Конго-Крымская геморрагическая лихорадка: протокол медицинской профилактики и реабилитации

Версия: Клинические протоколы 2024 (Узбекистан)

Крымская геморрагическая лихорадка (вызванная вирусом Конго) (A98.0)
Инфекционные болезни у детей, Инфекционные и паразитарные болезни

Общая информация

Краткое описание


Приложение
к приказу № 401
от «25» декабря 2024 года
Министра Здравоохранения Республики Узбекистан
 
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ УЗБЕКИСТАН
РЕСПУБЛИКАНСКИЙ СПЕЦИАЛИЗИРОВАННЫЙ НАУЧНО-ПРАКТИЧЕСКИЙ МЕДИЦИНСКИЙ ЦЕНТР ЭПИДЕМИОЛОГИИ МИКРОБИОЛОГИИ, ИНФЕКЦИОННЫХ И ПАРАЗИТАРНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ
 
НАЦИОНАЛЬНЫЙ КЛИНИЧЕСКИЙ ПРОТОКОЛ ПО НОЗОЛОГИИ «КРЫМ- КОНГО ГЕМОРРАГИЧЕСКОЙ ЛИХОРАДКИ.
 
НАЦИОНАЛЬНЫЙ КЛИНИЧЕСКИЙ ПРОТОКОЛ ПО ПРОФИЛАКТИКЕ И РЕАБИЛИТАЦИИ ПО НОЗОЛОГИИ «КРЫМ-КОНГО ГЕМОРРАГИЧЕСКОЙ ЛИХОРАДКИ

Вводная часть
 
Международная классификация болезней – код(ы) МКБ-10/11:
ХКТ-10 /11
А 98
 
А 98.0
Другие вирусные геморрагические лихорадки, не классифицированные в других рубриках
Крымская геморрагическая лихорадка (вызванная вирусом Конго)
https://mkb-10.com/index.php?pid=471
XN17V
Вирус Конго-Крымской геморрагической лихорадки
1D49
Геморрагическая лихорадка Крым-Конго
1D86
Вирусная геморрагическая лихорадка, не классифицированная в других рубриках
1D4Z
Вирусные лихорадки, передаваемые членистоногими, неуточненные
 
https://icd.who.int/browse/2024-01/mms/ru#555874229

Дата разработки и пересмотра протокола: 2024 год, дата пересмотра 2027 г. или по мере появления новых ключевых доказательств. Все поправки к представленным рекомендациям будут опубликованы в соответствующих документах.
 
Ответственное учреждение по разработке данного клинического протокола и стандарта:
Научно-исследовательский институт вирусологии Республиканского специализированного научно-практического медицинского центра эпидемиологии микробиологии, инфекционных и паразитарных заболеваний.

Пользователи протокола:
Врачи общей практики, врачи-вирусологи, врачи/фельдшеры скорой медицинской помощи, инфекционисты, анестезиологи-реаниматологи, педиатры, акушер-гинекологи, хирурги, гастроэнтерологи, клинические ординаторы, магистры, докторанты медицинских вузов.

Настоящий протокол является основой для внедрения современных методов диагностики и лечения ККГЛ в практику здравоохранения повсеместно.
 
Категория пациентов в данной нозологии:
дети, взрослые, беременные женщины.

Медицинская реабилитация


Реабилитация
Основные принципы реабилитации:
  1. реабилитационные мероприятия должны начинаться в периоде разгара или в периоде ранней реконвалесценции;
  2. соблюдение последовательности и преемственности проводимых мероприятий, обеспечивающих непрерывность на различных этапах реабилитации и диспансеризации;
  3. комплексный характер восстановительных мероприятий с участием различных специалистов и с применением разнообразных методов воздействия;
  4. адекватность реабилитационных и восстановительных мероприятий и воздействий адаптационным и резервным возможностям реконвалесцента. Важны постепенность возрастания дозированных физических и умственных нагрузок, а также дифференцированное применение различных методов воздействия;
  5. постоянный контроль эффективности проводимых мероприятий. При этом учитываются скорость и степень восстановления функционального состояния и профессионально-значимых функций переболевших (косвенными и прямыми методами).

