Войти

Кардиогенный отек легких

РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)
Версия: Клинические протоколы МЗ РК - 2016

Сердечная недостаточность (I50)
Неотложная медицина

Общая информация

Краткое описание


Одобрено
Объединенной комиссией по качеству медицинских услуг
Министерства здравоохранения и социального развития Республики Казахстан
от «29» ноября 2016 года
Протокол №16

Кардиогенный  отек легких – тяжелое клиническое состояние, обусловленное патологическим повышением  гидростатического капиллярного давления из-за  легочной венозной гипертензии,  пропотеванием плазмы крови  в интерстициальную ткань легких и в альвеолы, что проявляется тяжелым удушьем, цианозом и клокочущим дыханием [1].

Соотношение кодов МКБ-10 и МКБ-9


МКБ-10 МКБ-9
Код Название Код Название
I 50.0
 
I 50.1
 
I 50.9
Застойная сердечная недостаточность
 
Левожелудочковая недостаточность
 
Сердечная недостаточность неуточненная
- -
 
Дата разработки/пересмотра протокола: 2016 год.
 
Пользователи протокола: кардиологи, реаниматологи, интервенционные
кардиологи/рентгенхирурги,  кардиохирурги,  терапевты,  врачи  общей  практики,  врачи  и  фельдшеры  скорой  медицинской  помощи,    врачи   других специальностей.

Категория пациентов: взрослые

Шкала уровня доказательности:
 

Классы рекомендаций Определение Предлагаемая
формулировка
Класс I Данные и/или всеобщее согласие, что конкретный метод лечения или вмешательство полезны, эффективны, имеют преимущества. Рекомендуется /показан
Класс II Противоречивые данные и/или расхождение мнений о пользе/эффективности конкретного метода лечения или процедуры.  
Класс IIa Большинство данных/мнений говорит о пользе/ эффективности. Целесообразно
Применять
Класс IIb Данные/мнения не столь убедительно говорят о пользе/эффективности. Можно применять
Класс III Данные и/или всеобщее согласие, что конкретный метод лечения или вмешательство не являются полезной или эффективной, а в некоторых случаях могут приносить вред. Не рекомендуется
 
Уровень доказательностиА Данные многочисленных рандомизированных клинических исследований или мета-анализов.
Уровень доказательностиВ Данные одного рандомизированного клинического исследования или крупных нерандомизированных исследований
Уровень доказательностиС Согласованное мнение экспертов и/или небольшие исследования, ретроспективные исследования, регистры

Классификация


Классификация [2]

Кардиогенный отек легких  в зависимости от наличия или отсутствия анамнеза  ХСН:
·       Впервые возникший (без известного нарушения функции сердца в анамнезе).
·       Декомпенсированный  (развившийся  как острая декомпенсация имеющейся  ХСН).

Кардиогенный отек легких  в зависимости от причины:
·       Левожелудочковая недостаточность
-Острый коронарный синдром
-Аритмии
-Перикардит, миокардит или эндокардит
-Дисфункции клапанов (аортальный стеноз, митральная недостаточность и др.)
·       Увеличение внутрисосудистого объема
-Объемная перегрузка
-Отсутствие комплайнса ограничения жидкости и приема диуретиков
-Почечная недостаточность
·       Легочная венозная обструкция
- Митральный стеноз и др.
 
Клиническая характеристика ОСН (8)
Клинические профили пациентов с острой сердечной недостаточностью на основании наличия/отсутствия застоя  и/или гипоперфузии.

Диагностика (амбулатория)


ДИАГНОСТИКА НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ**

Диагностические критерии
Жалобы: внезапное начало с ощущением нехватки воздуха, кашель (вначале сухой, затем с отделением мокроты), позже – пенистая мокрота, нередко окрашенная в розовый цвет.

Анамнез (наличие факторов риска):
·     наличие в анамнезе  заболеваний сердца (ИБС, АГ, кардиомиопатии, ХСН) [3].

Физикальное обследование:
Диагностические критерии по результатам  физикального  обследования:

Признаки   острой левожелудочковой недостаточности:
·       Ортопноэ
·       Пароксизмальная ночная одышка
·       Легочные хрипы (двусторонние)
·       Периферические отеки (двусторонние).

Признаки гипоперфузии:
·       холодные влажные  конечности
·       олигурия (диурез <0,5 мл/кг/ч)
·       спутанность сознания
·       головокружение
·       низкое пульсовое давление

Другие   признаки наличия ОСН:
·         Систолическое АД <90 мм.рт.ст.
·         Брадикардия (ЧСС<40 ударов в минуту)
·         Тахикардия (ЧСС> 120 ударов в минуту)
·         ЧД> 25  в мин.  с использованием вспомогательных мышц для дыхания, или ЧД <8  в  мин.
 
Лабораторные исследования на догоспитальном этапе: не предусмотрены.
 
Инструментальные исследования:
·     ЭКГ-диагностика – возможны признаки ОКС, пароксизмальных нарушений ритма, нарушений проводимости, признаки структурного поражения сердца (см. соответствующие протоколы).
 
Диагностический алгоритм:
Диагностический алгоритм на догоспитальном этапе  должен быть  направлен на верификацию кардиогенного отека легких и  оценку риска,  основанного на  наличии или отсутствии:
·       кардиогенного шока,
·       гемодинамической нестабильности (ЧСС> 130 уд/мин или<40, САД<90 мм рт.ст.),
·       респираторного дистресс-синдрома (ЧД> 25, сатурация кислорода<90%, участие в дыхании вспомогательных мышц, ортопоноэ),
·       ЭКГ признаков причины  отека легких (желудочковые или наджелудочковые аритмии, брадикардии,  ОКССПST, ОКСБПST и др).

Диагностический алгоритм отека легких на догоспитальном этапе

Диагностика (стационар)


ДИАГНОСТИКА НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ**

Диагностические критерии на стационарном уровне**
Жалобы: внезапное начало с ощущением нехватки воздуха, кашель (вначале сухой, затем с отделением мокроты), позже – пенистая мокрота, нередко окрашенная в розовый цвет.

Анамнез (наличие факторов риска):
·     наличие в анамнезе  заболеваний сердца (ИБС, АГ, кардиомиопатии, ХСН) [3].

