Войти

Изъятие фрагмента печени от прижизненного донора с целью трансплантации реципиенту

РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)
Версия: Клинические протоколы МЗ РК - 2014

Донор печени (Z52.6)
Трансплантология

Общая информация

Краткое описание


Рекомендовано
Экспертным советом РГП на ПХВ «Республиканский центр развития здравоохранения»
Министерства здравоохранения и социального развития Республики Казахстан
от «12» декабря 2014 года протокол № 9

Изъятие фрагмента печени от прижизненного донора – это хирургическая процедура получения от прижизненного донора функционально полноценного печеночного трансплантата, пригодного для дальнейшей консервации, транспортировки и трансплантации реципиенту.
Прижизненный донор фрагмента печени – это здоровый человек, не имеющий известных заболеваний почек, печени, сердечно-сосудистой системы (включая гипертоническую болезнь, ИБС, заболевания вен нижних конечностей) и онкологические заболевания.
Донор должен быть совершеннолетним, в полном сознании, способным принимать решение добровольно, без постороннего давления.
Донор должен быть физически и психически совершенно здоровым, способным перенести операцию по изъятию органа без значительного риска для здоровья.

I. ВВОДНАЯ ЧАСТЬ

Название протокола: Изъятие фрагмента печени от прижизненного донора с целью трансплантации реципиенту.
Код протокола:

Код(ы) МКБ-10:
Z 52.6 Донор печени
Z 52.8 Донор другого органа или ткани

Сокращения, используемые в протоколе:
ВИЧ вирус иммунодефицита человека
ИФА иммуноферментный анализ
КТ компьютерная томография
МРТ магнитно-резонансная томография
МРХПГ магнитно-резонансная холангиопанкреатография
ПЦР полимеразная цепная реакция
УЗИ ультразвуковое исследование
ЭКГ электрокардиография
ЭРХПГ эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография
ЭхоКГ эхокардиография

Дата разработки протокола: 2014 год.

Категория пациентов: взрослые.

Пользователи протокола: анестезиологи-реаниматологи, хирурги, трансплантологи, гепатологи, инфекционисты, терапевты, трансплантационные координаторы, патологоанатомы, судебно-медицинские эксперты, врачи лучевой диагностики.

Диагностика


II. МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ

Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий

Перечень основных диагностических мероприятий:
• определение группы крови, Rh-фактора;
• HLA-типирование;
• Cross-Match с донором;
• общий анализ крови;
• общий анализ мочи;
• развернутый биохимический анализ крови (все электролиты, аммиак, лактат и С-реактивный белок);
• развернутая коагулограмма, включающая антитромбин-III и D- димер;
• определение онкомаркеров CA 19-9, CA 72, CA 125, АФП, РЭА методом ИФА;
• бактериологическое обследование (посевы отделяемого из зева, носа и влагалища, а также мочи, кала, мокроты);
• определение маркеров вирусных гепатитов В, С и D методом ИФА;
• анализ крови на ВИЧ;
• определение маркеров вирусов группы герпесов (герпес 1, 2, 8, цитомегаловирус, вирус Эпштейн-Барра) методом ИФА;
• определение антинуклеарных аутоантител (AMA, ANA, ANCA) в сыворотке крови ИФА методом;
• УЗИ брюшной полости;
• ЭКГ;
• спирография;
• обзорная рентгенография органов грудной клетки;
• эзофагогастродуоденоскопия;
• эхокардиография;
• допплерография сосудов брюшной полости;
• КТ брюшной полости с ангиографией;
• МРХПГ;
• консультация кардиолога;
• консультация психолога;
• консультация гепатолога;
• консультация инфекциониста.

Перечень дополнительных диагностических мероприятий:
• развернутая иммунограмма (гуморальный, клеточный иммунитет);
• обнаружение вируса гепатита В, С и D в биологическом материале методом ПЦР качественное;
• определение вируса гепатита В, С биологическом материале методом ПЦР количественное;
• бактериальный посев асцитической жидкости;
• коронарография;
• консультация гематолога (по показаниям);
• консультация эндокринолога (по показаниям);
• консультация ревматолога (по показаниям);
• консультация аллерголога (по показаниям);
• консультация кардиохирурга (по показаниям);
• консультация торакального хирурга (по показаниям);
• консультация невропатолога (по показаниям);
• консультация анестезиолога-реаниматолога.

