Имплантация полифункционального межпозвоночного диска
Версия: Клинические протоколы МЗ РК - 2018 (Казахстан)
Поражение межпозвоночного диска шейного отдела с радикулопатией (M50.1), Поражение межпозвоночного диска шейного отдела с миелопатией (G99.2*) (M50.0+), Поражения межпозвоночных дисков поясничного и других отделов с миелопатией (G99.2*) (M51.0+), Поражения межпозвоночных дисков поясничного и других отделов с радикулопатией (M51.1)
Нейрохирургия
Общая информация
Краткое описание
Одобрен
Объединенной комиссией по качеству медицинских услуг
Министерства здравоохранения Республики Казахстан
от «07» марта 2019 года
Протокол №57
Имплантация полифункционального межпозвоночного диска - малоинвазивная инновационная методика, которая заключается в замене межпозвоночного диска искусственным, уникальность которого заключается в сохранении объема движений в позвоночно-двигательном сегменте [1, 2]. Полифунциональный межпозвоночный диск - протез, позволяющий ПДС сохранить все типы физиологических движений: флексию, экстензию, ротацию, боковые наклоны, трансляцию (передне-заднее смещение в горизонтальной плоскости), что предупреждает перегрузку задних элементов и уменьшает послеоперационные боли (рисунок 1).
Рисунок 1. Объем движений при установке полифункционального межпозвоночного диска.
ВВОДНАЯ ЧАСТЬ
Название протокола: Имплантация полифункционального межпозвоночного диска
Код(ы) МКБ-10
| МКБ-10 | |
| Код | Название |
| М50.0 | Поражение межпозвоночных дисков шейного отдела с миелопатией. |
| М50.1 | Поражение межпозвоночных дисков шейного отдела с радикулопатией. |
| М51.0 | Поражения межпозвоночных дисков поясничного и других отделов с миелопатией. |
| М51.1 | Поражения межпозвоночных дисков поясничного и других отделов с радикулопатией. |
Дата разработки/пересмотра протокола: 2014 год (пересмотр 2018 г.)
Сокращения, используемые в протоколе:
| АП | – | антибиотикопрофилактика |
| ПДС | – | позвоночно-двигательный сегмент |
| ЭОП | – | электронно-оптический преобразователь |
Пользователи протокола: нейрохирурги.
Категория пациентов: взрослые, дети.
Лечение
МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ
Цель проведения процедуры/вмешательства:
• Обеспечение стабильности ПДС в отдаленном периоде за счет прорастания костной ткани в пористый материал;
• Обеспечение способности позвоночника выдерживать нагрузку и движения, соответствующие ежедневной активности;
• Обеспечение эластичных и амортизирующих свойств в ПДС, сходных со свойствами межпозвоночного диска;
• регресс/уменьшение неврологической симптоматики (миелопатического, корешкового, болевого синдрома);
Показания и противопоказания к процедуре/ вмешательству:
Показания к процедуре/ вмешательству:
Таблица 1. Показания для имплантации полифункционального диска.
|
Идеальный пациент |
Одноуровневое поражение |
высота диска сохранена, нет артроза фасеточных суставов, нет изменений в смежных сегментах, интактные задние элементы, на функциональных рентгенограммах нет нарушений. (предшествующая неэффективная консервативная терапия не менее 6 недель). |
|
Подходящий пациент |
Одно/двух-уровневое поражение | высота диска сохранена, нет артроза фасеточных суставов, минимальные дегенеративные изменения в смежных сегментах, минимальные признаки нестабильности |
Противопоказания к процедуре/вмешательству:
• сопутствующая соматическая патология в стадии декомпенсации;
• наличие воспалительного процесса в области предполагаемой операции;
• одно/двух/трех - уровневое поражение с высотой диска менее 4 мм и выраженными, грубыми дегенеративными изменениями с признаками нестабильности.
Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий: согласно клиническому протоколу по основной нозологии.
