Имплантация (трансплантация) аллогенной аорты и/или периферических артерий

8. Послеоперационные осложнения включают:
8.1. Первичное нефункционирование трансплантата (тромбоз транспланта)
Диагностика:
динамика анализов крови;
Ультразвуковая допплерография - 1 раз в сутки в первые 5 дней после операции;
КТ-ангиография (по показаниям);
8.2. Внутрибрюшное кровотечение в послеоперационном периоде
Причины:
неадекватный гемостаз во время операции;
кровотечение из сосудистого анастомоза;
нарушение гемостаза (фибринолиз, диссеминированное внутрисосудистое свертывание, передозировка гепарина); 
аррозия сосуда в результате воспаления;
спонтанное опорожнение нераспознанной и вовремя не дренированной гематомы.
Диагностика:
в первые сутки после операции контроль каждый час: гемоглобин, гематокрит крови, ЦВД, АД, ЧСС, отделяемого по дренажам и содержание в них гемоглобина;
УЗИ брюшной полости - 2 раза в сутки и, при подозрении на внутрибрюшное осложнение — тонкоигольная пункция.
Признаки кровотечения:
тахикардия, низкий ЦВД, снижение АД, бледность кожных покровов;
гемоглобин из дренажа более 50 г/л;
скопление жидкости под печенью и в брюшной полости (боковые каналы, малый таз) по данным УЗИ;
снижение почасового диуреза;
снижение гемоглобина и гематокрита ниже исходных данных (гемоглобин менее 70 г/л, гематокрит менее 25%) свидетельствуют о тяжелой кровопотере.
Показания к релапаротомии:
явные признаки кровотечения (струйное поступление крови по дренажам);
темп поступления крови по дренажу более 100 мл/час (при стабильном состоянии пациента наблюдение возможно до суммарного количества 500 мл);
прогрессирующая потребность в крови (больше чем 6 единиц в первые 24 часа);
данные УЗИ при наличии хотя бы одного симптома кровотечения; наличие трех признаков кровотечения.
Если кровотечение остановилось, релапаротомия может быть необходима для удаления сгустков.
Показания к релапаротомии должны быть выставлены или отвергнуты в пределах 1 часа от момента возникновения подозрения на внутрибрюшное кровотечение.
При плохо контролируемом кровотечении во время операции допускается оставление в брюшной полости марлевых салфеток или тампонов с гемостатической целью с последующим удалением их во время плановых санаций брюшной полости. Области сосудистых анастомозов, а также раневые поверхности обрабатываются препаратами и материалами с выраженным местно-гемостатическим эффектом (фибриновый клей, препараты на основании оксицеллюлозы, Тахокомб, фибриностат). В этом случае послеоперационная рана не зашивается. Брюшная полость изолируется при помощи изолирующих антиадгезивных материалов по типу V.A.C. Abdominal Dressing System; V.A.C. Cram Foam; V.A.C White Foam. 
Терапия.
Инфузионная:
переливание одногрупной свежезамороженной плазмы при изменениях свертываемости и коагулограммы - 10 мл/кг;
при гематокрите менее 25%, гемоглобин менее 90 г/л - переливание эритроцитарной массы (лейкодеплецированной, при ее отсутствии - ЭМОЛТ);
при снижении тромбоцитов менее 50 тыс. /см3 - переливание тромбоцитарной массы.
Темп инфузии должен соответствовать темпам кровопотери.
Операция:
эвакуация крови (при свежем кровотечении - реинфузия с использованием аппарата селлсейвер);
тщательная ревизия и выявление источника кровотечения.
При паренхиматозном кровотечении гемостаз достигается с использованием аргон-усиленной коагуляции, клеевых композиций («Тахокомб», «Суржиселл» гемостатическая губка, фибриностат и другие), салфеток с горячим физиологическим раствором для временного тампонирования области кровотечения.
Кровотечение из сосуда останавливается прошиванием (пролен 5­0,6-0,7-0 в зависимости от размера сосуда и источника кровотечения). При необходимости используются тефлоновые прокладки.
При кровотечении в результате нарушения гемостаза механическая остановка кровотечения сочетается с введением гемостатических препаратов (свежезамороженная плазма, с-аминокапроновая кислота) под контролем коагулограммы.
