Цель проведения процедуры/вмешательства:
·          профилактика развития ВСС.
 
Показания и противопоказания для проведения процедуры/ вмешательства:
 
Показания для проведения  процедуры/ вмешательства:
·          лица, пережившие сердечный арест, произошедший вследствие ФЖ или ЖТ, которые были обусловлены не транзиторными и обратимыми причинами (Класс I, Уровень А) [1, 2, 3, 20, 23, 24, 25, 26];
·          пациенты со спонтанной, устойчивой ЖТ, верифицированной на ЭКГ или при холтеровском мониторировании в сочетании со структурной патологией сердца (Класс I, Уровень А) [1, 2, 3, 20, 23, 24, 25, 26];
·          пациенты с синкопальными состояниями неустановленной этиологии и с выявленной, гемодинамически значимой, устойчивой ЖТ или ФЖ, индуцированной во время ЭФИ. При этом постоянная ААТ неэффективна, плохо переносима или сам пациент не желает ее получать (Класс I, Уровень А) [1, 2, 3, 20, 23, 24, 25, 26];
·          пациенты с ИБС, указанием на ОИМ в анамнезе и неустойчивой ЖТ при имеющейся умеренно сниженной ФВ левого желудочка (ниже 35%), а также индуцированной ФЖ или устойчивой ЖТ во время ЭФИ, которая не подавляется антиаритмическими препаратами Ia класса (Класс I, Уровень А) [1, 2, 3, 20, 23, 24, 25, 26];
·          пациенты с ФВ левого желудочка ниже 30% как минимум по прошествии одного месяца после ОИМ и трех месяцев после операции реваскуляризации миокарда (Класс I, Уровень А) [1, 2, 3, 20, 23, 24, 25, 26];
·          пациенты со спонтанной, устойчивой ЖТ, верифицированной на ЭКГ или при холтеровском мониторировании без структурной патологии сердца, и которая не устраняется другими методами лечения (Класс I, Уровень А) [1, 2, 3, 20, 23, 24, 25, 26];
·          пациенты с указаниями в анамнезе на перенесенную ФЖ, которым проведение ЭФИ противопоказано (Класс II, Уровень А) [1, 2, 3, 20, 23, 24, 25, 26];
·          пациенты с плохо переносимой, гемодинамически значимой устойчивой ЖТ в периоде ожидания трансплантации сердца (Класс II, Уровень А) [1, 2, 3, 20, 23, 24, 25, 26];
·          пациенты с наследственными или приобретенными заболеваниями, которые сопровождаются высоким риском развития сердечного ареста вследствие ФЖ или ЖТ (синдром удлиненного интервала QT, гипертрофическая кардиомиопатия, синдром Бругада, аритмогенная дисплазия правого желудочка) (Класс II, Уровень А) [1, 2, 3, 20, 23, 24, 25, 26];
·          пациенты с синкопальными состояниями в сочетании с дисфункцией левого желудочка и индуцированной во время эндо-ЭФИ ЖТ при исключении других причин развития синкопального состояния (Класс II, Уровень А) [1, 2, 3, 20, 23, 24, 25, 26];
·          пациенты с распространенной структурной патологией сердца и синкопальными состояниями, у которых предыдущие исследования не дали определенного результата в установлении причины (Класс II, Уровень А) [1,2, 3, 20, 23, 24, 25, 26];
·          пациенты без структурной патологии сердца и синкопальными состояниями неясной этиологии без выявленной ЖТ во время ЭФИ, и когда другие причины развития синкопе не исключены окончательно (Класс III, Уровень А) [1, 2, 3, 20, 23, 24, 25, 26];
·          пациенты с постоянно рецидивирующей ЖТ (Класс III, Уровень А) [1, 2, 3, 20, 23, 24, 25, 26];
·          пациенты с идиопатическими ЖТ, которые могут быть успешно элиминированы радиочастотной катетерной деструкцией (идиопатические ЖТ из области выходных трактов правого и левого желудочков, ЖТ с циркуляцией импульса по проводящей системе сердца и др.) (Класс III, Уровень А) [1, 2, 3, 20, 23, 24, 25, 26];
·          пациенты с желудочковыми нарушениями ритма, возникающими вследствие транзиторных и обратимых причин(расстройства электролитного баланса, острые отравления, эндокринные нарушения, применение адреномиметиков и проч.) (Класс III, Уровень А) [1, 2, 3, 20, 23, 24, 25, 26];
·          пациенты с выраженными психическими расстройствами, которые могут препятствовать наблюдению за больным в раннем и отдаленном послеоперационном периодах (Класс III, Уровень А) [1, 2, 3, 20, 23, 24, 25, 26];