Требования к проведению процедуры/вмешательства:
Требование к соблюдению мер безопасности, санитарно-противоэпидемическому режиму:
Меры безопасности и противоэпидемический режим согласно Санитарным правилам «Санитарно-эпидемиологические требования к объектам здравоохранения», утвержденным постановлением Правительства Республики Казахстан от 17 января 2012 года № 87.
Требования к оснащению:
Требования к оснащению: согласно приказа и.о. Министра здравоохранения Республики Казахстан от 3 ноября 2011 года № 763 «Об утверждении Положения о деятельности медицинских организаций, оказывающих нейрохирургическую помощь».
Основные требование к техническому оснащению:
• рентген негативный полифункциональный операционный стол;
• современный операционный микроскоп с высоким разрешением;
• ЭОП (С-дуга);
• высокоскоростная дрель для нейрохирургии;
• набор микрохирургических инструментов;
• набор систем тубулярных ретракторов;
• набор инструментов для установки полифункционального шейного межпозвоночного диска.
• набор инструментов для установки полифункционального поясничного межпозвоночного диска.
• Набор хирургических устройств для подготовки ложа при установки полифункционального шейного межпозвоночного диска.
• Набор хирургических устройств для подготовки ложа при установки полифункционального поясничного межпозвоночного диска.
Дополнительные (на усмотрение врача) требование к техническому оснащению:
• интраоперационная система нейромониторинга с расходным материалом для мониторинга;
Требования к расходным материалам:
• Комплект полифункциональных шейных межпозвоночных дисков.
• Комплект полифункциональных поясничных межпозвоночных дисков.
Требование к подготовке пациента:
• вечером накануне операции легкий ужин до 18.00.
• в день операции - голод.
• побрить операционное поле утром в день операции.
• провести перед операцией все гигиенические процедуры: прополоскать полость рта, почистить зубы, снять съемные зубные протезы, очистить полость носа, мужчинам побриться.
• премедикация.
• стандартная для нейрохирургических пациентов подготовка операционного поля (повидон-йод 100мл).
• АП.
Таблица 2. Схема АП. (УД- В)
| Вид операции | Схема АП |
Альтернативный антибиотик для АП в случае аллергии |
|
Спинальная нейрохирургия. Операции, включающие установку искусственных материалов: остеосинтез, катетеры, электроды |
Цефазолин (предпочительнее) 2г, в/в, за 1 час до разреза или Цефуроксим 1,5-2,5 г, в/в, за 1 час, до разреза. Если операция длится более 3 часов повторно через 6 и 12 часов от первой дозы аналогичные дозы. | Ванкомицин 1-2 г, в/в медленная инфузия за 1 ч до разреза. |
Методика проведения процедуры:
Имплантация полифункционального межпозвоночного диска на шейном уровне включает 7 этапов:
1 этап. Доступ. Под общим интубационным наркозом в положении больного на спине на валике разрез по поперечной складке шеи (3,0-4,0 см)
Переднебоковым доступом с использованием специальных ретракторов и дистракторов осуществляется подход к необходимому межпозвоночному диску под рентген-контролем (рисунок 1).
Рисунок 1 Хирургический передне-боковой доступ к шейному позвонку.
2 этап. Дискэктомия. Производится дискэктомия под микроскопическим контролем с использованием микрохирургического инструментария. Удаляются задние отделы фиброзного кольца и задняя продольная связка. С замыкательных пластин удаляются межпозвонковый диск и хрящевая ткань (рисунок 2).
Рисунок 2. Увеличение под микроскопом: удален межпозвоночный диск и задняя продольная связка (1), виден дуральный мешок (2).
3 этап. Формирование ложа для импланта. Подготовка ложа для установки диска осуществляется кюретажом. После установки киля проводится рентгенологический контроль.
4 этап. Установка примерочного импланта (шаблона). Для определения размера, высоты и положения импланта используются шаблоны (рисунок 3).
Рисунок 3. Установка примерочного импланта
Расположение шаблона точно по средней линии определяет окончательное положение импланта. Проводится рентгенологический контроль.
5 этап. Дистракция. Дистрактор закрепляется на специальном установочном инструменте, производится увеличение межтелового промежутка (рисунок 4).