Физикальное обследование:
Диагностические критерии по результатам  физикального  обследования:
признаки   острой левожелудочковой недостаточности:
·       Ортопноэ
·       Пароксизмальная ночная одышка
·       Легочные хрипы (двусторонние)
·       Периферические отеки (двусторонние).
Признаки гипоперфузии:
·       холодные влажные  конечности
·       олигурия (диурез <0,5 мл/кг/ч)
·       спутанность сознания
·       головокружение
·       низкое пульсовое давление

Другие  вероятные признаки наличия ОСН:
·         Систолическое АД <90 мм рт.ст.
·         Брадикардия (ЧСС<40 ударов в минуту)
·         Тахикардия (ЧСС> 120 ударов в минуту)
·         ЧД> 25  в мин.  с использованием вспомогательных мышц для дыхания, или ЧД <8  в  мин.

Лабораторные критерии кардиогенного отека легких:
·     Низкая сатурация кислорода. Сатурация кислорода  (SaO2) <90%  при пульсоксиметрии. Однако нормальный показатель  SaO2 не исключает ни  гипоксемию (низкое PaO2), ни тканевую гипоксию.
·      Гипоксемия. Парциальное давление (РаО2) в артериальной крови <80 мм.рт.ст. (<10,67 кПа) (анализ газов крови).
·     Гипоксемическая  дыхательная недостаточность (тип I).  РаО2<60 мм.рт.ст. (<8 кПа). 
·     Гиперкапния. Парциальное давление CO2 (PaCO2) в артериальной крови > 45 мм.рт.ст (> 6 кПа) (анализ газов крови).
·     Гиперкапническая  дыхательная недостаточность (тип II).  РаСО2>50 мм.рт.ст. (> 6,65 кПа).
·     метаболический ацидоз рН <7,35
·     повышенный уровень лактата в крови> 2 ммоль / л
 
Инструментальные критерии:
·     Рентгенография  легких – признаки застоя в легких, выявление кардиальных или некардиальных причин (I С). Следует помнить, что у 20% пациентов определяется нормальная рентгенологическая картина.
·     ЭКГ-диагностика – возможны признаки ОКС, пароксизмальных нарушений ритма, нарушений проводимости, признаки структурного поражения сердца, электролитных нарушений   (см. соответствующие протоколы)  (I С)
·     Эхокардиография – немедленно у гемодинамически нестабильных пациентов, либо не позднее 48 часов от поступления у пациентов с неизвестной этиологией заболевания (I С)
·     Пульсоксиметрия  - снижение сатурации кислорода  (SaO2) <90% (I С)
·     Ультразвуковое исследование брюшной полости (для определения диаметра нижней полой вены и наличия асцита)

Диагностический алгоритм: 
Алгоритм  ведения пациента с ОСН на стационарном этапе





Перечень основных диагностических мероприятий:
·     общий анализ крови;
·     общий анализ мочи;
·     биохимический анализ крови (мочевина, креатинин, АЛТ, АСТ, билирубин крови, калий, натрий);
·     сахар крови;
·     сердечные тропонины I или T;
·     газы артериальной крови;
·     плазменный лактат (при отсутствии терапии эпинефрином);
·     BNP или NT-proBNP (при наличии возможностей).
·     Пульсоксиметрия – снижение сатурации кислорода (SaO2) <90%. Однако необходимо помнить, что нормальный показатель сатурации кислорода  не исключает гипоксемию.
·     Рентгенография легких – признаки левожелудочковой недостаточности.
·     ЭКГ–диагностика – признаки ОКС, пароксизмальных нарушений ритма, нарушений проводимости, признаки структурного поражения сердца, электролитных нарушений (см. соответствующие протоколы). 
·     Эхокардиография (трансторакальная и/или трансэзофагеальная) следует использовать для идентификации причины кардиогенного шока, для последующей гемодинамической оценки, а также для выявления и лечения  осложнений.
·     Катетеризация верхней полой вены для периодического или постоянного контроля насыщения венозной крови кислородом (ScvO2). Нет необходимости контролировать центральное венозное давление из-за ограничений в качестве маркера пред- и постнагрузки.
Ультразвуковое исследование брюшной полости (для определения диаметра нижней полой вены и наличия асцита)
 
Перечень дополнительных диагностических мероприятий:
·     Тиреотропный гормон.
·     Прокальцитонин.
·     МНО.
·     D-димер.
·     Экстренная коронарография с последующей коронарной реваскуляризацией с помощью ангиопластики или, в исключительных  случаях АКШ, требуется при ишемическом кардиогенном отеке легких независимо от времени с момента  развития коронарного события. 
·     Катетеризация легочной  артерии.

Дифференциальный диагноз


При проведении дифференциального диагноза требуется отличить кардиогенный отек легких (острая левожелудочковая недостаточность) и некардиогенный (развившийся  из-за повреждения легких). Несмотря на то, что они имеют различные причины, кардиогенный и некардиогенный отеки легких тяжело дифференцировать из-за сходных клинических проявлений.
 

Диагноз Обоснование для дифференциальной диагностики Обследования Критерии исключения диагноза
Некардиогенный отек легких, обусловленный:
·  Высоким сердечным выбросом (сепсис, анемия, тиреотоксикоз)
·  Системным повышением сосудистой проницаемости  (панкреатит, эклампсия, ДВС, ожоги)
·  Токсины/экзогенное воздействие  (утопление, вдыхание токсинов, высокогорная болезнь, декомпрессионная болезнь)
·  Другими причинами (травмы головы/геморрагический инсульт, лекарства, ТЭЛА и др.)
Наличие респираторного дистресс синдрома, гемодинамической нестабильности. Расспрос, осмотр. Аускультация лёгких, аускультация сердца, ЭКГ.
 
Наличие кардиогенной причины  (ОКС, аритмии, длительно существующее заболевание сердца  и др.)

