Инфузионная терапия у взрослых в критических состояниях

Версия: Клинические протоколы МЗ РК - 2025 (Казахстан)

Другая септицемия (A41), Зависимость от респиратора (Z99.1), Некоторые ранние осложнения травм (T79), Острая почечная недостаточность (N17), Сердечная недостаточность (I50), Уменьшение объема жидкости (E86), Шок, не классифицированный в других рубриках (R57)
Анестезиология, Неотложная медицина, Реаниматология

Общая информация

Краткое описание


Одобрен
Объединенной комиссией по качеству медицинских услуг
Министерства здравоохранения Республики Казахстан
от «03» апреля 2026 года
Протокол №249

КЛИНИЧЕСКИЙ ПРОТОКОЛ МЕДИЦИНСКОГО ВМЕШАТЕЛЬСТВА
ИНФУЗИОННАЯ ТЕРАПИЯ У ВЗРОСЛЫХ В КРИТИЧЕСКИХ СОСТОЯНИЯХ

Инфузионная терапия — медицинское вмешательство, заключающееся во внутривенном введении растворов с целью восстановления и поддержания адекватного объёма циркулирующей крови, системной и микроциркуляторной перфузии, коррекции водно-электролитных и кислотно-основных нарушений у пациентов в критических состояниях [1,2,15-17].

Критическое состояние — острое нарушение жизненно важных функций организма, сопровождающееся высоким риском летального исхода и требующее проведения интенсивной терапии, расширенного мониторинга и своевременных медицинских вмешательств, включая инфузионную терапию [1,4].

Сбалансированные кристаллоидные растворы — кристаллоидные инфузионные растворы, электролитный состав которых максимально приближен к плазме крови и использование которых ассоциировано с меньшим риском метаболических нарушений и неблагоприятных почечных исходов в ряде крупных РКИ по сравнению с 0,9% NaCl [6–9].

Ответ на инфузионную нагрузку (fluid responsiveness) — увеличение ударного объёма или сердечного выброса в ответ на введение жидкости или динамическую пробу, отражающее способность пациента к эффективному увеличению перфузии при проведении инфузионной терапии [12–14].

Модель ROSE — концептуальная модель инфузионной терапии, включающая последовательные фазы: Resuscitation (реанимация), Optimization (оптимизация), Stabilization (стабилизация) и Evacuation (удаление избытка жидкости), применяемая для индивидуализации инфузионной стратегии у критически больных пациентов [15–17].

Дересусцитация (deresuscitation) — этап инфузионной терапии, направленный на активное удаление избыточной жидкости после стабилизации пациента с целью профилактики и коррекции перегрузки объёмом и связанных с ней органных дисфункций [17].

Перегрузка объёмом (fluid overload) — патологическое состояние, характеризующееся избыточным накоплением жидкости в организме, ассоциированное с ухудшением органной функции и неблагоприятными клиническими исходами у пациентов в критических состояниях [15–17].

Динамическая оценка гемодинамики — подход к оценке состояния сердечно-сосудистой системы и ответа на инфузионную терапию, основанный на анализе изменений гемодинамических параметров в ответ на функциональные пробы или вмешательства, а не на использовании статических показателей [12–14].

Вводная часть
 
Код(ы) международной классификации болезней 10-го пересмотра/ Международной классификации болезней 11-го пересмотра:
МКБ-10
 Наименование МКБ-11 Наименование
A41
 Сепсис
1A40, 1A41
 Сепсис
R57 Шок (в том числе септический, гиповолемический, кардиогенный) NE60, NE61, NE62 Шок (в том числе септический, гиповолемический, кардиогенный)
E86
 Обезвоживание
5C70
 Обезвоживание
N17
 Острое повреждение почек
GB60
 Острое повреждение почек
I50
 Сердечная недостаточность
BA00
 Сердечная недостаточность
T79
 Ранние осложнения травмы
ND56
 Ранние осложнения травмы
Z99.1
Зависимость от искусственной вентиляции лёгких
QC43
 Зависимость от искусственной вентиляции лёгких

Дата разработки/ пересмотра клинического протокола: 2025 г.

Пользователи клинического протокола: анестезиологи-реаниматологи, терапевты, кардиологи, кардиохирурги, нефрологи, врачи функциональной диагностики.
 
Категория пациентов: взрослые.

Сокращения, используемые в клиническом протоколе:
АД
 артериальное давление
ИВЛ
 искусственная вентиляция лёгких
ИТ
 инфузионная терапия
MAP
 среднее артериальное давление
ОПП
 острое повреждение почек (AKI)
ОЦК
 объём циркулирующей крови
КЩС
 Кислотно-щелочное состояние/состояние крови
ЧСС
 частота сердечных сокращений
ЦВД
 центральное венозное давление
NaCl 0,9%
 изотонический раствор натрия хлорида
ROSE
модель фаз инфузионной терапии: (Resuscitation – Optimization – Stabilization – Evacuation)
FR
 ответ на инфузионную нагрузку (fluid responsiveness)
PLR
 пассивный подъём ног (passive leg raising)
CRT
 время капиллярного наполнения (capillary refill time)
ScvO₂
 сатурация кислорода в центральной венозной крови
Deresuscitation
 фаза активного удаления избыточной жидкости
IVC
 нижняя полая вена
Lung US
 ультразвуковое исследование лёгких
VExUS
 шкала ультразвуковой оценки венозной конгестии
РЕЕР
 положительное давление в конце выдоха

 

Шкала уровня доказательности
А Высококачественный мета-анализ, систематический обзор РКИ или крупное РКИ с очень низкой вероятностью (++) систематической ошибки, результаты, которых могут быть распространены на соответствующую популяцию.
В Высококачественный (++) систематический обзор когортных или исследований случай-контроль или Высококачественное (++) когортное или исследований случай-контроль с очень низким риском систематической ошибки или РКИ с невысоким (+) риском систематической ошибки, результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию.
С Когортное или исследование случай-контроль или контролируемое исследование без рандомизации с невысоким риском систематической ошибки (+), результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию или РКИ с очень низким или невысоким риском систематической ошибки (++ или +), результаты которых не могут быть непосредственно распространены на соответствующую популяцию.
D Описание серии случаев или неконтролируемое исследование или мнение экспертов.

Классификация


Клиническая классификация

Классификация по стадиям (фазам) инфузионной терапии
• Фаза реанимации (Resuscitation) — начальная коррекция гипоперфузии и гипотензии с проведением инфузионных болюсов при клинических признаках шока и обязательной переоценкой эффекта после каждого вмешательства [1,4,15–17].
• Фаза оптимизации (Optimization) — индивидуализация инфузионной терапии на основании динамической оценки ответа на инфузию (fluid responsiveness) и/или маркеров тканевой перфузии, с отказом от дальнейших болюсов при отсутствии ответа [12–14].
• Фаза стабилизации (Stabilization) — поддерживающая инфузионная терапия в минимально необходимом объёме, строгий учёт баланса, снижение «скрытых» объёмов (растворители, поддерживающие инфузии), профилактика перегрузки жидкостью [2,15–17].
• Фаза эвакуации/дересусцитации (Evacuation/Deresuscitation) — активное удаление избытка жидкости при наличии перегрузки объёмом после выхода из шоковой фазы (диуретическая терапия и/или ультрафильтрация по показаниям) [16,17].

