Колоректальный рак

ПРОЦЕСС НАПРАВЛЕНИЯ И ОБСЛЕДОВАНИЯ 
 
i) Введение

Если человек беспокоится о возможном развитии колоректального рака, а врач общей практики считает, что обследование является целесообразным, важно, чтобы оно было проведено незамедлительно. Хотя нет убедительных доказательств того, что уменьшение времени до начала лечения повышает выживаемость, эта задержка вызывает значительную психологическую травму, в результате пациенту и его семье тяжелее справиться с болезнью, особенно если она неизлечима. Важно разработать стратегию лечения, которая обеспечит минимальные временные промежутки перед направлением, диагностикой и лечением (Приложение 1, «Путь больного»). Тем не менее, некоторых задержек не удается избежать. Они включают диагностический процесс, который предполагает стратегию «лечить, смотреть и ждать» и для пациента, и для врачей общей практики, а также время, чтобы выполнить назначения, время для диагностического обследования и стадирования рака, оптимизации общего состояния здоровья пациента перед операцией и время, требуемое для организации госпитализации и операции, с гарантией того, что необходимые ресурсы (например, высокая потребность в койко-местах отделения реанимации) при необходимости будут доступны.
 

Должно быть возможным свести к минимуму задержки после обращения в госпиталь, но снизить задержки до этого представляется затруднительным. Общественные программы по повышению информированности и рекомендации по направлению пациентов за много лет работы не смогли привести к ускорению обращения пациентов в госпиталь. Причины этого включают биологическую природу рака, которая, по-видимому, является основным фактором, определяющим скорость, с которой пациенты и их врачи общей практики смогут определить, что симптомы являются значимыми [McSherry et al. 1969 III, McDermott et al. 1981 III, Wessex Colorectal Cancer Audit 1990-1993 IIb, Hackett et al. 1973 III, MacArthur and Smith 1983 III, Byles et al. 1992 III, Feinstein 1966 IIb].
 
Цель ведения пациентов с симптомами низкого риска:

• избегать ненужного обращения в больницу пациентов с транзиторными симптомами, связанными с доброкачественными заболеваниями. Это сохранит диагностические ресурсы для того, чтобы они могли быть доступны для более быстрого обследования пациентов, у которых более вероятно наличие колоректального рака [Thompson et al. 2003].

 
ii) Анамнез заболевания
У большинства больных раком прямой и сигмовидной кишки первым клиническим проявлением является:

• сочетание ректального кровотечения и изменения функционирования кишечника, обычно в сторону повышения частоты дефекации и/или послабления стула (меньшее число пациентов обращается только с одним из этих симптомов [Shallow et al. 1995, Flashman 2004 IIb).
• выделение крови из прямой кишки возникает без наличия симптомов геморроя или заболеваний анального канала в > 60% случаев [Thompson et al. 2007 IIb].

В противоположность этому у больных раком более проксимальных, по сравнению с сигмовидным, отделов толстой кишки более вероятно, что диагноз впервые будет установлен при экстренном обращении:

• с картиной кишечной непроходимости
• с железодефицитной анемией.
• и только небольшая часть пациентов с опухолями толстой кишки данной локализации попадают в амбулаторное отделение без железодефицитной анемии и/или пальпируемого образования в животе [Shallow et al. 1995 IIb, Flashman К 2004 IIb]. Этих пациентов тяжело выявить среди большого числа больных с доброкачественными заболеваниями.

 
Рекомендации по направлению для врачей общей практики помогают улучшить процесс отбора больных в первичном звене для того, чтобы большинство пациентов с симптомами высокого риска попадали на консультацию в течение 2 нед [NICE Guidelines 2005 IV].
 
Критерии высокого риска - клинические рекомендации NICE (2005)

Общие рекомендации

• Пациентов, у которых имеются симптомы, позволяющие заподозрить колоректальный рак или рак анального канала, необходимо направлять к группам специалистов, специализирующихся на лечении онкологических заболеваний нижних отделов желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), в зависимости от доступности в конкретном регионе.
• У пациентов с неоднозначными, нетревожными симптомами рационально использовать подход «лечить, наблюдать и ждать».
• У пациентов с необъяснимыми симптомами, характерными для заболеваний нижних отделов ЖКТ, всегда необходимо проводить пальцевое ректальное исследование при условии, что это приемлемо для пациента.
• Только пациентов с впервые появившимися или персистирующими симптомами, приведенными ниже, необходимо направлять по ускоренной системе обследования. Эти критерии должны присутствовать у > 80 % всех больных колоректальным раком, поступающих в амбулаторные отделения.

 
Специальные рекомендации

• У пациентов в возрасте ≥ 40 лет появление выделения крови из прямой кишки с изменениями в функционировании кишечника,такими как послабление стула и/или повышение частоты дефекации, продолжающегося в течение ≥ 6 нед, является показанием к срочному направлению к специалисту.
• У пациентов в возрасте ≥ 60 лет выделение крови из прямой кишки, продолжающееся > 6 нед с наличием или без изменений в функционировании кишечника и без симптомов заболеваний анального канала и перианальной области, является показанием к срочному направлению к специалисту.
• У пациентов в возрасте ≥ 60 лет с изменениями в функционировании кишечника, характеризующимися периодическими послаблениями стула и/или учащением дефекации, продолжающимися в течение ≥ 6 нед, без признаков кишечного кровотечения, необходимо срочное направление к специалисту.
• Пациентов, у которых пальпируется образование в нижней правой части живота с подозрением на вовлечение толстой кишки, необходимо срочно направлять к специалисту, вне зависимости от возраста.
• Пациентов, у которых при ректальном исследовании пальпируется образование (внутри просвета кишки, но не в полости таза) необходимо срочно направлять к специалисту, вне зависимости от возраста. (Пальпируемое образование в полости таза является показанием для срочного направления к урологу или гинекологу.)
• Мужчин любого возраста с необъяснимой* железодефицитной анемией и уровнем гемоглобина ≤ 110 г/л, необходимо срочно направлять к специалисту.
• Неменструирующих женщин с необъяснимой железодефицитной анемией и уровнем гемоглобина ≤ 100 г/л, необходимо срочно направлять к специалисту.

 
* «Необъяснимая» в этом контексте означает, что на основании анамнеза и обследования и при первичном осмотре не просматривается связь анемии у пациента с другими источниками кровопотери (например, приемом нестероидных противовоспалительных препаратов или нарушением свертываемости крови).
 

Критерии низкого риска

Скрининговые исследования показывают, что риск наличия колоректального рака никогда не равен нулю даже у пациентов без каких-либо симптомов. Некоторые злокачественные опухоли случайно выявляются у пациентов, у которых имеются симптомы доброкачественных заболеваний, а симптоматический рак может развиться у пациентов, у которых уже есть симптомы, связанные с функциональным заболеванием кишечника или геморроем. Это означает, что пациент с персистирующими симптомами низкого риска, у которого проводимое лечение не дает эффекта или у которого симптомы рецидивировали после его прекращения, должен быть направлен в обычную клинику [Thompson et al. 2003 III].

Критерии, показывающие, что у пациента имеется низкий риск развития колоректального рака:

• выделение крови из прямой кишки при наличии симптомов заболеваний анального канала и перианальной области или с очевидной внешней причиной, такой как выпадающие геморроидальные узлы, пролапс прямой кишки или анальные трещины;
• транзиторные изменения функционирования кишечника в течение ≤ 6 нед, особенно если они проявляются снижением частоты дефекации или запорами;
• боль в животе при отсутствии железодефицитной анемии или наличия пальпируемого образования в животе и не связанная с потерей аппетита, вызывающая снижение массы тела или другие симптомы высокого риска.

Если у пациента сохраняются симптомы, которые обычно удовлетворяют критериям низкого риска, но у него есть тревожные факторы, такие как отягощенный семейный анамнез и положительный результат анализа на скрытую кровь в кале, его необходимо обследовать в обычной клинике в срочном порядке.
 
Временные промежутки в процессе направления, диагностики и лечения

В течение более чем 40 лет наблюдения, временной промежуток от появления первых симптомов до начала лечения остается неизменным [McSherry et al. 1969 III, Mc Dermott et al. 1981 III, Wessex Colorectal Cancer Audit (1990-1993 IIb)]. Тем не менее, задержка до амбулаторного приема для некоторых пациентов может быть снижена с введением «двухнедельного стандарта» от первого обращения больного к врачу общей практики до направления к онкопроктологу. [Flashman et al. 2004 II b], хотя это и не сокращает время до начала лечения в целом.

Исследования показали, что 65 % задержки до операции по поводу рака прямой и сигмовидной кишки возникают до направления в больницу; 15% возникли в процессе ожидания амбулаторного приема и 20% возникли во время постановки диагноза и лечения. Для больных раком толстой кишки проксимальнее сигмовидной 35% задержек были до обращения к врачу общей практики, 19% - при ожидании амбулаторного приема и 46% были связаны с задержкой в больнице в процессе постановки диагноза.
 
iii) Клиническое обследование
 
У 40-80% больных раком прямой кишки определяется пальпируемая опухоль [McSherry et al. 1969 III, Shallow et al. 1955 III], и 82% пальпируемых опухолей прямой кишки могут быть диагностированы врачом общей практики [Dixon et al. 1991 III]. Врачи общей практики могут направлять этих пациентов для ускоренной программы обследования.

Поэтому пальцевое ректальное исследование должно быть необходимой частью обследования любого пациента, обращающегося с симптомами заболеваний нижних отделов ЖКТ в возрасте > 40 лет, и у любого младше этого возраста при длительно присутствующих симптомах!
 
Опухоли небольшого размера, локализующиеся в области аноректального соединения, которые могут быть пропущены при эндоскопии, часто могут быть определены при ректальном исследовании. Вагинальное исследование должно быть частью осмотра женщин с подозрением на рак прямой кишки.

Очевидно, что пальпируемые образования в правых отделах живота имеют большую диагностическую ценность, чем аналогичные в левых отделах живота, т. к. сигмовидная кишка может чаще пальпироваться в норме. Когда есть сомнения в причине имеющегося образования в животе, пациенту необходимо назначить слабительные и повторно обследовать для установления того, сохраняется ли образование, прежде чем направлять его на обследование.

iv) Инструментальные исследования
 
План обследования может быть скорректирован в зависимости от симптомов. Большинство опухолей, проявляющихся выделением крови из прямой кишки и/или изменениями функционирования кишечника без каких-либо других значимых диагностических факторов, возникают в пределах 60 см от переходной складки и могут быть диагностированы при проведении сигмоскопии. Это позволяет адаптировать селективную стратегию для обследования проксимальных отделов толстой кишки, особенно у пациентов без абсолютных показаний для этого, например, с железодефицитной анемией, наличием пальпируемого образования в брюшной полости, симптомов высокого риска, положительного анализа кала на скрытую кровь или отягощенного семейного анамнеза по колоректальному раку.
 
Рекомендация

Если при сигмоскопии определяется потенциально излечимый рак, важно получить полную визуализацию толстой кишки до или после операции, т. к. в 4-5% случаев встречаются синхронные образования [Finan et al. 1987 III, Barillari et al. 1990 III]. В будущем можно будет использовать КТ колонографию в комбинации с КТ сканированием, как для стадирования первичной опухоли, так и для выявления синхронных образований. Если до операции невозможно выполнить полную визуализацию толстой кишки, важно сделать это в течение 6 мес, или как только это будет возможно после закрытия временной стомы.
 
Методы исследования

• колоноскопия с адекватной эндоскопической визуализацией прямой кишки (имеются данные о том, что для исключения синхронных образований колоноскопия и КТ-колонография могут быть более точными, чем ирригография [Barillari et al. 1990 IIb, Winawer et al. 2000 Ib, De Zwart etal. 2001 IV];
• ирригография с двойным контрастированием (ирригография всегда должна сопровождаться эндоскопическим исследованием, обычно гибкой сигмоскопией. Маленькие полипы в сигмовидной кишке могут быть не диагностированы при ирригографии с двойным контрастированием, особенно при наличии дивертикулеза. Тем не менее, прямая кишка может быть четко визуализирована, и радиолог должен сообщать о любых изменениях в этой области.
• КТ-колонография.

 
Рекомендация

Для полного обследования толстого кишечника можно провести колоноскопию с адекватной эндоскопической визуализацией прямой кишки и ирригографию с двойным контрастированием или КТ-колонографию. При невозможности проведения ирригографии и КТ-колонографии или при недостаточной информативности данных исследований проведение колоноскопии может быть более информативным [Fenlon 1998, IIa Pappalardo 2000 IIa].

Также пациентам, у которых не удалось провести колоноскопию, для обследования всех отделов толстой кишки может понадобиться выполнение ирригографии или КТ- колонографии. Ирригография всегда должна сопровождаться эндоскопическим исследованием, обычно гибкой сигмоскопией. Маленькие полипы в сигмовидной кишке могут быть не диагностированы при ирригографии с двойным контрастированием, особенно при наличии дивертикулеза. Тем не менее, прямая кишка может быть четко визуализирована, и радиолог должен сообщать о любых изменениях в этой области.

При невыполнении тщательного пальцевого ректального исследования можно легко пропустить маленькие опухоли аноректального соединения. Имеются данные о том, что для исключения синхронных образований колоноскопия и КТ-колонография могут быть более точными, чем ирригография [Barillari et al. 1990 IIb, Winawer et al. 2000 Ib, De Zwart et al. 2001 IV]; В литературном обзоре материалов за 1980 – 2000гг. De Zwart et al. обнаружили, что колоноскопия имеет большую чувствительность в выявлении полипов у пациентов с высоким риском развития колоректального рака, но относительная роль эндоскопических и радиологических методов обследования в скрининговой популяции со средним риском развития заболевания неизвестна. В выявлении небольших полипов колоноскопия имеет преимущество, в то время как при выявлении больших (>1 см) полипов и опухолей, чувствительность колоноскопии и ирригографии схожая. При общем анализе проведение колоноскопии было связано с более высокой частотой развития осложнений.

КТ-колонография имеет большую, по сравнению с ирригографией, чувствительность в выявлении полипов, особенно в проксимальных отделах ободочной кишки [Rockley et al. 2005 IIb, Taylor et al. 2006 IIb].

Таблица

Метаанализ по показателям выявления полипов при КТ-колонографии [Halligan et al. 2005 Ia]
 
 
Мета анализ был невозможен для небольшого числа наблюдений в подгруппах, но при включении всех случаев колоректального рака частота выявления составила 96%.

Золотым стандартом, который в этом исследовании использовался для сравнения, была колоноскопия.

Тем не менее, следует признать, что все исследования могут варьировать по качеству, и выбор между колоноскопией, ирригографией и КТ-колонографией для полного обследования толстой кишки будет также зависеть от локальной доступности и опыта.

В идеале необходимо подтверждать рак ободочной кишки гистологическим исследованием, но при выявлении характерных образований при высококачественной ирригографии с двойным контрастированием или КТ-колонографии у пациента с типичными для рака симптомами и/или железодефицитной анемией проведение гистологического исследования не является необходимым. С другой стороны, гистологическая верификация новообразования должна считаться обязательной при всех опухолях прямой кишки, когда операция может привести к наложению постоянной колостомы, или необходимо проведение ультранизкой передней резекции, или когда рассматривается возможность проведения предоперационной лучевой терапии.

Прямая кишка может быть обследована как гибким сигмоскопом, так и жестким ректоскопом, но гибкий сигмоскоп предпочтительнее, т. к. он позволяет визуализировать большую часть кишки [Winnan et al. 1980 IIb]. При гибкой сигмоскопии для захвата небольших образований, расположенных в аноректальном соединении, необходимо применять маневр J. Если сигмоскопия без адекватной подготовки кишечника дает неудовлетворительные результаты, ее необходимо повторить после адекватной подготовки кишечника, которую пациент может провести дома до амбулаторного посещения [Lund et al. 1998 Ib, Atkin et al. 2000 Ib].
 
Качество исследований
Вне зависимости от того, используется ли колоноскопия, ирригография или КТ- колонография, при всех трех исследованиях необходимо достичь определенного уровня качества.
 

• Колоноскопия

 
Колоноскопию обычно следует выполнять как амбулаторную процедуру после полной подготовки кишечника. Эндоскопист должен приготовиться к биопсии или удалению соответствующих образований. Специалист учреждения должен быть в состоянии предложить эндоскопическое установление стента при обтурирующих опухолях. Эндоскопист должен уметь контролировать любое кровотечение, возникающее после полипэктомии. Пациент обязан дать информированное согласие, включающее предупреждение о возможном дискомфорте и риске перфорации и кровотечения. Колоноскопия под общим наркозом может быть связана с большим риском перфорации. Если применяется седация, необходимо быть осторожным во избежание осложнений, появляющихся из-за чрезмерной седации. (Рекомендации были изданы Британским обществом гастроэнтерологов [Bell et  al. 1991III]).

Полная колоноскопия до слепой кишки может быть выполнена в 90% случаев, с частотой перфораций 0,1% [Cotton ft Williams 1990 III. Важно, чтобы эндоскопист мог распознать, когда выполнена тотальная колоноскопия, но это может быть гарантировано только при выполнении биопсии из терминального отдела подвздошной кишки [Cotton ft Williams 1990 III]. Однако это редко практикуется. Разумной альтернативой может быть распечатанное изображение илеоцекального клапана.

