Войти

Кисты поджелудочной железы у детей

РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)
Версия: Клинические протоколы МЗ РК - 2017

Врожденная киста поджелудочной железы (Q45.2), Киста поджелудочной железы (K86.2)
Педиатрия, Хирургия детская

Общая информация

Краткое описание


Одобрено
Объединенной комиссией по качеству медицинских услуг

Министерства здравоохранения Республики Казахстан
от «29» июня 2017 года
Протокол №24

Киста поджелудочной железы – это ограниченное стенками образование в паренхиме органа, заполненное жидкостным содержимым, которое бывает врожденного характера или развивается вследствие травматического или воспалительного повреждения поджелудочной железы. Согласно статистике, частота рождения детей с кистами поджелудочной железы (ПЖ) составляет 1: 100 000. Образование может локализоваться в головке, теле и хвосте органа.

ВВОДНАЯ ЧАСТЬ

Код(ы) МКБ-10:

 
Дата разработки/пересмотра протокола: 2017 год.
 
Сокращения, используемые в протоколе:

Б/х биохимический
ОАК общий анализ крови
МНО международное нормализованное отношение
ЖК женская консультация
УЗИ ультразвуковое исследование
МРПХ магнитно-резонансная панкреатохолеграфия
КТ компьютерная томография
МРТ магниторезонансная томография
ОДБ областная детская больница
НСГ нейросонография
ЦНС центральная нервная система
АЛТ аланинаминотрансфераза
АСТ аспартатамонотрансфераза
СРБ С-реактивный белок
ЩФ щелочная фосфатаза
ОЦК объем циркулирующей крови
ИВБДВ интегрированное ведение болезней детского возраста
АЧТВ активированное частичное тромбопластиновое время
 
Пользователи протокола: врачи общей практики, педиатры, детские хирурги.
 
Категория пациентов: дети.
 
Шкала уровня доказательности:

А Высококачественный мета-анализ, систематический обзор РКИ или крупное РКИ с очень низкой вероятностью (++) систематической ошибки результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию.
В Высококачественный (++) систематический обзор когортных или исследований случай-контроль или Высококачественное (++) когортное или исследований случай-контроль с очень низким риском систематической ошибки или РКИ с невысоким (+) риском систематической ошибки, результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию.
С Когортное или исследование случай-контроль или контролируемое исследование без рандомизации с невысоким риском систематической ошибки (+), результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию или РКИ с очень низким или невысоким риском систематической ошибки (++ или +), результаты которых не могут быть непосредственно распространены на соответствующую популяцию.
D Описание серии случаев или неконтролируемое исследование или мнение экспертов.
GPP Наилучшая клиническая практика

Классификация


Классификация [1-4]:

Кисты поджелудочной железы — собирательное понятие, нет единой классификации.

Классификация кист поджелудочной железы:
1) Ложные:
А) воспалительного генеза: острые, хронические;
Б) посттравматические;
В) паразитарные;
Г) новообразования.

2) истинные:
А) врожденные: простые, поликистоз, дермоидные, фибринозно-кистозные;
Б) приобретенные: ретенционные, паразитарные, опухолевые. 

Разли­чают следующие виды кист:
1)      Врожденные (дизонтогенетические) кисты, образующиеся в результате пороков развития ткани поджелудочной железы и ее протоковой системы.
2)      Приобретенные кисты поджелудочной железы:
·          ретенционные кисты - развиваются в результате стриктуры выводных прото­ков железы, стойкой закупорки их просвета камнями, опухолями; 
·          дегенерационные кисты - образуются вследствие повреждения ткани железы при панкреонекрозе, травме, кровоизлияниях, опу­холевом процессе;
·           пролиферационные кисты — полостные ново­образования, к которым относятся цистаденомы, цистаденокарциномы; 
·          паразитарные кисты: эхинококк, цистицерк.
 
По месту локализации образования на органе можно выделить:
·          на теле органа;
·          на хвосте органа;
·          на головке органа, располагающиеся в полости сальниковой сумки.

Классификации кистозных поражений поджелудочной железы:
I. Истинные кисты (выстланные слизистым эпителием):
А. Врожденные:
1) единичные или множественные кисты только в поджелудочной железе;
2) панкреатические кисты в сочетании с образованием кист в других органах
(болезнь Гиппеля - Линдау);
3) фиброкистоз поджелудочной железы;
4) дермоидные кисты.
 
