Клипирование митрального клапана
Версия: Клинические протоколы МЗ РК - 2019 (Казахстан)
Алкогольная кардиомиопатия (I42.6), Дилатационная кардиомиопатия (I42.0), Другая гипертрофическая кардиомиопатия (I42.2), Другая рестриктивная кардиомиопатия (I42.5), Другие кардиомиопатии (I42.8), Другие множественные болезни клапанов (I08.8), Другие неревматические поражения митрального клапана (I34.8), Другие уточненные ревматические болезни сердца (I09.8), Ишемическая кардиомиопатия (I25.5), Кардиомиопатия неуточненная (I42.9), Кардиомиопатия, обусловленная воздействием лекарственных средств и других внешних факторов (I42.7), Митральная (клапанная) недостаточность (I34.0), Неревматические поражения аортального клапана (I35), Неревматические поражения трехстворчатого клапана (I36), Неревматический стеноз митрального клапана (I34.2), Неревматическое поражение митрального клапана неуточненное (I34.9), Обструктивная гипертрофическая кардиомиопатия (I42.1), Острый и подострый инфекционный эндокардит (I33.0), Поражения клапана легочной артерии (I37), Ревматические болезни аортального клапана (I06), Ревматические болезни митрального клапана (I05), Ревматические болезни трехстворчатого клапана (I07), Ревматические болезни эндокарда, клапан не уточнен (I09.1), Ревматический миокардит (I09.0), Сердечная недостаточность (I50), Сочетанное поражение митрального и аортального клапанов (I08.0), Сочетанные поражения аортального и трехстворчатого клапанов (I08.2), Сочетанные поражения митрального и трехстворчатого клапанов (I08.1), Сочетанные поражения митрального, аортального и трехстворчатого клапанов (I08.3), Стенокардия [грудная жаба] (I20), Хирургическая операция с трансплантацией цельного органа (Y83.0), Хронический ревматический перикардит (I09.2)
Кардиохирургия
Общая информация
Краткое описание
Одобрен
Объединенной комиссией по качеству медицинских услуг
Министерства здравоохранения Республики Казахстан
от «10» сентября 2020 года
Протокол №115
Клипирование митрального клапана – инвазивные чрескожные имплантации клипсы на створок МК. Этот метод назначается пациентам, имеющим противопоказания к стандартной хирургической операции по лечению регургитации митрального клапана.
ВВОДНАЯ ЧАСТЬ
Название протокола: КЛИПИРОВАНИЕ МИТРАЛЬНОГО КЛАПАНА
Код (-ы) МКБ-10:
| МКБ-10 | |
| Код | Название |
| I50 | Сердечная недостаточность |
| I50.0 | Застойная сердечная недостаточность |
| I50.1 | Левожелудочковая недостаточность |
| I50.9 | Сердечная недостаточность неуточненная |
| I42.0 | Дилатационная кардиомиопатия |
| I42 | Кардиомиопатия |
| I42.1 | Обструктивная гипертрофическая кардиомиопатия |
| I42.2 | Другая гипертрофическая кардиомиопатия |
| I42.5 | Другая рестриктивнаякардиомиопатия |
| I25.5 | Ишемическая кардиомиопатия |
| I42.6 | Алкогольная кардиомиопатия |
| I42.7 | Кардиомиопатия, обусловленная воздействием лекарственных средств и других внешних факторов |
| I42.8 | Другие кардиомиопатии |
| I42.9 | Кардиомиопатия неуточненная |
| I33.0 | Острый и подострый инфекционный эндокардит |
| I34 | Неревматические поражения митрального клапана |
| I34.0 | Митральная клапанная недостаточность (неревматическая) |
| I34.2 | Неревматический стеноз митрального клапана |
| I34.8 | Другие неревматические поражения митрального клапана |
| I34.9 | Неревматическое поражение митрального клапана неуточненное |
| I35 | Неревматические поражения аортального клапана |
| I35.0 | Аортальный стеноз (неревматический) |