• Ирригография

Ирригография должна проводиться с двойным контрастированием [Laufer 1979 III]. Рентгенологи все чаще пользуются этим методом. Для снижения числа ошибок при интерпретации это обследование должно читаться дважды, с одним наблюдателем, который является рентгенологом-консультантом. Назначенный рентгенолог-консультант должен быть ответственным за контроль исследований, проведенных рентгенологом. Заинтересованные рентгенологи должны специально обучаться и работать по согласованному протоколу.

Необходимо приложить все усилия для осмотра всей толстой кишки, особое внимание нужно уделять сигмовидной и слепой кишке, т. к. невозможность надлежащей визуализации этих зон может привести к пропуску образований [Lauer et al. 1965 III]. Более того, неопытность в сочетании с неспособностью к наполнению слепой кишки может привести к получению трудно интерпретируемых изображений, которые могут быть ложно расценены как рак, и к ненужной лапаротомии.

Не всегда можно быть уверенным в рентгенологических данных, полученных при ирригографии, по причинам, включающим состояние подготовки кишечника и физические помехи, такие как подвижность пациента и особенности анатомии толстой кишки, включая дивертикулез, и налагающиеся друг на друга петли. Однако интерпретация результатов ирригографии без окончательного заключения снижает информативность этого исследования, что затем требует дальнейшей визуализации толстой кишки, обычно при помощи колоноскопии. Чтобы ирригография могла быть использована в принятии клинического решения, в отчете необходимо излагать твердое мнение в отношении наиболее вероятного процесса, вызвавшего рентгенологические изменения. Цель должна заключаться в сведении к минимуму числа «неопределенных» отчетов.

Команда, выполняющая это исследование, должна проводить аудит своих результатов и ожидать частоты ложноположительных результатов < 10%. Несмотря на хорошую радиологическую технику, не всегда можно быть уверенным в отсутствии новообразований [Thomas et al. 1995 IIb], особенно при наличии тяжелого дивертикулеза сигмовидной кишки. В таких случаях обязательно проведение дополнительного эндоскопического обследования с помощью гибкой сигмоидоскопии или колоноскопии.
 

• КТ-колонография

Повышается частота применения КТ-колонографии у пациентов с симптомами колоректального рака, которым необходима полная визуализация толстой кишки, и она считается адекватным исследованием для выявления рака [Taylor et al. 2003III]. Есть доказательства того, что пациенты предпочитают КТ-колонографию эквивалентным исследованиям [Taylor et al. 2003 III,Glueckeretal. 2003III]. Механическая инсуфляция C0₂ снижает дискомфорт пациента и улучшает расширение кишки и оценку ее сегментов.

Назначенный рентгенолог-консультант должен быть ответственным за контроль исследований, проведенных рентгенологом. Заинтересованные рентгенологи должны специально обучаться и работать по согласованному протоколу. В идеале это должен быть специалист с опытом работы с ирригографией, т. к. он обладает многими навыками, необходимыми для выполнения исследования. Частота перфорации низкая (0,06-0,08%) [Sosna et al. 2006 III, Burling et al. 2006 III], они могут быть бессимптомными, но визуализированными в связи с чувствительностью КТ в выявлении интрамурального и свободного воздуха. Частота симптоматических перфораций равна 0,03 %. Обычно при перфорации можно успешно применять консервативное лечение.

У пациентов с симптомами колоректального рака с целью оценки внепросветных органов можно использовать внутривенное контрастирование. Можно назначить спазмолитики, но это не обязательно. В идеале, пациента необходимо сканировать в положении лежа на спине и животе. Если пациент не может находиться в положении лежа на животе, исследование можно проводить в положении пациента лежа на боку. При сканировании в положении лежа на животе следует уменьшать число миллиампер, т. к. требуется только информация о просвете кишки [Iannaccone et al. 2003III].

Интерпретация результатов требует руководства опытного специалиста. В настоящее время нельзя точно установить, какое число специалистов должно участвовать в оценке результатов проведенного исследования для исключения диагностических ошибок и наиболее полной и правильной его интерпретации [Taylor et al. 2004III]. Описание результатов каждого обследования должно дублироваться различными врачами. Автоматическая диагностика стала чаще применяться при втором чтении набора данных, но ее использование внастоящее время вызывает противоречия. Контрастирование каловых масс может снизить частоту ложноположительных результатов по выявлению полипов небольшого и среднего размера.

КТ-колонография все чаще используется для обследования при подозрении на рак толстой кишки, но ее результаты необходимо проверять с особым акцентированием на частоте ложноотрицательных данных. КТ-колонография может рассматриваться как часть стадирования пациента с опухолями нисходящего отдела ободочной кишки, с одновременной оценкой правых отделов толстого кишечника.
 
Рекомендации

 
 
 
 
 
 
 

v) Предоперационная оценка стадии заболевания

Возрастает важность предоперационного стадирования и в связи с улучшением техники стадирования, и из-за большего выбора методов адъювантного и хирургического лечения, особенно для рака прямой кишки.

На выживаемость и клинические результаты лечения колоректального рака выраженное влияние оказывает степень локального распространения процесса, а также то, поражены ли лимфатические узлы, диссеминирована ли опухоль и какая хирургическая техника применялась.
 

• ИССЛЕДОВАНИЕ ПРЯМОЙ КИШКИ: ЛОКАЛЬНОЕ РАСПРОСТРАНЕНИЕ И ПАРАРЕКТАЛЬНЫЕ ЛИМФАТИЧЕСКИЕ УЗЛЫ

Рекомендуется для оценки вовлечения циркулярного края резекции и тазовых лимфатических узлов использовать МРТ с высоким разрешением (1,5 Т) [Padhani 1999 III, Kumar ft Scholefield 2000 III, Heriot et al. 1999 III]. Степень локального распространения определяет, возможно ли радикальное удаление и нужно ли до операции предлагать лучевую терапию [Brown et al. 1999 IIb, Beets-Tan et al. 2001 IIВ]. Когда рассматривается локальное иссечение, рекомендуется проведение эндоректального УЗИ для определения глубины пенетрации опухоли.

МРТ.
Небольшие метастатические параректальные лимфатические узлы можно выявить с помощью MPT [Brown et al. 1999 IIb]. Важно учитывать морфологию этих лимфатических узлов; один только размер не является достоверным признаком опухолевого поражения. Лимфатические узлы >1 см в диаметре более вероятно поражены опухолью [Padhani 1999 III, Kumar ft Scholefield 2000 III, Heriot et al. 1999 III], и размер большинства пораженных лимфатических узлов при колоректальном раке составляет >5 мм [Dworak 1991III].

Ценность МРТ не столько в стадировании ранних опухолей (при которых более точной является трансректальная эндосонография), сколько в оценке распространения опухоли, особенно в латеральной и передней плоскостях. При МРТ легко определяется поражение мезоректума и можно прогнозировать гистологический клиренс <1 мм. Имеются данные, что при помощи МРТ с 88% чувствительностью возможно определять распространение опухоли до 1 мм [Brown et al. 2003 III], и с еще большей достоверностью - до 5 мм [BeetsTan 2001 III]. Не следует использовать растяжение прямой кишки, т. к. это может влиять на предоперационную оценку края резекции [Slater et al. 2006 III].
 

• ОБСЛЕДОВАНИЕ ОРГАНОВ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ И ПЕЧЕНИ НА НАЛИЧИЕ МЕТАСТАЗОВ

Обзорная рентгенограмма органов грудной клетки позволяет определить большинство легочных метастазов, но она не так чувствительна, как КТ. Хотя до 25% пациентов,у которых развивается рецидив заболевания, имеют метастазы в легких, только в 2-4% случаев можно определить изолированные легочные метастазы [Sugarbaker et al. 1987 III].

Если при КТ брюшной полости и таза не выявлено метастазов в печени, для оценки легких может быть приемлемым выполнение обзорной рентгенограммы органов грудной клетки.

За исключением пациентов с перитонитом, которым требуется неотложное вмешательство, всем больным раком ободочной или прямой кишки необходимо проводить предоперационное стадирование на КТ для определения локального распространения процесса и наличия метастазов в легких или печени. Больным раком прямой кишки необходимо также выполнять МРТтаза для стадирования опухоли и оценки вовлечения прилежащих органов.

Эндоректальное ультразвуковое сканирование следует выполнять для оценки опухолей прямой кишки на стадии Т1, когда рассматривается возможность их локального иссечения.

vi) Значимость семейного анамнеза

Установлено, что наследственные факторы вносят значительный вклад в индивидуальный риск развития колоректального рака.
 
Аутосомно-доминантные заболевания с высокой пенетрантностью

К группе повышенного риска развития колоректального рака, связанного с генетическими нарушениями с высокой пенетрантностью, принято относить людей: с семейным анамнезом по колоректальному раку, который удовлетворяет эмпирическим критериям, наличием патогномоничных клинико-патоморфологических особенностей, с выявленным молекулярно-генетическим дефектом у больного пробанда или родственника.
 

 
 
 
Наследственный неполипозный колоректальный рак [HNPCC, синдром Линча]

HNPCC может быть определен эмпирически по семейному анамнезу или при выявлении определенной генетической мутации. HNPCC раньше определялся по следующим критериям:

• >3 членов семьи имеют колоректальный рак;
• или > 2 родственников, больных колоректальным раком, и один больной раком эндометрия более чем в 2 поколениях;
• один больной родственник должен быть младше 50 лет при постановке диагноза;
• один родственник должен быть родственником первой линии для двух других [Vasen et al. 1991IV, Vasen et al. 1999 IV, Rodriguez-Bigas et al. 1997 IV].

Пожизненный риск развития рака ЖКТ, связанный с HNPCC, составляет около 80% для колоректального рака и 13-20% для рака желудка, по данным исследований, в которых отбирались семьи, отвечающие критериям NPCC [Vasen et al. 1995 III.

Профилактические обследования толстой кишки и операции у членов семей с синдромом Линча и носителями мутаций гена, ответственного за коррекционную репарацию ДНК.
 
 
 
 
 
Пациентам с мутациями гена , ответственного за коррекционную репарации ДНК (MMR), или из семей с синдромом Линча с положительными критериями Amsterdam, у которых есть рак , необходимо проведение операции в объеме полного удаления толстой кишки, за исключением тех случаев, когда лечение рассматривается как паллиативное. Риск развития метахронного рака высокий. Пациентам с опухолями в проксимальных отделах толстой кишки, проведение колэктомии с формированием илеоректального анастомоза облегчает наблюдение за оставшей частью прямой кишки [Lynch et al.1993 III; Church 1996 IV].

 
Профилактическое обследование верхних отделов ЖКТ для членов семей с синдромом Линча и носителями мутаций гена, ответственного за коррекционную репарацию ДНК (MMR)
 
Некоторые семьи с HNPCC имеют особую склонность к развитию рака желудка [Lynch et al. 1993, III]. Нет исследований по профилактическим обследованиям желудка при синдроме Линча, и нет опубликованных данных такого наблюдения. Тем не менее, рационально предлагать эндоскопическое исследование верхних отделов ЖКТ одновременно с колоноскопией с возраста 50 лет, когда отмечается наибольшее повышение онкологического риска.
 
 
 
Семейный аденоматозный полипоз (FAP)
Семейный аденоматозный полипоз - это аутосомно-доминантный синдром с очень высокой пенетрантностью, характеризующийся наличием более чем 100 аденоматозных полипов в толстой и прямой кишке [Bussey 1975 IV; Bulow 1989 III]. Риск развития рака толстой кишки к возрасту 70 лет без выполнения профилактической операции - > 90% [Bulow 1989 III], хотя в связи с выявлением большого числа новых мутаций становится ясным, что пенетрантность ниже, чем думали ранее. Риск развития злокачественных опухолей гастродуоденальной зоны - ~ 7% [Sieber et al. 2003 IIb]. Около 25% всех случаев связано с новыми (спорадическими) мутациями, и впоследствии в таких случаях нет никакого семейного анамнеза.
 
Профилактическое обследование толстой кишки для членов семьи с FAP
 
У меньшей части семей с FAP нельзя идентифицировать мутацию, и поэтому необходимо предлагать ежегодное проведение гибкой сигмоскопии членам семей с риском в возрасте 13-15 лет до возраста 30 лет, далее раз в 3-5 лет до возраста 60 лет. Наблюдение можно предлагать как временную меру для людей с подтвержденной мутацией гена АРС, которые хотят по личным причинам отсрочить профилактическую хирургию. Таким людям необходимо предлагать гибкую сигмоидоскопию раз в 6 мес и колоноскопию 1 раз в год, но нужно настоятельно рекомендовать операцию до того, как они достигнут возраста 25 лет. После колэктомии и формирования илеоректального анастомоза необходимо, по крайней мере, ежегодно в течение всей жизни обследовать прямую кишку, потому что риск развития рака в ней равен 12-29% [de Cosse et al. 1992 III, Nugent 1992 III]. Аноректальную культю после колпроктоэктомии с илеоанальным анастомозом также необходимо ежегодно обследовать в течение всей жизни.
 
В случаях с выявленной мутацией рекомендуется:

• выполнение операции (смотрите ниже), но некоторые пациенты могут настоять на ее отсрочке.
• необходимо консультировать о риске развития рака
• предлагать им интенсивное наблюдение.

Эти рекомендации основаны на непрямых данных, полученных до широкого распространения тестов для выявления мутаций [Morton et a1.1993 III]. Ясно, что большое число полипов связано с высоким риском развития рака [Debinski et al. 1996 lib], и пациентов, у которых рано развивается большое число полипов необходимо отговаривать от отсрочки проведения хирургического лечения.
 
ПРОФИЛАКТИЧЕСКИЕ ОПЕРАЦИИ НА ТОЛСТОЙ И ПРЯМОЙ КИШКЕ.
Улучшенная диагностика и выполнение профилактических операций повысили выживаемость больных семейным аденоматозный полипозом (FAP) [Bulow et al., 2000 III, Vasen et al. 1998 IIb]. Пациентам с подтвержденным FAP необходима операция для удаления большей части эпителия толстой кишки, в котором повышен риск развития рака. Из-за значительного риска развития рака в оставшейся прямой кишке оптимальной операцией является колпроктэктомия с формированием илеоанального резервуара.
 
Пациентам с FAP необходимо рекомендовать выполнение профилактической колэктомии в возрасте от 16 до 20 лет. Операцией выбора является колпроктоэктомия с формированием илеоанального резервуара, однако колэктомия и илеоректальный анастомоз могут быть подходящими для пациентов с относительно небольшим числом полипов.

ПРОФИЛАКТИЧЕСКОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ ВЕРХНИХ ОТДЕЛОВ ЖКТ ПРИ FAP

Для преодоления значительного риска развития рака верхних отделов ЖКТ при FAP после профилактической колэктомии рекомендуется проводить профилактическое обследование верхних отделов ЖКТ. В то время, как наличие гастродуоденального полипоза хорошо известно, имеется мало опубликованных исследований, в которых оценивается потенциальная польза профилактических обследований. Тем не менее такой подход кажется разумным, и рекомендуется проводить эндоскопическое обследование верхних отделов ЖКТ один раз в 3 года с возраста 30 лет с целью выявления ранних излечимых форм рака. Пациентов с большим числом дуоденальных полипов необходимо наблюдать ежегодно.
 
Синдром Пейтца-Егерса (PJS)
Синдром Пейтца-Егерса - это редкий аутосомно-доминантный синдром с высокой пенетрантностью, характеризующийся присутствием гамартомных полипов в тонкой, толстой и прямой кишке, в сочетании с пигментацией слизистых оболочек и кожи. Риск развития колоректального рака - 10-20% [Tomlinson et al. 1997 III]. В 20-63% случаев может быть выявлена инактивирующая мутация в гене STKll(LKBl), однако есть данные генетической гетерогенности заболевания [Boardman et al. 2000 IIb].
 
 

Ювенильный полипоз (JPS)

Ювенильный полипоз - это редкий синдром, характеризующийся наличием множественных гамартомных полипов в толстой и прямой кишке, которые развиваются в детском возрасте. Он связан с риском развития колоректального рака ~ 10-38% и рака желудка - 21%. Примерно в 50% случаев определяется мутация гена SMAD4 (Roth et al. 1999 IIb, Yoon et al. 2000 IIb, Huang et al. 2000 IIb), но есть данные о генетической гетерогенности заболевания.
 
Изолированные ювенильные полипы встречаются относительно часто и, по-видимому, не связаны с повышенным риском развития рака. Поскольку ювенильный полипоз встречается редко, опыт его ведения ограничен. Многие полипы локализуются в правых отделах толстой кишки и, поэтому, необходимо обследовать всю толстую кишку [Howe et al. 1998 IIb]. Имеется особый риск развития рака в случаях, когда в полипе присутствует аденоматозный компонент. Следовательно, необходимо проводить удаление полипов петлей и направлять их для гистологического исследования. Необходимо рассматривать возможность профилактического хирургического лечения в случаях с множественными полипами, которые нельзя контролировать эндоскопической диатермоэксцизией, при наличии симптоматики, аденоматозных изменений и при отягощенном анамнезе по колоректальному раку.
 
ПРОФИЛАКТИЧЕСКОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ ТОЛСТОЙ КИШКИ ПРИ JPS
 
 
 
Группы низкого риска

Люди с отягощенным анамнезом по колоректальному раку, но у которых нет известных генетических аномалий, могут по-прежнему иметь повышенный риск его развития. В этом разделе рассматривается риск развития рака улиц без симптомов заболевания, но с отягощенным семейным анамнезом.