Б. Приобретенные:
1) ретенционные кисты (кистозное расширение панкреатического протока
любой этиологии);
2) паразитарные кисты;
3) опухолевые кисты:
а) доброкачественные;
б) злокачественные.

II. Псевдокисты (ограниченные только фиброзной стенкой):
A. Воспалительные (на почве острого или хронического панкреатита).
Б. Посттравматические:
1) вследствие проникающих и непроникающих абдоминальных повреждений;
2) после хирургических вмешательств на самой железе или прилежащих
органах.
B. Идиопатические.

Диагностика


МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ [1-4]

Диагностические критерии:

Жалобы и анамнез:
Выраженность симптомов зависит от:
·          размеров кисты;
·          возраста ребенка;
·          нарушения пассажа панкреатического сока.
Как правило, у детей старшего возраста боли носят приступообразный характер, возникают чувство распирания, тошнота.
Киста заявляет о себе лишь тогда, когда начинает расти или когда её развитию сопутствует воспалительный процесс. В таких случаях происходит следующее:
·          боли в эпигастральной области;
·          постоянные  позывы к рвоте;
·          желтизна кожных покровов.
Кроме того, сдавливая нервные сплетения, находящиеся по соседству с кистой, она может проявляться такими признаками: отрыжка, изжога, диарея, тошнота, чувство тяжести в животе.
 
Рост кисты может завершиться тем, что достигшее больших размеров новообразование начнёт негативно влиять на функционирование других внутренних органов. Желтизна кожных покровов — ни что иное как признак того, что капсула кисты оказывает давление на желчный пузырь. Вследствие этого отток желчи из органа нарушается. Как результат — механическая желтуха у ребёнка. При значительном росте кисты нередко можно пропальпировать плотное безболезненное опухолевидное образование с довольно четкими границами. Так же у детей в анамнезе надо уточнять была ли травма живота
 
Лабораторные исследования (УД – В) [1-3]:
·          общий анализ крови – возможно лейкоцитоз, нейтрофилез, повышенное СОЭ
·          биохимический анализ крови – возможно повышение амилазы,  повышение билирубина за счет прямой фракции, повышение трансаминаз, повышение тимоловой пробы, повышение щелочной фосфатазы,
·          коагулограмма – возможно снижение ПТИ, снижение АЧТВ, снижение фибриногена;
·          общий анализ мочи – может отмечаться повышение амилазы мочи
·          копрограмма – возможно разжижение стула, наличие непереваримой пищи, появление нейтрального жира, непериваренных мышечных волокон (признаки панкреатита)
 
Инструментальные исследования;
·          ультразвуковое обследование – в ходе обследования брюшной полости оценивается состояние поджелудочной железы и окружающих органов, устанавливает наличие патологической полости и определяет ее локализацию, форму и размеры, кровоснабжение;
·          пренатальное УЗИ плода – определение кистозного образования в брюшной полости у плода;
·          КТ органов брюшной полости – позволяет определить локализацию кисты, размеры и отношение к окружающим тканям;
·          эндоскопическая ретроградная панкреатохолангиография – определить состояние билиопанкреатических путей (обнаружение наличия кистозного образования в поджелудочной железе).
·          МРТ (МРПХ) – позволяет определить локализацию кисты, размеры и отношение к окружающим тканям
 
Показания для консультации специалистов:
·          консультация детского хирурга – для установления диагноза и направления в специализированный центр;
·          консультация детского инфекциониста – для исключения вирусного гепатита;
·          консультация гепатолога – для исключения и выявления патологии печени;
·          консультация эндокринолога – для исключения патологии экзокринной функции поджелудочной железы

Диагностический алгоритм: (схема)



Дифференциальный диагноз


Дифференциальный диагноз и обоснование дополнительных исследований:

Диагноз Обоснование для дифференциальной диагностики Обследования Критерии исключения диагноза
Кистозная трансформация общего желчного протока у детей Желтушность кожных покровов, боли в животе, наличие кистозного образования у ворот печени ОАК, Б/х анализ крови, коагулограмма, УЗИ ОБП, КТ/МРТ брюшной полости ·  Гипербилирубинемия за счет прямой фракции
·  На УЗИ ОБП, КТ/МРТ брюшной полости – кистозное расширение общего желчного протока
Киста головки поджелудочной железы Боли в животе, наличие кистозного образования в брюшной полости. Возможно желтушность кожных покровов Биохимический анализ крови, амилаза мочи, УЗИ органов брюшной полости. КТ органов брюшной полости. ·      повышение амилазы мочи и крови;
·      расположение кисты в поджелудочной железе
Паразитарные кисты печени Наличие кистозного образования печени. УЗИ органов брюшной полости. КТ органов брюшной полости ·      кисты печени с течением времени увеличиваются в размерах, они неотделимы от печени (ультразвуковое сканирование);
·      не вызывают клиники холестаза;
·      имеют положительные специфические реакции для уточнения паразитарной (эхинококк) природы кисты.

