Войти

Иммунная тромбоцитопения и беременность

РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)
Версия: Клинические протоколы МЗ РК - 2014

Другие болезни крови и кроветворных органов и отдельные нарушения с вовлечением иммунного механизма, осложняющие беременность, деторождение и послеродовой период (O99.1)
Акушерство и гинекология

Общая информация

Краткое описание


Утверждено на Экспертной комиссии
по вопросам развития здравоохранения
Министерства здравоохранения Республики Казахстан
протокол № 10 от «04» июля 2014 года

Иммунная тромбоцитопения при беременности – аутоиммунное заболевание, обусловленное воздействием антитромбоцитарных АТ и/или циркулирующих иммунных комплексов на мембранные гликопротеиновые структуры тромбоцитов, характеризующееся тромбоцитопенией (менее 100 х 109/л), проявляющееся геморрагическим синдромом и осложняющим течение беременности и родов[2].

I. ВВОДНАЯ ЧАСТЬ

Название протокола: Иммунная тромбоцитопения и беременность
Код протокола:

Код (коды) по МКБ-10:
O99.1 Другие болезни крови и кроветворных органов и отдельные нарушения с вовлечением иммунного механизма

Сокращения, используемые в протоколе:
ИТ – Иммунная тромбоцитопения
ГКС – глюкокортистероиды
СМАД – суточное мониторирование артериального давления
ЭКГ – электрокардиограмма
АЛаТ – аланинаминотрансфераза
АСаТ – аспартатаминотрансфераза
КТГ плода – кардиотокографическое исследование плода
УЗИ плода – ультразвуковое исследование плода
МРТ – магнитнорезонансная томография
КТ – компьютерная томография
ВСМП – высокоспециализированная медицинская помощь
ОПБ – отделение патологии беременных
ПИТ – палата интенсивной терапии
СЗП – свежезамороженная плазма
МНО – международное нормализованное отношение
ЧДД – частота дыхательных движений

Дата разработки протокола: 2014 год.

Категория пациентов: беременные, роженицы, родильницы с иммунной тромбоцитопенией.

Пользователи протокола: врачи акушеры – гинекологи ПМСП и стационаров, терапевты, гематологи, анестезиологи – реаниматологи.

 

Классификация


Клиническая классификация иммунной тромбоцитопении [1,2,3,4]

По механизму возникновения:
• первичная иммунная тромбоцитопения
• вторичная иммунная тромбоцитопения (на фоне системной красной волчанки, антифосфолипидного синдрома, вирусных инфекций, включая вирусный гепатит С, цитомегаловирусную инфекцию и ВИЧ, воздействие некоторых препаратов).

По течению:
• острая форма (менее 6 месяцев)
• хроническая форма (с редкими рецидивами, с частыми рецидивами, с непрерывно рецидивирующим течением).

По периоду болезни различают:
• обострение (криз)
• клиническая компенсация (отсутствие проявлений геморрагического синдрома при сохраняющейся тромбоцитопении)
• клинико-гематологическая ремиссия.

Диагностика


II. МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ

Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий

Основные [1,2,4]:
• группа крови и резус – фактор.
• ОАК
• ОАМ
• время свертывания
• биохимический анализ крови (общий белок, креатинин, АЛаТ, АСаТ, мочевина, билирубин (общий, прямой)
• коагулограмма
• Д-димеры
• УЗИ органов брюшной полости, селезенкипри поступлении и далее по показаниям;
• КТГ плода
• УЗИ плода
• допплерометрия
• ЭКГ
• консультация специалистов: терапевт, гематолог.

Дополнительные [1,2,4]:
• сывороточное железо, ферритин;
• витамин В12, фолиеваякислота
• гистологическое исследованиекостногомозга
• иммунофенотипирование лимфоцитов периферической крови
• антифосфолипидныеантитела
• антитела к нативной и денатурированной ДНК
• антинуклеарный фактор
• УЗИ периферических лимфоузлов
• цитологическое исследование костного мозга
• ИФА на ВИЧ, маркеры вирусных гепатитов В и С
• иммунохимическое исследование сыворотки крови и мочи (свободные легкие цепи сыворотки крови, электрофорез с иммунофиксацией сыворотки крови и суточной мочи). При отсутствии возможности проведения иммунохимического исследования – электрофорез белков сыворотки, уровень иммуноглобулинов
• прямая проба Кумбса, гаптоглобин
• УЗИ сердца
• МРТ органов брюшной полости
• консультация других специалистов: кардиолог, невропатолог, эндокринолог, нефролог, офтальмолог, гепатолог.

