Войти

Инсулома (инсулинома)

РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)
Версия: Клинические протоколы МЗ РК - 2017

Другие формы гипогликемии (E16.1)
Эндокринология

Общая информация

Краткое описание


Одобрен
Объединенной комиссией по качеству медицинских услуг

Министерства здравоохранения Республики Казахстан 
от «18» августа 2017 года
Протокол № 26

Инсулома – это инсулин секретирующая опухоль островков Лангерганса.

ВВОДНАЯ ЧАСТЬ

Код(ы) МКБ-10:

МКБ-10
Код Название
Е 16.1 Инсулома
 
Дата разработки/пересмотра протокола: 2013 год (пересмотрен 2017 г.).
 
Сокращения, используемые в протоколе:
КТ – компьютерная томография
МРТ – магнитно-резонансная томография
 
Пользователи протокола: врачи общей практики, терапевты , эндокринологи, хирурги, психиатры.
 
Категория пациентов: пациенты с повторными гипогликемиями в анамнезе.
 
Шкала уровня доказательности:

А Высококачественный мета-анализ, систематический обзор РКИ или крупное РКИ с очень низкой вероятностью (++) систематической ошибки результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию.
В Высококачественный (++) систематический обзор когортных или исследований случай-контроль или Высококачественное (++) когортное или исследований случай-контроль с очень низким риском систематической ошибки или РКИ с невысоким (+) риском систематической ошибки, результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию.
С Когортное или исследование случай-контроль или контролируемое исследование без рандомизации с невысоким риском систематической ошибки (+).
Результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию или РКИ с очень низким или невысоким риском систематической ошибки (++ или +), результаты которых не могут быть непосредственно распространены на соответствующую популяцию.
D Описание серии случаев или неконтролируемое исследование или мнение экспертов.
GPP Наилучшая клиническая практика.

Классификация


Классификация[1]:

Инсулома:    

·          доброкачественная;
·          злокачественная;
·          пограничная.

 

По гистологическому строению:
·          солидная;
·          альвеолярная;
·          трабекулярная;
·          аденомоподобная;
·          смешанная.

Диагностика


МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ

Диагностические критерии

Жалобы и анамнез:
·          развитие приступов потери сознания в ранние утренние часы или при пропуске очередного приема пищи;
·          прибавка в весе с тех пор, как стали появляться приступы.
Предвестники приступов:
·          слабость;
·          потливость;
·          покалывание губ, языка;
·          головокружение;
·          апатия;
·          сонливость и др.
Триада Уиппла, которая включает в себя приступы потери сознания, резкое снижение гликемии, устранение приступов внутривенным введением 40% глюкозы.
 
Физикальное обследование:
Избыточная масса тела. Возможно сочетание с  гиперпаратиреозом, аденомами гипофиза, аденомами надпочечников, подкожными липомами, ангиофибромами лица, коллагеномами (множественная эндокринная неоплазия типа I).
 
Лабораторные исследования:
Снижение гликемии во время приступов до 2,22—2,78 ммоль/л, повышение уровней С-пептида инсулина и проинсулина в крови.

Проба с голоданием­:
·          проводится в течение 72 часов после ужина. Исключают какое-либо питание. Допускается употребление только воды.
·          берут пробу крови из вены для определения исходных уровней глюкозы, инсулина, проинсулина и С-пептида.
·          затем через каждые 4 часа с помощью глюкометра определяют уровень глюкозы в капиллярной крови до тех пор, пока он не снизится ниже 3,3 ммоль/л. После этого определение уровня глюкозы крови производят каждый час. Когда он достигнет 2,7 ммоль/л, берут пробу крови для повторного определения уровней глюкозы, инсулина, проинсулина и С-пептида в сыворотке. Постоянно следят за возможным появлением симптомов нейроглюкопении.
·          При появлении симптомов нейроглюкопении и уровне глюкозы в крови ниже 2,7 ммоль/л или по завершении 72-часового голодания берут последнюю пробу крови для определения уровней глюкозы, инсулина, проинсулина и С-пептида, ацетона, а также производных сульфанилмочевины (для исключения искусственной гипогликемии). Затем дают плотный завтрак и сладкие напитки. При спутанном сознании пациента вводят струйно 40% раствор глюкозы.
У больных с инсулинсекретирующими опухолями падение уровня глюкозы в крови не тормозит выработку инсулина, и потому он остается высоким, несмотря на падение уровня глюкозы крови ниже 2,5 ммоль/л. Соотношение инсулин/глюкоза > 37 указывает на наличие гиперинсулинизма.
Уровни С-пептида и проинсулина также повышены, как в первой, так и последней  пробе крови.