Лечение


Цель проведения процедуры/вмешательства:
• изъятие части печени в целях трансплантации её другому человеку (реципиенту).

Показания к процедуре/вмешательству:
• необходимость проведения трансплантации печени пациенту с терминальной стадией заболевания печени, с которым потенциальный донор находится в родственной связи или связи другого рода.

Противопоказания к процедуре/вмешательству:
• возраст старше 50 лет;
• наличие хронических заболеваний в стадии обострении;
• наличие значимой органической или функциональной патологии печени;
• наличие алкоголизма или наркомании;
• наличие онкологического заболевания;
• полное отсутствие психологической готовности донора к планируемой операции.

Требования к проведению процедуры/вмешательства

Требование к соблюдению мер безопасности, санитарно-противоэпидемическому режиму:
Меры безопасности и противоэпидемический режим согласно Санитарным правилам «Санитарно-эпидемиологические требования к объектам здравоохранения», утвержденным постановлением Правительства Республики Казахстан от 17 января 2012 года № 87.

Требования к оснащению:
Требования к оснащению: согласно приказа и.о. Министра здравоохранения Республики Казахстан от 3 ноября 2011 года № 763 «Об утверждении Положения о деятельности медицинских организаций, оказывающих нейрохирургическую помощь»; приказа МЗ РК № 199 от 29 марта 2013 года «О мерах по развитию службы трансплантации органов и тканей в Республике Казахстан»

Техническое оснащение:
• кавитационный хирургический аспиратор (ультразвуковой и/или водоструйный);
• электрохирургический коагулятор с наличием режимов резания (рассечения), коагуляции, биполяра и лигирования сосудов;
• аппарат реинфузии крови (высокоэффективная система для непрерывной аутотрансфузии крови во время и после операции);
• холодильники с морозильными камерами;
• микрохирургический набор инструментов;
• стационарный операционный микроскоп;
• мобильная рентгенологическая установка (С-дуга);
• ранорасширитель типа «мини-ассистент»;
• наличие оптических приборов (бинокулярная лупа);
• наличие клинической лаборатории оборудованной анализатором для определения вещества в крови (базового иммуносупрессоров для такролимуса и циклоспорина);
• аппарат для быстрой инфузии с подогревом растворов;
• контейнера для транспортировки печени (желательно с подачей кислорода);
• клипаторы с клипсами (маленькие, средние, большие);
• прибор для пункционной биопсии печени (пистолет) и одноразовые иглы;
• УЗИ аппарат с плоским датчиком;
• аппарат для определения глубины анестезии;
• аппарат для мониторинга центральной гемодинамики;
• аппарат для согревания пациентов;
• наличие лаборатории патоморфологии (гистология, цитология, иммунофлюоресцентная микроскопия, иммуногистохимия);
• аппарат для альбуминового диализа;
• аппарат для непрерывной вено-венозной гемодиафильтрации.

Требования к расходным материалам:
• рассасывающиеся и нерассасывающиеся монофиламентные шовные материалы.

Требование к подготовке донора:
• вечером накануне операции легкий ужин до 18.00;
• очистка кишечника;
• в день операции – голод;
• побрить операционное поле утром в день операции;
• провести перед операцией все гигиенические процедуры: прополоскать полость рта, почистить зубы, снять съемные зубные протезы, очистить полость носа, мужчинам побриться;
• стандартная для хирургических пациентов подготовка операционного поля (повидон-йод 100 мл);

Антибиотикопрофилактика:
• выбор антибиотика проводится в соответственности с чувствительностью выделенной у пациента патологической флоры
• антибиотик вводится внутривенно за 30-60 минут до начала операции.

