Войти

Кисты поджелудочной железы у детей

РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)
Версия: Клинические протоколы МЗ РК - 2017

Врожденная киста поджелудочной железы (Q45.2), Киста поджелудочной железы (K86.2)
Педиатрия, Хирургия детская

Общая информация

Краткое описание


Одобрено
Объединенной комиссией по качеству медицинских услуг
Министерства здравоохранения и социального развития
от «29» июня 2017 года
Протокол №24

Киста поджелудочной железы – это ограниченное стенками образование в паренхиме органа, заполненное жидкостным содержимым, которое бывает врожденного характера или развивается вследствие травматического или воспалительного повреждения поджелудочной железы. Согласно статистике, частота рождения детей с кистами поджелудочной железы (ПЖ) составляет 1: 100 000. Образование может локализоваться в головке, теле и хвосте органа.

ВВОДНАЯ ЧАСТЬ

Код(ы) МКБ-10:

 
Дата разработки/пересмотра протокола: 2017 год.
 
Сокращения, используемые в протоколе:

Б/х биохимический
ОАК общий анализ крови
МНО международное нормализованное отношение
ЖК женская консультация
УЗИ ультразвуковое исследование
МРПХ магнитно-резонансная панкреатохолеграфия
КТ компьютерная томография
МРТ магниторезонансная томография
ОДБ областная детская больница
НСГ нейросонография
ЦНС центральная нервная система
АЛТ аланинаминотрансфераза
АСТ аспартатамонотрансфераза
СРБ С-реактивный белок
ЩФ щелочная фосфатаза
ОЦК объем циркулирующей крови
ИВБДВ интегрированное ведение болезней детского возраста
АЧТВ активированное частичное тромбопластиновое время
 
Пользователи протокола: врачи общей практики, педиатры, детские хирурги.
 
Категория пациентов: дети.
 
Шкала уровня доказательности:

А Высококачественный мета-анализ, систематический обзор РКИ или крупное РКИ с очень низкой вероятностью (++) систематической ошибки результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию.
В Высококачественный (++) систематический обзор когортных или исследований случай-контроль или Высококачественное (++) когортное или исследований случай-контроль с очень низким риском систематической ошибки или РКИ с невысоким (+) риском систематической ошибки, результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию.
С Когортное или исследование случай-контроль или контролируемое исследование без рандомизации с невысоким риском систематической ошибки (+), результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию или РКИ с очень низким или невысоким риском систематической ошибки (++ или +), результаты которых не могут быть непосредственно распространены на соответствующую популяцию.
D Описание серии случаев или неконтролируемое исследование или мнение экспертов.
GPP Наилучшая клиническая практика

Классификация


Классификация [1-4]:

Кисты поджелудочной железы — собирательное понятие, нет единой классификации.

Классификация кист поджелудочной железы:
1) Ложные:
А) воспалительного генеза: острые, хронические;
Б) посттравматические;
В) паразитарные;
Г) новообразования.

2) истинные:
А) врожденные: простые, поликистоз, дермоидные, фибринозно-кистозные;
Б) приобретенные: ретенционные, паразитарные, опухолевые. 

Разли­чают следующие виды кист:
1)      Врожденные (дизонтогенетические) кисты, образующиеся в результате пороков развития ткани поджелудочной железы и ее протоковой системы.
2)      Приобретенные кисты поджелудочной железы:
·          ретенционные кисты - развиваются в результате стриктуры выводных прото­ков железы, стойкой закупорки их просвета камнями, опухолями; 
·          дегенерационные кисты - образуются вследствие повреждения ткани железы при панкреонекрозе, травме, кровоизлияниях, опу­холевом процессе;
·           пролиферационные кисты — полостные ново­образования, к которым относятся цистаденомы, цистаденокарциномы; 
·          паразитарные кисты: эхинококк, цистицерк.
 
По месту локализации образования на органе можно выделить:
·          на теле органа;
·          на хвосте органа;
·          на головке органа, располагающиеся в полости сальниковой сумки.

Классификации кистозных поражений поджелудочной железы:
I. Истинные кисты (выстланные слизистым эпителием):
А. Врожденные:
1) единичные или множественные кисты только в поджелудочной железе;
2) панкреатические кисты в сочетании с образованием кист в других органах
(болезнь Гиппеля - Линдау);
3) фиброкистоз поджелудочной железы;
4) дермоидные кисты.
 
