Войти

Илеус, вызванный желчным камнем (K56.3)

Версия: Справочник заболеваний MedElement

Илеус, вызванный желчным камнем (K56.3)
Гастроэнтерология

Общая информация

Краткое описание


Илеус, вызванный желчным камнем (механический илеус), - это острая непроходимость кишечника, обусловленная наличием механического препятствия в просвете кишечника в виде желчного камня.


Примечание

В данную подрубрику включена: закупорка тонкой кишки желчным камнем.

Из данной подрубрики исключен: синдром Буваре (закупорка желчным камнем двенадцатиперстной кишки) - см. "Непроходимость двенадцатиперстной кишки" - K31.5.

Классификация


Классификация отсутствует. В диагнозе обычно указывается локация камня и характер течения заболевания.

Острый характер течения - "классическая" желчнокаменная непроходимость кишечника.

Подострый характер течения - заболевание протекает как субокклюзия кишечника (неполная непроходимость) с поступлением части газов и кишечного содержимого в нижележащие отделы. Это приводит к затягиванию сроков оперативного вмешательства и развитию деструктивных изменений в стенке кишки;

Хронический характер течения (синдром Каревского) - вяло текущее чередование частичной и полной обтурационной кишечной непроходимости. Проявляется повторяющимися приступами боли из-за прохождения желчных камней в кишечнике. В некоторых случаях частичная кишечная непроходимость может закончиться выздоровлением (желчный камень может самопроизвольно  выйти  естественным  путем).

Этиология и патогенез


Обтурационная кишечная непроходимость, вызванная желчными камнями, относится к редким осложнениям желчнокаменной болезни (ЖКБ) и развивается у пациентов с ЖКБ  в 0,3-0,5% случаев.  
В кишечник из желчного пузыря попадают крупные желчные камни (более 2,5 см) через формирующиеся вследствие хронического воспалительного процесса свищи между желчным пузырем и каким-либо отделом желудочно-кишечного тракта (так называемые "билиодигестивные" свищи).
В результате повторных приступов холецистита образуется массивный спаечный процесс в подпеченочном пространстве и возникает плотное сращение желчного пузыря со стенками двенадцатиперстной, тонкой и толстой кишок.  

Наиболее часто образуются холецистодуоденальные свищи (44-68%), наименее часто - холецистоободочные (4%). Холецистотонкокишечные свищи занимают промежуточное положение по частоте образования.

В дальнейшем желчный камень формирует пролежень в области сращения и перемещается в какой-либо отдел кишечника или остается в просвете двенадцатиперстной кишки.
Согласно одним данным, у основной массы больных камни локализуются в тощей кишке на расстоянии 70-150 см от связки Трейтца или в терминальном отделе подвздош­ной кишки, имеющем наименьший диаметр. Однако есть данные и о том, что наиболее распространенными местами обтурации являются подвздошная кишка и илеоцекальный клапан, а локализация в тощей кишке встречается значительно реже.

Желчнокаменная непроходимость кишечника также может развиться или усилиться вследствие спазма тонкой кишки, вызванного даже камнем небольшого размера; раздражение кишки при этом вызвано изнутри. Вопрос о том, развивается ли спазм в результате самого раздражения или из-за того, что раздражимость кишки повышена, остается нерешенным. 


Примечание. Обтурационная непроходимость двенадцатиперстной кишки, вызванная желчным камнем (синдром Бувере), кодируется как "Непроходимость двенадцатиперстной кишки" - K31.5 и не рассматривается в данной подрубрике.
 

Эпидемиология

Пол: Все

Возраст: преимущественно пожилой

Признак распространенности: Редко

Соотношение полов(м/ж): 0.3


Статистика неоднородна по периодам наблюдения и регионам.

Частота желчнокаменной кишечной непроходимости составляет от 0,1 до 6%, увеличиваясь у лиц в возрасте старше 70 лет до 24%. По другим данным (без учета возрастных групп), билиарный илеус составляет приблизительно 6-14% всех случаев тонкокишечной непроходимости. Множественные камни разных размеров встречаются в 16% случаев билиарного илеуса.

Пол. Диагностируется у женщин в 3-5 раз чаще, чем у мужчин.

Возраст. Преимущественно старше 60 лет. Самому молодому из описанных пациентов было 13 лет, самому старому - 91 год.

Факторы и группы риска


- желчнокаменная болезнь;
- женский пол;
- возраст старше 60 лет;
- желчные камни размером более 2,5 см.

Клиническая картина

Клинические критерии диагностики

рвота; вздутие живота; острый запор; боли в животе; боль в правом подреберье; тахикардия, дегидратация, пальпируемое плотное образование в животе

Cимптомы, течение


Для правильной постановки диагноза илеуса, вызванного желчным камнем, особенно важен детально собранный анамнез. Больные, как правило, длительное время страдают желчнокаменной болезнью (ЖКБ) и неоднократно лечились в связи с обострением холецистита. Наибольшее внимание следует уделять оценке последнего обострения болезни.