Анестезиологическое пособие:
• премедикация стандартная;
• мониторинг состояния пациента (ЭКГ 5 отведений), IBP, CVP, измерение центральной гемодинамики (PAР, WP, СО, CI, PVR), пульсоксиметрия, температура пациента, капнография);
• защита слизистой ЖКТ:
ингибиторы протонной помпы (омепразол 40 мг в\в 1 р);
блокаторы Н2-гистаминовых рецепторов (фамотидин 20 мг в\в 1 р);
• вводный наркоз/индукция:
наркотические анальгетики (фентанил 50-150 мкг/кг в/в);
седативные препараты (диазепам 0,3-0,5 мг/кг в/в);
миорелаксанты (панкурония бромид 0,04-0,1 мг/кг в/в, рокурония бромид 0,1 мг/кг в/в, атракурия безилат 0,1 мг/кг в/в);
• интубация:
после введения миорелаксантов;
с предварительной преоксигенацей;
• базовый наркоз:
наркотические анальгетики (фентанил 10-25 мкг/кг в\в каждые 20-30 минут), ингаляционный анестетик (севофлуран), низкопоточная анестезия до 2 л/мин, пропофол 4-12 мг/кг/ч в\в, миорелаксация – рокурония бромид 0,5 мг/кг в\в каждые 60-90 мин.

Препараты выбора для наркоза:
фентанил 1-5 мкг/кг в/в /изофлуран/ десфлуран;

панкурония 0,02-0,1 мг/кг в/в каждые 60-90 мин пипекурония бромидом 70—80 мкг/кг в/в каждые 60-90 мин.
• режим ИВЛ: нормовентиляция, дыхательный объем – 6-8 мл/кг идеальной массы тела, ПДКВ – 5-7 см.вод.ст , FiO2 – 50-60%, капнография – нормокапния;
• инфузионная терапия:
кристаллоидных (р-р Рингера, NaCl 0,9% и др.);
коллоидных растворов в дозе 5–15 мл/кг под контролем центрального венозного давления;
• кардиотоническая поддержка инотропными препаратами:
норэпинефрин 0,02- 0,5 мкг/кг/мин
эпинефрин 0,02- 0,3 мкг/кг\мин
дофамин 3-15 мкг/кг/мин
добутамин 3-15 мкг/кг/мин
• нейтрализация гепарина протамин-сульфатом под контролем активированного времени свёртывания (после завершения хирургического гемостаза)
• ингибиторы фибринолиза – апротинин, в ампулах, для в/в введения, максимальная суточная доза 500 - 2 млн./Ед
• гемотрансфузионная терапия (в соответствии с приказом «О внесении изменений в приказ и.о. Министра здравоохранения Республики Казахстан от 6 ноября 2009 года № 666 «Об утверждении Номенклатуры, Правил заготовки, переработки, хранения, реализации крови и ее компонентов, а также Правил хранения, переливания крови, ее компонентов и препаратов» Приказ Министра здравоохранения Республики Казахстан от 26 июля 2012 года № 501):
свежезамороженная плазма (5-20 мл/кг);
криопреципитат;
тромбомасса;
свежая эритроцитарная масса.

Гемостатическая терапия при когулопатических кровотечениях:
• октаплекс 0,9-1,9 мл/кг, максимальная разовая доза 3.000 МЕ.
Расчет необходимой дозы для лечения является в основном эмпирическим из расчета, что 1МЕ фактора II или фактора Х на 1 кг массы тела, соответственно, увеличивает активность плазменного фактора II или Х на 0,02 и 0,017 МЕ/мл.
• эптаког альфа:
начальная доза 90 мкг/кг;
вторая доза вводится через 2 ч;
затем препарат вводится с 2-3-часовыми интервалами на протяжении первых 24-48 ч в зависимости от проводимого вмешательства и клинического состояния пациента.

Лечение портальной гипертензии:
Пропранолол 20—180 мг 2 раза в сутки в сочетании со склеротерапией или перевязкой варикозных сосудов
Остановка кровотечения: терлипрессин 1 мг в/в струйно, затем 1 мг каждые 4 часа в течение 24 часов.
Соматостатин при портальной гипертензии по 250 мг внутривенно болюсно, далее 250 мг внутривенно капельно в течение часа (инфузии можно продолжать до 5 дней).

