Интенсивно-модулированная лучевая терапия опухолей различных локализаций
РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)
Версия: Клинические протоколы МЗ РК - 2019
Общая информация
Краткое описание
Одобрен
Объединенной комиссией по качеству медицинских услуг
Министерства здравоохранения Республики Казахстан
от 11 июня 2020 года
Протокол №97
Интенсивно-модулированная лучевая терапия (IMRT) – высокотехнологичная методика дистанционной трехмерной лучевой терапии, используемая для лечения больных злокачественными и некоторыми видами доброкачественных опухолей, позволяющей ионизирующему излучению более точно приспосабливаться к опухоли [3 - 5].
При этом создается очень точное распределение дозы ионизирующего излучения вокруг мишени (опухоли) сложной формы, очерчивается и закрашивается весь её объем высокой дозой радиации. Применение IMRT позволяет максимально снизить лучевые нагрузки на здоровые ткани и критические органы, за счет создания радиационного поле любой требуемой формы и осуществления облучения во время одного и того же сеанса с различной интенсивностью [6 - 10].
ВВОДНАЯ ЧАСТЬ
Название протокола: ИНТЕНСИВНО-МОДУЛИРОВАННАЯ ЛУЧЕВАЯ ТЕРАПИЯ ОПУХОЛЕЙ РАЗЛИЧНЫХ ЛОКАЛИЗАЦИЙ
Код(ы) МКБ-10 [1,2]:
Код | Название |
C00-C14 | Злокачественные новообразования губы, полости рта и глотки |
C15- С16 | Злокачественные новообразования органов пищеварения |
C19- С26 | Злокачественные новообразования органов пищеварения |
C30-C39 | Злокачественные новообразования органов дыхания и грудной клетки |
C40-C41 | Злокачественные новообразования костей и суставных хрящей |
C43-C44 | Злокачественные новообразования кожи |
C45-C49 | Злокачественные новообразования мезотелиальной и мягких тканей |
C50 | Злокачественные новообразования молочной железы |
C51-C58 | Злокачественные новообразования женских половых органов |
C60-С63 | Злокачественные новообразования мужских половых органов |
C64-С68 | Злокачественные новообразования мочевых органов |
C69 | Злокачественные новообразования глаза и его придаточного аппарата |
С70 – С72 | Злокачественные новообразования головного и спинного мозга, черепных нервов и других отделов центральной нервной системы |
C73-С75 | Злокачественные новообразования щитовидной железы и других эндокринных желез |
С76-С80 | Злокачественное новообразование неточно обозначенных, вторичных локализаций и неуточненных локализаций. |
С81-С96 | Злокачественные новообразования лимфоидной, кроветворной и родственных им тканей |
С 97 | Злокачественные новообразования самостоятельных (первичных) множественных локализаций |
D32 | Доброкачественные новообразования мозговых оболочек |
D33 |
Доброкачественные новообразования головного мозга и других отделов центральной нервной системы |
D35.2-D35.4 |
Доброкачественные новообразования гипофиза, краниофарингеального протока, шишковидной железы |
Дата разработки/пересмотра протокола: 2014 год (пересмотр 2019 г).
Пользователи протокола: лучевые терапевты (радиационные онкологи), онкологи, медицинские физики.
Категория пациентов: взрослые, дети.

Автоматизация клиники: быстро и недорого!
- Подключено 290 клиник из 4 стран
- 1 место - 800 руб / 4500 тг в мес.
- Регистратура + Касса - 15 800 руб / 79 000 тг в год
Узнать больше
+7 938 489 44 83 / +7 707 707 07 16
office@medelement.com

Автоматизация клиники: быстро и недорого!
- С нами работают 290 клиник из 4 стран
- Подключение 1 рабочего места - 800 руб / 4500 тг в месяц
- Регистратура + Касса - 15 800 руб / 79 000 тг в год
Узнать больше / +7 938 489 44 83 / +7 707 707 07 16 / office@medelement.com
Классификация
Классификация методов лучевой терапии[5, 9-11]:
Дистанционная лучевая терапия;
Контактная лучевая терапия (брахитерапия).