8.3. Перитонит после имплантации (трансплантации) аллогенной аорты и/или периферических артерий
Причины:
мезотромбоз;                                                                                  .
инфицирование послеоперационной гематомы;
послеоперационный панкреатит;
перфорация острой язвы желудка/двенадцатиперстной кишки;
спонтанный бактериальный перитонит;
опорожнение инфицированной гематомы или абсцесса;
присоединение другой хирургической патологии (острый аппендицит, перфорация дивертикула, мезентериальный тромбоз и прочие).
Диагностика:
типичная клиника (боли в животе, напряжение мышц, перитонеальная симптоматика) у больных после ОТП может быть стертой. На первое место может выступать общая симптоматика, связанная с интоксикацией. Клиника перитонита стерта при ИВЛ;
УЗИ - появление жидкости в брюшной полости, признаки пареза кишечника, при диагностической пункции выявляется мутное отделяемое с большим содержанием нейтрофилов, при микроскопии могут выявляться грибы. Отделяемое исследуется бактериологически (согласно разделу асцит).
Показания к операции: распространенный перитонит;
местный перитонит при невозможности дренирования малоинвазивным способом;
отграниченные жидкостные скопления, а также абсцессы подлежат пункции и дренированию под контролем УЗИ.
Лечение:
Снятие швов с передней брюшной стенки. Вариант санации, дренирования и ушивания передней брюшной стенки зависит от степени распространенности перитонита его источника, а также характера экссудата:
эвакуация содержимого, устранение причины перитонита, обработка физиологическим раствором с антибиотиками, дренирование;                                                                                           .
эвакуация выпота, устранение причины перитонита, лаваж физиологического раствора с антибиотиками широкого спектра действия или растворами антисептиков, дренирование 2- 4 дренажами.
При необходимости выполнения программированной релапаротомии, брюшная полость ушивается через все слои провизорными швами или изолируется при помощи изолирующих антиадгезивных материалов по типу V.A.C. Abdominal Dressing System, V.A.C. Cram Foam; V.A.C White Foam.
При каловом перитоните, кандидозном или тяжелом гнойном перитоните после санации поверх аорты и/или периферических артерий и петель кишечника прокладывается салфетка с хлорамфениколом в комбинации с метилурацилом (левомеколем), проводится назоинтестинальная интубация, рана передней брюшной стенки не ушивается, при необходимости налаживается активная аспирация из раны или изолируется при помощи изолирующих антиадгезивных материалов по типу V.A.C. Abdominal Dressing System; V.A.C. Cram Foam; V.A.C White Foam. «Плановая» санация брюшной полости осуществляется ежедневно (3-5 раз в день) до ликвидации явлений перитонита, после чего апоневроз ушивается отдельными швами (пролен 2-0), а кожа остается открытой. В ряде случаев возможна ежедневная 2-х кратная санация брюшной полости.
При распространенном перитоните проводится продленная ИВЛ с миорел аксантами.
Антибиотикотерапия - 3-х компонентная с учетом антибиотикочувствительности. (согласно разделу антибиотикотерапия).
Коррекция водно-электролитного баланса осуществляется на основе данных лабораторных исследований, а также центральной гемодинамики.
Больному проводится парентеральное питание в сочетании с энтеральным зондовым питанием. При появлении полиорганной недостаточности проводится терапия соответствующих нарушений. При необходимости (острая почечная недостаточность, признаки отека легких, респираторный дистресс синдром) проводится гемодиализ или гемофильтрация.
8.4. Желудочно-кишечное кровотечение после имплантации • (трансплантации) аллогенной аорты и/или периферических артерий
Причины: острые язвы ЖКТ;
Диагностика:
ФГДС;
УЗИ брюшной полости с допплерографией; коагулограмма + с подсчетом количества тромбоцитов крови, уровень эритроцитов, гемоглобина, гематокрита.
Профилактика:
Назначение Н2-гистаминоблокаторов и обволакивающих средств до и после имплантации (трансплантации) аллогенной аорты и/или периферических артерий.
Рациональное своевременно начатое энтеральное зондовое питание.