| I35.1 | Аортальная недостаточность (неревматическая) |
| I35.2 | Аортальный стеноз с недостаточностью (неревматические) |
| I35.8 | Другие поражения аортального клапана (неревматические) |
| I35.9 | Поражение аортального клапана (неревматическое) неуточненное |
| I36 | Неревматические поражения трехстворчатого клапана |
| I36.0 | Неревматический стеноз трехстворчатого клапана |
| I36.1 | Неревматическая недостаточность трехстворчатого клапана |
| I36.2 | Неревматический стеноз трехстворчатого клапана с недостаточностью |
| I36.8 | Другие неревматические поражения трехстворчатого клапана |
| I36.9 | Неревматическое поражение трехстворчатого клапана неуточненное |
| I37 | Поражения легочного клапана |
| I37.0 | Стеноз клапана легочной артерии |
| I37.1 | Недостаточность клапана легочной артерии |
| I37.2 | Стеноз клапана легочной артерии с недостаточностью |
| I37.8 | Другие поражения клапана легочной артерии |
| I37.9 | Поражение клапана легочной артерии неуточненное |
| I05 | Ревматические болезни (пороки) митрального клапана |
| I05.0 | Митральный стеноз |
| I05.1 | Ревматическая недостаточность митрального клапана |
| I05.2 | Митральный стеноз с недостаточностью |
| I05.8 | Другие болезни (пороки) митрального клапана |
| I05.9 | Болезнь (порок) митрального клапана неуточненная |
| I06 | Ревматические болезни (пороки) аортального клапана |
| I06.0 | Ревматический аортальный стеноз |
| I06.1 | Ревматическая недостаточность аортального клапана |
| I06.2 | Ревматический аортальный стеноз с недостаточностью |
| I06.8 | Другие ревматические болезни (пороки) аортального клапана |
| I06.9 | Ревматическая болезнь (порок) аортального клапана неуточненная |
| I07 | Ревматические болезни (пороки) трехстворчатого клапана |
| I07.0 | Трикуспидальный стеноз |
| I07.1 | Трикуспидальная недостаточность |
| I07.2 | Трикуспидальный стеноз с недостаточностью |
| I07.8 | Другие ревматические болезни (пороки) трехстворчатого клапана |
| I07.9 | Ревматическая болезнь (порок) трехстворчатого клапана неуточненная |
| I08 | Поражения нескольких клапанов сердца |
| I08.0 | Сочетанное поражение митрального и аортального клапанов |
| I08.1 | Сочетанное поражение митрального и трехстворчатого клапанов |
| I08.2 | Сочетанное поражение аортального и трехстворчатого клапанов |
| I08.3 | Сочетанное поражение митрального, аортального и трехстворчатого клапанов |
| I08.8 | Другие множественные болезни клапанов |
| I09 | Другие ревматические болезни сердца |
| I09.0 | Ревматический миокардит |
| I09.1 | Ревматические болезни эндокарда, клапан не уточнен |
| I09.2 | Хронический ревматический перикардит |
| I09.8 | Другие уточненные ревматические болезни сердца |
| I20 | Стенокардия (грудная жаба) |
| I20.0 | Нестабильная стенокардия |
| I20.1 | Стенокардия с документально подтвержденным спазмом (вариантная) |
| I20.8 | Другие формы стенокардии |
| I20.9 | Стенокардия неуточненная |
| Y83.0 | Хирургическая операция с трансплантацией цельного органа |
Дата разработки/пересмотра протокола: 2019 год.
Пользователи протокола: интервенционные кардиологи, кардиохирурги, кардиологи.
Категория пациентов: взрослые пациенты с ХСН с наличием МР 3+
Классификация
Классификация [8]
У пациентов, у которых отсутствуют признаки патологии сердца, относят к I классу по NYHA, пациентов, у которых имеются признаки СН относят к II, III, IV классам по NYHA, иногда говорят о легкой, средней и тяжелой СН соответственно.