Лечение (амбулатория)


ЛЕЧЕНИЕ НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ**

Тактика лечения**
Немедикаментозное лечение:
·       Придать пациенту  положение с приподнятым головным концом.
·     оксигенотерапия — в случае гипоксемии (SаO2 < 90%) (I С);
·     неинвазивная вентиляция легких — проводится у пациентов с респираторным дистресс-синдромом (ЧД >25 в мин, SpO2 <90%) (раннее проведение неинвазивной вентиляции легких снижает потребность в эндотрахеальной интубации) (IIa B);

Показанием к ИВЛ с интубацией трахеи являются:
• признаки  слабости  дыхательных  мышц  –  уменьшение частоты дыхания в сочетании с нарастанием гиперкапнии и угнетением сознания;
• тяжелое нарушение дыхания (с целью уменьшить работу дыхания);
• необходимость защиты дыхательных путей от регургитации желудочного содержимого;
• устранение гиперкапнии и гипоксемии у больных без сознания после длительных реанимационных мероприятий или введения лекарственных средств;
• необходимость санации трахеобронхиального дерева для предупреждения обтурации бронхов и ателектазов.
• необходимость в немедленной инвазивной вентиляции при отеке легких на фоне ОКС.
 
Медикаментозное лечение:
Медикаментозное лечение при кардиогенном отеке легких проводится с учетом цифр АД и/или степени перегрузки:

Внутривенное введение петлевых диуретиков рекомендуется всем пациентам с задержкой жидкости для улучшения симптомов с регулярным контролем  симптомов, диуреза,  функции почек и электролитов во время их использования (IC). Фуросемид может применяться  внутривенно в начальной дозе 20-40 мг. В случаях перегрузки объемом дозировка вводимого диуретика должна корректироваться согласно типу отека легких:
o   При впервые возникшей клинике отека лёгких  или при отсутствии поддерживающей диуретической терапии фуросемид вводится  40 мг внутривенно.
o   При отеке легких развившемся при хронической пероральной терапии диуретиками, фуросемид вводится в/в болюсно в дозе, по меньшей мере эквивалентной пероральной дозе (I В).
Диуретики можно вводить в виде болюса  или  непрерывной инфузии, дозы и длительность должны быть скорректированы в зависимости от симптомов пациента и клинического состояния (I В).
·     Вазодилататоры могут быть рассмотрены у симптомных  пациентов при отеке легких, при САД> 90 мм рт.ст. (и при отсутствии симптомов гипотензии) (II А).
·     Симптомы и АД должны контролироваться часто во время введения  вазодилататоров. У гипертензивных пациентов вазодилататоры могут быть назначены как препараты первой линии для уменьшения симптомов и устранения застоя (II А).  Нитраты в качестве вазодилалаторов уменьшают венозный застой в легких без снижения сердечного выброса и повышения потребности миокарда в кислороде: нитроглицерин (стартовая доза 20 мкг/мин, до 200 мкг/мин), изосорбида динитрат (стартовая доза 1 мг/ч, до 10 мг/ч).  Возможно применение нитратов при кардиогенном отеке легких только у нормотензивных пациентов.
·     Инотропные агенты (добутамин, допамин, левосимендан, ингибиторы фосфодиэстеразы III (PDE III): краткосрочное применение в/в  инотропных агентов можно рассматривать у пациентов с гипотонией (САД <90 мм рт.ст.) и симптомами гипоперфузии  для увеличения сердечного выброса, улучшения периферической перфузии и  внутриорганной гемодинамики (IIb C).   Внутривенную инфузию левосимендана или ингибитора фосфодиэстеразы III можно рассматривать при состояниях гипотензии и гипоперфузии, развившихся в результате применения бета-блокаторов (IIb C).
·     Инотропные агенты не рекомендуется, при отсутствии симптоматической гипотензии или гипоперфузии из-за вероятности развития токсических эффектов (III A). При необходимости применения инфузия добутамина проводится в дозе  2–20 мг/кг/мин.   Левосимендан можно ввести в дозе 12 мкг/кг в течение 10 мин., затем инфузия 0,1 мг/кг/мин,  со снижением дозы до 0,05 или увеличением при неэффективности до 0,2 мг/кг/мин. При этом важно, чтобы ЧСС не превышала 100 уд/мин. Если развивается тахикардия или нарушения сердечного ритма, дозы инотропов необходимо по возможности снизить.
·     Вазопрессоры (предпочтительно норадреналин) можно рассматривать у пациентов с сохраняющейся симптоматикой  кардиогенного шока,  несмотря на применение  инотропных препаратов, для  повышения АД и  обеспечения перфузии в жизненно важных органах (IIb В).  Рекомендуется контролировать ЭКГ и АД при использовании инотропных агентов и вазопрессоров, так как они могут  вызвать  аритмии, ишемию миокарда, а также в случае применения левосимендана и ингибиторов PDE III  гипотонию (I C). В таких случаях возможно  измерение  внутриартериального  давления (IIb С). Норадреналин вводится  в дозе  0,2–1,0 мг/кг/мин.

Профилактика тромбоэмболических осложнений. Профилактики тромбоэмболии (например, с НМГ) рекомендуется у пациентов, не принимающих антикоагулянты при отсутствии противопоказаний  к антикоагулянтной терапии, чтобы уменьшить риск тромбоза глубоких вен и легочной эмболии (I B).

Другие препараты.  Для контроля ЧСС у пациентов с ФП дигоксин и/или бета-блокаторы являются препаратами  выбора (IIa).  Возможно использование амиодарона (IIb).

Наркотические анальгетики (опиаты) могут быть рассмотрены для осторожного использования для облегчения одышки и тревоги у больных с тяжелой одышкой, но  необходимо учитывать вероятность появления тошноты  и  угнетение дыхания  в результате их использования. В связи, с чем рутинное использование опиатов не рекомендовано при кардиогенном отеке лёгких (II b).

Перечень основных лекарственных средств:
·       Кислород для ингаляций (медицинский газ)
·       Фуросемид  - 2 мл (ампула)  содержит  20 мг- при наличии клиники отека легких, после устранения тяжелой гипотензии.
·       Нитроглицерин* (раствор 0,1% для инъекций в ампулах по 10мл; таблетка 0,0005 г или аэрозоль).
·       Изосорбида динитрат (раствор 0,1% для инъекций в ампулах по 10мл или аэрозоль).
·       Фондапаринукс (шприц 0,5мл 2,5 мг)
·       Эноксапарин натрия (шприц 0,2 и 0,4 мл)
·       НФГ (5000 МЕ, флаконы)
·       Физиологический раствор (0,9% 200 мл, флакон)
 
Возможно использование других препаратов, в зависимости от причины кардиогенного отека легких, предусмотренные в  соответствующих протоколах диагностики и лечения, утвержденных  ЭС МЗ РК.
 