Рисунок 4. Установка дистракторов в междисковое пространство.
6 этап. Имплантация шейного межпозвоночного полифункционального диска.
Проводится установка и закрепление полифункционального диска в междисковое пространство при помощи специального толкателя (рисунок 5).
Рисунок 5. Установка полифункционального шейного диска.
7 этап. Удаление инструмента, ушивание раны. Весь установочный инструмент удаляется, рана послойно ушивается.
Имплантация полифункционального межпозвоночного диска на поясничном уровне включает 5 этапов:
1 этап. Укладка пациента.
Пациент должен находиться на рентген прозрачном операционном столе в положении лежа на спине.
2 этап. Передний ретроперитонеальный мини-доступ и установка ретракторной системы.
Разрез кожи производится параллельно линии, соединяющей верхнюю, переднюю подвздошную ость с нижней третью паховой складки на 2-3 см к средней линии. Сторона разреза при патологии сегмента L5-S1 зависит от стороны преимущественного сужения позвоночного канала. При патологии на уровне L4-L5 разрез производится слева в связи с тем, что общая подвздошная вена в большинстве случаев справа проходит ниже и медиальнее, ближе к телам позвонков, чем слева, что может вызвать трудности с её мобилизацией. Величина кожного разреза редко превышала 5 см. Тупо разделялись слои мышц, продольно по волокнам. Затем без вскрытия брюшины ретроперитонеально открывалась область вмешательства, представляющая собой большую поясничную мышцу с лежащим на ней бедренно-половым нервом латерально, медиальнее -общие подвздошные артерия и вена, по центру - передняя продольная связка на уровнях L4-L5, L5-S1. Начиная с этого этапа, используется специальная защитная приспособления – ретракционная система, используемая для малоинвазивной хирургии. Оно является рентген негативным, и дает возможность дистального расширения операционной раны в тем самым позволяет хирургам работать через минимальный кожный разрез (key-hole surgery), ограничивая, таким образом, необходимый сегмент. Устранение из зоны манипуляций наиболее значимых сосудистых и нервных стволов резко уменьшает риск их повреждения, предоставляет хирургу необходимую свободу действий и позволяет ограничиться разрезом тканей, размер которого определяется в основном лишь размером стабилизирующего импланта. Выполняется рентгенографический контрольный снимок. (Рисунок 6).
Рисунок 6. Ретракционная система используемая при передним мини-доступе.
3 Этап. Декомпрессия элементов позвоночного канала.
Следующим этапом выполняется декомпрессия. Передняя продольная связка и фиброзное кольцо межпозвонкового диска рассекается скальпелем с последующим его удалением. Завершение декомпрессии - вскрытие позвоночного канала контролируется визуально с помощью операционного микроскопа и рентгенологически под контролем электронного оптического преобразователя.
4 этап. Имплантация поясничного межпозвоночного полифункционального диска.
Затем выполняется динамическая фиксация: тотальная артропластика МПД (рисунок 7)
Рисунок 7. Спондилография после установки искусственного полифункционального диска.
5 этап. Удаление инструмента, ушивание раны. Весь установочный инструмент удаляется, рана послойно ушивается.
Индикаторы эффективности процедуры:
• регресс/уменьшение неврологической симптоматики (миелопатического, корешкового, болевого синдрома);
• восстановление стабильности и биомеханики пораженного ПДС.