Тест с подавлением С-пептида. В течение 1 часа больному внутривенно вводят инсулин из расчета 0,1 ЕД/кг. Наличие инсулиномы можно предположить при снижении С-пептида менее чем на 50%.

Инструментальные исследования:
·          КТ или МРТ поджелдочной железы с шагом не более 5 мм с контрастированием – для выяснениялокализацииопухоли.
·          при необходимости возможно проведение эндоскопического УЗИ. Если опухоль менее 1,5 см и потому не визуализируется, проводят селективную ангиография в условиях стимуляции глюконатом кальция, который вводят в гастродуоденальную, селезеночную или верхнебрыжеечную артерию, а уровень инсулина определяют в крови из печеночной вены. Кальций стимулирует выброс инсулина только из инсулиномы, не воздействуя на нормальные островки Лангерганса.
Еслиуровеньинсулина в крови возрастает при введении кальция в гастродуоденальную артерию, опухоль локализуется в головке поджелудочной железы,если это происходит при введении кальция в верхнебрыжеечную артерию, то – в крючковидном отростке, а если при введении кальция в селезеночную артерию – то в теле или хвосте.
В сочетании с интраоперационным УЗИ и пальпации поджелудочной железы опытным хирургом такое исследование позволяет выявить инсулиномы в 98% случаев.
 
Показания для консультации специалистов:
·          консультация хирурга – для решения вопроса о целесообразности хирургического вмешательства.
 
У 10% пациентов возможно обнаружение злокачественной инсуломы, что требует в послеоперационном периоде консультации онколога.
 
Диагностический алгоритм: нет.

Дифференциальный диагноз


Дифференциальный диагноз и обоснование дополнительных исследований
Диагноз Обоснование для дифференциальной диагностики Обследования Критерии исключения диагноза
Незидобластоз Приступы гипогликемий Визуализирующие методы (КТ, МРТ, УЗИ) Обнаружение образования поджелудочной железы
 

Лечение (амбулатория)


ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ

Немедикаментозное лечение: нет.
 
Медикаментозное лечение:
До проведения операции, а также у больных с неоперабельным раком используются симптоматические средства, направленные на предупреждение приступов гипогликемии.
 
Перечень основных лекарственных средств (имеющих 100% вероятность применения):

Фармакологическая  группа Международное непатентованное наименование ЛС Способ применения Уровень доказательности
аналогисоматостатина Октреотид
 
Ланреотид
п/к, в начальной дозе по 0.05 мг, 1-2 раза в сутки
30 мг в/м каждые 10-14 дней
А
 
А
 
Перечень дополнительных лекарственных средств в составе патогенетической терапии (менее 100% вероятности применения) (при тяжелых гипогликемических состояниях в предоперационном периоде):

Фармакологическая группа Международное непатентованное наименование ЛС Способ применения Уровень доказательности
декстроза 40% декстроза 40% в/в струйно 40-60 мл А
глюкагон глюкогон в/в, п/к, в/м 1,0 мг А
Глюкортикоиды Преднизолон внутрь 30-60 мг/сут -
 
Хирургическое вмешательство: нет.
 
Дальнейшее ведение:
При злокачественных формах возможно проведение комбинированной химиотерапии.
 
Индикаторы эффективности лечения:
·          Устранение гипогликемических приступов с полным восстановлением трудоспособности.

Лечение (стационар)


ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ

Немедикаментозное лечение:
·          До проведения операции рекомендуются частые приемы пищи (8-10 раз в сутки) с достаточным содержанием белка и углеводов.  Во избежание ночных гипогликемий ужин больных должен состоять преимущественно из белковых продуктов (сыр, творог, мясо). Больного должен постоянно иметь при себе легкоусваиваемые углеводы (сахар, конфеты, сладкое печенье), которые при первых признаках гипогликемии могут предотвратить развитие гипогликемического приступа.
 
 
Медикаментозное лечение:
До проведения операции, а также у больных с неоперабельным раком используются симптоматические средства, направленные на предупреждение приступов гипогликемии.
 
