Войти

Инородное тело пищевода у детей

РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)
Версия: Клинические протоколы МЗ РК - 2017

Инородное тело в пищеводе (T18.1)
Педиатрия, Хирургия детская

Общая информация

Краткое описание


Одобрено
Объединенной комиссией по качеству медицинских услуг
Министерства здравоохранения и социального развития
от «29» июня 2017 года
Протокол №24

Инородные тела пищевода    – это задержавшиеся в нем  тела, куски пищи или  предметы, не используемые в пищу, попадающие в пищевод при проглатывании ребенком.

ВВОДНАЯ ЧАСТЬ

Код(ы) МКБ-10

МКБ-10
Код Название
T 18.1 Инородное тело пищевода у детей

Дата разработки/пересмотра  протокола: 2017 год.
 
Сокращения, используемые в протоколе:

АЛТ аланинаминотрансфераза 
АСТ аспаратаминотрансфераза 
ВПС врожденный порок сердца
ГДБ Городская детская больница
ХО Хирургическое отделение
ИТ Инородное тело
ИТП Инородное тело пищевода
ИИТ Инертное инородное тело
ИТКВ Инородное тело с комбинированным воздействием
МАИТ Механически активное инородное тело
КТ Компьютерная томография 
ОАК Общий анализ крови
УЗИ Ультразвуковое исследование
ФАИТ Физически активное  инородное тело
ФБС фибробронхоскопия 
ФЭГДС фиброэзофагогастродуоденоскопия 
ХАИТ Химически активное  инородное тело
ЭП Энтеральное питание
ЭКГ электрокардиограмма
 
Пользователи протокола:  детские хирурги, детские гастроэнтерологи, педиатры, врачи общей практики, врачи-реаниматологи, анестезиологи, эндоскописты, рентгенологи,  врачи скорой помощи, фельдшеры, детские оториноларингологи.
 
Категория пациентов: дети.
 
Шкала уровня доказательности:

А Высококачественный мета-анализ, систематический обзор РКИ или крупное РКИ с очень низкой вероятностью (++) систематической ошибки результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию.
В Высококачественный (++) систематический обзор когортных или исследований случай-контроль или Высококачественное (++) когортное или исследований случай-контроль с очень низким риском систематической ошибки или РКИ с невысоким (+) риском систематической ошибки, результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию.
С Когортное или исследование случай-контроль или контролируемое исследование без рандомизации с невысоким риском систематической ошибки (+), результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию или РКИ с очень низким или невысоким риском систематической ошибки (++ или +), результаты которых не могут быть непосредственно распространены на соответствующую популяцию.
D Описание серии случаев или неконтролируемое исследование или мнение экспертов.
GPP Наилучшая клиническая практика

Классификация


Классификация [1]:

  

Тип:
ИИТ - инертные инородные тела (монеты, игрушки, шарики):
·          ХАИТ - химически активные инородные тела (батарейки);
·          ФАИТ - физически активные инородные тела (магниты);
·          МАИТ - механически активные инородные тела (иголки);
·          ИТКВ - инородные тела с комбинированным воздействием (безоары).

По локализации:
·          пищевод;
 
По R-контрастности:
·          рентгеноконтрастные;
·          нерентгеноконтрастные.
 
По количеству:
·          единичные;
·          множественные.

По динамике продвижения:
·          мигрирующие;
·          свободнолежащие;
·          фиксированные. 

Диагностика


МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ [1,2]

Диагностические критерии

Жалобы: 
·          на  затрудненное глотание  или невозможность глотания, поперхивание;
·          «колющая» острая боль, в области шеи и груди  при глотании;
·          обильное слюнотечение;
·          распирание за грудиной;
·          кашель
·          осиплость;
·          жажда
·          снижение веса;
·          рвота
·          тошнота
·          срыгивание; срыгивание кровянистой слизью
·          отрыжка;
·          отказ от еды
·          нарушение дыхания
·          повышение температуры

Болевой синдром:    
·          наиболее выраженный болевой синдром возникает при вклинении инородных тел в верхние отделы пищевода;
·          боль может носить постоянный или переменный характер.

Постоянная боль – внедрении инородных тел в стенку пищевода с ее повреждением или даже прободением.