Таблица 1.Классификация СН по функциональным классам NYHA, основанная на степени тяжести симптомов и физической активности[1]
| Класс I | Нет ограничения физической активности. Обычные физические нагрузки не вызывают усталости, одышки или учащенного сердцебиения. |
| Класс II | Незначительное ограничение физической активности. В состоянии покоя пациенты чувствуют себя комфортно (какие-либо патологические симптомы отсутствуют). Обычная физическая нагрузка вызывает усталость, одышку или учащенное сердцебиение. |
| Класс III | Выраженное ограничение физической активности. Пациенты чувствуют себя комфортно только в состоянии покоя. Малейшие физические нагрузки приводят к появлению усталости, учащенного сердцебиения, одышки. |
| Класс IV | Невозможность выполнять какие-либо нагрузки без появления дискомфорта. Симптомы сердечной недостаточности имеются в покое и усиливаются при любой физической нагрузке |
Классификация по стадиям развития недостаточности митрального клапана (circulation ACC/АHA): Таблица №2.
| Стадия | Название | Описание |
| А | В зоне риска (atrisk) | пациенты (лица) имеющие факторы риска развития клапанной патологии сердца |
| B |
Формирующегося порока (progressive) |
пациенты с прогрессирующим клапанным пороком сердца лёгкой-умеренной степени выраженности; симптомы заболевания отсутствуют |
| C | Тяжёлого бессимптомного порока (asymptomaticsevere) | наличие выраженного (тяжёлого) порока клапана сердца, протекающего без клинических проявлений: |
| С1 | при сохранном (compensated) ЛЖ и/ ПЖ (адаптивное ремоделирование) | |
| С2 |
с развитием истощения (decompensation) ЛЖ и /ПЖ (дезадаптивное ремоделирование) |
|
| D |
Тяжёлого симптомного порока (symptomaticsevere) |
наличие симптомов, обусловленных пороком клапана сердца |
Лечение
МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ [9]
Цель проведения процедуры/вмешательства:
- коррекция гемодинамически значимой митральной регургитации.
Показания к процедуре/вмешательству [9]:
- симптоматическая, тяжелая митральная регургитация (МР ≥ 3+) (по критериям Американского общества эхокардиографии) из-за первичной аномалии митрального аппарата [дегенеративная MR] у пациентов чрезмерно высокого хирургического риска;
- симптоматическая митральная недостаточность у пациентов с фракцией выброса левого желудочка (LVEF) ≥20% и ≤ 50% и систолическим размером левого желудочка (LVESD) ≤ 70 мм.
Противопоказания к процедуре/вмешательству:
- пациенты, которые не переносят процедурную антикоагуляцию или постпроцедурный антиагрегантный режим;
- активный эндокардит митрального клапана;
- ревматическая болезнь митрального клапана;
- наличие внутрисердечной, нижней полой вены или бедренного венозного тромба.
Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий:
Лабораторные исследования (основные):
- ОАК; ОАМ; БАК (натрий, калий, глюкоза, мочевина, креатинин, общий белок, альбумин, преальбумин, общий билирубин (прямой, непрямой), ЛДГ, АСТ, АЛТ, СРБ, холестерин, ХЛВП, ХЛНП, триглицериды, амилаза, ферритин, сывороточное. железо, трансферрин, ГГТП, щелочная фосфатаза);
- BNP;электролиты крови (магний, калий, кальций, натрий);
- коагулограмма (АЧТВ, ПВ,МНО, фибриноген);
- ИФА(гепатиты В, С), ПЦР (гепатиты В и С, качественно); Микрореакция (с целью исключения специфической инфекционной патологии);
- Реакция Райта ( у пациентов, имеющих профессиональный контакт с продуктами животноводства, для исключения бруцеллезной этиологии митральных пороков);
- Определение группы крови и резус принадлежности.
