Войти

Коронароангиографияны жүргізу сапасына қойылатын талаптар мене жалпы принциптері

РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)
Версия: ҚР ДСӘДМ клиникалық хаттамалар - 2014

Болезни системы кровообращения (I00-I99)
Кардиохирургия

Анықтамасы

Анықтамасы

Қазақстан Республикасы
Денсаулық сақтау министрлiгiнің
Денсаулық сақтауды дамыту
мәселелері жөніндегі
сараптау комиссиясында
2014 жылғы «4» шілдедегі
№ 10 хаттамасымен
бекітілген


 
Коронарография - рентгенконтрастілеу затты енгізгеннен кейін тәжді қантамырларын рентгенографиясын визуалдау әдісі.
Коронарография мақсаты - тәжді артериялардың анатомиялық құрылымын және саңылауындағы бітелу деңгейін анықтау
Коронарография қазіргі уақытта қолналып жатқан барлық әдістер саңылаудағы бітелу деңгейін дәл айқындау мүмкіндігін бермейтіндіктен, бұрынғыша анатомиялық ЖИА диагностикасындағы қолданылатын стандартты әдіс болып келеді. Бірақ бұл әдіс бұзылыстар туралы ғана ақпарат беретіндіктен, зақымдалу этиологиясын немесе бітелусіз атероскерозды дәл диагностикалай алмайды. Айтылған, көрсетілген және басқа да кемшіліктерге қарамастан, коронарография - тәждік арнаның анатомиялық бөлшектерін және қалған әдістерге салыстыруға стандарт болып табылады. Бұл әдіс шамалы тәуекелге байланысты және айтарлықтай қымбат әдіс. Сондықтан дәрігер болжамды клиникалық пайдасын және осы емшараға жұмсалатын қаражат пен тәуекелді ескеріп, оны қолдануда негізделген шешім қабылдауы керек.

Хаттама атауы: Коронароангиографияны жүргізу сапасына қойылатын талаптар мене жалпы принциптері
 
Хаттама коды:
 
ХАЖ-10 бойынша кодтар:
I05-I09 - Жүректің созылмалы ревматизм аурулары
I20-I25 - Жүректің ишемиялық аурулары
I30-I52 - Жүректің басқа аурулары
Q20-Q28 - Қанайналым жүйесінің туа біткен ақаулары (даму ақаулары)
 
Хаттамада қолданылатын қысқартулар:
КАГ - коронароангиография
LM - left main- сол жақ тәж артериясының сол бағанасы
LAD - left anterior descending - сол жақ алдыңғы төмендеуші артерия
RCA - right coronary artery - оң жақ тәжді артерия
CFX - circumflex – айналатын артерия
OM - obtuse marginal - тұйық шетінің тармағы
PDA - posterior descending artery - артқы төмендеуші артерия
PLB - poster lateral - артқы бүйір артерия
Diagonal - көлденең артерия
Intermediate - орталық артерия
AP - anterior posterior – алдыңғы - артқы кескін
LAO - left anterior oblique - сол жақ алдыңғы кескін
RAO - right anterior oblique - оң жақ алдыңғы кескін
Cranial - басқа еңкею
Caudal - аяққа еңкею
 
Хаттаманы әзірлеу мерзімі: 2013 жыл
 
Пациенттер дәрежесі: Ересектер, тәжді қантамырларының даму ақаулары бар балалар.
 
Хаттаманы  пайдаланушылар: диагностикалық КАГ жүргізуде 1000-нан кем емес тәжрибесі бар, интервенциялық кардиолог дәрігер - екінші оператор ретінде.