Профилактика


Внутрибольничное заражение ККГЛ и профилактика
Заражение медработников может произойти:
  1. при выполнении больному различных процедур;
  2. при контакте с инфицированным материалом, полученным для лабораторного исследования;
  3. в лаборатории при исследовании инфицированного образца.

При выполнении процедур, сопряженных с риском образования аэрозолей (аспирации или отсасывания содержимого дыхательных путей путем открытого дренирования, интубации, бронхоскопии, сердечно-легочной реанимации), необходимо соблюдать меры защиты от воздушно-капельной передачи инфекции.
 
Рибавирин следует назначать в качестве ПКП и раннего лечения медработников (А).
 
Стандартные меры предосторожности медицинских работников.
  • Соблюдать правила чистоты рук.
  • Правильно одевать и снимать СИЗ.
  • Защищать дыхательные пути.
  • Остерегаться укола иглой и пореза острыми инструментами, инфицированными кровью больного.
  • Правильно удалять мусор.
  • Содержать в чистоте помещение и дезинфицировать его.
  • Прикасаться окружающих больного предметов только в СИЗ.
  • Чистить и дезинфицировать все мединструменты.
 
Защита медицинских работников от заражения вирусом ККГЛ.
Сотрудник медицинского учреждения всегда должен помнить о личной безопасности и предупредить нозокомиальную передачу инфекций при выполнении лечебной работы. Основной персональной защиты работника является изоляция больного и скрупулёзное соблюдение всех правил инфекционной безопасности.
https://www.microbiologyresearch.org/content/journal/jgv/10.1099/jgv.0.000610

Больные должны обслуживаться в соответствии с установленными правилами инфекционного контроля. Если у больного имеется соответствующие указания на возможность заражения ККГЛ и имеются симптомы болезни необходимо осуществить следующие мероприятия:
  • Изоляция больного в изолятор, с отдельным туалетом и душем (по возможности).
  • Осуществить все меры для предотвращения заражения медработников при прямом или косвенном контакте с больным.
  • Если больной доставлен в больницу машиной «Скорой помощи», необходимо отдельное помещение для приема такого больного, и перевезти больного в изолятор с соблюдением всех правил безопасности (все должны быть одеты в СИЗ) и, исключив контакт данного больного с другими лицами (которые не одеты в СИЗ).
  • Только специально выделенные медработники и одетые в СИЗ должны обслуживать больного.
  • Должен быть составлен список всех медработников, вовлеченных к обслуживанию больного, и они все обязаны одевать СИЗ.
  • При каждом случае поступления в больницу больного с подозрением на ККГЛ необходимо известить руководство больницы и подать экстренное извещение в ЦГСЭН.
  • При осмотре больного в изоляторе врач в СИЗ дополняет эпид. анамнез, проводит более тщательный осмотр. Оценивает тяжесть состояния, осуществляет лечебные процедуры.
  • Врач приглашает специалиста по ООИ и совместно решает способ обследования на ККГЛ.
 
Одевание СИЗ
https://www.who.int/docs/default-source/gho-documents/world-health-statistic-reports/world-heatlth-statistics-2016.pdf
 
СИЗ должна одеваться правильно и строго последовательно, и пока медработник находится в зоне, где больной, ничего из составных частей СИЗ снимать нельзя. Когда медработник одевает СИЗ наставник-наблюдатель должен контролировать этот процесс, чтобы медработник не допустил ошибку.

Медработник должен часто проводить дезинфекцию перчаток, особенно после соприкосновения с жидкостями тела больного. Если внезапно произошло нарушение целостности СИЗ (разрыв перчатки, укол иглой, рукава халата вылезли из-под перчаток и открылась кожа), медик должен немедленно выйти из палаты и оценить возможность заражения. Если подтверждается воздействие инфекции, необходимо применить все, что предписано в рекомендациях.

Снятие СИЗ после контакта с больным требует неукоснительного выполнения инструкций, наблюдения наставника и нахождения в специальной зоне защиты для снятия СИЗ. СИЗ нужно снимать не спеша, строго последовательно, как указано в рекомендации для устранения риска самозаражения вирусом ККГЛ с поверхности СИЗ. Правильное выполнение методики снятия должно осваиваться в процессе предварительных многократных тренировок.