I. Дистанционная лучевая терапия
- Рентгенотерапия
- Дистанционная гамма терапия (g-терапия) с традиционным двумерным облучением
- Лучевая терапия тормозным рентгеновским излучением высокой энергии
3.1 Двухмерная лучевая терапия (конвенциальная)
3.2 Трехмерная лучевая терапия
3.2.1 3DCRT
3.2.2 IMRT
3.2.3 IGRT
3.3 4D RT
3.4 SRS
3.5 SRT
- Лучевая терапия заряженными частичками (b-, α-, протоны, нейтроны, ионы и т.д.)
II. Контактная лучевая терапия (брахитерапия)
- Аппликационная лучевая терапия
- Внутриполостная лучевая терапия
- Внутритканевая лучевая терапия
При проведении интенсивно-модулированной лучевой терапии опухолей различных локализаций используется дистанционная лучевая терапия.

Посоветоваться с опытным специалистом, не выходя из дома!
Консультация по вопросам здоровья от 2500 тг / 430 руб
Интерпретация результатов анализов, исследований
Второе мнение относительно диагноза, лечения
Выбрать врача
Лечение
МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ
Цель проведения процедуры/вмешательства:
Радикальная лучевая терапия с целью достижения полной или частичной регрессии опухолевого процесса и паллиативное лечение с целью стабилизации роста опухоли и ликвидации тяжёлой сопутствующей симптоматики.
Показания и противопоказания к процедуре/ вмешательству:
Показания к процедуре/ вмешательству:
- Наличие злокачественного новообразования любой локализации с обязательной морфологической верификацией диагноза после оперативного лечения или биопсии.
- Наличие злокачественного новообразования любой локализации или доброкачественных опухолей центральной нервной системы без морфологической верификации с установлением диагноза на основании клинических и инструментальных методов исследования (КТ, МРТ, ПЭТ-КТ).
- Наличие вторичной (метастатической или без первично определенного очага) опухоли с морфологическим подтверждением диагноза после оперативного лечения или открытой биопсии, или отсутствия морфологического подтверждения метастаза, но наличия гистологической верификации первичного очага.
Противопоказания к процедуре/вмешательству:
- общее тяжелое состояние больного;
- активность по шкале Карновского менее 60%;
- туберкулез в активной фазе, и другие острые инфекционные заболевания;
- хронические заболевания в стадии декомпенсации;
- острый инфаркт миокарда, острое внутричерепное кровоизлияние (инсульт) в течение последних 6 месяцев.
- острые неотложные хирургические состояния;
- септические состояния;
- свищи;
- опухоли в стадии распада;
- тромбоэмболические осложнения в последние 6 месяцев.
Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий
Основные (обязательные):
Физикальное исследование.
Лабораторные исследования:
- общий анализ крови (6 показателей);
- общий анализ мочи;
- биохимический анализ крови (общий белок, мочевина, креатинин, общий билирубин, амилаза, трансаминазы, глюкоза);
- коагулограмма (фибриноген, МНО, АЧТВ, ПВ, ТВ);
- анализ крови на RW, ВИЧ;
- анализ крови на гепатиты В и С;
- определение группы крови и резус фактора;
- морфологическое исследование опухоли.
Инструментальные методы в зависимости от локализации опухоли:
- рентгенографияорганов грудной клетки, брюшной полости, малого таза, костей скелета;
- рентгенконтрастное исследование пищевода и желудка:
- ирригоскопия;
- КТ головного мозга, шеи, органов грудной клетки, брюшной полости и забрюшинного пространства, малого таза, черепа, костно-суставной системыили без контрастирования;
- МРТголовного мозга, шеи, органов грудной клетки, брюшной полости и забрюшинного пространства, малого таза, черепа, костно-суставной системы с или без контрастирования;
- ФБС с биопсией (опухоли легкого или средостения);
- ЭФГДС (опухоли пищевода, желудка)
- Колоноскопия, ректроманоскопия;
- ЭКГ;
- ЭхоЭКГ;
- УЗИ органов брюшной полости, забрюшинного пространства, периферических лимфоузлов, молочных желез, органов малого таза.
