Войти

Интерстициальная лучевая терапия (брахитерапия) локализованного рака предстательной железы

РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)
Версия: Клинические протоколы МЗ РК - 2014

Злокачественное новообразование предстательной железы (C61)

Общая информация

Краткое описание


Утверждено на Экспертной комиссии
по вопросам развития здравоохранения
Министерства здравоохранения Республики Казахстан
протокол № 6 от «05» мая 2014 года

Интерстициальная лучевая терапия (брахитерапия) локализованного рака предстательной железы – внедрение в ткань предстательной железы закрытых микрокапсул, содержащих изотоп 125йод, под контролем УЗ аппарата с использованием интраоперационного дозиметрического планирования [2].

I. ВВОДНАЯ ЧАСТЬ

Название протокола: Интерстициальная лучевая терапия (брахитерапия) локализованного рака предстательной железы.
Код протокола

Код(ы) МКБ 10:
С61 – Рак предстательной железы

Сокращения, используемые в протоколе:
ГР – грей
ДЛТ – дистанционная лучевая терапия
КТ – компьютерная томография
МРТ – магнитно- резонансная томография
Мл - миллилитр
Мм – миллиметр
см³- сантиметр кубический
ПСА – простат- специфичный антиген
АЛТ – аланинаминотрансфераза
АСТ – аспартатаминотрансфераза
РОД – разовая очаговая доза
РПЖ – рак предстательной железы
СОД – суммарная - очаговая доза
ТРУЗИ – трансуретральное ультразвуковое исследование
ТУР – трансуретральная резекция
УЗ – ультразвук
УЗИ – ультразвуковое исследование
Gleason – автор системы морфологической оценки рака предстательной железы в баллах
Т1 – Т3а N0M0 – категории ТNМ классификации опухолей (Т- размер опухоли, N- регионарные л/узлы, M – отдаленные метастазы) Сh – диаметр катетера Фолея
MIN – минимум
V100 - объем, на который приходится 100% предписанной дозы
D90 - доза, покрывающая 90% органа;
RECIST – Response evaluate criteria of solid tumors (критерии оценки реакции солидных опухолей).

Дата разработки протокола –2014 год.

Категория пациентов: Пациенты локализованной формой РПЖ (гистологически подтвержденный рак предстательной железы, клиническая стадия Т1 – ТN0M0, отсутствие клинических признаков поражения семенных пузырьков и регионарных лимфоузлов и отдаленных метастазов)[1].

Пользователи протокола – лучевые терапевты (радиологи), онкологи, медицинские физики (физики-радиологи).

Классификация


Клиническая классификация

В соответствии со спецификой используемого медицинского оборудования, локализации опухоли, а также исходя из особенностей анатомического строения органов и тканей, выделяют виды брахитерапии:

по локализации:
• Внутриполостная (гинекология, проктология)
• Внутритканевая (простата) – низкодозная и высокодозная
• Внутрипросветная (пищевод, бронхи)
• Поверхностная (аппликационная)
• Внутрисосудистая

по способу применения:
• ручная - установка и удаление излучающего элемента производится вручную
• автоматизированная - автоматизированная дистанционная последовательная загрузка источника.

Диагностика


II. МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ

Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий

Основные диагностические мероприятия:
• Пункционная биопсия под контролем ультразвуковой визуализации;
• УЗИ предстательной железы (трансректально);
• КТ;
• Коагулограмма.

Дополнительные обследования:
• общий анализ крови (6 параметров);
• общий анализ мочи;
• определение общего белка в крови
• определение глюкозы в крови
• биохимический анализ крови (определение АЛТ, АСТ, билирубина).

Лечение


Цель проведения процедуры/вмешательства:
Подведение к опухолевому очагу наивысшей дозы излучения с возможностью сохранения качества жизни пациента (низкий процент недержания мочи, ректальных осложнений, высокая степень сохранения потенции)[1,2].