Б. Приобретенные:
1) ретенционные кисты (кистозное расширение панкреатического протока
любой этиологии);
2) паразитарные кисты;
3) опухолевые кисты:
а) доброкачественные;
б) злокачественные.

II. Псевдокисты (ограниченные только фиброзной стенкой):
A. Воспалительные (на почве острого или хронического панкреатита).
Б. Посттравматические:
1) вследствие проникающих и непроникающих абдоминальных повреждений;
2) после хирургических вмешательств на самой железе или прилежащих
органах.
B. Идиопатические.

Диагностика


МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ [1-4]

Диагностические критерии:

Жалобы и анамнез:
Выраженность симптомов зависит от:
·          размеров кисты;
·          возраста ребенка;
·          нарушения пассажа панкреатического сока.
Как правило, у детей старшего возраста боли носят приступообразный характер, возникают чувство распирания, тошнота.
Киста заявляет о себе лишь тогда, когда начинает расти или когда её развитию сопутствует воспалительный процесс. В таких случаях происходит следующее:
·          боли в эпигастральной области;
·          постоянные  позывы к рвоте;
·          желтизна кожных покровов.
Кроме того, сдавливая нервные сплетения, находящиеся по соседству с кистой, она может проявляться такими признаками: отрыжка, изжога, диарея, тошнота, чувство тяжести в животе.
 
Рост кисты может завершиться тем, что достигшее больших размеров новообразование начнёт негативно влиять на функционирование других внутренних органов. Желтизна кожных покровов — ни что иное как признак того, что капсула кисты оказывает давление на желчный пузырь. Вследствие этого отток желчи из органа нарушается. Как результат — механическая желтуха у ребёнка. При значительном росте кисты нередко можно пропальпировать плотное безболезненное опухолевидное образование с довольно четкими границами. Так же у детей в анамнезе надо уточнять была ли травма живота
 
Лабораторные исследования (УД – В) [1-3]:
·          общий анализ крови – возможно лейкоцитоз, нейтрофилез, повышенное СОЭ
·          биохимический анализ крови – возможно повышение амилазы,  повышение билирубина за счет прямой фракции, повышение трансаминаз, повышение тимоловой пробы, повышение щелочной фосфатазы,
·          коагулограмма – возможно снижение ПТИ, снижение АЧТВ, снижение фибриногена;
·          общий анализ мочи – может отмечаться повышение амилазы мочи
·          копрограмма – возможно разжижение стула, наличие непереваримой пищи, появление нейтрального жира, непериваренных мышечных волокон (признаки панкреатита)
 
Инструментальные исследования;
·          ультразвуковое обследование – в ходе обследования брюшной полости оценивается состояние поджелудочной железы и окружающих органов, устанавливает наличие патологической полости и определяет ее локализацию, форму и размеры, кровоснабжение;
·          пренатальное УЗИ плода – определение кистозного образования в брюшной полости у плода;
·          КТ органов брюшной полости – позволяет определить локализацию кисты, размеры и отношение к окружающим тканям;
·          эндоскопическая ретроградная панкреатохолангиография – определить состояние билиопанкреатических путей (обнаружение наличия кистозного образования в поджелудочной железе).
·          МРТ (МРПХ) – позволяет определить локализацию кисты, размеры и отношение к окружающим тканям
 
Показания для консультации специалистов:
·          консультация детского хирурга – для установления диагноза и направления в специализированный центр;
·          консультация детского инфекциониста – для исключения вирусного гепатита;
·          консультация гепатолога – для исключения и выявления патологии печени;
·          консультация эндокринолога – для исключения патологии экзокринной функции поджелудочной железы

Диагностический алгоритм: (схема)



Дифференциальный диагноз


Дифференциальный диагноз и обоснование дополнительных исследований:

Диагноз Обоснование для дифференциальной диагностики Обследования Критерии исключения диагноза
Кистозная трансформация общего желчного протока у детей Желтушность кожных покровов, боли в животе, наличие кистозного образования у ворот печени ОАК, Б/х анализ крови, коагулограмма, УЗИ ОБП, КТ/МРТ брюшной полости ·  Гипербилирубинемия за счет прямой фракции
·  На УЗИ ОБП, КТ/МРТ брюшной полости – кистозное расширение общего желчного протока
Киста головки поджелудочной железы Боли в животе, наличие кистозного образования в брюшной полости. Возможно желтушность кожных покровов Биохимический анализ крови, амилаза мочи, УЗИ органов брюшной полости. КТ органов брюшной полости. ·      повышение амилазы мочи и крови;
·      расположение кисты в поджелудочной железе
Паразитарные кисты печени Наличие кистозного образования печени. УЗИ органов брюшной полости. КТ органов брюшной полости ·      кисты печени с течением времени увеличиваются в размерах, они неотделимы от печени (ультразвуковое сканирование);
·      не вызывают клиники холестаза;
·      имеют положительные специфические реакции для уточнения паразитарной (эхинококк) природы кисты.