Одевание в два слоя перчаток обеспечивает безопасное ведение осмотра и манипуляции с больным, и он важен в процессе снятия СИЗ. Двухслойные перчатки делают несколько сложным выполнение процедур у больного, но они предохраняют медработника от случайного укола иглой, и важны при безопасном снятии СИЗ для предупреждения самозаражения.
 
Проверка СИЗ
https://www.who.int/docs/default-source/gho-documents/world-health-statistic-reports/world-heatlth-statistics-2016.pdf

Перед тем как одевать СИЗ необходимо проверить и убедиться, что имеются все составные части СИЗ, и что они лежат в правильном порядке для одевания. Это включает: перчатки, боты, халат соответствующего размера и не ограничивает ваше движение и желательно водонепроницаемый респиратор № 95, хирургический капюшон (закрывавший волосы, уши, шею), наружная перчатка, которая имеет растянутый манжет и лицевой прозрачный щит, который дополнительно защищает лицо, включая глаза и кожу.
 
Этапы одевания СИЗ (рисунок 7)
  1. Привлечь наблюдателя.
  2. Снять всю свою персональную одежду и предметы (кольцо, часы и т. д.)
  3. Проверить наличие всех элементов СИЗ.
  4. Вымыть руки.
  5. Надеть первый слой перчаток.
  6. Обуть боты или бахилы.
  7. Одеть халат или комбинезон.
  8. Одеть респиратор № 95.
  9. Одеть хирургический капюшон.
  10. Одеть фартук (при необходимости).
  11. Одеть второй слой перчаток.
  12. Одеть щит для лица.
  13. Проконтролировать, как вы правильно одели.


Рисунок 7. Этапы одевания СИЗ (WHO, 2016)
https://www.who.int/docs/default-source/gho-documents/world-health-statistic-reports/world-heatlth-statistics-2016.pdf
 
Подготовка к снятию СИЗ
Проверьте и продезинфицируйте все видимые загрязнения на СИЗ. Затем продезинфицируйте перчатки, утвержденным дезинфектантом или спиртом, и дайте высохнуть. Убедитесь, что наблюдатель присутствует и готов контролировать, войдите в зону и начните поэтапный процесс снятия СИЗ.

Рис 8. Этапы снятия СИЗ (WHO, 2016).
https://www.who.int/docs/default-source/gho-documents/world-health-statistic-reports/world-heatlth-statistics-2016.pdf
 
Снятие СИЗ. Необходимо строго соблюдать последовательность снятия СИЗ! (Рисунок 8).
  1. Должен присутствовать наблюдатель.
  2. Проверьте все.
  3. Дезинфекция наружной перчатки.
  4. Снимите фартук.
  5. Проверьте.
  6. Дезинфекция наружных перчаток.
  7. Снимите боты, бахилы.
  8. Дезинфекция наружных перчаток и их снятие.
  9. Проверка и дезинфекция внутренних перчаток.
  10. Снимите лицевой щит.
  11. Дезинфекция внутренних перчаток.
  12. Снимите хирургический капюшон.
  13. Дезинфекция внутренних перчаток.
  14. Снимите халат или комбинезон.
  15. Дезинфекция внутренних перчаток и их смена.
  16. Снимите респиратор.
  17. Дезинфекция внутренних перчаток.
  18. Дезинфекция моющейся обуви.
  19. Дезинфекция внутренних перчаток и их снятие.
  20. Выполните гигиену рук.
  21. Проверьте.
  22. Оденьте обычный медхалат.
  23. Примите душ.
  24. Запишите протокол оценки / медицинской оценки.

Аэрозоли могут формироваться при рвоте, сильной диареи, кашле, при интубировании больного, при выделении мокроты или бронхоскопии. Поэтому СДС (Атланта) и ВОЗ рекомендуют медработникам использовать респиратор № 95 или респиратор, позволяющий очищать воздух.
 