Колоректальный рак - частое заболевание, поэтому у многих могут оказаться родственники, страдающие этим заболеванием. В различных исследованиях 4-10% опрошенных сообщили, по крайней мере, об одном больном родственнике первого поколения. Чем больше число больных родственников и моложе возраст развития рака, тем выше индивидуальный риск [St John et al. 1993 IIb, Slattery et al. 1994 IIb, Houlston et al. 1994III].

Для людей этой категории риска развития колоректального рака нет патогномоничных индивидуальных или семейных особенностей, и поэтому при исключении синдрома Линча, семейного аденоматозного полипоза и других синдромов с предрасположенностью к развитию рака наличие риска в таких группах в настоящее время определяется эмпирически по критериям семейного анамнеза. Цель этого руководства - определить уровень эмпирического риска, при котором целесообразно рассматривать клиническое наблюдение и специфически исключать людей с семейным анамнезом, удовлетворяющим критериям синдрома Линча или других аутосомно-доминантных генетических синдромов, связанных с предрасположенностью к колоректальному раку.

Хотя повышение риска развития колоректального рака у групп людей может быть определено по параметрам семейного анамнеза, важно подчеркнуть, что риск гетерогенен для индивидуумов с такой категорией. Более того, у некоторых людей, чей семейный анамнез не удовлетворяет этим критериям, разовьется колоректальный рак, и очень важно конкретизировать этот резидуальный риск.

 
Семейный анамнез и персональный риск развития колоректального рака

Риск развития колоректального рака может быть установлен эмпирически на основании текущего возраста индивидуума, возраста возникновения рака у родственников, числа больных членов семьи и степени родства с ними. В то время как повышенный риск отмечается у всех людей, у которых какие-либо родственники болели колоректальным раком, достаточное его увеличение, при котором возможно рассмотрение необходимости инвазивного наблюдения, отмечается только у лиц, родственники первой линии которых заболели колоректальным раком в раннем возрасте, или у тех, у которых есть, по крайней мере, 2 родственника первой линии, страдающих колоректальным раком.
 
Важно подчеркнуть, что абсолютный риск в популяции для лиц молодого возраста низкий, и поэтому даже относительно высокий риск не всегда отражает высокий абсолютный риск, и он не показывает, что необходимо рекомендовать наблюдение. Текущий возраст индивидуума - это важное определяющее абсолютного риска развития колоректального рака в следующие 10 лет. Риск устанавливается исходя из популяционных данных, показывающих, что люди в возрасте 70 лет имеют 4% шанс развития колоректального рака в следующие 10 лет, что значительно выше, чем 10-летний относительный риск для людей в возрасте 40-60 лет, равный 5% [Butterworth et al. 2006 IIа, Dunlop 1997 IIb]. Необоснованно предлагать интенсивное наблюдение людям с отягощенным семейным анамнезом, если их абсолютный риск меньше, чем риск в популяции людей в возрасте 70 лет.
 
 
 

Высокий/средний риск

Критерии высокого/среднего риска определяются у людей с отягощенным семейным анамнезом (у трех и более родственников первой линии развился колоректальный рак, из них ни у одного в возрасте < 50 лет), когда возможна наследственная передача людям, имеющим риск. Люди этой категории имеют достаточный риск для того, чтобы им было необходимо проводить наблюдение низкой интенсивности в возрасте от 55 до 75 лет.
 
 
 
 
Средний риск

Люди только с одним родственником первой линии, у которого развился колоректальный рак в возрасте<45 лет, или только с 2 заболевшими родственниками первой линии удовлетворяют критериям среднего риска. Данные обсервационных исследований и исследований «случай/контроль» показывают среднюю степень персонального риска (табл. 1).

 
Таблица 1. Риск развития колоректального рака в зависимости от семейного анамнеза
 
#    http://www.isdscotland.org/isd/1425.html
+Мета-анализ включает все статьи в этой таблице и документе.
^§Офис данных национальной статистики 2004. Series МВ1 по 23 Table 3.
*Получено из данных, собранных в 1970 г.
** Больной родственник в возрасте < 50 лет
N/a - не доступно


Для людей этой группы имеется некоторая потенциальная выгода от наблюдения в возрасте после 55 лет. Аденомы поражают от 4 до 21% людей в возрасте 55 лет, но только у 2-6 % развиваются значимые новообразования [Winawer et al. 1997 IIb, Dove Edwin et al. 2005 IIb]. Если пациенты вступают в программу наблюдения аденом,то можно ожидать падения заболеваемости колоректальным раком на 66% [Guillem et al. 1992 Ib]. Таким образом, колоноскопия в возрасте 55 лет для людей, удовлетворяющих этим критериям риска по данным семейного анамнеза, может заметно снизить показатели онкологической смертности. Наблюдение в возрасте до 45 лет не оправдано, потому что только 1,6-2% пациентов имеют значимые аденоматозные полипы [Guillem et al. 1992 Ib] и 10-летний риск развития рака составляет< 1%.
 

5 ЛЕЧЕНИЕ
 
Доступность
 
i) Время ожидания

Необходимо придерживаться рекомендации для срочного направления пациентов группы высокого риска с симптомами и признаками колоректального рака - так называемое «правило двух недель». Все отделения лечебных учреждений должны обеспечить осмотр более 95% таких пациентов в течение указанного времени.

Национальная противораковая программа должна стремиться к тому, чтобы больные колоректальным раком начинали получать лечение не позднее чем через 31 день после принятия решения о лечении и не позднее 62 дней после направления врача общей практики. Есть два исключения из этого правила: если пациент желает отказаться отлечения и если его состояние здоровья требует специального медицинского лечения до онкологической операции.

Лечение должно начинаться в течение 31 дня после обсуждения решения о лечении с пациентом. Рекомендация степени В
 
ii) Мультидисциплинарная команда (МДК)

Ядро команды должны составлять следующие члены:

 
МДК должна поддерживать связь с другими профессионалами, которые активно задействованы в поддержке пациента или реализации стратегии лечения, которая была выработана ядром команды (расширенная команда). Расширенные команды должны включать следующих членов:

 
Избранные члены расширенной команды могут становиться членами ядра команды.

Каждая сеть МДК должна удостоверяться, что назначенные специалисты могут исполнять свои обязанности в рамках работы расширенной МДК, а также регулярно контролировать их деятельность и при необходимости выполнять их работу. Доверенные лица могут объединять ресурсы таким образом, чтобы специалисты в отдельных областях могли работать более чем с одной командой по лечению колоректального рака. Команды, работающие в онкологических отделениях, должны тесно сотрудничать со своими коллегами в соответствующих онкологических центрах.

Детализированную информацию о работе МДК по лечению рака анального канала и выполнению резекций печени можно найти в разделе «Улучшая результаты лечения больных колоректальным раком» [NICE 2004IV].
 
 
 
 
 
 
iii) Хирургическая специализация

Существует значительная разница в результатах лечения среди отдельных хирургов. В проспективных исследованиях был обнаружен значительный разброс в частоте достижения радикальных резекций, операционной смертности, частоте развития несостоятельности анастомоза, местных рецидивов и общей выживаемости между различными хирургами, даже после анализа с учетом индивидуальных факторов риска.

На сегодняшний день проведено достаточное количество исследований, оценивающих влияние уровня специализации хирурга и количества прооперированных пациентов (число пациентов, которые были пролечены как конкретным хирургом, так и другими специалистами клиники) на исходы лечения больных колоректальным раком. Было доказано, что уровень специализации хирурга влияет на исход лечения, особенно при лечении больных раком прямой кишки.

Как правило, чем сложнее операция, тем выше должно быть мастерство хирурга: такие навыки вырабатываются при прохождении специализированного обучения и практических курсов и затем поддерживаются за счет повседневной врачебной практики. Уровень специализации врача и высокая частота проведения им операций играют особо важную роль в достижении положительных исходов лечения таких типов опухолей, которые требуют проведения сложных хирургических манипуляций; примером данной ситуации, безусловно, является лечение больных колоректальным раком.

Значимость числа проводимых операций и уровня специализации врача лучше видна при рассмотрении хирургического лечения рака прямой кишки, которое является более сложным, чем таковое для рака ободочной кишки. По результатам исследования было сделано заключение о том, что повышения показателей выживаемости, по всей видимости, можно добиться за счет улучшения программ, направленных на подготовку узкоспециализированных хирургов [Мс Ardle и Hole 2004III]. Оказалось, что в клиниках, где опыт ведения больных колоректальным раком был выше, частота наложения постоянной колостомы и летальность оказались ниже, чем в клиниках с небольшим опытом работы с аналогичными пациентами [Hodgson 2003 III].
 
По данным 11 из 13 исследований, посвященных раку прямой кишки, было установлено, что хирурги с более узкой специализацией добиваются более хороших исходов лечения. Уровень специализации хирурга, по всей видимости, взаимосвязан с опытом (количеством прооперированных больных определенной патологией), поэтому два этих фактора достаточно трудно рассматривать в отдельности. По данным 6 из 8 исследований высокого качества, уровень специализации хирурга, лечащего больных раком прямой кишки, существенным образом влияет на один или более критериев исхода лечения, таких как выживаемость (до 5 лет с момента операции), качество проведенной манипуляции (оценивается по частоте осложнений или степени удаленности проведенного разреза от границы опухоли) и частота развития местного рецидива заболевания. Критерием высокой квалификации хирурга также является укорочение времени пребывания больного в стационаре и снижение частоты выведения стомы [Improving Outcomes in Colorectal Cancer NICE 2004 IV].

Хирургическое лечение колоректального рака должно проводиться только хирургами с соответствующим уровнем подготовки и опыта, работающими в составе мультидисциплинарной команды.

Рекомендация степени В

 
ВЕДЕНИЕ ПАЦИЕНТА
 
I) ПОДГОТОВКА К ОПЕРАЦИИ
 
В том случае, если риск от проведения хирургической манипуляции по поводу колоректального рака оказывается выше, чем возможный положительный эффект, ее выполнять не следует. Примером является ситуация, когда имеются медицинские противопоказания к хирургическому лечению или онкологический процесс находится на далеко зашедшей стадии. По данным одного исследования неблагоприятный исход наиболее вероятен:

 
Принятие решения о возможности выполнения операции зависит от многих частных факторов, составить общие рекомендации не представляется возможным. Однако при отказе от проведения операции необходимо объяснить пациенту или его близким родственникам причину принятия данного решения ( имеются достоверные данные о том, что с помощью систем оценки состояния пациента, учитывающих сопутствующие патологии (P-P0SSUM и Cleveland Clinic scoring systems) [Senagore et al. 2004 IIb, Poon et al. 2005 IIb, Fazio et al. 2004 IIb], можно прогнозировать исход хирургического лечения.

Данный метод можно использовать в повседневной практике при получении информированного согласия и в целях дооперационного консультирования больных и лиц, осуществляющих уход за ними. Таблицы также можно применять для сравнения исходов лечения пациентов различными мультидисциплинарными командами, занимающимися лечением колоректального рака [Al-Homoud 2004 III].

Социальная депривация отрицательным образом влияет на исход лечения онкологических заболеваний [Hole и McArdle 2002 IIb, Wrigley et al. 2003 IIb] и является фактором риска поздней и экстренной госпитализации пациентов с непроходимостью или перфорацией [Rabeneck et al. 2006 IIb]. Влияние социальной депривации и старения населения на исход хирургической манипуляции должно быть признано и учтено.
 
В том случае, если принято решение о необходимости проведения операции, следует подготовить больного к предстоящей манипуляции, соблюдая определенные основные принципы. К основным принципам подготовки больного к операции относятся:
•      получение информированного согласия;
•      подготовка больного к выведению стомы;
•      проведение пробы на перекрестную совместимость крови;
•      подготовка кишечника;
•      профилактика тромбоэмболических осложнений;
•      антибиотикопрофилактика;
•      обеспечение ускоренной реабилитации пациента после операции.
 
А) ИНФОРМИРОВАННОЕ СОГЛАСИЕ

Получение информированного согласия на лечение колоректального рака является необходимой процедурой, которая отражает соблюдение основных юридических и этических прав человека принимать самостоятельное решение, касающееся его здоровья. Условиями возможности получения информированного согласия являются способность доступное предоставление больному всей необходимой для принятия решения информации, касающейся лечения и его последствий, и отсутствие психологического давления на пациента. Таким образом, получение информированного согласия - это процесс консультирования пациента по вопросам, касающимся лечебной манипуляции, и принятия совместного с ним решения с учетом следующей информации:
•      о пользе и риске предполагаемого лечения;
•      об объеме лечения (какие манипуляции будут проведены);
•      о последствиях отсутствия лечения;
•      о возможных альтернативах;
•      о том, как повлияет выполнение или невыполнение лечебной процедуры на жизнь пациента.

Пациент получает интересующую его информацию из различных источников, включая ответственного консультанта, медицинскую сестру, специализирующуюся на ведении больных колоректальным раком, консультанта по уходу за стомой, группу поддержки больных и других источников, таких как Интернет. Данный процесс дает пациенту время на размышление по поводу предстоящих манипуляций и согласование объема лечебных манипуляций с лечащим врачом. При получении информированного согласия больного на проведение манипуляций, медицинские работники, выполняющие данные манипуляции, должны убедиться, что пациент принимает осознанное решение, т. к. в последующем они в первую очередь могут быть привлечены к юридической ответственности. В большинстве случаев процесс получения информированного согласия заканчивается тем, что хирург, который будет оперировать пациента, получает письменное согласие с его стороны.

Риски, ассоциированные с оперативным вмешательством, должны быть обсуждены с пациентом и документированы. В частности, к ним относятся риски развития кровотечения, инфекционных осложнений, тромбоза глубоких вен, тромбоэмболии легочной артерии, несостоятельности анастомоза и, при вмешательствах в полости таза, риск возникновения дисфункции мочевыделительной и половой систем. При информировании пациента о возможных исходах лечения необходимо также уделять внимание функции органов после операции. В некоторых случаях целесообразно предоставить больному информацию о риске летального исхода, при этом при необходимости данные можно обосновать, используя модели оценки риска.
Взрослые пациенты, за исключением некоторых случаев, юридически признаются способными давать информированное согласие. Они имеют право на отказ от лечения. Врачи должны знать, что никто не может давать информированное согласие в интересах больных, которые по каким-либо причинам не способны сами дать такое согласие. В данном случае врач берет на себя ответственность назначать лечение в интересах пациента. Термин «в интересах пациента» является более широким, чем термин «в медицинских интересах». Он включает в себя такие факторы, как учет гипотетических желаний и убеждений пациента, учет текущих пожеланий, общего состояния здоровья, психологического состояния и религиозных убеждений. Лица, осуществляющие уход за больным, могут предоставить информацию о некоторых из вышеуказанных факторов. В том случае, если состояние пациента никогда не позволяло принимать ему самостоя-тельные решения, лучше всего посоветоваться с родственниками больного, лицами, осуществляющими уход за больным и его друзьями, которые лучше знают его предпочтения и потребности. В том случае, если в условиях отсутствия письменного информированного согласия, врач самостоятельно принимает решение в интересах пациента, он должен тщательно обосновать свое решение в соответствующем документе.
 
 
 
 
 

B) ПОДГОТОВКА К ФОРМИРОВАНИЮ СТОМЫ

Если пациенту требуется формирование стомы, то ход самой процедуры и ее последствия должны быть тщательно разъяснены. Также необходимо выполнить маркировку области, где предполагается сформировать стому. Это позволит наиболее качественно выполнить операцию [Deylin 1982 IV].
 
 

В некоторых экстренных случаях соблюдение вышеуказанных рекомендаций осуществить невозможно. При возникновении экстренной ситуации разметка области предполагаемого выведения стомы должна проводиться опытным хирургом.
 
С) ПРОБА НА ПЕРЕКРЕСТНУЮ СОВМЕСТИМОСТЬ КРОВИ

На сегодняшний день имеется информация о том, что при переливании крови может увеличиваться вероятность развития рецидива колоректального рака, а также может происходить активация иммунологических механизмов [Burrows и Tartter 1982 III]. Однако эта информация не является полностью доказанной [Bentzen et al. 1990 III], и, по данным исследования, прогноз результатов хирургического вмешательства, выполняемого по поводу колоректального рака, при переливании как аутогенной крови, так и аллогеннои крови, не изменяется [Busch et al. 1993 Ib].
 
 

При планировании проведения неосложненной правосторонней гемиколэктомии достаточно определить только групповую совместимость крови, однако в случае более обширных оперативных вмешательств, таких как резекции прямой кишки, рекомендуется также выполнять пробу на перекрестную совместимость.
 
D) ПОДГОТОВКА КИШЕЧНИКА

• В ходе последнего обзора исследований, отобранных из базы данных Cochrane, обнавленной в 2004 году, выявлено, что польза от профилактической механической подготовки кишечника перед хирургическими манипуляциями по поводу колоректального рака не выявлена. Напротив было устоновленно, что после выполнения данной манипуляции, по всей видимости, может увеличиваеться риск развития несостоятельности анастомоза, поэтому ее не следует проводить.
• механическую подготовку кишечника с использованием полиэтиленгликоля (PEG) не следует проводить перед плановой операцией по поводу колоректального рака [Slim 2004 1а].
• установлено, что при очистке кишечника путем использования клизм с фосфатными растворами риск возникновения несостоятельности анастомоза, требующего повторной операции, выше, чем при пероральном приеме полиэтиленгликоля [Platell 2006 1Ь].