Показания и противопоказания к процедуре/ вмешательству
Представленная ниже классификация по системе TNM применима только для аденокарциномы. Переходно-клеточную карциному предстательной железы классифицируют как опухоль уретры.
• Т – первичная опухоль.
• ТХ – недостаточно данных для оценки первичной опухоли.
• Т0 – первичная опухоль не определяется.
• Т1 – опухоль клинически не проявляется, не пальпируется и не визуализируется специальными методами.
• Т1а – опухоль случайно обнаруживается при гистологическом исследовании и составляет менее 5% резецированной ткани.
• Т1b – опухоль случайно обнаруживается при гистологическом исследовании и составляет более 5% резецированной ткани.
• Т1с – опухоль диагностируется с помощью игольной биопсии (производимой в связи с высоким уровнем простатспецифического антигена).
• Т2 – опухоль ограничена предстательной железой или распространяется в капсулу (но не за ее пределы).
• Т2а – опухоль поражает половину одной доли или меньше.
• Т2b – опухоль поражает более половины одной доли, но не обе доли.
• T2c – опухоль поражает обе доли.
• Примечание. Опухоль, диагностированная с помощью игольной биопсии в одной или обеих долях, но непальпируемая и невизуализируемая, классифицируется как Т1с.
• Т3 – опухоль распространяется за пределы капсулы предстательной железы.
• Т3а – опухоль распространяется за пределы капсулы (одно- или двустороннее), включая микроскопическое проростание в шейку мочевого пузыря.
• Т3b – опухоль распространяется на семенной пузырек (или оба пузырька).
• Примечание. Распространение опухоли на верхушку предстательной железы или в капсулу (но не за ее пределы) предстательной железы классифицируется как Т2, а не Т3.
• Т4 – несмещаемая опухоль или опухоль, распространяющаяся на соседние структуры (помимо семенных пузырьков): наружный сфинктер, мочевой пузырь, прямую кишку, мышцу, поднимающую задний проход, и/или тазовую стенку.
• N – регионарные лимфатические узлы.
• Регионарными лимфатическими узлами для предстательной железы являются лимфатические узлы малого таза, расположенные ниже бифуркации общих подвздошных артерий. Категория N не зависит от стороны локализации регионарных метастазов.
• NX – недостаточно данных для оценки регионарных лимфатических узлов.
• N0 – метастазы в регионарных лимфатических узлах отсутствуют.
• N1 – имеются метастазы в регионарных лимфатических узлах.
• Примечание. Метастазы не больше чем 0,2 см должны обозначаться как pN1min.
• М – отдаленные метастазы.
• МX – определить наличие отдаленных метастазов не представляется возможным.
• М0 – признаки отдаленных метастазов отсутствуют.
• М1 – отдаленные метастазы.
• M1a – поражение нерегионарных лимфоузлов.
• M1b – поражение костей.
• M1c – другие локализации отдаленных метастазов.

В зависимости от сочетания критериев T, N, M и G определяется стадия заболевания:
Стадия T N M G
I T1a N0 M0 G1
II
T1a
T1b
T1c
T2
N0
N0
N0
N0
M0
M0
M0
M0
G2, 3, 4
любая G
любая G
любая G
III T3 N0 M0 любая G
IV
T4
любая T
любая T
N0
N1
любая N
M0
M0
M1
любая G
любая G
любая G

 

Показания к процедуре/ вмешательству [1,3]
Клиническая стадия Т1 – Т2с N0M0, отсутствие клинических признаков поражения семенных пузырьков и регионарных лимфоузлов и отдаленных метастазов. В самостоятельном виде: Т1–Т2а, по системе Gleason – 2–6 баллов, ПСА <10нг/мл. В качестве “boost” облучения после дистанционной лучевой терапии брахитерапия применяется при Т2b, Т2с или меньших стадиях, но при системе Gleason 8–10 баллов, или ПСA > 20 нг/мл.
Сумма баллов по Gleason при биопсии из не менее 6 точек. Система Gleason для оценки степени злокачественности опухоли, осуществляется путем арифметического сложения двух наиболее часто встречающихся вариантов строения в исследуемом материале. Суммарный показатель (Gleason score) оценивается по шкале от 2 до 10 баллов.
• начальный уровень ПСА меньше 10 нг/мл;
• менее 50% положительных биоптатов;
• объем предстательной железы < 50 см³;
• оценка качества жизни меньше 12 по Международной шкале оценки простатических симптомов I-PSS

Противопоказания к процедуре/вмешательству [4]

Абсолютные противопоказания к брахитерапии:
• Плохо заживающий дефект после ТУР;
• Выраженная инфравезикальная обструкция (Qмакс<10 мл/сек при объеме мочеиспускания 100 мл) и наличие остаточной мочи в мочевом пузыре более 100 мл;
• Острый простатит и другие инфекционно-воспалительные заболевания органов мочеполовой системы.