Переменная боль – при вклинении инородных тел в просвет пищевода и усиливается лишь при движениях в шейном отделе позвоночника и грудном отделе позвоночника.
Болевые ощущения могут быть:
·          локализованными (в области шеи, за грудиной или в межлопаточном пространстве);
·          разлитыми;
·          иррадиирующими.

Болевые ощущения могут отсутствовать при гладкостенных округлых инородных телах.

При внедрении инородных тел в области бифуркации трахеи боль локализуются ретростернально, в глубине грудной полости или превертебрально на уровне II - IV грудных позвонков.

Внедрение инородных тел в нижние отделы пищевода вызывает ощущение давления в глубине груди и болевые ощущения в области сердца и в надчревной области. Иногда боли иррадиируют в спину, поясницу и крестцовую область.
Жалобы на боли различной локализации обусловлены лишь следовыми явлениями, оставленными инородными телами на стенке пищевода (чаще всего это ссадины или даже более глубокие повреждения), в то время как само инородное тело проскользнуло в желудок

Анамнез жизни:
·          определить время с момента проглатывания;
·          в случае, когда попадание инородного тела в пищевод произошло незаметно для взрослых, то следует обратиться к врачу при наличии следующих симптомов: кашель, аспирационная пневмония, температура, симптомы перфорации пищевода;
·          типичным указанием на проглатывание инородного тела является заявление больного, что на момент глотка жидкой (чаще) пищи или пищевого комка возникло ощущение «колющей» боли и распирания.
 
Физикальное обследование:
При пальпации:
·          симптом Зарицкого (полуоткрытый рот);
·          симптом Декмайера (смещение гортани кпереди при ущемлении ИТ в устье   пищевода,  когда нижняя часть глотки выглядит более широкой);
·          синдром Шлиттера (боль при надавливании на гортань).

При осмотре отмечается:
·          цианоз;
·          органические подвижности в шее  
·          средняя или тяжелая степень общего состояния
·          вынужденное положение головы, тела (наклон вперед и несколько в сторону; вынужденное положение наклона туловища вперед);
·          бледность кожных покровов и слизистых;
·          кашель.

При аускультации:
·          тахикардия;
·          шумное (шипящее, свистящее, стридорозное) дыхание;
·          одышка;
·          беспокойство;
·          нарушение дыхания;
·          нарушение ритма сердца. 
 
Ранние  симптомы -  триада признаков Киллиана  распространение воспалительного процесса на окружающую пищевод клетчатку.
·          резкое усиление болевых ощущений и распространение их ниже того уровня, на котором они были отмечены в момент вклинения инородных тел;
·          инфильтрат в мягких тканях шеи и в области перстневидного хряща;
·          резкое повышение температуры тела с ознобом.

Триада Киллиана  -  вторичные симптомы   дисфагия может быть минимальной и проявляться лишь при приеме плотной пищи или вовсе отсутствовать.
При перфорации пищевода признаки воспаления возникают одновременно с ранними симптомами.  
 
Лабораторные исследования: 
·          ОАК с определением ретикулоцитов, общий анализ мочи, биохимический анализ крови (общий белок, мочевина, креатинин, билирубин, АЛТ, АСТ, глюкоза);

Инструментальные исследования:
Основные:
·          экстренное эндоскопическое исследование пищевода;
·          обзорная рентгенограмма грудной клетки и живота для выявления эмфиземы, газа в средостении и брюшной полости;
·          экстренное рентгеноконтрастное исследование пищевода и желудка;
·          обзорная рентгенография грудной клетки с захватом в области шеи в двух стандартных проекциях  выявляет ИТП – «батарейку» - рентгенологические признаки: на фронтовом снимке двойной контур рентгеноконтрастного округлого ИТ, на боковом снимке видны скошенные края или края в виде ступеньки ;
·          обзорная рентгенография грудной клетки с захватом в области шеи в двух стандартных проекциях  исследования выявляет осложнения: перфорацию пищевода, пневмоторакс, воспалительные инфильтративные изменения.
·          основной методом диагностики при ИТП- эзофагоскопия. Обнаруживаются металлические инородные тела; менее контрастные инородные тела выявляют при исследовании пищевода с водорастворимым контрастным веществом и эзофагоскопии.
 
Дополнительные: 
·          УЗИ  визуализирует инфильтративные изменения стенок пищевода и прилежащих мягких тканей, наличие воздуха в околопищеводном пространстве;
·          бронхоскопия для диагностики ИТ бронхов;
·          компьютерная томография  (КТ) для диагностики сложных ИТ и выявления осложнений . КТ с двумя источниками излучения, т.к. метод позволяет выполнять исследование с двойной скоростью и более высоким разрешением
·          прямая ларингоскопия.
 