Больные указывают, что через 1-2 суток после очередного приступа болей в правом подреберье присоединяются приступы схваткообразных болей по всему животу или около пупка, перестают отходить газы, отсутствует стул и затем возникает рвота. Таким образом, картина калькулезного холецистита сменяется картиной кишечной непроходимости. 
Рвота не является постоянным признаком желчнокаменной непроходимости кишечника, а ее частота зависит от уровня препятствия в кишке. При высокой непроходимости рвота бывает многократной, при низкой - однократной.
 
При высокой кишечной непроходимости отмечается бурное начало, при низкой - более медленное.

При возникновении непроходимости быстро нарастает интоксикация и усиливается обезвоживание. Появляется бледность кожных покровов, у больных выступает холодный липкий пот, пульс частый, слабого наполнения, артериальное давление снижается. Возможна субфебрильная гипертермия.


При осмотре живота часто определяется его асимметричность.
При пальпации выявляются болезненность в зоне камня и умеренное мышечное напряжение. Симптомы раздражения брюшины сомнительны и неспецифичны.
Отмечается усиленная перистальтика и аускультативно в моменты приступов боли выслушиваются кишечные шумы.
В некоторых случаях в животе пальпируется очень плотное образование.
Пальпация может быть невозможна из-за вздутия живота, локализации камня или ожирения пациента (многие, но не все пациенты с ЖКБ имеют избыточную массу тела).

Диагностика


1. Обзорная рентгенография брюшной полости.  Наиболее часто на обзорной рентгенограмме видны чаши Клойбера (наличие уровней жидкости в кишках) и растяжение складок слизистой оболочки кишки проксимальнее препятствия. 
Классическая триада Rigler (пневмобилия, расширенные петли тонкой кишки с нехваткой воздуха в толстой кишке и непрозрачность в правой подвздошной области) выявляется  в менее чем 50% случаев.
 

2. УЗИ. Иногда позволяет выявить желчный камень и патологию желчных путей.

3. Компьютерная томография (особенно спиральная) считается "золотым стандартом" диагностики. Позволяет выявить не только камень, но и свищи желчного пузыря. Имеет чувствительность 93% и специфичность 100%.

6. ЭКГ. Проводится всем пациентам в силу возраста. 

2. Ирригоскопия. Практически не применяется в остром периоде.

3. Колоноскопия. Применение ограничено.

Лабораторная диагностика


Специфические лабораторные признаки желчнокаменной кишечной непроходимости отсутствуют.
В анализах крови наблюдаются увеличение количества лейкоцитов, признаки дегидратации и нарушения водно-электролитного обмена (повышение уровня гемоглобина и гематокрита, гипокалиемия и гипохлоремия).
Печеночные и панкреатические ферменты, как правило, не изменены.
Обязательно определение мочевины крови: значение может быть слегка повышенным вследствие дегидратации и интоксикации, но чаще остается нормальным. 
 

Дифференциальный диагноз


Дифференциальная диагностика илеуса, вызванного желчным камнем, проводится с другими видами кишечной непроходимости и злокачественными процессами. 
Главная роль в дифдиагностике отводится методам визуализации.
 

Осложнения


- дегидратация;
- гиповолемический шок и токсический шок;
- прободение кишечника с развитием перитонита и сепсиса.
 

Лечение


1. Назогастральный зонд
2. Коррекция водно-электролитного баланса и КЩС.
3. Мониторинг и коррекция сопутствующих состояний (ИБС, сахарный диабет, ХОБЛ и пр.)
4. Антибактериальная терапия может быть начата до момента оперативного вмешательства и продолжена после него.

Выбор метода устранения непроходимости
На настоящий момент нет руководств по лечению билиарного илеуса и каждая клиника выбирает методику, наиболее согласующуюся со имеющимися институциональными возможностями, опытом и убеждениями врачей.
Хотя процент спонтанного отхождения билиарных камней высок (указывается на 14,7% случаев спонтанного отхождения камней менее 2,5 см на фоне медикаментозной терапии), большинство пациентов все-таки требует вмешательства.

I. Без открытого вмешательства

1. Дистанционная ударно-волновая литотрипсия. Описано достаточно случаев ликвидации билиарного илеуса этим методом. Однако технические сложности (газ в кишечнике, локализация камня, ожирение) не делают его наиболее рекомендуемым для лечения. 

2. Колоноскопия с литотрипсией - считается методом выбора для пациентов высокого риска, в связи с редкостью локализации камня в доступных отделах кишечника. Однозначных рекомендаций по применению пока не имеется, хотя метод выглядит перспективным. Часто отхождение камней наблюдается уже после завершения эндоскопии и/или литотрипсии. Как и дистанционная ударно-волновая литотрипсия требует УЗИ- и КТ-контроля движения фрагментов после проведения процедур.  

3. Имеется несколько описаний выполнения энтеролитотомии лапароскопическим методом. Обсуждение результатов ведется.

II. Открытое оперативное вмешательство

Открытое оперативное вмешательство является наиболее часто применяемым методом лечения.