Лечебные мероприятия:
До ФГДС - промывание желудка                                                                                           .
Эндоскопический гемостаз (коагуляция, обкалывание лауромакроголом 400, склерозирование варикозных вен пищевода)
Переливание свежезамороженной плазмы, е-аминокапроновой кислоты, транексамовой кислоты.
Переливание эритроцитарной массы при кровотечении средней и тяжелой степени тяжести (гемоглобин менее 90г/л, гематокрит менее 28)

4. Оперативная техника, пред- и послеоперационный период включает:
4.1. Мультиорганный забор (быстрый, T.E.Starzl 1987, или стандартный мультиорганный забор)
Этапы операции:
Доступ.
Забор аорты и/или периферических артерий производится в последнюю очередь.
Дополнительный забор тканей
При моно- и мультиорганном заборе после эксплантации забранные артериальные аллографты помещают в консервирующий охлажденный раствор Кустодиола (температура - 0-+ 4 °С). Используется 200-300 мл. консервирующего раствора.
Во время транспортировки орган сопровождает паспорт донорской аорты и/или периферических артерий, который заполняется оперирующим врачом-хирургом (эксплантологом)                                                                                      .
Препаровка органа ex situ (Back table операция)
4.2. Операция имплантации (трансплантации) аллогенной аорты и/или периферических артерий:
Введение пациента в наркоз и интубация Катетеризация центральных вен
Постановка катетера Сван-Ганца, датчика пульс-оксиметрии и инвазивного давления.
Стандартная подготовка операционного поля Доступы к инфицированному протезу
Пережатие артерии выше проксимального анастомоза инфицированного протеза
Полное удаление инфицированного протеза Некрэктомия
Наложение проксимального и дистального сосудистых анастомозов Запуск кровотока
Проверка проходимости шунта и герметичности анастомозов * Контроль гемостаза Дренирование Послойное ушивание ран
Транспортировка пациента в палату интенсивной терапии. Профилактика инфекционных осложнений во время операции проводится каждые 4 часа внутривенным введением антибиотиков широкого спектра действия.
4.3. Дооперационное ведение.
Госпитализация реципиента в отделение гнойной хирургии с осложненной сосудистой патологией.
Подготовка к операции:
4.3.1. Подготовка кишечника.
4.3.2. Непосредственно перед подачей реципиента в операционную - душ, бритьё операционного поля, предварительная обработка кожи пациента антисептиком. Санация полости рта (очистить зубы, если имеются протезы, последние снимаются).
4.3.3. Медикаментозная терапия (по показаниям).
4.4. Интраоперационное ведение.
4.4.1. Подготовка к общей анестезии и мониторинг:
4.4.1.1. Температура в операционном зале не менее 22°С;
4.4.1.2. Базовый гемодинамический мониторинг: частота сердечных сокращений (далее-ЧСС), АД неинвазивное, ЭКГ, сатурации кислорода (далее Sp0₂).
4.4.1.3. Катетеризация центральной вены.
4.4.1.4. Цефалоспорин 3-го поколения и метронидазол внутривенно, с последующим интраоперационным введением этих препаратов через 4 часа.
4.4.1.5. Преоксигенация 100% кислородом
4.4.2. Индукция в анестезию
4.4.2.1. Фентанил или суфентанил внутривенно.                                                                                             '
4.4.2.2. Тиопентал натрия (2.5-4мг/кг), или пропофол 1,5- 2,0 мг/кг,
или мидазолам (0,1-0,15 мг/кг).
4.4.2.3. Атракуриум безилат, суксаметоний.
4.4.2.4. Предпочтительна быстрая последовательная индукция с приёмом Селика.
4.4.2.5. Оротрахеальная интубация
4.5.3. После индукции:
4.5.3.1. инфузионная терапия - кристаллоиды только во время индукции в анестезию (максимально 500 мл), в дальнейшем возмещение потерь жидкости лейкодеплецированной свежезамороженной плазмой. При возмещении кровопотери соотношение эритромассы/СЗП 1:2. Целевое значение уровня гемоглобина 100 мг/л, центрального венозного давления (далее ЦВД) не выше 10 см. водн. ст.