При проведении рандомизированного исследования, в ходе которого сравнивался результат оперативного лечения при предварительном назначении пикосульфата натрия (пиколакс) и результат лечения без предварительной подготовки кишечника, было установлено, что подготовка кишечника не влияет на исход оперативного вмешательства, выполняемого по поводу колоректального рака [Burke 1994 lb]. Необходимость отказаться от проведения подготовки кишечника перед выполнением низкой передней резекции прямой кишки является менее очевидной, по сравнению с таковой при операциях на ободочной кишке.
 
 
 
 
E) ПРОФИЛАКТИКА ТРОМБОЭМБОЛИЧЕСКИХ ОСЛОЖНЕНИЙ

Пациенты, которым выполняется оперативное вмешательство по поводу колоректального рака, относятся к группе риска возникновения тромбоза глубоких вен нижних конечностей (ТГВ) и тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА) [Salzman и Davies 1980III]. Наиболее изученным методом профилактики данных осложнений является подкожная инъекция гепарина. Хотя исследование эффективности профилактики тромбоэмболических осложнений у больных колоректальным раком не проводилось, мета-анализ отобранных исследований показал, что частоту ТГВ, ТЭЛА и летальность от ТЭЛА у пациентов, проходящих хирургическое лечение, можно существенно снизить [Collins et al. 1988 Ia, Mismetti 2001 Iа]. Недавно внимание ученых было обращено на использование низкомолекулярных гепаринов, и хотя по данным крупномасштабного рандомизированного исследования, в котором принимали участие пациенты, которым были выполнены операции на брюшной полости, их эффективность не превышает таковую у обычного гепарина, удалось добиться снижения количества геморрагических осложнений [Kakkar et al. 1993 1Ь]. К другим методам профилактики тромбоэмболических осложнений относятся внутривенные инъекции декстрана, использование приборов прерывистой пневматической компрессии и компрессионных чулок разной степени плотности. Декстран, по всей видимости, является менее эффективным, чем гепарин [Salzman и Davies 1980III]. Однако по данным одного исследования, эффективность прерывистой компрессии, в качестве метода профилактики тромбозаглубоких вен не уступает эффективности инъекций гепарина [Persson et al. 1991 1Ь]. Применение только компрессионных чулок является наименее эффективным методом профилактики [Persson et al. 19911Ь].
Пациенты, которым была выполнена операция на полости малого таза по поводу злокачественного новообразования (особенно больные, которым была назначена предоперационная адъювантная терапия), относятся к группе высокого риска развития тромбоэмболических осложнений. На основании обзора базы данных Cochrane в данном случае пациентам рекомендуется назначать низкомолекулярный гепарин в течение 2-3 нед после операции.
 
 
 

F) АНТИБИОТИКОПРОФИЛАКТИКА
На сегодняшний день существуют достоверные данные:

• при профилактическом назначении антибактериальных препаратов может снижаться частота развития осложнений,
• укорачиваться пребывание больного в стационаре
• могут снижаться затраты на лечение инфекционных осложнений после хирургических операций [Pageetal. 1993 Ib].

В Великобритании при выполнении операций по поводу колоректального рака предпочтительным является внутривенное интраоперационное введение антибиотиков [Keighley 1988 lb], однако удовлетворительным способом также считается пероральное их применение [Pageetal. 1993 Ib]. Различные антибиотики и их комбинации оказались эффективными при профилактике инфекционных осложнений. По данным рандомизированного контролируемого исследования, при внутривенном использовании цефалоспорина и метронидазола, эффективность профилактики нагноения послеоперационной раны при их однократном введении во время операции не уступает таковой при трехкратном их применении после операции [Rowe-Jones et al. 1990 Ib].

При современном уровне развития антибиотикопрофилактики частота развития раневых инфекций (наличие раневого отделяемого, результаты микробиологического исследования которого являются положительными) не должна превышать 10% [Page et al. 1993 Ib, Rowe-Jones et al. 1990 Ib]. Тем не менее следует отметить, что по некоторым данным, частота инфицирования послеоперационной раны при плановых хирургических вмешательствах, проводимых по поводу колоректального рака, равняется 2% [Matheson et al. 1985 III].
 
 
 
 
 
 
G) УСКОРЕННАЯ РЕАБИЛИТАЦИЯ
 
Благодаря ускоренной реабилитации пациентов, включающей в себя принципы оптимального периоперационного ухода, сегодня появились данные, свидетель- ствующие в пользу того, что длительность стационарного лечения можно снизить без увеличения частоты развития осложнений, частоты случаев снижения качества жизни или стоимости лечения [King et al. 2006 III].
 
II) ЧАСТОТА ВЫПОЛНЕНИЯ РАДИКАЛЬНОЙ РЕЗЕКЦИИ
 
Радикальная резекция - это удаление во время операции всех тканей, в которых имеются макроскопические признаки патологического процесса; при этом образец ткани в области резекционного края, отправленный на гистологическое исследование, не должен содержать опухолевые клетки [Phillips et al. 1984 IV]. Если хирург сомневается в том, что резекция была выполнена радикально, необходимо провести исследования, опровергающие или подтверждающие радикальность резекции. В том случае, если имеется подозрение на то, что опухоль была удалена не полностью, необходимо выполнить биопсию на том участке, где это безопасно для пациента [UKCCCR 1989 IV].

Частота выполнения радикальных резекций хирургом в определенной степени зависит от стадий опухолевого процесса у его пациентов.

Успешность радикальной резекции зависит от качества выполнения оперативного вмешательства, особенно при раке прямой кишки. Поскольку интраоперационная оценка распространенности онкологического процесса осуществляется субъективно, эффективность хирургического лечения неодинакова у различных хирургов [McArdle и Hole 1990 IIb]. В литературе представлены более хорошие показатели; сообщается, что суммарная частота проведения радикальных резекций опухолей нижне-ампулярного отдела прямой кишки составляет 77% [Karanjia et al. 1994III]. Другие специализированные центры приводят аналогичные данные [Whittaker и Goligher 1976 III, Lockhart-Mummery et al. 1976 III, Dixon et al. 1991 III, Karanjia et al. 1990 III, Michelassi et al. 1990 III]. Хотя хорошие показатели можно объяснить высокой квалификацией и большим опытом хирургов, они, скорее, могут являться следствием избирательного направления пациентов в специализированные отделения.

 

III) ОПРЕДЕЛЕНИЕ ПОНЯТИЯ «ОПУХОЛЬ ПРЯМОЙ КИШКИ»
 
В 1999 г. было проведено совместное заседание членов Американского общества колоректальных хирургов, Ассоциации колопроктологов и Ассоциации хирургов Австралии, целью которого была унификация понятия «прямая кишка» и стандартизация методов лечения рака прямой кишки. Лечение рака прямой кишки принципиально отличается от лечения рака вышележащих отделов толстой кишки, при этом наибольшие различия присутствуют в методах хирургического лечения и проведения лучевой терапии.
 
Учитывая вышесказанное, следует отметить, что необходимо точно знать анатомическое определение границ прямой кишки. При четком определении прямая кишка - это расположенная дистальнее сигмовидной часть толстой кишки, верхняя граница которой проходит в области окончания брыжейки сигмовидной кишки. В обычных анатомических руководствах описывается, что прямая кишка начинается на уровне третьего крестцового позвонка [Williams и Warwick 1980 IV], однако хирурги считают, что начало прямой кишки располагается на уровне мыса крестца [UKCCCR 1989 IV]. Вышеуказанные определения границы прямой кишки в предоперационном периоде нецелесообразны с практической точки зрения, поэтому
 

 

IV) ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ

а) Резекция

На сегодняшний день мнения специалистов по поводу выполнения резекций опухолей ободочной кишки практически едины. Некоторое время назад появилась тенденция, заключающаяся в отказе от сегментарных резекций опухолей поперечной ободочной кишки и селезеночного изгиба в пользу расширенной правосторонней гемиколэктомии. Несмотря на то, что рандомизированные клинические исследования не проводились, данная тактика стала весьма популярной по причине высокой онкологической безопасности. В рамках рандомизированного контролируемого клинического исследования [Wiggers et al. 1988I lb] была изучена бесконтактная методика хирургического выделения, заключающаяся в перевязке питающих сосудов до начала мобилизации опухоли, однако продемонстрировать какие-либо существенные преимущества данной методики исследователям не удалось.

С другой стороны, при хирургическом лечении рака прямой кишки методика выполнения резекции имеет огромное значение. В то время как большинство локорегионарных рецидивов рака ободочной кишки возникают одновременно с диссеминацией заболевания [Abulafi и Williams 1994 III], локорегионарные рецидивы после лечения рака прямой кишки достаточно часто могут быть изолированными, а частота их развития после радикальной резекции, согласно статистическим данным, варьирует от 2,6% [Karanjia et al. 1990 III] до 32 % [Hurst et al. 1982 III]. Естественно, обозначенные выше показатели во многом зависят от мастерства оперирующего хирурга, о чем свидетельствует варьирование показателей частоты рецидивирования от 0 до 21% у разных хирургов по данным 2 исследований [Phillips et al. 1984 IIb, McArdle и Hole 1990 IIb].

Причины вариации результатов ясны не в полной мере, однако вполне очевидно, что одним из ключевых факторов является качество хирургического лечения. При выполнении полного удаления мезоректума отмечается низкая частота локального рецидивирования [Heald et al. 1982 III, Heald и Ryall 1986 III]. Причем в ходе исследования с патоморфологическим контролем было продемонстрировано, что дистальное распространение опухоли по мезоректуму зачастую больше, чем ее интрамуральное распространение, и вторичные очаги онкологического процесса появляются на 3 см дистальнее по отношению к первичному очагу [Scott et al. 1995 IIb]. Данные, накопленные в европейской онкологической практике, свидетельствуют о том, что повышение квалификации хирургов-онкологов может позволить им усовершенствовать методики хирургического лечения, что снизит частоту локального рецидивирования и частоту выполнения вынужденной брюшно-промежностной экстирпации прямой кишки [Martling et al. 2000 IV]. Рекомендуют выполнять удаление мезоректальной клетчатки не менее 5 см от дистального края опухоли прямой кишки, причем при раке средне- и нижнеампулярного отделов прямой кишки единственным методом, позволяющим достигнуть такого результата, является полное удаление мезоректума. При его выполнении следует соблюдать осторожность во избежание повреждения нервов и нервных сплетений вегетативной нервной системы, регулирующих половые функции и работу мочевого пузыря.

Показатели частоты рецидивирования после брюшно-промежностной экстирпации прямой кишки выше, чем после передней резекции, однако неясно, чем именно обусловлено это различие: степенью местного распространения опухолевого процесса [Radcliffe 2006 IV] или же техническими проблемами при выполнении резекции. На данный момент мы не располагаем данными рандомизированных контролируемых исследований, в рамках которых сравниваются брюшно-промежностная экстирпация прямой кишки и передняя резекция прямой кишки. Однако при выявлении различий показателей локального рецидивирования после 2 данных операций делается ссылка на то, что при передней резекции уровень диссекции находится ближе к прямой кишке - проблема, избежать которой можно путем выполнения полного удаления мезоректума [Heald 1988 III].

В исследовании хирургического лечения рака прямой кишки [Marr et al. 2005 III] описан промежностный доступ для выполнения брюшно-промежностной экстирпации прямой кишки (пациент находится в положении лежа на животе). Выполняется иссечение ануса и т. Levator ani, что позволяет удалить цилиндрический объем пораженных тканей. Благодаря этому край резекции отдаляется от собственной мышечной пластинки и сфинктеров, а также уменьшается вероятность поражения периферических краев резекции. Образующийся дефект тканей промежности устраняется за счет выкраивания кожно-мышечного лоскута ягодичной области.

Также немаловажным негативным фактором при выполнении резекции является перфорация опухоли, поскольку это может привести к повышению риска развития локального рецидива заболевания [Phillips et al. 1984 IIb, Patel et al. 1977 III, Zirngibl et al. 1990 III]. Данная закономерность не зависит от стадии онкологического процесса или от степени фиксации опухоли на окружающих тканях [Wiggers et al. 1988 IIb].

Роль предоперационной лучевой терапии обсуждается в разделе «Адъювантная лучевая терапия».
 
 

b) Анастомоз

Несостоятельность анастомоза - главная причина развития послеоперационных осложнений и послеоперационной смертности после хирургического лечения колоректального рака. Показатели в большой степени зависят от хирурга, и известно, что с этими осложнениями чаще сталкиваются после передней резекции прямой кишки, нежели после операций на ободочной кишке [Fielding et al. 1980 IIb, McArdle and Hole 1990 IIb].

После передней резекции прямой кишки частота развития несостоятельности анастомоза составляет 7,4% по сравнению с 3,4% при других типах операций. Исследование N0RCCAG [IIb] показало схожую частоту развития несостоятельности: 4,1% после операций на толстой кишке и 6% после передней резекции прямой кишки.

Положение улучшилось после того, как в проекте Large Bowel Cancer project в 1980 г. была достигнута частота развития несостоятельности не более 13%. В обзоре литературы показано, что у отдельных хирургов данный показатель может быть еще ниже. Некоторые сообщают о показателе 5 % [Matheson et al. 1985 III, Staib et al. 2002 III, Brannigan&Finnis 2005 IIb].

Невозможно относиться догматично к методам формирования анастомоза. Хотя наилучшие опубликованные результаты включали в себя использование техники формирования однорядного анастомоза отдельными узловыми серозно-подслизистыми швами [Matheson et al. 1985 III, Carty et al. 1991 III], эти результаты могли быть достигнуты благодаря умению отдельного хирурга и/или особенностям выборки пациентов, а не технике самой по себе. Обзор Cochrane не выявил преимуществ использования аппаратного метода формирования анастомоза в сравнении с ручным, но скандинавское исследование сообщило о значительной разнице в показателях несостоятельности анастомоза между двумя типами наложения анастомозов.

Тем не менее, применение аппаратов для формирования анастомозов сделало гораздо более возможным формирование ультранизких анастомозов. Поскольку известно, что дистальное интрамуральное распространение редко превосходит пальпируемый край опухоли более чем на 1 см [Williams et aI. 1983 Ib], проведение резекции на этом уровне можно считать онкологически обоснованным при условии ее сочетания с полным удалением мезоректума (см. выше).

К сожалению, при таких анастомозах высока частота развития несостоятельности, даже когда у того же хирурга весьма приемлемые показатели частоты развития несостоятельности при других видах резекции [Karanjia et al. 1994 III]. Развитие несостоятельности анастомоза ухудшает выживаемость (до пятикратного увеличения смертности в течение 30 дней) и ассоциируется со значительным ростом частоты развития местных рецидивов [Brannagan and Finnis 2005 Ib, Bell et al. 2003 III and Branagan 2005 III Walker et aI. 2004 III, McArdle et al. 2005 III]. Стремление к формированию более дистального анастомоза основывается на понимании того, что качество жизни лучше с низким анастомозом, нежели с пожизненной колостомой. Это мнение, однако, не поддерживается обзором 11 исследований, включающих 1412 пациентов, в которых не обнаружено различий в качестве жизни после двух способов лечения [Pachler and Wille-Jorgensen 2006 Ib].

Обзоры Cochrane не показали различий в частоте развития несостоятельности у пациентов, у которых подготовка кишечника не проводилась и не было выполнено дренирование зоны анастамоза [Guenaga et al. 2006 Ia, Jesus et al. 2006 Ia].

Существуют данные, что наложение разгрузочной стомы может уменьшить последствия развития несостоятельности, уменьшая риск развития летального исхода и необходимость в пожизненном колостомировании [Karanjia et al. 1994 III]. В некоторых исследованиях сравнивалось наложение превентивной илеостомы и превентивной колостомы, но результаты были неоднозначны. Есть положительные и отрицательные стороны у обоих видов стом. Отмечено некоторое преимущество превентивной илеостомы по сравнению с трансверзостомой [Williams et al. 1996 Ib,Gooszen et al. 2000  Ib].

Другие проблемы, связанные с низким анастомозом, являются функциональными нарушениями; у многих пациентов появляется учащение позывов к опорожнению кишечника и их императивность [Williams and Johnston 1984 IIb] после низкой передней резекции, и это вызвано потерей резервуарной функции прямой кишки. Формирование кишечного J-образного резервуара может позволить преодолеть эту проблему (отрезок кишки, формирующий резервуар, не должен быть длиннее 5-6 см), и в нескольких исследованиях подтверждается эффективность этой процедуры [Seow-Choen and Goh 1995 Ib, Mortensen et al. 1995 IIb].

И, наконец, поскольку большое количество жизнеспособных опухолевых клеток может быть выявлено при цитологическом исследовании во время операции в просвете кишки [Umpleby et al. 1984 IIb], использование промывания дистального ее отрезка антисептическим раствором перед формированием анастомоза обычно является разумной предосторожностью для уменьшения риска развития рецидива в зоне анастомоза.
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

V) ЧАСТОТА ФОРМИРОВАНИЯ ПОСТОЯННОЙ СТОМЫ
 
Самая низкая частота формирования постоянной стомы при колоректальном раке, описанная в литературе - 9% в медицинском учреждении, которое повседневно использует сшивающие аппараты для формирования анастомозов при низких передних резекциях [Karanjia et a1.1994 III], другие специализированные учреждения сообщают о частоте 10% [Williams et al. 1985 III] и 19% [Matheson et al. 1985 III].