Инструментальные исследования(основные):
- ЭКГ;
- Трансторакальная эхокардиография;
- Рентгенография грудной клетки;
- Доплерография сосудов экстракрианального бассейна (брахиоцефального ствола); Допплерография артерий/ вен верхних/нижних конечностей;
- Катетеризация полостей сердца;
- Тест 6ти минутной ходьбы;
Инструментальные исследования(дополнительные):
- Чреспищеводная эхокардиография;
- Компьютерная томография сердца;
- Магнитно резонансная томография головного мозга;
- Спирография;
- Коронарография;
- Консультация профильных специалистов при наличии сопутствующей патологии.
Требования к проведению процедуры/вмешательства:
В учреждении должна быть активная хирургическая программа по поводу сердечно-сосудистых заболеваний, по крайней мере, с двумя кардиохирургами, имеющих опыт в клапанной хирургии. Такженеобходимо иметь полный спектр диагностических изображений и терапевтических средств, в том числелаборатория катетеризации сердца или гибридная операционная/катетическая лаборатория, оснащенная фиксированная рентгенографическая система с плоской флюороскопией, предлагающая катетеризацию изображения лабораторного качества. Использование общего наркоза решается командой сердца. Под местной анестезией и общей седации, выполняется пункция правой бедренной вены по Сельдингеру. Заводится префейси через нее выполняется пункция МПП. Далее проводится заведение доставочной системы и под контролем чреспищеводной эхокардиографии клип устанавливается между обеими створками митрального клапана, не нарушая при этом работу сердца. Клип устанавливаетсябез использования аппарата “сердце - легкие” для искусственного кровообращения. Как только врач уверен, что клип установлен правильно, он может извлечь катетер из сердца и на этом операция заканчивается.
Индикаторы эффективности процедуры:
- значительное снижение степень МР до средней или минимальной степени;
- улучшение качества жизни;
- увеличение продолжительности жизни;
- снижение ФК ХСН по результатам теста с 6 минутной ходьбой;
- снижение частоты обращений за медицинской помощью (госпитализаций, вызовов СП, посещений поликлиники);
- клиническая компенсация ХСН.
Информация
Источники и литература
-
Протоколы заседаний Объединенной комиссии по качеству медицинских услуг МЗ РК, 2019
- 1) ESC Guidelines for the Diagnosis and Treatment of Acute and Chronic Heart Failure 2008: The Task Force for the Diagnosis and Treatment of Acute and Chronic Heart Failure 2008 of the European Society of Cardiology. Developed in Collaboration With the Heart Failure Association of the ESC (HFA) and Endorsed by the European Society of Intensive Care Medicine (ESICM) 2) J Am CollCardiol 2019; 3) Baron SJ, Wang K, Arnold SV, et al., on behalf of the COAPT Investigators. Cost-Effectiveness of Transcatheter Mitral Valve Repair Versus Medical Therapy in Patients With Heart Failure and Secondary Mitral Regurgitation: Results From the COAPT Trial. Circulation¬¬2019;Sep 29:[Epub ahead of print]. 4) Cost-effectiveness analysis: Presented by Dr. Suzanne J. Baron at the Transcatheter Cardiovascular Therapeutics meeting (TCT 2019), San Francisco, CA, September 29, 2019. 5) Three-year outcomes: Presented by Dr. Michael J. Mack at the Transcatheter Cardiovascular Therapeutics meeting (TCT 2019), San Francisco, CA, September 28, 2019. 6) Asch FM, Grayburn PA, Siegel RJ, et al., on behalf of the COAPT Investigators. Transcatheter Mitral Valve Replacement in Patients With Heart Failure and Secondary Mitral Regurgitation: From COAPT Trial. J Am CollCardiol 2019;Sep 28:[Epub ahead of print]. 