4.5.3.2. Гемодинамический мониторинг (ЧСС, АД неинвазивное, постоянное ЦВД, ЭКГ в 2х отведениях с контролем смещения сегмента ST, Sp0₂, газовый мониторинг и мониторинг параметров вентиляции (Vt, MV, Ppeak, Рplat? Fi/ET ₀2,Fi/ET_C02, Fi/ETvA.
4.5.3.3. Контроль сердечного выброса одним из методов - PICCO- plus или по технологии Сван-Ганца - по показаниям.
4.5.3.4. Катетер Фолея с системой почасового контроля диуреза.
4.5.3.5. Назогастральный зонд.
4.5.4. Лабораторный контроль:
определение параметров КОС;
коагулограмма;
биохимическое исследование крови + электролиты (Са, Na, К, С1);
общий анализ крови + подсчет количества тромбоцитов крови.
4.5.5. Поддержание анестезии:
4.5.5.1. Вентиляция - низкопотоковая анестезия воздушно­кислородной смесью (1/1) с ингаляционным анестетиком Севофлюран (0.8-1.6 MAC) или Изофлюран (0.5-1.2 MAC) под контролем показателей BIS. Избегать N₂OI ИВ Л - Fi0₂: 50% (под контролем Sp02), ЕТ_С02 35 -'45 мм ртутного столба, PEEP 5-10 см Н₂0.
4.5.5.2. Обязательный газовый мониторинг - 0₂, С0₂, анестетик - на вдохе и выдохе, пульс-оксиметрия.
4.5.5.3. Анальгезия-фентанил или суфентанил болюсами или через шприцевой.
4.5.5.4. Миорелаксация - атракуриум безилат или цисатракуриум по требованию.
Транспортировка из операционной в сопровождении врача- анестезиолога-реаниматолога и медсестры-анестезиста на специализированной кровати с функциями поддержания и мониторирования основных показателей жизнедеятельности (транспортная ИВЛ, мониторинг АД, ЭКГ, Sp0₂). В пути - ИВЛ кислородно-воздушной смесью, не прекращать инфузию кардиотоников во время транспортировки. При транспортировке иметь с собой препараты в готовом для введения состоянии для оказания реанимационного пособия. Передача пациента в отделение интенсивной терапии и реанимации (далее-ОИТР) непосредственно врачу-анестезиологу- реаниматологу.


ВЕДЕНИЕ ПАЦИЕНТОВ ПОСЛЕ ИМПЛАНТАЦИИ (ТРАНСПЛАНТАЦИИ) АЛЛОГЕННОЙ АОРТЫ И/ИЛИ ПЕРИФЕРИЧЕСКИХ АРТЕРИЙ
 

5. Ведение больных после имплантации (трансплантации) аллогенной аорты и/или периферических артерий включает.
5.1. Мониторинг (аппаратный, лабораторный, физиологический):
ЭКГ в 2-х отведениях с контролем смещения интервала ST, ЧСС, частоты дыхания (далее ЧД).
АД инвазивное минимально 3 суток после операции, далее - по показаниям. После удаления артериального катетера - АД неинвазивное.
ЦВД до момента удаления катетера в центральной вене или перевода из отделения интенсивной терапии.
Мониторирование сердечного выброса в режиме реального времени методом PICCO, внесосудистой воды лёгких, вариабельности ударного объёма и пульсового давления, ОПСС, проницаемости лёгочных капилляров.
Газовый мониторинг и мониторинг параметров вентиляции. Пульс- оксиметрия.
Диурез, дренажи, назогастральный зонд, желчь: почасовой контроль.
Каждые 6 часов в течение первых суток и каждые 12 часов в течение дальнейшего периода баланс введённой и выделенной жидкости (fluids in, fluids out).
Каждые 4 часа до достижения стабильных показателей: общий анализ крови (гемоглобин, гематокрит) с подсчетом количества тромбоцитов, биохимическое исследование крови: определение концентрации глюкозы, лактата, электролитов (Na, К, (Д, общего и ионизированного Са, определение параметров КОС + артериальные газы крови, коагулограмма (активированное время свертывания крови, АЧТВ, международное нормализованное отношение (МНО), протромбиновое время (ПТВ), фибриноген, антитромбин-Ш).