Перечень дополнительных лекарственных средств:
·     Добутамин* (флакон 20 мл, 250 мг; ампулы 5% 5 (концентрат для вливаний).
·     Норадреналина гидротартрат* (ампулы 0,2% 1 мл)
·     Левосимендан (2,5 мг/мл, флакон 5 мл)
·      Дофамин только при отсутствии добутамина  (ампулы 0,5% или 4%, 5 мл),  так как  согласно  обновленным рекомендациям не  рекомендуется к использованию при кардиогенном шоке (6). Инотропная доза дофамина - 3–5 мг/кг/мин;  вазопрессорная доза >5 мг/кг/мин.
·     Адреналина гидрохлорид (ампулы 0,1% 1 мл) при неэффективности норадреналина. Вводится болюсно  1 мг в/в во время реанимации,  повторное введение каждые 3-5 мин. Инфузия 0,05–0,5 мг/кг/мин.
·     Морфин (раствор для инъекций в ампуле 1% по 1,0 мл)  .
·     Атропина сульфат (ампулы 0,1% 1 мл)
·     Амиодарон (ампулы 3 мл, 150 мг)
·     Метопролол тартрат (ампулы 1% 5,0мл; таблетка 50 мг)
·     Ацетилсалициловая кислота (таблетка, 500 мг)
·     Тикагрелор (таблетка, 90 мг)
·     Клопидогрель (таблетка, 75 мг)
 
Возможно использование других препаратов, в зависимости от причины кардиогенного отека легких, предусмотренные в  соответствующих протоколах диагностики и лечения, утвержденных  ЭС МЗ РК.
 
Алгоритм лечебных действий при кардиогенном отеке легких на догоспитальном этапе


Показания для консультации специалистов: на догоспитальном этапе не предусмотрено.
 
Профилактические мероприятия:
поддержание основных гемодинамических параметров.
 
Мониторинг состояния пациента**:
Неинвазивный мониторинг:
·     пульсоксиметрия
·     контроль  АД
·     контроль ЧД
·     оценка  электрокардиограммы. При возможности, ЭКГ  должна быть записана на первой минуте контакта с пациентом и повторно — в машине скорой помощи;

Индикаторы эффективности лечения
Улучшение  гемодинамических параметров и органной перфузии:
·     Восстановление оксигенации.
·     Облегчение симптомов.
·     Предотвращение повреждения сердца и почек.

Лечение (скорая помощь)


ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ НА ЭТАПЕ СКОРОЙ НЕОТЛОЖНОЙ ПОМОЩИ**

Диагностические мероприятия: см. амбулаторный уровень.

Медикаментозное лечение: см. амбулаторный уровень.

Лечение (стационар)


ЛЕЧЕНИЕ НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ**

Тактика лечения **
Немедикаментозное лечение:
·       Придать пациенту  положение с приподнятым головным концом.
·     оксигенотерапия — в случае гипоксемии (SаO2 < 90%) (I С);
·     неинвазивная вентиляция легких — проводится у пациентов с респираторным дистресс-синдромом (ЧД >25 в мин, SpO2 <90%) (раннее проведение неинвазивной вентиляции легких снижает потребность в эндотрахеальной интубации) (IIa B);

Показанием к ИВЛ с интубацией трахеи являются:
• признаки  слабости  дыхательных  мышц  –  уменьшение частоты дыхания в сочетании с нарастанием гиперкапнии и угнетением сознания;
• тяжелое нарушение дыхания (с целью уменьшить работу дыхания);
• необходимость защиты дыхательных путей от регургитации желудочного содержимого;
• устранение гиперкапнии и гипоксемии у больных без сознания после длительных реанимационных мероприятий или введения лекарственных средств;
• необходимость санации трахеобронхиального дерева для предупреждения обтурации бронхов и ателектазов.
• необходимость в немедленной инвазивной вентиляции при отеке легких на фоне ОКС.
 
Медикаментозное лечение:
Медикаментозное лечение при кардиогенном отеке легких проводится с учетом цифр АД и/или степени перегрузки (таблица 1):
·     Внутривенное введение петлевых диуретиков рекомендуется всем пациентам с задержкой жидкости для улучшения симптомов с регулярным контролем  симптомов, диуреза,  функции почек и электролитов во время их использования (IC). Фуросемид может применяться  внутривенно в начальной дозе 20-40 мг. В случаях перегрузки объемом дозировка вводимого диуретика должна корректироваться согласно типу отека легких:
o   При впервые возникшей клинике отека лёгких  или при отсутствии поддерживающей диуретической терапии фуросемид вводится  40 мг внутривенно.
o   При отеке легких развившемся при хронической пероральной терапии диуретиками, фуросемид вводится в/в болюсно в дозе, по меньшей мере эквивалентной пероральной дозе (I В).
Диуретики можно вводить в виде болюса  или  непрерывной инфузии, дозы и длительность должны быть скорректированы в зависимости от симптомов пациента и клинического состояния (I В).
·     Вазодилататоры могут быть рассмотрены у симптомных  пациентов при отеке легких, при САД> 90 мм рт.ст. (и при отсутствии симптомов гипотензии) (II А).
·     Симптомы и АД должны контролироваться часто во время введения  вазодилататоров. У гипертензивных пациентов вазодилататоры могут быть назначены как препараты первой линии для уменьшения симптомов и устранения застоя (II А).  Нитраты в качестве вазодилалаторов уменьшают венозный застой в легких без снижения сердечного выброса и повышения потребности миокарда в кислороде: нитроглицерин (стартовая доза 20 мкг/мин, до 200 мкг/мин), изосорбида динитрат (стартовая доза 1 мг/ч, до 10 мг/ч).  Возможно применение нитратов при кардиогенном отеке легких только у нормотензивных пациентов.
·     Инотропные агенты (добутамин, допамин, левосимендан, ингибиторы фосфодиэстеразы III (PDE III) (милринон): краткосрочное применение в/в  инотропных агентов можно рассматривать у пациентов с гипотонией (САД <90 мм рт.ст.) и симптомами гипоперфузии  для увеличения сердечного выброса, улучшения периферической перфузии и  внутриорганной гемодинамики (IIb C).   Внутривенную инфузию левосимендана или ингибитора фосфодиэстеразы III можно рассматривать при состояниях гипотензии и гипоперфузии, развившихся в результате применения бета-блокаторов (IIb C).
·     Инотропные агенты не рекомендуется, при отсутствии симптоматической гипотензии или гипоперфузии из-за вероятности развития токсических эффектов (III A). При необходимости применения инфузия добутамина проводится в дозе  2–20 мг/кг/мин.   Левосимендан можно ввести в дозе 12 мкг/кг в течение 10 мин., затем инфузия 0,1 мг/кг/мин,  со снижением дозы до 0,05 или увеличением при неэффективности до 0,2 мг/кг/мин. При этом важно, чтобы ЧСС не превышала 100 уд/мин. Если развивается тахикардия или нарушения сердечного ритма, дозы инотропов необходимо по возможности снизить.
·     Вазопрессоры (предпочтительно норадреналин) можно рассматривать у пациентов с сохраняющейся симптоматикой  кардиогенного шока,  несмотря на применение  инотропных препаратов, для  повышения АД и  обеспечения перфузии в жизненно важных органах (IIb В).  Рекомендуется контролировать ЭКГ и АД при использовании инотропных агентов и вазопрессоров, так как они могут  вызвать  аритмии, ишемию миокарда, а также в случае применения левосимендана и ингибиторов PDE III  гипотонию (I C). В таких случаях возможно  измерение  внутриартериального  давления (IIb С). Норадреналин вводится  в дозе  0,2–1,0 мг/кг/мин.