Показания для консультации специалистов:  
·          консультация детского  хирурга – для установления диагноза и направления в специализированный центр;
·          консультация торакального хирурга – при развитии периэзофагальных осложнений, в случаях затрудненного удаления инородных тел при ригидной эндоскопии или фиброэндоскопии, при необходимости удаления инородного тела методом эзофаготомии;
·          консультация детского гастроэнтеролога – для исключения эзофагоспазма, острого эзофагита, пептической язвы пищевода, лечения осложнений: эзофагита;
·          консультация детского оториноларинголога –  для исключения инородного тела глотки, воспаления глотки;
·          консультация    детского анестезиолога – определение и исключение возможных противопоказаний к операциям;
·          консультация детского диетолога, гастроэнтеролога  – для назначения диеты после удаления ИТП, подбора питательных энтеральных смесей после удаления ИТП;
·          консультация детского реаниматолога – в случаях тяжёлых осложнений с целью определения характера и объёма  детоксикационной терапии;
·          консультация детского пульмонолога – для исключения заболеваний  легких;
·          консультация детского кардиолога – при нестабильной кардиодинамике, ВПС;
·          консультация детского инфекциониста – для исключения дифтерии;
·          консультация детского гематолога – при развитии  гематологических  осложнений – анемии;
·          консультация детского онколога – для исключения онкологического процесса в пищеводе;
·          консультация морфолога – для проведения гистологического исследования слизистой оболочки пищевода.
 
Диагностический алгоритм:  



Дифференциальный диагноз


Дифференциальный диагноз и обоснование дополнительных исследований:
Диагноз Обоснование для дифференциальной диагностики Обследования Критерии исключения диагноза
Инородное тело пищевода у детей  Кашель, рвота, отказ от еды гиперсаливация,
нарушение дыхания
ФЭГДС
 
При ФЭГДС выявление инородного тела пищевода
 
Инородное тело бронхов  у детей Кашель,  нарушение дыхания Бронхо
скопия
·      При бронхоскопиии выявление инородного тела  бронхов;
·      При рентгенографии грудной клетки  выявление  инородного тела  бронхов
 
Эзофагит у детей рвота, отказ от еды гиперсаливация кашель   ФЭГДС ·    При эзофагоскопиии выявление воспалительных изменений слизистой оболочки пищевода 
Эзофаго
спазм у детей
·    Боли в грудной клетке ив межлопаточноц области, иррадиируют в спину, шею, уши
·    Боль может проходить самостоятельно
·     Дисфагия при приеме жидкой и твердой пищи
·     Ощущение комка за грудиной
•      ФЭГДС
•      Рентгено
Скопичес
кое исследо
вание пищевода 
·   При эзофагоскопиии не визуализируется воспалительных изменений слизистой оболочки пищевода
·  При рентгенологическом исследовании пищевода  выявляется  деформация пищевода в виде «чёток», «штопора»
Пептичес
кая язва пищевода
·  боль за грудиной или в эпигастрии, во время  или сразу после еды, при проглатывании пищи
·  дисфагия
·  изжога
·  отрыжка
·  срыгивание кислым желудочным содержимым
·  ФЭГДС
· Рентгеноскопическое исследование пищевода 
·  При эзофагоскопиии визуализируется язвы на слизистой оболочке пищевода
· Рентгенологическом исследовании пептическая язва обнаруживается в виде ниши на контуре или рельефе слизистой оболочки
Дифтерия  у детей ·    поперхивание пищей
·    кашель
·    Осиплость голоса
·    Рвота отсутствие
аппетита
·  боль в горле
·  фиброзная пленка на миндалинах
·  повышение температуры
до 39-40С
·    осмотр зева
·    ларингоскопия
наличие  плотной фиброзной, трудно снимаемой пленки на миндалинах
 
 
 
Пневмония у детей Кашель,  нарушение дыхания, отказ от еды  Рентген легких  ·              При рентгенографии  грудной клетки выявление пневмонии  

Лечение (амбулатория)


ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ [7]:  все случаи подтверждённых инородных тел пищевода и подозрения на их заглатывание подлежат немедленной госпитализации.
 