·          пациенты с терминальными заболеваниями, у которых предполагаемый прогноз продолжительности жизни менее 6 месяцев (Класс III, Уровень А) [1, 2, 3, 20, 23, 24, 25, 26];
·          пациенты с ишемической болезнью сердца без индуцированной в ходе эндо-ЭФИ ЖТ, с дисфункцией левого желудочка, которым планируется проведение реваскуляризационных мероприятий (КлассIII, Уровень А) [1, 2, 3, 20, 23, 24, 25, 26];
·          пациенты с IV функциональным классом сердечной недостаточности по NYHA, рефрактерной к медикаментозной терапии, и пациенты, которые не могут быть кандидатами на трансплантацию сердца (Класс III, Уровень А) [1, 2, 3, 20, 23, 24, 25, 26];
·          кардиоресинхронизирующие устройства с функцией кардиоверсии-дефибрилляции/стимуляции рекомендованы для снижения риска госпитализаций по поводу ХСН и преждевременной смерти у пациентов с синусовым ритмом, длительностью QRS ≥120 мс, при БЛНПГ, а также ФВ ≤ 35% когда прогнозируемый срок их жизни с хорошим функциональным статусом превышает 1 год (Класс I, Уровень А) [1, 2, 3, 20, 23, 24, 25, 26];
·          кардиоресинхронизирующие устройства с функцией кардиоверсии-дефибрилляции/стимуляции должны рассматриваться для снижения риска госпитализаций по поводу ХСН и преждевременной смерти у пациентов с синусовым ритмом, длительностью QRS ≥150 мс, независимо от морфологии QRS при ФВ ≤ 35%, когда прогнозируемый срок их жизни с хорошим функциональным статусом превышает 1 год (Класс IIа, Уровень А) [1, 2, 3, 20, 23, 24, 25, 26];
·          кардиоресинхронизирующие устройства с функцией кардиоверсии-дефибрилляции/стимуляции, предпочтительнее ИКД с функцией кардиоресинхронизации  рекомендуется для снижения риска госпитализаций по поводу ХСН и преждевременной смерти у пациентов с синусовым ритмом, длительностью QRS ≥130 мс, при БЛНПГ, а также ФВ ≤ 30% когда прогнозируемый срок их жизни с хорошим функциональным статусом превышает 1 год  (Класс I, Уровень А) [1, 2, 3, 20, 23, 24, 25, 26];
·          кардиоресинхронизирующие устройства с функцией кардиоверсии-дефибрилляции/стимуляции, предпочтительнее ИКД с функцией кардиоресинхронизации следует рассматривать для снижения риска госпитализаций по поводу ХСН и преждевременной смерти у пациентов с синусовым ритмом, длительностью QRS ≥150 мс, независимо от морфологии QRS, при ФВ ≤ 30%, когда прогнозируемый срок их жизни с хорошим функциональным статусом превышает 1 год (Класс IIа, Уровень А) [1, 2, 3, 20, 23, 24, 25, 26];
·          кардиоресинхронизирующие устройства с функцией кардиоверсии-дефибрилляции/стимуляции может рассматриваться для снижения риска ухудшения ХСН у пациентов с ФК III или IV (амбулаторный) по NYHA, c длительностью QRS≥120 мс и ФВ≤35%, когда прогнозируемый срок их жизни с хорошим функциональным статусом превышает 1 год, если:
- пациент нуждается в кардиостимуляции по причине собственного медленного желудочкового ритма (Класс IIb, Уровень С) [1, 2, 3, 20, 23, 24, 25, 26];
- пациент зависим от ЭКС по причине аблации АВ-узла (Класс IIa, Уровень B) [1, 2, 3, 20, 23, 24, 25, 26];
      - желудочковый ритм пациента в диапазоне ≤ 60 ударов/мин в  состоянии покоя и ≤ 90 ударов/мин при физической нагрузке (Класс IIb, Уровень С) [1, 2, 3, 20, 23, 24, 25, 26];
·          пациенты с прогнозируемым сроком жизни с хорошим функциональным статусом более 1 года:кардиоресинхронизирующая терапия должна рассматриваться для снижения риска ухудшения ХСН у пациентов с ФК по NYHA III или IV, c ФВ ≤35%, независимо от длительности QRS (КлассIIb, УровеньС) [1, 6, 9,10];кардиоресинхронизирующая терапия может рассматриваться для снижения риска ухудшения ХСН у пациентов с ФК по NYHA II, ФВ ≤35%, независимо от длительности QRS (Класс IIа, Уровень С) [1, 2, 3, 20, 23, 24, 25, 26];
·          необходимо проводить регулярные осмотры пациентам с имплантированными устройствами.  Все устройства, оснащенные системой удаленного мониторинга, следует рассматривать как средство ранней детекции клинических (желудочковые тахиаритмии, фибрилляция предсердий) и технических (повреждение электрода, нарушение изоляции) проблем (Класс IIа, Уровень А) [1, 2, 3, 20, 23, 24, 25, 26].
 