Профилактика тромбоэмболических осложнений. Профилактики тромбоэмболии (например, с НМГ) рекомендуется у пациентов, не принимающих антикоагулянты при отсутствии противопоказаний  к антикоагулянтной терапии, чтобы уменьшить риск тромбоза глубоких вен и легочной эмболии (I B).

Другие препараты.  Для контроля ЧСС у пациентов с ФП дигоксин и/или бета-блокаторы являются препаратами  выбора (IIa).  Возможно использование амиодарона (IIb). Дигоксин показан пациентам с ФП и быстрым  желудочковым ответом  (>110 в мин)  и дается  болюсом 0,25-0,5 мг в/в если не использовался ранее (0,0625-0,125 мг может быть адекватной дозой у пациентов с умеренной и тяжелой почечной дисфункцией). Пациентам с сопутствующими заболеваниями или другими факторами, влияющими на метаболизм дигоксина (в том числе другие лекарственные средства) и/ или у пациентам  пожилого возраста, подбор поддерживающей дозы необходимо проводить под контролем концентрации дигоксина в периферической крови.

Наркотические анальгетики (опиаты) могут быть рассмотрены для осторожного использования для облегчения одышки и тревоги у больных с тяжелой одышкой, но  необходимо учитывать вероятность появления тошноты  и  угнетение дыхания  в результате их использования. В связи, с чем рутинное использование опиатов не рекомендовано при кардиогенном отеке лёгких (II b).

Базисные препараты для лечения СН. Пероральная базисная терапия СН (таблица 5,6) (иАПФ/АРАII, бета-блокаторы, антагонисты альдестерона) должна быть продолжена при кардиогенном отеке легких (или назначена пациентам с впервые возникшим кардиогенным отеком легких) как можно быстрее, в отсутствии гемодинамической нестабильности (симптоматической гипотензии, гипоперфузии, брадикардии), гиперкалиемии или тяжелого   нарушения функции почек (I C).
          Суточная доза применяемых амбулаторно пероральных препаратов может быть уменьшена или временно отменена, до стабилизации пациента. Прием бета-блокаторов должен быть исключен при кардиогенном шоке.
 
Рекомендации по фармакотерапии пациентов с кардиогенным отеком легких.

Диуретики  
Внутривенные петлевые диуретики рекомендуются всем пациентам с ОСН поступившим с признаками/симптомами перегрузой объемом для улучшения симптомов. Рекомендуется регулярно контролировать симптомы, диурез, функцию почек и электролиты во время использования в/в диуретиков I  C
У пациентов с впервые выявленной ОСН или у лиц с хронической  декомпенсированной СН не получающих пероральные диуретики,  начальная рекомендованная доза должна составлять 20-40 мг в/в фуросемид (или эквивалент); для тех, кто получает постоянную терапию диуретиками, начальная в/в доза должна быть по меньшей мере эквивалентна пероральной. I B
Рекомендуется давать диуретики либо в виде коротких болюсов либо в виде непрерывной инфузии, доза и длительность должны регулироваться в зависимости от симптомов пациента и клинического состояния I B
Комбинация петлевых диуретиков с тиазидными или спиронолактоном может рассматриваться у пациентов с резистентным отеком или недостаточным ответом на терапию IIb C
Вазодилататоры  
В/в вазодилятаторы  следует рассматривать для облегчения симптомов при ОСН с САД > 90 мм рт.ст. (и при отсутствии симптомов гипотензии).
Клиническая симптоматика и артериальное давление должно часто и регулярно контролироваться во время в/в введения перпарата
IIa B
У больных с ОСН и гипертонией в/в вазодилататоры следует рассматривать в качестве начальной терапии для улучшения симптомов и уменьшения венозного застоя IIa B
Инотропные агенты - добутамин, допамин, левосимендан,  ингибиторы фосфодиэстеразы III (милринон)(PDE III)  
В/в инфузия инотропных агентов коротким курсом может быть рассмотрена у пациентов с гипотонией (САД <90 мм рт.ст.) и / или признаками /симптомами гипоперфузии, для увеличения сердечного выброса, повышения артериального давления, улучшения периферического кровоснабжения и поддержания функции органов-мишеней. IIb C
Внутривенную инфузию левосименданом или ингибитором  фосфодиэстеразы  III можно рассматривать при состояниях гипотензии и гипоперфузии, развившихся в результате применения бета-блокаторов IIb C
Инотропные агенты не рекомендуются к применению,  если у  пациента отсутствуют симптомы гипотензии или гипоперфузии (в целях безопасности из-за вероятности развития токсических эффектов) III А
Вазопрессоры  
Применение вазопрессоров (предпочтительно норадреналина) можно рассматривать у пациентов с кардиогенным шоком, несмотря на лечение с другим инотропными препаратами, для  повышение артериального давления и улучшения перфузии  жизненно важных органов. IIb B
Рекомендуется контролировать ЭКГ и артериальное давление при использовании инотропных агентов и вазопрессоров, так как они могут вызвать аритмию, ишемию миокарда, а также в случае применения левосимендана и ингибиторов фосфодиэстеразы III гипотонии.
В таких случаях можно рассмотреть измерение внутриартериального давления.
I  C
 