Диагностика


Негізгі диагностикалық шаралар тізімі:
 - тромбоцциттер санын есептеумен жалпы қан талдауы
 - қан тобы және резус-фактор
 - коагулограмма
 - қанды биохимиялық талдау: глюкоза, креатинин, қан электролиттері
 - ЭКГ
 - Эхо-КГ
 - велоэргометрияның, тредмил-тестінің нәтижелері (тұрақты науқастар үшін)
 - емшараны жүргізу үшін науқастың жазбаша келісімі (жіті миокард инфаркті және кардиогенді шокта міндетті емес)
 
Қосымша диагностикалық шаралар тізімі:
- АИВ-ке қан талдауы
- гепатит В,С-ға қан талдауы
 - гастроскопия (шұғыл науқастарда міндетті емес)
 - кеуде қуысының шолу рентгенографиясы
 - жалпы несеп талдауы
 

Емдеу тактикасы


Емшара/араласу жүргізуге талаптар:
КАГ-ты ангиографиялық қондырғыларда, жылдамдығы 12,5-15 кадр секундына, кем болмауы керек. Фокусты өрістің өлшемі орындаған кезде 20-21 см артық болмауы керек, мінсіз 16-18 см (үлкейту қадамы орнатуға байланысты). КАГ аз үлкейтуде (фокусты өріс 23см жоғары) қалаусыз, себебі рұқсат өрісі тарлау, визуалдау және қантамыр арнасын бағалау қиындайды, ал аппараттық үлкейту анық көріністі бұрмалайды.
     Тәжді артерияның әр сегментін «тығыз» контрастілеуге қол жеткізу қажет - контрастіленбеген ағындысымен немесе контрастіленбеген қанды ағызусыз біркелкі енгізу.
       2 жүрек циклы систола-диастоладан кем етпей артериялардың аралас сегменттерін контрастілеу қажет, контрастілеу уақытының қысқалығы циклдың әр фазасындағы тарылуларды анықтауға кедергі болады, көп болуы контрастілеуді шектен тыс көбейтіп және сонымен байланысты ишемияға немесе ырғақ бұзылуына алып келеді. Тахикардия кезінде (ЖЖЖ 90-нан жоғары) контрастты 4-5 аралас циклда енгізуге рұқсат, алайда қандай да жағдайда болсын келесі түсірілімді контрастілеу заты коронарлы қанайналымның артериальды және венозды бассейннен толық шыққан соң жүргізу керек. Брадикардия кезінде (ЖЖЖ 60-тан төмен) контрастінің босап шығуын бірнеше секунд күту қажет. КАГ жүргізгенде тәждік арнаның әр сегменті туралы мағлұмат алу керек.
      КАГ тәждік арнаның әр сегменті туралы нақтыланған мәлімет беретіндіктен, артерияның әр аумағының үлкен қырлы бөліктерінің аузына және жанындағы тармақтардың жауып тұруын болдырмай, бифуркация аймақтарына ерекше мән бере отырып, кем дегенде 2 бірегей перпендикулярлы ортогональді проекциясын визуалдау керек. Кескін саны оптимальды болуы қажет - аз болса коронорограмма талдауын қиындатады, көп болса - ишемия мен ырғақ бұзылуына, контраст индуцирленген нефропатияға алып келеді. Жарманың сыни тарылуында, бифуркация жағдайына аса мән берілуі қажет (бифуркациялық стенттеу әдісін таңдау үшін) және дистальды арнаның шунтталуы (АКШ орындау мүмкіндігін анықтау үшін). Асқыну қауіпін төмендету мақсатында LCA жүйесінің 3-4 кескіні жеткілікті. Егер науқаста тарылулар айқын емес, бірақ инвазивті емес зерттеу әдістерінің нәтижесі бойынша миокард ишемиясы немесе хирургиялық түзетуді қажет ететін қақпақша ақаулары болса, кескін санын көбейту қажет (тәждік арнаны нақтылап бағалау үшін 8-10 с). Түсірілім уақыты тәждік арнаның барлық сегменттерін визуалдау үшін жетуі қажет. Коллатеральді қанайналымның окклюзивті сегменттерінің, немесе басқа артерия бассейнінде айқын әлсіздік болатын болса, жай толтырылады. Түсірілімді ерте аяқтау окклюзирленген артериялардың жеткіліксіз визуалдауына алып келуі мүмкін, сондықтан коллатеральді қанайналым визуалдауын жақсарту үшін бірінші түсірілімді LCA және RCA бірнеше секунд ұзағырақ орындау мақұлданады. Коллатеральді анайналым белгілері болмаған жағдайда, түсірілім артериальді арна контрастілеуі болған бойда аяқталады. Бірақ, егерде RCA бассейнінде LCA түсірілімдерінде жүйелік контрастілеусіз окклюзия табылса, онда КАГ LCA-ны қайта ағысты визуалдау үшін қайталау қажет. RCA болған жағдайда да постокклюзиялы сегменттерді контрастілеу үшін, коллатеральды контрастілеу жеткілікті визуалдау шартымен кері каналдауды жүзеге асыру мүмкіндігін нақты анықтау үшін кем дегенде 2 кескінде жүргізу қажет.
 