Наблюдатель
Наблюдателю (лицо, которое контролирует правильность одевания и снятия СИЗ) не следует помогать медработнику снимать СИЗ. Он должен внимательно следить, контролировать не допускает ли медработник ошибки при снятии СИЗ и подсказать, при необходимости, чего не следует делать в процессе снятия СИЗ.
https://www.who.int/docs/default-source/gho-documents/world-health-statistic-reports/world-heatlth-statistics-2016.pdf

Информация

Источники и литература

  1. Клинические протоколы, руководства, рекомендации Министерства здравоохранения Республики Узбекистан 2024
    1. Клинические протоколы, руководства, рекомендации Министерства здравоохранения Республики Узбекистан 2024 - 1. Всемирная организация здравоохранения. (2017). WHO Guidelines for the Prevention and Control of Crimean-Congo Haemorrhagic Fever. Женева: ВОЗ. 2. Centers for Disease Control and Prevention (CDC). (2016). Crimean-Congo Hemorrhagic Fever (CCHF) Fact Sheet. Атланта: CDC. [Электронный ресурс]. Доступно на сайте CDC. European Centre for Disease Prevention and Control (ECDC). (2019). Crimean-Congo Hemorrhagic Fever – Annual Epidemiological Report for 2019. Стокгольм: ECDC. 3. Food and Agriculture Organization of the United Nations (FAO). (2018). Integrated Management of Tick-Borne Diseases Including Crimean-Congo Hemorrhagic Fever. Рим: FAO. 4. World Health Organization Regional Office for the Eastern Mediterranean. (2020). Crimean-Congo Hemorrhagic Fever: Surveillance Protocol and Control Guidelines. Каир: ВОЗ. 5. Минздрав России. (2020). Клинические рекомендации по диагностике и лечению Крым-Конго геморрагической лихорадки. Москва. 6. Роспотребнадзор. (2019). Методические рекомендации по профилактике КрымКонго геморрагической лихорадки. Москва. 7. Федеральная служба по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека (Роспотребнадзор). (2018). Региональные рекомендации по контролю распространения КГЛ. Москва. 8. Public Health England (PHE). (2018). Guidance on the Management of Viral Haemorrhagic Fevers, including Crimean-Congo Haemorrhagic Fever. Лондон: PHE. 9. Южно-Африканское Министерство Здравоохранения. (2019). Guidelines for the Diagnosis and Management of Crimean-Congo Haemorrhagic Fever in South Africa. Претория. 10. Турецкое министерство здравоохранения. (2020). Протоколы диагностики и лечения КГЛ. Анкара. 11. Казахстанский Научный Центр Инфекционных Заболеваний (2018). Инструкции по борьбе и профилактике Крым-Конго геморрагической лихорадки. Нур-Султан 12. Papa, A., Tsergouli, K., Tsioka, K., & Mirazimi, A. (2020). Crimean-Congo Hemorrhagic Fever: Tick–Host–Virus Interactions. Frontiers in Cellular and Infection Microbiology, 10, 34. 13. Deyde, V. M., Khristova, M. L., Rollin, P. E., Ksiazek, T. G., & Nichol, S. T. (2012). Crimean-Congo hemorrhagic fever virus genomics and global diversity. Journal of Virology, 80(17), 8834-8842. 14. Whitehouse, C. A. (2004). Crimean-Congo hemorrhagic fever. Antiviral Research, 64(3), 145-160. 15. Spengler, J. R., Bergeron, É., & Rollin, P. E. (2019). Crimean-Congo hemorrhagic fever and expansion from endemic regions. Current Opinion in Virology, 34, 70-78. 16. Yilmaz, G. R., Buzgan, T., Irmak, H., et al. (2009). The epidemiology of Crimean-Congo hemorrhagic fever in Turkey, 2002-2007. International Journal of Infectious Diseases, 13(3), 380-386. 17. Vorou, R. (2009). Crimean-Congo hemorrhagic fever in southeastern Europe. International Journal of Infectious Diseases, 13(6), 659-662. 18. Al-Abri, S. S., Al Abaidani, I., Fazlalipour, M., et al. (2017). Current status of CrimeanCongo haemorrhagic fever in the World Health Organization Eastern Mediterranean Region: issues, challenges, and future directions. International Journal of Infectious Diseases, 58, 82-89. 19. Gargili, A., Estrada-Peña, A., Spengler, J. R., et al. (2017). The role of ticks in the maintenance and transmission of Crimean-Congo hemorrhagic fever virus: A review of published field and laboratory studies. Antiviral Research, 144, 93-119. 20. Swanepoel, R., Shepherd, A. J., Leman, P. A., et al. (1987). Epidemiologic and clinical features of Crimean-Congo hemorrhagic fever in southern Africa. American Journal of Tropical Medicine and Hygiene, 36(1), 120-132. 21. Maltezou, H. C., & Papa, A. (2011). Crimean-Congo hemorrhagic fever: risk for emergence of new endemic foci in Europe? Travel Medicine and Infectious Disease, 9(3), 139-143.Министерство здравоохранения Республики Узбекистан. (2019). Клинические рекомендации по диагностике и лечению Крым-Конго геморрагической лихорадки. Ташкент. Санитарно-эпидемиологическая служба Узбекистана. (2020). Методические указания по профилактике Крым-Конго геморрагической лихорадки. Ташкент. 22. Национальный центр по контролю за инфекционными заболеваниями Республики Узбекистан. (2021). Протоколы лечения вирусных геморрагических лихорадок, включая Крым-Конго. Ташкент.