С течением времени наблюдается общее сокращение доли выполнения брюшно-промежностной экстирпации в лечении рака прямой кишки, но все еще существуют индивидуальные различия. Разнородность случаев и рост доли пожилого населения могут объяснить некоторую часть этих вариаций. Как было сказано выше, дистальное интрамуральное распространение редко превосходит 1 см от пальпируемого края опухоли [Williams et al. 1983 IIb], и, возможно, незнание этих данных приводит к избыточной частоте выполнения брюшно-промежностной экстирпации неспециализированными хирургами. При раке нижне-ампулярного отдела прямой кишки хирург может быть не уверен в возможности выполнения передней резекции. В этом случае настоятельно рекомендуется получить мнение опытного хирурга, специализирующегося в лечении рака прямой кишки.
 
 
 

VI) МЕСТНОЕ ИССЕЧЕНИЕ
 
Иногда маленькие Т1 опухоли прямой кишки могут быть безопасно удалены местным иссечением; некоторые полипы, удаленные петлевой диатермоэксцизией, будут содержать инвазивный рак. Тщательные исследования показали, что рак, удовлетворяющий гистологическим критериям, приведенным в другом разделе рекомендаций, может рассматриваться как излеченный путем местного иссечения [Whiteway et al. 1985 IIb]. В то же время опухоли рТ2 > 3см ассоциируются с более высоким риском поражения лимфатических узлов и развития местного рецидива при отсутствии дальнейшего лечения [Kikuchi et al. 1995 IIb, Graham et al. 1990 IIb]. После местного иссечения рекомендуется наблюдение с использованием МРТ.

В последние 5 лет стало популярно местное иссечение полипов прямой кишки с использованием техники трансанальной эндоскопической микрохирургии. Опубликованные данные говорят о том, что это, по меньшей мере, не хуже традиционной трансанальной резекции и может быть предпочтительным у пациентов с полипами среднеампулярного отдела прямой кишки [Steele et al. 1996 IIb].
 
 
 

VII) ЛАПАРОСКОПИЧЕСКАЯ ХИРУРГИЯ
 
Лапароскопическая хирургия предлагает пациентам целый ряд потенциальных преимуществ и все чаще используется при лечении колоректального рака. Как и со всеми новыми хирургическими техниками, для развития необходимых навыков требуется обширная практика.*

*/ В Кыргызстане на стадии развития.
 

VIII) ВЕДЕНИЕ ДОКУМЕНТАЦИИ
 
 
 
 
 
 
IX) ВЕДЕНИЕ ПАЦИЕНТОВ С НЕОТЛОЖНЫМИ СОСТОЯНИЯМИ

Больные колоректальным раком часто впервые попадают в клинику в экстренном порядке, и это связано с более высокой операционной смертностью. Самая распространенная причина экстренного состояния при колоректальном раке - непроходимость; Кровотечение и перфорация гораздо менее распространены. Клинический диагноз непроходимости должен быть подтвержден КТ-сканированием, ирригографией или КТ-колонографией с целью исключить псевдообструкцию.
 
 
 

В исследованиях было подтверждено существование зависящих от стадии различий в выживаемости с худшей выживаемостью пациентов при всех стадиях в случае выполнения неотложных операций (по сравнению с плановыми). При отсутствии перфорации или угрожающего жизни кровотечения операция по поводу толстокишечной непроходимости может скорее рассматриваться как срочная, нежели экстренная, и все усилия должны быть приложены для того, чтобы операция была проведена в дневное время опытными хирургами и анестезиологами. Исключением может быть ситуация при функционирующем илеоцекальном клапане и угрозе перфорации слепой кишки.

Пациент с непроходимостью должен быть тщательно подготовлен к операции, по крайней мере, с достаточным восстановлением ОЦК, контролем артериального давления (АД) и диуреза. Должна быть проведена антибиотикопрофилактика и профилактика тромботических осложнений. Центры, выполняющие такой вид операций, должны иметь отделение интенсивной терапии, которое должно использоваться для послеоперационного и предоперационного наблюдения и ухода, когда это необходимо.

Вид оперативных вмешательств, которые должны проводиться при толстокишечной непроходимости, является предметом дискуссии. Тем не менее в обзоре Cochrane не было выявлено существенной разницы в результатах выполнения поэтапных операций и операций с первичным удалением опухоли [De Salvo et al. 2006 Ib].

Для опухолей правых отделов ободочной кишки обычно подходит первичная резекция с формированием илеотрансверзоанастомоза [Deans et al. 1994 III]. Для опухолей левых отделов ободочной кишки наложение простой разгрузочной колостомы не приветствуется в условиях экстренной операции, за исключением особых случаев, когда более расширенные операции противопоказаны по состоянию пациента. Вместо этого показано безотлагательное проведение резекции обтурирующей опухоли либо с выполнением операции Гартмана и формированием концевой колостомы, либо, при благоприятных условиях, с наложением первичного анастомоза [Deans et al. 1994 III]. При выборе последнего варианта операция может быть проведена как сегментарная резекция [Koruth et al. 1985 IIb] или как субтотальная колэктомия с формированием илеоректального анастомоза [Dorudi et al. 1990 III]. В недавнем рандомизированном исследовании было показано, что эти две методики почти эквивалентны, хотя функциональные результаты лучше после первой [SCOTIA 1994 Ib].

Систематический анализ эффективности и безопасности использования колоректальных стентов позволяет предположить, что они являются хорошим паллиативным средством, безопасны и эффективны в качестве «моста» к хирургическому лечению и их использование связано с низким уровнем смертности и осложнений [Khot et al. 2002 IIa, Watson et al. 2005 III].
 
 
 
 
 
 
 

Х) АДЪЮВАНТНАЯ ЛУЧЕВАЯ ТЕРАПИЯ ПРИ РЕЗЕКТАБЕЛЬНОМ Р АКЕ ПРЯМОЙ КИШКИ
 
Во многих рандомизированных контролируемых исследованиях сравнивалась эффективность добавления лучевой терапии (предоперационной или послеоперационной) к операции и хирургического лечения в чистом виде, при этом демонстрировались различные результаты. В проведенном мета-анализе данных по эффективности добавления лучевой терапии к стандартному хирургическому вмешательству было выявлено 22 рандомизированных контролируемых исследования (14 с предоперационной лучевой терапией и 8 с послеоперационной) с общим количеством 8507 пациентов [Colorectal Cancer Collaborative Group 2000]. Использование комбинированного лечения привело к сокращению частоты развития изолированных локорегионарных рецидивов как с применением предоперационной (от 22,5 до 12,5%; р < 0,00001), так и послеоперационной лучевой терапии (25,8 до 16,7%; р = 0,00001). Влияние на общую выживаемость было несущественным (62% против 63%; р = 0,06).

 
Предоперационная лучевая терапия

Предоперационная лучевая терапия обычно проводится либо со стандартным фракционированием, либо коротким курсом 5 х 5 Гр.

Первый метод используется для уменьшения опухоли перед операцией, второй - для уменьшения риска развития локорегионарного рецидива.

При стандартном фракционировании используются суммарные дозы от 45 до 50 Гр, в 25 ежедневных фракциях в течение 5 нед. Операция проводится через 4-8 нед после окончания курса лучевой терапии, что позволяет максимально уменьшить размер опухоли. Это более эффективно с одновременным проведением химиотерапии, основанной на применении 5-ФУ в первую и последнюю неделю курса лучевой терапии, или в течение всего курса лучевой терапии, что называется химиолучевой терапией (ХЛТ).

При коротком курсе предоперационной лучевой терапии доставляется малая доза - 25 Гр, но за короткий срок - 5 ежедневных фракций в течение недели. Операция проводится на следующей за этим неделе, до наступления осложнений после лучевой терапии. Короткий интервал между началом лучевой терапии и операцией (обычно < 10 дней) означает, что при проведении короткого курса предоперационной лучевой терапии не происходит сколько-нибудь значительного уменьшения размера опухоли перед операцией. Таким образом, она подходит только больным раком прямой кишки, которые клинически и рентгенологически оценены как резектабельные.

Существуют последовательные подтверждения того, что частота развития местных рецидивов может быть сокращена при проведении предоперационной лучевой терапии с адекватной дозой. В другом мета-анализе 14 рандомизированных контролируемых исследований (6 426 пациентов), в которых сравнивали предоперационную лучевую терапию и последующую операцию с операцией без проведения лучевой терапии, было показано сокращение частоты развития местных рецидивов вдвое (0R 0,49; р<0,001; 95% ДИ 0,38-0,62) и небольшое улучшение общей выживаемости (0R 0,84; р = 0,03; 95% ДИ 0,72-0,98).

В случае, если у пациента обнаружено наличие опухоли в циркулярном крае резекции, после проведения короткого курса лучевой терапии и операции с полным удалением мезоректума дальнейшая послеоперационная лучевая терапия противопоказана. Связанный с этим риск развития поздних лучевых реакций значителен (84% в течение 5 лет) [Svoboda et al. 1999 Пb].
 
Дифференциальная эффективность короткого курса предоперационной лучевой терапии

Когда всем больным резектабельным раком прямой кишки предлагается проведение короткого курса лучевой терапии, вызывает беспокойство тот факт, что при небольшом проценте абсолютного сокращения числа местных рецидивов (-6%) многие пациенты подвергаются риску развития отсроченных побочных эффектов лечения, связанных с добавлением лучевой терапии. Возможно ли выделить подгруппы пациентов, у которых был бы больший шанс получить пользу от такого лечения, и избежать при этом лечения тех, для кого этой пользы не будет?

Признано, что качество операции с полным удалением мезоректума (качество определяется отсутствием повреждений мезоректальной фасции в удаленном препарате) является прогностическим фактором, влияющим на развитие местного рецидива [Nagtegaal et al. 2002, Quirke et al. 2006], независимым от статуса циркулярного края резекции. В другом исследовании - CR07 - было показано, что несмотря на хорошее качество полного удаления мезоректума (уровень 3), добавление короткого курса предоперационной лучевой терапии существенно снижает риск развития местного рецидива (1,3 % против 6,1 %;р = 0,0005) [Quirke et al. 2006].
 
Исследования показывают, что существуют 2 стратегии, которые имеют доказанное влияние на частоту развития местных рецидивов в пределах 5-10% при резектабельном раке прямой кишки. Это проведение короткого курса предоперационной лучевой терапии с последующей операцией с полным удалением мезоректума (голландское ТМЕ исследование и CR07) или длительный предоперационный курс химиолучевой терапии с последующим хирургическим лечением (E0RTC 22921; FFCD 9203; GA0/AR0/AI0-94).
Худшие результаты (частота развития местных рецидивов > 10%) достигаются при чисто хирургическом лечении даже в случае проведения полного удаления мезоректума (голландское ТМЕ, CR07) или при проведении длительного курса предоперационной лучевой терапии без сопутствующей или послеоперационной химиотерапии (E0RTC 22921) или послеоперационной химиолучевой терапии(GA0/AR0/AI0-94). Наилучшие результаты из всех достигаются сочетанием выполнения хирургического лечения с выполнением полного удаления мезоректума высокого качества и предшествующим коротким курсом лучевой терапии (анализ подгруппы исследования CR07) [Sebag Montefiore et al. 2006 Ib].Проведение короткого предоперационного курса лучевой терапии с последующей операцией с полным удалением мезоректума является наиболее легко переносимой из этих 2 стратегий лечения. Остается убедиться, перевешивает ли риск развития осложнений при этом подходе преимущества в показателях сокращения частоты местных рецидивов и в ключевых показателях - общей и безрецидивной выживаемости.
 
Послеоперационная лучевая терапия

Мета-анализ исследований эффективности послеоперационной лучевой терапии также показывает влияние на частоту развития местных рецидивов, но польза от ее проведения меньше (18,6% против 13,3%), чем от предоперационной лучевой терапии [Colorectal Cancer Collaborative Group 2001]. He было подтверждено наличие существенного влияния ни на общую, ни на связанную с онкологическим заболеванием выживаемость.

В 2 рандомизированных исследованиях специально изучался вопрос оптимального выбора времени проведения лучевой терапии. В исследовании в Упсала (Швеция) была проведена рандомизация 471 пациента для проведения короткого курса предоперационной лучевой терапии или послеоперационной лучевой терапии (60 Гр 30 фракциями в течение 7-8 нед). Результатом проведения предоперационной лучевой терапии был меньший риск развития локорегионарных рецидивов (13% против 22%; р = 0,02) и меньшее количество долгосрочных/отдаленных осложнений [Frykholmetal. 1993].

В немецком исследовании GA0/AR0/AI0-94 было убедительно показано, что послеоперационная химиолучевая терапия менее эффективна и более токсична, чем предоперационная лучевая терапия. Таким образом, рутинное использование послеоперационной лучевой терапии с химиотерапией или без нее не может быть рекомендовано.

Если пациенту выполнена операция, после которой выявлено наличие опухоли в циркулярных краях резекции (при расстоянии < 1мм до края резекции), и он не получал предоперационного лучевого лечения, тогда послеоперационная химиолучевая терапия является методом выбора.
 
Развитие радиологии

Со времени проведения исследований, описанных выше, расширение использования МРТ для определения стадии значительно улучшило возможности МДК по лечению колоректального рака, прогнозированию стадии Т и N диагностированного рака прямой кишки с большей точностью. Еще более важно, что большинство пациентов с риском поражения опухолью циркулярного края резекции могут быть идентифицированы путем измерения расстояния от опухоли до ближайшего края мезоректума [Beets-Tan 2001, Brownetal. 2003].

Затем МДК по лечению колоректального рака может принять решение о проведении хирургического лечения, либо предложить пациенту короткий курс предоперационной лучевой терапии, или рекомендовать проведение химиолучевой терапии для снижения стадии / уменьшения размера опухоли. Для рака нижне-ампулярного отдела прямой кишки, расположенного ниже уровня леваторных мышц, риск поражения циркулярного края резекции возрастает [Nagtegaal et al. 2005 III, Marr et al. 2005 III], и, таким образом, длительный курс химиолучевой терапии становится методом выбора для опухолей с более низкой стадией.
 
Ограниченность экспериментальных данных
 
Данные в поддержку применения предоперационной химиолучевой терапии при резектабельном раке прямой кишки остаются противоречивыми. В немецком исследовании GA0/AR0/AI0-94 предоперационная лучевая терапия явно не улучшила показатель частоты выполнения радикальных резекций в сравнении с теми пациентами, которым была сделана немедленная операция (91% против 90%; р = 0,69) [Sauer et al. 2004 IIb]. Однако польское исследование показало, что пациенты, получавшие химиолучевое лечение, подвергались меньшему риску наличия поражения циркулярного края резекции (см. выше) в сравнении с теми, кому был проведен короткий курс предоперационной лучевой терапии (4% против 13%; р = 0,017) [Bujko et al. 2004 IIb]. Еще предстоит увидеть, влияют ли эти результаты на улучшение локорегионарного контроля.
 
Токсичность

Использование короткого курса лучевой терапии с 3 или 4 полей как на до-, так и на послеоперационном этапе не приводит к увеличению послеоперационной смертности [Kapiteijn et al. 2001, Sebag-Montefiore et al. 2006, Gerard et al. 2005]. При проведении короткого курса предоперационной лучевой терапии операцию следует выполнять в течение 7 дней после ее окончания [Marijnen et al. 2001, Hartley et al. 2002]. Проведение короткого курса предоперационной лучевой терапии связано с задержкой заживления раны промежности и впоследствии с более высоким риском развития импотенции у мужчин [Marijnen et al. 2002]. Химиолучевая терапия связана с более частым развитием диареи в сравнении с просто лучевой терапией [Gerard et al. 2005]. Данные голландского исследования ТМЕ говорят о том, что, несмотря на оптимизацию лучевой техники для проведения короткого курса лучевой терапии все равно будет иметь место отдаленное воздействие на деятельность кишечника. Среди 597 пациентов из этого исследования, изученных на предмет поздних осложнений, были более высокие показатели недержания в сравнении с пациентами, прошедшими только хирургическое лечение (62% против 38%,р=0,001) [Peeters et al. 2005 IIb]. Ожидаются данные рандомизированных исследований по токсичности и функционированию кишечника после применения химиолучевой терапии.
 
XI) ЛУЧЕВАЯ ТЕРАПИЯ ПРИ НЕОПЕРАБЕЛЬНОМ РАКЕ ПРЯМОЙ КИШКИ
 
Во втором исследовании MRC Second Rectal Cancer Trial было рандомизировано 279 пациентов с неподвижными или ограниченно подвижными опухолями прямой кишки для проведения длительного курса лучевой терапии (40 Гр 20 фракциями в течение 4 нед) с последующей операцией через 4 нед и просто для хирургического лечения. Проведение лучевой терапии не повлияло на частоту выполнения радикальных резекций (47% против 40%; р=0,21), но уменьшило риск последующего развития местных рецидивов (HR 0,68; р=0,04; 95% ДИ 0,47-0,98) [MRC 1996].

Применение предоперационной синхронной химиолучевой терапии широко изучалось как при резектабельном, так и при нерезектабельном раке прямой кишки, но редко в контексте рандомизированного контролируемого исследования. При местнораспространенном раке прямой кишки, к которому относятся неподвижные или фиксированные опухоли или опухоли с высоким риском прорастания циркулярного края резекции, по данным МРТ, в нерандомизированных исследованиях были продемонстрированы результаты лечения пациентов, прошедших предоперационную химиолучевую терапию с последующей радикальной операцией. В групповых сериях исследований 677 британских пациентов, прошедших лечение с использованием 5-ФУ и длительного курса предоперационной лучевой терапии, радикальную резекцию с отсутствием опухоли в циркулярных краях резекции удалось выполнить у 57% пациентов, и полный ответ на лечение был отмечен у 13% [Sebag-Montefiore et al. 2005]. В нескольких исследованиях II фазы у аналогичной группы пациентов при применении иринотекана или оксалиплатина с 5-ФУ в составе химиолучевой терапии была продемонстрирована частота выполнения радикальной резекции с отсутствием опухоли в циркулярных краях резекции 70-80% и частота полного ответа на лечение 15-20%.
  