Лечение (амбулатория)


ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ [1-3]: при выявлении воспалительных данных, данных за панкреатит, необходимо провести лечение панкреатита назначить антибактериальную терапию. Дети с кистой поджелудочной железы маленьких размеров, должны находятся под наблюдением врача педиатра (гастроэнтеролога)  и детского хирурга.
 
Немедикаментозное лечение: режим и диета по тяжести состояния пациента и возраста. Дети младшего возраста – грудное молоко или смеси (гипоаллергенные). Диета:  Стол № 5п, с исключением острых, жирных, жареных блюд, консервированных продуктов
 
Медикаментозное лечение:  в зависимости от степени тяжести заболевания и клинических симптомов согласно принципам ИВБДВ.
Лечение на амбулаторном этапе зависит от наличия того или иного синдрома.
·               при анемическом синдроме – препараты железа
·               при панкреатите – ферменты панкреаса
·               при желтушном синдроме – желчегонные препараты;
·               при симптомах холангита – назначение антибактериальной терапии
·               при болевом синдроме – назначить спазмолитики
·               при наличии инфекционных осложнений – антибактериальная, противовирусная,  противогрибковая терапия
 
Перечень основных и дополнительных лекарственных средств: нет.
 
Хирургическое вмешательство: нет.
 
Дальнейшее ведение:
·          При увеличении размеров кисты поджелудочной железы на УЗИ ОБП контроле в динамике, ребенка необходимо направить в стационар для обследования и решения вопроса оперативного лечения.
·          При неэффективности амбулаторного лечения, ребенка необходимо госпитализировать в стационар  для обследования и решения вопроса оперативного лечения.
 
Индикаторы эффективности лечения:
·          нормализация лабораторных показателей;
·          купирование диспепсических явлений.

Лечение (стационар)


ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ[1-4]:
В процессе принятия решения о необходимости оперативного лечения клиницисту приходится принимать во внимание целый ряд обстоятельств. В первую очередь необходимо определить, имеются ли жизнеопасные осложнения кисты, при наличии которых оперативное вмешательство должно носить экстренный характер. При отсутствии осложнений большое значение имеют характеристики самой кисты: причина её возникновения, наличие клинических проявлений, срок существования, размеры, локализация, сформированность стенки, топографо-анатомические взаимоотношения с поджелудочной железой. Крайне важной представляется оценка состояния паренхимы и протоковой системы поджелудочной железы, выраженности в ней воспалительного процесса. Кроме того, анализу должно отвергаться и состояние органов, непосредственно прилежащих к железе: внепечёночных жёлчных протоков, желудка и двенадцатиперстной кишки, магистральных сосудов портальной системы. Не все кисты поджелудочной железы необходимо оперировать. Острые панкреатические псевдокисты, возникшие на фоне деструктивного панкреатита, в 30% случаев подвергаются спонтанному разрешению в течение 2 - 4 мес после стихания приступа. В противоположность этому, кистозные образования у больных с хроническим панкреатитом крайне редко склонны к обратному развитию, за исключением случаев спонтанного опорожнения кисты в протоковую систему железы или ЖКТ. Исключительно важное значение для установления показаний к операции имеют и размеры кисты. На сегодняшний день считают, что выполнение оперативного вмешательства необходимо при диаметре кисты более 4—5 см. И, конечно, подозрение на опухолевый характер кисты также является абсолютным показанием к хирургическому вмешательству.
 
Немедикаментозное лечение:
·          Режим – палатный.
·          Диета: Стол №0, №5п, грудным детям материнское молоко или смеси по возрасту гипоаллергенные; 
·          уход за центральным катетером;
·          уход за назогастральным зондом;
·          уход за дренажной трубкой;
·          ежедневная перевязка 1 раз в день;
·          промывание мочевого катетера теплым раствором фурацилина 3х4 раза в день.
 