Информация


Список авторов:
1. Мусабаев Э.И. Директор института, академик, д.м.н., академик АН РУз НИИ вирусологии РСНПМЦЭМИПЗ
 
2.		  
 
Туйчиев Л.Н.		 Заведующий кафедрой инфекционных и детских инфекционных болезней Ташкентской медицинской
академии, д.м.н, профессор		  
Ташкентская Медицинская Академия
 
3.		  
Хайдаров А.Б.		  
Врач эпидемиолог		 Бухоро вилоят СЭО ва ЖСБ хавли юкумли касалликлар булими мудириута
4.  
Сайдалиев С.С.		 Сотрудник кафедры инфекционных болезней. Институт усовершенствования врачей
5  
Файзуллаев Х.Н.		 д.м.н., заведующий реанимационным отделением НИИ вирусологии РСНПМЦЭМИПЗ
6.  
Миркасимова Х.Х.		 Врач вирусолог, лаборатория ПОООВИ НИИ вирусологии РСНПМЦЭМИПЗ
7.  
Рахимов Р.Р.		 PhD, с.н.с., старший научный сотрудник НИИ вирусологии РСНПМЦЭМИПЗ
8.  
Камолходжаев Д.А.		 Врач вирусолог, лаборатория ПОООВИ НИИ вирусологии РСНПМЦЭМИПЗ
9.  
Раджапбаева Г.П.		  
Главный специалист		 Комитет СЭБиОЗ при МЗ Республики Узбекистан
  
Рецензенты:
Касимова Рано Ибрагимовна д.м.н., Руководитель отдела НИИ вирусологии РСНПМЦЭМИПЗ

Норбоев Холмамат Нуралиевич Директор Республиканского центра профилактики чумы.
 
Дата обсуждения.
Клинический протокол обсужден и рекомендован к утверждению путем достижения неформального консенсуса на заключительном Совещании рабочей группы с участием профессорско-преподавательского состава высших учебных заведений, членов ассоциации инфекционистов Узбекистана, организаторов здравоохранения, врачей региональных учреждений.
 
Руководитель рабочей группы - Мусабаев Э.И. - д.м.н., академик АН РУз., Директор НИИ вирусологии РСНПМЦЭМИПЗ
 
Клинический протокол рассмотрен и утвержден Ученым Советом НИИ Вирусологии РСНПМЦЭМИПЗ 12 сентября 2024 года
 
Председатель Ученого Совета – Ректор Директор НИИ вирусологии РСНПМЦЭМИПЗ д.м.н., академик Э.И. Мусабаев
 
Экспертная оценка со стороны специалистов Экспертной группы при Министерстве здравоохранения Республики Узбекистан:
1.  Рахимова В.Ш.
 