Классификация по характеру течения и режиму инфузионной терапии
• Болюсная (rescue) инфузионная терапия — кратковременные болюсы с обязательной переоценкой гемодинамики и признаков перфузии. [12–14]
• Персонализированная (динамически управляемая) — инфузии только при вероятной/доказанной ответности на жидкость и при наличии клинических целей (перфузия/гемодинамика), с использованием динамических тестов и клинических маркеров перфузии [12–14].
• Ограничительная (restrictive) стратегия — снижение суммарных объёмов после первичной стабилизации, особенно при сепсис-индуцированной гипотензии, с ранним усилением вазопрессорной поддержки при необходимости [10,11].
• Поддерживающая (maintenance) — минимально необходимая инфузия с приоритетом учёта баланса и уменьшения «скрытых» объёмов [2,15–17].
• Дересусцитация — целенаправленное удаление избытка жидкости при перегрузке объёмом [17].

Диагностика


Методы и подходы проведения медицинского вмешательства

4) Основные и дополнительные диагностические мероприятия, необходимые для проведения медицинского вмешательства

4.1. Основные диагностические мероприятия
Проводятся у всех пациентов до начала и в процессе инфузионной терапии.

Клиническая оценка гемодинамики и перфузии:
• артериальное давление, MAP; (Уровень доказательности - А)
• ЧСС; (Уровень доказательности - А)
• уровень сознания; (Уровень доказательности - А)
• периферическая перфузия (CRT, температура кожных покровов); (Уровень доказательности - А)
• почасовой диурез [1–3,12] (Уровень доказательности - А)

Лабораторная оценка тканевой перфузии:
• уровень лактата крови и его динамика (повышение ≥2 ммоль/л может свидетельствовать о тканевой гипоперфузии; снижение уровня лактата в динамике рассматривается как признак улучшения перфузии); (Уровень доказательности - А)
• газовый состав артериальной крови (по показаниям): возможные признаки тканевой гипоперфузии и метаболических нарушений включают метаболический ацидоз, снижение pH, снижение HCO₃⁻ и увеличение дефицита оснований (base deficit). [1,3,12] (Уровень доказательности - А)

Основные лабораторные маркеры гипоперфузии:
Показатель
 Типичная лабораторная картина
Лактат
 ≥2 ммоль/л, при септическом шоке ≥4 ммоль/л
pH
 <7,35
HCO₃⁻
 <22 ммоль/л
Base deficit
 > −4
PaCO₂
 может снижаться при компенсации

Лабораторная оценка функции почек:
• креатинин крови: повышение уровня креатинина может свидетельствовать о снижении функции почек и нарушении почечной перфузии; (Уровень доказательности - А)
• мочевина крови: повышение уровня мочевины может отражать снижение клубочковой фильтрации и развитие азотемии; (Уровень доказательности - А)
• критерии острого повреждения почек (ОПП) (Уровень доказательности - А): согласно рекомендациям KDIGO, ОПП диагностируется при наличии одного из следующих критериев:
✓ повышение креатинина ≥26,5 мкмоль/л (≥0,3 мг/дл) в течение 48 часов;
✓ повышение креатинина ≥1,5 раза от исходного уровня в течение 7 суток;
✓ снижение диуреза <0,5 мл/кг/час в течение ≥6 часов. [5]

Оценка водно-электролитного и кислотно-основного состояния:
• Na⁺, K⁺, Cl⁻:(Уровень доказательности - А) возможны нарушения водно-электролитного баланса, включая гипо- или гипернатриемию, гипо- или гиперкалиемию, а также изменения концентрации хлоридов (гиперхлоремия), которые могут развиваться при критических состояниях и проведении инфузионной терапии;
• pH, HCO₃⁻:(Уровень доказательности - А) оценка кислотно-основного состояния; при тканевой гипоперфузии и метаболических нарушениях возможно развитие метаболического ацидоза (снижение pH и HCO₃⁻);
• осмолярность плазмы (по показаниям) (Уровень доказательности - А): повышение или снижение осмолярности может отражать выраженные нарушения водного баланса, гипернатриемию, гипергликемию или другие метаболические нарушения.
• глюкоза крови (Уровень доказательности - А): гипергликемия или гипогликемия могут сопровождать критические состояния и влиять на осмолярность плазмы и водно-электролитный баланс; [2,5]

Мониторинг водного баланса:
• почасовой и суточный диурез (Уровень доказательности - А): снижение диуреза <0,5 мл/кг/час в течение ≥6 часов может свидетельствовать о гипоперфузии почек или развитии острого повреждения почек;
• суммарный баланс жидкости (Уровень доказательности - А): положительный баланс жидкости может отражать избыточную инфузионную нагрузку и ассоциируется с повышенным риском интерстициального отёка органов;
• кумулятивный баланс жидкости (Уровень доказательности - А): нарастающий положительный кумулятивный баланс может быть признаком перегрузки жидкостью (fluid overload) и ассоциируется с ухудшением клинических исходов у пациентов в критических состояниях. [2,15–17]

4.2. Дополнительные диагностические мероприятия (по клиническим показаниям)
Применяются при нестабильной гемодинамике, неясной клинической картине или риске перегрузки объёмом.

Динамическая оценка ответности на инфузию:
• тест пассивного подъёма ног; (Уровень доказательности - А)
• оценка изменений ударного объёма или иных динамических параметров.[12–14] (Уровень доказательности - А)

Расширенный гемодинамический мониторинг:
• инвазивное артериальное давление; (Уровень доказательности - А)
• центральное венозное давление (при наличии центрального венозного катетера; см. подробнее в Приложении 2); (Уровень доказательности - А)
• иные методы расширенного гемодинамического мониторинга по показаниям, включая:
✓ мониторинг сердечного выброса и ударного объёма (pulse contour analysis, термодилюция); (Уровень доказательности - А)
✓ оценку вариабельности пульсового давления (PPV) или ударного объёма (SVV) при ИВЛ; (Уровень доказательности - А)
✓ мониторинг сатурации центральной венозной крови (ScvO₂);(Уровень доказательности - А)
✓ оценку тканевой перфузии с использованием клинических и инструментальных методов. [4,14] (Уровень доказательности - А)

Ультразвуковая оценка (при наличии оборудования и подготовки):
• нижняя полая вена; (Уровень доказательности - В)
• ультразвук лёгких; (Уровень доказательности - В)
• фокус-эхокардиография; (Уровень доказательности - В)
• оценка венозной конгестии (VExUS)( см. подробнее в Приложении 1).[4,14,16,17,21] (Уровень доказательности - В)

Оценка признаков перегрузки объёмом:
• клинические признаки дыхательной недостаточности; (Уровень доказательности - А)
• ухудшение оксигенации; (Уровень доказательности - А)
• инструментальные признаки интерстициального отёка.[16,17] (Уровень доказательности - А)

Лечение


Методы и подходы проведения медицинского вмешательства

1) Цель проведения медицинского вмешательства
Целью является восстановление и поддержание адекватной системной перфузии и гемодинамической стабильности посредством рационального управления внутрисосудистым объёмом, с одновременной минимизацией риска перегрузки жидкостью и связанных с ней органных дисфункций. [1,2,4,15–17]
Инфузионная терапия рассматривается как управляемое фазозависимое медицинское вмешательство, направленное на улучшение перфузии тканей и функции жизненно важных органов. [12–17]

2) Показания к медицинскому вмешательству

Нарушения эффективного внутрисосудистого объёма:
• клинически значимая гиповолемия;
• острая кровопотеря;
• выраженная дегидратация;
• перераспределение жидкости в «третье пространство» [2,4,15–17].