РЕЗЮМЕ
 
Значительное улучшение локорегионарного контроля при резектабельном раке прямой кишки было достигнуто при применении мультидисциплинарного подхода, который включает в себя точное предоперационное стадирование, операцию с полным удалением мезоректума и предоставление патоморфологических отчетов по установленным проформам, в особенности осознание того, что достижение чистого циркулярного края резекции является основной целью команды. Добавление лучевой или химиолучевой терапии способствует улучшению локорегионарного контроля. Однако польза от проведения короткого курса предоперационной лучевой терапии скромная и должна быть сбалансирована по отношению к риску острой и отсроченной токсичности. Применение стадирования с использованием МРТ может выявить пациентов, для которых польза от проведения короткого курса предоперационной лучевой терапии будет больше (Dukes В и С), и тех, для кого пользы не будет (Dukes А и поражение опухолью циркулярного края резекции).

Лечение рака нижне-ампулярного отдела прямой кишки наиболее сложное, т. к. возможность прогнозирования вовлечения циркулярного края резекции на основании данных МРТ недостаточна, и качество хирургического вмешательства менее предсказуемо. У этих пациентов есть значительный риск быть недолеченными и в то же время возрастает риск быть «перелеченными» при использовании более агрессивного подхода.
 
 
 
 

 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Сводная таблица рекомендованных вариантов лечения рака прямой кишки
NB. Данная таблица не предназначается в качестве руководства к лечению; выбор лечебной тактики каждого пациента должен основываться на его индивидуальных факторах риска.
 

Проспективный анализ результатов лечения каждой МДК обеспечит ценный опыт оптимального выбора возможной тактики лечения.

¹Рассмотреть детализированное стадирование параметра T при проведении трансректального ультразвукового исследования и возможность локального иссечения при опухолях стадии T1 и T2, не полностью прорастающих мышечный слой стенки кишки.
 

Химиотерапия колоректального рака

Роль химиотерапии при лечении колоректального рака возрастает, и химиотерапия является одним из основных факторов, приведших к значительному улучшению прогноза пациентов в течение последних двух десятилетий. Она должна быть частью плана лечения после обсуждения на специальном собрании МДК по лечению колоректального рака. Системная терапия оптимально проводится под руководством сертифицированного клинического онколога или химиотерапевта в учреждениях, удовлетворяющих национальным нормативам. Участие в клинических исследованиях, оценивающих новые стратегии лечения при колоректальном раке, должно активно поощряться.
 
XII) АДЪЮВАНТНАЯ ХИМИОТЕРАПИЯ

а) Общие рекомендации
 
Выбор метода адъювантного лечения должен быть сделан совместно пациентом и ответственным за лечение клиницистом. Решения должны приниматься после подробного обсуждения, принимая во внимание факторы риска рецидива, осложнений, любые специальные противопоказания и побочные эффекты действия лекарственных средств(а). Также важны метод применения и предпочтения самого пациента.
 
b) Заболевание с поражением лимфатических узлов

Большой мета-анализ исторических данных по рандомизированным исследованиям показал, что послеоперационная системная монохимиотерапия улучшает выживаемость пациентов с опухолями стадии Dukes С (T2N1-2M0; T3N1-2M0; T4N1-2M0). Стандартные режимы основывались на применении 5-фторурацила (5-ФУ в сочетании с лейковорином), лечение проводилось в течение 6 мес. По данным объединенного анализа, режимы с применением 5-ФУ/лейковорина позволяют увеличить пятилетнюю безрецидивную выживаемость с 42 до 58%, и общую выживаемость на 13%, с 51 до 64%, в сравнении с чисто хирургическим лечением [NICE 2004 Iа]. Настоящее национальное руководство не делает различия между раком толстой кишки и прямой кишки и рекомендует, чтобы всем пациентам с наличием поражения лимфатических узлов была предложена химиотерапия, если они находятся в достаточно хорошей физической форме для перенесения ее побочных эффектов.

За последние годы было лицензировано применение аналогов 5-ФУ для перорального использования (тегафур и капецитабин) при тех же формах заболевания, на основе результатов 2 больших рандомизированных исследований, сравнивших их эффективность и безопасность с болюсным режимом введения 5-ФУ/лейковорина (режим Mayo Clinic) в качестве послеоперационного адъювантного лечения [Twelves et al. 2005 Ib, Lembersky et al. 2006 Ib]. Оба исследования подтвердили, что пероральные формы, по меньшей мере, так же эффективны, как и стандартные препараты для внутривенного введения. Например, в исследовании Х-АСТ после среднего наблюдения в течение 3,8 года, 35% пациентов в группе использования капецитабина имели рецидив заболевания или умерли, в сравнении с 39% в группе, получавшей 5-ФУ/лейковорин. Что касается выживаемости, 80 и 77% пациентов были живы в группах применения капецитабина и 5-ФУ/лейковорина соответственно, без явных различий в качестве жизни [Twelves et al. 2005 Ib]. Эти лекарственные средства также ассоциируются с меньшей токсичностью и большим удобством для пациентов. В апреле 2006 г. они были одобрены NICE для адъювантной терапии.

Сейчас также имеется огромный объем данных о дополнительных преимуществах использования комбинированной терапии, особенно режимов с использованием оксалиплатина и 5-ФУ. Два рандомизированных контролируемых исследования III фазы, в которых сравнивались режимы, содержащие оксалиплатин со стандартным лечением, уже опубликованы [Wolmark et al. 2005 Ib, Andre et al. 2004 Ib]. Первым было международное мультицентровое исследование MOSAIC, в котором исследовался режим с использованием комбинации оксалиплатина и 5-ФУ/лейковорина в качестве адьювантного лечения рака толстой кишки. Это исследование включало 2 246 участников, 60% с III стадией и 40% - со II стадией рака ободочной кишки. Следующим было исследование National Surgical Adjuvant Breastand Bowel Project (NSABPC-07) с привлечением 2 492 пациентов, из них 71% с III и остальные - со II стадией рака ободочной кишки. В обоих исследованиях добавление оксалиплатина к комбинации 5-ФУ/лейковорина, хотя и в разных режимах, приводило к статистически значимому уменьшению частоты развития рецидива заболевания по сравнению с монотерапией 5-ФУ/ лейковорином. Анализ 3-летней безрецидивной выживаемости показал коэффициент риска развития рецидива 0,77 (95 % ДИ 0,65 к 0,91) в исследовании MOSAIC (Me 37,9 мес) и 0,79 (Me 95 % ДИ 0,67
к 0,93) в C-07 (Me 34 мес). Дополнительный анализ MOSAIC показал сокращение частоты развития рецидивов на 24% (увеличение безрецидивной выживаемости) при Me 4 года (риск развития рецидива 0,76; 95% ДИ 0,65 к 0,90). Токсичность была приемлемой с низкими показателями устойчивой острой (выше I степени) нейропатии (< 1%) и без повышения связанной с лечением смертности в группах, где применялся оксалиплатин. Оксалиплатин также недавно получил одобрение NICE для использования при этих показаниях.

Теперь предстоит определить для конкретного пациента, какой из этих одобренных альтернативных видов лечения более подходит для использования в качестве адъювантной терапии при колоректальном раке с поражением лимфатических узлов. Польза, в плане возможного увеличения безрецидивной выживаемости при использовании оксалиплатина, должна быть противопоставлена побочным эффектам и приемлемости режима. В общем при более высоком риске физически здоровому в других отношениях пациенту должна быть предложена адъювантная терапия на основе оксалиплатина, поскольку риск смерти от рака значительно перевешивает риск смерти от других причин.
 
 

 
 

с) Заболевание без поражения лимфатических узлов

Польза от проведения адъювантной химиотерапии при опухолях стадии Dukes В (T2N0M0; T3N0M0; T4N0M0) меньше. В некоторых исследованиях схем лечения на основе 5-ФУ не удалось продемонстрировать никакой пользы вообще. Примеры включают исследование IMPACT В2, объединенный анализ 1116 больных раком ободочной кишки стадии В2, рандомизированных для химиотерапии и наблюдения, который не показал существенного улучшения общей выживаемости (0,86, ДИ 0,72-1,07) [IMPACT 1999 Ib]. В отличие от этого, в объединенном анализе исследований С-01 и 04 (NSABP), который включал 1 565 пациентов с Dukes В, пришел к заключению, что проведение химиотерапии привело к снижению смертности на 30%, пропорционально 5% абсолютному сокращению смертности в течении 5 лет [Wolmark et al. 1999 I b]. В более позднем исследовании UKQUASAR 1 также была показана некоторая польза от проведения лечения комбинацией 5-ФУ/ лейковорина - улучшение общей выживаемости примерно на 4%, и была подтверждена рентабельность ее применения, особенно в возрастной группе до 70 лет. Эти данные говорят о незначительном (< 5%) абсолютном увеличении выживаемости у больных раком стадии Dukes В при проведении адъювантной монохимиотерапии. В исследование MOSAIC были включены пациенты с отсутствием поражения лимфатических узлов, и была продемонстрирована меньшая, но статистически достоверная польза добавления оксалиплатина, хотя на данный момент не было лицензии для его применения при таких формах заболевания.

В группе больных колоректальным раком стадии Dukes В можно выделить несколько негативных прогностических факторов: прорастание опухолью серозной оболочки (Т4), обтурирующие просвет опухоли или опухоли, вызывающие перфорацию стенки кишки, низкодифференцированные и муцинозные опухоли, наличие периневральной или экстрамуральной сосудистой инвазии. При комбинации этих факторов можно выделить группу худшего прогноза среди больных с отсутствием поражения лимфатических узлов по сравнению с группой больных, у которых нет данных негативных факторов, но имеется поражение одного или двух лимфатических узлов. Для каждого пациента должен рассчитываться его индивидуальный риск, и он должен быть консультирован МДК для обсуждения преимуществ и отрицательных сторон проведения лечения.
 
Больные колоректальным раком высокой степени риска с отсутствием поражения регионарных лимфатических узлов должны быть индивидуально консультированы онкологом в отношении их уровня риска и возможных преимуществ проведения химиотерапии, основанной на применении фторпиримидинов.

Рекомендация степени А
 

XIII) ХИМИОТЕРАПИЯ ДИССЕМИНИРОВАННЫХ ФОРМ ЗАБОЛЕВАНИЯ

а) Локорегионарный рецидив

Наиболее часто встречается после хирургического лечения рака прямой кишки, но при современных техниках стадирования (например, с использованием МРТ) и избирательных стратегиях предоперационного лечения ожидается, что это станет гораздо менее частым событием. Проведение предоперационной химиолучевой терапии перед попыткой хирургического удаления рецидивной опухоли, позволило увеличить показатели резектабельности до 60%, но эти данные остаются неподтвержденными исследованиями III фазы [Rodel et al. 2000 II b]. Пациенты с локорегионарными рецидивами при отсутствии метастазов должны рассматриваться МДК для проведения комбинированного лечения с целью попытки радикального удаления образования.
 
b) Неоперабельная первичная опухоль

Неоперабельное первичное заболевание наиболее часто наблюдается при раке прямой кишки и ассоциируется с плохим прогнозом. Комбинированная химиолучевая терапия для изменения стадии или уменьшения таких опухолей перед попыткой резекции является стандартным подходом в настоящее время. Потенциал дополнительного проведения неоадъювантной системной терапии для улучшения показателей резектабельности в настоящее время является объектом изучения в ряде клинических исследований. Для пациентов, которые не могут перенести такое лечение по состоянию здоровья, целью является паллиативное лечение. Паллиативная лучевая терапия или системная химиотерапия могут обеспечить симптоматический контроль заболевания, и выбор схем лечения такой же, как и для диссеминированных форм заболевания (см. 2d ниже).
 
Пациентам в удовлетворительном общем состоянии с неоперабельным первичным раком прямой кишки, но при отсутствии отдаленных метастазов должно быть предложено предварительное химио-лучевое лечение перед повторным определением стадии и должна быть рассмотрена возможность хирургического удаления.

Рекомендация степени В

 
с) Операбельные формы диссеминированного заболевания

Уже давно известно, что пациенты с операбельными метастазами в печени или легких могут получить пользу от резекции, и при тщательном выборе пациентов для проведения гемигепатектомии по поводу метастазов колоректального рака удается добиться 5-летней выживаемости на уровне ~ 33% [Garden et al. 2006 Ia, Scheele et al. 1990 III]. В данный момент неизвестно, есть ли польза от проведения предоперационной химиотерапии у пациентов с операбельными формами диссеминированного заболевания и какова роль системной терапии при развитии синхронных или метахронных метастазов. Результаты руководимого группой из Великобритании международного исследования III фазы, в котором исследуется целесообразность проведения пред- и послеоперационной химиотерапии, ожидаются с большим интересом (E0RTC/ GITCCG 40983). Существуют некоторые данные в поддержку использования такого же подхода у пациентов с резектабельными метастазами в легких, но нет данных о пользе хирургического удаления метастазов в лимфатических узлах.

Существуют данные нерандомизированных исследований в поддержку использования предоперационной комбинированной химиотерапии у пациентов с потенциально операбельными метастазами в печени [Giacchetti et al. 2000 III]. Такие пациенты должны обсуждаться на собрании МДК в присутствии хирурга-гепатолога. Если необходимо, после обсуждения с радиологом и хирургом предоперационная комбинированная химиотерапия должна проводиться в течение не менее 8 нед, перед повторным проведением контрольного обследования.

Пациенты в удовлетворильном физическом состоянии с резектабельными или потенциально резектабельными метастазами в печени или легких должны быть обсуждены на заседании МДК с участием торакального хирурга (или хирурга- гепатолога) и онколога, специализирующегося в лечении колоректального рака, для оценки операбельности заболевания и принятия решения о проведении комбинированного лечения с целью удаления метастазов.

Рекомендация степени В
 
d) Неоперабельные диссеминированные формы заболевания

При отборе пациентов для проведения химиотерапии требуется мнение онколога, имеющего опыт в применении химиотерапии при колоректальном раке. Большое количество факторов, включая состояние пациента, биохимические показатели крови и общую тяжесть распространенного онкологического процесса, влияют на способность пациента перенести лечение. Эти факторы могут также независимо предсказать прогрессирование и выживаемость. Состояние пациента - особенно важный фактор прогноза. В мета-анализе пациентов, прошедших лечение с использованием химиотерапии, основанной на применении 5-ФУ, средняя выживаемость составила 4,10 и 14 мес для пациентов с баллами по шкале EC0G 2,1 и 0 соответственно [Thirion et al. 1999 Iа].
 
Пациенты с неоперабельными диссеминированными формами заболевания должны обсуждаться мультидисциплинарной группой и направляться в группу паллиативного лечения. В случае целесообразности их также следует направлять к онкологу для рассмотрения возможности проведения паллиативной химиотерапии.

Рекомендация степени С
 
Ряд мета-анализов паллиативной химиотерапии показал повышение выживаемости при ее проведении, в сравнении с самым лучшим поддерживающим лечением. Данные показывают, что раннее начало монохимиотерапии перед клиническим ухудшением при запущенном заболевании, увеличивает выживаемость от 3 до 6 мес и либо повышает, либо поддерживает качество жизни на том же уровне [Simmonds 2000 Iа].

У пациентов со стабилизацией или регрессией заболевания временное прерывание курса лечения после 12 нед химиотерапии до выявления повторного прогрессирования (при условии постоянного наблюдения) не ухудшает выживаемость и способствует улучшению качества жизни по данным одного из британских исследований [Maughan et al. 2003 I b]. Применение аналогов 5-ФУ для перорального применения, пролекарств тегафура и капецитабина, показало эквивалентную выживаемость и большую простоту применения, в сравнении с болюсным введением 5-ФУ и низкой дозой фолиевой кислоты, и одобрено NICE в качестве монохимиотерапии первой линии.
 
 
* В условиях Кыргызстана является дорогостоящим препаратом
 

В последнее время применение комбинированной химиотерапии с внутривенным введением 5-ФУ в комбинации с иринотеканом или оксалиплатином продемонстрировало увеличение выживаемости как в первой, так и во второй линиях лечения. Нынешние рекомендации NICE поддерживают применение всех трех активных действующих лекарств (фторпиримидинов, оксалиплатина и иринотекана) и оценивают их как экономически эффективные. Однако, как всегда, терапевтические решения должны основываться на мнении лечащего онколога, принимающего во внимание физическое состояние пациента и другие упомянутые выше критерии. Улучшенные результаты были получены в исследованиях, где все эти три средства использовались у большинства пациентов [Grothey 2005 III].
 

