Кисты поджелудочной железы у детей

Классификация [1-4]:

Кисты поджелудочной железы — собирательное понятие, нет единой классификации.

Классификация кист поджелудочной железы:
1) Ложные:
А) воспалительного генеза: острые, хронические;
Б) посттравматические;
В) паразитарные;
Г) новообразования.

2) истинные:
А) врожденные: простые, поликистоз, дермоидные, фибринозно-кистозные;
Б) приобретенные: ретенционные, паразитарные, опухолевые. 

Разли­чают следующие виды кист:
1)      Врожденные (дизонтогенетические) кисты, образующиеся в результате пороков развития ткани поджелудочной железы и ее протоковой системы.
2)      Приобретенные кисты поджелудочной железы:
·          ретенционные кисты - развиваются в результате стриктуры выводных прото­ков железы, стойкой закупорки их просвета камнями, опухолями; 
·          дегенерационные кисты - образуются вследствие повреждения ткани железы при панкреонекрозе, травме, кровоизлияниях, опу­холевом процессе;
·           пролиферационные кисты — полостные ново­образования, к которым относятся цистаденомы, цистаденокарциномы; 
·          паразитарные кисты: эхинококк, цистицерк.
 
По месту локализации образования на органе можно выделить:
·          на теле органа;
·          на хвосте органа;
·          на головке органа, располагающиеся в полости сальниковой сумки.

Классификации кистозных поражений поджелудочной железы:
I. Истинные кисты (выстланные слизистым эпителием):
А. Врожденные:
1) единичные или множественные кисты только в поджелудочной железе;
2) панкреатические кисты в сочетании с образованием кист в других органах
(болезнь Гиппеля - Линдау);
3) фиброкистоз поджелудочной железы;
4) дермоидные кисты.
 
Б. Приобретенные:
1) ретенционные кисты (кистозное расширение панкреатического протока
любой этиологии);
2) паразитарные кисты;
3) опухолевые кисты:
а) доброкачественные;
б) злокачественные.

II. Псевдокисты (ограниченные только фиброзной стенкой):
A. Воспалительные (на почве острого или хронического панкреатита).
Б. Посттравматические:
1) вследствие проникающих и непроникающих абдоминальных повреждений;
2) после хирургических вмешательств на самой железе или прилежащих
органах.
B. Идиопатические.

МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ [1-4]

Диагностические критерии:

Жалобы и анамнез:
Выраженность симптомов зависит от:
·          размеров кисты;
·          возраста ребенка;
·          нарушения пассажа панкреатического сока.
Как правило, у детей старшего возраста боли носят приступообразный характер, возникают чувство распирания, тошнота.
Киста заявляет о себе лишь тогда, когда начинает расти или когда её развитию сопутствует воспалительный процесс. В таких случаях происходит следующее:
·          боли в эпигастральной области;
·          постоянные  позывы к рвоте;
·          желтизна кожных покровов.
Кроме того, сдавливая нервные сплетения, находящиеся по соседству с кистой, она может проявляться такими признаками: отрыжка, изжога, диарея, тошнота, чувство тяжести в животе.
 
Рост кисты может завершиться тем, что достигшее больших размеров новообразование начнёт негативно влиять на функционирование других внутренних органов. Желтизна кожных покровов — ни что иное как признак того, что капсула кисты оказывает давление на желчный пузырь. Вследствие этого отток желчи из органа нарушается. Как результат — механическая желтуха у ребёнка. При значительном росте кисты нередко можно пропальпировать плотное безболезненное опухолевидное образование с довольно четкими границами. Так же у детей в анамнезе надо уточнять была ли травма живота
 
Лабораторные исследования (УД – В) [1-3]:
·          общий анализ крови – возможно лейкоцитоз, нейтрофилез, повышенное СОЭ
·          биохимический анализ крови – возможно повышение амилазы,  повышение билирубина за счет прямой фракции, повышение трансаминаз, повышение тимоловой пробы, повышение щелочной фосфатазы,
·          коагулограмма – возможно снижение ПТИ, снижение АЧТВ, снижение фибриногена;
·          общий анализ мочи – может отмечаться повышение амилазы мочи
·          копрограмма – возможно разжижение стула, наличие непереваримой пищи, появление нейтрального жира, непериваренных мышечных волокон (признаки панкреатита)
 
Инструментальные исследования;
·          ультразвуковое обследование – в ходе обследования брюшной полости оценивается состояние поджелудочной железы и окружающих органов, устанавливает наличие патологической полости и определяет ее локализацию, форму и размеры, кровоснабжение;
·          пренатальное УЗИ плода – определение кистозного образования в брюшной полости у плода;
·          КТ органов брюшной полости – позволяет определить локализацию кисты, размеры и отношение к окружающим тканям;
·          эндоскопическая ретроградная панкреатохолангиография – определить состояние билиопанкреатических путей (обнаружение наличия кистозного образования в поджелудочной железе).
·          МРТ (МРПХ) – позволяет определить локализацию кисты, размеры и отношение к окружающим тканям
 
