Изъятие фрагмента печени от прижизненного донора с целью трансплантации реципиенту

Версия: Клинические протоколы МЗ РК - 2014 (Казахстан)

Донор другого уточненного органа или ткани (Z52.8), Донор печени (Z52.6)
Трансплантология

Общая информация

Краткое описание


Рекомендовано
Экспертным советом РГП на ПХВ «Республиканский центр развития здравоохранения»
Министерства здравоохранения и социального развития Республики Казахстан
от «12» декабря 2014 года протокол № 9

Изъятие фрагмента печени от прижизненного донора – это хирургическая процедура получения от прижизненного донора функционально полноценного печеночного трансплантата, пригодного для дальнейшей консервации, транспортировки и трансплантации реципиенту.
Прижизненный донор фрагмента печени – это здоровый человек, не имеющий известных заболеваний почек, печени, сердечно-сосудистой системы (включая гипертоническую болезнь, ИБС, заболевания вен нижних конечностей) и онкологические заболевания.
Донор должен быть совершеннолетним, в полном сознании, способным принимать решение добровольно, без постороннего давления.
Донор должен быть физически и психически совершенно здоровым, способным перенести операцию по изъятию органа без значительного риска для здоровья.

I. ВВОДНАЯ ЧАСТЬ

Название протокола: Изъятие фрагмента печени от прижизненного донора с целью трансплантации реципиенту.
Код протокола:

Код(ы) МКБ-10:
Z 52.6 Донор печени
Z 52.8 Донор другого органа или ткани

Сокращения, используемые в протоколе:
ВИЧ вирус иммунодефицита человека
ИФА иммуноферментный анализ
КТ компьютерная томография
МРТ магнитно-резонансная томография
МРХПГ магнитно-резонансная холангиопанкреатография
ПЦР полимеразная цепная реакция
УЗИ ультразвуковое исследование
ЭКГ электрокардиография
ЭРХПГ эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография
ЭхоКГ эхокардиография

Дата разработки протокола: 2014 год.

Категория пациентов: взрослые.

Пользователи протокола: анестезиологи-реаниматологи, хирурги, трансплантологи, гепатологи, инфекционисты, терапевты, трансплантационные координаторы, патологоанатомы, судебно-медицинские эксперты, врачи лучевой диагностики.

Диагностика


II. МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ

Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий

Перечень основных диагностических мероприятий:
• определение группы крови, Rh-фактора;
• HLA-типирование;
• Cross-Match с донором;
• общий анализ крови;
• общий анализ мочи;
• развернутый биохимический анализ крови (все электролиты, аммиак, лактат и С-реактивный белок);
• развернутая коагулограмма, включающая антитромбин-III и D- димер;
• определение онкомаркеров CA 19-9, CA 72, CA 125, АФП, РЭА методом ИФА;
• бактериологическое обследование (посевы отделяемого из зева, носа и влагалища, а также мочи, кала, мокроты);
• определение маркеров вирусных гепатитов В, С и D методом ИФА;
• анализ крови на ВИЧ;
• определение маркеров вирусов группы герпесов (герпес 1, 2, 8, цитомегаловирус, вирус Эпштейн-Барра) методом ИФА;
• определение антинуклеарных аутоантител (AMA, ANA, ANCA) в сыворотке крови ИФА методом;
• УЗИ брюшной полости;
• ЭКГ;
• спирография;
• обзорная рентгенография органов грудной клетки;
• эзофагогастродуоденоскопия;
• эхокардиография;
• допплерография сосудов брюшной полости;
• КТ брюшной полости с ангиографией;
• МРХПГ;
• консультация кардиолога;
• консультация психолога;
• консультация гепатолога;
• консультация инфекциониста.

Перечень дополнительных диагностических мероприятий:
• развернутая иммунограмма (гуморальный, клеточный иммунитет);
• обнаружение вируса гепатита В, С и D в биологическом материале методом ПЦР качественное;
• определение вируса гепатита В, С биологическом материале методом ПЦР количественное;
• бактериальный посев асцитической жидкости;
• коронарография;
• консультация гематолога (по показаниям);
• консультация эндокринолога (по показаниям);
• консультация ревматолога (по показаниям);
• консультация аллерголога (по показаниям);
• консультация кардиохирурга (по показаниям);
• консультация торакального хирурга (по показаниям);
• консультация невропатолога (по показаниям);
• консультация анестезиолога-реаниматолога.