Лечение легочной гипертензии:
• монооксид азота 10-40 ppm (под контролем тромбоцитов и мет–Hb);
• илопрост ингаляции 2,5 мкг;
• ингибиторы фосфодиэстеразы V (силденафил) 25-300 мг/сут.

Операция:
Положение донора: лежа на спине.

Обезболивание: Эндотрахеальный наркоз.

Обработка операционного поля у реципиента: не менее трех раз, с применением антисептических растворов.

Операционный доступ:
• широкая лапаротомия по Федорову (в случае изъятия правой доли печени);
• верхне-срединная лапаротомия (в случае изъятия левой доли печени).

Ревизия органов брюшной полости:
Производится ревизия органов брюшной полости, оценка состояния печени.
Производится холецистэктомия от дна, с канюляцией пузырного протока трубчатым дренажем (для последующего проведения интраоперационной холангиографии). Печень мобилизуется от связок слева и справа. Выделяются устья печеночных вен. Дифференцируются элементы гепатодуоденальной связки, с прослеживанием общего и долевых артериальных сосудов, общего и долевых портальных сосудов, гепатикохоледоха.
Путём временного пережатия соответствующих (правой или левой) ветвей печеночной артерии и воротной вены, определяется линия демаркации.

Транссекция паренхимы печени:
Начинается этап транссекции паренхимы печени по линии демаркации, на сохраненном кровотоке, c использованием кавитационной ультразвуковой хирургическим аспиратором, снижающих кровопотерю.
По мере разделения паренхимы печени, выделяются и обрабатываются долевые желчные протоки, выполняется интраоперационная холангиография.
Поэтапно, паренхима печени разделяется на две половины: извлекаемый и остающийся фрагменты печени.
В ранее намеченной области, пересекается долевой желчный проток графта. Выполняется контрольная холангиография, культя долевого желчного протока на остающемся фрагменте печени ушивается наглухо.
Раздельно на зажимах пережимаются и отсекаются ветви воротной вены, печеночной артерии, а также печеночной вены на извлекаемом фрагменте печени. Фрагмент печени извлекается и передается бригаде хирургов, ответственных за проведение консервации органа (процедуры «Backe table»). Культи стволов печеночной вены, воротной вены и печеночной артерии прошиваются ручным способом.

Оценка послеоперационного гемостаза:
Проводится визуальная оценка брюшной полости на наличие кровотечения.
При обнаружении кровотечения осуществляется прошивание шовным материалом (пролен 4,0-5,0).

Завершающий этап операции:
Проводится подсчет гемостатических пеленок и салфеток.
Устанавливаются контрольные дренажи – в правое и левое поддиафрагмальные пространства, подпеченочное пространство и в малый таз.
Рана послойно ушивается наглухо.
Накладываются асептические повязки на рану.

Перечень основных лекарственных средств:
• цефазолин 1000 мг, порошок для приготовления раствора для инъекций во флаконе
• цефтазидим 1000 мг, порошок для приготовления раствора для инъекций во флаконе
• амикацин 500 мг, раствор для инъекций в ампулах
• омепразол 40 мг раствор для инъекции в ампулах
• фамотидин 20 мг раствор для инъекции в ампулах
• фентанил 50-150 мкг/кг раствор для инъекции в ампулах
• диазепам 0,3-0,5 мг/кг раствор для инъекции в ампулах
• панкурония бромид 0,04-0,1 мг/кг раствор для инъекции в ампулах
• рокурония бромид 0,1 мг/кг раствор для инъекции в ампулах
• атракурия безилат 0,1 мг/кг раствор для инъекции в ампулах
• севофлуран 250 мл во флаконах
• пропофол 200 мг в ампулах
• норэпинефрин 2 мг раствор для инъекции в ампулах
• эпинефрин 0,02-0,3 мкг/кг раствор для инъекции в ампулах
• дофамин 25 мл раствор в ампулах
• добутамин 0,1 и 0,25 г для инфузии во флаконах
• апротинин 10 мл раствор для инъекции в ампулах
• концентрат протромбинового комплекса, 20 мл лиофилизированный порошок для приготовления раствора для внутривенного введения в комплекте с растворителем (вода для инъекции) и набором для растворения и введения
• эптаког-альфа 60-120 мкг/кг порошок для приготовления раствора для инъекций во флаконе
• пропранолол 20-180 мг раствор в ампулах
• терлипрессин 1 мг раствор для инъекции
• соматостатин 250 мг, сухое вещество для инъекций в ампулах