Минимальный перечень обследований, который необходимо провести до плановой госпитализации [1,2,4]:
• общий анализ крови
• группа крови и резус фактор
• общий анализ мочи;
• ИФА на ВИЧ, маркеры вирусных гепатитов В и С
• биохимический анализ крови (общий белок, креатинин, АЛаТ, АСаТ, мочевина, билирубин);
• антитела к нативной и денатурированной ДНК
• коагулограмма;
• ЭКГ;
• КТГ плода;
• УЗИ плода;
• допплерометрия плода;
• при верифицированном диагнозе - результаты цитологического исследования костного мозга
• консультация специалистов: терапевт, гематолог.

Диагностические критерии [2]
Для ИТ характерно наличие геморрогического синдрома на фоне снижения тромбоцитов менее 100 х 109/л.

Жалобы на периодические носовые, десневые кровотечения, обильные длительные менструации, появление на коже геморрагической сыпи и кровоизлияния. При присоединение анемии жалобы на слабость, утомляемость, головокружение.

Физикальное исследование:
экстравазаты располагаются на коже конечностей, особенно ног, на животе, груди и на других участках тела.

Лабораторные исследования:
в клиническом анализе крови выявляют тромбоцитопению различной степени тяжести. Уровень тромбоцитов в период обострения колеблется в пределах 1-3х104/мкл, однако в 40% случаев определяют единичные тромбоциты. При исследовании гемостаза выявляют структурную и хронометрическую гипокоагуляцию.

Инструментальные исследования:
в пунктате костного мозга отмечают увеличение количества мегакариоцитов.

Показания к консультации специалистов:
показаниям служат нарастание геморрагий и анемии, появление неврологической симптоматики.

Дифференциальный диагноз


Дифференциальный диагноз:
дифференциальную диагностику проводят в условиях стационара с симптоматическими формами тромбоцитопений, которые обусловлены воздействием медикаментов (диуретики, антибиотики, антикоагулянты), инфекций (гепатиты В и С, ВИЧ), аллергии, а также с другими заболевания крови (острый лейкоз, мегалобластная анемия).

Лечение


Цели лечения:
целью лечения иммунной тромбоцитопении является достижение уровня тромбоцитов, обеспечивающего адекватный гемостаз, профилактика тяжелых кровотечений, угрожающих жизни больной, в течение всего периода беременности.[1,4]

Тактика лечения [1,2,]

Немедикаментозное лечение: соблюдение режима труда и отдыха.

Медикаментозное лечение

Перечень основных лекарственных средств (имеющих 100% вероятность применения):
• преднизолон – раствор для внутривенного и внутримышечного введения 25мг/мл 1мл
• дексаметазон – раствор для инъекций 4мг/мл 1 мл
• ритуксимаб концентрат для приготовления раствора для внутривенных инфузий 10 мг/мл, 50 мл
• мифепристон – таблетка, 200 мг
• диазепам – раствор для внутримышечного и внутривенного применения 5мг/мл 2мл
• цефтриаксон – порошок для приготовления раствора для инъекций 1000 мг
• окситоцин – раствор для инъекций 5 ЕД/мл 1мл
• карбетоцин – раствор для инъекций 100 мкг/мл, 1 мл
• мизопростол --таблетка, 0,2 мг
• трамадол – раствор для инъекций 100 мг/2мл
• натрия хлорид – раствор для инфузий 0,9% 400мл

