Кортикостерома
Версия: Клинические протоколы МЗ РК - 2017 (Казахстан)
Другие состояния, характеризующиеся кушингоидным синдромом (E24.8), Синдром Иценко-Кушинга (E24)
Эндокринология
Общая информация
Краткое описание
Одобрен
Объединенной комиссией по качеству медицинских услуг
Министерства здравоохранения Республики Казахстан
от «18» августа 2017 года
Протокол № 26
Кортикостерома – гормонально активная опухоль из клеток коры надпочечников (преимущественно пучковой зоны), продуцирующая в избыточном количестве глюкокортикоиды, что приводит к развитию эндогенного гиперкортицизма [1].
NB! Кортикостерома – один из вариантов клинического синдрома Кушинга.
ВВОДНАЯ ЧАСТЬ
Код(ы) МКБ-10:
| МКБ-10 | |
| Код | Название |
| Е24 | Синдром Иценко-Кушинга |
Дата разработки/пересмотра протокола: 2017 год.
Сокращения, используемые в протоколе:
| АГ | – | артериальная гипертония |
| АКТГ | – | адренокортикотропный гормон |
| БИК | – | болезнь Иценко-Кушинга |
| ЭГ | – | эндогенный гиперкортицизм |
| МПД | – | малая проба с дексаметазоном |
| УЗИ | – | ультразвуковое исследование |
| МСКТ | – | мультиспиральная компьютерная томография |
| МРТ | – | магнитно-резонансная томография |
Пользователи протокола: эндокринологи, хирурги.
Категория пациентов: взрослые.
Шкала уровня доказательности:
| А | Высококачественный мета-анализ, систематический обзор РКИ или крупное РКИ с очень низкой вероятностью (++) систематической ошибки результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию. |
| В | Высококачественный (++) систематический обзор когортных или исследований случай-контроль или Высококачественное (++) когортное или исследований случай-контроль с очень низким риском систематической ошибки или РКИ с невысоким (+) риском систематической ошибки, результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию. |
| С |
Когортное или исследование случай-контроль или контролируемое исследование без рандомизации с невысоким риском систематической ошибки (+). Результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию или РКИ с очень низким или невысоким риском систематической ошибки (++ или +), результаты которых не могут быть непосредственно распространены на соответствующую популяцию. |
| D | Описание серии случаев или неконтролируемое исследование или мнение экспертов. |
| GPP | Наилучшая клиническая практика. |
Классификация
Классификация синдрома Кушинга [2]:
Синдром Кушинга встречается в двух вариантах:
· АКТГ-зависимый;
· АКТГ-независимый.
АКТГ-зависимые формы: болезнь Иценко-Кушинга и синдром эктопической секреции АКТГ.
АКТГ-независимые формы первичную опухоль надпочечников (аденома, рак) или узелковую их гиперплазию.
Классификация кортикостером (по морфо-функциональным признакам):
· светлоклеточные;
· темноклеточные;
· смешанноклеточные;
· гигантоклеточные.
Диагностика
МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ
Жалобы и анамнез:
· появление в течение короткого времени центрального ожирения;
· багрово-синюшных стрий;
· АГ;
· у женщин – симптомов вирилизации;
· у мужчин – снижения либидо и потенции.
Физикальное обследование:
· наиболее ранними и постоянными проявлениями заболевания считают центральное (кушингоидного) ожирение, АГ (90-100 %), головную боль, мышечную слабость и быструю утомляемость;
· у 40-90% имеет место нарушение углеводного обмена (нарушение толерантности к глюкозе или стероидный диабет);
· у 70% женщин – симптомы вирилизации (гипертрихоз, огрубение голоса, дисменорея, аменорея);
· у 85% мужчин – снижение либидо и потенции;
· частый признак – синюшно-багровые стрии на коже живота, молочных желез и внутренних поверхностей бедер, петехиальные кровоизлияния;
· у 80% – компрессионные переломы тел позвонков вследствие остеопороза. У 15% пациентов выявляют мочекаменную болезнь, хронический пиелонефрит. Нередко развиваются психические нарушения (возбуждение, депрессия). Может иметь место почечная колика.
Лабораторные исследования [3]:
перед проведением любых лабораторных исследований необходимо исключить введение экзогенных глюкокортикоидов.
Проведение лабораторных исследований направлено, во-первых, на выявление факта гиперкортизолемии (эндогенного гиперкортицизма), во-вторых, на уточнение ее генеза - дифференциальную диагностику АКТГ – зависимого и АКТГ – независимого ЭГ (таблица 1).