Системная или тканевая гипоперфузия:
• артериальная гипотензия, ассоциированная с вероятным дефицитом объёма;
• признаки периферической гипоперфузии (удлинение времени капиллярного наполнения, холодные кожные покровы);
• повышение уровня лактата как маркера тканевой гипоксии;
• снижение диуреза при подозрении на гиповолемический компонент. [1,3,12]

Сепсис и септический шок:
Инфузионная терапия показана в рамках начальной стабилизации пациентов с сепсисом и септическим шоком при наличии признаков гипоперфузии и/или гипотензии.[1,3]

Острое повреждение почек (ОПП), ассоциированное с гипоперфузией:
Инфузионная терапия показана при ОПП или высоком риске его развития, если нарушение функции почек связано с гипоперфузией и отсутствуют признаки перегрузки объёмом. [5,15–17]

Нарушения водно-электролитного и кислотно-основного баланса:
Инфузионная терапия показана при клинически значимых нарушениях водного, электролитного или кислотно-основного равновесия, требующих внутривенной коррекции. [2,5]

Поддерживающая инфузионная терапия:
Показана в фазе стабилизации при невозможности адекватного энтерального обеспечения жидкости и лекарственных средств. [2,15–17]

3) Противопоказания к медицинскому вмешательству
Инфузионная терапия у взрослых пациентов в критических состояниях не имеет универсальных абсолютных противопоказаний, поскольку в ряде клинических ситуаций является жизнеобеспечивающим вмешательством.

Противопоказания, связанные с перегрузкой объёмом:
Инфузионная терапия противопоказана или подлежит строгому ограничению при наличии признаков перегрузки жидкостью, сопровождающейся ухудшением органной функции [15–17]:
• клинические и/или инструментальные признаки перегрузки объёмом (отёк лёгких, нарастание дыхательной недостаточности, ухудшение оксигенации);
• прогрессирующий положительный водный баланс при отсутствии признаков гипоперфузии;
• отсутствие ожидаемого гемодинамического ответа на повторные инфузионные болюсы (fluid unresponsiveness).

Кардиогенный фенотип критического состояния:
• кардиогенный шок;
• острая декомпенсация хронической сердечной недостаточности;
• признаки выраженной венозной конгестии и низкой переносимости объёма.

Противопоказания, связанные с отсутствием ответности на инфузию:
• отсутствие прироста ударного объёма/сердечного выброса при динамической оценке;
• отсутствие динамики показателей вариации ударного объёма и пульсового давления (при наличии мониторинга)
• отсутствие клинического улучшения перфузии после инфузионной нагрузки.

Противопоказания при тяжёлых нарушениях функции почек:
• выраженная олигурия/анурия без признаков гиповолемии;
• прогрессирующее острое повреждение почек при нарастающем положительном балансе;
• тяжёлые электролитные и кислотно-основные нарушения, при которых выбранный инфузионный раствор может усугубить метаболические расстройства.

Противопоказания, связанные с типом раствора:
• применение 0,9% раствора натрия хлорида ограничено при риске гиперхлоремического ацидоза и ОПП;
• применение сбалансированных растворов требует осторожности при выраженной гиперкалиемии;
• гипертонические растворы противопоказаны при гипернатриемии;
• растворы глюкозы не применяются для волемической ресусцитации.

Противопоказания, связанные с безопасностью проведения:
Инфузионная терапия должна быть немедленно прекращена при [18,19]:
• развитии анафилаксии или тяжёлой системной реакции на вводимый раствор;
• выраженной экстравазации с риском некроза тканей;
• выявленной несовместимости инфузионных растворов и лекарственных средств.

5) Критерии и условия проведения медицинского вмешательства
Инфузионная терапия должна осуществляться преимущественно в условиях отделения реанимации и интенсивной терапии либо в палатах интенсивной терапии (ПИТ) или блоках интенсивной терапии (БИТ)

Обязательными условиями являются:
• круглосуточный мониторинг витальных функций (АД, ЧСС, SpO₂, ЭКГ, диурез);
• соблюдение санитарно-противоэпидемического режима и принципов инфекционной безопасности при работе с сосудистым доступом, включая стандартизированный асептический подход (ANTT);
• возможность лабораторного контроля (лактат, электролиты, КЩС, креатинин) в динамике;
• доступность экстренной вазоактивной, трансфузионной и органоподдерживающей терапии (ИВЛ, заместительная почечная терапия) [1,2].

5.1. Оснащение
Для безопасного проведения инфузионной терапии необходимо наличие:
• инфузоматов и перфузоров для точного контроля скорости введения растворов;
• монитора пациента с функцией инвазивного и неинвазивного измерения АД;
• средств для ультразвуковой оценки гемодинамики (фокус-ЭхоКГ, оценка нижней полой вены) при наличии технической возможности и подготовленного персонала;
• оборудования для обеспечения проходимости дыхательных путей и оксигенации;
• систем подогрева инфузионных сред и компонентов крови при массивной инфузии или трансфузии [18].

5.2. Выбор инфузионных растворов, медикаментов и ограничения:

5.2.1. Растворы первой линии
Растворами первой линии являются изотонические кристаллоидные растворы (включая сбалансированные полиэлектролитные) при отсутствии специфических противопоказаний или клинических ограничений [1,2,6–9].

К данной группе относятся:
• раствор Рингера без буферного аниона;*
• раствор Рингера-лактат;*
• раствор Рингера-ацетат;*
• иные сбалансированные многоэлектролитные растворы с лактатным или ацетатным буфером*.

Выбор конкретного раствора определяется клинической ситуацией, состоянием водно-электролитного и кислотно-основного баланса, а также фазой инфузионной терапии [5–9,15–17].
Для проведения инфузионной терапии у пациентов в критических состояниях, включая сепсис и септический шок, рекомендуется применение сбалансированных кристаллоидных растворов. [1,6–9].
*Отсутствует регистрация лекарственного препарата на территории Республики Казахстан.

Таблица. Состав и клинические характеристики растворов Рингера
Раствор Na⁺ ммоль/л Cl⁻ ммоль/л K⁺ ммоль/л Ca²⁺ ммоль/л Буфер Осмолярность (мОсм/л) pH Тип раствора
Раствор Рингера без буферного аниона
147
 156 4 2,2 - ~309 5,0–7,5 Изотонический полиэлектролитный
Раствор Рингера-лактат
130
 109 4 1,5 Лактат 28 ммоль/л ~273 6,0–7,5 Сбалансированный полиэлектролитный
Раствор Рингера-ацетат 130–140 109–112 4–5 1,5–2,5 Ацетат ± малат ~270–295 6,5–8,0 Сбалансированный полиэлектролитный

5.2.2. Альтернативы и ситуации ограниченного применения:
0,9% раствор натрия хлорида не рассматривается как стандартный раствор первой линии для инфузионной терапии и применяется по клиническим показаниям, включая:
• гипохлоремический метаболический алкалоз;
• гипонатриемию, сопровождающуюся дефицитом внеклеточной жидкости;
• гипохлоремию;
• метаболический алкалоз при значениях HCO₃⁻ >28 ммоль/л;
• ситуации, требующие введения препаратов, совместимых преимущественно с 0,9% раствором натрия хлорида. [2,6–9,16]

5.2.3. Принципы выбора раствора при риске/наличии ОПП:
При ОПП или высоком риске его развития рекомендуется применение стратегий инфузионной терапии, направленных на снижение риска неблагоприятных почечных исходов, включая использование сбалансированных кристаллоидов, ограничение избыточной инфузионной нагрузки и контроль кумулятивного жидкостного баланса. [5–9,15–17]