Лечение (амбулатория)


ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ [1-3]: при выявлении воспалительных данных, данных за панкреатит, необходимо провести лечение панкреатита назначить антибактериальную терапию. Дети с кистой поджелудочной железы маленьких размеров, должны находятся под наблюдением врача педиатра (гастроэнтеролога)  и детского хирурга.
 
Немедикаментозное лечение: режим и диета по тяжести состояния пациента и возраста. Дети младшего возраста – грудное молоко или смеси (гипоаллергенные). Диета:  Стол № 5п, с исключением острых, жирных, жареных блюд, консервированных продуктов
 
Медикаментозное лечение:  в зависимости от степени тяжести заболевания и клинических симптомов согласно принципам ИВБДВ.
Лечение на амбулаторном этапе зависит от наличия того или иного синдрома.
·               при анемическом синдроме – препараты железа
·               при панкреатите – ферменты панкреаса
·               при желтушном синдроме – желчегонные препараты;
·               при симптомах холангита – назначение антибактериальной терапии
·               при болевом синдроме – назначить спазмолитики
·               при наличии инфекционных осложнений – антибактериальная, противовирусная,  противогрибковая терапия
 
Перечень основных и дополнительных лекарственных средств: нет.
 
Хирургическое вмешательство: нет.
 
Дальнейшее ведение:
·          При увеличении размеров кисты поджелудочной железы на УЗИ ОБП контроле в динамике, ребенка необходимо направить в стационар для обследования и решения вопроса оперативного лечения.
·          При неэффективности амбулаторного лечения, ребенка необходимо госпитализировать в стационар  для обследования и решения вопроса оперативного лечения.
 
Индикаторы эффективности лечения:
·          нормализация лабораторных показателей;
·          купирование диспепсических явлений.

Лечение (стационар)


ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ[1-4]:
В процессе принятия решения о необходимости оперативного лечения клиницисту приходится принимать во внимание целый ряд обстоятельств. В первую очередь необходимо определить, имеются ли жизнеопасные осложнения кисты, при наличии которых оперативное вмешательство должно носить экстренный характер. При отсутствии осложнений большое значение имеют характеристики самой кисты: причина её возникновения, наличие клинических проявлений, срок существования, размеры, локализация, сформированность стенки, топографо-анатомические взаимоотношения с поджелудочной железой. Крайне важной представляется оценка состояния паренхимы и протоковой системы поджелудочной железы, выраженности в ней воспалительного процесса. Кроме того, анализу должно отвергаться и состояние органов, непосредственно прилежащих к железе: внепечёночных жёлчных протоков, желудка и двенадцатиперстной кишки, магистральных сосудов портальной системы. Не все кисты поджелудочной железы необходимо оперировать. Острые панкреатические псевдокисты, возникшие на фоне деструктивного панкреатита, в 30% случаев подвергаются спонтанному разрешению в течение 2 - 4 мес после стихания приступа. В противоположность этому, кистозные образования у больных с хроническим панкреатитом крайне редко склонны к обратному развитию, за исключением случаев спонтанного опорожнения кисты в протоковую систему железы или ЖКТ. Исключительно важное значение для установления показаний к операции имеют и размеры кисты. На сегодняшний день считают, что выполнение оперативного вмешательства необходимо при диаметре кисты более 4—5 см. И, конечно, подозрение на опухолевый характер кисты также является абсолютным показанием к хирургическому вмешательству.
 
Немедикаментозное лечение:
·          Режим – палатный.
·          Диета: Стол №0, №5п, грудным детям материнское молоко или смеси по возрасту гипоаллергенные; 
·          уход за центральным катетером;
·          уход за назогастральным зондом;
·          уход за дренажной трубкой;
·          ежедневная перевязка 1 раз в день;
·          промывание мочевого катетера теплым раствором фурацилина 3х4 раза в день.
 