Перечень дополнительных лекарственных средств (менее 100% вероятность применения):
• винкристин – порошок лиофилизированный для приготовления раствора для инъекций или раствор для внутривенного введения 1мг
• винбластин – порошок лиофилизированный для приготовления раствора для инъекций 5 мг
• цитарабин – порошок лиофилизированный для приготовления раствора для инъекций 100 мг/ раствор для инъекций и инфузий 100 мг/5 мл
• циклоспорин – капсула 100 мг, с возможностью применения у больных с нарушением функции печени, а также у беременных женщин
• элтромбопаг – таблетка, 25 мг
• эноксапарин – раствор для инъекций в шприцах 4000 анти-Ха МЕ/0,4мл
• надропарин – раствор для инъекций в предварительно наполненных шприцах, 5700 ME анти-Ха/0,6 мл
• цефазолин – порошок для приготовления раствора для инъекций, 1 г
• цефепим – порошок для приготовления раствора для инъекций, 1000 мг
• гентамицин – раствор для инъекций 80мг/2мл 2мл
• метронидазол – раствор для инфузий 0,5%, 100 мл
• ампициллин – порошок для приготовления раствора для инъекций 1000 мг
• ропивакаин – раствор для инъекций 10 мг/мл, 10 мл
• бупивакаин – раствор для инъекций 5 мг/мл, 4 мл
• пропофол – эмульсия для внутривенного введения 20мг/мл 50мл
• лидокаин – раствор для инъекций, 2% 2 мл
• кетамин – раствор для инъекций 50мг/мл 2мл
• севофлуран – жидкость/раствор для ингаляций 250 мл
• суксаметония йодид – раствор для инъекций 2% 5мл
• атракурий безилат – раствор для инъекций 25мг/2,5мл
• фентанил – раствор для инъекций 0,005% 2мл
• морфин – раствор для инъекций 1% 1мл
• сукцинилированный желатин – раствор для инфузий 4%, 500мл


Первая линия терапии
В течение первых двух триместров терапию начинают при наличии клинических проявлений тромбоцитопении. Уровень тромбоцитов, равный 20-30 тыс./мкл. считается безопасным.
Варианты терапии первой линии иммунной тромбоцитопении во время беременности – кортикостероиды, внутривенный человеческий иммуноглобулин. Назначения препаратов второй линии с цитостатическим действием и спленэктомии применяются, когда предполагаемая польза для матери превышает возможный риск.
К первой линии терапии относят глюкокортикостероиды, внутривенный человеческий иммуноглобулин.

Глюкокортикостероиды УД [1b] [4]
Назначение кортикостероидов является стандартным инициальным лечением пациентов с иммунной тромбоцитопенией.
Преднизолон назначается в дозе 0,5-2 мг/кг/сут в/в или внутрь до достижения прироста уровня тромбоцитов более 30-50х109/л и купирования геморрагического синдрома. Это может потребовать от нескольких дней до нескольких недель. Достигнув ответа, лечение продолжается в той же дозе и на 22-й день преднизолон отменяется одномоментно. Общая продолжительность терапии преднизолоном не должна превышать 3 – 4 недели. При отсутствии эффекта к концу 3-й недели лечения должен быть обсужден вопрос о выборе терапии второй линии. Продолжительная, в течение нескольких месяцев терапия преднизолоном не рекомендуется. Дозы кортикостероидов, в том числе преднизолона не зависят от пути введения и не пересчитываются при переходе с парентерального введения на прием внутрь и наоборот. Продолжительность назначения кортикостероидов не должна превышать четырех недель, в особенности у пациентов без ответа на терапию.

Внутривенный иммуноглобулин
Внутривенный иммуноглобулин назначается в дозе 1 г/кг за 1-2 введения в течение 1-2 суток (предпочтительнее) или 0,4 г/кг/сут в течение 5 дней. Эффект терапии нестойкий и продолжительность ответа на внутривенный иммуноглобулин обычно небольшая. Препарат рекомендуется назначать с целью подготовки к оперативному вмешательству, в том числе спленэктомии.
Иммуноглобулин человека нормальный [IgG+ IgM+ IgA]. (Пентаглобин) – иммуноглобулин человека, средняя суточная доза 1 г/кг, из расчета на 5 дней-350г.
Иммуноглобулин человека нормальный (Октагам) – иммуноглобулин человека, средняя суточная доза 1 г/кг, из расчета на 5 дней – 350 г.
Антагонисты рецепторов тромбопоэтина – Антагонисты рецепторов тромбопоэтина рекомендуются при рецидиве после спленкэтомии или при наличии противопоказаний к её выполнению. Наиболее доказанный эффект при лечении рефрактерной иммунной тромбоцитопении имеют агонисты тромбопоэтина.


Терапия второй линии
У пациентов при отсутствии эффекта на терапию первой линии рекомендуется рассмотреть возможность выполнения спленэктомии. В случае наличия противопоказаний к проведению спленэктомии назначается медикаментозная терапия второй линии. (см. таблицу 1).