                             Коронарографиялық зерттеу жүргізу кезіндегі
                                     стандартты кескіндер
LCA

AP или 5-10° RAO LM
30-45° LAO и 20-30° cranial LAD-CFX бифуркация
30-40°RAO и 20-30° сaudal CFX+OM
5-30° RAO и 20-45°  cranial LAD+diagonals
50-60° LAO и 10-20 caudal LAD-CFX бифуркация, CFX, marginals
Lateral (қосымша) Анастомоз МКШ на LAD
 
RCA

30-45 LAO и 15-20° cranial Проксимальді және орта сегменттері, PDA
30-45° RAO Проксимальді және орта сегменттері, PDA
Lateral (қосымша)  
 
Венозды графттар үшін стандартты кескіндер
1. RCA графт – LAO cranial, RAO, AP cranial
2. LAD графт (немесе ішкі маммарлы артерия) – бүйірлік, RAO cranial, LAO cranial, AP
 3. CFX графт (икОМ) – LAO caudal, RAO caudal
 
Тәж артерияларының анықталған сегменттерін визуалдау үшін ұтымды кескіндер

Сегмент Кескін
LM AP LAO cranial
LAO caudal
Проксимальді сегмент LAD LAO cranial
RAO caudal
Орта сегмент LAD LAO cranial
RAO cranial
Lateral
Дистальді сегмент LAD AP RAO
Cranial
Lateral
Diagonal RAO cranial
Проксимальді сегмент CFX RAO cranial
RAO caudal
LAO caudal
Intermediate RAO caudal
LAO caudal
OM RAO caudal
LAO caudal
RAO cranial (distal marginals)
Проксимальді сегмент RCA LAO
Lateral
Орта сегмент RCA LAO cranial
Lateral
RAO
Дистальді сегмент RCA LAO cranial
Lateral
PLB LAO cranial
RAO cranial
 
Ангиография және жүрек қуыстарын катетерлеу кезіндегі болуы мүмкін асқынулар (науқастар саны - 59792)

Асқынулар %
Өлім көрсеткіші 0,11
Миокард инфаркты 0,05
Цереброваскулярлы асқынулар 0,07
Ырғақ бұзылысы 0,38
Тамырлық асқынулар 0,43
Контрастты затты енгізуге реакция 0,37
Гемодинамикалық асқынулар 0,26
Жүрек қуыстарының перфорациясы (тесілулері) 0,03
Басқа асқынулар 0,28
Негізгі асқынулардың жалпы саны 1,70
 