7) Arnold SV, Chinnakondepalli KM, Spertus JA, et al., on behalf of the COAPT Investigators. Health Status AfterTranscatheter Mitral-Valve Repair in Heart Failure and Secondary Mitral Regurgitation: COAPT Trial. J Am CollCardiol 2019;73:2123-32. Editorial Comment: Iung B, Messika-Zeitoun D. Transcatheter Mitral Valve Repair in Secondary MR: New Findings and New Challenges. J Am CollCardiol 2019;73:2133-4. COAPT: Presented by Dr. Federico M. Asch at the American College of Cardiology Annual Scientific Session (ACC 2019), New Orleans, LA, March 17, 2019. 8) COAPT QoLSubanalysis: Presented by Dr. Suzanne Arnold at the American College of Cardiology Annual Scientific Session (ACC 2019), New Orleans, LA, March 17, 2019. Stone GW, Lindenfeld JA, Abraham WT, et al., on behalf of the COAPT Investigators. Transcatheter Mitral-Valve Repair in Patients With Heart Failure. N Engl J Med 2018;379:2307-18. Editorial: Nishimura RA, Bonow RO. Percutaneous Repair of Secondary Mitral Regurgitation — A Tale of Two Trials. N Engl J Med 2018;379:2374-6. Presented by Dr. Gregg W. Stone at the Transcatheter Cardiovascular Therapeutics meeting (TCT 2018), San Diego, CA, September 23, 2018. 9) Roberts E., Ludman A.J., Dworzynski K., Al-Mohammad A., Cowie M.R., McMurray J.J.V., Mant J. The diagnostic accuracy of the natriuretic peptides in heart failure: systematic review and diagnostic meta-analysis in the acute care setting. BMJ 2015;350:h910. 10) Feldman T, Foster E, Glower DD et al. Percutaneous repair or surgery for mitral regurgitation. N Engl J Med. 2011;364:1395–406.
Информация
Сокращения, используемые в протоколе:
| АГ | – | артериальная гипертония |
| АД | – | артериальное давление |
| АКШ | – | аорто-коронарное шунтирование |
| АЛТ | – | аланинаминотрансфераза |
| АРА II | – | антагонисты рецепторов ангиотензинаII |
| АСТ | – | аспартатаминотрансфераза |
| АЧТВ | – | активированное частичное тромбопластиновое время |
| BNP | – | натрий-уретический пептид В-типа |
| β-АБ | – | бета-адреноблокаторы |
| БМКК | – | блокаторы медленных кальциевых каналов |
| БАБ | – | бета-адреноблокаторы |
| ВИЧ | – | вирус иммунодефицита человека |
| ВИР | – | время изоволюметрического расслабления |
| ГКМП | – | гипертрофическая кардиомиопатия |
| ДГ | – | дыхательная гимнастика |
| ДЗЛА | – | давление заклинивания легочной артерии |
| ДКМП | – | дилатационнаякардиомиопатия |
| ДДЛА | – | диастолическое давление в легочной артерии |
| иАПФ | – | ингибиторы ангиотензин превращающего фермента |
| ИБС | – | ишемическая болезнь сердца |
| ИКАГ | – | ингибитор карбоангидразы |
| ИКДО | – | индекс конечного диастолического объема |
| ИМ | – | инфаркт миокарда |
| ИМТ | – | индекс массы тела |
| ИУФ | – | изолированная ультрафильтрация |
| ИФМ | – | иммунофлуоресцентная микроскопия |
| Е/А | – | соотношение пиков скоростей раннего диастолического наполнения и систолы предсердий |
| иАПФ | – | ингибитор ангиотензинпревращающего фермента |
| ЕОК | – | Европейское общество кардиологов |
| КАГ | – | коронароангиография |
| КДО | – | конечно-диастолический объем |
| КСО | – | конечно-систолический объем |
| КДР | – | конечно-диастолический размер |
| КСР | – | конечно-систолический размер |
| КК | – | клиренс креатинина |
| ЛЖ | – | левый желудочек |
| ЛДГ | – | лактатдегидрогеназа |
| ЛСС | – | легочное сосудистое сопротивление |
| ЛФК | – | лечебная физкультура |
| МНО | – | международное нормализированное отношение |
| МРТ | – | магнитно-резонансная томография |
| МФК | – | микофеноловая кислота |
| НВПВ | – | нестероидные противовоспалительные препараты |
| НУП | – | натрийуретический пептид |