Медикаментозное лечение: в зависимости от степени тяжести заболевания и клинических симптомов.
·         восполняющее дефицит ферментов поджелудочной железы (панкреатинин) - в послеоперационном периоде планово и по показаниям;
·         антипротеолитическое (апротинин) – по показаниям во время или после операции, при геморрагических осложнениях, профилактика послеоперационного панктреатина
·         гемостатическая терапия (этамзилат) – в послеоперационном периоде планово и по показаниям;
·         антибактериальная терапия с целью профилактики послеоперационных осложнений и для предоперационной подготовки (при панкреатите и холангитах);
·         антимикотическая терапия, эубиотикотерапия – для профилактики дисбактериоза кишечника и грибковых заболеваний;
·         обезболивание ненаркотическими анальгетиками – для адекватного обезболивания в послеоперационном периоде;
·         парентеральное питание (аминоплазмаль, аминовен, инфезол, липофундин)
·         инфузионная терапия – для восполнения ОЦК, восстановление водно-электролитных расстройств – в раннем послеоперационном периоде и с дезинтоксикационной целью;
·         желчегонные препараты (урсодезоксихоливая кислота)
 
Перечень основных лекарственных средств

Антибактериальные средства: b-лактамные антибиотики и другие антибактериальные средства
(антибиотики подбираются в зависимости от результата чувствительности микроба)
1. Цефуроксим
 
или
в/м, в/в для хирургической профилактики детям от 1мес до 18лет цефуроксим рекомендовано вводить внутривенно за 30минут до процедуры 50 mg/kg (max. 1.5 g), в последующем в/м либо в/в по 30 mg/kg (max. 750 mg) каждые 8часов для процедур высокого риска инфекции 7-10 дней В [6]
2. Цефтазидим
или
в/м, в/в Дозировка для детей составляет: до двух месяцев – 30 мг на кг веса внутривенно, разделенные на два раза; от двух месяцев до 12 лет – 30-50 мг на кг веса внутривенно, разделенные на три раза. 7-10 дней В [6]
4. Амикацин
или
в/м, в/в Внутримышечно или внутривенно Амикацин вводят каждые 8 часов из расчета 5 мг/кг или каждые 12 часов по 7,5 мг/кг. При неосложненных бактериальных инфекциях, поразивших мочевые пути, показано применение Амикацина каждые 12 часов по 250 мг. Новорожденным недоношенным детям препарат начинают вводить в дозировке 10 мг/кг, после чего переходят на дозу 7,5 мг/кг, которую вводят каждые 18-24 часа.При внутримышечном введении терапия длится 7-10 дней, при внутривенном – 3-7 дней. 7-10 дней В [6]
5. Гентамицин
или
в/м, в/в В/м, в/в, местно, субконъюнктивально. Доза устанавливается индивидуально. При парентеральном введении обычная суточная доза при заболеваниях средней тяжести для взрослых с нормальной функцией почек одинакова при в/в и в/м введении — 3 мг/кг/сут, кратность введения — 2–3 раза в сутки; при тяжелых инфекциях — до 5 мг/кг (максимальная суточная доза) в 3–4 приема. Средняя продолжительность лечения — 7–10 дней. В/в инъекции проводят в течение 2–3 дней, затем переходят на в/м введение. При инфекциях мочевыводящих путей суточная доза для взрослых и детей старше 14 лет составляет 0,8–1,2 мг/кг.
Детям раннего возраста назначают только по жизненным показаниям при тяжелых инфекциях. Максимальная суточная доза для детей всех возрастов — 5 мг/кг.
7 дней В [6]
6. Метронидазол в/в,  per os Неонатальный период   5–10 mg/kg в 2приёма.
Дети от 1мес до 1года 5–10 mg/kg в 2 приёма.
Дети от 1 года до 18лет 10 mg/kg (max. 600 mg) в 2 приёма.
 
