Кардиоспазм и ахалазии кардии: протокол медицинских вмешательств

Метод применения выбранного медицинского лечения и/или хирургического вмешательства при кардиоспазме
(Казахстан — Врачам — Информация для специалистов — Гастроэнтерология — Алгоритмы ведения пациентов — Ахалазия кардии.)
 

Пневматическая дилатация

Уровень убедительности рекомендаций — A (уровень достоверности доказательств — Ia).

 
Стентирование пищевода

Уровень убедительности рекомендаций — B (уровень достоверности доказательств — IIa).

Комментарии:
Для пролонгирования положительного эффекта от применения баллонной дилатации некоторые авторы рекомендовали метод стентирования пищевода путем использования саморасправляющихся металлических стентов [24]. Несмотря на то, что эффективность применения данного метода пока нельзя оценивать однозназночно, стентирование пищевода при АК объективно связано с высоким риском развития серьезных осложнений и даже смерти пациента.
 

Хирургическое лечение

-  наименование хирургического вмешательства;
-  перечисление вариантов конкретных хирургических вмешательств, которые обладают конкретными особенностями, что является условием выбора пациентом приемлемой для него схемы терапии – варианты вмешательств;

-  указание на риск вариантов хирургического вмешательства: риск неблагоприятных последствий, риск того или иного исхода;
-  предполагаемые результаты хирургического вмешательства.

Уровень убедительности рекомендаций  — C (уровень достоверности доказательств — IV).

 
Лапароскопическая эзофагокардиомиотомия

Уровень убедительности рекомендаций — А (уровень достоверности доказательств — Ia).

Комментарии:
Хирургическое рассечение мышечного слоя дистального отдела пищевода и НПС, известное как миотомия по Геллеру, является проверенным временем методом лечения АК. Операция впервые была описана в 1913 году немецким хирургом Эрнстом Геллером и с тех пор широко используется с небольшими техническими изменениями [14]. Следует отметить две наиболее важные модификации операции Геллера: рассечение мышечных волокон только по передней поверхности или по передней и задней поверхностям зоны пищеводно-желудочного перехода [1]. Для снижения риска развития гастро-эзофагеального рефлюкса (ГЭР) дополнительно всегда выполняется фундопликация в различных модификациях [14].

Внедрение миниинвазивных технологий позволило вывести хирургию АК на качественно новый уровень. Pellegrini и соавт. в 1992 году описали торакоскопический доступ для выполнения эзофагокардиомиотомии [15]. Однако лапароскопия позволяет лучше визуализировать дистальный отдел пищевода и дно желудка, сократить длительность операции и улучшить результаты лечения. Все доступные для ознакомления метаанализы показывают превосходство операции Геллера по сравнению с другими эндоскопическими методиками. Систематические обзоры и метаанализы от Campos et al (2009), которые охватывают в общей сложности 7855 пациентов 105 рандомизированных клинических исследований, показали, что операция Геллера позволяет добиться положительного клинического эффекта у 89,3% пациентов, что значительно лучше результатов применением других эндоскопических методик (25% – баллонная дилатация; 26,6% – инъекции ботулинового токсина). Лапароскопическая операция Геллера является «золотым стандартом» лечения АК. Из-за риска возникновения стойкого ГЭР после операции Геллера, её необходимо комбинировать с антирефлюксными вмешательствами. На сегодняшний день чаще всего (более 80%) выполняется фундопликация по Дору [23

Наиболее частым осложнением лапароскопической эзофагокардиомиотомии является перфорация слизистой оболочки пищевода или желудка во время выполнения миотомии, которая обычно распознается во время операции и немедленно устраняется без каких-либо последствий для больного. Общая частота осложнений лапароскопической эзофагокардиомиотомии составляет 6,3% (диапазон 0-35%), но клинические последствия отмечаются только в 0-7% (диапазон 0-3%) случаев [23].

Было продемонстрировано [10,21], что качество жизни пациентов после перенесенной лапароскопической эзофагокардиомиотомии значительно улучшилось, а уровень удовлетворенности результатами хирургического вмешательства превышает 80- 90% [11.12].

В случае неудачи после эзофагокардиомиотомии по Геллеру возможно применение как пневмодилатации, так и повторное выполнение лапароскопической эзофагокардиомиотомии [18].