5.2.4. Коллоидные растворы и белковые препараты:
Коллоидные растворы не применяются рутинно в качестве стартовой инфузионной терапии. Альбумин может рассматриваться как вариант инфузионной терапии при отдельных клинических ситуациях, включая:
• сепсис и септический шок при сохраняющейся гемодинамической нестабильности после адекватной инфузионной терапии кристаллоидами;
• необходимость ограничения объёма инфузии при риске или наличии перегрузки жидкостью;
• выраженную гипоальбуминемию с клиническими признаками снижения онкотического давления (например, генерализованные отёки, асцит) в сочетании с гиповолемией. [1,2]

Основные лекарственные средства:
Фармакотерапевтическая группа
 МНН Способ применения УД
Лекарственное средство выбора
Первая линия
Изотонические кристаллоидные растворы (включая сбалансированные полиэлектролитные) Раствор Рингера без буферного аниона (изотонический полиэлектролитный раствор), АТХ код: B05BB01 Внутривенно: болюсно 250–500 мл с оценкой эффекта, при необходимости повторно; далее инфузионно со скоростью, определяемой клиническим ответом; длительность — до достижения целевых показателей гемодинамики и перфузии (MAP ≥65 мм рт.ст., улучшение периферической перфузии/CRT, адекватный диурез); под контролем гемодинамики и жидкостного баланса. А
Раствор Рингера-лактат (сбалансированный полиэлектролитный раствор) АТХ код: B05BB01 Внутривенно: болюсно 250–500 мл с оценкой эффекта, при необходимости повторно; далее инфузионно со скоростью, определяемой клиническим ответом; длительность — до достижения целевых показателей гемодинамики и перфузии (MAP ≥65 мм рт.ст., улучшение периферической перфузии/CRT, адекватный диурез); под контролем гемодинамики и жидкостного баланса. А
Раствор Рингера-ацетат (сбалансированный полиэлектролитный раствор) АТХ код: B05BB01 Внутривенно: болюсно 250–500 мл с оценкой эффекта, при необходимости повторно; далее инфузионно со скоростью, определяемой клиническим ответом; длительность — до достижения целевых показателей гемодинамики и перфузии (MAP ≥65 мм рт.ст., улучшение периферической перфузии/CRT, адекватный диурез); под контролем гемодинамики и жидкостного баланса. А
Сбалансированные многоэлектролитные растворы с ацетатным или лактатным буфером Внутривенно: болюсно 250–500 мл с оценкой эффекта, при необходимости повторно; далее инфузионно со скоростью, определяемой клиническим ответом; длительность — до достижения целевых показателей гемодинамики и перфузии (MAP ≥65 мм рт.ст., улучшение периферической перфузии/CRT, адекватный диурез); под контролем гемодинамики и жидкостного баланса. А
Вторая линия
Белковые препараты (альбумин человека) Альбумин 4–5% Внутривенно: инфузионно 250–500 мл с оценкой эффекта, при необходимости повторно; скорость введения определяется клиническим ответом; длительность — до достижения целевых показателей гемодинамики и перфузии (MAP ≥65 мм рт.ст., улучшение периферической перфузии/CRT, адекватный диурез); под контролем гемодинамики и жидкостного баланса. А
Альбумин 20% Внутривенно: медленно инфузионно 100–200 мл с оценкой эффекта, при необходимости повторно; скорость введения определяется клиническим ответом; длительность — до достижения целевых показателей гемодинамики и перфузии (MAP ≥65 мм рт.ст., улучшение периферической перфузии/CRT, адекватный диурез); под контролем гемодинамики, жидкостного баланса и признаков перегрузки жидкостью. А

Дополнительные лекарственные средства:
Фармакотерапевтическая группа
 МНН Способ применения УД
Изотонические растворы натрия хлорида Натрия хлорид 0,9% Внутривенно: болюсно 250–500 мл с оценкой эффекта, при необходимости повторно; далее инфузионно со скоростью, определяемой клиническим ответом; длительность — до достижения целевых показателей гемодинамики и перфузии (MAP ≥65 мм рт.ст., улучшение периферической перфузии/CRT, адекватный диурез); под контролем гемодинамики, жидкостного баланса и электролитов (Na⁺, Cl⁻). В
Растворы глюкозы
 Глюкоза 5% Внутривенно: инфузионно 500–1000 мл/сут с индивидуальной коррекцией объёма; скорость введения определяется клинической ситуацией (ориентировочно 1–1,5 мл/кг/ч); длительность — по клиническим показаниям; под контролем уровня гликемии, водно-электролитного и жидкостного баланса. С
Гипертонические кристаллоиды Натрия хлорид 3–7,5% Внутривенно: болюсно 100–150 мл (3% раствор) или 50–100 мл (7–7,5% раствор) в течение 10–20 минут с оценкой эффекта, при необходимости повторно; дальнейшее введение — по клиническим показаниям; длительность — до купирования симптомов и/или достижения безопасного уровня натрия; под контролем уровня Na⁺, осмолярности плазмы и неврологического статуса. В
Гипертонические растворы глюкозы Глюкоза 40% Внутривенно: медленно болюсно 20–40 мл с оценкой эффекта, при необходимости повторно; дальнейшее введение — по клиническим показаниям; длительность — до купирования симптомов гипогликемии и достижения целевого уровня гликемии; под контролем уровня гликемии и клинического состояния. С

5.3. Методика проведения медицинского вмешательства (инфузионной терапии)

5.3.1. Общие принципы методики

Инфузионная терапия рассматривается как лечебное воздействие, а не как фоновая поддержка;
• каждый этап инфузии сопровождается обязательной клинической переоценкой;
• решение о продолжении, ограничении или прекращении инфузии принимается на основании клинического ответа, а не фиксированных объёмов [12–14,15–17].
• расчёт объёма и скорости инфузионной терапии проводится индивидуально с учётом массы тела пациента, клинической ситуации и динамики показателей перфузии (см. практический алгоритм в Приложении 3).

Этиология критического состояния определяет ожидаемую эффективность инфузионной терапии и допустимые объёмы, а также риск перегрузки жидкостью [1,4,15–17]:
• Сепсис/септический шок — ранняя инфузионная терапия как компонент первичной стабилизации с последующим переходом к персонализированной/ограничительной стратегии и раннему использованию вазопрессоров при сохраняющейся гипотензии [1,3,10,11].
• Гиповолемические состояния (кровопотеря, дегидратация, третье пространство) — приоритет быстрого восстановления эффективного внутрисосудистого объёма при одновременном устранении причины и предотвращении избыточной кристаллоидной нагрузки [2,4,15–17].
• Кардиогенный шок/острая сердечная недостаточность — ограниченное применение инфузий; предпочтение малым диагностическим пробам при вероятной ответности, с ранним прекращением инфузии при признаках перегрузки [4,14,16,17].
• Острое повреждение почек (ОПП) или высокий риск ОПП — инфузионная терапия с приоритетом предотвращения гипоперфузии и одновременным контролем баланса жидкости и электролитов; выбор раствора и объёма с учётом риска перегрузки [5,6–9,15–17].
• Диснатриемии/выраженные водно-электролитные нарушения — инфузионная терапия ориентирована на коррекцию дефицита воды/электролитов с обязательным контролем темпа коррекции и осложнений [2,5].