Таблица 1. Терапия второй линии у взрослых пациентов с иммунной тромбоцитопенией
Рекомендуемая тактика лечения Приблизительная частота достижения эффекта Приблизительное время достижения эффекта Токсичность терапии Длительность стойкого эффекта
Ритуксимаб 375 мг/м2 еженедельно, 4 введения (более низкие дозы тоже могут быть эффективными) 60% пациентов; полный ответ достигают 40% пациентов 1-24 дня Очень редко, как правило, после первой инфузии лихорадка, озноб, сыпь, или боль в горле. Более серьезные реакции включают сывороточную болезнь и (очень редко), бронхоспазм, анафилактический шок, тромбоэмболии легочной артерии, тромбоз артерий сетчатки, инфекции и развитие фульминантного гепатита за счёт реактивации гепатита В. В редких случаях прогрессивная мультифокальная лейкоэнцефалопатия. Устойчивый ответ в течение более 3-5 лет в 15% -20% пациентов.
Антагонисты рецепторов ТПО элтромбопаг 25-75 мг, ежедневно, перорально У 70% пациентов достигнут при приёме 50 мг препарата, 81% - при 75мг (уровень тромбоцитов 50 тыс/мкл) У более 80% пациентов, получавших 50 или 75 мг элтромбопага ежедневно уровень тромбоцитов увеличился к 15 дню.
Побочные эффекты, встречавшиеся, по крайней мере у 20% больных: головная боль; Серьёзные побочные эффекты, связанные с лечением: фиброз костного мозга, ухудшение тромбоцитопении при прекращении приёма препарата, тромбоз, в 13% нарушения функции печени.
При постоянном приёме препарата эффект сохраняется до 1,5 лет
Агонисты ТПО ромиплазмин 1-10 мг/кг подкожно, 1 раз/неделю Повышение уровня тромбоцитов при проведении спленэктомии у 79% пациентов, без проведения спленэтомия – 88%. 1-4 недели (у пациентов с количеством тромбоцитов <30 тыс/мкл достигалось повышение количества >50 тыс/мкл) Побочные эффекты, по крайней мере у 20% больных: головная боль, повышенная утомляемость, носовые кровотечения, боль в суставах и ушибы (по аналогии заболеваемости в группе плацебо) До 4х лет при постоянном приёме препарата
Винкаалколоиды:
Винкристин – общая доза 6 мг (1-2 мг – инфузия 1 раз/нед);
Винбластин – общая доза 30 мг (инфузии по 10 мг 1 раз/нед);
У некоторых пациентов инфузиивинкристина и винбластина, используются как альтернативная терапия
Высокая вариабельность ответа: у 10-70% пациентов 5-7 дней Невропатия, особенно при повторном применении и у пожилых людей, нейтропения, лихорадка, флебит/тромбофлебит в месте инфузии Нормальное количество тромбоцитов достигалось у 6 из 9 (9/12 была реакция) пациентов при долгосрочном применении (3-36 мес, в среднем, 10 мес)
Азатиоприн 1-2 мг/кг (максимально 150 мг/сут) У двух третей пациентов Медленно, может появиться после 3-6 месяцев приёма препарата. Редко проявляются: слабость, потливость, повышение трансаминаз, тяжелая нейтропения с инфекцией, панкреатит У четверти пациентов ответ достигается при поддерживающей терапии
Циклоспорин А 5 мг/кг/сут 6 дней, затем 2,5-3 мг/кг/сут Дозозависимый эффект. Высокая скорость ответа (примерно в 50-80% случаев) при терапии малыми «сериями» 3-4 недели У большинства пациентов, приходящие: увеличение креатинина в сыворотке крови, гипертония, повышенная утомляемость, парестезии, гиперплазия десен, миалгия, диспепсия, гипертрихоз, тремор У более половины пациентов при применении низких доз сохранялась ремиссия (не менее 2-х лет)
Циклоспорин А 1-2 мг/кг перорально, ежедневно, по-меньшей мере, в течение 16 недель У 24-85% пациентов 1-16 недель Нейтропения, острые глубокие венозные тромбозы, тошнота, рвота. В 50% случаев сохранялся стойкий ответ
Даназол 200 мг 2-4 р/сут В 67% полный или частичный ответ 3-6 мес Частые побочные эффекты: акне, увеличение роста волос на лице, увеличение холестерина, аменорея, повышение трансаминаз В 46% случаев ремиссия сохранялась в среднем 119 ± 45 месяцев и средняя продолжительность терапии даназолом составила 37 мес
Дапсон 75-100 мг У 50 % пациентов 3 недели Редкие, обратимые: вздутие живота, анорексия, тошнота, метгемоглобинурия, гемолитическая анемия у пациентов с дефицитом Г-6ФД. Устойчивый ответ у двух третей пациентов
Мофетиламикофенолат 1000 мг 2 р/сут, не менее 3-4 нед Частичный ответ у 75% пациентов, полный ответ в 40% случаев 4-6 нед Редко: головная боль, боли в пояснице, вздутие живота, анорексия, тошнота Эффект сохраняется в течение короткого времени после прекращения лечения