 
 
IIb С
Профилактика тромбоэмболических осложнений  
Профилактика тромбоэмболии (например, с НМГ) рекомендуется у пациентов, без антикоагулянтной терапии, и без каких-либо противопоказаний к антикоагулянтной терапии, чтобы уменьшить риск тромбоза глубоких вен и легочной эмболии. I B
Другие препараты  
Для жесткого контроля желудочкового ритма у пациентов с ФП:
1.    дигоксин и/или бета-блокаторыа используются в качестве терапии первой линии
2.    амиодарон может быть назначен
 
IIa C
 
IIb B
Опиаты могут быть рассмотрены c осторожноcтью  для облегчения одышки и тревоги у больных с тяжелой одышкой, но необходимо учитывать развитие осложнений в виде тошноты и гипопноэ. IIb B
Примечание: а- бета-блокаторы следует использовать с осторожностью, если у пациента гипотензия.

Инотропные агенты и/или вазопрессоры  для лечения кардиогенного отека легких с клиникой кардиогенного шока

Вазодилататор Болюсное введение Скорость инфузии
Добутамиа Нет 2-20 мкг/кг/мин (бета+)
Дофамин Нет 3-5 мкг/кг/мин; инотропный (бета+)
    > 5 мкг/кг/мин: (бета+), вазопрессор (альфа+)
Милринон а,b
 
 
25-75 мкг/кг в течение 10-20 мин 0,375-0,75 мкг/кг/мин
Левосимендан а 12 мкг/кг в течение 10 мин (не обязательно)с 0,1 мкг/кг/мин, можно снизить дозу до 0,05 или повысить до 0,2 мкг/кг/мин
Норадреналин Нет 0,2-1,0 мкг/кг/мин
Адреналин Болюс: 1 мг может быть введен в/в во время реанимации, повторяется каждые 3-5 минут 0,05-0,5 мкг/кг/мин
 

Примечание: а- также вазодилятатор, b - не рекомендуется при остром ухудшении ишемической сердечной недостаточности, с -болюсное введение не рекомендуется у больных с артериальной гипотензией
 
Внутривенные вазодилататоры для лечения кардиогенного отека легких

Вазодилятатор Доза Основные побочные эффекты Другие
Нитроглицерин Стартовая с 10-20 мкг/мин, увеличение дозы до 200 мкг/мин Гипотензия, головная боль Развитие толерантности при непрерывном использовании
Изосорбида динитрат Стартовая с 1 мг/час, увеличение дозы до 10 мг/час Гипотензия, головная боль Развитие толерантности при непрерывном использовании
 
Рекомендации по заместительной почечной терапии у пациентов с кардиогенным отеком легких

Ультрафильтрация может быть рассмотрена у пациентов с рефрактерными отеками, которые не отвечают на терапию диуретиками. IIb B
Заместительную почечную терапию следует рассматривать у пациентов с рефрактерной перегрузкой объемом и остром почечном повреждении IIa C
 
Рекомендации по пероральной базисной терапии у пациентов кардиогенным отеком легких

При декомпенсации СН со сниженной ФВ, пероральная базисная терапия должна быть продолжена как можно быстрее,  при отсутствии гемодинамической нестабильности или противопоказаний. I  C
В случае впервые  развившейся СН со сниженной ФВ, пероральная базисная терапия должна быть начата как можно быстрее, после гемодинамической стабилизации пациента. I  C
 
Применение пероральных препаратов при кардиогенном отеке легких в первые 48 часов



Примечание: β-АБ — бета-адреноблокаторы; БКК — блокаторы кальциевых каналов; Кр. — креатинин плазмы (мг/дл); СКФ — скорость клубочковой фильтрации, мл/мин/1,73 м2; АА — антагонисты альдостерона; АРА-II — антагонисты рецепторов альдостерона II; (*) — только для амиодарона.

Дозы лекарственных препаратов для базисной терапии

  Стартовая доза Целевая доза
иАПФ
Каптоприла 6,25мг *3 раза в день 50мг *3 раза в день
Эналаприл 2,5мг *2 раза в день 10–20мг *2 раза в день
Лизиноприлb 2,5–5мг *1 раз в день 20–35мг *1 раз в день
Рамиприл 2,5мг *2 раза в день 5мг *2 раза в день
Трандолаприлa 0,5мг *1 раз в день 4 мг *1 раз в день
Бета-блокаторы
Бисопролол 1,25 мг *1 раз в день 10мг *1 раз в день
Карведилол 3,125мг *2 раза в день 25–50мг *2 раза в день
Метопролола сукцинат (СR/XL) 12,5/25мг *1 раз в день 200мг *1 раз в день
Небивололc 1,25мг *1 раз в день 10мг *1 раз в день
АРА II
Кандесартан 4мг или 8мг *1 раз в день 32 мг *1 раз в день
Валсартан 40мг *2 раза в день 160мг *2 раза в день
Лозартанbc 50мг *1 раз в день 150мг *1 раз в день
Антагонисты альдостерона
Эплеренон* 25мг *1 раз в день 50мг *1 раз в день
Cпиронолактон 25мг *1 раз в день 25–50мг *1 раз в день

Примечания: a – Показывает, где целевая доза иАПФ была взята из иссле­дований с постинфарктными пациентами, b – Указывает на препараты, более высокие дозы которых продемонстрировали снижение заболеваемости-смер­тности по сравнению с низкими, но нет существенных плацебо-контролируе­мых РКИ и оптимальные дозы не установлены, c – Указанное лечение не пока­зало снижение кардиоваскулярной и общей смертности у пациентов с СН или после острого инфаркта миокарда (не ухудшало эффективность проводимого лечения).
 