В клинической практике приоритет выбора раствора определяется сопоставлением эффективности и безопасности [2,5–9]:
• Сбалансированные кристаллоидные растворы — предпочтительный вариант у большинства критически больных пациентов при отсутствии специфических противопоказаний; доказательная база основана на крупных рандомизированных исследованиях [6–9].
• 0,9% раствор натрия хлорида — применяется по клиническим показаниям, с учётом риска неблагоприятных метаболических эффектов и необходимости мониторинга электролитов/КОС [5–9].

Требования безопасности к введению растворов и совместимости
• При выборе раствора и схемы введения должны соблюдаться требования безопасности инфузионной терапии: корректный выбор сосудистого доступа, профилактика экстравазации, соблюдение принципов асептики/антисептики, оценка совместимости растворов и лекарственных средств, стандартизированное ведение катетеров. [18]
• При подозрении на тяжёлую системную реакцию/анафилаксию на вводимый препарат или раствор инфузия должна быть немедленно прекращена и проводится ведение по действующему КП Анафилактического шока. [19]

Риски и осложнения
С позиции медицинского вмешательства инфузионная терапия классифицируется по ключевым рискам выполнения и осложнениям, требующим профилактики и своевременной коррекции [18,19]:
• риски сосудистого доступа, экстравазации, несовместимости инфузий, инфекционных осложнений [18];
• осложнения перегрузки объёмом как основание для ограничения инфузий и перехода к дересусцитации [16,17];
• анафилаксия и острые реакции, требующие немедленного протокольного реагирования [19].

Критерии пересмотра и модификации методики
Методика инфузионной терапии подлежит пересмотру при:
• отсутствии клинического улучшения после инфузионной нагрузки;
• появлении признаков перегрузки объёмом или ухудшения органной функции;
• изменении клинического фенотипа пациента (кардиогенный компонент, ОПП, дыхательная недостаточность) [12–17].
Инфузионная терапия должна прекращаться или модифицироваться при отсутствии ожидаемой клинической пользы либо при превышении риска осложнений [15–17].

5.3.2. Поэтапная инфузионная терапия

Начальная фаза (Resuscitation)
Проводится при наличии клинических признаков гипоперфузии и/или шока, предполагающих дефицит эффективного внутрисосудистого объёма.
• применяются кратные инфузионные болюсы сбалансированных кристаллоидов;
• после каждого болюса проводится оценка гемодинамики, периферической перфузии, уровня сознания, диуреза и (при возможности) динамики лактата;
• инфузионная нагрузка не продолжается автоматически, без оценки клинического эффекта [1–3,6–9,12].
При отсутствии клинического ответа или при сохраняющейся гипотензии рекомендуется ранний переход к вазоактивной поддержке, а не дальнейшее увеличение объёма инфузии [1,3,10,11].

Фаза оптимизации (Optimization)
Целью фазы оптимизации является введение жидкости только при наличии вероятной или доказанной ответности на инфузионную нагрузку.
• решение о дополнительной инфузии принимается с использованием динамических методов оценки [12–14];
• статические показатели наполнения не используются как самостоятельное основание для продолжения инфузии;
• при отсутствии признаков ответности дальнейшие болюсы не показаны, и тактика смещается в сторону альтернативных методов гемодинамической поддержки [12–14].

Фаза стабилизации (Stabilization)
Фаза стабилизации начинается после достижения относительной гемодинамической устойчивости.
Основные задачи:
• предотвращение накопления избыточного положительного баланса жидкости;
• минимизация поддерживающих инфузий до клинически необходимого объёма;
• учёт суммарной инфузионной нагрузки, включая растворители лекарственных средств и нутритивную поддержку [2,15–17].
В этой фазе предпочтение отдаётся ограничительной и персонализированной стратегии инфузионной терапии, особенно у пациентов с сепсисом, ОПП и сердечной дисфункцией [10,11,15–17].

Фаза эвакуации / дересусцитации (Evacuation / Deresuscitation)
Проводится после выхода из шоковой фазы при наличии признаков перегрузки объёмом.
• ограничение дальнейшей инфузионной терапии;
• активную коррекцию положительного баланса жидкости по клиническим показаниям;
• динамическую оценку переносимости уменьшения объёма циркулирующей жидкости [16,17].

Алгоритмическая таблица инфузионной терапии по фазам ROSE
Фаза (ROSE)
 Когда применяется (клинический контекст) Что делать (тактика инфузии) Чем проводить инфузию Критерии прекращения / смены стратегии
Resuscitation (реанимация) Признаки гипоперфузии и/или шока, подозрение на дефицит эффективного внутрисосудистого объёма Кратные инфузионные болюсы с обязательной клинической переоценкой после каждого введения; инфузия рассматривается как активное лечебное вмешательство Сбалансированные кристаллоиды (первая линия) Отсутствие клинического улучшения перфузии; сохранение гипотензии → переход к вазоактивной поддержке, а не продолжение болюсов; появление признаков перегрузки
Optimization (оптимизация) После первичной стабилизации; сомнение в необходимости дальнейших объёмов Инфузия только при вероятной или доказанной ответности; использование динамической оценки и клинических маркеров перфузии Сбалансированные кристаллоиды (ограниченные объёмы); при отдельных показаниях — альбумин как вторая линия Отсутствие ответности на инфузию; отсутствие прироста перфузии → прекращение болюсов и смена тактики
Stabilization (стабилизация) Достижение относительной гемодинамической устойчивости Минимально необходимая поддерживающая инфузия; строгий учёт суммарного баланса; снижение «скрытых» объёмов Кристаллоиды в минимальных объёмах по показаниям Нарастание положительного баланса; признаки перегрузки → ограничение инфузий и подготовка к дересусцитации
Evacuation / Deresuscitation (эвакуация/дересусцитация) После выхода из шоковой фазы при наличии перегрузки объёмом Активное ограничение инфузий; целенаправленное удаление избытка жидкости по показаниям Инфузии — только по жизненным показаниям; при необходимости — диуретическая терапия/ультрафильтрация Устранение признаков перегрузки; ухудшение перфузии при избыточном удалении жидкости → коррекция стратегии

 

6) Индикаторы эффективности медицинского вмешательства

6.1. Клинические индикаторы эффективности
• нормализацию или устойчивое улучшение уровня сознания;
• уменьшение признаков периферической гипоперфузии (согревание кожных покровов, сокращение времени капиллярного наполнения);
• стабилизацию артериального давления и среднего артериального давления (MAP) без необходимости дальнейшего наращивания инфузионной нагрузки;
• восстановление адекватного диуреза с учётом клинического контекста и фазы инфузионной терапии [1–3,12].

6.2. Гемодинамические и перфузионные индикаторы
• улучшение показателей системной гемодинамики при динамической оценке после инфузионной нагрузки;
• наличие положительной ответности на инфузию (fluid responsiveness) при использовании динамических тестов;
• отсутствие необходимости в повторных инфузионных болюсах при достижении целевых показателей перфузии [12–14].

6.3. Лабораторные индикаторы эффективности
• снижение уровня лактата крови и/или нормализацию его динамики как отражение улучшения тканевой перфузии;
• стабилизацию показателей кислотно-основного состояния и электролитного баланса;
• отсутствие прогрессирования или улучшение показателей функции почек при условии адекватной перфузии и контролируемого баланса жидкости [1–3,5,12].

6.4. Индикаторы безопасности и отсутствия осложнений
• отсутствие клинических и инструментальных признаков перегрузки объёмом (отёк лёгких, ухудшение оксигенации, нарастание дыхательной недостаточности);
• отсутствие прогрессирования положительного жидкостного баланса без клинической необходимости;
• отсутствие осложнений сосудистого доступа (экстравазация, инфекционные осложнения, тромбозы);
• отсутствие острых системных реакций, включая анафилаксию или анафилактоидные реакции на вводимые растворы или препараты.