Таблица – 1. Диагностические тесты, которые применяются для первичной диагностики ЭГ*.
| Тесты первой линии | Чувствительность (%) | Специфичность (%) |
| определение АКТГ и кортизола в плазме крови | 95 | 80 |
| определение свободного кортизола в слюне | 90 | 90 |
| малая проба с дексаметазоном (МДП) (1мг) | 95 | 80 |
| определение свободного кортизола в суточной моче | 80 | 80 |
| определение кортизола в сыворотке крови вечером | 90 | 90 |
При выборе диагностических тестов первой линии важно учитывать возможность их проведения в амбулаторных условиях, их диагностическую информативность.
Для первоначального скрининга на ЭГ рекомендуются:
· определение АКТГ и кортизола в плазме крови (для дифференциальной диагностики АКТГ-зависимого и АКТГ-независимого ЭГ);
· определение уровня свободного кортизола в образце слюны, собранной пациентом в 23:00 (отражает нарушение циркадности продукции кортизола);
· малая проба с дексаметазоном (МПД): исследование кортизола в сыворотке крови утром после приема в 23:00 накануне 1 мг дексаметазона (подавление секреции АКТГ и кортизола в ответ на введение дексаметазона исключает наличие кортиостеромы);
· определение уровня свободного кортизола в суточной моче (отражает суточную секрецию кортизола);
Наиболее удобным неинвазивным методом диагностики эндогенного гиперкортицизма является определение кортизола в слюне, собранной в 23:00. Сбор слюны выполняется самостоятельно пациентом в амбулаторных условиях. Слюна содержит свободный, стабильный при комнатной температуре до 7 дней кортизол, уровень которого не зависит от содержания кортизол-связывающего глобулина (можно использовать у женщин, получающих гормональные контрацептивы и гормональную заместительную терапию) и количества слюны, что дает преимущество перед определением свободного кортизола в суточной моче, когда потеря части мочи влияет на результат.
Небольшое выделение крови, вследствие интенсивной чистки зубов не влияет на уровень кортизола в слюне.
Таблица – 2. Практические вопросы проведения наиболее информативных и рекомендуемых тестов для первичной лабораторной верификация ЭГ.
| Диагностический тест | Правила проведения и сбора биологического материала | Ограничения существующего метода |
| Определение свободного кортизола в суточной моче | Сбор мочи начинается с пустого мочевого пузыря (первую утреннюю порцию мочи выливают), затем собираются все порции мочи, в том числе первая утренняя порция на следующий день. Собираемая моча должна находиться в холодильнике, не в морозильном отделении. Общий объём мочи измеряется с точностью до 50 мл. |
· потери мочи более 50 мл влияют на результат; · употребление более 5 литров жидкости в сутки достоверно увеличивает содержание свободного кортизола в моче; · ухудшение функции почек уменьшает содержание кортизола в моче. Ложно – отрицательный результат наблюдается при снижении клиренса креатинина ниже 60мл/мин, далее содержание кортизола в моче линейно снижается по мере ухудшения функции почек. · кортизол в суточной моче выше у пациентов, принимающих карбамазепин, фенофибрат и синтетические глюкокортикоиды. |
| Малая проба с дексаметазоном | Дексаметазон в дозе 1 мг пациент принимает между 23.00-24.00. Образец крови на определение кортизола берется на следующее утро между 8.00-9.00. Использование более высоких доз дексаметазона не улучшает диагностические возможности теста |
· любые нарушения во всасывании и метаболизме дексаметазона; · препараты, усиливающие метаболизм дексаметазона (фенобарбитал, фенитонин, карбамазепин, рифапентин, рифампицин, этосуксимид, пиоглитазон и др.); · препараты, замедляющие метаболизм дексаметазона (апрепитант, итраконазол, ритонавир, флуоксетин, дилтиазем, циметидин и др.); · серьёзная патология печени и почек. |
| Исследование свободного кортизола в слюне, собранной вечером (23:00) | Сбор слюны производится в 23.00 перед сном в спокойной обстановке. В течение 30 минут до сбора слюны нельзя употреблять пищу, пить что-либо кроме простой воды или чистить зубы. Пробирка со слюной помещается в холодильник (не в морозильное отделение), образец стабилен в течение 7 дней. |
Искажают результат: · жевательный табак или курение перед забором слюны; · работа в ночное время; · частая смена часовых поясов; · сильная кровоточивость десен. |
Дополнительные методы исследования (биохимический анализ крови, общий анализ крови, общий анализ мочи и др. – по показаниям) позволяют выявить:
· гиперальдостеронемию;
· гипокалиемию;
· гипернатриемию;
· гипергликемию;
· гиперазотемию;
· гиперхолестеринемию;
· гипертриглицеридемию;
· алкалоз.