Лечение


Цель проведения процедуры/вмешательства:
• изъятие части печени в целях трансплантации её другому человеку (реципиенту).

Показания к процедуре/вмешательству:
• необходимость проведения трансплантации печени пациенту с терминальной стадией заболевания печени, с которым потенциальный донор находится в родственной связи или связи другого рода.

Противопоказания к процедуре/вмешательству:
• возраст старше 50 лет;
• наличие хронических заболеваний в стадии обострении;
• наличие значимой органической или функциональной патологии печени;
• наличие алкоголизма или наркомании;
• наличие онкологического заболевания;
• полное отсутствие психологической готовности донора к планируемой операции.

Требования к проведению процедуры/вмешательства

Требование к соблюдению мер безопасности, санитарно-противоэпидемическому режиму:
Меры безопасности и противоэпидемический режим согласно Санитарным правилам «Санитарно-эпидемиологические требования к объектам здравоохранения», утвержденным постановлением Правительства Республики Казахстан от 17 января 2012 года № 87.

Требования к оснащению:
Требования к оснащению: согласно приказа и.о. Министра здравоохранения Республики Казахстан от 3 ноября 2011 года № 763 «Об утверждении Положения о деятельности медицинских организаций, оказывающих нейрохирургическую помощь»; приказа МЗ РК № 199 от 29 марта 2013 года «О мерах по развитию службы трансплантации органов и тканей в Республике Казахстан»

Техническое оснащение:
• кавитационный хирургический аспиратор (ультразвуковой и/или водоструйный);
• электрохирургический коагулятор с наличием режимов резания (рассечения), коагуляции, биполяра и лигирования сосудов;
• аппарат реинфузии крови (высокоэффективная система для непрерывной аутотрансфузии крови во время и после операции);
• холодильники с морозильными камерами;
• микрохирургический набор инструментов;
• стационарный операционный микроскоп;
• мобильная рентгенологическая установка (С-дуга);
• ранорасширитель типа «мини-ассистент»;
• наличие оптических приборов (бинокулярная лупа);
• наличие клинической лаборатории оборудованной анализатором для определения вещества в крови (базового иммуносупрессоров для такролимуса и циклоспорина);
• аппарат для быстрой инфузии с подогревом растворов;
• контейнера для транспортировки печени (желательно с подачей кислорода);
• клипаторы с клипсами (маленькие, средние, большие);
• прибор для пункционной биопсии печени (пистолет) и одноразовые иглы;
• УЗИ аппарат с плоским датчиком;
• аппарат для определения глубины анестезии;
• аппарат для мониторинга центральной гемодинамики;
• аппарат для согревания пациентов;
• наличие лаборатории патоморфологии (гистология, цитология, иммунофлюоресцентная микроскопия, иммуногистохимия);
• аппарат для альбуминового диализа;
• аппарат для непрерывной вено-венозной гемодиафильтрации.

Требования к расходным материалам:
• рассасывающиеся и нерассасывающиеся монофиламентные шовные материалы.

Требование к подготовке донора:
• вечером накануне операции легкий ужин до 18.00;
• очистка кишечника;
• в день операции – голод;
• побрить операционное поле утром в день операции;
• провести перед операцией все гигиенические процедуры: прополоскать полость рта, почистить зубы, снять съемные зубные протезы, очистить полость носа, мужчинам побриться;
• стандартная для хирургических пациентов подготовка операционного поля (повидон-йод 100 мл);

Антибиотикопрофилактика:
• выбор антибиотика проводится в соответственности с чувствительностью выделенной у пациента патологической флоры
• антибиотик вводится внутривенно за 30-60 минут до начала операции.