Другие виды лечения:
• при фульминантной печеночной недостаточности/выраженной печеночно-клеточной недостаточности:
• плазмаферез;
• альбуминовый диализ (МАРС-терапии);
• при печеночно-почечной недостаточности: гемодиализ.

Индикаторы эффективности процедуры:
• нормализация показателей крови (тромбоцитов, общего белка, альбумина, мочевины, креатинина, общего билирубина, АлТ, АсТ, ГГТП, щелочная фосфатаза, триглицериды).

Информация

Источники и литература

  1. Протоколы заседаний Экспертного совета РЦРЗ МЗСР РК, 2014
    1. 1) Bismuth H., Houssin D. Reduced-sized orthotopic liver graft in hepatic transplantation in children // Surgery. 1984. V. 95. P. 367-370. 2) Bismuth H., Morino M., Castaing D. et al. Emergency orthotopic liver transplantation in two patients using one donor liver // Br. J. Surg. 1989. V. 76. P. 722-724. 3) Pichlmayr R., Ringe В., Gubernatis G. Transplantation of a donor liver to two recipients (splitting transplantation) - a new method in the further development of segmental liver transplantation //Langenbecks Arch. Chir. 1989. V. 373. P. 127-130. 4) Strong R. W., Lynch S. V., Ong T.N. Successful liver transplantation from a living donor to her son // N. Engl. J. Med. 1990. V. 322. P. 1505-1507. 5) Hashikura Y., Makuuchi M., Matsunami H. et al. Successful living-related partial liver transplantation to an adult patient //Lancet. 1994. V. 343. P. 1233-1234. 6) Walter M., Pascher A., Papachristou C. et al. Psychological and somatic aspects of living liver donors: preoperative assessment and postoperative course. Dtsch. Med. Wochenschr. 2005 V. 29. N 130(30). P. 1749-1755. 7) Lo C.M. Complications and long-term outcome of living liver donors: a survey of 1,508 cases in five Asian centers //Transplantation. 2003. V. 15. N 75. P. 12-15. 8) OlthoffKM, Merion R.M., Ghobrial R.M. etal. Outcomes of 385 adult-to-adult living donor liver transplant recipients: a report from the A2ALL Consortium // Ann. Surg. 2005. V. 242. N 3. P. 314-323. 9) Broering D.C., Wilms C., Bok P. et al. Evolution of donor morbidity in living related liver transplantation: a single-center analysis of 165 cases//Ann. Surg. 2004. V. 240. N 6. P. 1013-1024. 10) Lo CM., Fan S. Т., Liu C.L. etal. Lessons learned from one hundred right lobe living donor liver transplants // Ann. Surg. 2004. V. 240. N l.P. 151-158. 11) Константинов Б.А., Готье С.В., Ерамишанцев А.К. и др. Трансплантация печени в Российском Научном Центре Хирургии РАМН: опыт 15 лет // Материалы конференции по клинической трансплантации органов. М., 2005. С. 133-134. 12) Готье С.В., Цирульникова О.М. Ортотопическая трансплантация печени. // Клиническая трансплантология. М., 2004. С. 121-131. N 75 (3 Suppl). P. S37-40. 13) Rainer W.G. Gruessner, Enrico Benedetti//Living donor organ transplantation. McGraw-Hill, 2008. p.438-458. 14) Rainer W.G. Gruessner, Enrico Benedetti//Living donor organ transplantation. McGraw-Hill, 2008. p.533-569. 15) Mor E., Skerrett D., Manzarbeitia C., et al./ Successful use of an enhanced immunosuppressive protocol with plasmapheresis for ABO-incompatible mismatched grafts in liver transplant recipients. Transplantation, 1995;59:986-990. 16) Kato T., Selvaggi G., Levi D., et al. / Routine use of auxillary partial orthotopic liver transplantation for children with fulminant hepatic failure: preliminary report. Transplantation proceedings. 2006; 38:3607-3608. 17) Davis C.L., Feng F., Sung R., et al. / Simultaneous liver-kidney transplantation: evaluation to decision making. American journal of transplantology. 2007; 7:1702-1709. 18) Kareem Abu-Elmagd, Jorge Reyes, Geoffrey Bond et al / Clinical Intestinal Transplantation: A Decade of Experience at a Single Center. Annals of surgery. Vol. 234, No. 3, p.404–417. 19) Deirdre Kelly // Diseases of the liver and biliary system in children. Wiley-Blackwel, 2008. p.433-475. 20) Brian I. Carr // Hepatocellular carcinoma, diagnosis and treatment. 2nd edition. Humana press 2010, p.467-491. 21) Rea D.J., Heimbach J.K., Rosen C.B., Haddock M.G., Alberts S.R., Kremers 22) W.K., et all./ Liver transplantation with neoadjuvant chemoradiation is more effective than resection for chilar cholangicarcinoma. Annals of Surgery 2005; 242: 451-8. 23) Emir Hoti, Rene Adam. /Liver transplantation for primary and metastatic liver cancers. Transplant International. 21 (2008) 1107–1117.