Индикаторы эффективности лечения:
·          отсутствие дисфагии;
·          нормализация физикальных показателей организма;
·          нормализация показателей крови;
·          отсутствие болевого синдрома;
·          нормализация пассажа пищи

Лечение (стационар)


ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЕ НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ [6,7]

Карта наблюдения пациента, маршрутизация пациента (схемы, алгоритмы)
 
Немедикаментозное лечение:
·          режим палатный; постельный в раннем операционном периоде.
·          диета № 1 дети младшего возраста – грудное молоко или смеси;
·          энтеральное питание (ЭП) – энтеральные смеси в послеоперационный период.  Рекомендованное суточное количество витаминов и микроэлементов для детей 1–3 лет содержится в 1000 мл (1 ккал/мл) готовой смеси Клинутрен Юниор, для детей 4–10 лет – в 1500 мл (1 ккал/мл) готовой смеси.
·          на начальных этапах использования ЭП рекомендовано назначение полуэлементных смесей, которые получены методом гидролиза пищевых белков до олигопептидов и небольшого количества свободных аминокислот, что улучшает их пристеночное пищеварение и всасывание в кишке. Смеси содержат среднецепочечные триглицериды, всасывание которых не требует дополнительных ферментативных усилий, что обеспечивает функциональный относительный покой печени и поджелудочной железе.
 
Медикаментозное лечение

Перечень основных лекарственных средств:

Лекарственные средства Способ применения  Уровень доказательности
 
Антибактериальные средства: b-лактамные антибиотики
и другие антибктериальные средства
цефуроксим
 
детям от 1мес до 18лет внутривенно за 30 минут до процедуры 50 mg/kg (max. 1.5 g), в последующем в/м либо в/в по 30 mg/kg (max. 750 mg) каждые 8часов для процедур высокого риска инфекции  - 7-10 дней В[18]
цефтазидим Дети до  двух месяцев – 30 мг на кг веса в/в, разделенные на два раза; от двух месяцев до 12 лет – 3050 мг на кг веса в/в, разделенные на три раза.- 7 – 10 дней В[18]
амикацин каждые 8 часов  по 5 мг/кг или каждые 12 часов по 7,5 мг/кг. При неосложненных  бактериальных инфекциях, поразивших мочевые пути, показано применение амикацина каждые 12 часов по 250 мг.
Новорожденным недоношенным детям в дозировке 10 мг/кг, с переходом   на дозу 7,5 мг/кг,  каждые 18-24 часа. При в/м введении терапия длится 7-10 дней, при в/в – 3-7 дней.
В[18]
гентамицин В/м, в/в,. Доза устанавливается индивидуально. При парентеральном введении обычная суточная доза при заболеваниях средней тяжести для взрослых с нормальной функцией почек одинакова при в/в и в/м введении — 3 мг/кг/сут, кратность введения — 2–3 раза в сутки; при тяжелых инфекциях — до 5 мг/кг (максимальная суточная доза). В[18]
Противогрибковые лекарственные средства
метронидазол Неонатальный период 5–10 мг/кг  в 2приѐма.
Дети от 1мес до 1года 5–10 мг/кг  в 2 приѐма.
Дети от 1 года до 18лет 10 мг/кг  (max. 600 mg) в 2 приѐма.
В[18]
флюконазол При в/в введении детям при кандидозном поражении кожи и слизистой из расчета 1 – 3 мг/кг. При инвазивных микозах доза повышается до 6 – 12 мг/кг. В[18]
Симптоматическая терапия
альбумин 10% В/в капельно при операционном шоке, гипоальбуминемии, гипопротеинемии.
У детей альбумин назначается из расчета не более 3 мл/кг массы тела в сутки (по показаниям.
С[18]
альбумин 20% Средняя суточная доза для в/в  или в/м введения  до 15 лет - 0,5-1,5 мг/кг. С[18]
Диуретики
фуросемид Средняя суточная доза для в/в или в\м введения до 15 лет - 0,5-1,5 мг/кг. В[18]

Перечень   дополнительный  лекарственных средств (менее 100% вероятности применения):

Лекарственные средства Способ применения  Уровень доказательности
 
Антисекреторные средства
Пантопрозол Внутрь по ½ табл 10 мг – 1табл 20 мг 2  раза вдень за 30 минут до еды В[18]
Рабепразол Внутрь по ½ табл 10 мг – 1табл 20 мг 2  раза вдень за 30 минут до еды В[18]
Эзомепразол магния
 