Настоящий национальный клинический протокол и стандарт разработаны под руководством заместителя министра здравоохранения Шарипова Ф.Р., начальника управления медицинского страхования Алмардонова Ш.К., начальника отдела разработки и внедрения клинических протоколов и стандартов Нуримовой Ш.Р., а также с организационной и практической помощью главного специалиста отдела Джумаевой Г.Т. и ведущего специалиста отдела Рахимовой Н.Ф.

Список сокращений
ККГЛ Крымская-Конго геморрагическая лихорадка
anti-ВККГЛ IgM антитела к вирусу ККГЛ класса М
anti-ВККГЛ IgG антитела к вирусу ККГЛ класса G
ВККГЛ Ag Антиген к вирусу ККГЛ
ВККГЛ РНК РНК вируса ККГЛ
N норма
АЛТ аланинаминотрансфераза
АСТ аспартатаминотрансфераза
АЧТВ активированное частичное тромбопластиновое время
ВСК время свертывания крови по Ли-Уайту
ДВС диссеминированное внутрисосудистое свертывание крови
ИФА иммуноферментный анализ
КИЗ кабинет инфекционных заболеваний
МЕ международные единицы
Мл миллилитр
МНО международное нормализованное отношение
ОАК общий анализ крови
ОАМ общий анализ мочи
ОБП органы брюшной полости
ОПЭ острая печеночная энцефалопатия
ПВ протромбиновое время
ПВТ противовирусная терапия
ПДФ продукты деградации фибрина
ПОН полиорганная недостаточность
ПЦР полимеразная цепная реакция
РУз Республика Узбекистан
РКФМ растворимые комплексы фибрина мономерного
РНК рибонуклеиновая кислота
СОЭ скорость оседания эритроцитов
ТАП тканевой активатор плазминогена
ТВ тромбиновое время
УД уровень доказательности
ЩФ щелочная фосфатаза
 
Шкала доказательств
(для диагностических вмешательств)
Уровень доказательности
 1 Систематические обзоры контролируемых исследований с использованием эталонного метода или систематические обзоры рандомизированных клинических исследований с использованием метаанализа.
 
2		 исследований с контролем референтных методов или некоторых рандомизированных клинических исследований и исследований любого дизайна, за исключением систематических обзоров рандомизированных клинических исследований с использованием метаанализа.
3 Исследования, проведенные с использованием эталонного метода без постоянного контроля или независимо от метода исследования, или нерандомизированные сравнительные исследования, включая когортные исследования.
4 Несравнительные исследования, описание клинического случая
5 Обоснование или экспертное мнение о механизме действия лечения
 
Шкала доказательств
(для профилактических, лечебных и реабилитационных мероприятий)
Уровень доказательности
1 Систематический обзор рандомизированных клинических исследований с использованием метаанализа
2 Систематические обзоры отдельных рандомизированных клинических исследований и исследований любого дизайна, за исключением систематических обзоров рандомизированных клинических исследований с использованием метаанализа.
3 Нерандомизированные сравнительные исследования, включая когортные исследования
4 Не сравнительные исследования, описания клинических случаев или серий случаев, исследования «случай-контроль».
5 Основание механизма действия лечения (доклинические исследования) или мнение эксперта
 
Рейтинговая шкала надежности рекомендаций
Уровень уверенности в рекомендациях
А Сильная рекомендация (все рассмотренные критерии эффективности (результаты) важны, все исследования имеют высокое или удовлетворительное методологическое качество, а выводы по интересующим результатам согласованы)
В Условная рекомендация (определенные рассматриваемые критерии эффективности (результаты) важны, методологическое качество некоторых исследований высокое или удовлетворительное и/или выводы по интересующим результатам не согласованы)
С Слабая рекомендация (нет доказательств хорошего качества, рассматриваемые критерии эффективности, результаты) не занимает важного места, методологическое качество всех исследований низкое и выводы по интересующим результатам не согласованы.

Прикреплённые файлы

1. ( Геморрагическая_лихорадка_Крым-Конго_2024.pdf ) читать/скачать файл

Внимание!

  • Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.  
  • Информация, размещенная на сайте MedElement и в мобильных приложениях "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта", не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.  
  • Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.  
  • Сайт MedElement и мобильные приложения "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта" являются исключительно информационно-справочными ресурсами. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.  
  • Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.
На главную
Наверх