Дополнительные:
- ПЭТ или ПЭТ-КТ;
- сцинтиграфия скелета;
- иммуногистохимический анализ;
- молекурно-генетические исследования;
- кровь на онкомаркеры.
Требования к проведению процедуры/вмешательства
Квалифицированный персонал [12, 13]:
Персонал, работающий в отделениях лучевой терапии (радиологических отделениях) медицинских организаций, оказывающих онкологическую помощь населению, должен иметь соответствующие знания и квалификацию, подтвержденные необходимыми документами, и относится к персоналу группы А, и иметь доступ к работе с источниками ионизирующего излучения, а также сертификаты с не истекшим сроком действия о прохождении курсов по радиационной безопасности.
- специалист, имеющий сертификат по специальности «Лучевая терапия» (радиология) со стажем работы по специальности не менее 5 лет, повышение квалификации по вопросам высокотехнологичных методик лучевой терапии не менее 216 часов за последние 5 лет;
- специалист с высшим образованием по физике и /или высшим техническим образованием со стажем работы по специальности не менее 3 лет, имеющий опыт работы с линейными (циклическими) ускорителями не менее 2 лет.
Условия для проведения вмешательства:
Обязательным является соблюдение всех санитарных норм и правил радиационной безопасности согласно нормативно-правовым актам РК [14 -16].
Требования к оснащению [17, 18]:
- высоко или низкоэнергетические медицинские линейные ускорители электронов должны быть оснащены MLC не менее чем 120 лепестков, системой EPID с разрешением панели детектора не менее 1024 x 768 пикс, а также по возможности системой киловольтной визуализации – OBI, с возможностью проведения компьютерной томографии широким пучком – CBCT;
- компьютерный томограф с функцией виртуальной симуляции стола и апертурой не меньше 80 см со специально приспособленной плоской декой на стол;
- встроенная, полностью интегрированная система дозиметрического планирования с возможностью расчетов планов для 3DCRT, 4DRT, IMRT,SRS/SRT;
- информационно-управляющая система планирования и лечения;
- стандартный набор фиксирующих и иммобилизующих приспособлений;
- стандартный набор дозиметрического оборудования;
- терморегулируемая ванна для термопластических масок;
- насос для вакуумных матрасов.
Требования к расходным материалам:
- пластины термопластические (маски);
- дополнительные комплекты одноразовых фиксирующих приспособлений;
- вакуумные матрасы;
- болюсы;
- каппы;
- устройства системы охлаждения;
- дистиллированная вода;
- дозиметрические пленки.
Требования к подготовке пациента к проведению лечения:
IMRT проводится в условиях стационарного или стационарозамещающего лечения. Особых условий к подготовке пациента к проведению процедуры IMRT нет.
Методика проведения медицинского процедуры/вмешательства
IMRT [3 - 6, 8, 19-23]:
Стандартная процедура IMRT включает в себя следующие основные этапы:
1-й этап: Назначение курса IMRT с указанием плана лучевого лечения. Врач лучевой терапевт (радиационный онколог) определяет показания к проведению лучевой терапии и назначает курс интенсивно-модулированной лучевой терапии с указанием плана лучевого лечения, в котором необходимо указать GTV, CTV, PTV, ОR. В зависимости от режима фракционирования РОД от 1,6 Гр до 8,0 Гр в неделю СОД от 8,0 до 84,0 Гр 5 фракций в неделю непрерывным или расщепленным курсом.
Проводится лечебная укладка пациента на деке стола КТ с использованием фиксирующих индивидуальных термопластических масок, специальных подставок для ног, головы, вакуумных мешков.
Определяется тип (марка) линейного ускорителя.
2-й этап: Предлучевая топометрическая подготовка на рентгеновском симуляторе и/или КТ-томографе с функцией виртуальной симуляции.