Перечень основных лекарственных средств:
·     Кислород для ингаляций (медицинский газ)
·     Фуросемид  - 2 мл (ампула)  содержит  20 мг- при наличии клиники отека легких, после устранения тяжелой гипотензии.
·     Нитроглицерин* (раствор 0,1% для инъекций в ампулах по 10мл; таблетка 0,0005 г или аэрозоль).
·     Изосорбида динитрат (раствор 0,1% для инъекций в ампулах по 10мл или аэрозоль).
·     Фондапаринукс (шприц 0,5мл 2,5 мг)
·     Эноксапарин натрия (шприц 0,2 и 0,4 мл)
·     НФГ (5000 МЕ, флаконы)
·     Физиологический раствор (0,9% 200 мл, флакон)
Возможно использование других препаратов, в зависимости от причины кардиогенного отека легких, предусмотренные в  соответствующих протоколах диагностики и лечения, утвержденных  ЭС МЗ РК.
 
Перечень дополнительных лекарственных средств:
·     Добутамин* (флакон 20 мл, 250 мг; ампулы 5% 5 (концентрат для вливаний).
·     Норадреналина гидротартрат* (ампулы 0,2% 1 мл)
·     Левосимендан (2,5 мг/мл, флакон 5 мл)
·      Дофамин только при отсутствии добутамина  (ампулы 0,5% или 4%, 5 мл),  так как  согласно  обновленным рекомендациям не  рекомендуется к использованию при кардиогенном шоке (6). Инотропная доза дофамина - 3–5 мг/кг/мин;  вазопрессорная доза >5 мг/кг/мин.
·     Адреналина гидрохлорид (ампулы 0,1% 1 мл) при неэффективности норадреналина. Вводится болюсно  1 мг в/в во время реанимации,  повторное введение каждые 3-5 мин. Инфузия 0,05–0,5 мг/кг/мин.
·     Морфин (раствор для инъекций в ампуле 1% по 1,0 мл)  .
·     Атропина сульфат (ампулы 0,1% 1 мл)
·     Амиодарон (ампулы 3 мл, 150 мг)
·     Метопролол тартрат (ампулы 1% 5,0мл; таблетка 50 мг)
·     Ацетилсалициловая кислота (таблетка, 500 мг)
·     Тикагрелор (таблетка, 90 мг)
·     Клопидогрель (таблетка, 75 мг)
 
Возможно использование других препаратов, в зависимости от причины кардиогенного отека легких, предусмотренные в  соответствующих протоколах диагностики и лечения, утвержденных  ЭС МЗ РК.
 
Хирургическое вмешательство:  
Экстренная реваскуляризации ЧКВ или АКШ рекомендуется при кардиогенном отеке легких,  обусловленном ОКС независимо от времени появления клиники коронарного события.
 
Другие виды лечения:  
·     Ультрафильтрация (таблица 4). Использование ультрафильтации ограничивается пациентами, которые не отвечают на лечение основными диуретиками.  Следующие критерии могут указывать на необходимость начала заместительной почечной терапии у больных с рефрактерной перегрузкой объемом: олигурия (диурез <0,5 мл/кг/ч), не отвечающая на инфузионную терапию, тяжелая гиперкалиемия (К+ >6,5 ммоль/л), тяжелая ацидемия (рН 7,2), сывороточный уровень мочевины >25 ммоль/л (150 мг/дл) и сывороточный креатинин  >300 ммоль/л (>3,4 мг/дл).
·       Механическая поддержка кровообращения (МПК). Для пациентов с декомпенсацией хронической или остро возникшей СН, которые не могут быть стабилизированы медикаментозно, системы МПК могут быть использованы для повышения функции ЛЖ и поддержания достаточной перфузии органов-мишеней.
 
Группы пациентов, рассматриваемые для имплантации устройств МПК

Пациенты с тяжелой клиникой СН более двух месяцев, несмотря на оптимальную медикаментозную терапию и применение вспомогательных устройств + более, чем один фактор из следующих:
• ФВ ЛЖ < 25% и, если измерялось, пиковое потребление кислорода < 12 мл/кг/мин
• ≥3 госпитализации по поводу СН в предыдущие 12 месяцев без очевидных предрасполагающих причин
• Зависимость от внутривенной инотропной терапии
• Прогрессирующая недостаточность органов-мишеней (ухудшение почечной и/или печеночной функции), вследствие снижения перфузии и неадекватного давления наполнения желудочков (PCWP ≥20 мм рт.ст., САД ≤80–90 мм рт.ст., или СИ ≤2 л/мин/м 2)
• Отсутствие тяжелой дисфункции правого желудочка вместе с тяжелой трикуспидальной регургитацией.

Примечание: PCWP -  давление заклинивания в капиллярах лёгочной артерии, СИ - сердечный индекс
 
Термины для описания различных технологий МПК (механическая поддержка кровообращения)

Мост к решению (BTD)/
Мост мост (BTB)
Использование краткосрочных MПК (например, ЭКЖО или ЭКМО) у больных с кардиогенным шоком до стабилизации гемодинамики и восстановления перфузии органов-мишеней, противопоказания для долгосрочного МПК исключены (повреждение головного мозга после реанимации). Могут быть рассмотрены дополнительные терапевтические возможности, включая долгосрочную VAD терапию или  трансплантацию сердца
Мост к выбору (BTC)
 
Использование МПК (обычно LVAD) улучшает функции органов-мишеней, что может давать право на трансплантацию тем пациентам, у которых ранее были противопоказания к данному методу лечения
Мост к трансплантации (BTT)
 
Использование МПК (LVAD или BAD),  в качестве поддержки жизни у пациентов с высоким риском смерти до процедуры трансплантации.
Мост к выздоровлению (BTR)
 
Использование МПК (обычно LVAD) для поддержки жизни пациентов пока не восстановится функция собственного сердца в достаточной степени, чтобы удалить MCS
Целевая терапия (DT)
 
Длительное применение МПК (LVAD) в качестве альтернативы трансплантации сердца у пациентов с терминальной стадией СН, при длительном ожидании трансплантации.
ЭКЖО - экстракорпорального жизнеобеспечения; ЭКМО - экстракорпоральной мембранной оксигенации; LVAD - вспомогательное устройство левого желудочка; VAD - вспомогательное устройство желудочка.
 
