Иммунная тромбоцитопения у детей

повышенную кровоточивость из слизистых оболочек;

геморрагические высыпания в виде петехий и экхимозов на коже.

носовые, десневые кровотечения;

меноррагии, метроррагии;

кровоизлияния в склеру;

кровоизлияния в головной мозг;

гематурия;

кровотечения из ЖКТ (кровавая рвота, мелена);

геморрагические высыпания в виде петехий и экхимозов на коже.

полиморфность (наряду c разной величины экхимозами, почти всегда имеются и патехиальные высыпания);

полихромность (как правило, можно и обнаружить на коже геморрагии различной окраски – от красновато-синеватых до зеленых и желтых);

несимметричность;

спонтанность возникновения, преимущественно по ночам, и неадекватность их степени внешнего воздействия.

ОАК (подсчет тромбоцитов и ретикулоцитов в мазке);

Определение группы крови и резус фактора (необходимая возможность трансфузий);

Биохимический анализ крови – белок, альбумин, АЛТ, АСТ, билирубин, креатинин, мочевина, декстроза, ГГТП, электролиты (исключить электролитные нарушения на фоне приема гормональных препаратов);

ОАМ (исследования исключить патологию почек, почечные кровотечение);

Миелограмма: гиперплазия мегакариоцитарного ростка с появлением молодых генераций мегакариоцитов и повышенным содержанием их предшественников; (дифференцировка с апластической анемией, гемобластозами);

Длительность кровотечения по Сухареву;

Коагулограмма;

ИФА на антитромботические антитела;

Иммунофенотипирование клеток периферической крови;

ПЦР на вирусные инфекции (вирусные гепатиты, цитомегаловирус, вирус простого герпеса, вирус Эпштейна-Барр, вирус Varicella/Zoster). ( Цель – исключить вторичную тромбоцитопению).

УЗИ органов брюшной полости (печени, селезенки, поджелудочной железы, желчного пузыря, лимфатических узлов, почки), средостения, забрюшинного пространства и малого таза – для исключения кровоизлияния во внутренние органы;

компьютерная томография головного мозга - проводится при наличии подозрений на внутричерепное кровоизлияние - головная боль, рвота, парезы, нарушения сознания; для исключения ОНМК;

эхокардиография (исключение врожденных пороков развития).

УЗДГ сосудов печени и селезенки ( для дифференциальной диагностики вторичной тромбоцитопении, на фоне портальной гипертензии).

консультация онкогематолога – при подозрении на гематобластозы;

консультация гинеколога – при метроррагиях, меноррагиях;

консультация других узких специалистов – по показаниям.

Основной тактикой ведения всех пациентов с ИТП является профилактика тяжелых кровотечений (внутричерепного кровоизлияния или кровотечения из слизистых с развитием тяжелой постгеморрагической анемии), которые могут создавать серьезную угрозу для жизни больного. Если имеет место любое из этих осложнений, то показана немедленная терапия, вне зависимости от количество тромбоцитов. Принимая тот факт, что у детей есть большая вероятность спонтанного выздоровления, при отсутствии кровотечений целесообразно просто наблюдать за больным. Если кожный геморрагический синдром не нарастает, то терапия ГК не показана. Замечено, что количество тромбоцитов нормализуется индивидуально у каждого больного. Длительность тромбоцитопении определяется временем циркуляции в крови антитромбоцитарных антител – от 3-6 недель до 3-6 месяцев. Как правило, в случае спонтанного выздоровления геморрагии на коже исчезает в течение 7-10 дней. При отсутствии геморрагического синдрома тромбоцитопения вне зависимости от степени выраженности лечения не требует. При нарастании кожного геморрагического синдрома и/или присоединении кровотечения в динамике показана иммуносупрессивная терапия глюкокортикоидами или терапия высокими дозами внутривенных иммуноглобулинов, либо сочитание двух методов.

Для принятия решения в тактике лечения, международной группой экспертов разработана шкала кровоточивости и рекомендации по подходу к терапии [8]

Режим: II. III;

Диета:№ 11.

Назначение ГК. Преднизолон назначается из расчета 2мг/кг/сут (что соответствует 60мг/м²) до 2-4 недель по 3 раза в день. При достижении полной клинико-лабораторной ремиссии доза преднизолона уменьшается по ½ таблетки (2,5мг) в 3 дня до полной отмены.

Элтромбопаг 25-75 мг внутрь. Элтромбопаг назначают внутрь за ≥2 часа до или через 4 часа после приема продуктов, содержащих поливалентные катионы (например, молочных продуктов, содержащих кальций).

Отсутствие инфекционных осложнений;

Отсутствие геморрагического синдрома.

Режим: II. III;

Диета:№ 11.

Назначение ГК. Преднизолон назначается из расчета 2мг/кг/сут (что соответствует 60мг/м²) до 2-4 недель по 3 раза в день. При достижении полной клинико-лабораторной ремиссии доза преднизолона уменьшается по ½ таблетки (2,5мг) в 3 дня до полной отмены.

При неэффективности терапии в течение 3-х недель отмена ГК должна быть быстрой (3-7 дней).

Высокие дозы метилпреднизолона назначаются коротким курсом (всего 7 дней): из них 3 дня из расчета 30 мг/кг/день, затем 4 дня по 20мг/кг/день.