Противопоказания к процедуре/ вмешательству:
·                   активное желудочно-кишечное кровотечение;
·                   лихорадка неясного генеза, возможно инфекционная;
·                   нелеченный активный инфекционный процесс;
·                   острый инсульт;
·                   тяжелая форма анемии;
·                   злокачественная некоррегируемая артериальная гипертензия;
·                    тяжелый симптоматический электролитный дисбаланс;
·                    отсутствие контакта с пациентом в связи с физиологическим состоянием или тяжелым системным заболеванием;
·                    тяжелая сопутствующая патология,  при которой  процедура может осложнить течение заболевания;
·                    тяжелые заболевания периферических сосудов, затрудняющие доступ;
·                    декомпенсированная застойная сердечная недостаточность или отек легких;
·                    тяжелая коагулопатия.
 
Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий:
Основные  (обязательные) диагностические  мероприятия
·          определение группы крови;
·          определение резус-фактора;
·          ИФА на ВИЧ;
·          определение HBsAg в сыворотке крови ИФА-методом;
·          определение Ig G к вирусу гепатита C в сыворотке крови ИФА-методом;
·          общий анализ крови;
·          общий анализ мочи;
·          биохимический анализ крови (общий белок, мочевина, креатинин, глюкоза,  холестерин, липопротеиды высокой, низкой, очень низкой плотности, триглицериды, билирубин, натрий, калий, АлТ, АсТ);
·          коагулограмма;
·          электрокардиографическое исследование (в 12 отведениях);
·          ЭхоКГ;
·          фиброэзофагогастродуоденоскопия;
·          рентгенография обзорная органов грудной клетки (1 проекция).
 
Дополнительные диагностические мероприятия:
·          УЗИ плевры и плевральной полости;
·          УЗИ брюшной полости, малого таза (наличие жидкости);
·          фиброэзофагогастродуоденоскопия;
·          рентгенография обзорная органов грудной клетки (2 проекции);
·          компьютерная томография сердца с контрастированием;
·          УЗИ щитовидной железы;
·          ультразвуковая диагностика комплексная (печень, желчный пузырь, поджелудочная железа, селезенка, почек);
·          УЗИ надпочечников;
·          УЗДГ брахиоцефального ствола;
·          УЗДГ брюшного отдела аорты и ее ветвей;
·          УЗДГ артерий верхних и нижних конечностей;
·          УЗДГ вен нижних конечностей;
·          УЗДГ вен верхних конечностей;
·          электрокардиографическое исследование с дозированной физической нагрузкой (тредмил, велоэргометр);
·          холтеровское мониторирование электрокардиограммы (24 часа);
·          суточное мониторирование артериального давления (24 часа);
·          исследование функции внешнего дыхания (спирография, бодиплетизмография);
·          компьютерная томография сердца с контрастированием;
·          диагностика хронической сердечной недостаточности pro-BNP (натрийуретические пептиды) в сыворотке крови;
·          коронарография;
·          консультация: анестезиолог-реаниматолог с целью предоперационной подготовки по показаниям.
·          консультация: пульмонолог  с целью предоперационной подготовки/ коррекции терапии по показаниям;
·          консультация: эндокринолог с целью предоперационной подготовки/ коррекции терапии по показаниям;
·          консультация: гастроэнтеролог с целью предоперационной подготовки/ коррекции терапии по показаниям;
·          консультация: нефролог с целью предоперационной подготовки/ коррекции терапии по показаниям;
·          консультация: уролог с целью предоперационной подготовки/ коррекции терапии по показаниям;
·          консультация: психотерапевт с целью предоперационной подготовки/ коррекции терапии по показаниям;
·          консультация: диетолог с целью предоперационной подготовки/ коррекции терапии по показаниям;
·          консультация: кардиохирург с целью предоперационной подготовки/ коррекции терапии по показаниям;
·          консультация: сосудистый хирург с целью предоперационной подготовки/ коррекции терапии по показаниям.
 Требования к проведению процедуры/вмешательства:
Требование к соблюдению мер безопасности, санитарно-противоэпидемическому режиму: Меры безопасности и противоэпидемический режим согласно Санитарным правилам «Санитарно-эпидемиологические требования к объектам здравоохранения», утвержденным постановлением Правительства Республики Казахстан от 17 января 2012 года № 87.