Показания для консультации специалистов:  кардиолог, интервенционный кардиолог, кардиохирург,   врач отделения эфферентной терапии, пульмонолог и др. специалисты по показаниям.
 
Показания для перевода в отделение интенсивной терапии и реанимации:
Пациенты с клиникой кардиогеного отека легких должны находиться в отделении интенсивной терапии и реанимации до полного его  купирования.

Мониторинг в клинике
 
Рекомендации по мониторингу клинического состояния больных, госпитализированных из-за острой сердечной недостаточности

Рекомендуется стандартный неинвазивный мониторинг частоты сердечных сокращений, ритма, частота дыхания, насыщение кислородом и артериального давления.  I  C
Рекомендуется ежедневное взвешивание пациентов, и ведение учета баланса жидкости с внесением информации в соответствующую документацию I  C
Рекомендуется, для оценки признаков и симптомов, имеющих отношение к СН (например, одышка, хрипы в легких, периферические отеки, вес) ежедневно проводить  оценку коррекции гиперволемии. I  C
Рекомендуется частое, практически ежедневное, измерение функции почек (мочевина крови, креатинин) и электролитов (калий, натрий) на протяжении всего периода инфузионной терапии, и когда инициируется терапия антагонистами системы РААС. I  C
Введение внутриартериальной линии следует рас­сматривать для пациентов с гипотонией и стойкими симптомами, несмотря на лечение IIа С
Установление катетера легочной артерии может рассматриваться у пациентов, у которых, несмотря на медикаментозное лечение, присутствуют  рефрактерные симптомы (в частности, гипотония и гипоперфузия) IIb С
 
Индикаторы эффективности лечения:
·       нормализация частоты и ритма дыхания;
·       стабилизация гемодинамических параметров;
·       эуволемия;
·       стабилизация  функции почек.

Госпитализация


Показания для плановой госпитализации: нет.

Показания для экстренной госпитализации: клиника кардиогенного отека легких является показанием  к экстренной госпитализации.

Информация

Источники и литература

  1. Протоколы заседаний Объединенной комиссии по качеству медицинских услуг МЗСР РК, 2016
    1. Recommendations on pre-hospital and early hospital management of acute heart failure: a consensus paper from the Heart Failure Association of the European Society of Cardiology, the European Society of Emergency Medicine and the Society of Academic Emergency Medicine (2015). European Heart Journal doi:10.1093/eurheartj/ehv066. 2.Management of cardiogenic shock. European Heart Journal (2015) 36, 1223–1230doi:10.1093/eurheartj/ehv051. 3.Cardiogenic Shock Complicating Myocardial Infarction: An Updated Review. British Journal of Medicine & Medical Research 3(3): 622-653, 2013. 4.Current Concepts and New Trends in the Treatment of Cardiogenic Shock Complicating Acute Myocardial Infarction The Journal of Critical Care Medicine 2015;1(1):5-10. 5.2013 ACCF/AHA Guideline for the Management of ST-Elevation Myocardial Infarction: A Report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. 6.Experts’ recommendations for the management of adult patients withcardiogenicshock. Levy et al.Annals of Intensive Care (2015) 5:17 7. 2016 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure The Task Force for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure of the European Society of Cardiology (ESC). European Heart Journaldoi:10.1093/eurheartj/ehw128. 8. Pre-hospital management of patients with chest pain and/or dyspnoea of cardiac origin. A position paper of the Acute Cardiovascular Care Association (ACCA) of the ESC. European Heart Journal: Acute Cardiovascular Care 1–23. Reprints and permissions:sagepub.co.uk/journals Permissions.nav OI:10.1177/2048872615604119 9.Lorraine B. Ware, и Michael A. Matthay. Pulmaonary edema. New engl j med 2005. 353;26: 2788-2796

Информация


Сокращения, используемые в протоколе

АД артериальное давление
МПК механическая поддержка кровобращения
ОАК общий анализ крови
ОАК общий анализ крови
ОГК органы грудной клетки
ОКС острый коронарный синдром
ОСН острая сердечная недостаточность
РААС ренин- ангиотензин-альдостероновая система
САД систолическое артериальное давление
СН сердечная недостаточность
ФВ фракция выброса
ХСН хроническая сердечная недостаточность
ЧСС частота сердечных сокращений
ЭхоКГ эхокардиография
АЛТ аланинаминотрансфераза
АСТ аспартатаминотрансфераза
НМГ низкомолекулярный гепарин
ОКССПST острый коронарный синдром с подъемом сегмента ST
ОКСБПST острый коронарный синдром без подъема сегмента ST
 
Список разработчиков протокола: 
1)      Жусупова Гульнар Каирбековна - доктор медицинских наук,  АО «Медицинский университет Астана» заведующая кафедрой внутренних болезней факультета непрерывного профессионального развития и дополнительного образования.
2)      Загоруля Наталья Леонидовна - АО «Медицинский университет Астана» магистр медицинских наук, ассистент кафедры  внутренних болезней №2.
3)      Альмухамедова Алма Хабировна – к.м.н., доцент кафедры интернатуры и резидентуры АО «Медицинский Университет Астана».
4)      Юхневич Екатерина Александровна – магистр медицинских наук, PhD, РГП на ПХВ «Карагандинский государственный медицинский университет», врач клинический фармаколог, ассистент кафедры клинической фармакологии и доказательной медицины.
  
Конфликт интересов: отсутствует.
 
Список рецензентов:
 
Условия пересмотра протокола: пересмотр протокола через 3 года после его опубликования и с даты его вступления в действие или при наличии новых методов с уровнем доказательности.

Прикреплённые файлы

Внимание!

  • Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.  
  • Информация, размещенная на сайте MedElement, не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.  
  • Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.  
  • Сайт MedElement является исключительно информационно-справочным ресурсом. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.  
  • Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.
На главную
Наверх