Препараты (действующие вещества), применяющиеся при лечении
| Ванкомицин (Vancomycin) |
| Цефазолин (Cefazolin) |
| Цефуроксим (Cefuroxime) |
Информация
Источники и литература
-
Протоколы заседаний Объединенной комиссии по качеству медицинских услуг МЗ РК, 2018
- Vos T, Allen C, Arora M, Barber RM, Bell B, Bertozzi-Villa A, et al. Global, regional, and national incidence, prevalence, and years lived with disability for 310 diseases and injuries, 1990- 2015: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2015. Lancet. 2016;388:1545-1602. 2. Uschold T, Fusco D, Germain R, Tumialan L, Chang S. Cervical and lumbar spinal arthroplasty: clinical review. Am J Neuroradiol. 2012;33: 1631-1641. 3. Galbusera F, Fantigrossi A, Raimondi MT, et al. Biomechanics of the C5-C6 spinal unit before and after placement of a disc prosthesis. Biomech Model Mechanobiol 2006; 5:253-61. 4. Anderson PA, Rouleau JP. Intervertebral disc arthroplasty. Spine 2004;29: 2779-86. 5. Engel A, King W, MacVicar J, Standards Division of the International Spine Intervention Society. The effectiveness and risks of fluoroscopically guided cervical transforaminal injections of steroids: a systematic review with comprehensive analysis of the published data. Pain Med 2014; 15:386. 6. Lu H, Peng L. Efficacy and safety of Mobi-C cervical artificial disc versus anterior discectomy and fusion in patients with symptomatic degenerative disc disease: A meta-analysis. Medicine (Baltimore) 2017; 96:e8504. 7. Jacobs M, Akoko L, Kazema R. Lumbar disc degenerative disease: magnetic resonance imaging findings in patients with low back pain in Dar Es Salem. East Central Afr J Surg. 2015;20: 122-131. 8. Lee J, Whang PG, Phillips F, Patel A. Lumbar spinal stenosis. Instruct Course Lect. 2012;62: 383-396. 9. Kim TY, Kang KT, Shin HC, Kim KN, Yi S, Chun HJ, et al. Effects of lumbar arthrodesis on adjacent segments: differences between surgical techniques. Spine. 2012;37:1456-1462. 10. Bertagnoli R, Yue JJ, Shah RV, et al. The treatment of disabling singlelevel lumbar discogenic low back pain with total disc arthroplasty utilizing the Prodisc prosthesis: a prospective study with 2-year minimum follow-up. Spine 2005;30:2230-6. 11. Anderson PA, Rouleau JP. Intervertebral disc arthroplasty. Spine 2004;29: 2779-86.
Информация
ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ АСПЕКТЫ ПРОТОКОЛА
Список разработчиков протокола с указанием квалификационных данных:
1) Керимбаев Талгат Тынышбаевич – доктор медицинских наук, заведующий отделением спинальной нейрохирургии и патологии периферической нервной системы АО «Национальный центр нейрохирургии»;
2) Алейников Виктор Григорьевич – врач-нейрохирург отделения спинальной нейрохирургии и патологии периферической нервной системы АО «Национальный центр нейрохирургии»;
3) Урунбаев Ермек Ахметович – врач-нейрохирург отделения спинальной нейрохирургии и патологии периферической нервной системы, заведующий операционным блоком АО «Национальный центр нейрохирургии»;
4) Бирючков Михаил Юрьевич – доктор медицинских наук, руководитель кафедры нейрохирургии с курсом травматологии РГП на ПХВ «Западно – Казахстанский государственный медицинский университет им. М. Оспанова»; 5) Суров Владимир Константинович - магистр фармакологии, клинический фармаколог АО «Национальный центр нейрохирургии».
Указание на отсутствие конфликта интересов: нет.
Рецензенты:
- Бывальцев Вадим Анатольевич – доктор медицинских наук, главный нейрохирург ОАО «РЖД», руководитель центра Нейрохирургии НУЗ Дорожной клинической больницы на ст. Иркутск-Пассажирский ОАО «РЖД», заведующий курсом нейрохирургии Иркутского государственного медицинского университета, профессор кафедры травматологии, ортопедии и нейрохирургии Иркутской государственной медицинской академии последипломного образования, руководитель научно-клинического отдела нейрохирургии Иркутского научного центра хирургии и травматологии.
Указание условий пересмотра протокола: пересмотр протокола через 5 лет после его опубликования и с даты его вступления в действие или при наличии новых методов с уровнем доказательности.
Прикреплённые файлы
Внимание!
- Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.
- Информация, размещенная на сайте MedElement и в мобильных приложениях "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта", не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.
- Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.
- Сайт MedElement и мобильные приложения "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта" являются исключительно информационно-справочными ресурсами. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.
- Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.