Наиболее современные разработки - таргетные моноклональные антитела - используются в сочетании с химиотерапией. Применение бевацизумаба (Авастин)*, антитела к сосудистому эндотелиальному фактору роста, способствовало дополнительному увеличению медианы выживаемости на 4,7 мес, по сравнению с использованием только иринотекана и 5-ФУ в первой линии химиотерапии [Hurwitz et al. 2004]. Цетуксимаб* (Эрбитукс), ингибитор эпидермального фактора роста, показывает способность преодолевать резистентность во второй и третьей линиях лечения [Cunningham et al. 2004 III]. Оба эти средства лицензированы и в настоящее время ожидают одобрения NICE. По предварительным данным, маловероятно, что они будут одобрены из соображений экономической эффективности. Существует надежда, что результаты многочисленных проводящихся клинических испытаний с этими и другими таргетными препаратами про- демонстрируют достаточную пользу, чтобы преодолеть такие барьеры.
 
* В условиях Кыргызстана является дорогостоящим препаратом
 
ЛЕЧЕНИЕ ЗАПУЩЕННЫХ ФОРМ ЗАБОЛЕВАНИЯ
 
XIV) ПАЛЛИАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ

Диагноз рака и его лечение могут разрушительно воздействовать на качество жизни пациентов, их семей и близких. Больные раком сталкиваются с неопределенностью и возможной необходимостью проходить неприятное и иногда подрывающее силы лечение. Пациенты, семьи и близкие нуждаются в поддержке с момента первого подозрения на рак и до смертельного исхода и тяжелой утраты.

Хорошая связь между работниками здравоохранения и пациентами важна для высокого качества оказания помощи. Также важным является предоставление пациентам возможности участвовать в принятии решений. Все пациенты, но особенно те, у которых болезнь запущенная или неизлечимая, нуждаются в получении информации высокого качества, симптоматическом контроле, психологической, социальной и духовной поддержке.

В прошлом имелась тенденция направлять на паллиативное лечение только пациентов, находившихся в терминальной стадии заболевания. Все больше паллиативная помощь рассматривается как составная часть лечения, зачастую сопутствующая терапии основного заболевания. Тщательный контроль симптоматики - важный аспект качества лечения.

Все пациенты должны иметь доступ к помощи специалиста по паллиативному лечению и службам, соответствующим их нуждам. Услуги должны предоставляться в обществе и больницах, равно как и в специализированных учреждениях по оказанию паллиативной помощи. Общий план лечения, согласованный с пациентом и семьей, должен включать в себя понимание степени, до которой пациент желает быть информированным и участвовать в принятии решений, как долго следует проводить активное лечение и где пациент предпочел бы умереть.
 
 

 
 
 
 
Б НАБЛЮДЕНИЕ ПОСЛЕ ЛЕЧЕНИЯ
 
Причины проведения наблюдения

Продолжаются обсуждения по поводу наблюдения пациентов после радикального лечения колоректального рака. Возможная польза долгосрочного наблюдения:
1) выявление потенциально излечимой рецидивной или метастатической опухоли;
2) выявление бессимптомного рецидива, при котором раннее применение химиотерапии может повысить качество жизни и увеличить выживаемость;
3) выявление метахронных опухолей;
4) обеспечение психологической поддержки при контакте врача с пациентом;
5) облегчение анализа результатов лечения, клинического управления и продолжающегося профессионального развития;
6) анализ показателей выживаемости.
 
1) Выявление потенциально курабельной рецидивной опухоли
•      Все опубликованные исследования имеют недостаточную статистическую достоверность в связи с небольшим числом пациентов и тем фактом, что только небольшая часть пациентов с наличием метастазов являются потенциально излечимыми. Авторы самого крупного исследования, которое включало почти 600 пациентов, сделали заключение о том, что их исследование было слишком маленьким для того, чтобы оценить снижение уровня смертности менее чем на 20% при интенсивном наблюдении [Kjeldsen et al. 1997 Ib].
•      Не достигнуто соглашение о том, что считать «минимальным» режимом наблюдения. В одном исследовании под этим подразумевались регулярные посещения врача каждые 3 мес в течение 2 лет, далее - каждые 6 мес. Каждое посещение включало клиническое обследование, функциональные тесты печени, анализ кала на скрытую кровь, измерение уровня раково-эмбрионального антигена (РЭА) и колоноскопию через 5 лет [Schoemaker et al. 1998 Ib]. В противоположность этому, в другом исследовании в «минимальной» группе наблюдение не проводилось [Ohlsson et al. 1995 Ib].
•        Нет единого определения «интенсивного» наблюдения. Например, в одном исследовании не было включено обследование печени [Kjeldsen et al. 1997 Ib].

В итальянском исследовании, которое показало пользу интенсивного наблюдения, РЭА был наиболее эффективным показателем рецидивирования опухоли, и авторы сделали заключение, что частое выполнение анализа РЭА должно быть частью оптимального плана наблюдения. Ни один из других клинических или инструментальных тестов в их исследовании не смог продемонстрировать сходные показатели соотношения стоимости и эффективности в плане контроля рецидива заболевания.

•      Многие центры сейчас приняли за правило проведение КТ-сканирования для диагностики метастазов в печени через 1 и 2 года после радикального лечения. Это произошло во многом из-за того, что данные специалистов по резекции печени показывают, что больные с операбельной опухолью печени имеют 30% 5-летнюю выживаемость, по сравнению с крайне небольшим шансом достижения 5-летней выживаемости при отсутствии лечения [Renehan et al. 2002 Ia, Jeffrey et al. 2002 Ia, Simmonds et al. 2006 Ib].
•      Включение ежегодного выполнения КТ печени для пациентов в группе интенсивного наблюдения в рамках австралийского рандомизированного клинического исследования, в котором сравнивалась эффективность интенсивной и стандартной схем послеоперационных осмотров (см. выше), привело к выполнению 3 резекций печени в группе из 157 пациентов, которым было в общей сложности выполнено 674 КТ- исследования. Один пациент остался жив, и у него через 2 года наблюдения не было диагностировано рецидива. Эти данные сопоставимы с таковыми из других исследований, в которых было показано, что метастазы в печени будут поражать до 40% пациентов, несмотря на проведенное радикальное хирургическое вмешательство, и из них у 2-3% можно будет выполнить резекцию печени. Пятилетняя выживаемость в этой подобранной группе составила 30%, а роль рутинного послеоперационного обследования печени в большой популяции остается неясной.
•      В целом, несмотря на появление значительного числа новых публикаций с момента выхода первых клинических рекомендаций [Renehan 2005 III, SHPIC report 1999 IV, NICE Guidance 2004 Ia, Desch et al. 1999 IV], рекомендации остаются, по существу, неизменными. Нет доказательств того, что интенсивное наблюдение значительно влияет на выживаемость, но также нет доказательств и обратного. Возможно, что обследование печени при помощи УЗИ или КТ повысит вероятность возможности проведения потенциально курабельной резекции печени у <5% пациентов. Поэтому разумно провести КТ-сканирование у пациентов с отсутствием симптомов однократно в течение первых двух лет после радикальной операции.
•      Следует подчеркнуть, что остаются неразрешенными многие проблемы, касающиеся целесообразности проведения КТ-сканирования при наблюдении: не определены оптимальные время и частота этого исследования, роль адъювантной химиотерапии и время начала ее проведения по отношению к операции на печени, поэтому срочно требуется больше информации, на основе которой можно будет сделать рекомендации. Современные исследования в Великобритании и Европе продолжаются (FACS and GILDA).
 
Рак, развившийся на фоне полипа

Скрининг популяции с целью диагностики колоректального рака приведет к выявлению большего числа случаев рака, развившихся на фоне полипов. Полноту резекции легче определить для полипов на ножке, чем для плоских опухолей (см. раздел
«Патоморфологический отчет»). Если имеются сомнения в полноте первоначальной резекции, рекомендуется провести повторное эндоскопическое обследование в течение 3 мес после указанной процедуры. Если известна локализация предыдущей полипэктомии, то при таком исследовании можно выполнить биопсию из места ее проведения, также рекомендуется помечать эту зону. Дальнейшее эндоскопическое исследование этой области рекомендуется через 6 мес. Если к этому времени область выглядит здоровой, пациенту следует вернуться к программе по наблюдению полипов [Atkin et al. 2002 III].
 
2) Выявление бессимптомного рецидива, при котором раннее начало проведения химиотерапии может повысить качество жизни и увеличить выжеваемость.
В 2 небольших рандомизированных клинических исследованиях было показано, что раннее начало проведения систематической химиотерапии при бессимптомном метастатическом колоректальном раке увеличивает время до ухудшения симптоматики, по сравнению с отсроченным началом химиотерапии, уже при появлении первых симптомов (Северная группа по проведению адъювантной терапии при опухолях желудочно-кишечного тракта (NGTATG) 1992 Ib, Scheithauer et al. 1993 Ib). Определение качества жизни в этих исследованиях также показало преимущество раннего начала проведения химиотерапии при бессимптомном процессе.

 
3) Выявление метахронного рака
Больные колоректальным раком имеют повышенный риск развития аденоматозных полипов и первично-множественного (метахронного) рака в других отделах толстой кишки [Heald & Lockhart Mummery 1972 IIb,Tornqvist et al. 1981 IIb]. Наблюдение с выполнением колоноскопии после первичного хирургического лечения приводит к значительной частоте обнаружения таких опухолей, многие из которых, возможно, возникли синхронно с первоначальным раком [Cali et al. 1993 III, Winawer et al. 1993 Ib]. На этом основании пациентам, которым не проводилось полное обследование толстой кишки до операции, необходимо в ранние сроки проводить колоноскопию (в течение 12 мес после операции). Если при выполнении полной колоноскопии у пациента не обнаружено рака или полипов («чистая» ободочная кишка), в дальнейшем колоноскопию следует повторять с 5-летним интервалом [Brady et al. 1990 III, Winawar et al. 1993 Ib, Barlow & Thompson 1993 IVAtkin 2002 III]. Если обнаруживается аденоматозный полип, необходимо проводить наблюдение в соответствии с клиническими рекомендациями Британского общества гастроэнтерологов.
 
4) Предоставление психологической поддержки
Социальная и психологическая травма, связанная последствиями проведения брюшно-промежностной экстирпации, может быть минимизирована с помощью сочетания внимания к хирургической технике, предоставления общественных услуг и поддержки со стороны специалиста по стомам [Devlin et al. 1971 III]. Тем не менее операции по поводу колоректального рака приводят к значительной травматизации как психологической, так и из-за нарушения сексуальной функции и функции кишечника [Sprangers et al. 1993 III].
Тем не менее пациенты выражают явное предпочтение наблюдению, и большинство предпочитает регулярные посещения, даже если они не приведут к более раннему выявлению рецидива.
 
5) Содействие в проведении анализа результатов, контроле за качеством и клиническом управлении

Проведение аудита является единственным средством оценки клинических результатов, и он лежит в основе клинического управления. Предоставление точных, достоверных данных, в которых врачи уверены, является абсолютно необходимым условием для проведения аудита и требует организованных и дисциплинированных методов сбора данных.

Чтобы рекомендации имели ценность, хирурги должны проводить оценку своих результатов, и важным для этого является проведение какой-либо формы наблюдения пациентов. Это может быть регулярный контакт хирурга с пациентом или осмотр клинической медициниской сестры [MacBride & Whyte 1998 IV], осмотр в учреждениях первичного врачебного звена [Florey et al. 1994 Ib] или связь по почте. В отсутствие доказательной информации местные обстоятельства могут определять характер местной стратегии ведения пациентов.

 
 
 
 
 
 

6)   Показатели   выживаемости

Тридцать лет назад общая 5-летняя выживаемость при колоректальном раке в Великобритании была в районе 38% [CRC 1993 III]. Данные из Бирмингемского регистра рака за период 1977-1981 гг. показывают, что после радикальной операции 5-летняя скорректированная по возрасту относительная выживаемость при раке ободочной кишки была 85, 67 и 37% для стадий А, В и С по Dukes соответственно. Для рака прямой кишки эквивалентные цифры составляли 80, 55 и 32% [Slaney et al. 1991 IIb].

По данным одного из последних анализов, было показано, что общая стандартизированная по возрасту выживаемость при раке ободочной и прямой кишки за период 1986-1990 гг. составляет 40 и 38% соответственно. За период 1996 - 1999 гг. эти показатели составили 48 и 49% [CRUK 2006 III].

В исследовании 2 269 пациентов, которым в госпиталях в центральной Шотландии была выполнена операция по поводу колоректального рака за период 1991-1994 гг., было показано, что выживаемость, связанная с онкологическим заболеванием, была ниже у социально незащищенных больных. Эта разница не была связана со стадией заболевания при обращении или типом операции. При этом повышенная смертность наблюдалась у тех пациентов, которым, по данным документации, было проведено радикальное хирургическое лечение [Hole and McArdle 2002 III]. В другом исследовании 3 200 пациентов в Шотландии, которым операция выполнялась за период 1991 - 1994 гг., была обнаружена повышенная смертность у мужчин, связанная как с онкологическим заболеванием, так и с другими причинами [McArdle et al. 2003 III].

Более чем 1/4пациентов старше 90 лет умерли в течение 30 дней после операции, по сравнению только с 10% пациентов в возрасте от 80 до 89 лет. Ясно, что эти результаты также связаны с наличием сопутствующих заболеваний, которые с возрастом утяжеляются. Эти данные очень схожи с теми, о которых сообщалось в Голландии, где при анализе за период 1987-2000 гг. было отмечено повышение 30- дневной послеоперационной смертности с 8% для возрастной группы 80-84 лет до 13% в группе 85-89 лет и до 20% для пациентов в возрасте 90-99 лет [Damhuis 2005III].
 
 
 
 
 
 
 

7   ПАТОМОРФОЛОГИЧЕСКИЙ ОТЧЕТ
 
Доступность
 
i) Показания

Точный, детализированный и последовательный отчет имеет важное значение для установления прогноза и планирования дальнейшего лечения. Когда он применяется к большим группам пациентов, он также показывает любой сдвиг в сторону ранней диагностики, который может быть результатом скрининговых программ. К сожалению, обнаружено, что качество патоморфологических отчетов сильно различается [Bull et al. 1997 III], и это имеет важное значение для интерпретации различий в результатах лечения в различных регионах страны. Было показано улучшение информационного содержания патоморфологических отчетов при использовании структурированных проформ [Cross et al. 1998 IIb].

Структура отчета о патоморфологическом исследовании зависит от того, направляется ли локально иссеченная опухоль или полностью резецированный макропрепарат. Такой отчет должен проводиться для всех пациентов, и обеспечение направления всех удаляемых препаратов, включая полипы, на гистологическое исследование является обязанностью хирурга.
 
Процесс
Крайне необходим тщательный и точный отчет по исследованию препаратов после выполнения хирургических вмешательств по поводу колоректального рака, поскольку он используется для:
•       подтверждения диагноза;
•       оценки прогноза;
•       планирования лечения для каждого пациента;
•       оценки работы патоморфологического отделения;
•       оценки качества работы других отделений в клинике, особенно радиологического, хирургического и онкологического;
•       сбора точных данных для регистрации рака и изучения его эпидемиологии;
•       содействия проведению высококачественных исследований;
•       планирования оказания услуг.
 
Для колоректального рака некоторые ключевые причины необходимости качественного отчета о патоморфологическом исследовании включают:
1)     Подтверждение необходимости проведения радикального хирургического вмешательства и проведение правильного стадирования заболевания для того, чтобы дать пациенту точный прогноз и рекомендовать соответствующее послеоперационное лечение.
2)     Пациентам, у которых имеется поражение лимфатических узлов (стадия по Dukes С1 или С2, или pNl, или pN2), с высокой вероятностью будет предложена адъювантная химиотерапия (если позволяют возраст и сопутствующие заболевания), которая принесет возможную пользу, будет умеренно токсичной и дорогостоящей [Quasar2007 Ib, Andre et al. 2004 Ib]. Тем, у кого нет поражения лимфатических узлов, но имеются неблагоприятные патоморфологические признаки (экстрамуральная сосудистая инвазия, перфорации, вовлечение серозной оболочки и неполная резекция), можно также предложить адъювантную терапию для небольшой, но возможной пользы.
3)    Больные раком прямой кишки с вовлечением непокрытого брюшиной (периферического) края резекции имеют высокий риск развития местного рецидива [Quirke et al. 1986 III, Ng et al. 1993 III] и могут получать послеоперационную лучевую терапию ± химиотерапию, которая является токсичной и дорогостоящей, но может снизить вероятность этого неприятного и практически всегда фатального осложнения. Частота, с которой обнаруживается вовлечение периферического края, может отражать качество выполненной операции [Quirke et al. 2006 Ib].
4)    Определение эффективности неоадъювантного лечения [Rodel et al. 2005 III].
5)    Возможность анализа эффективности диагностических и хирургических манипуляций в отношении клинических результатов, избегая погрешности выборки, для определения надлежащей клинической практики и сравнения пациентов в клинических исследованиях [Quirke et al. 1997 III, Nagtegaal et al. 2002 III].
6)    Для содействия улучшению качества хирургического лечения рака прямой кишки путем оценки плоскости проведенной резекции и документирования частоты выполнения брюшно-промежностных экстирпаций [Nagtegaal et al. 2002 III].

Для качественного клинического ведения важным является предоставление пациенту и МДК информации о патоморфологическом исследовании. Патоморфолог должен посещать заседания МДК и гарантировать, чтобы патоморфологические отчеты были точными, полными, понятными, своевременными и использовали универсальную терминологию. Было показано, что использование проформ содействует выполнению этих требований, поэтому их применение настоятельно рекомендуется, с дополнением, по необходимости, свободного текста [Branstonetal. 2002 lb, Cawthornetal. 1990III].

Проформы для отчета по исследованию резецированных препаратов и материала после локального иссечения можно найти в приложении 5.