Анестезиологическое пособие:
• премедикация стандартная;
• мониторинг состояния пациента (ЭКГ 5 отведений), IBP, CVP, измерение центральной гемодинамики (PAР, WP, СО, CI, PVR), пульсоксиметрия, температура пациента, капнография);
• защита слизистой ЖКТ:
ингибиторы протонной помпы (омепразол 40 мг в\в 1 р);
блокаторы Н2-гистаминовых рецепторов (фамотидин 20 мг в\в 1 р);
• вводный наркоз/индукция:
наркотические анальгетики (фентанил 50-150 мкг/кг в/в);
седативные препараты (диазепам 0,3-0,5 мг/кг в/в);
миорелаксанты (панкурония бромид 0,04-0,1 мг/кг в/в, рокурония бромид 0,1 мг/кг в/в, атракурия безилат 0,1 мг/кг в/в);
• интубация:
после введения миорелаксантов;
с предварительной преоксигенацей;
• базовый наркоз:
наркотические анальгетики (фентанил 10-25 мкг/кг в\в каждые 20-30 минут), ингаляционный анестетик (севофлуран), низкопоточная анестезия до 2 л/мин, пропофол 4-12 мг/кг/ч в\в, миорелаксация – рокурония бромид 0,5 мг/кг в\в каждые 60-90 мин.

Препараты выбора для наркоза:
фентанил 1-5 мкг/кг в/в /изофлуран/ десфлуран;

панкурония 0,02-0,1 мг/кг в/в каждые 60-90 мин пипекурония бромидом 70—80 мкг/кг в/в каждые 60-90 мин.
• режим ИВЛ: нормовентиляция, дыхательный объем – 6-8 мл/кг идеальной массы тела, ПДКВ – 5-7 см.вод.ст , FiO2 – 50-60%, капнография – нормокапния;
• инфузионная терапия:
кристаллоидных;
коллоидных растворов в дозе 5–15 мл/кг под контролем центрального венозного давления;
• кардиотоническая поддержка инотропными препаратами:
норэпинефрин 0,02- 0,5 мкг/кг/мин
эпинефрин 0,02- 0,3 мкг/кг\мин
дофамин 3-15 мкг/кг/мин
добутамин 3-15 мкг/кг/мин
• нейтрализация гепарина протамин-сульфатом под контролем активированного времени свёртывания (после завершения хирургического гемостаза)
• ингибиторы фибринолиза – апротинин, в ампулах, для в/в введения, максимальная суточная доза 500 - 2 млн./Ед
• гемотрансфузионная терапия (в соответствии с приказом «О внесении изменений в приказ и.о. Министра здравоохранения Республики Казахстан от 6 ноября 2009 года № 666 «Об утверждении Номенклатуры, Правил заготовки, переработки, хранения, реализации крови и ее компонентов, а также Правил хранения, переливания крови, ее компонентов и препаратов» Приказ Министра здравоохранения Республики Казахстан от 26 июля 2012 года № 501):
свежезамороженная плазма (5-20 мл/кг);
криопреципитат;
тромбомасса;
свежая эритроцитарная масса.

Гемостатическая терапия при когулопатических кровотечениях:
• октаплекс 0,9-1,9 мл/кг, максимальная разовая доза 3.000 МЕ.
Расчет необходимой дозы для лечения является в основном эмпирическим из расчета, что 1МЕ фактора II или фактора Х на 1 кг массы тела, соответственно, увеличивает активность плазменного фактора II или Х на 0,02 и 0,017 МЕ/мл.
• эптаког альфа:
начальная доза 90 мкг/кг;
вторая доза вводится через 2 ч;
затем препарат вводится с 2-3-часовыми интервалами на протяжении первых 24-48 ч в зависимости от проводимого вмешательства и клинического состояния пациента.

Лечение портальной гипертензии:
Пропранолол 20—180 мг 2 раза в сутки в сочетании со склеротерапией или перевязкой варикозных сосудов
Остановка кровотечения: терлипрессин 1 мг в/в струйно, затем 1 мг каждые 4 часа в течение 24 часов.
Соматостатин при портальной гипертензии по 250 мг внутривенно болюсно, далее 250 мг внутривенно капельно в течение часа (инфузии можно продолжать до 5 дней).

Лечение легочной гипертензии:
• монооксид азота 10-40 ppm (под контролем тромбоцитов и мет–Hb);
• илопрост ингаляции 2,5 мкг;
• ингибиторы фосфодиэстеразы V (силденафил) 25-300 мг/сут.

Операция:
Положение донора: лежа на спине.

Обезболивание: Эндотрахеальный наркоз.

Обработка операционного поля у реципиента: не менее трех раз, с применением антисептических растворов.

Операционный доступ:
• широкая лапаротомия по Федорову (в случае изъятия правой доли печени);
• верхне-срединная лапаротомия (в случае изъятия левой доли печени).