Циклоспорин (2,5-3мг/кг/день) вызывает угнетение клеточного иммунитета (Т-лимфоцитов-эффекторов) подавляя продукцию цитокинов, повышает содержание тромбоцитов в монотерапии или в комбинации с Преднизолоном.

Обладает высокой токсичностью, в частности нефротоксичность, гепатотоксичность, риск артериальной гипертензии.

Побочный эффект может сделать его неподходящим для некоторых пациентов старшего возраста.

Иммуносупрессивный препарат; применялся при неэффективности кортикостероидов и/или спленэктомии, при этом гематологический ответ у пациентов с хронической ИТП достигнут в 60-80% и сохранялся дольше по сравнению с другими препаратами. Полный гематологический ответ после лечения отмечен в 20-40% случаев.

Осложнения: угнетение миелопоэза, бесплодие, печеночная токсичность, геморрагический цистит.

Статьи по применению циклофосфамида у пациентов с ИТП и СКВ описывают развитие ОМЛ у пациентов в отдаленном периоде после терапии.

Наиболее часто ВВИГ используют в дозе 0,4 г/кг/сут в течение 5 дней, так как в таком режиме отмечена наименьшая токсичность. ВВИГ способны очень быстро, через 24-48 часов, повышать количество тромбоцитов у большинства больных ИТП до уровня более 100 000/мкл.

Преимущества ВВИГ – отсутствие токсичности, высокая эффективность; недостатки – длительная инфузия (несколько часов), что не всегда возможно проводить в амбулаторных условиях, высокая стоимость.

В случае выраженного геморрагического синдрома для быстрого повышения уровня тромбоцитов рекомендуют использовать препараты первой линии терапии – ГК и ВВИГ. Режимы назначения препаратов такие же, как и у детей с первые выявленной ИТП. Из ГК препаратов у детей с рефрактерной ИТП чаще назначают дексаметазон в дозе 20-40 мг/м²/день.

Элтромбопаг 25-75 мг внутрь.

Взрослые, дети и подростки в возрасте от 6 до 17 лет. Рекомендуемая начальная доза элтромбопага составляет 25-50 мг один раз в сутки. У пациентов с нарушением функции печени, необходимо начинать применение элтромбопага в дозе 25 мг один раз в сутки.

Дети в возрасте от 1 года до 5 лет: Рекомендуемая начальная доза элтромбопага составляет 25 мг один раз в сутки (9).

разовая  доза:  375  мг/м²/нед,   длительность  курса:  4   недели   (всего   4 введения);

не ответившие на высокие дозы дексаметазона;

при наличии противопоказаний к спленэктомии;

рецидивирующее и рефрактерное течение ИТП.

2,5 – 3 мг/кг/сут. В комбинации с Преднизолоном (УД-B)

200мг/м² 1 раз в день;

у пациентов резистентных к гормонотерапии и/или после спленэктомии;

вторичная ИТП.

Трансфузии тромбоконцентрата всегда должны дополнять специфическую терапию ИТП (ВВИГ или/и глюкокортикоиды) и не должны применяться в качестве монотерапии. Если тяжесть кровоточивости при ИТП такова, что требует трансфузии тромбоконцентрата, рекомендуется дробное переливание – каждые от 6-8 часов. В особо тяжелых случаях применяются «гиперфракционные» трансфузии малыми дозами тромбоконцентрата: по 1-2 дозы (0,7-1,4х10¹¹) каждые два часа.

Спленэктомия.

рецидивирующее, тяжелое течение болезни более 6 месяцев;

пациенты старше 6 лет после предварительной вакцинации Haemophilus influenzae типа b + S.pneumoniae + N.Meningitidis.

дети младше 6 лет;

первичные ИТП.

педиатр (детский онколог/гематолог) по месту жительства руководствуется рекомендациями, данными специалистами стационара;

частота осмотра пациента с ИТП составляет 1 раз в 2-4 недели в первые 3 месяца лечения, далее в зависимости от клинического состояния и гематологической динамики, но не реже 1 раза в 2 месяца;

инструментальные исследования проводятся при наличии клинических показаний.

ОАК с определением количества тромбоцитов и ручным подсчетом лейкоцитарной формулы (обязательным) проводится 1 раз в месяц на первом году наблюдения. Далее в зависимости от клинического состояния и стабильности гематологической картины;

биохимический анализ крови в динамике проводится при наличии показаний;

серологическое исследование маркеров ВИЧ, гепатитов В и С, проводятся через 3 месяца после выписки из стационара и через 3 месяца от каждой трансфузии препаратов крови.

через 4 недели от начала лечения повышение тромбоцитов выше 100х10⁹/л (75% пациентов с ИТП);

после удаления селезёнки –  повышение уровня тромбоцитов в периферической крови.

С установленным диагнозом, рефрактерным и хроническим течением в период обострения.

Снижение уровня тромбоцитов в ОАК менее 20х10⁹ + кровотечение со слизистых оболочек, которые могут потребовать клинического вмешательства (тампонада и др.).

Дети с тяжелыми угрожающими жизни кровотечениями, вне зависимости от числа тромбоцитов.

Дети с числом тромбоцитов более 20х10⁹, если живут вдали от медицинских учреждений.