Врач лучевой терапевт (радиационный онколог) и врач лучевой диагностики (радиоизотопной диагностики) проводят предлучевую топометрическую подготовку на рентгеновском симуляторе с использованием CBCT и/или КТ-томографе с обязательным проведением:
- позицирования - выбор позиции пациента;
- фиксации индивидуальными термопластическими масками;
- нанесения топографических меток;
- передача данных в DICOM формате в систему дозиметрического планирования.
3-й этап: Компьютеризация лучевых изображений: 3-D реконструкция, пространственная регистрация изображений, оконтурирование объемов для IMRT с обязательным заданием толерантности критических органов.
Медицинский физик (физик-радиолог) совместно с врачом лучевым терапевтом (радиационный онкологом) проводят компьютеризацию лучевых изображений – 3-D реконструкцию путем создания 3-х мерной реконструкции заинтересованного участка тела по данным серии КТ-срезов, полученных в идентичных условиях позицирования и фиксации пациента, воспроизводимых при топометрической подготовке и дальнейших ежедневных сеансов облучения. Далее совместно с участием врача лучевой диагностики (радиоизотопной диагностики) проводится пространственная ко-регистрация изображений (matching, fusion) – совмещение цифровых данных в DICOM формате КТ с МРТ или ПЭТ-КТ для получения точной информации о распространении опухоли и органах риска, с указанием их толерантности согласно международным протоколам: RTOG/EORTC, TD5/5 и TD50/5, QUANTEC и др.
4-й этап: Дозиметрическое планирование IMRT:
- создание и выбор дозиметрических планов с их утверждением;
- независимая система проверки дозиметрических планов - контроль качества;
- верификация дозиметрического плана.
После получения всех контуров медицинский физик (физик-радиолог) проводит дозиметрическое планирование IMRT– расчет плана лучевой терапии с достижением оптимального распределения дозы внутри опухоли, при максимальной защите критических (здоровых) органов/тканей окружающих опухоль. Совместно с врачом радиационный онкологом проводится клинический анализ выбранного и альтернативных дозиметрических планов – совместное обсуждение и утверждение оптимального дозиметрического плана, путем сравнения распределения дозы с формой планируемого объема мишени и критических органов и оценкой гистограмм доза-объем.
Дополнительно проводится независимая система проверки выбранного дозиметрического плана (контроль качества) медицинским физиком (физиком-радиологом), не принимавшим участие в их планировке: каждый план IMRT облучения повторно проверяется на независимой системе дозиметрического планирования и выполняется независимая проверка MU. А также верификация дозиметрического плана лучевой терапии, с целью уменьшения расхождения дозиметрических и геометрических параметров между реальным и спланированным лечением пациента до начала лучевой терапии. Каждый план облучения проверяется на линейном ускорителе при помощи матричного детектора + фантом цилиндрической формы или на матрице с пластиковыми пластинами, или путем портальной дозиметрии.
После окончания всех дозиметрических процедур, готовый план проверяется на больном. Врачом лучевым терапевтом (радиационным онкологом) проводится так называемая процедура симуляции (имитации) лучевого лечения – проверка геометрических параметров дозиметрического плана лучевого лечения на теле пациента под рентгеноскопическим контролем симулятора с корректировкой топографических меток.
5-й этап: Реализация плана IMRT: проведение процедур облучения, с обязательной портальной мегавольтной или киловольтной визуализацией (проверка позицирования и верификация) перед сеансом лучевой терапии по составленной схеме.
После совпадения всех планируемых и полученных при симуляции параметров с корректировкой кожных меток, врач лучевой терапевт (радиационный онколог) совместно с медицинским физиком (физиком-радиологом) и медицинской сестрой (лаборантом) приступают к реализации утвержденного плана IMRT ЗН. Необходимо перед каждой укладкой больного на сеанс облучения проведение портальной мегавольтной визуализации, которая позволяет добиться максимально возможной точности позицирования и верификация с помощью EPID. После корректировки возможных неточностей и погрешностей в укладке больного проводится непосредственно процедура IMRT опухолей ЦНС.