Ревизия органов брюшной полости:
Производится ревизия органов брюшной полости, оценка состояния печени.
Производится холецистэктомия от дна, с канюляцией пузырного протока трубчатым дренажем (для последующего проведения интраоперационной холангиографии). Печень мобилизуется от связок слева и справа. Выделяются устья печеночных вен. Дифференцируются элементы гепатодуоденальной связки, с прослеживанием общего и долевых артериальных сосудов, общего и долевых портальных сосудов, гепатикохоледоха.
Путём временного пережатия соответствующих (правой или левой) ветвей печеночной артерии и воротной вены, определяется линия демаркации.

Транссекция паренхимы печени:
Начинается этап транссекции паренхимы печени по линии демаркации, на сохраненном кровотоке, c использованием кавитационной ультразвуковой хирургическим аспиратором, снижающих кровопотерю.
По мере разделения паренхимы печени, выделяются и обрабатываются долевые желчные протоки, выполняется интраоперационная холангиография.
Поэтапно, паренхима печени разделяется на две половины: извлекаемый и остающийся фрагменты печени.
В ранее намеченной области, пересекается долевой желчный проток графта. Выполняется контрольная холангиография, культя долевого желчного протока на остающемся фрагменте печени ушивается наглухо.
Раздельно на зажимах пережимаются и отсекаются ветви воротной вены, печеночной артерии, а также печеночной вены на извлекаемом фрагменте печени. Фрагмент печени извлекается и передается бригаде хирургов, ответственных за проведение консервации органа (процедуры «Backe table»). Культи стволов печеночной вены, воротной вены и печеночной артерии прошиваются ручным способом.

Оценка послеоперационного гемостаза:
Проводится визуальная оценка брюшной полости на наличие кровотечения.
При обнаружении кровотечения осуществляется прошивание шовным материалом (пролен 4,0-5,0).

Завершающий этап операции:
Проводится подсчет гемостатических пеленок и салфеток.
Устанавливаются контрольные дренажи – в правое и левое поддиафрагмальные пространства, подпеченочное пространство и в малый таз.
Рана послойно ушивается наглухо.
Накладываются асептические повязки на рану.

Перечень основных лекарственных средств:
• цефазолин 1000 мг, порошок для приготовления раствора для инъекций во флаконе
• цефтазидим 1000 мг, порошок для приготовления раствора для инъекций во флаконе
• амикацин 500 мг, раствор для инъекций в ампулах
• омепразол 40 мг раствор для инъекции в ампулах
• фамотидин 20 мг раствор для инъекции в ампулах
• фентанил 50-150 мкг/кг раствор для инъекции в ампулах
• диазепам 0,3-0,5 мг/кг раствор для инъекции в ампулах
• панкурония бромид 0,04-0,1 мг/кг раствор для инъекции в ампулах
• рокурония бромид 0,1 мг/кг раствор для инъекции в ампулах
• атракурия безилат 0,1 мг/кг раствор для инъекции в ампулах
• севофлуран 250 мл во флаконах
• пропофол 200 мг в ампулах
• норэпинефрин 2 мг раствор для инъекции в ампулах
• эпинефрин 0,02-0,3 мкг/кг раствор для инъекции в ампулах
• дофамин 25 мл раствор в ампулах
• добутамин 0,1 и 0,25 г для инфузии во флаконах
• апротинин 10 мл раствор для инъекции в ампулах
• концентрат протромбинового комплекса, 20 мл лиофилизированный порошок для приготовления раствора для внутривенного введения в комплекте с растворителем (вода для инъекции) и набором для растворения и введения
• эптаког-альфа 60-120 мкг/кг порошок для приготовления раствора для инъекций во флаконе
• пропранолол 20-180 мг раствор в ампулах
• терлипрессин 1 мг раствор для инъекции
• соматостатин 250 мг, сухое вещество для инъекций в ампулах

Другие виды лечения:
• при фульминантной печеночной недостаточности/выраженной печеночно-клеточной недостаточности:
• плазмаферез;
• альбуминовый диализ (МАРС-терапии);
• при печеночно-почечной недостаточности: гемодиализ.

Индикаторы эффективности процедуры:
• нормализация показателей крови (тромбоцитов, общего белка, альбумина, мочевины, креатинина, общего билирубина, АлТ, АсТ, ГГТП, щелочная фосфатаза, триглицериды).