Информация


III ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ АСПЕКТЫ ВНЕДРЕНИЯ ПРОТОКОЛА

Список разработчиков протокола с указанием квалификационных данных:
1) Доскалиев Жаксылык Акмурзаевич – доктор медицинских наук, профессор, Академик, «Республиканский координационный центр трансплантации» директор учреждения.
2) Жариков Серик Нагашыбаевич – доктор медицинских наук, профессор, «Республиканский координационный центр по трансплантации» первый заместитель директора учреждения, главный внештатный специалист по трансплантологии МЗСР РК.
3) Калиаскарова Кульпаш Сагындыковна – профессор АО «Медицинский университет Астана» кафедры гастроэнтерологии, главный внештатный гастроэнтеролог – гепатолог МЗСР РК.
4) Нерсесов Александр Витальевич – доктор медицинских наук, профессор РГП на ПХВ «Научно-исследовательский институт кардиологии и внутренних болезней» руководитель отдела гепатологии.
5) Токсанбаев Данияр Сапарович – кандидат медицинских наук, АО «Национальный научный центр хирургии имени А.Н. Сызганова», заведующий отделением гепатобилиарной хирургии и трансплантации печени.
6) Доскали Марлен Акмырзаулы – MD, PhD АО «Национальный научный медицинский центр» руководитель центра хирургии и органной трансплантации (научный отдел).
7) Садыков Нариман Камильевич – кандидат медицинских наук, АО «Национальный научный центр хирургии имени А.Н. Сызганова», ведущий научный сотрудник отделения гепатобилиарной хирургии и трансплантации печени.
8) Макалкина Лариса Геннадиевна – PhD, РГП на ПХВ «Республиканский центр развития здравоохранения» МЗСР РК руководитель лекарственно–информационно–аналитического центра

Указание на отсутствие конфликта интересов: отсутствуют.

Рецензенты:
Бигалиев М.Х. – доктор медицинских наук, профессор, КГП «Шымкентская городская больница скорой медицинской помощи» главный врач

Указание условий пересмотра протокола: пересмотр протокола через 3 года и/или при появлении новых методов диагностики/ лечения с более высоким уровнем доказательности.

Прикреплённые файлы

Внимание!

  • Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.  
  • Информация, размещенная на сайте MedElement, не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.  
  • Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.  
  • Сайт MedElement является исключительно информационно-справочным ресурсом. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.  
  • Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.
На главную
Наверх