При геморрагическом отделяемом из дренажей более 100 мл/ч - содержимое дренажей на гемоглобин.
После поступления в отделение интенсивной терапии — рентгенография органов грудной полости по показаниям Ежедневные исследования в течение первой недели: общий анализ мочи;
общий анализ крови (гемоглобин, гематокрит) с подсчетом количества тромбоцитов, лейкоциты с подсчётом лейкоцитарной формулы (абсолютный и относительный), определение параметров кислотно­основного состояния (КОС) (при проведении ИВЛ через 4 часа) - артериальные газы крови, определение концентрации электролитов (Na, К, С1), общего и ионизированного Са, коагулограмма (ACT, АЧТВ, МНО, протромбиновое время, фибриноген, AT III). Биохимическое исследование крови: определение концентрации общего белка, альбумина, электролитов (К, Na, Cl, Са, Р), мочевины, креатинина, билирубина общего и прямого, глюкозы, лактата, определение активности АлАТ, АсАТ, ГГТП, лактата дегидрогиназы {далее-ЛДГ}, ЩФ, определение осмолярности крови;
определение С-реактивного протеина (далее ЦРП), а при клиническом подозрении на развитие сепсиса — прокальцитониновый тест;
5.3. Искусственная вентиляция легких
Данные аппаратного дыхательного мониторинга: спонтанный и управляемый дыхательный объем, частота самостоятельных (вспомогательных) вдохов, пиковое и платовое давление в дыхательных путях, сатурация артериальной крови кислородом, статический комплайнс.
Больные, имеющие органическое поражение системы дыхания и длительно пребывающие на ИВЛ должны отключаться от вентилятора поэтапно, согласно протоколу отключения от ИВЛ.
Все пациенты отделения реанимации ежедневно осматриваются на предмет возможности перевода на спонтанное дыхание. Кандидатам на перевод проводится 3-минутный тест спонтанного дыхания. Хорошо переносящие 3-минутный спонтанный тест проходят, соответственно 30 и 120 минутный тесты.
При плохой переносимости какого-либо из шагов, параметры вентиляции устанавливаются на исходном уровне, а тест повторяется на следующий день.
Больные в раннем послеоперационном периоде, восстановившиеся до 8 и более баллов по шкале Aldrete могут быть безопасно экстубированы и переведены на спонтанное дыхание увлажненным кислородом через носовые катетеры при отсутствии клинических показаний к проведению респираторной поддержки и/или поддержанию проходимости дыхательных путей
Показания к бактериологическому исследованию мокроты: пациенты, у которых длительность нахождения интубационной трубки превышает 24 часа.
новые или прогрессирующие инфильтраты на рентгенограмме легких.
как минимум два из перечисленных критериев: температура более 38°С; лейкоцитоз более 10*10¹

                                               

9. Реабилитация пациентов и динамическое наблюдение включает: ведение пациентов после операции (режим, диета, профилактика инфекций, психотерапевтическая поддержка).
При обычном течении после имплантации (трансплантации) аллогенной аорты и/или периферических артерий пациент выписывается на 14-21 сутки после операции, при этом пребывание их в палате интенсивной терапии не превышает 3-5 дней. При осложненном течении послеоперационного периода стационарное лечение может затянуться до 2-3 месяцев. Перед выпиской пациентам на руки выдается подробная выписка, график плановых консультаций в городском сосудистом центре, рекомендации по диете, а также приемы самоконтроля и регистрации симптомов, предполагающих неотложную связь с координационным центром сосудистой хирургии. В течение года после операции каждые 3 месяца пациенту необходимо провести обследование, включающее клинические анализы, УДЗГ имплантированной аорты и/или периферической артерии и консультацию врача-ангиохирурга. Специальной реабилитации и пребывания пациентов в санаториях не требуется.

• Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.  
• Информация, размещенная на сайте MedElement и в мобильных приложениях "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта", не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.  
• Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.  
• Сайт MedElement и мобильные приложения "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта" являются исключительно информационно-справочными ресурсами. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.  
• Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.