6.5. Индикаторы эффективности по фазам ROSE
• Реанимация (Resuscitation) — купирование признаков гипоперфузии без развития перегрузки объёмом;
• Оптимизация (Optimization) — достижение клинических целей перфузии без необходимости повторных инфузионных болюсов при отсутствии ответности;
• Стабилизация (Stabilization) — поддержание гемодинамической устойчивости при минимально необходимом объёме инфузий;
• Эвакуация/Дересусцитация (Evacuation / Deresuscitation) — уменьшение признаков перегрузки жидкостью без ухудшения перфузии и органных функций [15–17].

6.6. Итоговая оценка эффективности
Инфузионная терапия считается эффективной, если:
• достигнуто клиническое и лабораторное улучшение признаков перфузии;
• отсутствуют признаки перегрузки объёмом и инфузионные осложнения;
• дальнейшее введение жидкости не требуется для поддержания стабильного состояния пациента [1–3,12–17].

Информация

Источники и литература

  1. Протоколы заседаний Объединенной комиссии по качеству медицинских услуг МЗ РК, 2025
    1. 1. Evans L, Rhodes A, Alhazzani W, et al. Surviving Sepsis Campaign: International Guidelines for Management of Sepsis and Septic Shock 2021. Intensive Care Medicine. 2021;47:1181–1247. (SSC2021) 2. National Institute for Health and Care Excellence (NICE). Intravenous fluid therapy in adults in hospital (CG174). Updated version, accessed 2023–2024. (NICE CG174) 3. National Institute for Health and Care Excellence (NICE). Suspected sepsis: recognition, diagnosis and early management (NG51). Update March 2024. (NICE NG51, 2024) 4. Monnet X, Teboul JL. Hemodynamic monitoring in shock and implications for fluid management. Critical Care. 2023;27:71. doi:10.1186/s13054-023-04377-9 (ESAIC/ESICM Shock & Hemodynamic Monitoring) 5. Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO). Clinical Practice Guideline for Acute Kidney Injury. Updates and practice summaries 2019–2023 (AKI & fluids). (KDIGO AKI) 6. Semler MW, Self WH, Wanderer JP, et al. Balanced crystalloids versus saline in critically ill adults (SMART trial). New England Journal of Medicine. 2018;378:829–839. (SMART) 7. Self WH, Semler MW, Wanderer JP, et al. Balanced crystalloids versus saline in non–critically ill adults (SALT-ED trial). New England Journal of Medicine. 2018;378:819–828. (SALT-ED) 8. Finfer S, Liu B, Taylor C, et al. Balanced multielectrolyte solution versus saline in critically ill adults (PLUS trial). New England Journal of Medicine. 2022;386:815–826. (PLUS) 9. Zampieri FG, Machado FR, Biondi RS, et al. Effect of intravenous fluid treatment with a balanced solution vs saline on mortality in critically ill patients (BaSICS trial). JAMA. 2021;326:818–829. (BaSICS) 10. Meyhoff TS, Hjortrup PB, Madsen MB, et al. Restrictive versus standard fluid therapy for septic shock (CLASSIC trial). New England Journal of Medicine. 2022;386:2459–2470. (CLASSIC) 11. The CLOVERS Investigators. Early restrictive or liberal fluid management for sepsis-induced hypotension (CLOVERS trial). New England Journal of Medicine. 2023;388:499–510. (CLOVERS) 12. Hernández G, Ospina-Tascón GA, Damiani LP, et al. Effect of a resuscitation strategy targeting peripheral perfusion status vs serum lactate levels on 28-day mortality among patients with septic shock (ANDROMEDA-SHOCK trial). JAMA. 2019;321:654–664. (ANDROMEDA-SHOCK) 13. Douglas IS, Alapat PM, Corl K, et al. Fluid response evaluation in sepsis hypotension and shock: a randomized clinical trial (FRESH trial). Chest. 2020;158:1431–1445. (FRESH) 14. Monnet X, Teboul JL. How I personalize fluid therapy in septic shock. Critical Care. 2023;27:71. (Monnet & Teboul, 2023) 15. Malbrain MLNG, Marik PE, Witters I, et al. Everything you need to know about deresuscitation. Intensive Care Medicine. 2022;48:1723–1736. doi:10.1007/s00134-022-06859-9 16. Malbrain MLNG, Van Regenmortel N, Saugel B, et al. Principles of fluid management and stewardship in septic shock: it is time to consider the four D’s and the four phases of fluid therapy. Annals of Intensive Care. 2018;8:66. (Malbrain, Fluid Stewardship 2018) 17. Malbrain MLNG, Marik PE, Witters I, et al. Everything you need to know about deresuscitation. Intensive Care Medicine. 2022;48:1723–1736. (Malbrain, Deresuscitation 2022) 18. Infusion Nurses Society. Gorski LA. Infusion Therapy Standards of Practice, 9th edition. Journal of Infusion Nursing. 2024. 19. World Allergy Organization. WAO Anaphylaxis Guidance. World Allergy Organization Journal. 2020; update 2023. 20. World Health Organization. Clinical management of severe acute illness and shock in adults. WHO guidelines / technical guidance, 2021–2023. 21. Beaubien-Souligny W, Rola P, Haycock K, et al. Quantifying systemic congestion with point-of-care ultrasound: the VExUS score. Critical Care. 2020;24:82.

Информация


Организационные аспекты клинического протокола:

1) пофамильный список разработчиков клинического протокола с указанием квалификационных данных:
1. Капышев Тимур Сайранович – МВА, врач анестезиолог-реаниматолог высшей категории Центра Сердца Корпоративного фонда «University Medical Center», Директор Симуляционного Центра Назарбаев Университет и University Medical Center, главный внештатный анестезиолог-реаниматолог Министерства здравоохранения Республики Казахстан.
2. Куанышбек Айдын Саятович – Директор клинико-академического департамента «Кардиоанестезиология-реаниматология» Центра Сердца Корпоративного фонда «University Medical Center», врач анестезиолог-реаниматолог высшей категории
3. Тулегенов Шаймурат Турбекович – заведующий отделения кардиоанестезиологии, реаниматологии и интенсивной терапии (взрослое) Центра Сердца Корпоративного фонда «University Medical Center», врач анестезиолог-реаниматолог высшей категории.
4. Мустафин Алибек Хамзенович – доктор медицинских наук, профессор кафедры анестезиологии, интенсивной терапии, скорой и неотложной помощи НАО «Медицинский университет Астана».
5. Ахмадьяр Нуржамал Садыровна – доктор медицинских наук, заведующая кафедрой клиническая фармакология НАО «Медицинский университет Астана», врач клинический фармаколог, анестезиолог-реаниматолог.
6. Конкаев Айдос Кабибулатович – доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой анестезиологии, интенсивной терапии и скорой неотложной помощи НАО «Медицинский университет Астана», заведующий отделением анестезиологии и реанимации РГП на ПХВ «Национальный научный центр травматологии и ортопедии имени академика Батпенова Н.Д».
7. Васильев Дмитрий Владимирович – кандидат медицинских наук, заведующий кафедрой скорой медицинской помощи, анестезиологии и реаниматологии НАО «Карагандинский медицинский университет», врач анестезиолог-реаниматолог.
8. Лесбеков Тимур Достаевич – кандидат медицинских наук, директор клинико-академического департамента «Кардиохирургия» Центра Сердца Корпоративного фонда «University Medical Center», врач кардиохирург.
9. Ли Татьяна Анатольевна – PhD, врач анестезиолог реаниматолог Центр Сердца Корпоративного фонда «University Medical Center».
10. Меренков Евгений Анатольевич – заведующий Сектором интенсивной терапии ТОО «Национальный научный онкологический центр», врач анестезиолог-реаниматолог высшей категории, независимый эксперт в анестезиологии и интенсивной терапии, член правления Федерации анестезиологов реаниматологов Казахстана.
11. Жакупбеков Бекайдар Султанович – врач анестезиолог-реаниматолог высшей категории Центр Сердца Корпоративного фонда «University Medical Center».
12. Бекишев Болат Егинбаевич – кандидат медицинских наук, PhD, врач анестезиолог-реаниматолог, врач нефролог, заведующий лабораторией экстракорпоральной гемокоррекции клинико-академического департамента «Анестезиолоия и реаниматология» Центра Сердца Корпоративного фонда «University Medical Center», ассоциированный член ERA-EDTA, ISFA и ASRA. Председатель Ассоциации экстракорпоральной гемокоррекции.