Медикаментозное лечение: в зависимости от степени тяжести заболевания и клинических симптомов.
·         восполняющее дефицит ферментов поджелудочной железы (панкреатинин) - в послеоперационном периоде планово и по показаниям;
·         антипротеолитическое (апротинин) – по показаниям во время или после операции, при геморрагических осложнениях, профилактика послеоперационного панктреатина
·         гемостатическая терапия (этамзилат) – в послеоперационном периоде планово и по показаниям;
·         антибактериальная терапия с целью профилактики послеоперационных осложнений и для предоперационной подготовки (при панкреатите и холангитах);
·         антимикотическая терапия, эубиотикотерапия – для профилактики дисбактериоза кишечника и грибковых заболеваний;
·         обезболивание ненаркотическими анальгетиками – для адекватного обезболивания в послеоперационном периоде;
·         парентеральное питание (аминоплазмаль, аминовен, инфезол, липофундин)
·         инфузионная терапия – для восполнения ОЦК, восстановление водно-электролитных расстройств – в раннем послеоперационном периоде и с дезинтоксикационной целью;
·         желчегонные препараты (урсодезоксихоливая кислота)
 
Перечень основных лекарственных средств

Антибактериальные средства: b-лактамные антибиотики и другие антибактериальные средства
(антибиотики подбираются в зависимости от результата чувствительности микроба)
1. Цефуроксим
 
или
в/м, в/в для хирургической профилактики детям от 1мес до 18лет цефуроксим рекомендовано вводить внутривенно за 30минут до процедуры 50 mg/kg (max. 1.5 g), в последующем в/м либо в/в по 30 mg/kg (max. 750 mg) каждые 8часов для процедур высокого риска инфекции 7-10 дней В [6]
2. Цефтазидим
или
в/м, в/в Дозировка для детей составляет: до двух месяцев – 30 мг на кг веса внутривенно, разделенные на два раза; от двух месяцев до 12 лет – 30-50 мг на кг веса внутривенно, разделенные на три раза. 7-10 дней В [6]
4. Амикацин
или
в/м, в/в Внутримышечно или внутривенно Амикацин вводят каждые 8 часов из расчета 5 мг/кг или каждые 12 часов по 7,5 мг/кг. При неосложненных бактериальных инфекциях, поразивших мочевые пути, показано применение Амикацина каждые 12 часов по 250 мг. Новорожденным недоношенным детям препарат начинают вводить в дозировке 10 мг/кг, после чего переходят на дозу 7,5 мг/кг, которую вводят каждые 18-24 часа.При внутримышечном введении терапия длится 7-10 дней, при внутривенном – 3-7 дней. 7-10 дней В [6]
5. Гентамицин
или
в/м, в/в В/м, в/в, местно, субконъюнктивально. Доза устанавливается индивидуально. При парентеральном введении обычная суточная доза при заболеваниях средней тяжести для взрослых с нормальной функцией почек одинакова при в/в и в/м введении — 3 мг/кг/сут, кратность введения — 2–3 раза в сутки; при тяжелых инфекциях — до 5 мг/кг (максимальная суточная доза) в 3–4 приема. Средняя продолжительность лечения — 7–10 дней. В/в инъекции проводят в течение 2–3 дней, затем переходят на в/м введение. При инфекциях мочевыводящих путей суточная доза для взрослых и детей старше 14 лет составляет 0,8–1,2 мг/кг.
Детям раннего возраста назначают только по жизненным показаниям при тяжелых инфекциях. Максимальная суточная доза для детей всех возрастов — 5 мг/кг.
7 дней В [6]
6. Метронидазол в/в,  per os Неонатальный период   5–10 mg/kg в 2приёма.
Дети от 1мес до 1года 5–10 mg/kg в 2 приёма.
Дети от 1 года до 18лет 10 mg/kg (max. 600 mg) в 2 приёма.
 