Относительные противопоказания к брахитерапии:
• Предшествующая ТУР;
• Размер предстательной железы (подданным УЗИ или КТ) более 60 см³;
• Наличие выступающей средней доли предстательной железы;
• Опухолевое поражение семенных пузырьков.

Требования к проведению процедуры/вмешательства

Требования к соблюдению мер безопасности, санитарно-противоэпидемическому режиму:
Процедура выполняется в отделениях лучевой терапии (радиологических отделениях) медицинских организаций, оказывающих онкологическую помощь населению. К работе допускаются лица не моложе 18 лет, не имеющие медицинских противопоказаний для работы с источниками ионизирующего излучения, отнесенные в учреждении к персоналу класса А [4]. В помещении, для проведения интерстициальной лучевой терапии (брахитерапии) локализованного рака предстательной железы обеспечивается соблюдение санитарно-противоэпидемического режима, соответствующего операционному блоку, с соблюдением правил асептики, антисептики, стерилизации [2].

Оснащение для проведения интерстициальной лучевой терапии (брахитерапии) локализованного рака предстательной железы:
Источники радиоактивного излучения имплантируемые зерна йод-125 с принадлежностями:
Игла для брахитерапии парафинированная и не парафинированная;
Игла стабилизирующая для брахитерапии;
Баллон для брахитерапии одноразовый;
Программное обеспечение для брахитерапевтических низкодозных систем;
Игла для введения микроисточников;
Игла аппликатор для брахитерапии;
Оборудование для брахитерапии с принадлежностями, включающее стабилизатор, степпер с устройством крепления датчика ультразвука, систему позиционирования, шаблон;
Ультразвуковой аппарат с принадлежностями;
Датчики для ультразвуковых сканеров;
Комплект дозиметра;
Операционый стол с комплектом съемных принадлежностей.

Требования к оснащению:
Ультразвуковой аппарат должен иметь программное обеспечение для брахитерапии (возможность наложения решётки с шагом 5 мм на УЗ изображение). Он должен быть оснащен биплановым трансректальным датчиком, пригодным для брахитерапии. Оно обеспечивает получение поперечных ультразвуковых срезов предстательной железы от основания до верхушки с шагом 5 мм. На ультразвуковом аппарате должен быть режим наложения координатной сетки на изображение.

Процедура состоит из этапов:
• Исследование объема предстательной железы
• Дозиметрическое планирование
• Имплантация радиоактивных зерен
• Оценка качества имплантации

Исследование объема предстательной железы.
Пациенту производится стандартная процедура – эпидуральная (спинно- мозговая) через установленный эпидуральный катетер или общая анестезия.
Затем пациента укладывают в положение на спин. Ноги фиксируют таким образом, чтобы угол между разведенными левым и правым бедром был равен 90 градусов. Нижние конечности должны быть согнуты в коленных суставах под углом 90 градусов (Рис. 1).



Рисунок 1 Изображение стандартной укладки пациента с установленным оборудованием для брахитерапии

УЗ датчик вводится в прямую кишку и жестко фиксируется на пошаговом устройстве. Производится катетеризация мочевого пузыря катетером Фолея 16-18 Сh; для лучшей визуализации при ТРУЗИ в полость катетера вводится вспененный стерильный гель. Баллон катетера раздувают физиологическим раствором до объема 10-20 см3. Затем устанавливается и фиксируется промежностный шаблон к УЗ датчику. Промежностные шаблоны обычно представляют собой жесткую матрицу с определенным расположением отверстий (Рис. 2).


Рисунок 2 – схематическое изображение взаимного расположения оборудования для брахитерапии с принадлежностями, включающее стабилизатор, степпер с устройством крепления датчика ультразвука, систему позиционирования, шаблон

Исследование объема предстательной железы
С целью выполнения максимально точного и эффективного распределения дозы излучения с помощью компьютерной планирующей системы необходимо получение точной информации о форме и объеме предстательной железы. Это достигается при помощи трансректального ультразвукового сканирования, в ходе которого получают ряд поперечных ультразвуковых срезов предстательной железы с наложенной на них координатной сеткой (это достигается включением режима наложения координатной сеткой на УЗ аппарате) (Рис. 3).