В тех случаях, когда после проведенной лапароскопической эзофагокардиомиотомии, дополненной фундопликацией, симптомы АК сохраняются, можно безопасно использовать эндоскопическое лечение ботулиническим токсином, но эндоскопическая баллонная дилатация применяться не должна. Возможно выполнение повторной эзофагокардиомиотомии путем релапароскопии. Однако в этом случае повторное хирургическое вмешательство должно выполняться опытными хирургами. Эзофагэктомия может быть рассмотрена в качестве метода выбора при условии наличия также других дополнительных показаний к этой операции.

Уровень убедительности рекомендаций — B (уровень достоверности доказательств — III).

Комментарии:
В случаях, когда проводимое лечение, включая хирургическое, на протяжении долгого времени оказывается безуспешным и у пациента сохраняются выраженные симптомы АК, экстирпация пищевода с одномоментной пластикой желудочным стеблем является операцией выбора. Несмотря на высокий риск послеоперационных осложнений и то, что технически выполнить такую операцию непросто, но именно такой вариант лечения позволяет достичь хороших результатов в долгосрочной перспективе и значительно повысить качество жизни пациентов [12].
 

Пероральная эндоскопическая миотомия

(http://xn---- 9sbdbejx7bdduahou3a5d.xn--p1ai/upload/proect_nkr_ahalasia_cardio.doc)

Уровень убедительности рекомендаций — B (уровень достоверности доказательств — III).

Комментарии:
Пероральная эндоскопическая миотомия (ПОЭМ) относительно не давно стала применяться в лечении АК. При этом эндоскопист формирует подслизистый туннель, чтобы достичь НПС и рассекает круговые мышечные волокна над НПС протяженностью 7 см и 2 см - в желудке. Inoue et al. (2016) сообщили об успехе лечения у 100% пациентов [11]. Последующие публикации подтвердили высокую эффективность метода (89-100%) даже после нескольких предшествующих пневматических дилатаций [10, 13]. Однако, во всех публикациях речь идет о незначительном количестве пациентов, как правило, с начальными стадиями АК, и коротком периоде наблюдения (в среднем, 6 месяцев). Важно подчеркнуть, что при данном методе не предусмотрено выполнение антирефлюксной операции (фундопликации), а, следовательно, риск развития в послеоперационном периоде ГЭР остается высоким (до 46%) [15].
 

Хирургическое лечение при конечной стадии (запущенной) АК

Уровень убедительности рекомендаций — B (уровень достоверности доказательств — III).

Комментарии: Несмотря на эффективность применения пневмодилатации и лапароскопической эзофагокардиомиотомии, у 2-5% пациентов все же развивается крайняя стадия болезни [1, 2, 9, 5]. Метаанализы по вопросу лечения запущенных форм АК не проводились. В ряде публикаций указывается на то, что при выполнении лапароскопической эзофагокардиомиотомии даже при выраженном расширении просвета пищевода в сочетании с развитием S-образной деформации пищевода и сифонообразной трансформацией пищеводно-желудочного перехода, можно добиться восстановления хорошего пассажа пищи по пищеводу. Следует отметить низкий уровень доказательности этих публикаций, так как они основаны на отдельных клинических случаях или на данных еще незавершенных рандомизированных клинических исследований [17].
 

Сама по себе S-образная деформация пищевода не должна рассматриваться как конечная стадия АК, так как в таком случае эзофагокардиомиотомия часто приводит к неплохим функциональным результатам.

Конечной стадией АК следует считать отсутствие какой-либо функциональной активности пищевода, что приводит к скоплению большого количества пищи и слюны. АК на этой стадии сопряжена с высоким риском тяжелых аспирационных легочных осложнений. Бактериальный рост и химическое раздражение от непрерывного разложения пищи и слюны вызывают хронический гиперпластический эзофагит, дисплазию и, в конечном итоге, злокачественную трансформацию эпителиальных клеток пищевода [3,5]. Риск развития рака пищевода значительно варьирует у пациентов с АК по сравнению с общей популяцией (от 10 до 50 раз) [1]. В этих случаях может потребоваться эзофагэктомия для улучшения качества жизни пациента и предотвращения риска развития инвазивной карциномы.
 

Уровень убедительности рекомендаций — C (уровень достоверности доказательств — IV).

Лечение рецидивов АК

Уровень убедительности рекомендаций — C (уровень достоверности доказательств — IV).