2) Информация о наличии/отсутствии конфликта интересов: нет.

3) Данные рецензентов:
1) Бердиярова Гулбану Сансызбаевна – кандидат медицинских наук, заведующая кафедрой анестезиологии и реаниматологии с курсом неотложной медицины ТОО Казахстанский медицинский университет «Высшая школа общественного здравоохранения».
2) Ахатов Нурлан Айткулович – MD, PhD, врач анестезиолог-реаниматолог высшей категории, Директор клиники «Аstana vision».
3) Прошунин Андрей Николаевич – Председатель правления общественного объединения «Общество регионарной анестезии и интервенционного лечения боли».

4) Указание условий пересмотра клинического протокола:
1) пересмотр не реже 1 раза в 5 лет и не чаще 1 раза в 3 года при наличии новых методов диагностики и лечения с уровнем доказательности;
2) включение/исключение лекарственных средств в соответствии с рекомендациями Формулярной комиссии.


Приложение 1
Ультразвуковой мониторинг при инфузионной терапии у взрослых пациентов в критических состояниях

Определение и цель применения
Ультразвуковой мониторинг гемодинамики и водного баланса может применяться как дополнительный bedside-метод оценки признаков гиповолемии,
перегрузки жидкостью и венозной конгестии с использованием стандартного ультразвукового аппарата (POCUS) при наличии подготовленного персонала. Результаты ультразвуковой оценки интерпретируются в комплексе с клиническими данными и другими методами мониторинга, включая показатели системной гемодинамики, маркеры тканевой перфузии (лактат, время капиллярного наполнения), лабораторные показатели и мониторинг водного баланса. [4,14,16,17,21]

Цель применения:
• уточнение показаний к инфузионной терапии;
• оценка вероятной ответности на инфузионную нагрузку;
• раннее выявление перегрузки жидкостью;
• оптимизация перехода к ограничительной стратегии или деэскалация инфузионной терапии
Уровень доказательности: B.

Методы ультразвуковой оценки:

Оценка нижней полой вены (Уровень доказательности: B.)
Используется для ориентировочной оценки внутрисосудистого объёма и вероятного ответа на инфузионную нагрузку по диаметру нижней полой вены и её дыхательной вариабельности. [14,16]

Ультразвуковое исследование лёгких (Уровень доказательности: B.)
Применяется для диагностики интерстициального отёка лёгких, оценки динамики перегрузки жидкостью и контроля безопасности инфузионной терапии. [16,17]

Оценка венозной конгестии (VExUS) (Уровень доказательности: B.)
Комплексная ультразвуковая шкала, включающая:
• нижнюю полую вену;
• печёночные вены;
• портальный кровоток;
• внутрипочечные венозные спектры.
Позволяет выявлять системную венозную конгестию и риск органной дисфункции, особенно острого повреждения почек. [21]

Фокус-эхокардиография (Уровень доказательности: B.)
Дополнительный метод оценки сократительной функции сердца, ударного объёма и причин гемодинамической нестабильности. [4,14]

Показания к применению ультразвукового мониторинга
Целесообразно рассмотреть применение (при доступности) при:
• сепсисе и септическом шоке;
• остром повреждении почек или риске его развития;
• сердечной недостаточности;
• неясной гемодинамической нестабильности;
• выраженном положительном жидкостном балансе;
• решении вопроса о дересусцитации. [4,14,16,17,21]
Уровень доказательности: B.

Требования к выполнению
• подготовленный персонал;
• выполнение исследования по стандартизированному протоколу ультразвукового обследования (локальному СОП медицинской организации);
• обязательная регистрация результатов в медицинской документации;
• интерпретация в комплексе с клиническими данными.

Ограничения метода
• оператор-зависимость;
• влияние ИВЛ, внутрибрюшного давления, ожирения;
• невозможность использования как единственного критерия инфузионной терапии. [14,16]

Таблица. Нормальные и клинически значимые ультразвуковые параметры жидкости
Метод
 Показатель Норма / ориентир Клиническая интерпретация
оценка нижней полой вены (IVC)
Диаметр
 1,2–2,1 см <1,2 см — гиповолемия вероятна; >2,1 см без вариабельности — перегрузка
  Коллабируемость (спонтанное дыхание)
>40–50%
 Возможная fluid responsiveness
ультразвуковое исследование лёгких (Lung US)
B-линии
 ≤2 в зоне Множественные — интерстициальный отёк
  Плевральный выпот отсутствует Наличие → возможная перегрузка
шкала венозной конгестии (VExUS) Балл 0 отсутствует конгестия Инфузия допустима при показаниях
  Балл 2–3 выраженная конгестия Ограничение инфузии / дересусцитация
Фокус-ЭхоКГ
Ударный объём
 индивидуальный Рост после болюса — ответ на инфузию
 
Функция желудочков
 нормальная Дисфункция → осторожность с инфузией

Примечание. Ультразвуковые показатели не являются самостоятельным основанием для назначения инфузионной терапии и должны интерпретироваться в комплексе с клиническими и динамическими критериями [14,16,17,21].

Алгоритм инфузионной терапии с интеграцией ультразвука

Шаг 1. Клиническая оценка
• MAP, диурез, лактат, перфузия.
• Подозрение на гипоперфузию → при наличии возможности bedside-УЗИ может быть использовано для уточнения вероятной переносимости жидкости и исключения признаков перегрузки/кардиогенного компонента.

Шаг 2. Ультразвуковый скрининг
IVC
• коллабируемая → возможна инфузия;
• дилатированная → осторожность.
Lung US
• нет B-линий → инфузия безопаснее;
• множественные B-линии → ограничение.
При сомнении
• VExUS / фокус-ЭхоКГ.

Шаг 3. Инфузионный болюс (если показан)
• сбалансированные кристаллоиды;
• малые болюсы с переоценкой.

Шаг 4. Повторная оценка
• клиника (MAP, диурез, лактат);
• Lung US (B-линии);
• IVC динамика.
Возможные решения:
Есть ответ + нет перегрузки → продолжить осторожно.
Нет ответа → вазопрессоры.
Есть перегрузка → ограничение жидкости.

Шаг 5. Фаза стабилизации
• контроль cumulative fluid balance;
• Lung US периодически;
• VExUS при риске конгестии.