 
7-10 дней В [6]
Противогрибковые ЛС (для профилактики дисбактериоза)
  Флуконазол в/в При в/в введении флюконазола  детям при кандидозном поражении кожи и слизистой из расчета 1 – 3 мг/кг
При инвазивных микозах доза повышается до 6 – 12 мг/кг.
7-10 дней В [6]
Симптоматическая терапия
  Альбумин 10%. в/в В/в капельно при операционном шоке, гипоальбуминемии, гипопротеинемии. У детей альбумин назначается из расчета не более 3 мл/кг массы тела в сутки. (по показаниям) по показаниям С [6]
  Альбумин 20%. в/в Разовая доза для детей  составляет 0.5-1 г/кг. Препарат можно применять у недоношенных грудных детей  (по показаниям) по показаниям С [6]
  Фуросемид в/м, в/в Средняя суточная доза для внутривенного или внутримышечного введения у детей до 15 лет - 0,5-1,5 мг/кг. по показаниям В [6]
Препараты парэнтерального питания
  Комплекс аминокислот для парентерального питания в/в 1,5-2,5 г  аминокислот на 1 кг веса массы в сутки, или 15-25 мл раствора Аминовен инфанта 10% на 1 кг массы тела в сутки. По показаниям С [6]
  Комплекс аминокислот в/в Аминокислоты По показаниям С [6]
  Жировые эмульсии в/в Новорожденные (до 28 дней): 2-3 г (до 4 г) липидов/кг массы тела/сут, что соответствует 20-30 мл (до 40 мл)/кг массы тела/сут.
Дети с 29 дней до 5 лет включительно: 1-3 г липидов/кг массы тела/сут, что соответствует 10-30 мл/кг массы тела/сут.
По показаниям С [6]
Гемостатики
  Этамзилат в/в  Однократная доза 12,5 мг/кг массы тела (0,1 мл = 12,5 мг). Введение препарата проводят каждые б часов в течение 4 суток до совокупной дозы 200 мг/кг. По показаниям С [6]
  Апротинин в/в     С [6]
Ферменты
  Микрокапсулярные панкреатические ферменты энтерально (с целью заместительной ферментной терапии при отсутствии высокой ферментемии и/или ферментурии) при полной внешнесекреторной недостаточности – 400 000 ЕД в сутки: у детей от 3 до 12 лет назначается не более 15000 ЕД липазы на 1 кг веса; для детей старше 12 лет 15000-20000 ЕД липазы на 1 кг веса в сутки. Суточная доза: для детей до 1,5 лет – 50 тыс. ЕД; старше 1,5 лет – 100 тыс.ЕД По показаниям  
  Апротинин в/в   По показаниям  

























































































































Перечень дополнительных лекарственных средств:
·          противовирусная терапия при сопутствующей патологии;
·          муколитики, бронхолитики при сопутствующей патологии;
·          неврологические препараты при сопутствующей патологии;
·          препараты железа для лечения анемии
 
Хирургическое вмешательство:
Метод оперативного вмешательства может отличаться в зависимости от того, является ли киста первичной или рецидивной после различных операций на поджелудочной железе; при этом имеются существенные отличия в тактике и технике выполнения операций при рецидивных кистах, сочетающихся с
наружными свищами и без них.
В основу стандартных хирургичеких вмешательств следует отнести четыре основные методики:
1)      наружное дренирование (оперативное или пункционное) – предусматривает выполнение его из наиболее удобного и наименее травматичного верхнесрединного доступа, позволяющего полноценно выполнить ревизию всех отделов желези и окружающих тканей;
2)      внутренне  дренирование (марсупилизация) – операция заключается в наложении соустья между кистой и пищеварительным трактом – желудком, тощей кишкой или двенадцатиперстной кишкой (в зависимости от расположения кисты поджелудочной железы). Последние годы выполняется операция - внутреннее дренирование на У-образной изолированной петле по Ру; так же используется эндоскопический метод внутреннего дренирования;
3)      частичное удаление кисты;
4)      полное удаление кисты (экстирпация)
 
Показания:
·          Клиническое и лабораторно – инструментальные подтверждение кисты поджелудочной железы;
·          Увеличение размеров кистозного образования, несмотря на проведение интенсивного консервативного лечения;
·          Наличие убедительных клинических признаков или обоснованное подозрение на развитие тяжелых осложнений кист: нагноение, перфорация, кровотечение в полость кисты или брюшную полость и др.
 
Противопоказания:
·         относительное противопоказание период новорожденности при отсутствии признаков панкреатита;
·         относительное противопоказание маленькие размеры кисты (меньше 3х см).
 