Рисунок 3 Схематическое изображение исследования объема предстательной железы

При этом необходимо соблюдать следующие условия:
• За срез «0 мм» принимают ближайшее шейке мочевого пузыря изображение баллона катетера Фоллея и семенных пузырьков.
• На всех срезах изображение предстательной железы должно быть расположено симметрично относительно координатной сетки, при этом за ось принимают линию “D” (G в некоторых аппаратах). На всех изображениях мочеиспускательный канал должен находиться на этой линии. Это позволит правильно расположить источники при планировании, а также избежать повреждение уретры при имплантации.
• На срезе максимального поперечного размера железы нижний ряд координатной сетки должен быть на 1-2 мм выше нижнего контура предстательной железы
• На каждом срезе нижний ряд координатной сетки должен быть вне прямой кишки
Для достижения перечисленных условий изменяется угол наклона датчика от 0 до 15 градусов, а также раздувается баллон в прямой кишке.

Дозиметрическое планирование [5-10]
На полученных изображениях врач-радиолог производит оконтуривание объемов предстательной железы, уретры и прямой кишки. Производится автоматическое расположение зерен с помощью специальной компьютерной программы (Рис. 4).



Рисунок 4 Оконтуренные объемы предстательной железы, уретры и прямой кишки, с автоматическим расположением зерен.

Расчет доз осуществляется с помощью этой же компьютерной программы. Этот этап выполняет медицинский физик (физик-радиолог). Полученные изображения с контурами предстательной железы, уретры и прямой кишки импортируются в компьютерную планирующую систему. Зерна располагаются в узлах координатной сетки в соответствии с необходимой дозой излучения. При проведении брахитерапии клинический объем облучения включает предстательную железу с капсулой плюс 1–3мм здоровых тканей, а при неблагоприятных прогностических факторах – семенные пузырьки. Клинический объем облучения охватывается min 90% изодозой, негомогенность дозы допускается ±10%, а в локализованных «горячих» точках – до 30% (Рис. 5).


Рисунок 5 Дозиметрическая оценка расположения зерен по окотуренным объемам и координаты на шаблоне для планируемого введения игл заряженных зеренами.

СОД при монотерапии рассчитывается на весь срок 596 суток активной персистенции импланта и составляет 160 Гр в предстательной железе. Нижний предел эффективной дозы составляет D90 144 Гр по контуру предстательной железы. СОД при” boost” облучении составляет 108-110 Гр в предстательной железе, после 40 Гр предшествующей ДЛТ (на область простаты и органов малого таза).
При этом максимальная допустимая нагрузка на уретру составляет 140 Гр, Прямую кишку и мочевой пузырь 30 Гр, причем не должен превышать 30% от объема, рассчитанного при планировании, обычно 1-1,5 см. Использование низких энергий гарантирует высокий градиент падения дозы. Нагрузка на прочие органы и структуры малого таза не превышает 0,1 Гр. Адекватность дозиметрического плана и доз оценивается врачом- радиологом.

Имплантация радиоактивных зерен [11-17]
Производится зарядка игл радиоактивными источниками (Рис. 6).


Рисунок 6 Зарядка игл радиоактивными источниками

Заправленные источниками иглы вводятся через соответствующие отверстия шаблона согласно предварительному дозиметрическому планированию. УЗ – датчик может быть продвинут вперед или назад для визуализации положения троакаров. Современная ультрасонография позволяет визуализировать как поперечные так и продольные срезы, что позволяет точно разместить иглы. Предстательная железа подвижный и эластичный орган, и процесс введения игл может привести к ее движению или смещению. Поэтому во время имплантации зерен производится оценка и онлайн коррекция дозиметрического плана. Это позволяет оператору выявить неправильное расположение и переместить зерна.