 
7-10 дней В [6]
Противогрибковые ЛС (для профилактики дисбактериоза)
  Флуконазол в/в При в/в введении флюконазола  детям при кандидозном поражении кожи и слизистой из расчета 1 – 3 мг/кг
При инвазивных микозах доза повышается до 6 – 12 мг/кг.
7-10 дней В [6]
Симптоматическая терапия
  Альбумин 10%. в/в В/в капельно при операционном шоке, гипоальбуминемии, гипопротеинемии. У детей альбумин назначается из расчета не более 3 мл/кг массы тела в сутки. (по показаниям) по показаниям С [6]
  Альбумин 20%. в/в Разовая доза для детей  составляет 0.5-1 г/кг. Препарат можно применять у недоношенных грудных детей  (по показаниям) по показаниям С [6]
  Фуросемид в/м, в/в Средняя суточная доза для внутривенного или внутримышечного введения у детей до 15 лет - 0,5-1,5 мг/кг. по показаниям В [6]
Препараты парэнтерального питания
  Комплекс аминокислот для парентерального питания в/в 1,5-2,5 г  аминокислот на 1 кг веса массы в сутки, или 15-25 мл раствора Аминовен инфанта 10% на 1 кг массы тела в сутки. По показаниям С [6]
  Комплекс аминокислот в/в Аминокислоты По показаниям С [6]
  Жировые эмульсии в/в Новорожденные (до 28 дней): 2-3 г (до 4 г) липидов/кг массы тела/сут, что соответствует 20-30 мл (до 40 мл)/кг массы тела/сут.
Дети с 29 дней до 5 лет включительно: 1-3 г липидов/кг массы тела/сут, что соответствует 10-30 мл/кг массы тела/сут.
По показаниям С [6]
Гемостатики
  Этамзилат в/в  Однократная доза 12,5 мг/кг массы тела (0,1 мл = 12,5 мг). Введение препарата проводят каждые б часов в течение 4 суток до совокупной дозы 200 мг/кг. По показаниям С [6]
  Апротинин в/в     С [6]
Ферменты
  Микрокапсулярные панкреатические ферменты энтерально (с целью заместительной ферментной терапии при отсутствии высокой ферментемии и/или ферментурии) при полной внешнесекреторной недостаточности – 400 000 ЕД в сутки: у детей от 3 до 12 лет назначается не более 15000 ЕД липазы на 1 кг веса; для детей старше 12 лет 15000-20000 ЕД липазы на 1 кг веса в сутки. Суточная доза: для детей до 1,5 лет – 50 тыс. ЕД; старше 1,5 лет – 100 тыс.ЕД По показаниям  
  Апротинин в/в   По показаниям  

























































































































Перечень дополнительных лекарственных средств:
·          противовирусная терапия при сопутствующей патологии;
·          муколитики, бронхолитики при сопутствующей патологии;
·          неврологические препараты при сопутствующей патологии;
·          препараты железа для лечения анемии
 
Хирургическое вмешательство:
Метод оперативного вмешательства может отличаться в зависимости от того, является ли киста первичной или рецидивной после различных операций на поджелудочной железе; при этом имеются существенные отличия в тактике и технике выполнения операций при рецидивных кистах, сочетающихся с
наружными свищами и без них.
В основу стандартных хирургичеких вмешательств следует отнести четыре основные методики:
1)      наружное дренирование (оперативное или пункционное) – предусматривает выполнение его из наиболее удобного и наименее травматичного верхнесрединного доступа, позволяющего полноценно выполнить ревизию всех отделов желези и окружающих тканей;
2)      внутренне  дренирование (марсупилизация) – операция заключается в наложении соустья между кистой и пищеварительным трактом – желудком, тощей кишкой или двенадцатиперстной кишкой (в зависимости от расположения кисты поджелудочной железы). Последние годы выполняется операция - внутреннее дренирование на У-образной изолированной петле по Ру; так же используется эндоскопический метод внутреннего дренирования;
3)      частичное удаление кисты;
4)      полное удаление кисты (экстирпация)
 
Показания:
·          Клиническое и лабораторно – инструментальные подтверждение кисты поджелудочной железы;
·          Увеличение размеров кистозного образования, несмотря на проведение интенсивного консервативного лечения;
·          Наличие убедительных клинических признаков или обоснованное подозрение на развитие тяжелых осложнений кист: нагноение, перфорация, кровотечение в полость кисты или брюшную полость и др.
 
Противопоказания:
·         относительное противопоказание период новорожденности при отсутствии признаков панкреатита;
·         относительное противопоказание маленькие размеры кисты (меньше 3х см).
 