Показания для консультации специалистов:
·          консультация детского хирурга – для установления диагноза и направления в специализированный центр;
·          консультация детского инфекциониста – для исключения вирусного гепатита;
·          консультация гепатолога – для исключения и выявления патологии печени;
·          консультация эндокринолога – для исключения патологии экзокринной функции поджелудочной железы

Диагностический алгоритм: (схема)

Дифференциальный диагноз и обоснование дополнительных исследований:

Препараты (действующие вещества), применяющиеся при лечении

Альбумин человека (Albumin human)

Амикацин (Amikacin)

Апротинин (Aprotinin)

Гентамицин (Gentamicin)

Жировые эмульсии для парентерального питания (Fat emulsions for parenteral nutrition)

Комплекс аминокислот для парентерального питания (Complex of amino acids for parenteral nutrition)

Метронидазол (Metronidazole)

Панкреатин (Pancreatin)

Урсодезоксихолевая кислота (Ursodeoxycholic acid)

Флуконазол (Fluconazole)

Фуросемид (Furosemide)

Цефтазидим (Ceftazidime)

Цефуроксим (Cefuroxime)

Этамзилат (Etamsylate)

ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ [1-3]: при выявлении воспалительных данных, данных за панкреатит, необходимо провести лечение панкреатита назначить антибактериальную терапию. Дети с кистой поджелудочной железы маленьких размеров, должны находятся под наблюдением врача педиатра (гастроэнтеролога)  и детского хирурга.
 
Немедикаментозное лечение: режим и диета по тяжести состояния пациента и возраста. Дети младшего возраста – грудное молоко или смеси (гипоаллергенные). Диета:  Стол № 5п, с исключением острых, жирных, жареных блюд, консервированных продуктов
 
Медикаментозное лечение:  в зависимости от степени тяжести заболевания и клинических симптомов согласно принципам ИВБДВ.
Лечение на амбулаторном этапе зависит от наличия того или иного синдрома.
·               при анемическом синдроме – препараты железа
·               при панкреатите – ферменты панкреаса
·               при желтушном синдроме – желчегонные препараты;
·               при симптомах холангита – назначение антибактериальной терапии
·               при болевом синдроме – назначить спазмолитики
·               при наличии инфекционных осложнений – антибактериальная, противовирусная,  противогрибковая терапия
 
Перечень основных и дополнительных лекарственных средств: нет.
 
Хирургическое вмешательство: нет.
 
Дальнейшее ведение:
·          При увеличении размеров кисты поджелудочной железы на УЗИ ОБП контроле в динамике, ребенка необходимо направить в стационар для обследования и решения вопроса оперативного лечения.
·          При неэффективности амбулаторного лечения, ребенка необходимо госпитализировать в стационар  для обследования и решения вопроса оперативного лечения.
 
Индикаторы эффективности лечения:
·          нормализация лабораторных показателей;
·          купирование диспепсических явлений.

ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ[1-4]:
В процессе принятия решения о необходимости оперативного лечения клиницисту приходится принимать во внимание целый ряд обстоятельств. В первую очередь необходимо определить, имеются ли жизнеопасные осложнения кисты, при наличии которых оперативное вмешательство должно носить экстренный характер. При отсутствии осложнений большое значение имеют характеристики самой кисты: причина её возникновения, наличие клинических проявлений, срок существования, размеры, локализация, сформированность стенки, топографо-анатомические взаимоотношения с поджелудочной железой. Крайне важной представляется оценка состояния паренхимы и протоковой системы поджелудочной железы, выраженности в ней воспалительного процесса. Кроме того, анализу должно отвергаться и состояние органов, непосредственно прилежащих к железе: внепечёночных жёлчных протоков, желудка и двенадцатиперстной кишки, магистральных сосудов портальной системы. Не все кисты поджелудочной железы необходимо оперировать. Острые панкреатические псевдокисты, возникшие на фоне деструктивного панкреатита, в 30% случаев подвергаются спонтанному разрешению в течение 2 - 4 мес после стихания приступа. В противоположность этому, кистозные образования у больных с хроническим панкреатитом крайне редко склонны к обратному развитию, за исключением случаев спонтанного опорожнения кисты в протоковую систему железы или ЖКТ. Исключительно важное значение для установления показаний к операции имеют и размеры кисты. На сегодняшний день считают, что выполнение оперативного вмешательства необходимо при диаметре кисты более 4—5 см. И, конечно, подозрение на опухолевый характер кисты также является абсолютным показанием к хирургическому вмешательству.
 
Немедикаментозное лечение:
·          Режим – палатный.
·          Диета: Стол №0, №5п, грудным детям материнское молоко или смеси по возрасту гипоаллергенные; 
·          уход за центральным катетером;
·          уход за назогастральным зондом;
·          уход за дренажной трубкой;
·          ежедневная перевязка 1 раз в день;
·          промывание мочевого катетера теплым раствором фурацилина 3х4 раза в день.
 