ОАК:
· нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом влево ??
· лимфоцитопению и эозинопению
· эритроцитоз
ОАМ:
· щелочная реакция мочи
· лейкоцитурия
· глюкозурия
Инструментальные исследования [3]:
· УЗИ надпочечников – характерно выявление округлого образования в одном из надпочечников – информативная ценность 60-80%;
· МСКТ надпочечников – выявляют некрозы и кровоизлияния в больших или гетерогенных опухолях с зонами низкой плотности, кальцификацию опухоли (указывает на рак и/или наличие отдаленных метастазов) – чувствительность 98%;
· МРТ надпочечников – чувствительность метода 86-98%;
· сцинтиграфия с I131 - нор-холестерином (обнаружение одного надпочечника из-за атрофии второго подтверждает диагноз кортикостеромы).
Показания для консультации специалистов:
· консультация хирурга – для определения показаний к оперативному лечению;
· консультация онколога – при подозрении на рак надпочечника.
Диагностический алгоритм:
Схема-1
Дифференциальный диагноз
Дифференциальный диагноз и обоснование дополнительных исследований*
| Признак | БИК | АКТГ-эктопированный синдром | Кортикостерома |
| Синдром ЭГ | + | Слабо выражен или отсутствует | +++ |
| АГ | + | +++ | + |
| Гипокалиемия | + | +++ | + |
| Альдостерон | Не повышен | повышен | Не повышен |
| АКТГ, кортизол в крови, слюне, моче | повышены | повышены | АКТГ снижен, кортизол повышен |
| Визуализация | Аденома гипофиза в типичных случаях | Возможны карциноидная опухоль легких и тимуса, медуллярный рак щитовидной железы, феохромацитома и др. | Образование в одном из надпочечников, атрофия второго надпочечника |
Лечение
Препараты (действующие вещества), применяющиеся при лечении
| Гидрокортизон (Hydrocortisone) |
Лечение (стационар)
ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ
Единственным радикальным методом лечения кортикостеромы является хирургический – адреналэктомия. В последние годы для этих целей все чаще используют минимально инвазивные эндовидеохирургические операции. Высокая вероятность развития во время операции и раннем послеоперационном периоде острой надпочечниковой недостаточности, обусловленной атрофией контралатерального надпочечника, требует внутримышечного введения гидрокортизона вечером накануне операции и утром в день операции в дозе 100 мг на инъекцию.
Карта наблюдения пациента, маршрутизация пациента: нет.
Немедикаментозное лечение:
Режим: IV;
Диета: стол №15.
Медикаментозное лечение:
После операции:
· в первые сутки в/в вводят 25-50 мг гидрокортизона каждые 4 часа;
· на 2-е сутки по 25 -50 мг через каждые 6 часов; на 3-е сутки по 25-50 мг каждые 8 часов с одновременным назначение 15-20 мг гидрокортизона per os. в последующие дни в/в инъекции отменяют, дозу гидрокортизона per os) постепенно снижают вплоть до поной отмены.
Перечень основных лекарственных средств (имеющих 100% вероятность применения):
| Лекарственная группа | Международное непатентованное наименование ЛС | Способ применения | Уровень доказательности |
| глюкокортикостероидное средство | гидрокортизон | в/в 25-50 мг, per os 15-20 мг | А |
Перечень дополнительных лекарственных средств (менее 100% вероятности применения): нет.
Хирургическое вмешательство:
Единственным радикальным методом лечения кортикостеромы является хирургический – адреналэктомия. В последние годы для этих целей все чаще используют минимально инвазивные эндовидеохирургические операции. Высокая вероятность развития во время операции и раннем послеоперационном периоде острой надпочечниковой недостаточности, обусловленной атрофией контралатерального надпочечника, требует внутримышечного введения гидрокортизона вечером накануне операции и утром в день операции в дозе 100 мг на инъекцию
Дальнейшее ведение:
· мониторирование АД, ЧСС;
· повторные ЭКГ;
· определение уровни К+ и Na+ крови.
Индикаторы эффективности лечения:
· ликвидация симптомов гиперкортицизма;
· отсутствие интра/и послеоперационных осложнений;
· нормализация АД, глюкозы крови.
Госпитализация
ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ ГОСПИТАЛИЗАЦИИ С УКАЗАНИЕМ ТИПА ГОСПИТАЛИЗАЦИИ
Показания для плановой госпитализации:
· проведение дифференциальной диагностики между АКТГ-зависимыми и АКТГ-независимыми формами ЭГ;
· проведение оперативного лечения кортикостеромы.