Дальнейшее ведение:
·         при нормальном течении послеоперационного периода, выписка из стационара с рекомендациями дальнейшего лечения по месту жительства под наблюдением детского хирурга, гастроэнтеролога и других специалистов по показаниям;
·         детям, которым установили диагноз врожденная киста поджелудочной железы в периоде новорожденности и нет данных за обострение панкреатита рекомендовано оперативное вмешательство выполнять в более старшем возрасте в плановом порядке. Эти дети находятся под амбулаторным наблюдением у хирурга и гастроэнтеролога. Дети, которые перенесли оперативное лечение, так же должны находится под амбулаторным наблюдением у хирурга в течение 1 года, у гастроэнтеролога длительно.
·         При ложных дегенерационных кистах поджелудочной железы необходимо отсроченное оперативное вмешательство через от 2 до 6 месяцев после получения травмы и развития кисты.
 
Индикаторы эффективности лечения:
·          устранение (регресс) кистозного образования;
·          заживление операционной раны первичным натяжением, отсутствие признаков воспаления послеоперационной раны в раннем послеоперационном периоде;
·          отсутствие желтухи;
·          нормализация лабораторных показателей;
отсутствие кистозного образования поджелудочной железы на УЗИ ОБП и КТ ОБП.







Госпитализация


ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ ГОСПИТАЛИЗАЦИИ С УКАЗАНИЕМ ТИПА ГОСПИТАЛИЗАЦИИ [1-4]

Показания для плановой госпитализации:
·          наличие кистозного образования поджелудочной железы;
·          проведение дальнейшего дообследования и лечения пациента с подозрением на кисту поджелудочной железы в специализированное медицинское учреждение;
·          для оперативного лечения кисты поджелудочной железы
 
Показания для экстренной госпитализации:
·          выраженный болевой синдром.
·          обострение панкреатита (частое)

Информация

Источники и литература

  1. Протоколы заседаний Объединенной комиссии по качеству медицинских услуг МЗ РК, 2017
    1. 1) Данилов М.В., Федоров В.Д. Хирургия поджелудочной железы: Руководство для врачей М.: Медицина, 2006 2) Смирнов А.Н., Трунов В.О., Мордвин П.А. «Хирургическое лечение кист поджелудочной железы»; Детская хирургия, №6, 2015г, с 40-45 3) Мордвин П.А. «Эндохирургическое лечение кист поджелудочной железы у детей»// кандидатская диссертация// 2015г 4) Ashcraft’s pediatric surgery / [edited by] George Whitfield Holcomb III, J. Patrick Murphy ; associate editor, Daniel J. Ostlie. — 5th ed. 2010 5) Makin E., Harrison P., Patel S., Davenport M. Pancreatic pseudocysts in children: Treatment by endoscopic cystgastrosstomy. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2012Ң 55:556 6) Большой справочник лекарственных средств. Под редакцией Зиганшиной Л.Е.

Информация


ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ АСПЕКТЫ ПРОТОКОЛА

Список разработчиков протокола с указанием квалификационных данных:
1)      Хаиров Константин Эдуардович – кандидат медицинских наук,  и.о. директора РГКП «Научный центр педиатрии и детской хирургии» г. Алматы.
2)      Калабаева Мөлдiр Махсутханкызы – детский хирург отделения хирургии, РГКП «Научный центр педиатрии и детской хирургии» г.Алматы.
3)      Оразалинов Азамат Жанабылович – детский хирург отделения хирургии, РГКП «Научный центр педиатрии и детской хирургии», г. Алматы.
4)      Дженалаев Дамир Болатович – доктор медицинских наук, руководитель отделения хирургии  Филиала КФ «UMC» Национальный научный центр материнства и детства, г. Астана.
5)      Мажитов Талгат Мансурович – доктор медицинских наук, профессор кафедры клинической фармакологии и интернатуры АО «Медицинский университет Астана», клинический фармаколог.
 
Указание на отсутствие конфликта интересов: нет.
 
Список рецензентов:
1) Дженалаев  Болат Канапьянович – профессор, руководитель кафедры детской хирургии Западно-Казахстанского государственного медицинского университета им. М.Оспанова.
 
Условия пересмотра протокола: пересмотр протокола через 5 лет после его опубликования и с даты его вступления в действие или при наличии новых методов с уровнем доказательности.

Прикреплённые файлы

Внимание!

  • Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.  
  • Информация, размещенная на сайте MedElement, не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.  
  • Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.  
  • Сайт MedElement является исключительно информационно-справочным ресурсом. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.  
  • Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.
На главную
Наверх