В основной массе случаев желчный камень удаляется через энтеротомию, выполненную в пределах неизмененных тканей (ниже обтурации).
Допустимым считается также продвижение конкремента в расширенную часть кишки с последующей здесь энтеротомией.
В случае прочной фиксации желч­ного камня к кишечной стенке и ее деструктивных изменений, несущий камень сегмент кишки резецируется. 
При лапаротомии необходимо тщательного проверить весь кишечник для исключения присутствия любых дополнительных камней. 

Холецистэкто­мия, то есть разобщение билиодигестивного свища, большинством хирургов в ходе первой операции не производится из-за тяжелого состояния пациентов, обусловленного острой кишечной непроходимостью.
Радикальная операция (холецистэктомия и закрытие свища) может выполняться в плановом порядке. Отказ от радикальной операции нередко приводит к рецидиву билиарного илеуса, холангиту, секреторной диарее вследствие прохождения солей желчных кислот непосредственно в толстую кишку. 

Информация о препаратах
АЗОТА ЗАКИСЬ (NITROUS OXIDE)
АРДУАН (ARDUAN)
АТРОПИНА СУЛЬФАТ (ATROPINE SULFATE)
ГЕЛОФУЗИН (GELOFUSIN)
ГЕНТАМИЦИН (GENTAMICIN)
ДИАЗЕПАМ (DIAZEPAM)
ДИМЕДРОЛА раствор для инъекций 1% (DIMEDROL solution for injection 1%)
ДИТИЛИНА раствор для инъекций 2% (DITHYLIN solution for injections 2%)
ДРОПЕРИДОЛА РАСТВОР ДЛЯ ИНЪЕКЦИЙ 0.25% (DROPERIDOL SOLUTION FOR INJECTIONS OF 0.25%)
КАЛИЯ ХЛОРИД раствор для инъекций 4% (POTASSIUM CHLORIDE solution for injections 4%)
МАФУСОЛ (MAFUSOL)
МЕРОПЕНЕМ-ВЕРО (MEROPENEM-VERO)
МЕТРОНИДАЗОЛ (METRONIDAZOLE)
МОРФИН (MORPHINE)
ПИПЕРАЦИЛЛИН+ТАЗОБАКТАМ-АЛКЕМ (PIPERACILLIN+TAZOBACTAM-ALKEM)
ПРОМЕДОЛ (PROMEDOL)
ПРОПОФОЛ ФРЕЗЕНИУС (PROPOFOL FRESENIUS)
РАСТВОР РИНГЕРА ДЛЯ ИНФУЗИЙ (RINGER'S SOLUTION FOR INFUSIONS)
РЕАМБЕРИН® (REAMBERIN®)
РИНГЕР ЛАКТАТ (RINGER LACTICI)
ТИЕНАМ® (TIENAM)
ФЕНТАНИЛ (FENTANYL)
ЦЕФОКСИТИН (CEFOXITIN)
ЦИПРОФЛОКСАЦИН (CIPROFLOXACIN)

Прогноз


При желчнокаменной непроходимости кишечника отмечается высокая смертность (около 20%), обусловленная интеркуррентной патологией, пожилым возрастом, поздним поступлением.
Возможно спонтанное закрытие билиодигестивного свища (по некоторым данным до 50%). Тем не менее более обоснованно проведение холецистэктомии и хирургического закрытия свища в плановом порядке, поскольку частота рецидивов, как сообщается, составляет 4,7-50%. 

Госпитализация


В экстренном порядке в отделение хирургии.

Информация

Источники и литература

  1. "Gallstone ileus - clinical and therapeutic aspects" Beuran M, Ivanov I, Venter MD., "Journal of Medicine and Life", №3(4), 2010
  2. "Gallstone ileus: a review of 1001 reported cases" Reisner RM, Cohen JR., The American Journal of Surgery, №60(6), 1994
  3. "Large bowel obstruction due to impaction of a gallstone" Tejinderjit Singh Athwal, Nicholas Howard, Jane Belfield, Ufuk Gur, BMJ Case Reports, 2012
  4. "Non-operative treatment for gall-stone ileus - a case report" Mishin I, Ghidirim G, Zastavnitsky G., Polski Przegląd Chirurgiczny, №83 (4), 2011
  5. "Totally laparoscopic management of gallstone ileus" Allen JW, McCurry T, Rivas H, "Surgical Endoscopy" journal, №17(2), 2003
  6. "Uncommon cause of small bowel obstruction - gallstone ileus: a case report" Fatima E Zahid, El Bachir Benjelloun, Abdelmalek Ousadden, Khalid Mazaz and Khalid A Taleb, "Cases Journal", №2, 2009
  7. "Острая обтурационная желчнокаменная кишечная непроходимость" Горпинич А.Б., Володина А.А., журнал "Хирургия", №4, 2005
  8. http://surgeryzone.net

Внимание!

  • Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.  
  • Информация, размещенная на сайте MedElement, не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.  
  • Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.  
  • Сайт MedElement является исключительно информационно-справочным ресурсом. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.  
  • Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.
На главную
Наверх