Показания для экстренной госпитализации:
· гипертонический криз, почечная колика.
Информация
Источники и литература
-
Протоколы заседаний Объединенной комиссии по качеству медицинских услуг МЗ РК, 2017
- 1) Эндокринология: национальное руководство / под ред. И.И. Дедова, Г.А. Мельниченко. – 2-ое издание перераб. И доп. М. ГЭОТАР-Медиа, 2016. -1112 стр. 2) Д. Гарднер, Д. Шобек. Базисная и клиническая эндокринология, 2015. 3) Балаболкин М.И. «Эндокринология», Москва, «Универсум паблишинг», 1998 4) Алгоритмы диагностики и лечения болезней эндокринной системы. / Под редакцией И.И. Дедова, Москва, 1995. 5) Березняков И.Г. «Глюкокортикостероиды в клинической практике», Провизор, 1998. 6) Джонс Р. «Надпочечниковая недостаточность» / Секреты эндокринологии, Москва, ЗАО «Издательство БИНОМ», 1998, стр. 217-224. 7) Казахстанский клинический протокол диагностики и лечения Кортикостеромы, 2014 8) Зелинский Б.А. «Аддисонова болезнь», Киев, «Здоровья», 1988. 9) Зефирова Г.С., Байсугуров М.Ш. «Диагностика гипокортицизма», Москва, 1988. 10) Кнаппе Г. «Гормоны коры надпочечников и АКТГ» / Гормонотерапия под редакцией X. Шамбаха, Г. Кнаппе, В. Карола, Москва, Медицина, 1988, стр. 68-100. 11) Марова Е.И. Хроническая надпочечниковая недостаточность / Клиническая эндокринология, под редакцией проф. Н.Т. Старковой, Москва, Медицина, 1991, стр. 312-323. 12) Мельниченко Г.А., Фадеев В.В. «Лабораторная диагностика надпочечниковой недостаточности», Проблемы эндокринологии, 1997, Т.43, № 5, стр. 39-47. 13) Мельниченко Г.А., Фадеев В.В., Бузиашвили И.И. «Этиологические аспекты первичной хронической надпочечниковой недостаточности», Проблемы эндокринологии, 1998, Т.44, № 4, стр. 46-55. 14) Насонов Е.Л. «Общая характеристика и механизмы действия глюкокортико-стероидов», Русский медицинский журнал, Том 7, № 8 (90), 1999, стр. 364-370. 15) Фадеев В.В. «Первичная хроническая надпочечниковая недостаточность (этиология, клиника, заместительная терапия)». Автореф... канд. мед. наук. Москва, 1999. 16) Уилльямс Г., Длюхи Р. «Болезни коры надпочечников» / Внутренние болезни под редакцией Т.Р. Харрисона, книга 9, Москва, «Медицина», 1997, стр. 134-177. 17) Штерн Н., Так М. «Болезни коры надпочечников» / Эндокринология под редакцией Н. Лавина, Москва, Практика, 1999, стр. 173-221.
Информация
ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ АСПЕКТЫ ПРОТОКОЛА
Список разработчиков протокола с указание квалификационных данных:
1) Базарбекова Римма Базарбековна – доктор медицинских наук, профессор, заведующая кафедрой эндокринологии АО «Казахский медицинский университет непрерывного образования», председатель РОО «Ассоциация врачей-эндокринологов Казахстана»;
2) Досанова Айнур Касимбековна – кандидат медицинских наук, доцент кафедры эндокринологии АО «Казахский медицинский университет непрерывного образования», секретарь РОО «Ассоциация врачей-эндокринологов Казахстана»;
3) Смагулова Газиза Ажмагиевна – кандидат медицинских наук, доцент, заведующая кафедрой пропедевтики внутренних болезней и клинической фармакологии РГП на ПХВ «Западно-Казахстанский государственный медицинский университет им. М. Оспанова».
Указание на отсутствие конфликта интересов: нет.
Рецензенты: Нурбекова Акмарал Асыловна – доктор медицинских наук, профессор кафедры терапии №2 РГП на ПХВ «Казахский медицинский университет им. С.Д.Асфендиярова».
Указание условий пересмотра протокола: пересмотр протокола через 5 лет и/или при появлении новых методов диагностики/ лечения с более высоким уровнем доказательности.
Прикреплённые файлы
Внимание!
- Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.
- Информация, размещенная на сайте MedElement и в мобильных приложениях "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта", не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.
- Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.
- Сайт MedElement и мобильные приложения "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта" являются исключительно информационно-справочными ресурсами. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.
- Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.