Оценка качества проведенной имплантации [18-20]
Проводится методом дозиметрии на КТ или МРТ изображении на первые сутки после имплантации, и через 30 дней после имплантации. Сканируются как мягкие, так и костные ткани для определения объема простаты, мочевого пузыря, уретры, прямой кишки и расположение зерен. Кривая изодозы строится для каждого изображения с детальным анализом распределения дозы радиации. На основании полученных данных строятся гистограммы дозы-объема, по которым и определяют полученную дозу.
Вычисляется объемы простаты, которые получают 100%, 150%, 200% дозу, (V100, V150, V200 соответственно) и какую дозу получает 90% простаты (D90). Для уретры должны оцениваться показатели UV125, UV150, а также оценка дозы, которые получат 50%, 30% и 5% объема облучения. (UD50, UD30, UD5) а также дозы максимума и минимума. Для прямой кишки, - кубические сантиметры прямой кишки, которые получают 100% дозу (RV100). Эти показатели не должны превышать полученные данные при интраоперационной дозиметрии пациента [21].

Осложнения после имплантации:
• Урологические осложнения до 34% (задержка мочеиспускания (1,5–22%), недержание мочи (0–19%). [22]).
• Лучевые проктиты II и III степени (до 5–21% пациентов).
• Эректильная дисфункция (до 16,7% больных в период от 3 до 5 лет после лечения).[23]

Критерии эффективности процедуры:
Эффект от проведенного лечения оценивается по критериям классификации RECIST[24]:
• Полный эффект – исчезновение всех очагов поражения на срок не менее 4х недель; Частичный эффект – уменьшение очагов на 30% и более;
• Прогрессирование - увеличение очага на 20%, или появление новых очагов;
• Стабилизация - нет уменьшения опухоли менее чем 30%, и увеличение более чем на 20%.