| ОИМ | – | острый инфаркт миокарда |
| ОПН | – | острая почечная недостаточность |
| ПВД | – | периферические вазодилататоры |
| ПКА | – | правая коронарная артерия |
| ПИКС | – | постинфарктный кардиосклероз |
| ПТВ | – | протромбиновое время |
| ПЦР | – | полимеразная цепная реакция |
| РААС | – | ренин-ангиотензин-альдостероновая система |
| РИА | – | радиоизотопная ангиография |
| РКМП | – | рестриктивнаякардиомиопатия |
| САД | – | систолическое артериальное давление |
| СД | – | сахарный диабет |
| СН | – | сердечная недостаточность |
| СНСФВ | – | сердечная недостаточность с сохраненной ФВ |
| СКВ | – | скорость клубочковой фильтрации |
| СФВ ЛЖ | – | сохраненная фракция выброса левого желудочка |
| СРБ | – | С-реактивный белок |
| Сред.ДЛА | – | среднее давление в легочной артерии |
| СДЛА | – | систолическое давление в легочной артерии |
| СН | – | сердечная недостаточность |
| Стресс-ЭхоКГ | – | стресс-эхокардиография |
| ТМДП | – | трансмитральный диастолический поток |
| ТМЖП | – | толщина межжелудочковой перегородки |
| ТЗСЛЖ | – | толщина задней стенки левого желудочка |
| ТС | – | трансплантация сердца |
| ТПГ | – | транспульмональный градиент |
| ТТГ | – | тиреотропный гормон |
| ФВ | – | фракция выброса левого желудочка |
| ФУ | – | фракция укорочения |
| ФК | – | функциональный класс |
| ХСН | – | хроническая сердечная недостаточность |
| XС | – | общий холестерин |
| ЧСС | – | частота сердечных сокращений |
| ЭКГ | – | электрокардиография |
| ЭКС | – | электрокардиостимулятор |
| ЭхоКГ | – | эхокардиография |
| NYHA | – | Нью-Йоркская Ассоциация сердца |
| СН–ССФ | – | сердечная недостаточность с сохраненной систолической функцией |
ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ АСПЕКТЫ ПРОТОКОЛА
Список разработчиков протокола с указанием квалификационных данных:
- Алимбаев Серик Анламазович – кандидат медицинских наук, интервенционный кардиолог, руководитель отдела интервенционной кардиологии и радиологии в АО «Национальный научный кардиохирургический центр».
- Лесбеков Тимур Достаевич – кандидат медицинских наук, кардиохирург, руководитель отдела кардиохирургии в АО «Национальный научный кардиохирургический центр».
- Арипов Марат Асанович – доктор медицинских наук,интервенционный кардиолог, заведующий отделения интервенционной кардиологии в АО «Национальный научный кардиохирургический центр».
- Таналиев Нурсултан Нурмаганбетович – интервенционный кардиолог отделения интервенционной кардиологии в АО «Национальный научный кардиохирургический центр».
Указание на отсутствие конфликта интересов: нет.
Рецензенты:
- Дадабаев Мурат Хасанович – доктор медицинских наук, профессор, заведующий отделением рентгенэндоваскулярной хирургии Кыргызского Национального центра кардиологии и терапии им. М.Миррахимова.
Указание условий пересмотра протокола: пересмотр протокола через 5 лет после его опубликования и с даты его вступления в действие или при наличии новых методов с уровнем доказательности.
Прикреплённые файлы
Внимание!
- Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.
- Информация, размещенная на сайте MedElement и в мобильных приложениях "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта", не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.
- Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.
- Сайт MedElement и мобильные приложения "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта" являются исключительно информационно-справочными ресурсами. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.
- Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.