Дальнейшее ведение:
·         при нормальном течении послеоперационного периода, выписка из стационара с рекомендациями дальнейшего лечения по месту жительства под наблюдением детского хирурга, гастроэнтеролога и других специалистов по показаниям;
·         детям, которым установили диагноз врожденная киста поджелудочной железы в периоде новорожденности и нет данных за обострение панкреатита рекомендовано оперативное вмешательство выполнять в более старшем возрасте в плановом порядке. Эти дети находятся под амбулаторным наблюдением у хирурга и гастроэнтеролога. Дети, которые перенесли оперативное лечение, так же должны находится под амбулаторным наблюдением у хирурга в течение 1 года, у гастроэнтеролога длительно.
·         При ложных дегенерационных кистах поджелудочной железы необходимо отсроченное оперативное вмешательство через от 2 до 6 месяцев после получения травмы и развития кисты.
 
Индикаторы эффективности лечения:
·          устранение (регресс) кистозного образования;
·          заживление операционной раны первичным натяжением, отсутствие признаков воспаления послеоперационной раны в раннем послеоперационном периоде;
·          отсутствие желтухи;
·          нормализация лабораторных показателей;
отсутствие кистозного образования поджелудочной железы на УЗИ ОБП и КТ ОБП.







Госпитализация


ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ ГОСПИТАЛИЗАЦИИ С УКАЗАНИЕМ ТИПА ГОСПИТАЛИЗАЦИИ [1-4]

Показания для плановой госпитализации:
·          наличие кистозного образования поджелудочной железы;
·          проведение дальнейшего дообследования и лечения пациента с подозрением на кисту поджелудочной железы в специализированное медицинское учреждение;
·          для оперативного лечения кисты поджелудочной железы
 
Показания для экстренной госпитализации:
·          выраженный болевой синдром.
·          обострение панкреатита (частое)

Информация

Источники и литература

  1. Протоколы заседаний Объединенной комиссии по качеству медицинских услуг МЗ РК, 2017
    1. 1) Данилов М.В., Федоров В.Д. Хирургия поджелудочной железы: Руководство для врачей М.: Медицина, 2006 2) Смирнов А.Н., Трунов В.О., Мордвин П.А. «Хирургическое лечение кист поджелудочной железы»; Детская хирургия, №6, 2015г, с 40-45 3) Мордвин П.А. «Эндохирургическое лечение кист поджелудочной железы у детей»// кандидатская диссертация// 2015г 4) Ashcraft’s pediatric surgery / [edited by] George Whitfield Holcomb III, J. Patrick Murphy ; associate editor, Daniel J. Ostlie. — 5th ed. 2010 5) Makin E., Harrison P., Patel S., Davenport M. Pancreatic pseudocysts in children: Treatment by endoscopic cystgastrosstomy. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2012Ң 55:556 6) Большой справочник лекарственных средств. Под редакцией Зиганшиной Л.Е.

Информация


ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ АСПЕКТЫ ПРОТОКОЛА

Список разработчиков протокола с указанием квалификационных данных:
1)      Хаиров Константин Эдуардович – кандидат медицинских наук,  и.о. директора РГКП «Научный центр педиатрии и детской хирургии» г. Алматы.
2)      Калабаева Мөлдiр Махсутханкызы – детский хирург отделения хирургии, РГКП «Научный центр педиатрии и детской хирургии» г.Алматы.
3)      Оразалинов Азамат Жанабылович – детский хирург отделения хирургии, РГКП «Научный центр педиатрии и детской хирургии», г. Алматы.
4)      Дженалаев Дамир Болатович – доктор медицинских наук, руководитель отделения хирургии  Филиала КФ «UMC» Национальный научный центр материнства и детства, г. Астана.
5)      Мажитов Талгат Мансурович – доктор медицинских наук, профессор кафедры клинической фармакологии и интернатуры АО «Медицинский университет Астана», клинический фармаколог.
 
Указание на отсутствие конфликта интересов: нет.
 
Список рецензентов:
1) Дженалаев  Болат Канапьянович – профессор, руководитель кафедры детской хирургии Западно-Казахстанского государственного медицинского университета им. М.Оспанова.
 
Условия пересмотра протокола: пересмотр протокола через 5 лет после его опубликования и с даты его вступления в действие или при наличии новых методов с уровнем доказательности.

Прикреплённые файлы

Внимание!

  • Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.  
  • Информация, размещенная на сайте MedElement, не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.  
  • Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.  
  • Сайт MedElement является исключительно информационно-справочным ресурсом. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.  
  • Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.
На главную
Наверх