Обязательным является присутствие врача лучевого терапевта (радиационный онколога) и медицинского физика (физика-радиолога) при первой лечебной укладке больного, последующие лечебные укладки больного допускаются только специально обученной и подготовленной медицинской сестрой для работы на линейных ускорителях.
Обязательным является заполнение: радиологических карт с заполнением в конце отпущенных доз облучения на все объемы, протокола отчета контроля качества визуальной верификации с помощью мегавольтной визуализации на EPID.
Индикаторы эффективности процедуры:
Эффективность проведенной IMRT оценивается после окончания процедуры – полного курса лучевой терапии на основании анализа критериев объективного эффекта по шкале RECIST [24] в соответствии с рекомендациями ВОЗ [25] и EORTC [26] с учетом объективных и субъективных эффектов, полученных при клиническом осмотре, контрольных лабораторных и инструментальных исследований.
- Полная регрессия – 100% исчезновение опухоли;
- Частичная регрессия – уменьшение размера на 50% и более;
- Стабилизация процесса – уменьшение размера опухоли менее чем на 50%;
- Прогрессирование – увеличение размера опухоли более чем на 25%.
Информация
Источники и литература
-
Протоколы заседаний Объединенной комиссии по качеству медицинских услуг МЗ РК, 2019
- 1. МКБ-10 (онкологическая патология), 10-й пересмотр //International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems. Tenth Revision. Volume 1. – World Health Organization. – Geneva, 1992. 2. International Union Against Cancer (UICC). TNM Classification of Malignant Tumours, 8th ed. Brierley D., Gospodarowicz M.K., Wittekind Ch., eds. New York: Wiley-Blackwell; 2017. 3. Arno J. Mundt, John C. Roeske //Intensity Modulated Radiation Therapy. A Clinical Perspective. – Hamilton • London, 2010. 4. Edward .C. Halperin, David E.Waser, Carlos A. Perez, Luther W. Brady //Principles and Practice of Radiation Oncology. – 7-thd Edition, Wolters Kluwer Health, 2018.-2338 p. 5. Климанов В.А. Радиобиологическое и дозиметрическое планирование лучевой и радионуклидной терапии. Часть 2.- Москва 2011. – 328 с. 6. Clifford K.S., Chao O. //Practical essentials of IMRT. – 2-nd edition, Lippincott Williams&Wilkins. – 2010. 7. Eric K. Hansen, Mack Roach //Handbook of Evidence. Based Radiation Oncology. – 2nd Edition. – Springer, 2010. 8. Rosenblatt E., Zubizarreta E. Radiotherapy in cancer care: facing the global challenge. –IAEA, Vienna, 2017 9. Климанов В.А. Радиобиологическое и дозиметрическое планирование лучевой и радионуклидной терапии. Часть 1.- Москва 2011. – 499 с. 10. John P. Gibbons Khan's The Physics of Radiation Therapy – 6-th Edition, Wolters Kluwer Health, 2020.-592 p. 11. Костылев В.А., Наркевич Б.Я. Медицинская физика. – М.: Москва, 2008. – С.126-155. 12. МАГАТЭ. Разработка программы лучевой терапии. МАГАТЭ, 2015. P. 282. 13. Всесторонние Аудиты Практики Лучевой Терапии: Средство для Повышения Качества. Группа аудита обеспечения качества в радиационной онкологии (КВАТРО). - МАГАТЭ, Вена, 2008.- С.92. 14. Об утверждении Санитарных правил "Санитарно-эпидемиологические требования к обеспечению радиационной безопасности" Приказ и.о. Министра национальной экономики Республики Казахстан от 27 марта 2015 года № 261. 15. Санитарно-эпидемиологические требования к обеспечению радиационной безопасности от 3 февраля 2012 года № 202. 16. Design and implementation of a radiotherapy programmer: Clinical, medical physics, radiation protection and safety aspects IAEA-TECDOC-1040 IAEA Vienna, Austria 17. WHO list of priority medical devices for cancer management WHO Medical device technical series.- World Health Organization 2017. 18. Об утверждении видов высокотехнологичных медицинских услуг. Приказ Министра здравоохранения и социального развития Республики Казахстан от 28 декабря 2016 года № 1112. 