Шаг 6. Дересусцитация
Показания:
• VExUS ≥2;
• B-линии;
• положительный баланс жидкости.
Тактика:
• ограничение инфузий;
• диуретики / ультрафильтрация;
• контроль перфузии.


Приложение 2
Использование центрального венозного давления (ЦВД) при инфузионной терапии

Общие положения
Центральное венозное давление (ЦВД) не рекомендуется использовать в качестве целевого показателя для проведения инфузионной терапии у взрослых пациентов в критических состояниях. Современные данные свидетельствуют о
низкой прогностической ценности статических показателей преднагрузки, включая ЦВД, в отношении ответности на инфузионную нагрузку и риска перегрузки объёмом. [1,4,14,16]
Уровень доказательности: B.

Роль ЦВД в клинической практике
ЦВД может использоваться как дополнительный показатель при комплексной оценке состояния пациента, но не должен служить самостоятельным основанием для:
• назначения инфузионных болюсов;
• определения объёма инфузионной терапии;
• оценки эффективности инфузионной нагрузки.

Интерпретация значений ЦВД должна проводиться только в контексте клинической картины, фаз инфузионной терапии и данных других методов мониторинга, включая:
• показатели системной гемодинамики (артериальное давление, MAP, ЧСС);
• клинические маркеры тканевой перфузии (время капиллярного наполнения — CRT, температура кожных покровов);
• лабораторные показатели перфузии (уровень лактата, показатели кислотно-основного состояния);
• диурез и показатели водного баланса;
• динамические методы оценки ответности на инфузионную нагрузку (например, тест пассивного подъёма ног);
• данные ультразвукового мониторинга (оценка нижней полой вены, ультразвук лёгких, VExUS, фокус-эхокардиография). [4,14,16]

Ограничения метода
Использование ЦВД ограничено следующими факторами:
• отсутствие достоверной корреляции с внутрисосудистым объёмом и вероятностью гемодинамического ответа на инфузионную нагрузку;
• значительное влияние внутригрудного давления, ИВЛ, PEEP, внутрибрюшного давления;
• зависимость от функции правого желудочка;
• вариабельность методики измерения.
В связи с этим ориентирование исключительно на ЦВД может приводить к необоснованному увеличению инфузионной нагрузки и риску перегрузки объёмом. [4,14]

Предпочтительные альтернативы для принятия решений
Для оценки необходимости инфузионной терапии рекомендуется использовать динамические и клинические критерии:
• динамическую оценку гемодинамики (тест пассивного подъёма ног, динамические показатели ударного объёма);
• клинические маркеры тканевой перфузии (MAP, диурез, уровень лактата, CRT);
• ультразвуковую оценку толерантности к жидкости (нижняя полая вена, лёгочный ультразвук, VExUS);
• комплексную оценку жидкостного баланса. [1,12-14,16]
Уровень доказательности: A.

Практическое положение:
• ЦВД не используется как целевой показатель инфузионной терапии.
• Решения о введении жидкости принимаются на основании клинических и динамических показателей перфузии.
• При наличии центрального венозного катетера данные ЦВД могут учитываться только как дополнительная информация в составе комплексной оценки. [1,4,14]

Интерпретация центрального венозного давления при инфузионной терапии
ЦВД мм рт.ст.
 ЦВД см вод.ст. Возможная интерпретация Клиническое значение Тактика
<5
 <7 Возможная гиповолемия Возможный дефицит внутрисосудистого объёма Рассмотреть инфузионный тест
5–10
 7–14 Неинформативный диапазон Самостоятельно не определяет необходимость инфузии Оценка динамических тестов
10–15
 14–20 Повышенная преднагрузка Повышенный риск перегрузки Осторожность с инфузией
>15
 >20 Венозная конгестия Высокий риск перегрузки жидкостью Ограничение инфузии
>20
 >27 Выраженная венозная конгестия Высокий риск органной дисфункции Дересусцитация

ЦВД не имеет универсального нормального диапазона и не должно использоваться как целевой показатель инфузионной терапии. Интерпретация значений ЦВД должна проводиться только в комплексе с клиническими признаками перфузии, динамическими тестами и данными ультразвукового мониторинга.


Приложение 3.
Расчёт объёма и скорости инфузионной терапии
(практический алгоритм)

1) Базовые расчётные параметры

Масса тела для расчёта:
• по фактической массе тела (ФМТ) — по умолчанию;
• при выраженном ожирении допустимо использовать идеальную массу тела (ИМТ) для расчёта поддерживающей инфузии.

Формула ИМТ:
Мужчины: ИМТ = 50 + 0,9 × (рост см − 152)
Женщины: ИМТ = 45,5 + 0,9 × (рост см − 152)

2) Таблица расчёта по клиническим режимам
Клиническая ситуация
 Расчёт объёма Скорость введения Контроль эффективности Критерии ограничения / прекращения
Гипоперфузия / шок (первичная стабилизация) Болюс 250–500 мл изотонического кристаллоида За 10–20 минут с последующей переоценкой MAP ≥ 65 мм рт.ст.; улучшение CRT; рост диуреза; снижение/улучшение динамики лактата Отсутствие клинического ответа после болюса; признаки перегрузки объёмом; ухудшение дыхания
Продолжение болюсной терапии Повторные болюсы по 250–500 мл при наличии ответности Интервально, с обязательной оценкой после каждого болюса Положительная динамика перфузии Нет ответности → пересмотр тактики (альтернативная гемодинамическая поддержка)
Поддерживающая инфузия (maintenance)
20–25 мл/кг/сут
 ≈ 1–1,5 мл/кг/ч Стабильная гемодинамика; адекватный диурез; стабильные электролиты Кумулятивный положительный баланс; признаки перегрузки
Коррекция дефицита жидкости (без шока) Объём дефицита = масса (кг) × % дегидратации × 10 мл 50% объёма за первые 6–8 ч, остальное за 16–24 ч Исчезновение признаков дегидратации; нормализация ЧСС и АД Быстрое нарастание «плюса»; ухудшение дыхательной функции
Электролитные нарушения Индивидуальный расчёт с учётом лабораторных данных Контролируемая скорость коррекции Безопасная динамика Na⁺, K⁺, Cl⁻, КОС Слишком быстрая коррекция; неврологические симптомы
После стабилизации (ограничительная стратегия) Минимально необходимый объём Пересмотр всех фоновых инфузий Нейтральный или умеренно отрицательный баланс Рост признаков перегрузки; ухудшение оксигенации
Дересусцитация (удаление избытка жидкости) Снижение/отмена инфузий; диуретики по показаниям Индивидуально Снижение признаков конгестии Падение перфузии, гипотензия
Перевод суточного объёма в скорость:
• мл/ч = (мл/сут) / 24

Поддерживающая скорость:
• мл/ч ≈ 1–1,5 × масса(кг) (пример: 70 кг → 70–105 мл/ч)

Оценка кумулятивного баланса:
• Баланс = (все введённые жидкости) − (диурез + дренажи + потери) Учитывать «скрытые» объёмы: растворители, инфузии лекарств, питание. (2,15–17)

Прикреплённые файлы

1. ( Инфузионная_терапия_у_взрослых_в_критических_состояниях_2025.pdf )
Отправить файл себе на почту

Внимание!

  • Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.  
  • Информация, размещенная на сайте MedElement и в мобильных приложениях "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта", не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.  
  • Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.  
  • Сайт MedElement и мобильные приложения "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта" являются исключительно информационно-справочными ресурсами. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.  
  • Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.
На главную
Наверх