Были сделаны незначительные дополнения к основным параметрам для наиболее часто выполняющихся по поводу колоректального рака операций. К ним относятся:
1.    Измерение степени экстрамуральной инвазии за пределы собственной мышечной пластинки. Имеющиеся данные показывают, что этот фактор влияет на прогноз больных раком прямой кишки [Quirke et al. 2006 Ib, Branston et al. 2002 Ib]. Однако основной причиной для добавления этого пункта является облегчение анализа точности предоперационной оценки степени экстрамуральной инвазии [Mercury 2006 III] как фактора, набирающего все большую значимость в процессе селекции больных раком прямой кишки для проведения неоадьювантного лечения.

2.    Оценка наличия опухолевых клеток в неперитонизированных краях резекции (ранее известных как циркулярные края резекции) при раке ободочной кишки, когда это целесообразно, а не только при раке прямой кишки. Это облегчит отбор больных раком ободочной кишки для проведения адьювантной химиотерапии [Petersen et al. 2002 III].

3.    Разметка хирургической плоскости резекции в препарате после операций по поводу рака прямой кишки. Данные 2 крупных проспективных рандомизированных исследований [Quirke et al. 2006 Ib, Nagtegaal et al. 2002 III] показали, что это является прогностическим фактором развития местного рецидива и выживаемости. Постоянная передача этой информации МДК может привести к повышению качества операций и улучшению клинических результатов [Quirke et al. 2006 Ib].

4.    Документирование значительной или полной регрессии опухоли у больных раком прямой кишки после неоадьювантной химиолучевой терапии. Появляется все больше данных в пользу того, что этот фактор значительно влияет на прогноз при отсутствии опухолевых клеток в краях резекции [Rodel et al. 2005 III], хотя наилучший способ его оценки все еще не определен. В связи с этим рекомендуется, чтобы в настоящее время документировались только полная регрессия опухоли или присутствие минимальной резидуальной опухоли.

В пересмотре (6-е издание) TNM стадирования колоректального рака [Sobin et al. 2002 IIb] произведены большие изменения в определении поражения лимфатических узлов, по сравнению с предыдущим 5-м изданием [Sobin et al. 1997 IIb], особенно в отношении правил, регулирующих, нужно ли рассматривать экстрамуральную опухолевую массу как лимфатический узел, который поражен опухолью. Эти изменения не были основаны на доказательных данных и не могут быть одинаково интерпретированы [Howarth et al. 2004 III]. По этим причинам рекомендуется, чтобы критерии, используемые в 5-м издании TNM, могли быть сохранены для национальных отчетов по колоректальному раку (хотя патоморфологи могут дополнительно выставлять стадию TNM в соответствии с правилами 6-го издания, если присутствуют такие предпочтения в их клинике или лаборатории).
 
Анализ результатов

Существуют убедительные доказательства того, что введение проформы основного набора данных по колоректальному раку повысило стандарты качества предоставления информации в отношении полноценности патоморфологических отчетов [Cross et al. 1998 IIb, Branston et al. 2002 Ib]. Тем не менее анализ результатов работы показывает, что между различными патоморфологами и МДК остается значительная разница в частоте, с которой обнаруживаются важные неблагоприятные прогностические факторы [Pheby et al. 2004 III, Maughan et al. 2003 III]. Когда эти характеристики используются как основа для назначения адъювантной терапии и предоставления пациенту информации о прогнозе, степень различий становится причиной для беспокойства. Наиболее важными среди них являются число исследованных лимфатических узлов, определение прорастания серозной оболочки и экстрамуральной сосудистой инвазии. Некоторые из различий, например число лимфатических узлов, полученных из удаленного материала, могут быть связаны с такими факторами, как объем выполненной резекции или применение неоадъювантной терапии, но, возможно, наиболее важным параметром является методика, по которой патоморфолог исследует материал. Имеются убедительные доказательства, показывающие, что прогноз при колоректальном раке стадии В по Dukes напрямую связан с числом исследованных патоморфологом лимфатических узлов [Swanson et al. 2003 III]. Это подразумевает, что некоторые пациенты «недостадируются» и что, если было бы обследовано большее количество лимфатических узлов, в них были бы обнаружены метастазы.

Поэтому рекомендуется, чтобы патоморфолог регулярно проводил анализ своих отчетов (возможно, ежегодно) для сравнения получаемых результатов с результатами, которых можно было бы ожидать. Для этой цели рекомендуются 3 стандарта, а именно, чтобы в серии из не менее 50 исследованных препаратов:

a)    среднее число исследованных лимфатических узлов составляло 12;

b)    прорастание серозной оболочки должно выявляться по крайней мере в 20% исследованных препаратов рака ободочной кишки и 10% - рака прямой кишки;

c)    экстрамуральная сосудистая инвазия должна выявляться, по крайней мере, в 25% исследованных препаратов.
 
Мы считаем, что есть обоснованная доказательная база того, что среднее количество удаленных лимфатических узлов составляет не менее 12 в крупных центрах, но мы признаем, что для 2 других параметров доказательная база слабее. Тем не менее мы считаем, что это начало в установлении данных стандартов, и, по мере того как будут накапливаться доказательные данные, в будущем мы сможем скорректировать установленные уровни для этих параметров.

Для содействия этому ниже, в разделе «Макроскопические характеристики», приведены предложения по оптимальной диссекции и забору блоков удаленного материала.
 
Клиническая информация, которую необходимо предоставлять в форме отчетов для исследованного материала

Хотя при получении материала, направленного в лабораторию, характер резекции и локализация опухоли обычно очевидны для патоморфолога, хорошим правилом для него/нее будет подтверждение этих данных в форме отчета. При оценке сложных препаратов может быть весьма полезна схема хирургической операции. Также важно сообщить патоморфологу:
•      тип опухоли, если он известен (с данными предыдущей биопсии);
•      были ли в анамнезе воспалительные заболевания кишечника или наследственный рак;
•      стадию опухоли, установленную до операции;
•      применялась ли неоадъювантная терапия. Особенно важно для патоморфолога знать точное расположение опухоли в случае, если неоадъювантная терапия, повидимому, привела к ее исчезновению.
 
Обработка и вскрытие препарата

 
Рис. 1. Схематическое изображение препарата резецированной прямой кишки. Спереди препарат покрыт брюшиной до зоны формирования складки брюшины, и только незакрашенная область ниже является неперитонизированным (циркулярным) краем резекции, в котором есть риск наличия опухолевой инвазии. С задней стороны неперитонизированный край распространяется в верхнем направлении в форме треугольной «свободной» зоны, которая содержит питающие сосуды и затем продолжается в брыжейку сигмовидной кишки


Материал необходимо получать так скоро, как это возможно после операции, свежим и невскрытым. Если он не доставлен в лабораторию в течение нескольких часов, ночью его необходимо держать в холодильнике при температуре 4 °С без риска выраженного аутолиза, но, если предполагается более длительная задержка до обработки образца, то его необходимо положить невскрытым в большой объем фиксирующего вещества на основе формалина [Burroughs et al. 2000 III, Quirke et al. 2007 III].

Свежий интактный хирургический препарат вначале осматривают для того, чтобы определить локализацию опухоли и отметить наличие макроскопически видимых перфораций. Затем окрашивают неперитонизированный хирургический край резекции вблизи опухоли или отмечают подходящим маркером для того, чтобы облегчить в последующем определение его вовлечения. Этот край представляет собой «непокрытую» область соединительной ткани в хирургической плоскости резекции, которая лишена серозной оболочки. Ее размеры сильно варьируют в зависимости от локализации опухоли. Опухоли нижне-ампулярного отдела прямой кишки будут полностью окружены неперитонизированным краем (циркулярный край резекции), в то время как опухоли верхнеампулярного отдела постериолатерально имеют неперитонизи-рованный край (который окрашен), а спереди перитонизированную (серозную) поверхность, которая не окрашена (рис. 1).

Опухоли восходящей и нисходящей ободочной кишки также обычно имеют постериолатерально неперитонизированный край (который окрашен) и перитонизированную (серозную) поверхность спереди (которая не окрашена) (рис. 2). Сигмовидная и поперечная ободочная кишка имеют обычно узкую брыжейку, поэтому часто говорят, что у опухолей данной локализации нет неперитонизированного края. Брюшинный покров слепой кишки часто имеет индивидуальные вариации, поэтому опухоли здесь могут иметь и малую, и большую неперитонизированную зону.

Рис. 2. Схема поперечного среза восходящей ободочной кишки (справа) и сигмовидной кишки (слева). Восходящая ободочная кишка имеет широкий неперитонизированный (зазубренный) край сзади, в то время как сигмовидная кишка подвешена на узкой брыжейке и имеет узкий неперитонизированный край
 
После окрашивания краев многие патоморфологи вскрывают нефиксированный препарат спереди, за исключением сегмента на 1-2 см выше и ниже опухоли, оставляя ее интактной, во избежание последующей путаницы, какой из краев вовлечен - неперитонизированный или серозная поверхность. Затем, для лучшего пропитывания фиксатора через остаточный просвет, со стороны опухоли просовывают тампон из бумажного полотенца. Некоторые патоморфологи предпочитают также вскрывать кишку на уровне опухоли, особенно если она небольшого размера, и это является приемлемым при условии, что уделяется внимание тому, чтобы не скомпрометировать надлежащую оценку основных параметров, особенно серозной поверхности и неперитонизированного края резекции. Вскрытый образец кладут на пробковую доску и погружают в необходимый объем формалина. Перед дальнейшей диссекцией и забором блоков ткани рекомендуется фиксировать образец в течение не менее 48 ч; это облегчает выполнение последующих тонких срезов через опухоль и выявление лимфатических узлов [Richards et al. 1998 III]. Образец можно убрать с доски через 24 ч и позволить ему свободно плавать, чтобы избежать риска неполной фиксации тканей, прилежащих до этого к пробковой поверхности.

Макроскопические характеристики (приведенные ниже) записываются после фиксации образца. Срезы, включающие опухоль, прилежащие лимфатические узлы, серозный и неперитонизированный края резекции, производятся в поперечном направлении с интервалом 3-4 мм острым ножом по сегменту кишки с прикрепленной брыжейкой, на 30 мм проксимальнее и дистальнее опухоли. Рекомендуется располагать эти срезы последовательно для фотографирования, что позволит сохранить запись макроскопического препарата для представления на заседании МДК, если это потребуется.
 
Взятие образцов ткани

Для минимального забора рекомендуются следующие блоки ткани:
•           Не менее 4 блоков опухоли, чтобы показать:
наибольшее прорастание опухоли через стенку кишки;
вовлечение серозной поверхности;
инвазию экстрамуральных вен;
вовлечение какого-либо прилежащего органа.
•       Блок, чтобы показать самую близкую локализацию опухоли к неперитонизированному краю резекции (либо как продолжение основной опухолевой массы или отдельные экстрамуральные депозиты, или опухоль в лимфоузле, в зависимости от того, что ближе располагается).
•       Если макроскопически опухоль располагается в <30 мм от проксимального до дистального края, нужны соответствующие блоки, чтобы показать ближайшее расположение к краю (включая кольца со сшивающего аппарата, если они были направлены и опухоль определяется в крае основного препарата).

•       Блок опухоли и прилежащей слизистой оболочки.
•       Блок не измененной по внешнему виду подлежащей слизистой.
•       Все идентифицированные лимфатические узлы.
•       Наиболее высоко расположенный лимфатический узел должен направляться отдельно.
•       Любые другие макроскопические изменения.

Целесообразный выбор блоков из поперечных срезов имеет решающее значение для получения максимального количества информации. Вовлечение серозной оболочки лучше всего определяется в блоках, забираемых из зон, которые деформированы, фиброзированы или находятся в зоне кровоизлияний; оно особенно часто возникает в местах, где брюшина отходит под острым углом от поверхности кишечника на прилежащую брыжейку, в глубокие трещины или расщелины между дольками жира [Ludeman et al. 2005 III]. Рекомендуется брать 2 блока из места, где опухоль ближе всего расположена к серозной оболочке. Экстрамуральную сосудистую инвазию иногда можно определить макроскопически; показано, что забор ткани при тангенциальном рассечении основания опухоли улучшает ее выявление [Sternberg et al. 2006 III].

Опухоли прямой кишки после проведения неоадъювантной терапии могут регрессировать до такой степени, что нельзя обнаружить резидуальную опухоль. В таких случаях в первую очередь необходимо забирать, по крайней мере, 5 блоков из места первоначальной локализации опухоли [Quirke et al. 2007 III]. Если не выявлено резидуальной опухоли при микроскопическом исследовании, необходимо забирать блоки ткани из всей зоны локализации опухоли.

Исследование лимфатических узлов необходимо начинать с наивысших (апикальных) лимфатических узлов. Это первый узел, определяемый при последовательной секции дистально от перевязанного сосудистого пучка, вне зависимости от истинного расстояния до зоны перевязки (рис. 1); блоки ткани этого лимфатического узла необходимо формировать отдельно от остальных. В то время как в препаратах резецированной прямой кишки присутствует один высоко перевязанный сосудистый пучок, удаленную часть ободочной кишки могут снабжать несколько сосудов; если опухоль лежит между 2 основными артериями, целесообразно исследовать оба лимфатических узла в зоне наиболее высокой перевязки сосудистого пучка. Оставшиеся лимфатические узлы могут легче всего быть определены в поперечных срезах брыжейки, особенно при адекватной фиксации препарата (см. выше). Необходимо быть осторожным, чтобы обеспечить серийные срезы всей брыжейки между опухолью и наивысшим лимфатическим узлом, если это не было сделано ранее. Блоки лимфатических узлов, которые располагаются очень близко к неперитонизированному краю резекции, необходимо забирать таким образом, чтобы можно было измерить расстояние до края от любой опухоли, которую они могут содержать.

Для гистологического исследования рекомендуется формировать блоки из всей ткани лимфатических узлов, при необходимости используя 3 мм срезы, кроме случаев, когда в крупных лимфатических узлах макроскопически определяются метастазы [van Wyk et al. 2000 III].
 
Основные параметры

Макроскопические
•      Локализация опухоли.
•      Максимальный диаметр опухоли.
•      Расстояние до ближайшего края резекции.

•      Наличие перфораций опухоли.
•      Отношение опухоли к брюшинному покрову (только для опухолей прямой кишки).
•      Качество хирургической плоскости резекции (только для опухолей прямой кишки).
•      Расстояние от опухоли до зубчатой линии (только при брюшно-промежностной экстирпации).

Микроскопические
•      Гистологический тип.
•      Гистологическая дифференцировка.
•      Максимальная степень инвазии в стенку кишки (стадия рТ) и экстрамурального распространения.
•      Края резекции (дистальные края и неперитонизированные края).
 
•      Состояние лимфатических узлов (общее количество лимфатических узлов, число пораженных, состояние апикального лимфатического узла).
•      Экстрамуральная сосудистая инвазия.
•      Признаки значительной регрессии опухоли (после неоадъювантной терапии).
•      Гистологически подтвержденные отдаленные метастазы.
 
•      Фоновые изменения.
 

Другие
•      Стадия TNM (5-е издание).
•      Стадия по Dukes.
 
•   Полнота резекции.
•   Коды SN0MED.
 

Второстепенные параметры

Макроскопические
•      Размеры препарата.
•      Точная анатомическая локализация вовлечения неперитонизированного края резекции (для рака прямой кишки).
•      Качество хирургической плоскости резекции при брюшно-промежностной экстирпации.

Микроскопические
•      Отдельная идентификация муцинозных опухолей.
•      Характер роста (инфильтративный или экзофитный).
•      Формирование опухолевых отсевов.
•      Экстрамуральные опухолевые узелки диаметром < 3 мм.
•      Инвазия подслизистого сосудистого сплетения.
 
•      Данные иммуногистохимическогоанализа.

Другие
•      Данные молекулярного анализа.
 
 
Макроскопическое исследование
Измерения, сделанные на макропрепарате, записываются в миллиметрах. Они подтверждаются, где это необходимо, последующей микроскопией.
 
Данные, документируемые при всех формах колоректального рака

Локализация опухоли

Она обычно присутствует в бланке отчета. Тем не менее, если при обследовании препарата предполагается, что установленная локализация неверна, необходимо сделать запрос хирургу и исправить ее при необходимости.

Максимальный диаметр опухоли

Измеряется от внутреннего края стенки кишки. Толщина опухоли при этом измерении не учитывается.

Расстояние от опухоли до ближайшего края резекции

Измеряется от ближайшего края препарата и неперитонизированного, или периферического, края. Края необходимо обследовать гистологически, только если макроскопически опухоль определяется в пределах 30 мм от одного из них [Cross et al. 1989 III]. Для опухолей, не распространяющихся в этих пределах, можно предположить, что край резекции не вовлечен. Исключения в этой рекомендации составляют аденокарциномы, которые при последующем гистологическом исследовании имеют исключительно инфильтративный характер роста, обширную лимфоваскулярную инвазию или представляют собой чистые перстневидноклеточные, мелкоклеточные или недифференцированные опухоли.

Наличие перфорации опухоли

Установлено, что при колоректальном раке наличие перфорации опухоли в брюшную полость является неблагоприятным прогностическим фактором [Petersen et al. 2002 III] и должно быть документировано. Такие случаи по системе стадирования TNM всегда относятся к Т4 (см. ниже). Важно понимать, что в этом контексте локализованная перфорация в брыжейку толстой кишки, мезоректум или в забрюшинное пространство не считается перфор&