19. RTOG (http://www.rtog.org). 20. Transition from 2-D Radiotherapy to 3-D Conformal and Intensity Modulated Radiotherapy. – IAEA. - 2008. 21. Robert Jeraj, Yue Cao, Randall K. Ten Haken et.al. QUANTEC: VISION-PAPER. Imaging for Assessment of Radiation-Induced Normal Tissue Effect //Int. J. Radiation Oncology Biol. Phys., Vol. 76, No. 3, Supplement, pp. S140–S144, 2010. 22. Andrew Jackson, Lawrence B. Marks, Soren M. BentzenQUANTEC: VISION-PAPER. The Lessons of QUANTEC: Recommendations for Reporting and Gathering DataDose –Volume Dependencies of Treatmentoutcome //Int. J. Radiation Oncology Biol. Phys., Vol. 76, No. 3, Supplement, pp. S155–S160, 2010 23. Клиническое руководство NCCN //Clinical Practice Guidelines in Oncology. - Version 1.2020. (http://www.nccn.org/default.aspx) 24. Eisenhauer E.A., Therasse P., Bogaerts J. et al. New response evaluation criteria in solid tumours: Revised RECIST guideline (version 1.1) //European journal of cancer. – V. 45. – P. 228-247. 25. WHO Handbook for Reporting Results of cancer Treatment. – WHO, Geneva, 1979. 26. Practical Guide to EORTC Studies. – 1996. – P.71-72 (http://www.eortc.be).
Информация
- Сокращения, используемые в протоколе:
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ АСПЕКТЫ ПРОТОКОЛА
Список разработчиков протокола с указание квалификационных данных:
- Ким Виктор Борисович – доктор медицинских наук, врач лучевой терапевт (радиационный онколог) высшей категории, Председатель Радиологического Совета, Руководитель Центра общей радиологии АО «Казахский научно-исследовательский институт онкологии и радиологии», г. Алматы;
- Алмабек Айгуль Тлеухановна – врач лучевой терапевт (радиационный онколог) высшей категории Центра общей радиологии АО «Казахский научно-исследовательский институт онкологии и радиологии», г. Алматы;
- Ибраимова Мария Алмасовна – врач лучевой терапевт (радиационный онколог) первой категории Центра общей радиологии АО «Казахский научно-исследовательский институт онкологии и радиологии», г. Алматы;
- Малышева Яна Сергеевна – врач лучевой терапевт (радиационный онколог) первой категории Центра общей радиологии АО «Казахский научно-исследовательский институт онкологии и радиологии», г. Алматы
- Савхатова Акмарал Досболовна – кандидат медицинских наук, врач лучевой терапевт (радиационный онколог) высшей категории, заведующая отделением дневного стационара лучевой терапии АО «Казахский научно-исследовательский институт онкологии и радиологии», г. Алматы.
- Тулбаева Нургуль Муратбековна – медицинский физик (физик-радиолог), заведующая отделением дозиметрии и технического обеспечения лучевой терапии АО «Казахский научно-исследовательский институт онкологии и радиологии»;
- Таласбаева Ассель Муратовна – медицинский физик (физик-радиолог) отделения дозиметрии и технического обеспечения лучевой терапии АО «Казахский научно-исследовательский институт онкологии и радиологии».
Указание на отсутствие конфликта интересов: нет.
Рецензенты: Prof. PhD Indira Madani - Department of radiotherapy Ghent University Hospital, Belgium.
Указание условий пересмотра протокола: пересмотр протокола через 5 лет после его опубликования и с даты его вступления в действие или при наличии новых методов с уровнем доказательности.
Прикреплённые файлы
Внимание!
- Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.
- Информация, размещенная на сайте MedElement и в мобильных приложениях "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта", не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.
- Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.
- Сайт MedElement и мобильные приложения "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта" являются исключительно информационно-справочными ресурсами. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.
- Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.