Медикаментозное лечение: в зависимости от степени тяжести заболевания и клинических симптомов.
·         восполняющее дефицит ферментов поджелудочной железы (панкреатинин) - в послеоперационном периоде планово и по показаниям;
·         антипротеолитическое (апротинин) – по показаниям во время или после операции, при геморрагических осложнениях, профилактика послеоперационного панктреатина
·         гемостатическая терапия (этамзилат) – в послеоперационном периоде планово и по показаниям;
·         антибактериальная терапия с целью профилактики послеоперационных осложнений и для предоперационной подготовки (при панкреатите и холангитах);
·         антимикотическая терапия, эубиотикотерапия – для профилактики дисбактериоза кишечника и грибковых заболеваний;
·         обезболивание ненаркотическими анальгетиками – для адекватного обезболивания в послеоперационном периоде;
·         парентеральное питание (аминоплазмаль, аминовен, инфезол, липофундин)
·         инфузионная терапия – для восполнения ОЦК, восстановление водно-электролитных расстройств – в раннем послеоперационном периоде и с дезинтоксикационной целью;
·         желчегонные препараты (урсодезоксихоливая кислота)
 
Перечень основных лекарственных средств: 

























































































































Перечень дополнительных лекарственных средств:
·          противовирусная терапия при сопутствующей патологии;
·          муколитики, бронхолитики при сопутствующей патологии;
·          неврологические препараты при сопутствующей патологии;
·          препараты железа для лечения анемии
 
Хирургическое вмешательство:
Метод оперативного вмешательства может отличаться в зависимости от того, является ли киста первичной или рецидивной после различных операций на поджелудочной железе; при этом имеются существенные отличия в тактике и технике выполнения операций при рецидивных кистах, сочетающихся с
наружными свищами и без них.
В основу стандартных хирургичеких вмешательств следует отнести четыре основные методики:
1)      наружное дренирование (оперативное или пункционное) – предусматривает выполнение его из наиболее удобного и наименее травматичного верхнесрединного доступа, позволяющего полноценно выполнить ревизию всех отделов желези и окружающих тканей;
2)      внутренне  дренирование (марсупилизация) – операция заключается в наложении соустья между кистой и пищеварительным трактом – желудком, тощей кишкой или двенадцатиперстной кишкой (в зависимости от расположения кисты поджелудочной железы). Последние годы выполняется операция - внутреннее дренирование на У-образной изолированной петле по Ру; так же используется эндоскопический метод внутреннего дренирования;
3)      частичное удаление кисты;
4)      полное удаление кисты (экстирпация)
 
Показания:
·          Клиническое и лабораторно – инструментальные подтверждение кисты поджелудочной железы;
·          Увеличение размеров кистозного образования, несмотря на проведение интенсивного консервативного лечения;
·          Наличие убедительных клинических признаков или обоснованное подозрение на развитие тяжелых осложнений кист: нагноение, перфорация, кровотечение в полость кисты или брюшную полость и др.
 
Противопоказания:
·         относительное противопоказание период новорожденности при отсутствии признаков панкреатита;
·         относительное противопоказание маленькие размеры кисты (меньше 3х см).
 
Дальнейшее ведение:
·         при нормальном течении послеоперационного периода, выписка из стационара с рекомендациями дальнейшего лечения по месту жительства под наблюдением детского хирурга, гастроэнтеролога и других специалистов по показаниям;
·         детям, которым установили диагноз врожденная киста поджелудочной железы в периоде новорожденности и нет данных за обострение панкреатита рекомендовано оперативное вмешательство выполнять в более старшем возрасте в плановом порядке. Эти дети находятся под амбулаторным наблюдением у хирурга и гастроэнтеролога. Дети, которые перенесли оперативное лечение, так же должны находится под амбулаторным наблюдением у хирурга в течение 1 года, у гастроэнтеролога длительно.
·         При ложных дегенерационных кистах поджелудочной железы необходимо отсроченное оперативное вмешательство через от 2 до 6 месяцев после получения травмы и развития кисты.
 
Индикаторы эффективности лечения:
·          устранение (регресс) кистозного образования;
·          заживление операционной раны первичным натяжением, отсутствие признаков воспаления послеоперационной раны в раннем послеоперационном периоде;
·          отсутствие желтухи;
·          нормализация лабораторных показателей;
отсутствие кистозного образования поджелудочной железы на УЗИ ОБП и КТ ОБП.

ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ ГОСПИТАЛИЗАЦИИ С УКАЗАНИЕМ ТИПА ГОСПИТАЛИЗАЦИИ [1-4]

Показания для плановой госпитализации:
·          наличие кистозного образования поджелудочной железы;
·          проведение дальнейшего дообследования и лечения пациента с подозрением на кисту поджелудочной железы в специализированное медицинское учреждение;
·          для оперативного лечения кисты поджелудочной железы
 
Показания для экстренной госпитализации:
·          выраженный болевой синдром.
·          обострение панкреатита (частое)

1. ( Кисты_поджелудочной_железы_у_детей.pdf )

читать/скачать файл

Отправить

Если вы не являетесь медицинским специалистом:

• Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.  
• Информация, размещенная на сайте MedElement и в мобильных приложениях "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта", не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.  
• Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.  
• Сайт MedElement и мобильные приложения "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта" являются исключительно информационно-справочными ресурсами. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.  
• Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.