Информация

Источники и литература

  1. Протоколы заседаний Экспертной комиссии по вопросам развития здравоохранения МЗ РК, 2014
    1. 1. Ash D, Flynn A, Batterman J, de Reijke T, Lavagnini P, Blank L; ESTRA/EAU Urological Brachytherapy Group; EORTC Radiotherapy Group. ESTRO/EAU/EORTC recommendations on permanent seed implantation for localized prostate cancer. Radiother Oncol 2000 Dec;57(3):315–21. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11104892 2. Merrick GS, Butler WM. Modified uniform seed loading for prostate brachytherapy: Rationale, design, and evaluation. Tech Urol 2000; 6:78-684. 3. Potters L, Cha C, Ashley R, Barbaris H, Leibel S. Is pelvic radiation necessary in patients undergoing prostate brachytherapy? Int J Radiat Oncol Biol Phys 1998;42:300 (abstract 2146). 4. Nag S, Beyer D, Friedland J, et al. American Brachytherapy Society (ABS) recommendations for transperineal permanent brachytherapy of prostate cancer. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1999; 44:789-799. 5. Salembier C, Lavagnini P, Nickers P, Mangili P, Rijnders A, Polo A, Venselaar J, Hoskin P; GEC ESTRO PROBATE Group. Tumour and target volumes in permanent prostate brachytherapy: a supplement to the ESTRO/EAU/EORTC recommendations on prostate brachytherapy. RadiotheOncol 2007 Apr;83(1):3–10.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17321620 6. Han BH, Wallner KE. Dosimetric and radiographic correlates to prostate brachytherapy-related rectal complications. Int J Cancer 2001;96:372-378. 7. Han BH, Wallner K, Merrick G, et al. The effect of interobserver differences in post-implant prostate CT image interpretation on dosimetric parameters. Med Phys 2003;30:1096-1102. 8. Hilts M, Spadinger I, Keyes M. Comparison of methods for calculating rectal dose after (125)I prostate brachytherapy implants. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2002;53:775-785. 9. Lee WR, Roach M, 3rd, Michalski J, et al. Interobserver variability leads to significant differences in quantifiers of prostate implant adequacy. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2002;54:457-461. 10. Lindsay PE, Van Dyk J, Battista JJ. A systematic study of imaging uncertainties and their impact on 125I prostate brachytherapy dose evaluation. Med Phys 2003;30:1897-1908. 11. Zelefsky MJ, Yamada Y, Marion C, et al. Improved conformality and decreased toxicity with intraoperative computer-optimized transperineal ultrasound-guided prostate brachytherapy. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2003; 55:956-63. 12. Merrick GS, Butler WM, Wallner KE, et al. Extracapsular radiation dose distribution following permanent prostate brachytherapy. Am J Clin Oncol 2003; 26:E178-E189. 13. Nedea E, Wallner K, Reed D, et al. Extraprostatic seed placement and its effect on seed loss. Cancer J 2005; 11:147-51. 14. Crook JM, Potters L, Stock RG, et al. Critical organ dosimetry in permanent seed prostate brachytherapy: Defining organs at risk. Brachytherapy 2005; 4:186-194. 15. Merrick GS, Butler WM, Wallner KE, et al. Variability of prostate brachytherapy preimplant dosimetry: A multi-institutional analysis. Brachytherapy 2005, in press. 16. Bice WS, Jr., Freeman JE, Russell LF, Jr., et al. Use of image coregistration in salvage prostate brachytherapy. Tech Urol 2000;6:151-156. 17. Butler WM, Merrick GS, Dorsey AT, et al. Comparison of dose length, area, and volume histograms as quantifiers of urethral dose in prostate brachytherapy. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2000;48:1575-1582. 18. Butler WM, Merrick GS, Dorsey AT, et al. Isotope choice and the effect of edema on prostate brachytherapy dosimetry. Med Phys 2000;27:1067-1075. 19. Crook J, Milosevic M, Catton P, et al. Interobserver variation in postimplant computed tomography contouring affects quality assessment of prostate brachytherapy. Brachytherapy 2002;1:66-73. 20. DeWerd LA, Huq MS, Das IJ, et al. Procedures for establishing and maintaining consistent air-kerma strength standards for low-energy, photon-emitting brachytherapy sources: recommendations of the Calibration Laboratory Accreditation Subcommittee of the American Association of Physicists in Medicine. Med Phys 2004;31:675-681. 21. Gregory S. Merrick, M.D., Michael J. Zelefsky, M.D., John Sylvester, M.D., Subir Nag, M.D., William Bice, Ph.D.AMERICAN BRACHYTHERAPY SOCIETY PROSTATE LOW-DOSE RATE TASK GROUP 22. Elshaikh MA, Ulchaker JC, Reddy CA, Angermeier KW, Klein EA, Chehade N, Altman A, Ciezki JP. Prophylactic tamsulosin (Flomax) in patients undergoing prostate 125I brachytherapy for prostate carcinoma: final report of a double-blind placebo-controlled randomized study. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2005 May;62(1):164–9. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15850917 23. Chen AB, D’Amico AV, Neville BA, Earle CC. Patient and treatment factors associated with complications after prostate brachytherapy. J Clin Oncol 2006 Nov;24(33):5298–304. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17114664 24. Eisenhauera E.A., Therasseb P. Bogaertsc J., et al. RECIST New response evaluation criteria in solid tumours: Revised RECIST guideline (version 1.1) EUROPEAN JOURNAL OF CANCER 45 (2009) 228–247. National Cancer Institute of Canada – Clinical Trials Group, 10 Stuart Street, Queen’s University, Kingston, ON, Canada

Информация


III. ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ АСПЕКТЫ ВНЕДРЕНИЯ ПРОТОКОЛА

Список разработчиков протокола с указанием квалификационных данных:
1. Ишкинин Евгений Иванович – онколог, лучевой терапевт(радиолог) РГП на ПХВ «КазНИИОиР», г. Алматы
2. Онгарбаев Бахытжан Тулигенович - онколог, уролог, заведующий операционным блоком РГП на ПХВ «КазНИИОиР», г. Алматы

Указание на отсутствие конфликта интересов: нет.

Рецензенты:
1. Шалекенов Б.У. - д.м.н., профессор заведующий кафедрой урологии РГП на ПХВ «АГИУВ»
2. Зырянов А.В - д.м.н., профессор заведующий отделением онкоурологии ГБУЗ «Свердловская областная клиническая больница №1», кафедры урологии Уральского государственного медицинского университета

Указание условий пересмотра протокола:
Данный протокол подлежит пересмотру каждые три года с оценкой результатов осложнений и без рецидивной выживаемости, либо при появлении новых доказанных данных

Прикреплённые файлы

Внимание!

  • Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.  
  • Информация, размещенная на сайте MedElement, не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.  
  • Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.  
  • Сайт MedElement является исключительно информационно-справочным ресурсом. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.  
  • Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.
На главную
Наверх