Требования к оснащению: согласно приказа и.о. Министра здравоохранения Республики Казахстан от 22 сентября 2011 года № 647 «Об утверждении Положения об организациях здравоохранения, оказывающих кардиологическую, интервенционную кардиологическую и кардиохирургическую помощь населению Республики Казахстан».

·          с помощью программатора оценивают состояние батареи КВД с функцией кардиоресинхронизации и УМ;
·          пациент после предварительной премедикации располагается на столе в горизонтальном положении на спине;
·          налаживается постоянное мониторирование отведений ЭКГ, артериального давления, пульсоксиметрия;
·          операционное поле в левой подключичной области обрабатывается раствором антисептика;
·          пациент накрывается стерильным бельем.
·          с помощью программатора оценивают состояние батареи КВД с функцией кардиоресинхронизации и УМ;
·          налаживается постоянное мониторирование 12 отведений ЭКГ, артериального давления, пульсоксиметрия;
·          операционное поле в левой подключичной области обрабатывается раствором антисептика;
·          пациент накрывается стерильным бельем;
·          в условиях рентген-операционной под местной анестезией в положении пациента лежа  на спине выполняется линейный разрез кожи, подкожной клетчатки в левой пекторальной области;
·          ложе аппарата ЭКС формируется в подключичной области подкожно или субфасциально;
·           установка правожелудочкового эндокардиального электрода -  при имплантации желудочкового электрода с пассивным механизмом фиксации последний необходимо установить в области верхушки, ближе к межжелудочковой перегородке, таким образом, чтобы кончик электрода проецировался вблизи тени диафрагмы, что обеспечивает наилучшую фиксацию;
·          желудочковые электроды с активным механизмом фиксации позиционируют в межжелудочковой перегородке сердца;
·          на следующем этапе операции выполняют катетеризацию и контрастирование КС;
·          для проведения и установки левожелудочкового электрода в венозные сосуды системы коронарного синуса используют специальный набор инструментария - систему доставки электрода коронарного синуса;
·          наиболее выраженный клинический эффект бивентрикулярной стимуляции может быть, достигнут при позиционировании левожелудочкового электрода в латеральной, передне-латеральной или задне-латеральной венах сердца;
·          эндокардиальные J-образные предсердные электроды с пассивной фиксацией устанавливаются в ушке правого предсердия;
·          при имплантации предсердных электродов с активным механизмом фиксации возможно их позиционирование как в ушке правого предсердия, так и в области межпредсердной перегородки;
·          после имплантации с помощью наружного стимулятора проводится  тестирование электродов: оцениваются  стимуляционный/шоковый импеданс, порог стимуляции и амплитуда спонтанных биоэлектрических потенциалов;
·          электроды подсоединяются к МРТ-совместимого КВД с функцией кардиоресинхронизации и УМ;
·          имплантируется и фиксируется аппарат;
·          производится гемостаз, накладываются послойные швы на рану;
·          накладываются асептическая повязка на место разреза;
·          после завершения процедуры пациент отключается от системы мониторирования;
·          пациент переводится в палату, где осуществляется постоянное кардиомониторирование;
·          наблюдение медицинского персонала;
·          врач оформляет протокол операции (см. приложение 1).
 
Индикаторы эффективности  процедуры:
·     обоснованность выполнения процедуры: наличие показаний классов I и IIa [1, 2, 3, 20, 23, 24, 25, 26];
·     отсутствие осложнений [1, 2, 3, 20, 23, 24, 25, 26].

• Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.  
• Информация, размещенная на сайте MedElement и в мобильных приложениях "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта", не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.  
• Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.  
• Сайт MedElement и мобильные приложения "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта" являются исключительно информационно-справочными ресурсами. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.  
• Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.