Внутрь по 1, 2 кап 10 мг, по 1 капс 20 мг с 12 лет 2 раза вдень за 30 минут до еды  В[18]
Прокинетики
Метоклопрамид внутрь, в/м по 5-10 мг, в/в В[18]
Домперидон
(Табл по 10 мг для рассасывания  и по 20 мг) 
Детям от 5 до 12 лет  :  по 1 табл 10  мг   3 раза вдень аз 30 минут до еды- 7-14 дней ;
Старше 12 лет по 2 табл 20 мг внутрь 3 раза вдень за 30 минут до еды – 7-14 дней
В[18]
Антациды
алюминия фосфата гель 20%
 
Детям старше 6 лет : По 1 пакетику  3 раза вдень за 10 минут до еды – 7-14 дней В[18]
Спазмолитики
гиосцина бутилбромид
10 мг
Детям старше 6 лет: По 1 табл 3  раза вдень запить 100 мл воды  – 3 7 дней С[18]

 

Хирургическое вмешательство [6]:
1)      Шейная эзофаготомия.

2)      Шейную медиастинотомию. 
 Показания:
Абсолютные показания: 
·          невозможность удаления эзофагоскопическим методом глубоко внедрившегося инородного тела без нанесения грубого повреждения пищевода;
·          перфорация пищевода с очевидными признаками вторичной инфекции; наличие периэзофагеальной эмфиземы, угрожающего кровотечения, пищеводно-трахеального свища.

Относительные показания:
·          обширные повреждения слизистой оболочки;
·          несвоевременное проведение эзофагоскопии (более 24 часов).
 
При повреждении пищевода в результате длительного нахождения в нем инородного тела  проводят пластику пищевода  путем перемещения желудка в грудную клетку.
 
Дальнейшее ведение:
·          Диета №1 (ЭП);
·          На начальных этапах использования ЭП рекомендовано назначение полуэлементных смесей, которые получены методом гидролиза пищевых белков до олигопептидов и небольшого количества свободных аминокислот, что улучшает их пристеночное пищеварение и всасывание в кишке. Смеси содержат среднецепочечные триглицериды, всасывание которых не требует дополнительных ферментативных усилий, что обеспечивает функциональный относительный покой печени и поджелудочной железе.
·          Рентгенологический контроль  пассажа бария.
 
Индикаторы эффективности лечения:
·          отсутствие дисфагии;
·          нормализация физикальных показателей организма;
·          нормализация показателей крови;
·          отсутствие болевого синдрома;
·          нормализация пассажа пищи.


Госпитализация


ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ ГОСПИТАЛИЗАЦИИ С УКАЗАНИЕМ ТИПА ГОСПИТАЛИЗАЦИИ:

Показания для плановой госпитализации: нет.

Показания для экстренной  госпитализации: все случаи подтверждённых инородных тел пищевода и подозрения на их заглатывание подлежат немедленной госпитализации. Экстренная госпитализация по месту жительства в профильный стационар для проведения экстренной помощи проведения диагностической  фиброэндоскопии.  Эндоскопии с дальнейшим переводом в специализированное учреждение при необходимости