КАГ хаттамасын рәсімдеу
Хаттама
Хаттамада келесі мәліметтер болу қажет:
1. КАГ өткізу уақыты, басталуы және аяқталуы
2. Науқастың төлқұжатының мәліметтері, жасы, ауру тарихының номері, бөлімшесі, зерттеу номері, рентген-зерттеудің тиімді мөлшері.
3. Зерттеу хаттамасында әдісті жүргізудің ағымы сипатталған:
ену мүмкіндігі,  анестезия, диагностикалық катетер диаметрі мен модификациясын көрсетіп, селективті КАГ LCA-ны орындау ерекшелігі,
 сондай-ақ, диагностикалық катетер диаметрі мен модификациясын көрсетіп КАГ RCA-ны орындау ерекшелігін өткізу арқылы, басқа бассейндердің ангиографиясы, егер өткізілсе, сол жақ вентрикулография, шунтографиясы. Асқынулардың бар/жоғы, қолданылған контрастілеу затының көлемі мен түрі. Егер бөлек анестезиялогиялық хаттама болатын болса, онда да әдісті жүргізу ағымы, енгізілген дәрілік заттар, асқынулардың бар/жоғы көрсетіледі.
4. Негізгі суреттеу бөлімі. Бұл жерде тәжді арнаның сегменттерінің толық талдауы жүргізіледі.
 LCA және RCA жүргізгенде құрылымы немесе қайтып кету ерекшеліктерін көрсетумен, артериалды сегменттердің сипаттамасы: кальциноз, шеттері, тарылу дәрежесі көрсетілген саңылау тарылуының болуын, тарылулардың морфологиялық сипаты, түйірпектердің тұрақсыздық белгілері, саңылау ішілік немесе қабырғалық толудағы ақаулар, TIМI жіктелуі бойынша дистальді қанайналым айқындығы, коллатеральдердің бар/жоғы және т.б. 
 Тарылудың, артерия диаметрінің, тарылу ұзақтылығының сандық көрсеткіштері көрсетілуі мүмкін. Міндетті түрде миокардтың қанмен қамтамасыз етілу түрін көрсетілуі тиіс.
 Осы жерде сол жақ вентрикулографиясын және басқа қантамыр бассейндері ангиографиясының деректері көрсетіледі. Тәжді арнаның жағдайы туралы қорытындыда пациентті әрі қарай жүргізу бойынша ұсыныстар берілуі мүмкін.
5. Операциялық бригада құрамы.
 

Ақпарат

Пайдаланған әдебиеттің тізбесі

  1. Протоколы заседаний Экспертной комиссии по вопросам развития здравоохранения МЗ РК, 2014
    1. Қолданылған әдебиеттер тізімі: 1. The Cardiac Catheterization. Morton J.Kern/ 2011. 5th edition. 2. Рекомендации по выполнению коронарографии у пациентов с подствержденной или вероятной ИБС (асимптоматичных или с проявлениями в виде стенокардии) по материалам АСС/АНА Guidelines for Coronory Angiography: Executive Summary and Recommendations – A Reportofthe American College of Cardiology/American Heart Association Taskon Practice – 1999. 3. «Руководство по рентгенэндоваскулярной хирургии сердца и сосудов» под редакцией Л.А.Бокерия., Б.Г.Алекяна. Том 3. Москва. НЦССХ им. А.Н.Бакулева РАМН 2008г.

Ақпарат


Біліктілігі туралы мәліметтері көрсетілген, хатаманы құрастырушылар тізімі:
Темиркулов М.А. - «ҰКҒО» АҚ I санатты интервенционды кардиолог-  дәрігері, Астана қ.
Гончаров А.Ю. - «ҰКҒО» АҚ интервенционды кардиолог-дәрігері, Астана қ.
 
Мүдделер  қақтығысының жоқтығын көрсету: жоқ.
 
Пікір иесі: Арипов М.А. - м.ғ.д., «ҰКҒО» АҚ интервенционды кардиология бөлімінің меңгерушісі, Астана қ.
 
Хаттаманы қайта қарау шарттары: Протоколды қайта қарау 3 жылда 1 реттен жиі жүргізілмейді, немесе коронароангиография жүргізу туралы жаңа мәліметтертүскен жағдайда.
 

Қазықтаулы файлдар

Назар аударыңыз!

  • Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.  
  • Информация, размещенная на сайте MedElement, не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.  
  • Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.  
  • Сайт MedElement является исключительно информационно-справочным ресурсом. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.  
  • Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.
На главную
Наверх