров М.Ш. «Диагностика гипокортицизма», Москва, 1988. 10) Кнаппе Г. «Гормоны коры надпочечников и АКТГ» / Гормонотерапия под редакцией X. Шамбаха, Г. Кнаппе, В. Карола, Москва, Медицина, 1988, стр. 68-100. 11) Марова Е.И. Хроническая надпочечниковая недостаточность / Клиническая эндокринология, под редакцией проф. Н.Т. Старковой, Москва, Медицина, 1991, стр. 312-323. 12) Мельниченко Г.А., Фадеев В.В. «Лабораторная диагностика надпочечниковой недостаточности», Проблемы эндокринологии, 1997, Т.43, № 5, стр. 39-47. 13) Мельниченко Г.А., Фадеев В.В., Бузиашвили И.И. «Этиологические аспекты первичной хронической надпочечниковой недостаточности», Проблемы эндокринологии, 1998, Т.44, № 4, стр. 46-55. 14) Насонов Е.Л. «Общая характеристика и механизмы действия глюкокортико-стероидов», Русский медицинский журнал, Том 7, № 8 (90), 1999, стр. 364-370. 15) Фадеев В.В. «Первичная хроническая надпочечниковая недостаточность (этиология, клиника, заместительная терапия)». Автореф... канд. мед. наук. Москва, 1999. 16) Уилльямс Г., Длюхи Р. «Болезни коры надпочечников» / Внутренние болезни под редакцией Т.Р. Харрисона, книга 9, Москва, «Медицина», 1997, стр. 134-177. 17) Штерн Н., Так М. «Болезни коры надпочечников» / Эндокринология под редакцией Н. Лавина, Москва, Практика, 1999, стр. 173-221.

Информация


ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ АСПЕКТЫ ПРОТОКОЛА

Список разработчиков протокола с указание квалификационных данных:
1)           Базарбекова Римма Базарбековна – доктор медицинских наук, профессор, заведующая кафедрой эндокринологии АО «Казахский медицинский университет непрерывного образования», председатель РОО «Ассоциация врачей-эндокринологов Казахстана»;
2)           Досанова Айнур Касимбековна – кандидат медицинских наук, доцент кафедры эндокринологии АО «Казахский медицинский университет непрерывного образования», секретарь РОО «Ассоциация врачей-эндокринологов Казахстана»;
3)           Смагулова Газиза Ажмагиевна – кандидат медицинских наук, доцент, заведующая кафедрой пропедевтики внутренних болезней и клинической фармакологии РГП на ПХВ «Западно-Казахстанский государственный медицинский университет им. М. Оспанова».
 
Указание на отсутствие конфликта интересов: нет.
 
Рецензенты: Нурбекова Акмарал Асыловна – доктор медицинских наук, профессор кафедры терапии №2 РГП на ПХВ «Казахский медицинский университет им. С.Д.Асфендиярова».
 
Указание условий пересмотра протокола: пересмотр протокола через 5 лет и/или при появлении новых методов диагностики/ лечения с более высоким уровнем доказательности.

Прикреплённые файлы

Внимание!

  • Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.  
  • Информация, размещенная на сайте MedElement, не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.  
  • Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.  
  • Сайт MedElement является исключительно информационно-справочным ресурсом. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.  
  • Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.
На главную
Наверх