Информация

Источники и литература

  1. Протоколы заседаний Объединенной комиссии по качеству медицинских услуг МЗ РК, 2017
    1. 1) Хесем А-Кадер, Х. (2010). Заболевание инородных тел: детям нравится ставить предметы во рту . Всемирный журнал педиатрии , 6 (4), 301-310. DOI: 10.1007 / s12519-010-0231-y 2) Абакумов М.М.., Пинчук Т.П. Эндоскопическая тактика при инородных телах верхних отделов желудочно-кишечного тракта // Эндоскопическая хирургия.-210.-№1- с.52-55 3) Быстрыгин А.В., Махотин А.А. Гандуров С.Г., Ефременко А.Д., Жила Н.Г. Лечебная тактика при инородных телах – батарейках верхних отделов желудочно-кишечного тракта у детей, особенности эндоскопической диагностики и лечения // Дальневосточный медицинский журнал.-2008.-№4- С.99-101 4) Богданов В.В., Юнусов Р.Ф.- Инородное тело в пищеводе, осложненное перфорацией его шейного отдела, эмфиземой клетчаточных пространств шеи, шейно-грудным медиастенитом // журнал вушних, носових i горлових хвороб. -2010.-№2-С.71-76 5) Возгомент О.В. О проблеме лечения детей с повреждением пищевода, вызванного инородными телами // Трудный пациент.-2013.-Т11.№6-С.6-8 6) Долецкий С.Я. Лечебная тактика при инородных телах желудочно-кишечного тракта у детей // Детская хирургия.-2008.-№5.-С34-36 . 7) К.У. Ашкрафт, Т.М. Холдер Источник: http://medbe.ru/materials/inorodnye-tela-ukusy-ozhogi/inorodnye-tela-u-detey-inorodnye-tela-pishchevoda/ 8) Национальное руководство Детская хирургия / Под ред. Ю.Ф. Исакова, А.Ф. Дронова. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. — 1068 с. 2. 9) Разумовский А.Ю., Гераськин А.В., Обыденнова Р.Р. Лечение химических ожогов пищевода у детей // Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. — 2012. — № 1. — С.43-48 10) Сowan S.A., Jacobsen P. Ingestion of button batteries. Epidemiology, clinical sings and therapeutic recommendations. // Ugeskz Laeger. — 2002. — Vol. 164 (9). — P. 61204-1207. 11) Ziegler M.M., Azizkhan R.G., Weber J.R. Operative pediatric surgery. — McGraw-Hill, 2003. — P. 341-345. REFE 12) Гришин О.О., Притула В.П., Коломоєць І.В., Жежера Р.В. и др. Магніти — агресивні сторонні тіла шлунковокишковогго тракту у дітей // Актуальні питання лікування дітей з хірургічною патологією. Матеріали науковопрактичної конференції з міжнародною участю. — К., 2012. — С. 5254. 13) Birk Michael et al. Удаление инородных тел в верхнем желудочно-кишечном тракте у взрослых: (ESGE) Клинические рекомендации ... Эндоскопия 2016; 48: 1-8 14) Атлас детской оперативной хирургии/ под ред. П.Пури. М.Гольварта: пер с англ. Под общей ре. Проф Т.К.Немиловой.-М.:МЕДпресс-информ.2009.-с.8-9. 15) Детская гастроэнтерология: руководство для врачей/под ред.проф. Шабалова Н.П.., 2011- С.281-283 16) Обыденова Р.В., Веровский В.А., Полюдов С.А. Гуз В.И., Мызин А.В., Михопулос А.М.. Осложнения инородных тел пищевода у детей. Российский вестник детской хирургии, анестезиологии и реаниматологии. 2011. №1.- С. 65-70. 17) Ерпулёва Ю.В. Раннее энтеральное питание детей с хирургической патологией // РМЖ. 2009. №25. С.1636 18) Большой справочник лекарственных средств. Под редакцией Зиганшиной Л.Е.

Информация


ОРГАНИЗАЦИОННЕЫ АСПЕКТЫ ПРОТОКОЛА

Список разработчиков протокола с указанием квалификационных данных:
1)      Хаиров Константин Эдуардович – кандидат медицинских наук, и.о. директора РГП на ПХВ «Научный центр педиатрии и детской хирургии» г. Алматы. 
2)      Турлибекова Закия Ермековна – кандидат медицинских наук, детский гастроэнтеролог филиала КФ  «UMC» Республиканский диагностический центр г.Астана.
3)      Рустемов Дастан Зейноллаевич – детский хирург, филиала КФ  «UMC» «Научный Национальный Центр Материнства и Детства».
4)        Мажитов Талгат Мансурович – доктор медицинских наук, профессор кафедры клинической фармакоогии и интернатуры, клинический фармаколог.
 
Указание на отсутствие конфликтов интересов: нет.
 
Список рецензентов:
1)      Калиаскарова  Кульпаш Сагандыковна – доктор медицинских наук, профессор, гепатолог, руководитель Республиканского координационного центра гепатологии и гастроэнтерологии КФ «« Universial  medical center», г. Астана.
 
Условия пересмотра протокола:  пересмотр протокола через 5 лет после его опубликования и с даты его вступления в действие и/или при наличии новых методов с высоким уровнем доказательности. 

Прикреплённые файлы

Внимание!

  • Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.  
  • Информация, размещенная на сайте MedElement, не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.  
  • Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.  
  • Сайт MedElement является исключительно информационно-справочным ресурсом. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.  
  • Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.
На главную
Наверх