Препараты (действующие вещества), применяющиеся при лечении
Амикацин (Amikacin)
Апротинин (Aprotinin)
Атракурия бесилат (Atracurium besylate)
Диазепам (Diazepam)
Добутамин (Dobutamine)
Допамин (Dopamine)
Илопрост (Iloprost)
Концентрат тромбоцитов (КТ)
Криопреципитат
Монооксид азота
Норэпинефрин (Norepinephrine)
Омепразол (Omeprazole)
Панкурония бромид (Pancuronium bromide)
Плазма свежезамороженная
Пропофол (Propofol)
Пропранолол (Propranolol)
Протамина сульфат (Protamine sulfate)
Рокурония бромид (Rocuronium)
Севофлуран (Sevoflurane)
Силденафил (Sildenafil)
Соматостатин (Somatostatin)
Терлипрессин (Terlipressin)
Факторы свертывания крови II, VII, IX и X в комбинации Протромбиновый комплекс) (Coagulation Factor II, VII, IX and X in combination (Prothrombin complex))
Фамотидин (Famotidine)
Фентанил (Fentanyl)
Цефазолин (Cefazolin)
Цефтазидим (Ceftazidime)
Эпинефрин (Epinephrine)
Эптаког альфа (активированный) (Eptacog alfa (activated))
Эритроцитарная масса

Информация

Источники и литература

  1. Протоколы заседаний Экспертного совета РЦРЗ МЗСР РК, 2014
    1. 1) Bismuth H., Houssin D. Reduced-sized orthotopic liver graft in hepatic transplantation in children // Surgery. 1984. V. 95. P. 367-370. 2) Bismuth H., Morino M., Castaing D. et al. Emergency orthotopic liver transplantation in two patients using one donor liver // Br. J. Surg. 1989. V. 76. P. 722-724. 3) Pichlmayr R., Ringe В., Gubernatis G. Transplantation of a donor liver to two recipients (splitting transplantation) - a new method in the further development of segmental liver transplantation //Langenbecks Arch. Chir. 1989. V. 373. P. 127-130. 4) Strong R. W., Lynch S. V., Ong T.N. Successful liver transplantation from a living donor to her son // N. Engl. J. Med. 1990. V. 322. P. 1505-1507. 5) Hashikura Y., Makuuchi M., Matsunami H. et al. Successful living-related partial liver transplantation to an adult patient //Lancet. 1994. V. 343. P. 1233-1234. 6) Walter M., Pascher A., Papachristou C. et al. Psychological and somatic aspects of living liver donors: preoperative assessment and postoperative course. Dtsch. Med. Wochenschr. 2005 V. 29. N 130(30). P. 1749-1755. 7) Lo C.M. Complications and long-term outcome of living liver donors: a survey of 1,508 cases in five Asian centers //Transplantation. 2003. V. 15. N 75. P. 12-15. 8) OlthoffKM, Merion R.M., Ghobrial R.M. etal. Outcomes of 385 adult-to-adult living donor liver transplant recipients: a report from the A2ALL Consortium // Ann. Surg. 2005. V. 242. N 3. P. 314-323. 9) Broering D.C., Wilms C., Bok P. et al. Evolution of donor morbidity in living related liver transplantation: a single-center analysis of 165 cases//Ann. Surg. 2004. V. 240. N 6. P. 1013-1024. 10) Lo CM., Fan S. Т., Liu C.L. etal. Lessons learned from one hundred right lobe living donor liver transplants // Ann. Surg. 2004. V. 240. N l.P. 151-158. 11) Константинов Б.А., Готье С.В., Ерамишанцев А.К. и др. Трансплантация печени в Российском Научном Центре Хирургии РАМН: опыт 15 лет // Материалы конференции по клинической трансплантации органов. М., 2005. С. 133-134. 12) Готье С.В., Цирульникова О.М. Ортотопическая трансплантация печени. // Клиническая трансплантология. М., 2004. С. 121-131. N 75 (3 Suppl). P. S37-40. 13) Rainer W.G. Gruessner, Enrico Benedetti//Living donor organ transplantation. McGraw-Hill, 2008. p.438-458. 14) Rainer W.G. Gruessner, Enrico Benedetti//Living donor organ transplantation. McGraw-Hill, 2008. p.533-569. 15) Mor E., Skerrett D., Manzarbeitia C., et al./ Successful use of an enhanced immunosuppressive protocol with plasmapheresis for ABO-incompatible mismatched grafts in liver transplant recipients. Transplantation, 1995;59:986-990. 16) Kato T., Selvaggi G., Levi D., et al. / Routine use of auxillary partial orthotopic liver transplantation for children with fulminant hepatic failure: preliminary report. Transplantation proceedings. 2006; 38:3607-3608. 17) Davis C.L., Feng F., Sung R., et al. / Simultaneous liver-kidney transplantation: evaluation to decision making. American journal of transplantology. 2007; 7:1702-1709. 18) Kareem Abu-Elmagd, Jorge Reyes, Geoffrey Bond et al / Clinical Intestinal Transplantation: A Decade of Experience at a Single Center. Annals of surgery. Vol. 234, No. 3, p.404–417. 19) Deirdre Kelly // Diseases of the liver and biliary system in children. Wiley-Blackwel, 2008. p.433-475. 20) Brian I. Carr // Hepatocellular carcinoma, diagnosis and treatment. 2nd edition. Humana press 2010, p.467-491. 21) Rea D.J., Heimbach J.K., Rosen C.B., Haddock M.G., Alberts S.R., Kremers 22) W.K., et all./ Liver transplantation with neoadjuvant chemoradiation is more effective than resection for chilar cholangicarcinoma. Annals of Surgery 2005; 242: 451-8. 23) Emir Hoti, Rene Adam. /Liver transplantation for primary and metastatic liver cancers. Transplant International. 21 (2008) 1107–1117.