Перечень основных лекарственных средств (имеющих 100% вероятность применения): 

Фармакологическая  группа Международное непатентованное наименование ЛС Способ применения Уровень доказательности
аналогисоматостатина Октреотид
 
 
Ланреотид
п/к, в начальной дозе по 0.05 мг, 1-2 раза в сутки
30 мг в/м каждые 10-14 дней
А
 
 
А
 
Перечень дополнительных лекарственных средств в составе патогенетической терапии (менее 100% вероятности применения) (при тяжелых гипогликемических состояниях в предоперационном периоде):

Фармакологическая группа Международное непатентованное наименование ЛС Способ применения Уровень доказательности
декстроза 40% декстроза 40% в/в струйно 40-60 мл А
глюкагон глюкогон в/в, п/к, в/м 1,0 мг А
Глюкортикоиды преднизолон внутрь 30-60 мг/сут -
 
Хирургическое вмешательство:
1)      Энуклеация инсулиномы или корпокаудальная резекция поджелудочной железы;
Показания:
·          наличие инсуломы
Противопоказания:
·          нет
 
Дальнейшее ведение:
·          Послеоперационный период: в связи с нередко возникающей гипергликемией, в первые 2-3 дня назначают инсулин короткого действия по 4-6 ед подкожно перед приемом пищи.
·          При злокачественных формах  возможно проведение комбинированной химиотерапии.

Индикаторы эффективности лечения:
·          ликвидация гипогликемических приступов с полным восстановлением трудоспособности.

Госпитализация


ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ ГОСПИТАЛИЗАЦИИ С УКАЗАНИЕМ ТИПА ГОСПИТАЛИЗАЦИИ

Показания для плановой госпитализации:
·          наличие регулярных гипогликемических приступов

Показания для экстренной госпитализации:
·          развитие гипогликемической комы

Информация

Источники и литература

  1. Протоколы заседаний Объединенной комиссии по качеству медицинских услуг МЗ РК, 2017
    1. 1) ДэвидГарднер, ДолоресШобек "Базисная и клиническая эндокринология", М., 2010, стр. 367-372. 2) Эндокринол¬огияподред. Н.Лавина, Инсулинома¬, М., 1999, с. 688-702. 3) Балаболкин¬ М.И.,Клебанова Е.М.,¬ Креминская¬ В.М. Дифференци¬альная диагностик¬а и лечение эндокринны¬х заболевани¬й (руководст¬во), М., 2002, с.508-515. 4) ДэвидГарднер, ДолоресШобек "Базисная и клиническая эндокринология", М., 2015. 5) Клинический протокол диагностики и лечения «Инсулома», 2015 6) Robert T. Jensen, Guillaume Cadiot,Maria L. Brandi ENETS Consensus Guidelines for the Management of Patients with Digestive Neuroendocrine Neoplasms: Functional Pancreatic Endocrine Tumor Syndromes, 2012

Информация


ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ АСПЕКТЫ ПРОТОКОЛА

Список разработчиков протокола с указание квалификационных данных:
1)      Базарбекова Римма Базарбековна – доктор медицинских наук, профессор, заведующая кафедрой эндокринологии. АО «Казахский медицинский университет непрерывного образования», Председатель РОО «Ассоциации врачей-эндокринологовКазахстана».
2)      Досанова Айнур Касимбековна – кандидат медицинских наук, ассистент кафедры эндокринологии АО «Казахский медицинский университет непрерывного образования».
3)      Раисова Айгуль Муратовна – кандидат медицинских наук, заведующая терапевтическим отделением, РГП на ПХВ «Научно-исследовательский институт кардиологии и внутренних болезней».
4)      Смагулова Газиза Ажмагиевна – кандидат медицинских наук, заведующая кафедрой пропедевтики внутренних болезней и клинической фармакологии РГП на ПХВ «Западно-Казахстанскийгосударственныймедицинскийуниверситетимени М. Оспанова».
 
Указание на отсутствие конфликта интересов: нет.
 
Рецензенты:
1)      Нурбекова Акмарал Асыловна – доктор медицинских наук, профессор кафедры внутренних болезней №2 РГП на ПХВ «Казахский национальный медицинский университет имени С.Д. Асфендиярова».
 
Указание условий пересмотра протокола: пересмотр протокола через 5 лет после его опубликования и с даты его вступления в действие или при наличии новых методов с уровнем доказательности.

Прикреплённые файлы

Внимание!

  • Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.  
  • Информация, размещенная на сайте MedElement, не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.  
  • Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.  
  • Сайт MedElement является исключительно информационно-справочным ресурсом. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.  
  • Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.
На главную
Наверх