 

При развитии тяжелого кровотечения применяются препараты:
• препараты крови: Тромбоконцентрат, эритроцитарное масса,СЗП.
• эптаког альфа (активированный) – НовоСэвен: рекомбинантный коагуляционный фактор VIIa, 90 мкг/кг.
• ингибиторы протеаз - транексамовая кислота – максимальная доза 750 мг. под контролем гемостаза.

Другие виды лечения:
• плазмаферез (назначают в качестве метода первичной терапии) УД [В] [4]

Хирургическое вмешательство

Спленэктомия
В особо тяжелых случаях и при неэффективности комплексной консервативной терапии показано хирургическое удаление селезенки как источника выработки антитромбоцитарных АТ и органа разрушения тромбоцитов. Эффективность спленэктомиидостигает 80 %. В 20 % отмечается рецидив.

Родоразрешение:
Введение родов через естественные родовые пути под прикрытиям ГКС. Кесарево сечение проводятся по акушерским показаниям и при тяжелом обострении основного заболевании с некупируемым кровотечением или угрозе кровоизлияния в ЦНС, когда одновременно необходима спленэктомия по жизненным показаниям.

Индикаторы эффективности лечения и безопасности методов
• частота массивных кровотечений после родов/после операций кесарево сечений при иммунной тромбоцитопении.
• частота гематрансфузий после родов/после операций кесарево сечений при иммунной тромбоцитопении.

Госпитализация


Показания для госпитализации

Плановая госпитализация при наличии тромбоцитопении на обследование и родоразрешение.

Экстренная госпитализация при тромбоцитопении с геморрагическим синдромом.

Информация

Источники и литература

  1. Протоколы заседаний Экспертной комиссии по вопросам развития здравоохранения МЗ РК, 2014
    1. 1) Протоколы диагностики и лечения гематологических заболеванийу взрослых. Клодзинский А.А., Кемайкин В.М., Пивоварова И.А., Загурская Е.Ю.г.Астана, 2012 г. 2) «Акушерство» национальное руководство под редакций Э.К Айламазяна. Москва 2007г. 3) Кокрановское руководство «Беременность и роды» Москва 2010г. 4) Клиническое руководство «Тромботическая тромбоцитопеническая пурпура». Британскоеобществогематологов 2012г. 5) Myers B. Diagnosis and management of maternal thrombocytopenia in pregnancy. Br J Haematol 2012; 158:3. 6) McCarthy LJ, Dlott JS, Orzi A, Waxman D, Miraglia CC, Danielson CFM. Thrombotic 7) thrombocytopenicpurpura: Yesterday, today, tomorrow. TherApher Dial 2004;8:80-6. 8) Nagajothi N, Braverman A. Elevated redcell distribution width in the diagnosis of TTP 9) patients presenting with anemia and thrombocytopenia. South Med J 2007;100:257-9.114.

Информация


III. ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ АСПЕКТЫ ВНЕДРЕНИЯ ПРОТОКОЛА

Список разработчиков протокола с указанием квалификационных данных:
1) Рау Баян Орынкызы – «ННЦМД», отделение акушерство №1, врач акушер – гинеколог 1 категории.
2) Мустафинова Гулнар Тулеухановна – АО «ННЦМД», врач высшей категории, заведующая отделением анестезиологии и реанимации.
3) Ан Зоя Николаевна – АО «ННЦМД», заведующая отделением акушерство 2, врач акушер-гинеколог высшей категории.
4) Клодзинский Антон Анатольевич – к.м.н., АО «РНЦНМП», заведующий отделением онкогематологии.

Указание на отсутствие конфликта интересов: разработчики протокола не имеют интересов в фармокологических препаратах и оборудовании, указанных в протоколе.

Рецензенты:
Сейдуллаева Ляйла Алтынбековна – к.м.н., АО «МУА» доцент кафедры акушерства и гинекологии.

Указание условий пересмотра протокола: при необходимости.

Прикреплённые файлы

Внимание!

  • Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.  
  • Информация, размещенная на сайте MedElement, не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.  
  • Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.  
  • Сайт MedElement является исключительно информационно-справочным ресурсом. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.  
  • Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.
На главную
Наверх