Информация


III ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ АСПЕКТЫ ВНЕДРЕНИЯ ПРОТОКОЛА

Список разработчиков протокола с указанием квалификационных данных:
1) Доскалиев Жаксылык Акмурзаевич – доктор медицинских наук, профессор, Академик, «Республиканский координационный центр трансплантации» директор учреждения.
2) Жариков Серик Нагашыбаевич – доктор медицинских наук, профессор, «Республиканский координационный центр по трансплантации» первый заместитель директора учреждения, главный внештатный специалист по трансплантологии МЗСР РК.
3) Калиаскарова Кульпаш Сагындыковна – профессор АО «Медицинский университет Астана» кафедры гастроэнтерологии, главный внештатный гастроэнтеролог – гепатолог МЗСР РК.
4) Нерсесов Александр Витальевич – доктор медицинских наук, профессор РГП на ПХВ «Научно-исследовательский институт кардиологии и внутренних болезней» руководитель отдела гепатологии.
5) Токсанбаев Данияр Сапарович – кандидат медицинских наук, АО «Национальный научный центр хирургии имени А.Н. Сызганова», заведующий отделением гепатобилиарной хирургии и трансплантации печени.
6) Доскали Марлен Акмырзаулы – MD, PhD АО «Национальный научный медицинский центр» руководитель центра хирургии и органной трансплантации (научный отдел).
7) Садыков Нариман Камильевич – кандидат медицинских наук, АО «Национальный научный центр хирургии имени А.Н. Сызганова», ведущий научный сотрудник отделения гепатобилиарной хирургии и трансплантации печени.
8) Макалкина Лариса Геннадиевна – PhD, РГП на ПХВ «Республиканский центр развития здравоохранения» МЗСР РК руководитель лекарственно–информационно–аналитического центра

Указание на отсутствие конфликта интересов: отсутствуют.

Рецензенты:
Бигалиев М.Х. – доктор медицинских наук, профессор, КГП «Шымкентская городская больница скорой медицинской помощи» главный врач

Указание условий пересмотра протокола: пересмотр протокола через 3 года и/или при появлении новых методов диагностики/ лечения с более высоким уровнем доказательности.

Прикреплённые файлы

1. ( Изъятие_фрагмента_печени_от_прижизненного_донора_с_целью_трансплантации_реципиенту.pdf ) читать/скачать файл

Внимание!

  • Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.  
  • Информация, размещенная на сайте MedElement и в мобильных приложениях "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта", не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.  
  • Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.  
  • Сайт MedElement и мобильные приложения "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта" являются исключительно информационно-справочными ресурсами. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.  
  • Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.
На главную
Наверх